HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIA

Sesión Clínica Miércoles, 21 de marzo de 2018

Dr. Enrique Ricart Álvarez Servicio Análisis Clínicos Hospital Mare de Déu dels Lliris. Alcoy

INTRODUCCIÓN

■ El calcio es proporcionalmente el cuarto componente de nuestro organismo (O2, H, N).

■ Representa el 38% de la composición mineral del hueso.

■ Papel fundamental en la conducción neuromuscular, contractilidad cardíaca, coagulación

sanguínea, mineralización del hueso y distintas acciones hormonales.

■ El 99% se encuentra en tejido óseo (hidroxiapatita) y el 1% restante en sangre, líquido

extracelular y tejidos blandos.

■ El calcio sérico se encuentra:

- unido a proteínas (albúmina) y no filtrable por el riñón (40%).

- difusible pero no ionizado (bicarbonato, fosfato, lactato, sulfato y citrato) (13%).

- ionizado (47%). Fracción fisiológicamente activa y regulada homeostáticamente.

HOMEOSTASIS DEL CALCIO

ingesta

absorción intestinal

resorción ósea

reabsorción ósea

eliminación renal

eliminación digestiva

EQUILIBRIO

aporte

eliminación

300 mg/día

300 mg/día

500 mg/día

500 mg/día

REGULACIÓN DE LA CALCEMIA

■ VITAMINA D (1,25(OH)D)

- inducción de proteínas en la absorción intestinal de calcio

- acción sobre los osteoblastos: moviliza el calcio óseo

- interacción con PTH para aumentar la reabsorción renal de calcio

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ABSORCIÓN INTESTINAL O EN LA ELIMINACIÓN RENAL DE CALCIO

AUMENTAN ABSORCION

DISMINUYEN ABSORCION AUMENTAN ELIMINACION DISMINUYEN ELIMINACION

HIPERPARATIROIDISMO DÉFICIT VIT D ACIDOSIS METABÓLICA ALCALOSIS METABÓLICA

SARCOIDISMO CIRROSIS BILIAR PRIMARIA ACIDOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS RESPIRATORIA

ACROMEGALIA HIPOPARATIROIDISMO CORTICOIDES EJERCICIO FÍSICO

LACTOSA MALABSORCIÓN DIURÉTICOS DEL ASA TIAZIDAS

ÁCIDO ASCÓRBICO ALCOHOL ETÍLICO

PENICILINA CORTICOIDES

NEOMICINA BIFOSFONATOS

CLORANFENICOL ANTICONVULSIVOS

FACTORES QUE MODIFICAN LA CALCEMIA

■ Aumento o disminución de la albuminemia: modifica la fracción de calcio proteico

y con ello la concentración de calcio total. Por cada g de ALB que desciende de 4 g/dL

disminuye 0,8 mg/dL de calcio total.

■ pH sanguíneo: Por cada 0,1 unidades de pH que sube/baja, el Ca++ varía en 0,2 mg/dL.

- La alcalosis aumenta el calcio unido a proteínas y disminuye el calcio iónico

(forma fisiológicamente activa).

- La acidosis provoca efectos opuestos, es decir, disminuye el calcio unido a proteínas

y aumento de la fracción ionizada.

■ Valor del calcio corregido en función de desequilibrio ácido-base con aniones en plasma (ej. transfusión masiva con exceso de citrato), concentración de proteína, estasis venoso, hemoconcentración, hemodilución, hepatopatías o deficiencias nutricionales.

VALORES DE REFERENCIA DEL CALCIO sérico

Calcio total mg/dL

<10 días: 7,6 – 10,4

11 – 30: 7,2 – 11,2

31 – 2 a: 9,0 – 11,2

3 – 12: 8,4 – 10,8

13 – 18: 8,4 – 10,4

19 – 60: 8,6 – 10,2

61 – 90: 8,8 – 10,2

>90: 8,2 – 9,6

Calcio iónico mg/dL

<2 días: 4,20 – 5,50

3 – 4: 4,40 – 5,70

5 – 1a: 4,80 – 5,90

2 – 19: 4,90 – 6,00

>20: 4,49 – 5,29

HIPERCALCEMIA ̴ HIPOCALCEMIA

HIPERCALCEMIA ■ HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

■ HIPERCALCEMIA TUMORAL (mieloma, linfoma, pulmón, mama, metástasis óseas)

■ HIPERTIROIDISMO, GRANULOMATOSIS, INTOXICACIÓN VITAMINA D, ENF ADDISON

■ Manifestaciones digestivas: náuseas, vómitos, estreñimiento, anorexia.

■ Manifestaciones renales: polidipsia, poliuria, hipercalciuria, nefrolitiasis.

■ Manifestaciones neuromusculares: astenia, hipotonía muscular.

■ Manifestaciones musculoesqueléticas: osteopenia, mialgias, artralgias.

■ Manifestaciones cardiovasculares: arritmias, palpitaciones, electrocardiograma con onda T ancha e intervalo QT corto.

■ Manifestaciones somáticas: pérdida de peso.

VALOR CRÍTICO: 14 mg/dL

■ Tratamiento sintomático. Hidratación con solución salina

HIPERCALCEMIA

Calcio total corregido para albúmina: >10,4 mg/dL

ó Calcio iónico: >5,30 mg/dL

Confirmación de HIPERCALCEMIA

ANAMNESIS DESCARTAR:

• Hipercalcemia iatrogénica (tiazidas, litio, vitamina D, alimentación, rPTH ...).

• Inmovilización.

P T H

Elevada Baja o Indetectable

HIPERCALCEMIA

MALIGNA MIELOMA o

METÁSTASIS

ÓSEAS

HIPERVITAMINOSIS D:

•Granulomatosis.

•Sarcoidosis.

•Linfoma.

T S H para descartar Hipertiroidismo

• HIPERCALCIURIA

• Cl sérico > 102 mEq/L

HIPOCALCIURIA ó NORMOCALCIURIA

HIPERCALCEMIA

HIPOCALCIÚRICA

FAMILIAR

HIPERPARATIROIDISMO

PRIMARIO

Calcio

Fosforo

Magnesio

↑ PTHrP ↑ 1,25-dihidrocolecalciferol ↑ Inmunoglobulinas/FAL

HIPOCALCEMIA ■ HIPOPARATIROIDISMO (resistencia a la PTH)

■ Déficit de 1,25-dihidrocolecalciferol

■ INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, DÉFICIT SEVERO DE MAGNESIO, RABDOMIÓLISIS AGUDA

■ Convulsiones.

■ Fallo cardíaco.

■ Tetania.

■ Laringoespasmo.

■ Hipocalcemia crónica: cataratas, calcificaciones ectópicas, parkinsonismo y demencia.

VALOR CRÍTICO: 6,5 mg/dL

■ Gluconato cálcico en suero glucosado o calcitriol durante 48h. Suplementos de calcio

HIPOCALCEMIA

Calcio total corregido para albúmina: <8.5 mg/dL

ó Calcio iónico: <4.0 mg/dL

Confirmación de HIPOCALCEMIA

ANAMNESIS DESCARTAR:

• Osteodistrofia, Insuficiencia Renal.

• Pancreatitis, Enfermedad aguda grave.

• Hepatopatía, Fármacos, Cirugía cuello.

iPTH Elevada Normal, Baja o Indetectable

•Pseudohipoparatiroidismo (resistencia a PTH).

•Insuficiencia renal.

•Rabdomiólisis.

•Síndrome lisis tumoral

•Ingestión de fosfato

PTHi, 25(OH)D, Fósforo, Magnesio séricos

HIPOPARATIROIDISMO Fósforo sérico

Elevado Bajo o normal

25(OH)D3

Disminuido

Déficit vitamina D

Normal

1,25(OH)D3

Disminuido

Elevado Raquitismo vitamina D dependiente (tipo I)

Resistencia a la acción vitamina D (tipo II)

Magnesio < 1 mg/dL

HIPOMAGNESEMIA

GESTLAB: REGLA DE ADECUACIÓN DE LA DEMANDA Infrautilización del calcio (inadecuación por defecto)

Edad

Calcio corregido por albúmina y Fósforo

Vitamina D

iPTH

CRIBAJE HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO SUBCLÍNICO EN ATENCIÓN PRIMARIA

María Salinas. Congreso Nacional del Laboratorio Clínico. 2015

ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE CALCIO total

■ Método: NM-BAPTA medido por espectrofotometría a 340 nm.

■ Muestras: Suero y plasma heparina de litio. Orina con HCl.

- Estabilidad suero/plasma: 3 semanas a 2-8 ºC.

- Estabilidad orina: 4 días a 2-8 ºC.

■ Interferencias: IH 1000, II 60, IL 1000. EDTA es quelante del calcio. Gadolinio (medio

contraste) interferencia en orina.

■ Corrección del calcio por la albúmina: si ALB < 3,4 g/dL ó > 4,8 g/dL

Calcio total corregido [mg/dL] = Calcio medido [mg/dL] + [0,8 x (4 – albúmina sérica [g/dL])]

Calcio total corregido [mg/dL] = Calcio medido [mg/dL] - (albúmina sérica [g/dL] + 4)

ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE CALCIO iónico

■ Método: Potenciometría directa. ISE (electrodo ion selectivo).

■ Muestras: Suero.

■ Interferencias: Acidosis/alcalosis (sube/disminuye).

■ Prueba refleja: si CALtotal <6,4 mg/dL o >11,5 mg/dL.

■ Valores de referencia: en mg/dL

<2 días: 4,20 – 5,50

3 – 4: 4,40 – 5,70

5 – 1a: 4,80 – 5,90

2 – 19: 4,90 – 6,00

>20: 4,49 – 5,29

PREANALÍTICA

- Estable sin centrifugar 6-8h

- Suero y plasma EDTA-K3

- Estabilidad 2 días 2-8 ºC

POSTANALÍTICA

- Diferencias significativas según

método

- Hiperparatiroidismo

- ERC

- iPTH intraoperatoria

ANALÍTICA

- Ensayo iPTH. 9 minutos

- Electroquimioluminiscencia

- Índice hemolítico: 250

- Biotina > 5 mg/día

POLIPÉPTIDO DE 84 aa

- Acción hipercalcemiante

e hipofosfatemiante

- Eliminación renal

- Receptor PTHR1 en hueso

y riñón

ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE IPTH

Valores referencia

15 - 65 pg/mL

ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE VITAMINA D

■ Vitamina liposoluble:

- Colecalciferol (vitamina D3). Fotolisis en la piel. Ergocalciferol (vitamina D2). Alimentos.

- Hidroxilación hepática: 25-hidroxicolecalciferol (calcidiol). Inactiva. Mayor depósito de vit D. Vida media 3 semanas.

- Hidroxilación renal: 1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol). Es la bioactiva. Vida media 5 días.

• Aspectos analíticos: 25-hidroxicolecalciferol. Electroquimioluminiscencia (ECLIA). 27 minutos.

► Aspectos preanalíticos:

- Suero y plasma. - Estabilidad: 4 días a 2-8 ºC.

Interferencias: IH 600. IL 300. Biotina >5 mg/día

○ ASPECTOS POSTANALÍTICOS:

Diferencias significativas entre métodos. Valores de referencia según edad, sexo, época del año, latitud geográfica y grupo étnico.

ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE VITAMINA D

ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE VITAMINA D

PUNTOS DE CORTE DE DECISIÓN CLÍNICA: Adultos, en ng/mL

Déficit grave: ≤ 10

Deficiencia: ≤ 20

Insuficiencia: 21 – 29

Niveles suficientes: 30 – 75

Hipervitaminosis: 76 – 149

Intoxicación: > 150

Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF). Endocrine Society (ENDO).

Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM)

Los puntos de corte no se determinan usando como referencia la distribución de valores en la

población sana, sino que parten de estudios fisiológicos que analizan a partir de qué niveles de

25(OH)D sérico se producen cambios en los niveles de PTH y la máxima absorción intestinal de

calcio, y en estudios epidemiológicos que indican a partir de qué niveles se eleva el riesgo de

ciertas patologías (hiperparatiroidismo secundario).

El umbral de 30 ng/mL es un objetivo deseable que teóricamente evitaría el riesgo de desarrollar

distintas patologías. El establecimiento de este objetivo es compatible con el hecho de que gran

parte de la población tenga niveles por debajo de este umbral y que nunca sufrirá ningún

problema de salud relacionado con el déficit de vitamina D.

ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE VITAMINA D

VALORES DE REFERENCIA: Adultos, en ng/mL Estudio con muestras de individuos estadounidenses aparentemente sanos. Las

muestras fueron recogidas en centros del Sur, del Centro y del Norte en verano y en

invierno en un número casi igual de hombres que de mujeres. Unos 30% de los

donantes fueron de piel oscura. La edad fue de entre 21 y 88 años.

TODOS VERANO INVIERNO

Media 25,7 28,9 22,6

Percentil 2,5 7,6 11,1 5,6

Percentil 97,5 55,5 60,3 52,3

ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE VITAMINA D

Julio Bonis Sanz. AMF 2018;14(1):25-27

GRACIAS

¿habéis estado atentos?