Manejo médico de pacientes con hipertensión arterial

Dr. Luis F. Camarillo Armenta

Hipertensión arterial esencial, definición1.Elevación sostenida de la presión arterial .

• 140 mmHg en presión sistólica y 90 mmHg de presión diastólica.

2.Sin causa identificable como estenosis de la a. renal, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, fármacos, etc.

Niveles de presión arterial en adultosClasificación mmHg

sistólicammHgdiastólica

Normal 120 y 80

Prehipertensión 120-139 o 80-89

Hipertensión Grado 1 140-159 o 90-99

Hipertensión Grado 2 160 y 100

HIPERTENSIÓN ESENCIAL EN ADULTOS, MANEJO

ESTILOS DE VIDA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA

Normal Mantener

Prehipertensión Modificar Sin fármaco

Hipertensión Grado 1 Modificar Iniciar con Diurético (tiazida), un IECA o un Bloqueador Canales de Ca2+.

Control de 40-70%. Fármacos adicionales p/casos resistentes.

Hipertensión Grado 2 Modificar Combinar 2 fármacos, depende d/complicación coexistente:

Diurético (tiazida) + IECA o BRA: insuf. cardiaca, nefropatía o diabetes.Diurético + antiadrenérgico: infarto al miocardioDiurético + BCC: insuficiencia coronaria

Cambio en los estilos de vida (medidas generales)

• Ejercicio aeróbico, consumo moderado de alcohol, Baja peso, Baja tabaquismo.

• Alimentos (no suplementos) ricos: K+ (plátano, papa), Ca2+ (leche) y vitamina D, y pobres en Na2+..

• Cambios q’ pueden • Baja presión en grado comparable al

observado con un solo medicamento antihipertensivo, y

• potenciar la respuesta al tratamiento farmacológico cuando ambas medidas se combinan.

Relación calcio-vitamina D en la hipertensión

Blancos farmacológicos

Cuadro 16-1 Fármacos útiles en el tratamientode la hipertensión arterial

1. Diuréticos. Clortalidona, hidroclorotiazida

2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina:

a. Inhibidores de IECA: captoprilo, enalaprilo, ramiprilo

b. Antagonistas de los receptores a angiotensina: losartán, candesartán, valsartán

3. Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipina, amlodipina

4. Inhibidores del sistema nervioso simpático:

a. Antiadrenérgicos : prazosina

b. Antiadrenérgicos : metoprolol

c. Inhibidores del tono simpático central: metildopa, clonidina

5. Vasodilatadores directos: hidralazina, nitroprusiato de sodio

Justificación del tratamiento antihipertensivo

• Cada aumento de 20 mmHg de p. sistólica o 10 de diastólica: • Aumenta al doble el riesgo de sufrir complicaciones de

órganos blanco: • vasos sanguíneos, riñón, corazón, cerebro, retina, etc.

• Objetivo: reducir la presión a menos de 140/90 mmHg.

• Se estima que un Tx antihipertensivo adecuado reduce la incidencia de:• accidente vascular cerebral en 35 a 40%, • infarto miocárdico en 20 a 25%, y • insuficiencia cardíaca en más de 50 por ciento.

1. Diuréticos antihipertensivos:

Clortalidona, hidroclorotiazida

Diuréticos antihipertensivos: clortalidona, hidroclorotiazida

• Inhiben al transportador de sodio y cloro (túbulo distal)

• disminuye su reabsorción y aumenta su excreción

• Efecto natriurético moderado y sostenido-útil como antihipertensivo

• Disminuye líquido intersticial y plasmático: disminuye retorno venoso, el gasto cardiaco y la presión arterial, el último parámetro se mantiene

• Se prefiere a clortalidona por su t 1/2 de 47 h.

2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina:

Bloquea la formación o acción de uno de los vasoconstrictores más potentes

Inhibidores de ECA: captopril, enalapril

Disminuye Angiotensina II:• Disminuye tono simpático, Disminuye secreción aldosterona,

Aumenta bradicinina (vasodilatación) y Disminuye retención de sodio y agua

• Disminuye resistencia periférica( NIVEL VASCULAR) – No Aumenta el gasto, no Aumenta frecuencia ni la

contractilidad cardiacas– Captopril es protector cardiaco y renal (los pacientes viven más)

RA inhibidores de ECA• Disminuye TA de personas normotensas• Hipotensión: riesgo de síncope con 1ª dosis• Hiperpotasemia, supervisar niveles• Fetotóxico, tos seca c/hipersensibilidad y

ardor de garganta (5-35%).• Contraindicado en insuf. renal

• Angioedema ¿toma un IECA?

Inflamación de dermis y tejido subcutáneo/submucoso.

Mecanismo de la tos inducida por IECA

• involucra a los mediadores protusivos bradicinina y sustancia P,

• agentes que son degradados por la ECA, y que en caso de su inhibición se acumulan en el tracto respiratorio superior o pulmones.

• La bradicinina puede estimular la producción de prostaglandinas.

CHEST 2006;129 (Suppl):169S.

Antagonistas de receptor para angiotensina II (ARA)• Losartan, candesartán, telmisartán

• Antagonistas selectivos de AT1; antagoniza acciones periféricas de angiotensina II• Reduce la resistencia periférica• Reduce la hipertrofia cardiaca• Todos lo beneficios de los IECA?

• Admón oral• Contraindicados durante el embarazo

• RAF: cefalea, mareo• Precaución al conducir y/o manejar maquinaria debido al mareo

Los ARA, tendrán todos lo beneficios de los IECA?

3. Bloqueadores de los canales de calcio:

Nifedipino, amlodipino

Bloqueo canales p/calcioNifedipino, amlodipino, diltiazem, verapamilo

• Bloquean canal tipo L (lento) en corazón y músculo liso: a. coronarias y vasos periféricos (arterias, arteriolas y venas).

• Vasodilatación: disminuye presión total: sistólica, diastólica, media. • Estreñimiento (efecto adverso)

• Usos:• hipertensión en pacientes con: asma, diabetes, enf. coronaria, enf. vascular periférica

• Admón. oral; nifedipino en formulaciones de liberación prolongada

RAF del bloqueo de canales para calcio

• Dispepsia, malestar abdominal

• Dolor muscular, fatiga• No administrar verapamilo

en pacientes con enf. cardiaca congestiva, debido a su efecto inotrópico negativo (bradicardia)

4. Inhibidores del sistema nervioso simpático

Antiadrenérgicos 1: prazosinaAntiadrenérgicos 1: metoprololInhibidores del tono simpático central: metildopa, clonidina

Antiadrenérgico 1: prazosina

•Antagonista competitivo de receptores 1 en arteriolas y venas•Acción q’ reduce resistencia periférica y retorno venoso,

• Efecto relativamente rápido (1-2 h) y breve (8-10 h): útil en URGENCIAS HIPERTENSIVAS

• Alternativo en hipertensión leve-moderada, a menudo combinado (diurético o bloqueador, y ajustar dosis menor).

• Mínimo efecto sobre gasto cardiaco, volumen renal y filtración glomerular

•RAF: Fenómeno de primera dosis: hipotensión postural, taquicardia, palpitaciones, síncope, vértigo

frecuencia, contractilidad y gasto cardiaco• Inhiben liberación de renina (antagonismo 1 en cél.

yuxtaglomerular)• Admón oral. Efecto de 1er paso. Latencia: varios días • Elección en pacientes:

• <60 años con hipertensión no complicada • Cualquier edad c/insuficiencia cardiaca, enf. coronaria

o infarto al miocardio (<2 años).• Agente adicional para casos de hipertensión

descontrolada.

Antiadrenérgicos 1: atenolol, metoprolol

RAF, bloqueadores

• Bradicardia• Disminuye HDL, Aumenta triglicéridos• Interrupción abrupta, puede provocar

hipertensión • Propranolol: antagonista no selectivo (1 y 2)

• Útil en temblor esencial, hiperturoidismo• Contraindicado: asma, insuficiencia cardiaca

congestiva y enf. vascular periférica

Antihipertensivos inhibidores del tono simpático central: clonidina, metildopa

• Agonistas de receptores adrenérgicos de 2 neuronales cuyas descargas generan la actividad simpática

• Puesto que estos receptores son inhibidores, su activación disminuye la actividad neuronal, de lo que resulta una reducción de la presión arterial y de la función cardíaca.

Clonidina, metildopa

• Clonidina es un agonista 2 central, oral. hipotensión por actividad de SN simpático, • Útil: hipertensión moderada resistente a otros fármacos y

daño renal

• Metildopa actúa mediante su metabolito metilnoradrenalina• Ninguno es antihipertensivo de 1a línea, por la frecuencia de

efectos indeseables:• Ambos producen somnolencia, sequedad de boca• hipertensión de rebote al suspender el tratamiento (clonidina)• formación de anticuerpos antieritrocitos-anemia hemolítica (metildopa:

5. Vasodilatadores directos: Hidralazina, nitroprusiato de

sodio

Nitroprusiato de sodio

• Profármaco, biotransforma en óxido nítricoEstimulante de guanilato ciclasa y producción de GMPc en

músculo liso vascularEfecto vasodilatador arterial y venosoÚtil en urgencia y emergencias hipertensivasNecesaria infusión continua para mantener efecto

• RAF: con taquicardia refleja, hipotensión por sobredosis

• No admón oral: se hidroliza a cianuro. Se trata con hidroxocobalamina (vita. B12).

Enfermedades coexistentes

• Tomar en cuenta que se está tratando a un paciente con otras patologías

Tendencias en la prescribción de fármacos antihipertensivos

Stafford, R. S. et al. Hypertension 2006;48:213-218

Emergencias hipertensivas

• Nifedipino, nitroglicerina e hidralazina: no recomendadas

• Reducciones súbitas descontroladas y severas pueden precipitar eventos isquémicos: cerebral, renal y miocárdicos, los cuales se asocian con resultados fatales

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un descompresor .

Minimicemos las complicaciones de la hipertensión

• Ateroesclerosis

Insuficiencia renalInsuficiencia cardiaca

Infarto al miocardio

Retinopatía hipertensiva

Isquemia cerebral

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA1. Vidrio H. Fármacos útiles en el tratamiento de la hipertensión. En: Guía de

farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE (editores). McGrawHill-Interamericana, México 2007.

2. The vascular system. In: Pharmacology. Rang HP, Dale MM. Ritter JM, Flower RJ (Editors). 6 th ed. London: Churchill Livingstone; 2007. pp 298-320.

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