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MUJER JOVEN CON HIPERCALCEMIA Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario Puerta de Hierro Margarita Rodríguez López 21 Febrero 2008.

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MUJER JOVEN CON HIPERCALCEMIA

Servicio de Endocrinología y NutriciónHospital Universitario Puerta de Hierro

Margarita Rodríguez López21 Febrero 2008.

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ANTECEDENTES PERSONALES

Natural de Rumanía Exposición a

Radiación en 4º mes de

gestación (Chernobyl)

Nefrolitiasis Oxalato Cálcico

Sin Antecedentes Familiares

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ENFERMEDAD ACTUAL

1996 (10años) Nefrolitiasis

Oxalato CálcicoHemitiroidectomía Derecha + Paratiroidectomía Inferior DerechaHiperparatiroidismo Primario

CalcioFósforo

PTH ≈ 1000 pg/mL

Hipercalcemia persistente

2ªIQx Sept 2000

3ªIQx Mayo 2002

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1ª CONSULTA: DICIEMBRE 2002

Calcio 11,1mg/dL

Fósforo 2,5 mg/dL

PTHi 372,3 pg/mL

Creatinina 0,8mg/dLCalcio en orina

24h 298

ECO RenalNefrolitiasis bilateral sin

dilatación vía

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PRUEBAS DE IMAGEN

MIBICaptación

Inferior Derecha

ECOAdenoma Inferior

Derecho

IQx Noviembre 2003Nódulo inferior derecho de 2,5 gramos

en tejido graso subcutáneo

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JUICIO DIAGNÓSTICO

Estudio histológico

Alta tasa de actividad mitótica

IHQ intensa para ciclina

Criterios citoarquitecturales de agresividad

Carcinoma de paratiroides

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Calcio 12,1mg/dLFósforo 2,3 mg/dLPTHi 373 pg/mL

MIBI (Mar 04)Captación Inf-

Dcha

TC (Dic 03)Sin Hallazgos

POSTOPERATORIO

RM (Feb 04)Nódulo de 1cm región Inf-Dcha

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5ª INTERVENCIÓN

IQx Abril 2004Disección cadenas ganglionares

Hemitiroidectomía izquierdaExtirpación grasa tímica

Sin hallazgos de tumoración

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Estudio histológico

Exéresis paratiroides inferior izquierda

No adenopatías

¿Nódulo paratiroideo derecho parcialmente encapsulado con

degeneración quística de 9x6mm?

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• ECO (Nov04) Sin Hallazgos

• MIBI (Mar06) No captación• RM (Mar07) Imagen

quística laterocervical dchaNo mts hepáticas

• 18-FDGPET-TC (Ago06) Adenopatías inflamatorias• Gamma ósea (Dic05)

No mts

POSTOPERATORIO

Bioquímico

Clínico

No localización

• Astenia leve• Cólicos renales

frecuentes• Poliuria-Polidipsia

• Nicturia de 2 ocasiones

• No dolores óseos

• Enfermedad persistente

• Niveles de Ca, P y PTH ≈

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EVOLUCIÓN DE LA CALCEMIA

6789

1011121314

01/1

0/20

03

01/0

4/20

04

01/1

0/20

04

01/0

4/20

05

01/1

0/20

05

01/0

4/20

06

01/1

0/20

06

01/0

4/20

07

01/1

0/20

0750100150200250300350400450

Calcio (mg/dL)PTH (pg/mL)

Alendronato

Cinacalcet

Cinacalcet150 mg/día

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EVOLUCIÓN DE LA DMO

-3,5-3

-2,5-2

-1,5-1

-0,50

01/0

1/20

04

01/1

0/20

06

01/0

9/20

07 …1/3 RadioCaderaColumna Lumbar

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Resumiendo...

HPTP por Carcinoma de paratiroides. Persistencia de enfermedad tras 5

intervenciones quirúrgicas. Enfermedad no localizada en las pruebas

realizadas. Hipercalcemia en tto con cinacalcet. Nefrolitiasis. Cólicos de repetición. Osteoporosis

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ASUNTOS PENDIENTES

Estudio MEN1Negativo

PET11CMetioninaSolicitadoEstudio HRPT2

Solicitado

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Carcinoma de Paratiroides

Novedades en patología molecular y tratamiento de la hipercalcemia con cinacalcet

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Introducción

Enfermedad rara Novedades patogénesis Novedades diagnóstico histológico Novedades tratamiento hipercalcemia Dudas tratamiento correcto Dudas necesidad de screening

Nadie tiene ni idea

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Prevalencia

0

1

2

3

4

5

Sch

antz

Cal

andr

aM

cKeo

wn

Sm

ith

Tri

go

nis

Coh

n

Wan

gM

cCan

ce

Ob

ara

Wyn

ne

Iaco

bon

e

To

tal

1,7 %

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Epidemiología

Edad ≈ 50 años ≈ M:F

¿Diferencias étnicas?

Tendencia¿↑≈↓?

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Etiología

Luz solar Hiperparatiroidismo primario

Irradiación cervical

Formas genéticas (HPT-JT)

Hiperparatiroidismo secundario

Enfermedad celiacaIRT

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Genética I

G1

SCiclina D1/PRAD1

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Genética II

Ciclina D1/PRAD1

WNT

-Hyx/Parafibromin

G1

S

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Formas familiares

66-100% Somática

≈ 20% Germinal

HPT-JT

HPTP

10-15% Carcinoma

30% Osteomas

Alteraciones Renales

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– Convencional– IHQ– Molecular

Diagnóstico

– Clínico– Bioquímico– Imagen

Preoperatorio

Intraoperatorio

Histológico

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Diagnóstico Clínico (sospecha)

Calcio

Af. ÓseaP. vocal

Af. RenalMasaPTH

SíntomasEdadF:M ratio

>14mg/dL

Ocasional34-91%32-80%30-76%

↑↑↑

>95%481:1

Carcinoma

<14mg/dL

Excepcional<5%

4-18%Excepcional

<20%55

3.5:1HPTP Benigno

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Diagnóstico Bioquímico

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Diagnóstico por imagen

US

CT

MIBI

PET C11Met

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Diagnóstico intraoperatorio

Aspecto Infiltración

Paratiromatosis

‘Sticky’ Adenoma

GrandeFirme

LobuladoGrisáceo

PequeñoUniforme

Rojizo

28%

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Shantz y Castleman

Metástasis

Diagnóstico histológico I

Invasión local

Diagnóstico

i) Patrón trabecularcon bandas fibrosas

ii) Invasión capsular o vascular

iii) Índice mitótico

Fibrosis

Patrón trabecular

Necrosis

Atipia nuclear

↑ Índice mitótico

Características

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Diagnóstico

Bandas fibrosas Patrón trabecular

Invasión vascularAtipia nuclear

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Diagnóstico histológico II

Ciclina D1

IHQ

Parafibromina

90% Carcinomas

10% Adenomas

≈ 0% Carcinomas

≈ 99% Adenomas

Adenomas quísticos

HPT-JT

Células oxifílicas

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Hiperplasia

Adenoma

Carcinoma

Carcinoma

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Técnica Quirúrgica

Diagnóstico

Explorar 4 glándulas

‘En bloc’

Hemitiroidectomía ipsilateral

Linfadenectomía

Recurrente

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Historia Natural

52% a 10 años 82% a 10 años

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Historia Natural

17 meses 46 meses

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Factores pronósticos

Clínicos

Histológicos Kaneyama

Bondeson

OtrosCirugía

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Reintervención quirúrgica

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Radioterapia

RT 40-45Gy

A&W 63.2 (12-156)

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Radioterapia

RT Adyuvante RT• No ‘en bloc’

• ‘spillage’• márgenes

<2mm• No

hipocalcemia• PTH < 50%

• mal pronóstico

• Enfermedad progresiva irresecable

locorregional

• Ausencia control calcio

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Quimioterapia

Escasa experiencia

Vincristina + Ciclofosfamida + Actinomicina D

Adriamicina + Ciclofosfamida + 5FU

DTIC

DTIC + Ciclofosfamida + 5FU

Metotrexate + Doxorrubicina + Ciclofosfamida + Lomustina

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Control de la hipercalcemia

↓1,7 mg/dL

↓>1mg/dL 62%

Normalización

66% Náuseas

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