Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2006, Cilt: 16, Sayi: 2, 80-83

Hipofiz Adenomiarinda RadyolojiDr. Aysenur elLA

Hacettepe Üniversitesi, Tip Fakültesi,Radyoloji Anabilim Dali, Ankara

Sella ve hipofiz anatomisiSfenoid kemigin intrakranyal yüzündeki hipofiz

glandini barindiran çukura sella turcica adi verilirve bu çukur önde anterior klinoid proses, arkadadorsum sella ile sinirlidir. Sella ön duvarindaki,planum sfenoidale ile devamlilik halindeki hafifkabartiya tüberkülüm sella adi verilir. Alt duvarisfenoid sinüsün tavani olusturur.

Hipofiz glandi sella hacminin yaklasik %80'inikaplar (Sekil i). Ancak yasla birlikte özellikle 5.dekattan sonra gland volümü azalir; kadinlardahormonal aktif süreçlerde (adolesan çag, gebelikgibi) artar. Lezyon içermeyen glanddaki bumorfolojik varyasyonlar dikkate alinmali ve dogrutanimlanmalidir. Cland çocukluk ve genç eriskinçaglarda düz ya da suprasellar sistem içine dogrubombe görülürken, yaslanma ile birlikte konkav halalir (Sekil2).

Fonksiyon ve embriyolojik orijin açisindanbirbirinden farkli olmak üzere, hipofizer glandin önlobu (adenohipofiz) ve arka lobu (nörohipofiz)bulunur (Sekil i). Nörohipofiz Tl agirlikli MRgörüntülerde artmis sinyali ile adenohipofizdenayirt edilebilir. Iki lob arasindaki pars intermedianinrutin MRtetkiklerinde sikça rastlanan kistleri nedeniile radyolojik önemi vardir. Pars intermediakistlerinin sagital MR görüntüde iki lobun arasinda,belirgin kitle etkisi bulundurmaksizin, genelliklelineer veya ince fuziform sekliyle taninmasi vemikroadenomlarla karistirilmamasi gerekir.

Hipofizer gland infundibulum araciligi ile tubercinereum düzeyinde hipotalamusa baglanir, altucunda ise hem ön lob, hem de arka lob ile iliskisibulunur. Hipofizer porta i sistemin ana unsuru olaninfundibulum sayesinde hipotalamik hormonlaradenohipofizden ACTH, CH, TSH, FSH, LH,prolaktin, melanin stimüle edici hormon;nörohipofizden ise oksitosin ve vasopressin (ADH)salimini saglar.

80

Sekil 1: Hipofiz glandi ön lobubeyin dokusuna benzer sinyalyogunlugu gösterirken, arka lobbeyaz renkte, yüksek sinyaliçermektedir.

Sekil 2: Normal hipofizer glandüler morfoloji (yukaridanasagiya sira ile):Tip i :ileri derecede konkav ince gland,Tip II : Hafif konkay «2mm depresyon) gland,Tip III: Düz (flat) gl and,Tip IV: Hafif konveks gland,Tip V : Belirgin konveks gland.

Hipofiz damarlarinda kan-beyin bariyeribulurimadigindan BT ve MR tetkiklerinde verilenintravenöz kontrast madde hipofiz bezi veinfundibulumda boyanmaya neden olur. Sellarlezyonlarda normal hipofiz dokusunu patolojikdokudan daha net ayirabilmek amaciyla hemendaima intravenöz kontrast madde kullanilir (Sekil3B).

Adenomlarin fonksiyonel ve radyolojiközellikleri

Hipofizer adenomlar genellikle yavas büyüyeniyi huylu ve adenohipofizden köken alan epitelyalorijinli neoplazmlardir. Tüm intrakranyal kitle

Türk Nörosirürji Dergisi, 2006, Git: 16, Sayi: 2, 80-83

Sekil 3:

A) Prekontrast TlA koronal kesitte hipofiz tabaninda,glanda göre hipointens adenam görülmektedir.B) Diger bir hastada postkontrast görüntüde sol yandakiadenomun glanda göre daha az kontrast tuttugu; bunedenle sinirlarinin daha belirginlestigi izlenmekte.C) T2Akoronal görüntüde sol yerlesimli adenam normalglanda göre hipointenstir.

lezyonlarinin yaklasik %10-2S'ini olusturular,intrasellar lezyonlarin ise en sik görülenleridir.Boyutlarina göre adenomlar mikro (1 cm den küçük)veya makro (1 cm den büyük) olarak tanimlanirlar.

Özellikle puberte ve gebelik-Iaktasyondönemlerinde gland içi heterojenite sik olacagindanklinik ve hormonal bulgular yoksa 3 mm ve dahaküçük glandüler lezyonlarin adenom olarakraporlanmamasi gerekir.

Mikroadenomlar

Salgiladiklari hormon tipinden bagimsiz olarakmikroadenomlarin hemen tamami Tl agirlikliserilerde normal glanda göre hipointenstir (Sekil3A). Mikroadenomlarin T2 agirlikli serilerdekisinyal özelligi oldukça heterojendir ve adenomunsalgiladigi hormon tipi ile yakindan ilgilidir.Prolaktinomalarin yaklasik %80'i, T2 agirlikliserilerde hiperintens izlenirken, büyüme hormonusalgilayan adenomlar iz0- veya hipointenstirler(SekiI3C).

T2 sinyal özelligi disinda gland içi yerlesim deadenomun tipi açisindan ipucu olabilir. Prolaktin vebüyüme hormonu salgilayan adenomlar lateralde,ACTH, TSH, FSH, LH salgilayanlar ise, santraldedaha sik yerlesir. Ayrica ACTH salgilayanadenomlar daha <3mm boyutta iken semptomverdiklerinden tani anindaki en küçük boyutluadenom tipidir.

Mikroadenomlarin bir kisminda pre-kontrastserilerde normal glanddan net olarak ayirimmümkün olmaz, bu nedenle kontrast sonrasi elde

olunan Tl agirlikli seriler hipofiz MR tetkikininayrilmaz parçasidir. Mikroadenomlarin tipik özelliginormal glanddan daha az kontrast tutmasidir (Sekil3B). Erken arteryel fazda durum böyle iken geçvenöz fazda glandda kontrasttan temizlenme (wash-

Cila: Hipoji:: Adenamlarliida Radyoloji

out) izlenir ve kontrasti daha geç tutan ve geçbirakan adenom, glanda göre hiperintens görülebilir.Ancak lezyon boyutunun çok küçük olmasi, kontrastmiktarinin yüksek olmasi veya görüntülernepenceresinin çok büyük tutulmasi kontrast sonrasiserilerde mikroadenom açisindan yalanci negatiflikyaratabilir. Dinamik inceleme ile rutin tetkiktegörülemeyen mikroadenomlar ortaya konabilir.Hipofizer mikroadenomlarin indirekt bulgulari içintemel alinan özellikler gland yüksekliginde artis (> 9mm), üst konturda fokal protrüzyon, infundibulumnormal tarafa dogru itilmesi, sella tabanindaerozyon ve gland içeriginin sfenoid sinüs içineprolabe olmasidir.

Makroadenomlar

Makroadenomlarin büyük çogunlugu non­fonksiyone oldugundan semptom verdiklerindegenellikle oldukça büyük boyuta ulasmislardir.Ortaya çikan semptomlar bu basi etkisine baglidir veen sik basagrisi, görme keskinligi ve alanindabozulma, kranyal sinir tutulumu, hipotalamikbozukluk, hidrosefali, hipopitüitarizm seklindeizlenir. MR incelemede tipik olarak Tl agirlikliserilerde hipointens sinyal özelliginde, sellayidolduran ve normal glandi basiya ugratan lezyonlarseklinde izlenir (Sekil 4). T2 agirlikli serilerdemikroadenomlarin aksine hemen daima

hiperintenstirler ve sinyalde artis miktari tümöriçeriginin ne kadar nekrotik oldugunu yansitir vedolayisi ile cerrahi olarak aspirasyon-küretaj ileçikarilabilecegi yönünde fikir verir.

Sekil 4: Koronal A) T2A ve B) postkontrast TlAgörüntülerde sellayi tamamen dolduran ve sagda tabanierode eden, suprasellar sisteme uzanarak optik kiazmayabasi olusturan makroadenam vardir. Postkontrastgörüntüde rezidüel gland sol kenar boyunca ince bir çizgiseklinde boyanarak görünür hale gelmektedir.

Makroadenomlarin yaklasik %20-30'unda tümöriçi kanama izlenir ve kanama varliginda Tlkisalmasi beklenir. Bu kanama hipofizer apopleksiile sonuçlanabilir ancak genellikle subklinikseyrederek MR görüntülerde insidental olarak

81

Türk Nörosirürji Dergisi, 2006, Git: 16, Sayi: 2, 80-83

saptanir. Hipofizer apopleksi, ani ve gürültülüsemptomlarla seyreden, glandda infarkt ve / veyahemoraji gelismesi ile ortaya çikan bir durumdur.Apopleksiye predispozisyon yaratan durumlararasinda bromokriptin verilmesi veya kesilmesi,antikoagülasyon, travma, gebelik, abdominalcerrahi, hipotansiyon veya hipertansiyon sayilabilir.

Mikroadenomlarin aksine, makroadenomlardatani açisindan güçlük çok fazla yoktur, vegörüntülerne ile ilgili önemli noktalar; suprasellaruzanim oldugunda non-adenom lezyonlar ile ayincitani yapmak ve lezyonun çevre dokularla iliskisinidogru tanimlamaktir.

Kavernöz sinüs invazyonu hastaya tedaviyaklasimini da etkilediginden dogru raporlanmasiönemlidir. Cottier JP ve ark. 106cerrahi bulgu/MRkarsilastirmasi yaptiklari yayinlarinda kavernözsinüs invazyonunun en güvenilir bulgulari olarak 1)Internal karotid arterin % 70'inin adenom ile sariliolmasi, 2) Karotid sulkusta adenomun bulunmasi ve3) Adenomun kavernöz-supraklinoid karotidlerinyan duvarlarini birlestiren çizginin lateralinegeçmesi olarak bildirmislerdir (SekilS).

Sekil 5: Postkontrast TlAkesitte hipofizermakroade­nomun sol kavernöz sinüsü

infiltre ettigi,görülmektedir. Interkarotidçizginin latera line geçis,arterin %80 tümöde sariliolmasi, karotid sulkusinvazyonu ve karatisçapinda daralma invazyonun en güvenilir bulgularidir.

Sekil 6: Preop. ve erken post~p. T2A görüntülerdeadenomun kitle etkisinin devam etmesine ragmen tümörlojunda kanama içeren kavite kaldigi, sinir bütünlügününolmadigi, adenomun total çikarildigi görülmektedir.

82

Cila: Hipojiz Adenoni/arinda Rady%ji

Hipofiz adenomIarinda tedavi sonrasigörüntülerne

Büyük ölçüde intrasellar alana sinirlimakroadenomlarin tedavisi transsfenoidal cerrahi

ile gerçeklestirilir. Ilk 24 saat içinde yapilantetkiklerde adenomun kitle etkisinin devam etmesi

yaniltici olabilir.Adenom lojunda hava-sivi-hemorajitoplanir. Preoperatif adenom tetkiklerinde Tl ve T2özelliklerinin bilinmesi total/parsiyel cerrahiyidegerlendirmede büyük önem tasir (Sekil 6).Cerrahiyi takiben rezeksiyon kavitesinde kollapsiönlemek için dolgu materyali kullanilir. Erkenpostoperatif dönemde bu materyallerin sinyalintensitesi gland parankimi ile estir ve santralkesiminde Tl ve T2 agirlikli serilerde hipointensiteiçerir ve kontrast tutulumu göstermez. Bu yapinininvolüsyonu takip eden 2-3 ay içinde gerçeklesir.Buzaman periyodu içinde hipofiz parankimi eski halinedöner ve rezorbe olan materyalin yerini doldurur.Cerrahi sirasinda sellar diyaframda dural hasargelistiyse BOS kaçagini veya fistülünü engellemekiçin bu bölgeye yag veya kas doku çevrilebilir. Yagdokunun rezorpsiyonu daha uzundur ve Tl agirlikliserilerdeki hiperintens sinyal özelligi 2-3 yil kadarkalabilir.

Hipofiz adenomIarinda ayirici taniMenenjiyomlar; intrasellar alana sinirli

olduklarinda tanida güçlük yaratabilir. Sellardiyaframin alt yapragindan köken alirlar ve herzaman olmasa da gland ile aralarinda BOS kleftibulundugunda ayinm yapilabilir. Ayricamenenjiyomlar kavernöz sinüs invazyonuyaptiklarinda karotid arterde daralmaya hattaoklüzyona yol açabilirler.Oysa bu özellik adenomlariçin atipiktir. Preoperatif olarak makroadenom tanisialmis olgularin yaklasik %S'i menenjiyomdur.Hipofiz glandinin ayrik olarak seçilebilmesi veitilmis olmasi, homojen yogun boyanma, sellardiyaframin görülebilmesi ve dural kuyruk varligimenenjiyom lehine MR bulgularidir.

Kranyojareiijiyonilar; genellikle suprasellaryerlesim gösterdiginden, olduça nadir görülenintrasellar formlarinda tani güçlügü yasanabilir.Kistik bilesen içermesi, ve %90 gibi yüksek orandakalsifikasyon barindirmasi adenomdan ayinmayardimci olur. Tl agirlikli serilerde kalsifikasyon,kolesterol, protein içerigi ve hemoraji gibi sebeplerleyüksek sinyal sikça görülür. Post-kontrast serilerdesolid parçada yogun, kistik parçada halka tarziheterojen boyanma izlenir.

TOrk Nörosiriirji Dergisi, 2006, Cilt: 16, Sayi: 2, 80-83

Rathke klejt kistleri; ön-arka lob bileskesindelokalize olan, sinyal özellikleri içerdigi proteine göreher iki seride de düsük-izo-hiper olmak üzereoldukça degisken, genellikle asemptomatik benignkistlerdir. Basagrisi ve diabetes insipidusa baglipoliüri-polidipsi en sik görülen semptomlardir. Tlagirlikli serilerde hiperintens olduklarindahemorajik adenomlarla, BüS ile es sinyaldeolduklarinda ise pür kistik dejenerasyona ugramisadenomlarla karisabilirler. Post-kontrast serilerdeetraflarindaki normal glandin boyanmasi lezyonaperiferik rim tarzi kontrast tutuyor izleniminiverebilir.

Cila: Hipojiz Adeiiomlarmda Radyoloji

Arakl10id kistler; sellar diyaframdaki konjenital birdefektten herniye olan araknoid divertikulum-Iardir.Hiç kontrast tutmadiklari için adenomlardanayrilmalari genellikle sorun yaratmaz. BüS sinyaligösteren Rathke kistlerinden ayirim yapilamayabilir.Hipofizer glanda basi etkisi yaratarak semptomasebep olabilirler.

Sellar metastazlar; oldukça nadir görülür ve ensik meme ve akciger orijinli tümörlerde tanimlan­mistir.

83