HEMOSTASIA SECUNDARIA Y

FIBRINOLISIS

Introduccin.Protenas Plasmticas.Zimgenos.Sustrato EnzimaSe requiere fosfolpido de superficie.Proteasas de Serina.

Hemostasia secundaria

Interaccin Y Control de la Hemostasia.Malla Barrera Fsica Temporal.Deficiencia de SistemasPrimaria PetequiasSecundaria EquimosisFormacin de FibrinaRetroalimentacin Negativa.Trombina.

Factores de la Coagulacin.Orden del Descubrimiento

Sntesis en Hgado Ditesis Hemorrgica.

Factor VIII: 2 Componentes.

Propiedades de los Factores de la Coagulacin.3 grupos:Protrombina II, VII, IX y X CaK DependientesFibringeno I, V VIII y XIII. Grupo Consumible.Contacto XI, XII CAPM y Precalicrena.

CASCADA DE LA COAGULACIN

CASCADA DE LA COAGULACIN

Puede dividirse en

Factor X Primer factor en la Va Comn, puede realizarse por las dos vas (intrnseca y extrnseca) convergen en la cascada y continan curso comn a trombina y fibrina. Factor Xa, trombina y fibrina su formacin constituye la va comn Va intrnsecaVa extrnsecaVa Comn

Enzimas de una va pueden activar sustratos en otra.

Activadores de retroalimentacin positiva.

Importantes en la amplificacin de la cascada de la coagulacin.

Panorama general de las reacciones de la cascada de la coagulacin.La coagulacin de la sangre se produce sobre membranas fosfolpidas de la superficie celular del tejido subendotelial expuesto.

Complejo de enzima, sustrato y cofactor.

Membrana acta al Km de la reaccin, localiza la reaccin al sitio de la lesin.

Plaquetas activadas por colgena o trombina movimiento desplaza fosfatidilserina procoagulante del interior al exterior de la clula.

Exposicin a una superficie cargada negativamente, como la colgena o el factor tisular (FT) cuando se interrumpe el endotelio del vaso sanguneo.

El FT proporciona el receptor para el factor VII.

Para que se produzca la coagulacin de la sangre deben formarse 3 complejos enzimticos en la membrana celular:Complejo factor VIIa/FTFactor IXa/factor VIIIa, Ca++ fosfolpido de plaquetaComplejo del factor Xa/factor Va, Ca++

Protena integrante de la membrana, FT, se vincula estrechamente con el fosfolpido de la membrana.

Factor VII en la sangre se enlaza al FT y genera complejo del factor VIIa/FT y activa factor X de la va comn, factor IX de la va intrnseca.

Factor IXa forma un complejo con factor VIII, FP3, y Ca++ activan factor X

Tanto factor IXa como Xa activan factor VII en reacciones de retroalimentacin positiva

Coagulacin sostenida y amplificada tiene lugar principalmente a travs del sistema intrnseco.

Va Intrnseca.Factores VIII, IX, XI y XII, CAPM y Precalicreina.Activacin por IXa/VIIIa + Ca y FP3.Ixa ayudado por va extrnseca.Factores de Contacto Exposicin a superficies endoteliales.

Primeros Factores adsorbidos XII y Precalicrena.CAPM : COFACTOR.Proteasa de Calicreina Escinde XIIXIIa Convierte a XIa y proactivador del plasmingeno.Glucoprotena con liberacin de bradicinina.Permeabilidad Vacular y Dolor.

Factor XI Se activa por medio de CAPM.Retro + Por XI y Trombina.Factor IX Requiere Ca Activa VIIIPuede tambin activarse por medio de VIIa/FTFactor Xa activa Factor IX Ix Buen Sustrato para VIIa/FTFactor VIII.- VIII:C Cofactor para act. De X.Trombina Activa VIII:vW

Va IntrnsecaActivacin Factor XII

Partculas Cargadas negativamente.

Presencia de Calicrena y CAPM=Factor XIIa

Activacin de XI

IX en presencia de Ca IXa

VIII + Ca X

Va Comn.Ultima Fase de la HemostasiaActivacin de ProtrombinaTransformacin de Fibringeno.Factor Xa Factor V Va al unirse con plaqueta

Formacin de Complejo Xa-Va Trombina

Factor XIII + Ca Estabilidad

Amplificacin de la CascadaRetroalimentacin PositivaCalicreinaTrombinaXaCofactores

Control Fisiolgico de la Hemostasia.Limitados a sitio de la lesin vascular.Control de la Coagulacin.Flujo SanguneoDepuracin HepticaInhibicin Por Retroalimentacin.Inhibidores Bioqumicos.Fibrinolisis

Inhibidores BioqumicosAntitrombina IIICofactor II de la HeparinaIVFTProtena C y SAlfa2 MacroglobulinaAlfa1 AntitripsinaInactivador de C1

FVIIaFTFP3Ca++FXFXaFLCa++FVa FXII FXIIa

FXI FXIaFIXFIXaFP3Ca++FVIIIaTP

FVIIaFTFLCa++FXFXaFLCa++FVa FXII FXIIa

FXI FXIaFIXFIXaFLCa++FVIIIaTTPA

HemofiliaHerencia ligada al X.Factores afectados VIII que participa como cofactorFactores IX serina proteasa.Hemofilia A es por deficiencia del factor VIIIHemofilia B es por deficiencia de factor IX

HemofiliaSu incidencia general es de 1 en 5000 varones de los cuales 80% son A y 20% son B.30% son por mutaciones sin antecedentes familiares.

Deficiencia del factor IXDependiente de vitamina K que acta en la via intrnseca de formacin de la fibrina.

Aspectos de laboratorio para hemofilia A y BLas pruebas revelan un TTPa prolongado que lo est inversamente al valor del factor presente en el plasma del paciente.La cifra y funcin de plaquetas es normal as como tambin es normal el TP.Las pruebas de fibrinolisis tambin son normales.El diagnostico definitivo se realiza haciendo el anlisis del factor especfico.

Aspectos clnicosLas manifestaciones clnicas dependen de la cantidad de factor presente:Menos de 0.01 U/mL se determina graveEntre 0.01 a 0.05 U/mL presenta un curso moderadoEntre 0.05 a 0.25 U/mL se considera como leve

Sntomas clnicosPueden comenzar desde la circuncisin.Hemartrosis en las articulaciones es especial la rodilla acompaada de dolor muy intenso. (comienzan cuando el nio empieza a caminar).

Cuadro clnico

Valor del factor VIII o IX, microm/mLIntensidadSntomas0-1AltaHemartrosis espontneaHemorragia espontnea.2-5ModeradaHemorragia en circuncisinHemorragia espontnea.Hemorragia intensa con lesiones menoresHemorragia profusa despus de ciruga o traumatismos.6-20LeveRaramente hemorragias espontneasHemorragia intensa que pone en peligro la vida despus de ciruga o trauma.

Herencia y deteccin de portadoresLos trastornos ligados al X son heredados de las madres a los hijos varones.Los varones que hereden el gen afectado no tendrn gen normal para el rasgo y las mujeres pueden ser portadoras o normales.La deteccin se hace mediante la medicin del antgeno para el factor.En embarazo se realiza amniocentesis para determinar sexo y tomar sangre in tero para detectar el antgeno.

Teraputica para el factor VIIIAntiguamente se usaba plasma fresco.Actualmente hay dos tratamientos crioprecipitado y concentrado de factor VIII.

Teraputica para el factor IXSe trata con plasma o concentrados que tambin contienen los factores II, VII y X.Los concentrados tanto de VIII y IX se tratan con calor para desactivar a los virus de la hepatitis y VIH.

Trastornos autosmicos recesivosLas deficiencias de los dems factores son muy raras.El diagnostico se sospecha por los resultados del TP y del TTPa. Y se confirma con el anlisis especifico del factor.

Fibringeno Factor 1Existen dos variantes la afibrinogenemia que es homocigota y la hipofibrinogenemia que es heterocigota.

AfibrinogenemiaMas grave, puede presentar sangrado del cordn umbilical, pero es mas leve que la hemofilia.TP, TTPa y tiempo de trombina son anormales por falta de la protena del punto terminal.Agregacin plaquetaria anormal con ADP y adrenalina.Dx se confirma con el anlisis antignico y funcional para el fibringeno los cuales revelan la ausencia casi completa de este.

hipofibrinogenemiaPresenta sintomatologa mas leve.TP, TTPa y y el tiempo de trombina pueden estar prolongados si el valor de fibringeno esta por debajo de 100mg/dL si esta por arriba son normales.

Tratamiento.Se usa fibringeno, en presentacin de crioprecipitado o plasma fresco congelado.

DisfibrinogenemiaAlteracin estructural de la molcula.Se hereda de carcter AD.Clnicamente no presentan sntomas hemorrgicos y cuando los llegan a presentar son postraumticos.Los laboratorios en este tipo de pacientes son normales con excepcin del tiempo de trombina y el tiempo de reptilasa que estn prolongados en la mayora de los casos.

Protrombina Factor IIMuy raras.El diagnostico se basa con el hallazgo de valores comparables de actividad funcional y antignica indicadores de disminucin en la sntesis de la protena.Es ARLos homocigotos cursan con: Hemorragias despus de traumas o cirugas, epistaxis, menorragia, hematuria y equimosis fciles.Los heterocigotos cursan con: Epistaxis y hemorragias leves despus de una extraccin dental.

Defectos raros de factores de la coagulacinIIVVIIXXIXIIPrecalicreinaPassovoyXIII

Trastorno adquiridosSon mucho mas comunes estos trastornos que los hereditarios de los factores de la coagulacin.Suelen ser de mas de un factor de la coagulacin.Y son:-Coagulacin vascular diseminada-Enfermedades del hgado-Deficiencia de la vitamina K-Inhibidores patolgicos adquiridos

Coagulacin intravascular diseminada (CID)La CID hay un desequilibrio en la hemostasia, por lo que hay una formacin inapropiada y no controlada de fibrina dentro de lo vasos. Al formarse la fibrina se consumen varias protenas de la coagulacin mas rpido de lo que se sintetizan lo cual resulta en una deficiencia adquirida de mltiple factores.Debido a que aumentan los productos de la degradacin de la fibrina estos interfieren con la funcin de las plaquetas.Por lo tanto , como resultado de la consuncin de los factores de la coagulacin, las plaquetas y la presencia de PDF, puede producirse hemorragia al mismo tiempo que CID.

Etiologa del CID

Tipo de trastornoEjemploInfecciosoBacterias, virus, hongo, rickettsias y protozoariosComplicacin del embarazoToxemia, retencin placentaria, embolia de liquido amnitico, abruptio placentae, muerte fetal intrauterina, aborto spticoNeoplasiaLeucemias-M3 y otros carcinomasLesin tisular masivaQuemaduras, lesiones traumticas, ciruga extensaLesin vascularEstado de choque, hipotensin, hipoxia, acidosisDiversosMordedura de serpiente, choque trmico, cualquier enfermedad

Patgenia de CIDLa activacin de las via intrnseca y extrnseca da lugar a la formacin de trombina, las funciones de la trombina estn implicadas en la patgenia de la CID.1 funcin: Disociar lo fibrinopptidos A y B del fibringeno en forma de monmeros de fibrina.2 funcin: Activacin de los factores V y VIII que se consumen en la cascada de formacin de fibrina.3 funcin: Contribuir a la trombocitopenia al inducir la agregacin plaquetaria

Patgenia de CIDLa plasmina se forma dentro de la circulacin al activarse el plasmingeno por los activadores tisulares y por los factores de contacto.La plasmina dirige a la fibrina y al fibringeno para dar lugar a los productos para dar lugar a los productos de degradacin de la fibrina, los cuales actuaran como anticoagulantes.Los valores de fibringeno se reducen adicionalmente debido a su digestin por la plasmina la cual ataca tambin a los factores V, VIII, IX y XI.

Patgenia de CIDLa deficiencia inducida del fibringeno y de los factores II, V, VIII, IX y XIII, as como el consumo de plaquetas, conducen a hemorragia y a la formacin de cogulos de manera simultanea.Si la regeneracin de trombina excede a la plasmina se forma ms fibrina que la degradada y resulta en una trombosis difusa. La degradacin del fibringeno, de lo factores V, VIII y IX y de otras protenas del plasma, por accin de la plasmina, contribuye a la hemorragia.

Aspectos clnicosHay dos tipos clnicos:Agudo: Inicio sbito y hemorragia intensa y se presenta en 3 lugares al mismo tiempo.(mas hemorragia)Cronica: Inicio lento y puede o no tener sntomas. (mas trombosis)Las principales causantes de sintomatologa son las hemorragias as como la trombosis de la microvasculatura.

TeraputicaEl tratamiento de esta enfermedad se realiza tratando la enfermedad primaria.

Enfermedad del HgadoLas enfermedades del hgado afectan toda las funciones hemostticas. Ya que la mayor parte de las protenas hemostticas implicadas en la formacin de fibrina, en la fibrinolisis y en lo inhibidores se sintetizan en el hgado.En el laboratorio pueden simular CID y de hecho tener un elemento de este sndrome, la diferenciacin puede ser imposible para el mdico.Las manifestaciones clnicas son mnimas excepto en enfermedad grave del hgado.

Deficiencia de Vitamina KLa vitamina K es necesaria para que las clulas hepticas completen la modificacin postraduccin de los factores II, VII, IX y X de la protena C y S.Se sintetizan pero no son funcionales los sitios para el enlace del calcio a la molcula.La fuentes de vitamina K son los vegetales de hoja verdes.Se ve mas frecuentemente en recin nacidos y se denomina enfermedad hemorrgica del recin nacido.

Deficiencia de Vitamina KLa manifestaciones de la enfermedad del recin nacido son: Hemorragia del ombligo o de la circuncisin, equimosis generalizada, hemorragia intracraneal e intramuscular grandes.Tx: Administrar vitamina K se corrige en 24 horas.

Inhibidores patolgicos adquiridosSe desarrolla en pacientes con ciertas enfermedades o que no tienen un padecimiento subyacente.Casi todos son inmunoglobulinas, ya sea IgG o IgM, con especificidad de anticuerpo hacia un componente de la formacin de fibrina.

Inhibidores de factores nicosaspectos clnicoLo mas frecuentes son hacia el factor VIII y IX.La mayor parte de ellos tienen una enfermedad grave con valores coagulantes muy escasos del factor afectado.

Aspectos de laboratorioLas pruebas de laboratorio en los pacientes con inhibidores de lo factores VIII y IX semejan a las que se encuentran en quienes padecen la deficiencias intensas.

TeraputicaPara inhibidor de factor VIII se proporciona mucho factor con la esperanza de que este supere a la cantidad del inhibidor.

Anticoagulante similar al lpico (ACSL)Se le denomina as porque se descubri en pacientes con lupus ya que el 16% de los pacientes con LES lo desarrollan.No se vincula con sntomas hemorrgicos.Es muy complicado de identificar en laboratorio.Primero se debe de diferenciar de otras causas de TTPa prolongado.

Hemostasia en el recin nacido.Lo estudios de coagulacin de la sangre en el recin nacido presentan un desafi especial al laboratorio, ya que muchas de las protenas de sntesis hepticas alcanzan su valores normales hasta los 9 a 12 meses d edad.La toma de muestra es de suma importancia pero muy difcil desde el punto de vista tcnico.

TrombosisCausa principal de morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados.Se produce cuando el sistema hemostsico se activa inapropiadamente al grado que los anticoagulantes naturales se ven superados y permiten la formacin de cogulos.Puede llegar a ocluir el vaso y producir infartos.Puede romperse y formar mbolos y alojarse en vasos mas pequeos y producir de igual manera infartos.

Formacin del tromboTrombo arterial: La lesin se vincula con la presencia en la capa ntima de lo vasos sanguneos de flujo rpido, de placas constituidas por lpidos, tejido conjuntivo fibroso, macrfagos y exceso de clulas musculares lisas.Se cree que las clula endoteliales se lesionan y luego se separan de las reas de las placas, lo que da lugar a la exposicin de las plaquetas y del plasma a las estructuras subepiteliales.

Formacin del tromboLas plaquetas se adhieren al subendotelio, se agregan y liberan ADP y otro contenidos de sus granos como tromboxano A2.El trombo que es la masa de plaquetas y fibrina, crece hacia el interior de la luz del vaso.Clnicamente el resultado de la oclusin de los vasos es la isquemia y la necrosis. (IAM e infarto cerebrales).

Formacin del tromboTx: incluye inhibidores de plaqueta como aspirina y trombolitico como la estreptocinasa.Trombosis venosa: Se produce en vaso sanguneos de flujo lento.Se produce estasis venosa en lugares cercano a las vlvulas.Las plaqueta pueden llenar los espacio para adherirse al subendotelio expuesto y activarse, su activacin los pasos subsecuentes de agregacin y formacin de fibrina.

Estados de hipercoagulabilidad mediblesLos estados de hipercoagulabilidad pueden ser causados por deficiencias de las protenas que regulan y limitan la formacin de fibrina.Se han descrito deficiencias de: antitrombina III, protena C, protena S, plasmingeno, factor XII y cofactor II de la heparina.

Deficiencia de la antitrombina IIILa antitrombina III acta como inhibidor de todas las serina proteasas incluso la trombina, el factor Xa y la plasmina, quiz slo con excepcin del factor VIIa.Incidencia de 1 en 5000.Deficiencia tipo 1: No e produce protena detectable.Deficiencia tipo 2: Afeccin de los sitios de serina proteasa.Deficiencia tipo 3: Afeccin de los sitios de enlace de la heparina.

Deficiencia de la antitrombina IIITx: Se pueden tratar con anticoagulantes orales de tipo warfarina como la cumarina.

Deficiencia de protena CLa trombosis venosa es la expresin clnica de la deficiencia de la protena.Es un inhibidor de los factores Va, VIIIa y del activador del plasmingeno tipo 1.El defecto gentico varia de una familia a otra pero en todas hay una alteracin en la zona critica del gen.Ocasionalmente los heterocigotos presentan necrosis de la piel y se cree que tiene que ver con la dependencia de la protena C por la vitamina K, ya que la warfarina diminuye la protena C antes que a los otros factores dependientes de la vitamina K por lo que va a haber un exceso de factores Va y VIIIa lo que generara trombosis y oclusin de los vasos de la piel. El diagnostico se prefiere realzarlo por una medicin de la funcin de la protena.

Otros padecimientos que predisponen a la trombosisLos hemangiomas cavernosos gigantes o hemangiomas en fresa, son tumores benignos congnitos del sistema vascular constituidos por mltiples vasos de paredes delgadas con endotelio anormal.Aparecen cerca del mes despus del nacimiento.Crecen hasta los 0.5 10 cm y desaparecen despus.

Otros padecimientos que predisponen a la trombosisLas lesiones pueden presentarse en la piel o en los rganos internos.Pueden formarse trombos en los vasos anormales y desarrollarse un tipo crnico localizado de coagulacin intravascular diseminada (CID), la cual puede agudizarse y causar hemorragia.Sndrome de Kasabach-Merritt.- concomitancia de la CID y el hemangioma cavernoso gigante.

Otros padecimientos que predisponen a la trombosisLa disminucin de del factor XII as como los padecimientos hereditarios vinculados con la trombosis, aumentan la tendencia a la trombosis.Como complicacin se encuentra un riesgo de enfermedad tromboemblica mayor del normal. Los trastornos adquiridos vinculados con trombosis son:

Trastornos adquiridos vinculados con trombosis

TrastornoMecanismo Cls tumorales activan las plaquetas Malignidad Cls tumorales inducen a losmonocitos y macrfagos aproducir procoagulantes Cls tumorales producen procoagulante Dilucin disminuida de los Estasis venosafactores activados Desarrollo de hipoxia y acidosis Estasis y viscosidad de la sangre aumentadas Embarazo Fibrinlisis disminuida Protena S y antitrombina IIIdisminuidas

Trastornos adquiridos vinculados con trombosis

TrastornoMecanismo Policitemia vera Viscosidad aumentada Disfuncin plaquetaria Anemia de cls Viscosidad aumentada falciformes Anemia hemoltica Fragmentacin celular Sndrome nefrtico Prdida de antitrombina III Diabetes mellitus Hiperactividad de las plaquetas Anticoagulante lpico Desconocido Tratamiento con productos del com- Actividad procoagulante plejo dela protombina

Trastornos adquiridos vinculados con trombosis

TrastornoMecanismo Anticonceptivos orales Controvertido Teraputica con Controvertido estrgenos Teraputica con Controvertido L-asparginasa

Otros padecimientos que predisponen a la trombosisSe sugiere ms de un mecanismo de activacin inapropiada del sistema hemosttico, y a menudo es difcil identificar la causa exacta, ya que interfieren varios mecanismos (pueden implicar a los vasos sanguneos, a las plaquetas o las protenas de la coagulacin y fibrinolticas.

Otros padecimientos que predisponen a la trombosisSe produce trombosis en 5 a 15% en pacientes con enfermedades neoplsicas.Las cls tumorales pueden interactuar con las plaquetas y activar la va extrnseca de la fibrina, o interactuar con monocitos y los macrfagos y hacer que stos desarrollen actividad procoagulante.

Otros padecimientos que predisponen a la trombosisLa estasis venosa interfiere con la dilucin de los factores activados en el flujo sanguneo y conduce a hipoxia y acidosis, las cuales promueven la coagulacin.El embarazo se vincula con aumento en el riesgo de enfermedad trombtica, algunos factores contribuyentes son: aumento de la estasis y de la viscosidad sangunea, el aumento de la concentracin del fibringeno, el incremento del factor VIII y otros factores de coagulacin; por otro lado esta la disminucin de fibrinlisis, de la protena S y de la antitrombina III.

Teraputica AnticoagulanteLas enfermedades trombticas se tratan con frmacos que inhiben la formacin de cogulos sanguneos (anticoagulantes) o que eliminan los cogulos ya formados (trombolticos).

Los frmacos pertenecen a tres categoras:

Teraputica Anticoagulante1) frmacos usados para prevenir el inicio o la extensin de la trombosis venosa (Heparina, Anticoagulantes orales cumarinas-).2) frmacos antiplaquetas que previenen la recidiva de la enfermedad tromboemblica (Aspirina, Dipiridamol, Sulfinpirazona, Ditran, Clofibrato, Prostanglandinas, Fenoltiacina, Antihistamnicos).3) trombolticos que causan la disolucin de los cogulos establecidos (Estreptocinasa, Urocinasa).

HeparinaEs el anticoagulante ms usado .Acta indirectamente al fortalecer el efecto de la antitrombina III, la cual es un anticoagulante natural e inhibe la formacin de la fibrina al eliminar las serinas proteasas activadas de la circulacin.

HeparinaAfecta a varios pasos de la coagulacin.Su principal mecanismo es su interaccin con la antitrombina III, para inactivar a las serinas proteasas, con los factores XIIa, XIa, IXa, Xa y con la calicrena, la trombina y la plasmina.Dicha interaccin, permite que la antitrombina III reaccione 1000 veces ms rpido.La heparina tambin inhibe la interaccin del factor X y la protrombina, as como la agregacin y funcin plaquetaria.

HeparinaLa heparina se cuantifica en unidades definidas: estndares internacionales, un mg de heparina contiene 150 unidades, y esta disponible en soluciones de 1000 a 40000 unidades/mL.

Dentro de los varios usos de la heparina encontramos:

Usos de la heparina:Tratamiento de trastornos tromboemblicos.Trombosis Venosa ProfundaEmbolia pulmonarProfilaxia de los trastornos tromboemblicosTratamiento de la trombosis o embolia arterialTratamiento de CIDPrevencin de cogulos en el cierre de heparina de catteres arteriales o venosos.Prevencin de cogulos en la circulacin extracorporal y en la dilisis renal.Anticoagulante para muestras de sangre en pruebas de laboratorio.

Anticoagulantes orales Hay de 3 tipos: 1) Cumarinas las ms usadas. 2) Dicumaroles actan demasiado lento. 3) Indanedionas tienen mas efectos adversos.

Mecanismo de accin Evitan la generacin de trombina al inhibir la vitamina K, ya que en presencia de cumarina, las clulas del hgado son incapaces de usar vitamina K para carboxilar los residuos de cido glutmico de los factores II, VII, IX y X, protena X y protena C (bloquea las enzimas necesarias para este proceso: epxido vitamina K reductasa, vitamina K reductasa; y formacin de hidroquinona activa de la vitamina K). El resultado es una deficiencia adquirida de los factores del grupo de la protrombina y protena C y S (PIVKA: protenas inducidas por ausencia de vitamina K). El efecto de los cumarnicos requiere de unos cuantos das.

Evaluacin de laboratorio Sirve para determinar la dosis individual requerida del frmaco se practica el tiempo de protrombina antes del tratamiento y peridicamente para la vigilancia de la teraputica anticoagulante.

ndice Normalizado Internacional (INR)Se necesitan tres puntos para calcular el INR:El tiempo de protrombina del pacienteEl punto medio de los valores normales del laboratorio para el tiempo de protrombinaEl ndice de sensibilidad internacional (ISI) para el reactivo de tromboplastina (es una cifra proporcionada por el fabricante del reactivo que indica la capacidad de respuesta de un lote en particular, en comparacin con la tromboplastina de referencia internacional)

ndice Normalizado Internacional (INR)La frmula para calcualr el INR:

INR= tiempo de protrombina del pacientetiempo de protrombina normal

En INR se usa en los pacientes con algunos de los siguientes padecimientos:

Intervalo teraputico recomendado para el tiempo de protrombina en el tratamiento anticoagulante oral

Trastorno ClnicoResultado TP segndice TPINRGrupo ATratamiento de la embolia pulmonar14 - 171.3 - 1.52.0 - 3.0Tratamiento de la trombosis venosa14 - 171.3 - 1.52.0 - 3.0Profilaxis de la trombosis venosa Pacientes con deficiencias hereditarias14 - 171.3 - 1.52.0 - 3.0 Pacientes quirrgicos14 - 171.3 - 1.52.0 - 3.0Infarto agudo del miocardio14 - 171.3 - 1.52.0 - 3.0Fibirilacin auricular14 - 171.3 - 1.52.0 - 3.0Tejido de vlvulas cardiacas14 - 171.3 - 1.52.0 - 3.0Grupo BVlvulas cardiacas protsicas mec.17 - 221.5 - 2.03.0 - 4.5Embolia sistmica recidivante17 - 221.5 - 2.03.0 - 4.5

Frmacos AntiplaquetasSe utilizan para prevencin de enfermedades tromboemblicas arteriales.

La aspirina es el mejor conocido, otros son el dipiridamol, ticlopidina y sulfinpirazona.

Intervienen con la funcin de las plaquetas al evitar su adherencia al tejido subendotelial e inhibir la agregacin/liberacin de plaquetas o desagregar la trombosis plaquetaria.

Frmacos Antiplaquetas

Aspirina inhibe la sntesis del tromboxano A2(acetila irreversiblemente a la ciclooxigenasa) por la plaqueta y evita su agregacin. La agregacin plaquetaria contina anormal hasta que se produzcan plaquetas nuevas a partir de los megacariocitos no afectados. Dipiridamol inhibe la funcin de las plaquetas para producir un incremento del AMPcclico y aumentar el enlace del calcio intracelular, lo que conduce a la disminucin de la adherencia y agregacin de las plaquetas.Sulfinpirazol accin similar a la aspirina (inhibe la ciclooxigenasa de las plaquetas).

Frmacos Trombolticos Actan sobre los trombos y mbolos preexistentes para desdoblarlos. Se inyectan por va intravenosa y actan todos para activar el plasmingeno a plasmina que a su vez lisa la fibrina. Estreptocinasa enzima bacteriana derivada de los estreptococos hemolticos del grupo beta-C. Se acompaa de reacciones alrgicas, incluso anafilaxia.Los agentes fibrinolticos restantes son componentes producidos naturalmente en el sistema hemostsico humano. Urocinasa se produce por el rin y se presenta en la sangre y en orina.

Frmacos TrombolticosUna complicacin grave por el uso de urocinasa o estreptocinasa es la hemorragia, ya que ambas lisan el fibringeno circulante as como el cogulo de fibrina.

La plasmina formada en la corriente circulatoria ataca a muchos componentes hemostsicos circulantes: fibringeno, factores V, VIII, IX, XI, XII, glucoprotena Ib de la plaqueta. El resultado es una disminucin de las concentraciones circulantes de los factores mencionados y del plasmingeno y un aumento de los productos de degradacin de la fibrina, del fibringeno y de la plasmina en sangre.

Frmacos TrombolticosCuando la concentracin de plasmina aumenta ms all de la capacidad que tiene los inhibidores para inhibir el resultado, particularmente la 2 antiplasmina, se produce el estado ltico y se manifiesta con complicaciones hemorrgicas. Los frmacos trombolticos se usan para el tratamiento del IAM, TVP, embolias pulmonares y bloqueo arterial.

Hirudina

Inhibe la trombina y puede vigilarse en el laboratorio con el tiempo de trombina.

Las ventajas sobre la heparina es que puede usarse en los pacientes deficientes en antitrombina III, no tiende a causar hemorragia como efecto adverso, no afecta la funcin plaquetaria y no causa trombocitopenia.

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