FICHA DE IDENTIFICACIÓN Fecha: 4/Septiembre /2015 Tipo de interrogatorio: Directo

Nombre: Julio Navarro Córdova Religión: católica.Género: Masculino Edad: 73 años. Estado Civil: casado Ocupación: ChoferGrado de escolaridad: 2°grado de primaria. Lugar de origen: Tapachula, Chiapas Lugar de residencia: Tapachula, Chiapas.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelo paterno: Finado desconoce edad a causa de DM tipo 2.Abuelo materno: Finado, desconoce edad a causa de DM tipo 2.Padre: Finado a los 58 años a causa de grangrenaMadre: Finada a los 68 años a causa de Cáncer (no especificado) y DM tipo 2.Hermanos: 3 ocupa el 2 lugar, de los cuales aparentemente sanosCónyuge: vivo, desconoce patologías.Hijos: 1 aparentemente sano.

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

Habita en casa construida de materiales perecederos de 6 recámaras, una sala y un comedor. Cuenta todos los servicios públicos. Zoonosis positiva, conviviencia con gato al cual realiza limpieza cada 3 días de arenero. Baño diario con igual cambio de ropa interior y exterior, aseo dental 4 veces al día, con lavado de manos antes de comer y después de ir al baño, cambio de ropa de cama cada 8 días. Hábitos alimenticios: tres comidas al día en horario irregular por actividades laborales que consta de verduras 7/7, frutas 7/7, pollo 2/7, carne de res 1/7, carne de cerdo 1/7, pescado 4/7, cereales 7/7. Acostumbra tomar 1 litro de agua al día.Sedentario. Cuenta con cuadro básico de inmunizaciones completo. Niega COMBETabaquismo negativo.Alcoholismo positivo ocasionalmente sin llegar a la embriaguez desde los 20 añosToxicomanías negativoGrupo sanguíneo: O+ Alergias: negadas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades propias de la niñez sin dejar secuelas

Intervenciones quirúrgicas: FACO + LIO en ambos ojos a los 64 años.Niega fracturas y transfusiones sanguíneas Diagnóstico de HTA a los 69 años con tratamiento de enalapril 10 mg tabletas 1-0-0 y diagnóstico de DM tipo 2 a los 63 años con tratamiento de metformina 850 mg tabletas 1-1-0 y glibenclamida 5 mg 0-1-0.

PADECIMIENTO ACTUAL.

Paciente que inicia su padecimiento actual el 20 de julio de 2015 a presentar diaforesis, disnea de medianos esfuerzos, menciona síncope súbita, transitoria de recuperación rápida al íntegro, por lo que es transferido a Hospital General de Tapachula donde es diagnosticado con SICA con arritmita que amerita marcapaso, refiere mejoría desconoce tratamiento. Llega a HCM Siglo XXI para colocación de marcapasos permanente y continuación de protocolo de estudio

APARATOS Y SISTEMAS

Órganos de los sentidos: refiere hipoacusiaCardiológico: niega síncope, disnea o dolor torácicoRespiratorio: niega disneaDigestivo: interrogados y negadosExtremidades: edema de miembros inferioresNervioso: niega alteraciones en lenguajeUrinario: interrogados y negados, Músculo esquelético: interrogados y negadosGastrointestinal: interrogados y negados

EXPLORACIÓN FÍSICA

Talla: 1.75 mts Peso:95 kg IMC: 31 T/A:120/85 mmHg FC: 78 lpm FR:22 rpm Temperatura: 36.5° C

Paciente masculino, alerta, orientado en las 3 esferas, cooperador al interrogatorio y exploración física, sin fascie característica y adecuada coloración de tegumentos, edad aparente igual a la cronológica, complexión endomórfica, conformación integra, marcha normal en cuanto a su edad y peso, adecuado estado de higiene.Cabeza normocéfala, calvicie, nariz central sin deformaciones, narinas permeables, boca central sin cianosis, arcada dentaria icompleta con iadecuado estado de higiene.Cuello cilíndrico, sin adenomegalias,tráquea central, móvil, tiroides no palpable,

no presenta ingurgitación yugular.Tórax normolíneo con movimientos de amplexión y amplexación sin alteraciones, area cardiáca con ruidos rítmicos,focos cardíacos claros sin fenómenos agregados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, no presenta estertores o sibilancias, no se integra síndrome pleuropulmonar.Abdomen globos a expensas de panículo adiposo, peristalsis presente, se observa cicatriz media infraumbilical, sin datos de irritación peritoneal, puntos uretales superior y medio negativos.

Extremidades íntegras, simétricas con fuerza, sensibilidad y tono muscular conservados, pulsos periféricos presentes con adecuada amplitud e intensidad, no presenta edema

ESTUDIOS PARACLÍNICOS

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:

Radiografía PA Técnica blanda Cardiomegalia tipo 1 Hipertensión venocapilar grado 1 Se observa colocación de marcapaso

ELECTROCARDIOGRAMA

Frecuencia: 60 lpm Ritmo sinusal que conduce con bloque completo de Rama izquierda (RSR’) Se observa ritmo de marcapso QRS 160 ms

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.

Bloqueo AV de tercer grado.

Se consideró como diagnóstico un Bloqueo auriculoventricular de tercer grado ya que se observa en ECG una duración del QRS mayo a 0.12 ms, siendo de esta manera la ausencia total de una conducción auriculoventricular. Existen diversas causas que pueden producir el Bloqueo AV de tercer grado y manifestarse de distintas maneras, una de ellas y que presentó el paciente fue SICA de tipo IAM lo que probablemente fue lo que generó el que el paciente refiriera síncope, clínica debida a síntomas de bajo gasto.

Se puede pensar que el paciente pudo estar desarrollar una hipercalemia por fármaco ya que esté paciente estaba en tratamiento médico con enalapril, siendo estos inhibidores de la enzima convertidora de aldosterona induciendo hiperpotasemia generando FA y en este paciente el ECG se podría interpretar como una posible FA, así como también podría explicarse a causa de isquemia por ser paciente diabético mal controlado

Está indicado implantar un marcapaso definitivo que pacientes que presentaron Infarto del miocardio cuando estén fuera de la fase aguda pero que persistan con el Bloqueo AV de 3 grado y persistan los síntomas. La implantación posterior del marcapasos consiguió unas frecuencias de 60 lpm con recuperación del estado general y de la astenia.

BIBLIOGRAFÍA

Guía de Referencia Rápida, Bloqueo Auriculoventricular indicaciones para implante de marcapaso permanente. Disponible en línea a través de http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/352_GPC_BLOQUEO_AV/Bav_rr_cenetec.pdf

Palanca v, Quesada A, Roda J, et al, Síncope por bloqueo auriculoventricular completo en un paciente con preexcitación Rev Esp Cardiol. 2004;57:363-6. - Vol. 57 Núm.04 DOI: 10.1157/13059730. Disponible en línea a través de http://www.revespcardiol.org/es/sincope-por-bloqueo-auriculoventricular-completo/articulo/13059730/

Foguet Q, Hostench G, Bertrán Á, Hereu J, Bloqueo AV completo en paciente anciano y fibrilación auricular de base, Revista Elsevier Vol.33. Núm 02. Febrero 2007. Disponible en línea a través de http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-bloqueo-completo13098698#elsevierItemBibliografias