Hipercalcemia

Definición Calcemia mayor a 10,5 mg/dl Calcio iónico mayor a 5,5 mg/dl

Grados de hipercalcemia: leve: entre 10,5 y 11,5 mg/dl Moderada: entre 12 y 13,9 mg/dl Grave: mayor a 14 mg/dl

Urgencia: calcemia mayor a 18 mg/dl

Producto fosfocálcico: 30-40

Composición de la calcemia 41% circula unido a proteínas

plasmáticas 9%, unido a fosfato, citrato, etc. 50% ionizado o Calcio libre

Calcio corregido4,0 g/dl - [albumina pl] x 0,8 + [calcio sérico ]

Corrección según gammaglobulinas:Por cada g/dl de variación de gammaglobulinas,

varía 0,16 mg/dl la calcemia

Corrección de la calcemia según el pHVaria inversamente en 0,12 mg/dl con cada cambio

de 0,1 u de pHAcidosis: aumenta la fracción ionizada

Evaluación primaria del paciente

Historia clínica: ¿Con cuánta rapidez se han desarrollado los

síntomas? ¿Hay prueba radiográfica de enfermedad ósea? ¿Ha sido tratado recientemente con tamoxifeno,

esteroides estrogénicos o androgénicos, digoxina, tiazidas, vit A o D o Litio?

¿Existe una fuente de Ca exógena (NPT, fluidos IV)?

¿Existe enfermedad concurrente que predisponga a la deshidratación o inmovilidad?

Evaluación primaria del paciente

Estado clínico Neuromuscular: fuerza, tono, ROT Neurológico: cansancio, apatía, confusión CV: HTA, ECG Renal: poliuria, polidipsia, nocturia GI: anorexia, nauseas, dolor abd,

constipación, distensión abd Otros: prurito, dolores

musculoesqueléticos

Laboratorio Inicial Calcemia Creatinina y urea (función renal) PTH Vit D Otros electrolitos (fosfato, magnesio,

potasio, sodio)

Signos y síntomas

Hipercalcemia

Enf. subyacente

Los signos y síntomas no se correlacionan con los valores de calcemia.

12-14 mg/dlAsintomático cuando es crónico

Depresión del sensorio cuando es agudo

Sistema nervioso: Hipotonicidad Debilidad muscular Alteraciones en el nivel de

conciencia Reflejos tendinosos disminuídos

Cardiovascular HTA Calcificaciones vasculares Alteraciones ECG: prolongación PR

ensanchamiento QRS

acortamiento QT y STonda T baja en el inicio con

elevación posterior

Bradiarritmias y bloqueos

Gastrointestinal Hipomotilidad Hipersecreción ácida gástrica Constipación Dolor abdominal

Renal Poliuria Deshidratación Hipotensión Nefrolitiasis (en hiperparatiroidismo)

Óseo Reblandecimiento, fracturas Deformidad Dolor

Diagnostico de Hipercalcemia:

Historia Clínica (signos y síntomas)

Exámen Físico, Imágenes, ECG

Laboratorio!!!!

Calcio total >10.5 mg/dl

Calcio ionizado >5.5 mg/dl

Calcio corregido (CC)

CC(mg/dl)= Ca total(mg/dl) – Alb (g/dl) +4

CC(mg/dl)= = Ca total (mg/dl) / (0.5 + (Proteinas totales/16))

Fosfato

PTH

Calcificación del Tendón de Aquiles

Calcificación Aortica

Calcificación

Arterial

Queratopatía en banda asociada a Hipercalcemia

Queratopatía en banda asociada a Hipercalcemia

T.A.C. orbitario que nos demuestra un globo ocular izquierdo de mayor tamaño con una imagen ósea en forma de casquete, localizada en la

mitad posterior del globo ocular.

Hiperparatiroidismo Es el diagnóstico mas probable en

aquellos pacientes con hipercalcemia, en los cuales se puede determinar la evolución crónica de la misma (meses).

Hiperparatiroidismo Primario: Incidencia anual 0,1% en mayores de 60

años Prevalencia 1% Etiología:

Adenomas solitarios Hiperplasia paratiroidea de células principales

Carcinoma paratiroideo

MEN 1 y 2ª Clínica:El 50% de los pacientes están asintomáticosAfectan principalmente al riñón y al esqueleto

Diagnóstico:HipercalcemiaHipofosfatemia o Fósforo normalElevación de la PTHi

Tratamiento:Quirúrgico. Si existe hipercalcemia grave, se

realiza tan pronto como se confirme el diagnóstico. Si el paciente esta asintomático se siguen los criterios de la NIH.

Criterios para aconsejar la cirugía en pacientes asintomáticos:

Pacientes menores de 50 años Elevación del calcio sérico > 1-1,6 mg/dl del

valor normal Antecedente de un episodio de

hipercalcemia con peligro para la vida Disminución del clearance de creatinina

>30% o presencia de cálculos renales (Rx abdomen)

Calciuria > 400 mg en orina de 24 hs Disminución de la masa ósea superior a dos

desviaciones estándar por debajo de lo normal determinado por densitometría ósea

Hiperparatiroidismo secundario Etiología: Insuficiencia renal, carencia o alteración

en el metabolismo de la vit D, trastornos gastrointestinales, entre otros.

Constante descenso de la calcemia, que genera un estímulo para la secreción de PTH

Solo en algunos pacientes aparecen manifestaciones graves de hiperparatiroidismo 2º como: hipercalcemia, prurito, calcificaciones en partes blandas y dolores óseos.

Tratamiento: Reducir el fosfato sanguíneo Calcitriol Carbonato cálcico

Hiperparatiroidismo terciario Cuando la hipersecreción de PTH ya

no responde al tratamiento médico y es necesaria la cirugía de las Paratiroides

Hipercalcemia asociada a neoplasias malignas

Mecanismos que intervienen: Factores humorales Invasión ósea metastásica Producción de calcitriol

Causas poco comunes:

Inmovilización Litio Vitamina D a dosis tóxicas Hipertiroidismo Síndrome de leche-alcalinos Síndrome de Neoplasia Endocrina Múltiple Enfermedades granulomatosas Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

HipercalcemiaAjustar con albúmina

Retirar fármacosRepetir determinación

Asintomática crónica

Historia clínicaPTH

Sintomática aguda

Asintomática crónica

PTH ↑ PTH ↓

¿Función renal?

•Enf. Granulomatosa•Sdme de leche y alcalinos

•↑ resorcíón ósea: acidosis tubular renal, Enf de Paget, inmovilización, tirotoxicosis,

feocromocitoma

Hiperparatiroidismo primarioHiperparatiroidismo secundario

Evaluar tratamiento

Sintomática aguda

PTH ↑ PTH ↓

Hiperparatiroidismo

Factores precipitantesFármacos

Retirar fármacosEliminar factores precipitantes

Hipercalcemia tumoral

Examen físicoPTHrP

HematológicoInmunoelectroforesis

ProteinogramaTAC toracoabdominal

FAL

TRATAMIENTO1- Hidratación2- Diuréticos3- Inhibidores de la resorción ósea:

• Bifosfonatos• Calcitonina• Plicamicina

4- Otras medidas hipocalcemiantes:• Glucocorticoides• Fosfatos• Diálisis

5- Medidas generales: • Evitar el Calcio en la nutrición enteral o

parenteral• Evitar medicaciones que favorezcan la

hipercalcemia (Litio, Calcitriol, Vitamina D, Tiazidas)• Movilización del paciente

Hidratación: corregir la deshidratación con solución fisiológica (2-4 lts/día) por vía IV.

Diuréticos de asa: Furosemida en altas dosis (80 mg. cada 6 horas)

Bifosfonatos: Pamidronato 30-90 mg. IV en dosis únicaCalcitonina: 4-8 UI/kg cada 12 horas IV, SC o IMPlicamicina: 25 ug/kg en dosis única IVGlucocorticoides: Prednisona 40-100mg díaFosfatos: 1-1,5 gr de fósforo al díaDialisis: en pacientes hipercalcémicos con función renal

comprometida, o cuando se requiera una reducción rápida de los niveles de calcio.

Tratamiento del estado hipercalcémico

Hipercalcemia leve (12 mg/dl): puede tratarse unicamente con hidratación

Hipercalcemia moderada (13 – 15 mg/dl): se debe tratar intensivamente con hidratación y la combinación mas adecuada para cada paciente

Hipercalcemia grave (15 mg/dl): puede suponer una amenaza para la vida y es necesario tomar medidas de urgencia.

Criterios de internación Calcio sérico superior a 12 mg/dl Náuseas y vómitos intensos Deshidratación Alteración del nivel de conciencia Insuficiencia renal Aparición de arritmias Ileo paralítico Falta de apoyo familiar Dificultad de acceso a servicios médicos

en caso de empeoramiento

Pautas de actuación en urgencias

1. Hidratación: 3000 a 4000 cm³ de suero salino en las 1º 24 hs.

2. Furosemida: solo si la diuresis es inferior a 100 ml/h

3. Pamidronato: 90 mg ev a pasar en 2 hs.4. Prednisona: 40-100 mg/día.5. Calcitonina: 4-8 UI/kg vía sc o im cada 12

hs.6. Mitramicina: 10-50 U/kg/48 hs. ev.7. Calcitonina

Tratamiento ambulatorio

Se debe recomendar:1. Ingesta hídrica abundante

2. Dieta pobre en calcio3. Evitar la inmovilización

4. Evitar los diuréticos5. Pamidronato 60-90 mg ev /7-14 días

6. Fosfatos vo 1-3 g/día en tres dosis7. Corticoides vo

Tratamiento de la hipercalcemia crónica

Cuando es recurrente: Mantener el tratamiento hipocalcemiante

en forma indefinida: Pamidronato ev hasta 90 mg 2 veces por semana

Cuando es refractaria: Asociar drogas hasta conseguir los niveles

de calcio por debajo de 12 mg/dl

Gracias!!!