hipocalcemia e hpt
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Hipocalcemia e
Hipoparatiroidismo primarioDr. Andrés Ebensperger R
Residente Medicina Interna
Universidad de Chile
Hospital del Salvador
13 de mayo de 2013
Introducción
Calcio plasmático dentro de límites estrechos (8,5-10,5
mg/dl).
Del calcio total sólo 1% en plasma:
Calcio libre o iónico 40%.
Unido a proteínas 45%.
Vinculado a otros aniones (sulfato,fosfato, citrato) 15%.
Regulación por PTH y Vitamina D (1-25 DHC).
Funciones calcio
Fundamental para mineralzación ósea.
Componente importante como cofactor coagulación.
Rol en contractilidad muscular liso-estriado.
Regulador de la transmisión neuronal.
Cofactor múltiples enzimas.
Homeostasis calcio
Variación proteínas (albúmina) causan variación niveles
de calcio.
Concentraciones séricas de calcio total podrían no
reflejar la concentración del calcio iónico.
Sobrecarga de volumen, enfermedades crónicas,
malnutrición, sindrome nefrótico.
Pseudohipocalcemia:
Calcio total bajo, calcio iónico normal.
Homeostasis calcio
Cambios en pH pueden alterar equilibrio complejo
calcio-albúmina.
Acidosis reduce unión, alcalosis la incrementa.
En pacientes críticos o postoperados, corrección de
calcio por albumina podría no ser precisa.
Utilidad calcio iónico en trastornos ácido base.
Homeostasis calcio
Principales reguladores: PTH, Vitamina D.
Eje regulador multiórgano:
Piel: 7 dehidrocolesterol UVB Colecalciferol (D3).
Hígado: 25 hidroxilación.
Riñón: 1 alfa hidroxilasa 1-25 DHC (forma activa).
Intestino: aumenta o disminuye absorción calcio.
Paratiroides: PTH.
Hueso: Acción osteoblasto/osteoclasto.
PTH
Es una de las 2 principales hormonas moduladoras de homeostasis de calcio y fosfato.
La regulación minuto a minuto del calcio iónico es regulado exclusivamente por PTH.
Mantiene concentración de calcio dentro de un rango estrecho:
Estimulación de reabsorción tubular de calcio.
Resorción ósea.
De forma más crónica también estimula conversión de 25 hidroxiVitD en calcitriol en células tubulares renales, estimulando así absorción de calcio intestinal.
PTH
Su secreción es regulada por calcio iónico, que actúa en
receptor de sensor en superficie de células paratiroides.
Cuando se activa por incremento de calcio iónico, el
complejo receptor de calcio, actúa vía una o más
proteínas ligadoras de nucleótidos, a través de segundos
mensajeros (calcio intracelular e inositol fosfato) e
inhibe secreción de PTH.
A la inversa, el efecto de disminución calcio iónico,
estimula secreción PTH.
Hipocalcemia (Ca++ < 8,5 mg/dl)
Body J, Rev in endocr Metab Disord, 2003
Evaluación diagnóstica
Autoinmune
Aislado
Sd. Poliglandular autoinmune
Congénito
Sd. Di George / Mutación sensor de calcio
Post quirúrgico
Deficiencia severa de magnesio
Irradiación cervical
Infiltrativa Hemocromatosis
Sarcoidosis
Enfermedad de Wilson
Amiloidosis
Metástasis
Sd. Hueso Hambriento
PTH disminuida o
inapropiadaDéficit de Vitamina D
Enfermedad Renal Crónica
Resistencia a PTH
Pseudohipoparatiroidismo
Hipomagnesemia
Resistencia a Vitamina D
Medicamentos
Bifosfonatos
Calcitonina
Fosfatos
Antineoplásicos
Misceláneas
Pancreatitis
Sd. Lisis tumoral
Rabdomiolisis
Transfusiones
PTH elevada (HPT2°)
Hipoparatiroidismo
Generalidades
HPT es caracterizado por deficiencia o resistencia de
PTH.
Clínicamente: Hipocalcemia, hiperfosfatemia e
hipercalciuria.
Las glándulas paratiroides funcionan para mantener la
homeostasis de calcio y aumentar la síntesis y la
secreción de la PTH en respuesta a hipocalcemia
detectada por el receptor sensible al calcio (CaSR) en
las células principales.
Bilezikian JP, Khan A, Potts Jr JT et al. Hypoparathyroidism in the adult:
epidemiology, diagnosis, pathophysiology, targetorgan involvement, treatment, and challenges
for future research. Journal of Bone & Mineral Research 2011; 26: 2317–2337.
Shoback D. Clinical practice: hypoparathyroidism. New England Journal of Medicine 2008; 359: 391–403.
Generalidades
La presentación clínica de hipoparatiroidismo puede ser
variable.
Hipocalcemia: fatiga, confusión, parestesias, calambres
musculares, espasmos, laringoespasmo, broncoespasmo,
convulsiones e insuficiencia cardíaca congestiva.
Hipoparatiroidismo subclínico puede ser un hallazgo
incidental en los análisis de sangre de rutina.
Calcificación de los ganglios basales puede tener lugar
en presencia de hiperfosfatemia.
Bilezikian JP, Khan A, Potts Jr JT et al. Hypoparathyroidism in the adult:
epidemiology, diagnosis, pathophysiology, targetorgan involvement, treatment, and challenges
for future research. Journal of Bone & Mineral Research 2011; 26: 2317–2337.
Shoback D. Clinical practice: hypoparathyroidism. New England Journal of Medicine 2008; 359: 391–403.
Revisión
Post quirúrgico.
Hipomagnesemia.
Infiltrativas.
VIH.
Irradiación cervical.
Autoinmune.
Genético.
HPT post quirúrgico
Causa más frecuente de HPT.
Puede ocurrir después de cirugía de tiroides,
paratiroides y cirugía radical de cáncer CyC.
Puede ser: transitorio, permanente o intermitente.
Transitorio
Manipulación flujo sanguíneo.
Remoción PT durante cirugía.
HPT intermitente es dado por reserva PT disminuida.
HPT post quirúrgico
El HPT tras paratiroidectomía también puede ser transitorio, como resultado de la supresión del tejido paratiroideo restante por hipercalcemia previa.
O puede ser severa y prolongada, acompañada de hipofosfatemia, como en el síndrome del hueso hambriento.
La hipocalcemia debida al síndrome del hueso hambriento puede persistir a pesar de la recuperación de la secreción de PTH por las glándulas normales restantes. Por lo tanto, la concentración de PTH en suero puede ser baja, normal o incluso elevada.
Hipomagnesemia
HPT puede ser transitoria o reversible en la instalación
de hipomagnesemia:
Consumo de alcohol, malnutrición, diuréticos, mala
absorción, pérdida de masa renal.
La hipomagnesemia puede llevar a hipocalcemia a
través de los siguientes mecanismos:
Falta de respuesta de los órganos diana a la PTH.
Deterioro de la liberación de PTH.
Formación alterada de 1,25-dihidroxivitamina D,
probablemente secundaria a ambos efectos anteriores.
Cholst IN, Steinberg SF, Tropper PJ, Fox HE, Segre GV, Bilezikian JP. The influence of hypermagnesemia
on serum calcium and parathyroid hormone levels in human subjects. N Engl J Med 1984; 310:1221-5.
Hipomagnesemia
Hipocalcemia inexplicable, hipokalemia refractaria,
trastornos neuromusculares, arritmias ventriculares.
Excepcionalmente, cuando el magnesio se administra
parenteralmente o se acumula debido a la ERC, los
niveles séricos de magnesio se elevan y la secreción de
PTH se inhibe.
Infiltrativas
Hemocromatosis.
Sarcoidosis.
Enfermedad de Wilson.
Amiloidosis.
Metástasis.
Asociado a VIH
Alteración en secreción y acción de PTH han sido
reportados en pacientes con infección por VIH, incluso
en ausencia de enfermedad infiltrativa paratiroídea.
Presentan niveles más bajos de PTH basal en personas
infectadas por el VIH que en los controles.
En un estudio de Pacientes con SIDA que se sometieron a
hipocalcemia inducida por EDTA, mostraron disminución
de respuesta de PTH a todas las concentraciones de
calcio.
Altered parathyroid gland function in severely immunocompromised patients infected with human immunodeficiency virus.
Jaeger P, Otto S, Speck RF, Villiger L, Horber FF, Casez JP, Takkinen R
SO. J Clin Endocrinol Metab. 1994;79(6):1701.
Autoinmune
Segunda causa de HPT en adultos.
Aislado o parte de síndrome poliglandular autoinmune.
Primer reporte de anticuerpos anti paratiroides:
38% de 75 Pacientes con HPT idiopático.
26% de 92 Pacientes con enfermedad de Addison idiopática.
12% de 49 Pacientes con tiroiditis de Hashimoto.
6% de 245 individuos control.
Estos anticuerpos son específicos para el tejido paratiroideo
porque son bloqueadados por preabsorción con extracto de
tejido paratiroideo pero no con otros extractos de tejidos.
Blizzard RM, Chee D, Davis W. The incidence of parathyroid and other antibodies in the sera of
patients with idiopathic hypopara- thyroidism. Clin Exp Immunol. 1966;1:119–28.
Autoinmune
HPT permanente puede ser resultado de la destrucción inmuno mediada de las glándulas paratiroides.
Alternativamente, HPT puede resultar de la activación de anticuerpos para el receptor del sensor de calcio, que disminuyen la secreción de PTH.
Los anticuerpos no son destructivos y pueden remitir espontáneamente.
La activación de anticuerpos para el receptor del sensor de calcio se han reportado en pacientes con HPT adquirido y en pacientes con HPT asociado a síndromes autoinmunes poliglandulares.
Síndrome Poliglandular
Sd. Poliglandular Tipo I
Patrón de herencia principalmente autosómico recesivo.
SPG-1 es causado por una mutación en un gen regulador
autoinmune (AIRE), un factor de transcripción (zinc-
finger) presente en el timo y los ganglios linfáticos;
crítico para la mediación de la tolerancia central por el
timo.
No está asociado con el complejo mayor de
histocompatibilidad.
Más frecuente en mujeres (4:3).
Sd. Poliglandular Tipo I
También conocido como Poliendocrinopatía autoinmune
candidiasis distrofica ectodérmica (APECED).
Es un trastorno poco frecuente, que se manifiesta
generalmente durante la infancia.
Debe presentar al menos dos de las siguientes:
Candidiasis mucocutánea.
Hipoparatiroidismo.
Enfermedad de Addison.
Sd. Poliglandular Tipo I
Más del 80% presentan HPT que puede ser su única
endocrinopatía.
Presentación en la infancia y la adolescencia es típico,
pero pacientes con una sola manifestación de la
enfermedad se deben seguir para la aparición a largo
plazo de los otros componentes del síndrome.
Alta incidencia en tres poblaciones aisladas
genéticamente:
Finlandeses (1:25.000), Sardos (1:14.500) y Judíos Iraní
(incidencia 1:9.000).
Manifestaciones clínicas El HPT o candidiasis mucocutánea es usualmente la
primera manifestación.
El hipoparatiroidismo podría o no ocurrir en asociación
con anticuerpos antiparatiroídeos los cuales están
dirigidos contra el receptor del sensor de calcio.
La candidiasis casi siempre involucra la boca, aunque
puede involucrar sólo los lechos ungueales o ser más
extenso. Es crónica o recurrente, y es resistente a la
terapia convencional.
Polyglandular autoimmune síndromes.Trence DL, Morley JE, Handwerger BS. Am J Med. 1984;77(1):107
Prevalence and clinical associations of 10 defined autoantibodies in autoimmune polyendocrine syndrome type I.
Söderbergh A, Myhre AG, Ekwall O, Gebre-Medhin G, Hedstrand H, Landgren E, Miettinen A, Eskelin P,
Halonen M, Tuomi T, Gustafsson J, Husebye ES, Perheentupa J, Gylling M, Manns MP, Rorsman F,
Kämpe O, Nilsson T. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(2):557..
Manifestaciones clínicas
Por lo general, la insuficiencia suprarrenal se desarrolla
más tarde (10-15 años).
La presencia de autoanticuerpos suprarrenales tiene un
alto vpp(92%) para el desarrollo de Insuf. Suprarrenal.
El hipogonadismo ocurre en aproximadamente el 60 %.
Malabsorción y otros trastornos GI ocurren en aprox 25%
de los Pacientes.
Adrenal and steroidal cell antibodies in patients with autoimmune polyglandular disease type I and risk of
adrenocortical and ovarian failure. Ahonen P, Miettinen A, Perheentupa. J Clin Endocrinol Metab. 1987;64(3):494.
Malabsorption due to cholecystokinin deficiency in a patient with autoimmune polyglandular syndrome type I.
Högenauer C, Meyer RL, Netto GJ, Bell D, Little KH, Ferries L, Santa Ana CA, Porter JL, Fordtran JS. N Engl J Med. 2001;344(4):270.
J. Perheentupa / Endocrinol Metab Clin N Am 31 (2002) 295–320
Síndrome DiGeorge
Intruducción
Constelación de signos y síntomas asociados con defectos en
el desarrollo del sistema de bolsa faríngea.
La mayoría de los casos son causados por la deleción
cromosómica en 22q11.2.
Síndrome de deleción del cromosoma 22q11.2 incluye SDG y
otros síndromes similares, como el síndrome velocardiofacial.
La tríada clásica de presentación de SDG:
Anomalías cardíacas conotruncales.
Hipoplasia del timo.
Hipocalcemia.
Introducción
Las características clínicas del SDG fueron descritos por primera vez en 1829.
Ausencia congénita del timo y de las glándulas paratiroides se informó por el Dr. Angelo DiGeorgeen 1965.
En la década de 1980, se descubrió supresiones en el cromosoma 22q11.2
Normal lymphocyte transfer (NLT) test: negative response in a patient with congenital absence of the thymus.
Lischner HW, Dacou C, DiGeorge AM, Transplantation. 1967;5(3):555.
A new syndrome involving cleft palate, cardiac anomalies, typical facies, and learning disabilities: velo-cardio-facial syndrome.
Shprintzen RJ, Goldberg RB, Lewin ML, Sidoti EJ, Berkman MD, Argamaso RV, Young D. Cleft Palate J. 1978;15(1):56.
Introducción
Hipoplasia tímica en SDG da como resultado un déficit de células T.
La mayoría de los Pacientes con DGS tienen defectos leves en el número de células T y no son clínicamente inmunodeficientes.
0,5-1% tienen una completa ausencia de tejido del timo y profunda inmunodeficiencia.
Esta forma de SDG, denominado SDG completos, es un tipo de inmunodeficiencia combinada severa y es potencialmente mortal si no se corrige con reconstitución inmune.
Introducción
Estudio poblacional en Estados Unidos.
Supresión cromosoma 22q11.2 es relativamente común en la población general.
22qDS: síndrome de microdeleción más frecuente.
1 en 5.950 nacidos vivos tiene una delecióncromosómica en esta área y dentro de este subconjunto de niños, el 83% tenía un defecto cardiaco asociado.
Niños afroamericanos con 22qDS pueden tener una menor incidencia de dismorfia craneofacial, haciendo más difícil el diagnóstico en este grupo.
Familial deletions of chromosome 22q11: the Leuven experience. Swillen A, Devriendt K, Vantrappen G, Vogels A,
Rommel N, Fryns JP, Eyskens B, Gewillig M, Dumoulin M. Am J Med Genet. 1998;80(5):531.
Presentación clínica
Tríada clásica:
Anomalías cardíacas conotruncales.
Hipoplasia del timo.
Hipocalcemia.
Fenotipo es muy variable, incluso pueden haber
diferencias dentro de una misma familia.
Los niños mayores con SDG se pueden detectar a través
de defectos congénitos cardíacos o craneofaciales.
Practical guidelines for managing patients with 22q11.2 deletion syndrome. Bassett AS, McDonald-McGinn DM, Devriendt K,
Digilio MC, Goldenberg P, Habel A, Marino B, Oskarsdottir S, Philip N, Sullivan K, Swillen A, Vorstman J,
International 22q11.2 Deletion Syndrome Consortium. J Pediatr. 2011 Aug;159(2):332-9.e1. Epub 2011 May 12.
Presentación clínica
Anomalías cardíacas
Defectos cardíacos conotruncalesocurren en aproximadamente el 80% de SDG.
Cuando están presentes, son la manifestación inicial detectada.
El término conotruncal Se refiere a la parte distal del corazón del feto (tronco-saco aórtico) en una etapa temprana en el desarrollo.
Las raíces aórticas y pulmonares posteriormente se desarrollan a partir de esta zona, y los defectos en estas estructuras se denominan los defectos conotruncales.
Chromosome 22q11.2 deletion syndrome (DiGeorge syndrome/velocardiofacial syndrome).
McDonald-McGinn DM, Sullivan KE. Medicine (Baltimore). 2011;90(1):1.
Anomalías cardíacas
Los defectos cardíacos más comunes de las anomalías
cardíacas observadas en pacientes con SDG:
Arco aórtico interrumpido.
Tronco arterioso.
La tetralogía de Fallot.
Defectos del tabique auricular o ventricular.
Anillos vasculares.
Evaluation of potential modifiers of the cardiac phenotype in the 22q11.2 deletion syndrome. Goldmuntz E, Driscoll DA,
Emanuel BS, McDonald-McGinn D, Mei M, Zackai E, Mitchell LE. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2009 Feb;85(2):125-9.
Hipocalcemia
Resultado de falta de desarrollo de las glándulas paratiroides.
Se desarrolla en el período de recién nacido hasta en un 60%
de los Pacientes SDG.
Puede presentarse con tetania, hipocalcemia pl,
hiperfosfemia pl, niveles muy bajos de PTH.
Las complicaciones de la hipocalcemia son inusuales en el
futuro, por hiperplasia compensatoria de tejido paratiroideo.
Sin embargo, la hipocalcemia puede ser precipitada por
estrés extremo en el paciente de edad avanzada.
The spectrum of parathyroid gland dysfunction associated with the microdeletion 22q11. Hiéronimus S, Bec-Roche M,
Pedeutour F, Lambert JC, Wagner-Malher K, Mas JC, Sadoul JL, Fénichel P. Eur J Endocrinol. 2006;155(1):47.
Hipoplasia del timo
El timo está ausente en SDG completo.
En Pacientes con DGS parciales, el timo está presente, aunque a menudo es hipoplásico.
Sin embargo, la definición de hipoplasia tímica es inexacta, ya que hay estudios limitados, para apoyar la definición del tamaño de la disminución del timo en cualquier condición o en individuos normales.
Inmunodeficiencia es común en SDG y puede variar desde infecciones recurrentes sinopulmonares (DGS parciales) a inmunodeficiencia combinada grave (DGS completos).
La gravedad de la inmunodeficiencia está relacionada con el grado de hipoplasia tímica.
Multiparameter evaluation of human thymic function: interpretations and caveats. Harris JM, Hazenberg MD,
Poulin JF, Higuera-Alhino D, Schmidt D, Gotway M, McCune JM. Clin Immunol. 2005 May;115(2):138-46.
Hipoplasia del timo
La precisa naturaleza de las anormalidades del timo en
SDG no es del todo clara.
Una teoría es que los defectos observados de células T
son secundarios a una cantidad insuficiente de tejido
timico, de funcionamiento normal y situado en su
localización anatómica habitual.
Sin embargo, timos morfológicamente pequeños fueron
encontrados en las autopsias de pacientes con SDG en
quienes la causa de la muerte no estaba relacionada
inmunológicamente.
Maldescent of the thymus: 34 necropsy and 10 surgical cases, including 7 thymuses medial to the mandible.
Bale PM, Sotelo-Avila C. Pediatr Pathol. 1993 Mar;13(2):181-90.
Anomalías craneofaciales
Anomalías faciales incluyen:
Implantación baja y rotación posterior orejas.
Hipertelorismo ocular.
Fisuras palpebrales oblicuas ascendentes.
Párpados con capucha.
Puente nasal amplio.
Punta nasal bulbosa.
Micrognatia.
Surco nasolabial corto.
Submucosa paladar hendido / úvula bífida.
Problemas palatinos
Otros hallazgos en SDG incluyen anormalidades palatinas
y laringotraqueales.
Dificultad en la alimentación relacionados.
Paladar hendido submucoso y paladar hendido.
La insuficiencia velofaríngea en pacientes con SDG
puede ser debido a causas estructurales.
Los hallazgos más comunes de la insuficiencia
velofaríngea son rinolalia y regurgitación nasal.
Diagnóstico SDG
Se basa en la reducción del número de células T CD3 +.
Combinados con cualquiera de los hallazgos clínicos
característicos (por ejemplo, anomalías cardíacas
congénitas, hipocalcemia).
O demostración de una deleción en el cromosoma
22q11.2.
Los criterios propuestos se definen tres diagnósticos:
DGS definitivos, probables y posibles.
Diagnóstico SDG
Hipocalcemia e
Hipoparatiroidismo primarioDr. Andrés Ebensperger R
Residente Medicina Interna
Endocrinología
13 de mayo de 2013