deshidratación en niños
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•Maria Paola Urbina Maria Paola Urbina DiazDiaz
DESHIDRATACIÓN PEDIÁTRICA
CONCEPTO
Situación secundaria a déficit hidroelectrolítico sin disminución de la masa celular, que compromete funciones orgánicas.
ETIOLOGÍA
1. Aporte insuficiente o inadecuado de líquidos.
2. Mayor aporte que el adecuado de solutos con relación al agua (alimentación concentrada)
3. Pérdidas excesivas de agua y electrolitos.
a. Digestiva (vómitos, diarrea).
b. Renal (poliuria osmótica, diabetes insípida, nefropatía pierde-sal, etc.).
c. Pérdidas insensibles: Piel y Pulmón.
CLASIFICACIÓN
A. GRADOS DE DESHIDRATACIÓN
CLASIFICACIÓN
B. TIPOS DE DESHIDRATACIÓN.
1. DESHIDRATACIÓN ISOTÓNICA O NORMONATRÉMICA: Pérdida proporcionada de agua y electrolitos. Cifras de sodio entre 130- 150 mEq/l y osmolalidad plasmática entre 270 y 310 mOsm/kg. Tipo más habitual de deshidratación y, generalmente, secundaria a gastroenteritis aguda.Las complicaciones más frecuentes son:
la insuficiencia renal aguda (funcional, necrosis tubular, necrosis cortical) estado de shock irreversible con fallo multiorgánico a veces con CID.
B. TIPOS DE DESHIDRATACIÓN.
2. DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA O HIPONATRÉMICA: Mayor pérdida de electrolitos que de agua. Cifras de natremia < a 130 mEq/l y osmolalidad plasmática inferior a 270 mOsm/kg. Causas más frecuentes: gastroenteritis aguda y la insuficiencia suprarrenal aguda. Las complicaciones más frecuentes son las descritas en la anterior y el edema cerebral.
B. TIPOS DE DESHIDRATACIÓN.
3. DESHIDRATACIÓN HIPERTÓNICA O HIPERNATRÉMICA: - Mayor pérdida de agua que de electrolitos. - Cifras de natremia superiores a 150 mEq/l y osmolalidad superior a 310 mOsm/kg. - La causa más frecuente es la gastroenteritis aguda, (sobre todo en lactantes pequeños) o por el uso de soluciones de rehidratación con elevadas concentraciones de sodio. - Como factores que agravan la pérdida de agua libre actúan la fiebre y la hiperventilación - Las complicaciones más frecuentes:
neurológicas renales (insuficiencia renal aguda, desde una IRA funcional hasta una necrosis tubular o cortical, y trombosis de vasos renales en lactantes pequeños).
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE UTILIDAD:A. Bioquímica sanguínea: valorar ionograma, parámetros de
función renal.B. EAB.C. Hematología:a) Hct y Hgb. Elevados por hemoconcentración.b) Estudio de coagulación: ante la posibilidad de la existencia
de CID o TVR.D. Analítica de orina: si se sospecha fracaso renal.E. Técnicas de imagen: en función de la sospecha clínica.a) Ecografía renal: Informa sobre ecogenicidad renal y
patología vascular (TVR).b) Rx de tórax: Redución del tamaño cardiaco y de la
vascularización pulmonar
Tratamiento
El tratamiento de la DA consiste básicamente en reponer las pérdidas estimadas de agua y electrolitos, garantizando a su vez los aportes de mantenimiento basales necesarios y las pérdidas continuadas.
En general se debe intentar la rehidratación oral en toda DA, siendo muy pocos los casos en los que se encuentra contraindicada.
Tratamiento DA leve
En la DA leve están indicadas como tratamiento las soluciones de rehidratación oral (SRO) que se pueden utilizar a cualquier edad. Es raro que los niños realmente deshidratados rechacen estas soluciones, aunque su desagradable sabor aconseja su administración a baja temperatura. Son preferibles a las soluciones caseras, expuestas a mayor número de errores en su composición y dilución.Las preparaciones comerciales empleadas en pediatría contienen concentraciones de sodio que oscilan entre 50-60 mEq/L .La SRO creada por la OMS contiene una cantidad excesiva de sodio (90 mEq/L) por lo cual no resulta adecuada para el tratamiento de las DA en países desarrollados.La técnica de rehidratación consiste en administrar pequeñas cantidades de 5 ml a intervalos de 1 ó 2 minutos (con cuchara o jeringa).
Tratamiento DA leve
El volumen a administrar se calcula utilizando una sencilla regla que consiste en multiplicar por 10 y por los kilogramos de peso el porcentaje estimado de deshidratación:Ej. Niño de 10 kg de peso con una deshidratación de un 3%Volumen (ml): 10 X 10 kg X 3 = 300 ml
El ritmo de administración variará dependiendo del tipo de DA: en las iso o hiponatrémicas se deben reponer las pérdidas en 4-6 horas. En las hipernatrémicas el tiempo de hidratación será mayor, de 8-12 h (cuanto mayor sea el valor del sodio más lenta será la hidratación).
Tratamiento de DA moderada
Estos niños con signos establecidos de deshidratacion.
Se puede probar con rehidratación oral durante 6 h, intentando administrar 100 ml /Kg.
Si no existe mejoria de los sintomas iniciar terapia endovenosa
Tratamiento de DA grave
Siempre esta indicada la terapia endovenosa.Paciente en estado de chock requiere preanimación inmediata con expansión del volumen plasmático con 20 a 30 ml/Kg de peso o + si es necesario de una solución de cloruro de sodio (0,9%) .La rehidratación se corrige para reponer el déficit de líquidos, mantener los líquidos y compensar las perdidas continuas.
CALCULO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
La rehidratación debe tener en cuenta las necesidades basales, el déficit estimado y las pérdidas continuadas predecibles.
Requerimientos de liquido intravenoso
Deficit Mantenimiento Perdidas continuadas:
•Fiebre
•Hiperventilacion
•Vomitos y diarrea
•Liquido en intestino
•Fuga capilar
(% porcentaje de deshidratacion x peso Kg )
Requerimiento de liquido intravenoso en la deshidratación grave
+ +
1. Necesidades basales
Las necesidades basales son el aporte necesario de líquidos que necesita el organismo para mantener el equilibrio homeostático haciendo frente a las pérdidas fisiológicas (2/3 pérdidas renales y 1/3 pérdidas insensibles).
En la deshidratación hipernatrémica no se aporta el 100% de las necesidades basales sino que se administra el 70-80 % de lo calculado.
En general se puede calcular la fluidoterapia de mantenimiento para 24 horas mediante la sencilla regla de Holliday.
2. DéficitSe deberá calcular el déficit según el porcentaje de peso corporal perdido estimado:
Volumen (ml): % Pérdida de peso X 10 X Peso (kg)
3. Pérdidas continuadasEn este apartado se incluyen sobre todo las pérdidas debidas a vómitos y diarrea (digestivas).Una aproximación orientativa del volumen a administrar sería 5 -10 ml/kg por cada vómito o deposición realizada.
La suma total de necesidades, déficit y pérdidas continuadas será el volumen de líquidos que deberemos administrar al paciente, si bien el ritmo de reposición del déficit variará dependiendo del tipo de DA.En las DA iso e hiponatrémicas la restitución del déficit se lleva a cabo en 24 horas, en las primeras 8 horas el 50% del déficit, el resto en las siguientes 16 h. En el caso de las DA hipertónicas, la rehidratación debe llevarse a cabo en 48-72 horas. En las primeras 24 horas se administrará la mitad del déficit más el mantenimiento, y al día siguiente la otra mitad del déficit y el mantenimiento correspondiente. No conviene que el sodio descienda más de 10 mEq/L al día. Si la rehidratación se hace a un ritmo más acelerado se produce un descenso súbito de la osmolaridad extracelular, que a nivel del sistema nervioso central podría ocasionar edema cerebral.
APORTE DE ELECTROLITOS
Sodio y cloroLas necesidades basales oscilan entre 2 y 3 mEq/kg/día. Según el tipo de DA estas necesidades varían. Se utilizan sueros glucosalinos y glucobicarbonatados con diferentes concentraciones, por lo general en hiponatrémicas 1/2 o 1/3, en isonatrémicas 1/3 y en hipernatrémicas 1/5.
En la DA hiponatrémica se calcula el déficit estimado de sodio según la siguiente fórmula:
mEq de Na a administrar = (Na deseado – Na real) X 0,6 X Peso en kg
Potasio
Las necesidades diarias de K+ son 2 - 4 mEq/kg
Se administra siempre después de iniciar la diuresis, inyectándolo con gran cuidado, nunca en bolus y a una concentración que no supere los 40 mEq de K+ por litro de infusión y a un ritmo menor de 0,3 mEq/kg/h.
pH
Las DA hipertónicas pueden acompañarse de acidosis metabólica, que suele corregirse por autorregulación metabólica. Si la acidosis es importante (pH < 7,20, EB< -10 o un HCO3 < 8-10) o si no existe una mejoría de la misma tras la fase inicial de rehidratación se emplea bicarbonato en forma de 1 o 1/6 M o sueros glucobicarbonatados). Para el cálculo del déficit se emplea la fórmula:mEq de CO3HNa a administrar = exceso de bases (mEq/l) x peso en kg x 0,3
La mitad de esta cifra en las DA graves se puede administrar lentamente en 20 minutos por vía intravenosa como bicarbonato 1 M (diluído al 50% con suero salino fisiológico) o como bicarbonato 1/6 M y el resto en perfusión según lo indicado a continuación:
Calcio
La calcemia se corregirá si existe clínica de hipocalcemia o calcio <7 mg/dL con gluconato cálcico al 10% (1 ml = 0,45 mEq calcio) en bolus de 0,5-1 mEq/kg diluído al 50% con glucosado al 5%. La dosis de mantenimiento es de 0,5 - 1 ml/kg/día que se añade a la perfusión base. No debe utilizarse nunca junto con el bicarbonato porque podría precipitar.
Glucosa
Las necesidades basales diarias son de 6-8 g/kg/día (4-6mg/kg/min) que suelen cubrirse con los sueros glucosalinos o glucobicarbonatados utilizados normalmente en la rehidratación.
