hemogram bize neler söyler?

103

Derleme / Review

Hemogram bize neler söyler?What does a hemogram say to us?

Tülin Tiraje Celkan

İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye

Sorumlu Yazar/Corresponding Author: Tülin Tiraje Celkan E-posta/E-mail: [email protected]ş Tarihi/Received: 17.06.2019 Kabul Tarihi/Accepted: 28.06.2019©Telif Hakkı 2020 Türk Pediatri Kurumu Dernegi - Makale metnine www.turkpediatriarsivi.com web adresinden ulasılabilir.©Copyright 2020 by Turkish Pediatric Association - Available online at www.turkpediatriarsivi.comDOI: 10.14744/TurkPediatriArs.2019.76301OPEN ACCESS This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

Giriş

Öykü ve fizik bakı ile tanıya ilişkin önemli ipuçları elde edil-se de, kan hastalıklarının kesin tanısı laboratuar muayene-leri sonucunda konulur. Kan plazma denilen sıvı ortamda süspansiyon halinde bulunan şekilli elemanlardan oluşur. Kanın şekilli elemanları eritrosit, lökosit ve trombositlerdir. Plazma kan volümünün %55–66’sını oluşturur ve pıhtılaş-ması engellenmiş kanın santrifüjü ile elde edilir. Kan tüpe alınıp kendi halinde pıhtılaşmaya bırakılır ise kanın serumu ayrılır. Kanın serumunda plazmadan farklı olarak, fibrino-jen, Faktör V ve VIII gibi pıhtılaşma faktörleri yoktur (1–9).

Tam kan sayımı (TKS) kolay istenilen ve yorumlanabi-len bir testtir. Pahalı olmaması nedeniyle rutin muaye-

nenin önemli bir kısmını kapsamaktadır. Kan sayımında otomasyon hem daha açık hem de daha doğru sonuçlar vermektedir. Son 20 yılda otomatik cihazların kullanımı, klasik yöntemleri tamamen ortadan kaldırmıştır. Ancak yakınması olmayan bireylerde kan sayımı bakılmasının bir getirisi yoktur ve sonuçların %11’i anormal bulun-sa da gerçekten inceleme gerektiren grup sadece %1’ini oluşturmaktadır. Otomasyon yöntemi ile eritrosit, lö-kosit ve trombositlerin sayıları, büyüklükleri, çapları ve değişik tiplerinin oranları hakkında 100μl gibi az kanla 1 dak. içinde hata olasılığı %1’den az olacak şekilde bilgi alınabilmektedir. Şimdilerde klasik yöntemlerden trom-bositlerin faz kontrast yöntemi ile sayımı hematoloji la-boratuvarlarında ender doğrulama yöntemi olarak kulla-nılmaktadır (10–13).

Cite this article as: Celkan TT. What does a hemogram say to us? Turk Pediatri Ars 2020; 55(2): 103–116.

Öz

En sık istenilen kan testi tam kan sayımıdır. Bu test hemoglobin, lökosit, trombosit sayılarını ve ayrıntılı olarak eritrosit parametre-lerini içerir. Otomotik kan sayım cihazlarının verdiği sonuçlar artık lökosit alt gruplarının yüzdeleri ve sayıları konusunda da bilgi ver-mektedir. Kan sayımı; anemi, hematolojik kanserler, enfeksiyonlar, akut kanamalar, alerjik hastalıklar ve immün yetmezliklerin tanısı için gerekli bir testtir. Ayrıca bazı ilaçların yan etkilerinin izlemi için de gereklidir. Bir çocuk hekiminin hastasını değerlendirmesi genelde tam kan sayımı okumasını ve yorumlamasını da gerektirir. Bu testin nitelikli olarak değerlendirilmesi hasta ve normal çocuk izleminde önemlidir. Bu yazıda hemogram değerlendirmesinde önemli noktalara değinilerek normal ve sorunlu durumların ayrıla-bilmesi için ipuçları paylaşılmıştır.

Anahtar sözcükler: Çocuk, hemogram, normal kan sayımı, patolojik kan sayımı

AbstractThe most commonly performed blood test is complete blood cell count. This test includes hemoglobin, white blood cell count, platelet count, and detailed red blood cell indices. Automated complete blood count also give information for “differential” which gives information about percentages and absolute numbers of different subgroups of white blood cells. This test is necessary in diagnosing anemia, hematological cancers, infections, acute hemorrhagic states, allergies, and immunod-eficiencies. Also it is used for monitoring side effects of certain drugs. A pediatrician is frequently challenged for evaluating complete blood count as a part patient’s assessment. An enhanced and complete un-derstanding of this laboratory test is essential for providing quality care of sick and normal children. Here in this paper, we want to share key laboratory interpretation strategies for complete blood count and some clues for differentiating normal from deviations and true problems.

Keywords: Abnormal hemogram values, child, hemogram, normal hemogram values

https://orcid.org/0000-0001-7287-1276

Celkan TT. Hemogram bize neler söyler?

104

Turk Pediatri Ars 2020; 55(2): 103–116

Tam kan sayımı için taze alınmış venöz, kapiller ya da arteriyel kan kullanılabilir. Günün her saatinde kan alı-nabilir, aslında gün içinde değerler için küçük oynamalar olabilir; önerilen sabah alınmasıdır. Yine diğer bir konu aç mı alınmasıdır, çocuklar için böyle bir yaptırım çok aranmaz. Kan mor kapaklı tüpe işaretli yere kadar alın-dıktan sonra tüp 3–4 kez aşağı yukarı döndürülerek EDTA ile karışması sağlanır, pıhtı oluşmamalıdır. Çalkalamak şekilli kan hücrelerini bozabilir ve önerilmez. Alınan ye-rin sonuçların değerlendirilmesinde önemi vardır, özel-likle yenidoğanlarda ve hemotokrit izlemi yapılan kara-ciğer ya da böbrek biyopsisi sonrasında değerlendirme yaparken bu parametreye dikkat edilmelidir. Yoksa hatalı olarak kanama olduğu düşünülerek gereksiz transfüzyon yapılabileceği gibi, olası bir kanama göz ardı edilmiş ola-bilir. Elle alınan hematokrit değeri içinde sıkışmış plaz-ma olduğu için, aletin verdiği hematokrit değerinden daha yüksek sonuç çıkar. Kapiller değerlerin venöz so-nuçlardan %15–20 yüksek olabileceği bildirilmiştir. Yeni-doğanlarda daha sık kullanılan arteriyel kan tetkiklerinde ise lökosit değerlerinin daha düşük olduğu gösterilmiş-tir. Bir mL kan için 1,5 mg EDTA uygun antikoagulan miktarıdır. EDTA’nın 2 ya da 3 değerlikli potasyum tuzu kullanılabilir. EDTA’lı kan laboratuvar ortamında 24 saat bekletildikten sonra sayılsa bile güvenilir sonuçlar [özel-likle lökosit sayısı (WBC), hemoglobin (Hb), hematokrit (Hct), eritrosit sayısı (RBC), ve trombosit (Plt)] elde edilir, ancak sadece ortalama kan hacmi (MPV) kan alındıktan sonraki ilk 2–6 saat içinde sayılırsa doğru sonuç vermek-tedir. Ayrıca bekletilen kanda ortalama eritrosit hemog-

lobin konsantrasyonunun (MCHC) da hatalı yüksek çıka-bileceği bilinmektedir (14).

Tam kan sayımı ile Hct, Hb, RBC, MCV, ortalama eritrosit hemoglobini (MCH), MCHC, eritrositlerin çaplarının fark-lılığını yani anizositozu gösteren eritrosit dağılım geniş-liği (RDW), WBC, lökositlerin değişik tiplerinin (lenfosit, segment, monosit, eosinofil, bazofil) sayı ve oranları, Plt sayı ve MPV açısından değerlendirme yapılabilir (10, 11).

Tüm bu parametrelerin güvenlikle sayılabileceği sınır-lar: WBC: 0,1- 99x109/mm3; RBC: 0,4–8.0x 1012/mm3; Hb: 2–25 g/dL; Plt: 10–999x109/mm3’tür. Genellikle normalden %2’lik bir sapma uç değerlerde gözlenebilir ama trombo-sit sayımlarında 50 bin ve altındaki değerlerde bu sapma %5’lere kadar çıkabilir. Bu gibi durumlarda mutlaka çevre kanı yayması yapılarak elde edilen sonuçların doğrulan-ması gerekmektedir. Otomasyonla elde edilen verilerin yanında her hastada çevre kan yayması de değerlendiril-mesi, sonuçların gözle kontrolu yanında birçok tanının konulmasını sağlayabilir. Bir çocuk hekimi her hastasının çevre kan yaymasını en az bir kere değerlendirmelidir. Son yıllarda kullanılan aletler anormal kan sayımlarını normal sayımlardan ayırarak uyarı mesajları ve üç (nöt-rofil, monosit ve lenfosit; bazofil ve eosinofiller monosit-lerle birlikte) bazen de beş parametre (nötrofil, monosit, lenfosit, bazofil, eosinofil) ile birlikte lökosit formülü ve-rebilmektedir. Ancak hiçbir hemogram verisinin periferik yayma değerlendirmesinden elde edilen bilgileri vere-meyeceği unutulmamalıdır (15).

Tablo 1. Kan sayımı cihazını etkileyen durumlar

Durum Etkilenen parametreler Açıklama

Beklemiş kan MCV Y, MPV Y, PLT D RBC ve PLT bekleyince şişer, kan tetkik için 3 sa, çevre kan yayması için en fazla 1 sa beklemeliLösemi tedavi dönemi WBC D, PLT Y Parçalanan WBC PLT gibi sayılırWBC >50 bin Hb Y, RBC Y Bulanık plazmada Hb yanlış okunur, WBC RBC histogramında da gözükür.Trombosit küme ve satellizmi PLT D, WBC Y PLT kümesi BK gibi sayılır, Mutlaka beklenmeyen PLT düşüklüğünde çevre kan yayması yaparak (EDTA’sız kanla) doğrulanmalıEritrobast WBC Y Özellikle hemolitik olaylar sırasında, 100 WBC sayıldığında kaç normoblast olduğu hesaplanarak WBC sayısından çıkarılırMikrosit RBC D RBC histogramında sola kaymaLitik ajanlara dirençli RBC WBC Y, Hb Y Hb S, C, F lizise dirençliHemolizli kan RBC D, Htc D, MCHC Y Lipemik ve ikterik kan Hb Y, MCH Y, MCHC Y Bulanık plazma Hb YSoğuk aglütinin RBC D, MCV Y, MCHC Y RBC histogram sağa kayma

D: Düşük; Hb: Hemoglobin; Htc: Hematokrit; MCH: Ortalama eritrosit hemoglobini; MCHC: Ortalama eritrosit hemoglobin konsant-rasyonu; MCV: Ortalama eritrosit hacmi; MPV: Ortalama kan hacmi; PLT: Trombosit; RBC: Eritrosit sayısı; Y: Yüksek; WBC: Lökosit sayısı


105


Hemogram değerlendirilirken basit kurallar uygulandı-ğında sonuçların yorumlanması daha kolay olmaktadır. Örneğin üçler kuralına göre eritrosit sayısının üç katı he-moglobin miktarına; hemoglobinin üç katı da hematok-rit sonucuna eşittir. Bu değerlerden farklı sonuçlar varsa ya artefakt söz konusudur ya da araştırılması gereken bir durum vardır. Örneğin bir hastanın Hb 9g/dL iken Hct’si %34 ise 34> 3X9=27 bu hastanın kanın plazmasının azaldığını yani hastanın ishal ya da kusma ile dehidrate olması ip ucunu çıkarabilirsiniz. Hastanın Hb yine 9 g/dL iken eritrosit sayısının 5,5 milyon olması size sayıca fazla ancak içerik olarak yetersiz Hb içeren eritrositlerin varlığını belirtir ki, bu genellikle Talasemi taşıyıcılığında (TT) oluşur, çocukluk çağında genelde 5 milyon üzerinde eritrosit varlığı bu nedenle mini Mentzer bulgusu olarak

da bilinir. Hücre yıkımına neden olan durumlarda (üre-mide) hiperozmolar plazma oluşur. Bu da Hct ve MCV’de yalancı yüksekliğe neden olabilir. Hiperlökositoz duru-munda da Hb, Hct, RBC, MCV yalancı yüksek saptana-bilir. Soğuk aglütinin varlığında ise eritrositler birbirine yapıştığı için RBC normalden düşük, MCV ve MCH ise normalden daha yüksek saptanabilir. Çekirdekli eritro-sitleri (normoblast) alet lenfosit, parçalanmış eritrositle-ri ise boyutlarına göre hatalı olarak trombosit şeklinde değerlendirebilir. Hiperbiluribinemide hatalı olarak Hb yüksek çıkar, bu nedenle sarılıklı bebeklerde sarılık dü-zeldiğinde Hb birden beklediğinizin çok altında sapta-nabilir (Tablo 1).

Çevre kanı yaymasıBasit, yapması kolay, ucuz ama tanı açısından çok değerli bir teknik yöntemdir. Yöntem olarak en sık lam yöntemi kullanılmaktadır. Lam üzerine 3 mm büyüklükte konu-lan parmak ucu, topuk ya da Hct tüpünden alınmış kanla yapılır (Şekil 1). Diğer lam yayma ortalama 30–45 derece eğimle tutularak önce damlanın tüm lamın kenarına ya-yılması sağlanıp, sonra çok bastırmadan tek bir hamlede yayma yapılır. Şekil olarak parmak şeklinde bir görüntü elde edilmelidir (Şekil 2). Çok kısa, çok kalın yaymalarda değerlendirme yapılamaz (Şekil 3). Boya olarak Wright ya da May-Grünwald- Giemsa kullanılabilir. Sayım sırasında

Şekil 1. Nitelikli yayma yapma tekniği

Şekil 2. Nitelikli yayılmış bir yayma (8)

Şekil 3. Kötü yayılmış yayma örnekleri (8)


106


teknik olarak aynı bölgeler sayılmasın diye belirli yöntem kullanılır (Şekil 4).

Yayma incelemeye genellikle X10 büyütme ile başlanı-lır. Bu büyütmede genel olarak hücre ayrıntısından çok yaymanın teknik değerlendirmesi yapılır. İyi yayılmayan lamlarda şekilli elemanlar bir alanda toplanıp diğer böl-gelerde şekilli hücre görülmeyebilir, o zaman sayım hatalı olur. Yayma değerlendirmesi genel olarak X100 büyütme ile değerlendirilir. Her 3 şekilli eleman serisi morfolojik olarak tetkik edilmelidir.

Bir hemogram ve çevre kanı değerlendirmesi 3 fazlıdır: eritrositler, lökositler ve trombositler.

I. EritrositlerÇapları 6–9 mikron arasında değişen bikonkav disk şek-linde çekirdeksiz hücrelerdir. Eritrosit yüz ölçümünün hacimlerine göre daha geniş olması kolayca şekillerini de-ğiştirmelerini ve kapiler damarlardan kolayca geçmeleri-ni, gaz ve diğer maddelerin alışverişini kolaylaştırır. Nor-mal bir eritrosit konsantre bir hemoglobin kısmı ile diğer protein ve enzimleri kuşatan bir membrandan yapılmıştır.

Manuel sayımla eritrosit sayısını doğru saptamak güçtür. Kan sayımı cihazlarıyla ışık saçma teknolojisi (optic scat-ter) ile ortalama on bin civarında eritrosit sayılarak eritro-sit indeksleri hesaplanırken kullanılan net eritrosit sayım değerlerine ulaşılabilir. Olgun eritrositler bikonkav şekil-de 7–8 μm çapında ortalama 4–5,5 milyon sayıdadır. Erit-rositlerin farklı büyüklükte olmasına anizositoz, normal-den büyük (9 mikron) eritrositlerin varlığında makrositoz, normalden küçük (6 mikron) eritrositlerin saptanmasına ise mikrositoz denilir. Bu değerlendirmeyi kolay olarak eğer normal lenfositten daha büyükse makrositer, küçük-se mikrositer diyerek yapabilirsiniz. Farklı şekilde eritro-sitler bir arada saptandığında ise poikilositoz söz konusu-dur (Şekil 5). Eritrositlerin incelenmesi özellikle anemik hastalarda önem kazanır. Sayım eritrositlerin tek tek düştüğü alanlarda yapılmalıdır, bu alan en nitelikli olarak kanın lam üzerinde yayılmasının bittiği kenarın hemen iç tarafıdır. Eritrositlerin şekil değişiklikleri ve büyüklükleri dikkatle incelenmelidir (Şekil 5–7). Eğer şekil farklılığın-

Şekil 4. Hep aynı hücrelerin sayılmaması amacı ile yayma sayımı sırasında izlenecek tarama yöntemi (8)

Volume (fL) Volume (fL) Volume (fL)

Şekil 5. Eritrosit büyüklüklerinin histogramda gösterilmesi ve beraberinde çevre kan yaymasında değerlendirilmesi


107


dan şüphe ediliyorsa bu anomalinin yaymanın değişik bölgelerinde ve farklı lam yaymalarda aynı bulguların saptanması ile doğrulanması gereklidir. Sferositoz, target hücre, stomatosit bir hastalık ifade edebileceği gibi arte-fakt sonucunda da oluşabilir. Örneğin sferosit yaymada varsa ve bu sferositler normal eritrositten büyük ve erit-rositin ortasında hafif de olsa solukluk fark edilemiyorsa bu sferositler artefakt sonucu oluşmuştur. Gerçek sferosit yüzey/hacim oranının azalması sonucunda oluşur. Genel-de yaymaların kenar kısımları bu şekilde olan eritrositleri içerebilir. Bu nedenle kenarlarda değil lam orta alanların-da görülen sferositler önemlidir. Sadece eritrosit şekille-rinin fark edilmesi ile tanı konulabilen hastalıklar vardır. Örneğin şistosit ve helmet hücre varlığı mikroanjiopatik hemolitik anemiyi; sferosit varlığı: heredeiter sferositoz, ABO uyuşmazlığı ya da otoimmün hemolitik anemiyi, spikülated yada akantosit varlığı pirüvat kinaz eksikliği-ni, ısırılmış ya da kabarcık hücre varlığı G6PD eksikliğini, mantar şeklinde eritrositler band 3 eksikliğini düşündür-melidir. Hedef (target hücre) ise demir eksikliği anemisi (DEA), hemoglobinopati (C,D,E), talasemi karaciğer has-talıkları, splenektomi sonrası gibi durumlarda saptanır. Eritrositte yüzey/hacim oranının artması ile oluşur.

Eritrositlerin renkleri özellikle retikülosit sayımı yapıla-mayan durumlarda önem kazanır. Retikülositler eritro-sitlerin öncüleridir (Bkz retikülosit bölümü). Renk olarak eritrositler göre biraz daha mor ve daha büyük olarak izle-nirler. Bu veriye bazı yeni kan sayım aletlerinde Hemog-lobin Konsantrasyonu Dağılım Genişliği (HDW) şeklinde rastlayabiliriz.

Anemik bir hastada eritrositler değerlendirilirken erit-rosit öncü hücresi olan normoblastlar mutlaka araştırıl-malıdır. Yaymada normoblast varlığı hemolitik anemi ya da kanama sonrası kemik iliğinin aktif durumunu yansıtması açısından çok önemli bir bulgudur. Bazen de kemik iliğinin aktif olduğu hastalıklarda nadiren lösemi durumlarında blastlarla beraber çevre kanına çıkabilir.

Eritrositlerin şekil, renk ve büyüklüklerinden başka için-deki anormal oluşumlara da dikkat edilmelidir. Sıtmada parazit hücre içinde, tripanozomiazis ve filaryaziste ise parazit yaymada hücre dışında saptanır. Howell-Jolly nükleer kalıntılar olup dalak hipofonksiyonunu belirtir. Bazofilik noktalanmalar eritrosit içinde ribozom artık-larını belirtir, ve talasemi, kurşun zehirlenmesi gibi du-rumlarda saptanır. Rulo formasyonu eritrosit yüzeyin-deki negatif elektrik yükünün kaybolmasına neden olan plazma protein varlığını belirtir, genellikle sedimentas-yon artışı ile beraberdir, mikoplazma enfeksiyonlarında da görülebilir.

Hemoglobin (Hb)Siyanmethemoglobin yöntemi ile fotometrik olarak ölçü-lür. Ölçüme dayalı olduğu için iki farklı parametre kulla-nılarak hesaplanan otomatik cihazla belirtilen hematokrit değerine göre anemiyi belirlemede daha doğru sonuç ve-ren bir parametredir. Yaşla birlikte farklı alt ve üst sınırları değişmektedir (Tablo 2, 3).

Şekil 6. Sayım yapılacak bir yaymada eritrositlerin tek tek düştüğü sahalar değerlendirilmelidir

Şekil 7. Anizositoz ve poikilositoz varlığı; hipokrom, mik-rositer eritrositler


108


HematokritAntikoagülanlı kan santrifüje edildiğinde, eritrositlerin kanın tüm hacmine oranına % olarak hematokrit denilir. Manuel ve tam kan sayımı aletiyle ölçülebilir. Manuel ola-rak bulunan değerler santrifüj işlemi sırasında eritrositler

arasında hapis olan plazma olduğu için daha yüksek sap-tanır. Ancak orak ya da sferosit şeklinde eritrosit ve retikü-losit oranı eritrositler arasında artarsa hapis olan plazma artacağı için Hct hatalı olarak daha yüksek saptanır. Tüm bunlara rağmen manuel yöntemler arasında mikrohema-tokrit santrifüj yöntemi en güvenilir olanıdır.Htc: RBC (mil/μL)xMCV (fL) 10

Ortalama eritrosit hacmiBir eritrositin ortalama eritrosit hacmini belirtir. Çocuk-luk döneminde yaşla giderek artar. Erişkin normal değer-leri 80–100 fLdir.MCV: hematokrit (%)x10 Eritrosit sayısı (milyon olarak) formülü ile hesaplanabilir.

Sonuç femtolitre (fL) cinsinden ifade edilir.Bir yaşından büyük çocuklarda:70+yaş (yıl) = MCV alt sınırı84+0,6 x yaş (yıl) = MCV üst sınırı hesaplanabilir.Anemilerin sınıflandırılmasında MCV çok sık kullanılan bir parametredir (Tablo 3 ve Şekil 8).

Mikrositer anemiler genellikle yetersiz hemoglobin ya-pımı ile birliktedir. Bu tip anemileri değerlendirirken Mentzer indeksinden de yararlanılabilir. Bu indeksi hesaplamak için MCV eritrosit sayısına bölünür, çıkan sonuç <12 ise talasemi; >13 ise DEA olma olasılığı yük-

Tablo 2. Dallman kriterlerinde, yaş ve cinse göre hemato-lojik parametrelerin ortalama ve alt sınırları

Hemoglobin Hemotokrit MCV (g/dL) (%) (fL)

Ort. -2SD Ort. -2SD Ort. -2SD

Yaş 1–5 gün 108 95

2 ay 96 77

0,5–2 12.5 11 37 33 77 70

2–5 12.5 11 38 34 79 735–9 13 11.5 39 35 81 759–12 13.5 12 40 36 83 7612–14 Kız 13.5 12 41 36 85 78

Erkek 14 12.5 43 37 84 7714–18 Kız 14 12 41 36 87 79 Erkek 15 13 46 38 86 78

Ort.: Ortalama; MCV: Mean corpusculer volume (ortalama erit-rosit hacmi)

Tablo 3. Anemilerin MCV ve RDW’ye göre sınıflaması (RDW arttığı, MCV düşük ya da yüksek anemiler besinsel anemiler olarak akılda kalabilir)

Anemi MCV düşük MCV normal MCV artmış

RDW normal Homojen mikrositik Homojen normositik Homojen makrositik Talasemi Normal Aplastik anemi Kronik hastalık Kronik hastalık Prelösemi Kronik karaciğer hastalığı Hipotiroidi Kemoterapi Anemik olmayan hemoglobinopati Kronik myelositer lösemi Kanama Herediter sferositozRDW artmış Heterojen mikrositik Heterojen normositik Heterojen makrositik Demir eksikliği Demir ve folat eksiklikleri erken dönemi Folat ve B12 eksikliği S Beta talasemi Hemoglobinopatiler (SS, SC) İmmün hemolitik anemi Hemoglobin H hastalığı Miyelofibroz Soğuk aglütinin varlığı Eritrosit parçalanması Sideroblastik anemi

MCV: Ortalama eritrosit hacmi; RDW: Eritrosit dağılım genişliği

Besinsel anemiler


109


sektir. Bu amaçla birçok parametre kullanılabilir. Ancak hiç birinin diğerine üstünlüğü kanıtlanmadığı için akıl-da en kolay kalan ve en yaygın kullanılan Mentzer in-deksidir (Tablo 4).

Ortalama eritrosit hemoglobini [Mean Corpusculer Vol-ume (MCH)]Eritrositin içerdiği ortalama hemoglobin miktarını be-lirler. Normali 30–34 pikogramdır. Genellikle MCV ile paralellik gösterir. Yani mikrositer olan eritrositler çoğu zaman hipokromdur.MCH: Hb (g/dL) X 10 RBC (mil/μL)

Bu parametre günlük pratiklerimizde pek kullanılma-maktadır. Oysaki MCV ve MCHC ısı ve bekleme ile de-ğişir, retikülosit varsa MCV büyür, MCHC küçülür, MCH ise bunlardan etkilenmez, MCH retikülosit oluşum sıra-sında Hb yapımının sonlanması ile bir değere ulaşır ve sabitlenir, bu nedenle giderek en değerli parametre ola-rak yorumlanmaya başlanmıştır. Anemi değerlendirirken MCV ve RDW bakarken; MCV ve MCH uyumuna bakmak da önemlidir (17). Örneğin uyumsuz şekilde MCV yüksek

Anemi

MCV

Normal

Retikülosit

DüşükDEATalasemiKurşun zehirlenmesiKronik hastalık

KorpuskülerHemoglobinopatiEnzimopatiMembrana ait ekstra korpuskülerİdyopatik, sekonder(ilaca bağlı, enfeksiyon, mikroanjiopatik)

Ekstra korpuskülerOtoimmün hemolitik anemiPrimerSekonderİzoimmün hemolitik hastalık

Yüksek Düşük

Artmış Normal

Blackfan-DiamondTEC

Kemik iliği depresyonuMalignansiAplastik anemi

Düşük

Bilirubin

Enfeksiyon

Beyaz küre ve trombosit sayısı

Normal

Kanama

Negatif Pozitif

Hemolitik anemi

Coomb’s testi

Yüksek

YüksekFolik asit eksikliğiB12 eksikliğiPrelösemiİmmün hemolitik anemi Karaciğer hastalığı

Şekil 8. Anemi ayırıcı tanısı

Şekil 9. RDW’nin 2 farklı kullanım şeklinin histogramda görülmesi

Yüzd

e

100

RDW-CV (%)

RDW-SD (fL)20

50 150 FL MCV


110


ama MCH düşük ise hastada Hb E hastalığı, Hb “costant spring” ya da B12-folik asit ve aynı anda DEA ya da TT dü-şünülebilir. Mikrositik hiperkromik eritrosit varsa heredi-ter kserositoz olabilir. Aslında en sık düşük MCH düşük MCV ile birlikte TT ve DEA bulgusudur. Yüksek MCH>32 pg değerleri ise laboratuvar kalibrasyonu doğru ise stres eritropoez bulgusu olabilir.

Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu [Mean Corpusculer Hemoglobin Concentration (MCHC)]Eritrosit içinde hemoglobinin % olarak ifadesidir. Erit-rosit büyüklüğünden bağımsız olarak genellikle içindeki Hb miktarı %30–36’dır. Bu parametre genellikle cihazla-rın kontrol parametresi olarak kullanılır. İntrauterin ya-şamdan başlayarak en sabit kalan parametrelerden biridir. Yüksek olarak saptandığında (>36) beraberinde RDW de artmışsa tanı herediter sferositozdur. Ancak MCHC li-pemik ve ikterik serum örneklerinde ve soğuk aglütinin varlığında yalancı yüksek saptanabilir.MCHC: Hb (g/dL) X 100 Htc (%)

Eritrosit büyüklügü dagılım genisligi [Red Cell Distribution Width (RDW)]Eritrosit histogramlarından elde edilir. Eritrosit büyüklüğü dağılımı yani anizositozu göstermektedir. Anemi ortaya çıkmadan önce ilk olarak RDW yüksekliği saptanır. Pratikte en sık DEA ile TT ayırt etmede kullanılır. Talasemi taşıyıcı-larında RDW normal, DEA’da ise yüksek saptanır. İki farklı yöntemle hesaplanır (Şekil 9): yüzde olarak verilen yöntem-de normal %14,5–15, diğer yöntemde ise 45 fLdir. Eritrosit büyüklüğü dağılım genişliği (RDW) DEA’da 15–25, TT 12–15, talasemi majorda 25–35 şeklinde bulunur. Klinik deneyim-lerimiz MCHC yüksekliği ile birlikte RDW 17–20 arasında

ise herediter sferositoz, ancak RDW >20–25 ise akla konje-nital diseritropoietik anemilerin (CDA) gelmesi yönünde-dir. Yine düzelmeyen ağır mikrositer anemilerde RDW >25 ise ayırıcı tanıda sideroblastik anemi düşünülebilir. RetikülositOlgunlaşmamış eritrositlerin son halidir. Eritrosit öncüleri retikülosit olduğunda olgun eritrosit olmadan 2 gününü kemik iliğinde son 1–2 gününü de periferik kanda geçi-rir. Retikülosit eritrositlerden farklı olarak supra vital boya (krezil mavisi) ile boyanabilen RNA kalıntıları içerir (Şekil 10). Sayım ya alet ya da göz ile mikroskopik olarak yapılabi-lir. Mikroskop sayımında 1000 eritrosit sayıldığı alanlarda saptanan retikülosit oran olarak belirtilir. Genelde bunun için 100 büyütme alanında 100 eritrositin olduğu 10 alan seçilir bu 10 alanda içinde çekirdek artıkçıklarının seçildiği eritrositler sayılır ve 10 alanın ortalaması alınarak % reti-külosit sayısı hesaplanır. Bu oran eritrosit sayısı ile çarpıldı-ğında ise mutlak retikülosit değeri bulunur. Aletle sayımda ise en az 30 bin eritrosit sayılarak sonuca ulaşılır (18).

Retikülosit, mutlaka her anemi olgusunda incelenmelidir. Çünkü kemik iliği yapmadan bize kemik iliği hakkında bilgi verir. Kabaca anemileri yapım yetersizliği ya da yı-kım fazlalığı şeklinde düşünürsek anemi ile orantılı olarak retikülosit yüksekse kemik iliğinin iyi olduğunu, düşükse kemik iliğinde sorun olduğunu ya da eritrosit yapımında gerekli olan (besinsel?) maddelerde bir eksiklik olduğu sonucunu çıkartabiliriz. Normal değer %1–2’dir. Anemik

Tablo 4. Talasemi taşıyıcılığı ve demir eksikliğini ayırt et-mek için kullanılan eritrosit parametre ve formülleri (16)

MCV/RBCMCV×RDW/RBCMCV×MCV×MCH/100MCH/RBCMCV×MCV×RDW/Hb×100MCV−RBC−(3×Hb)MCV−(10×RBC)MCV−(5×Hb)−RBC−3.4RDW/RBC(MCH/MCV)×RBCMCH/MCV

MCV: Mean corpusculer volume (ortalama eritrosit hacmi); RBC: Eritrosit sayısı; RDW: Red cell distribution width (eritrosit dağılım genişliği); MCHC: Eritrosit hemoglobin konsantrasyonu

Şekil 10. Retikülositlerin supra vital boya ile gösterilmesi

Tablo 5. Çocuklarda normal retikülosit değerleri

Yaş Retikülosit (%)

1–3 gün 3–7 (anoksik ve küçük prematürede daha da yüksek olabilir)3–7 gün 1–37 gün-2 ay 0–1>2 ay 0,5–1,5


111


olgularda düzeltilmiş retikülosit hesaplanmalıdır. Çocuk-larda normal retikülosit değerleri Tablo 5’te verilmiştir.

Düzeltilmiş Ret %: sayılan Ret x hasta Hct/45Ayrıca mutlak retikülosit de hesaplanmalıdır. Normali 25–75 bin/μL dir. Retikülosit değerinin %1,5–2 ya da mm3’de >80–100 000 üzerinde saptandığında retikülositoz var demektir. Retikülositoz varlığında öncelikle hemoliz ya da kanama incelenmeli, bu amaçla da ilk olarak biluribin istenmelidir. Genelde bilüribin yüksekse hemoliz, biluri-bin normalse kanama araştırılmalıdır.

Son zamanlarda retikülosit öncüleri [immature retcu-locyte fraction (IRF)] de bazı hemogramlarda verilmeye başlanmıştır IRF, >0,23 üzeri yüksek olarak değerlendirile-bilir. Bu değer kısa sürede retikülosit dolayısı ile hemog-lobin artışının olacağının erken belirtecidir. En sık olarak kök hücre nakil sonrasında yamalanmanın göstergesi olarak kullanılmaktadır (19).

2. LökositlerGenellikle μL’de sayıları 4 500–11 000 arasındadır (Tablo 6). Çoğunlukla sayıca artması enfeksiyon ile ilişkili bulun-sa da; yaş, vücut ısısı, egzersiz, havale geçirme gibi du-rumlar lökosit sayısını etkiler. Örneğin doğumdan sonra 38 000 gibi yüksek değerler bile elde edilebilir (Tablo 6). Lökosit histogramının en solunda 50–100 fL arasında len-fositler, 100–200 fL arasında monosit, eosinofil ve bazo-filler, 200–400 fL arasında ise nötrofiller yer alır (Şekil 11). Hekimler lökositlere bakarken histograma bakmayı da alışkanlık haline getirmelidir. Lenfosit pikinin sola kay-ması olası normoblast ya da küme yapmış trombositlerin varlığını destekler. Otomatik kan sayımında lökosit for-mülünün normal olmadığı durumlarda (blast, immatür

Tablo 6. Yaşa göre lökosit dağılımı (11)

Total lökosit Nötrofil Lenfosit Monosit Eosinofil

Yaş Ort. Alt–üst Ort. Alt–üst % Ort. Alt–üst % Ort. % Ort. %

Doğum 18,1 9,0–30,0 11 6–26 61 5,5 2–11 31 1,1 6 0,4 212 saat 22,8 13,0–38,0 15,5 6–28 68 5,5 2–11 24 1,2 5 0,5 224 saat 18,9 9,4–34,0 11,5 5–21 61 5,8 2–11,5 31 1,1 6 0,5 21 hafta 12,2 5,0–21,0 5,5 1,5–10 45 5 2–17 41 1,1 9 0,5 42 hafta 11,4 5,0–20,0 4,5 1–9,5 40 5,5 2–17 48 1 9 0,4 31 ay 10,8 5,0–19,5 3,8 1–9 35 6 2,5–16,5 56 0,7 7 0,3 36 ay 11,9 6,0–17,5 3,8 1–8,5 32 7,3 4–13,5 61 0,6 5 0,3 31 yaş 11,4 6,0–17,5 3,5 1,5–8,5 31 7 4–10,5 61 0,6 5 0,3 32 yaş 10,6 6,0–17,0 3,5 1,5–8,5 33 6,3 3–9,5 59 0,5 5 0,3 34 yaş 9,1 5,5–15,5 3,8 1,5–8,5 42 4,5 2–8 50 0,5 5 0,3 36 yaş 8,5 5,0–14,5 4,3 1,5–8 51 3,5 1,5–7 42 0,4 5 0,2 38 yaş 8,3 4,5–13,5 4,4 1,5–8 53 3,3 1,5–6,8 39 0,4 4 0,2 210 yaş 8,1 4,5–13,5 4,4 1,8–8 54 3,1 1,5–6,5 38 0,4 4 0,2 216 yaş 7,8 4,5–13,0 4,4 1,8–8 57 2,8 1,2–5,2 35 0,4 5 0,2 321 yaş 7,4 4,5–11,0 4,4 1,8–7,7 59 2,5 1–4,8 34 0,3 4 0,2 3

Ort.: Ortalama

Şekil 11. Lökositlerin histogramı

Röla

tif lö

kosi

t say

ısı Lenfositler Nötrofiller

BazofillerEozinofiller

Monositler

50 100 200 300 400 fL

Şekil 12. Çevre kanı yaymasında band, nötrofil, lenfosit, eosinofil ve bazofil varlığı


112


granülosit, sola kayma, anormal lenfosit) uyarı yapılmak-tadır. Lökositler 100 tane sayılır ve yüzde olarak tipleri be-lirtilir. Genel olarak lökosit alt tipleri periferik kan yayma-sında kolay tanınır (Şekil 12). Genellikle sayımla birlikte % olarak değerler de belirtilmektedir. İlk 4–5 gün çevre kanı yaymasında erişkin dönemde olduğu gibi nötrofiller faz-ladır. Dört gün –4 yaş arasında viral enfeksiyonların fazla olduğu dönemde ise lenfosit hakimiyeti vardır (Hemato-lojinin dörtler kuralı). Genellikle bakteriyel enfeksiyonlar ve viral enfeksiyonların klinik bulgular ortaya çıkmadan önceki döneminde nötrofili olabilir.

Lökositoz vücudun enfeksiyona verdiği akut faz yanıtı-dır. Örneğin 3–36 ay arasında ateşli çocuklarda WBC 15 000/μL %16 oranında bakteriyemi ile uyumlu iken, lö-kosit sayısı sırası ile 20 000/μL ve 30 000/μL ulaştığında bu oran %25 ve %40’a çıkar.

Kan sayım kağıtlarında genellikle verilerin altında his-togramlar da yer alır. Lökosit alt gruplarının y ekseninde büyüklük, x ekseninde ise granüllerine göre sıralandığı grafiktir. Lenfosit en küçük ve en az granüllü olduğu için en alt sol alana düşer, üzerinde daha büyük ama yine granülleri az olan monositler bulunur. Hem daha büyük hem daha granüllü segmentler sağa doğru yer alırlar, hem büyük hem de en fazla granüllü olan eosi-nofiller ise segment ya da polimorfonükleer lökositlerin (PNL) sağına düşer (Şekil 13).

Nötrofillerin daha genç haline band, çomak ya da stab denilir. Normalde bu oran tüm lökositlerin %6’sından azını oluşturur. Yenidoğan döneminden sonra μL’de >500 band hücre bulunması enfeksiyonla ilişkili olarak değerlendirilir. Yenidoğan döneminde sepsis ayırıcı ta-nısında özellikle band/nötrofil oranı sıklıkla hesaplan-maktadır. Sola kayma denildiğinde bu genç nötrofillerin sayısının arttığından bahsedilmektedir. Band denilebil-mesi için nötrofil içinde nükleer yapının en ince ve en kalın yerinin oranının 1/3’den az olması gerekir (Şekil 14). Bu oran daha yüksek ise nüvede lob sayılır. Lökosit içindeki lobların çoğu 3 tanelidir. Lob sayısı 6 tane olan bir tane PNL, ya da lob sayısı 5 olan PNL oranı %5’den fazla ise hipersegmentasyon söz konusudur. En önemli nedeni megaloblastik anemiye de neden olan folik asit ve B12 eksikliğidir. Lob sayısı 2’den az olan lökosit sa-yısı yüksek olduğunda ise Pelger-Huet anomalisi ya da pseudo Pelger-Huet anomalisinden bahsedilmektedir.

Çevre kanı yaymasında yüzde olarak hesaplanan oran WBC sayısı ile çarpıldığında mutlak nötrofil sayısı [absolute neutrophil count (ANC)] hesaplanmış olur. Örneğin kemoterapi alan hastalarda febril nötropeni değerlendirilirken sayılan WBC ile çevre kan yayma-sında sayılan nötrofil yüzde oranı çarpıldığında mutlak nötrofil sayısı bulunur. Örneğin; yaymasında %2 PNL bulunan ve WBC: 4 000 μL olan hastanın ANC’si 80’dir. “Absolute neutrophil count” <500/mm3 ya da <1000 ve düşme eğiliminde olması bakteriyemi açısından risk ta-şır, kemoterapi almış bir hastada çok önemlidir. Kanda nötrofiller azaldığında fagositoz yapma yeteneği olan monosit ve eosinofiller artar. Kronik nötropeni olan bir

Şekil 13. Histogramların yorumlanmasında X ve Y aksisinde lökosit alt gruplarının yerleşmesi

Şekil 14. Band ve nötrofiller

Band

Nötrofil

Nötrofil

Nötrofil

NötrofilNötrofil

Band

Band

BandŞekil 15. Olgu 1’in hemogram çıktısı

WBC

V

O

L

U

M

E

RBC

DF1

50 100 200 300 fl

REL#

WBC 5.5

% #

NE 54.7 3.0

LY 34.1 1.9

MO 7.5 0.4

EO 3.0 0.2

BA 0.7 0.0

RBC 4.28 L

HGB 9.7 L

HCT 29.9 L

MCV 69.7 L

MCH 22.6 L

MCHC 32.4 L

RDW 18.4 H

PLT 331

MPV 8.8


113


hastanın çevre kan yaymasında eosinofili ve monosit artışı görülür, bu hastalarda beklenenden az enfeksiyon nedeni monosit ve nötrofil toplam rakamının [absolute phagocytic count (APC)] genelde >500–1000/mm3 ol-masıdır.

Lökositoz gibi lökopeni de enfeksiyon belirtisi olabilir. Genellikle viral enfeksiyon başlangıcından 1–2 gün ön-cesinde başlayıp haftalar boyu devam edebilir. En sık olarak salmonella, stafilokok ve mikobakteri enfeksi-yonları sırasında saptanır.

Toksik granülasyon, nötrofil içinde vakuol ve Döhle ci-simciği varlığı da enfeksiyonu destekleyen çevre kanı yayması bulgularıdır. Genel olarak toksik granülasyon daha fazla gram pozitif enfeksiyonlar, sola kayma yani yaymada band oranının yükselmesi ise daha hızlı gi-dişli gram negatif enfeksiyonlar için tipiktir. Özellikle yenidoğan servisinde band/nötrofil oranının >0,18–0,20 olması gram negatifler başta olmak üzere erken sepsis bulgusu olarak bilinmektedir. Lökosit içindeki mavi si-toplazmik kalıntı ‘Döhle cisimciği’ şeklinde adlandırı-lır ve genellikle ağır enfeksiyon, yanıklar ve hamilelik ve May-Hegglin anomalisi durumlarında saptanabilir. Lökosit içinde koyu renkli granüller Alder-Reilly ano-malisi, Chediak-Higashi ve mukopolisakkaridozda bu-lunabilir.

Eosinofili çoğunlukla deri döküntüsü, hırıltı, allerjik du-rum ve parazitozla birliktedir. Çevre kanı yaymasında oranı %6–8 dan fazla ise eosinofiliden bahsedilir.

Lenfositoz genellikle viral enfeksiyonlarda olur. Lenfo-sitler >30,000/μL ve %60–70 lenfositoz varlığında ise

ayırıcı tanılar arasında boğmacayı da düşünmek gerekir.Reaktif lenfositler genellikle normal lenfositlerden 4–5 kat büyüklükte, koyu bazen de açık renk sitoplazma ile frajil yapıda olan ve deneyimsiz hekimler tarafından blastla karıştırılan hücrelerdir. Çevre kanı yaymasında %10’dan fazla saptanması EBV, CMV ve toxoplazmozu destekler. En sık olarak monositlerle karışır. Kolay akılda kalması için monositler çevrelerindeki hücreleri iterler tek tek (mono) dururlar, oysa reaktif lenfositler genelde eritrositlerle çevrili sitoplazmaları eritrositin baskısı ile şekil değiştirmiş hücrelerdir.

Lökoblastik reaksiyon çevre kan yaymasında erken erit-rosit ve lökosit öncülerin saptanması durumu olup; lö-semi, miyelofibroz, ciddi kanama ve hemoliz durumla-rında saptanabilir.

Lökomoid reaksiyon WBC’nin >50 000/μL olup lösemi olmayan durumları tanımlamak için kullanılır.

Çevre kan yaymasında normoblastların çekirdekli hücre olduğu için hatalı olarak lenfosit olarak sayıldığını be-lirtmiştik. Özellikle <24–25 haftalık prematüre ve anok-sik bebeklerde WBC’lerin %50–80’i normoblast olabilir, bu durumda bebeğin gerçek beyaz küre sayısını bulmak için 100/100+ 100 lökosit sayılırken, sayılan normob-last değeri x hastanın hemogramda verilen WBC değeri üzerinden hesap yapılabilir.

Bir çocuk hekimi her kan sayımında normal sınırlar içinde olan lökosit değerlerinde bile hem nötrofil hem de lenfosit mutlak değerlerine bakma alışkanlığını edinmelidir. Bir yaş altında <1 000/mm3, bir yaş üstün-de ise <1 500/mm3 nötrofil değerleri nötropeni olarak değerlendirilir. Tekrarlayan tırnak yatağı, cilt enfeksi-yonları, ağız yaraları olan hastalarda özellikle nötrofil değeri mutlaka incelenmelidir. Yine mutlak lenfosit sa-yısının <3 000/mm3 değerleri tanı almamış bir immün yetmezlik için ipucu olabilir.

Çevre kan yaymasında blastlar monositlere benzedi-ği için beklenenden fazla monosit oranlarının olduğu hemogram olgularında blast olabileceği düşünülerek mutlaka çevre kan yayması incelenmelidir.

3. TrombositlerÇevre kanın en küçük şekilli elemanlarıdır. Çocuklarda yaşla değişmeyen kan parametresidir. Hacimleri 7–11 fL ve çapları 1–3 mikrondur. Sitoplazmik parçacıklardan oluşur ve hücre nüvesi içermezler. Genellikle periferde yıkımları artmışsa (immün ya da mekanik) daha büyük olarak saptanır, kemik iliği yapım bozukluğu olan du-

Şekil 16. Olgu 2’nin hemogram çıktısı


114


rumlarda ise daha küçüklerdir. Wiskott-Aldrich sendro-munda normal boyutun ortalama yarısı kadar olup, toz parçacıklarına benzerler. Büyük trombositlerin genel-likle genç trombositler olduğu düşünülür, bu bir anlam-da doğrudur, ama artmış [mean platelet volume (MPV), ortalama trombosit hacmi] ve büyük trombositler aynı zamanda artmış trombopoezin de bulgusudur. Normal trombosit yaşam süresi 7–10 gündür. Normal şartlar al-tında trombositlerin üçte biri dalakta bulunur. Mikros-kopta inceleme sırasında 100 büyütmede sayılan trom-bosit sayısını 15–20 000 ile çarparak yaklaşık trombosit sayısına ulaşılabilir. Ancak anemik olgularda bu yöntem çok sağlıklı değildir (20).

Günlük yaşamda genellikle trombosit sayı ve fonk-siyonları ile ilişkili sorunlar yaşanır. Tam kan sayımı trombosit fonksiyonları açısından bilgi vermez. Ancak kan sayımının rutin muayeneye girmesi ile birlikte sa-yım anormallikleri çok sık karşımıza çıkmaya başlamış-tır. Trombositopeni <150 000/μL altındaki değerlerde, trombositoz ise >600 000/μL üzerinde söz konusudur. Son yıllarda trombosit sayısı 100–150 000/mm3 olan ancak hiçbir yakınması olmayan kişiler olduğu için 150 000/mm3 altındaki değerlerde bireyi yakın izleyerek bir hastalık bulgusu mu, yoksa normal kan sayımı mı oldu-ğuna hekim karar vermelidir.

Trombositoz çocukluk çağında sık rastlanılsa da na-diren sorun olur. Çünkü polistemia vera ve esansiyel trombositoz çok nadir olup, erişkin dönemdekine göre seyirleri daha iyidir. Çocukluktaki trombositozun büyük çoğunluğu reaktifdir. Enfeksiyonlar en sık nedendir. Trombositler akut faz reaksiyonu olarak yükselir. Bunun yanında DEA, hemolitik anemiler, vitamin E eksikliği, kanamalar, kollajen doku hastalıkları, Kawasaki hastalığı (klinik bulgulardan genellikle 2–3 hafta önce), nefrotik sendrom, enflamatuar bağırsak hastalıkları, ameliyat sonrası nekahat dönemi, travma, tümorler (hepatob-lastom ve nöroblastom), histiyositoz, miyeloproliferatif hastalıklar, çeşitli ilaçlar (epinefrin, kortikosteroidler, vinka alkoloidleri vb) trombositoza neden olabilir. Ço-cukluk çağında genellikle tedavi gerekmez. Trombosit morfolojisi ve kanama zamanı genellikle normaldir. Splenomegali çoğunlukla yoktur ve kısa sürede düzelir. Trombositoz fonksiyonel ya da anatomik aspleni yani dalak olmadığında da saptanır. Çünkü normalde trom-bositlerin 1/3’ü dalakta saklıdır. Yine bu nedenle dala-ğın büyüdüğü durumlarda göreceli olarak dalakta saklı kalan trombosit sayısı artacağı için toplam trombosit sayısı azalmadan periferdeki trombositler azalır buna hipersplenizme bağlı trombositopeni denilir, bu grup hastalarda genelde trombosit sayısı 20 000–80 000/mm3 bin arasında saptanır.

Trombositopeni saptandığında önce trombositopeni izole mi, yoksa diğer hücreler de yani eritrosit ve lö-kositler de etkilenmiş mi diye bakılmalıdır. Pansitopeni yani her 3 serinin etkilendiği durumlarda genelde olay kemik iliği kaynaklıdır. Ancak B12 vitamin eksikliğinin de neden olabileceği bilinmeli, hemen MCV ve perife-rik kan yaymasında hipersegmentasyon (1 tane 6 loblu ya da segmentlerin %5’den fazlasının >5 loblu olması) araştırılmalıdır. Trombositopeni ile birlikte hepatosple-nomegali ve lefadenomegali saptandığında hastanın enfeksiyon bulguları yoksa en sık neden lösemidir [akut lenfoblastik lösemi (ALL) ya da akut myeloblastik lösemi (AML)]. Hepatosplenomegali ve lefadenomegali saptan-madan trommbositopeni varlığında öyküde 10–15 gün önce geçirilmiş bir viral enfeksiyon ya da aşı öyküsü ile birlikte en olası tanı immün trombositopenidir (İTP). Ancak önce sayımın doğruluğu araştırılmalıdır, özellikle hastanın klinik bulgusu; peteşi, ekimozunun olmadığı durumlarda yetersiz antikoagülan varlığında trombosit pıhtılaşması ya da antikoagülan olarak EDTA kullanıl-dığında nadiren plazmadaki antikorla etkileşim sonu-cu yalancı tombositopeni olabilir. Bu durumları en iyi çözmenin yolu parmak ucundan direkt olarak yapılan yaymada trombosit küme ve sayısını değerlendirmek-tir. Trombosit sayısı 80 000/μL altına indiğinde, kanama zamanı 9 dakikanın üzerinde bulunur. Ancak genellikle trombositopenili hastalarda korkulan intrakranial ka-nama <20 000/μL düzeyinde gelişir. Böyle durumlarda MPV yol göstericidir. Tüm trombositopenik hastalarda MPV incelenmelidir. Eğer MPV >8 fL ise kanama ris-kinin daha az olduğu belirtilmektedir. MPV değerinin >11 fL olduğu durumlarda ailevi makrotrombosit hasta-lıkları akla gelmelidir. Özellikle ailede erken başlangıçlı katarakt, duyma kaybı ve böbrek yetmezliği olan birey varlığı sorgulanmalıdır. Özellikle yoğun bakım ve bazı kalp hastalarında MPV değerlerinin seyir ile ilişkili ol-duğunu vurgulayan çalışmalar vardır (21).

Çocukluk çağında çok daha nadir olsa da her türlü ilaç kullanımının trombositopeniye neden olabileceği unu-tulmamalıdır. Klinik pratiğimizde kemoterapotik ilaç-ları bir tarafa bırakırsak en sık olarak antiepileptiklerin trombositopeni yaptığını görmekteyiz. İlaç kesildiğinde genelde 2–4 haftada trombosit sayısı normale döner an-cak, klinik izlemimizde kalıcı ya da daha uzun (8–9 ay) trombositopeni saptadığımız hastalarımız oldu.

Son zamanlarda bazı kan sayım aletlerinde Plcr “büyük hücreli trombosit oranı” [Platelet Large Cell Ratio (Plcr)] kelimelerinin da verilmeye başlanmıştır. Özellikle trombositopeni düzelme döneminde bu değer yüksek çıkarsa kısa sürede trombositlerin de yükseleceği anla-mına gelmektedir.


115


Unutma:1. Hastanın adı ve tam kan sayımı uyumlu mu?2. Beklenmedik bulgu var mı? Şüphen varsa sayımı tekrarla!3. Normalden az, fazla, ya da zor mu kan alınmış, tüpte pıhtı var mı?4. Mümkünse çevre (periferik) kanı yaymasını görmeden hemogram değerlendirme.5. Trombositopeni varsa parmak ucundan yayma yap, incele6. Yaymada gördüğün anomali tüm yaymalarda saptanıyor mu? Yeni yaymalar yap tekrar değerlendir.7. ‘Eine ist keine’ tek bir alanda gördüğün anomalinin peşine düşme.

Anlatılanlar doğrultusunda 2 hemogram çıktısını yorum-layarak değerlendirelim:

Olgu 1: Anemisi olan bir hastanın tam kan sayımı ve histogramıOlgu 1: 8 yaşında sık hastalanma ve çabuk yorulma öy-küsü ile getirilen erkek hastanın kan sayımı Şekil 15’te görülmektedir. Sekiz yaşında bir hastada anemi özellikle de mikrositer anemi pek beklemeyiz. Bu nedenle has-tanın beslenme ve sosyoekonomik düzey öyküsünün iyi alınması gerekir. Yine dikkat edilirse RBC >5 milyon, bu hastanın nereli olduğu da TT açısından sorgulanmalı-dır. Hasta 8 yaşında yani MCV’si en düşük 78 fL olmalı oysa 69, ayırıcı tanıda mikrositer anemileri düşünmek gerekir. MCV düşük saptadığımız olguda 2. bakacağımız eritrosit parametesi RDW’dir. RDW’nin >15 olması MCV düşüklüğü ile beraber en fazla olasılıkla DEA’yı destekler. En sık olarak DEA TT ile karıştığından Mentzer indek-si de bize yol gösterecektir: 69,7/4,28=16,28 yani >13 bize en fazla DEA düşündürmeli, ama beslenme öyküsü iyi ise mutlaka kronik kan kaybına ya da emilim bozuklu-ğuna neden olabilecek hastalıklar (parazitoz, anal fissür, çölyak, kronik böbrek hastalığı, romatolojik hastalık vb) incelenmelidir. Burada hastanın persantilleri, büyüme gelişmesi bir ipucu olacaktır. Çocuk hekimleri ölçümle-rin hekimidir: her hastanın muayenesine kilo, boy, baş çevresi, gerektiğinde karın ve göğüs çevresi kulaç uzun-luğu gibi ölçümler ile başlamalıdır. Hastadan tanımızı desteklemek amacı ile demir, demir bağlama ve ferri-tin istenmesi uygun olacaktır. Bilindiği gibi ferritin akut faz reaktanıdır ve çocuklarda enfeksiyon da sık olduğu için her zaman bize net bilgi veremeyebilir. Çevre kan yaymasında da hipokrom mikrositer anemileri gördü-ğümüz bu gibi hastalarda ferritin değerini yüksek bu-lursak; demir/demir bağlama kapasitesi bize yardımcı olabilir. Bu orana transferin saturasyon indeksi denilir ve oranın <%15 olması DEA’nın güçlü bir bulgusudur

(genelde DEA’da kan demir düzeyi <60 mg/dL ve demir bağlama kapasitesi >400 μg/dL üzerinde bulunur). Bu hemogramda diğer dikkat edilecek nokta mutlak lenfosit sayısının <3 000 olmasıdır. Aslında çocuklar hastaneye genellikle enfeksiyon nedeni ile getirilirler. Bu nedenle tek bir sayıma göre değerlendirme yapmak çok doğru olmasa da, bu hastada sık enfeksiyon öyküsü de vardı. O zaman bu lenfosit değeri dikkate alınmalı, anemi teda-visinin izlemi sırasında lenfosit değerleri düşük devam ederse immünolojik açıdan da incelenmelidir. Her kan sayımında mutlaka nötrofil ve lenfosit değerlerine bak-ma alışkanlığı edinilmelidir.

Olgu 2: 4 yaş kız hasta 1 yıldır Sağlam Çocuk Poliklini-ği’mizde sınırda trombositopenisi nedeni ile izlenmek-te imiş. Trombosit sayısı 87 000–110 000/mm3 arasında değişmekte. Hastanın aktif kanama öyküsü yok. Sadece diz altında ekimozları var. Görüldüğü gibi trombositleri 96 000/mm3 (Şekil 16). Trombositopeni varlığında tetkik öncesi aşamalardan eminsek (kan alınma, sayım sırası ve bekleme) ilk olarak diğer hücrelerin durumu değerlendi-rilmelidir. Yani WBC ve Hb nasıl? Hb düzeyi yaşı için iyi 11,6 ancak WBC: 4 000 yani alt sınırda. Böylece hastanın sadece trombositopenisi değil, aslında bisitopenisi oldu-ğunu anlıyoruz. Hastanın anemisi yok, ancak çok önemli bir parametre MCV değeri, 95,3 fL. Hasta 4 yaşında idi, MCV en düşük 74, en yüksek ise 84+ yaş (4) X0.6=86.4 fL olmalı. Yani makrositer bir durumla karşı karşıyayız. Acaba RDW nasıl yani bir B12 –folik asit eksikliği olabilir mi? RDW değeri 12,6 yani normal. O zaman ayırıcı tanı-da hipotiroidi düşünmüyorsak, kemik iliği yetersizlikleri akla gelmelidir. Kemik iliği yetersizliklerinde stres he-mopoezi olur. Bu durumda vücut intraüterin dönemdeki durumuna dönmeye çalışır, fetal hücreler ve dolayısı ile Hb F yapımı artar, MCV artar. Bu hasta Fanconi anemisi olabilir diye değerlendirilebilir, nitekim hastanın ayrıntı-lı muayenesi ile hiperpigmentasyon, hipopigmentasyon, cafe-au-lait lekeleri gibi cilt bulgular ile birlikte sivri çene ve tipik göz bulguları ve karın ultrasonunda çift toplayıcı sistem varlığı Fanconi anemisi tanımızı desteklemiş ve hastadan DEB testi ve Fanconi için genetik çalışma ya-pılması istenilmiştir. Görüldüğü gibi trombositopeninin tanısı tüm hemogram değerlendirilerek konulmuştur. Yine burada bir diğer ipucu her trombositopenide mut-laka bakmamaız gereken MPV değeridir, <8 fL daha fazla yapım eksikliğini gösterirken >8–10 fL yıkım fazlalığını düşündürmelidir.

Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Çıkar Çatışması: Yazar çıkar çatışması bildirmemiştir.

Mali Destek: Yazar bu çalışma için mali destek almadığını beyan etmiştir.


116


Peer-review: Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest: The author have no conflicts of inte-rest to declare.

Financial Disclosure: The author declared that this study has received no financial support.

Kaynaklar1. Bennett ST, Lehman CM, Rodgers GM. Laboratory he-

mostasis. 2nd ed. Heidelberg: Springer; 2015.p.68-108.2. Loscalzo J, Schafer AI. Thrombosis and Hemorrhage. 3rd

ed. Lippincott Williams-Wilkins; 2003.p.315−30.3. Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U.

Hematology. 6th ed. McGraw Hill; 2001.p.1471.4. Jacobs DS, DeMott WR, Oxley DK. Laboratory Test Hand-

book. 5th ed. Lexi-Comp; 2001.p.326−58.5. Desai SP, Isa-Pratt S. Clinician’s guide to Laboratory Me-

dicine: A Practical Approach. 2nd ed. Lexi-Comp; 2002.6. Murphy MF, Pamphilon DH, Heddle NM. Practical

Transfusion Medicine. Oxford, England: Wiley-Blackwell Science Ltd; 2001.

7. Mazza JJ. Manual of clinical hematology. 3rd ed. Phila-delphia, USA: Lippincott Williams&Wilkins; 2002.

8. Rodak BF. Diagnostic hematology. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders Company Pennsylvania; 1996.

9. Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and on-cology. 6th ed. San Diego: Academic Press; 2016.

10. Jakubik LD, Cockerham J, Altmann AR, Grossman MB. The ABCs of pediatric laboratory interpretation: unders-tanding the CBC with differential and LFTs. Pediatr Nurs 2003; 29: 97−103.

11. Buttarello M, Plebani M. Automated blood cell counts: state of the art. Am J Clin Pathol 2008; 130: 104−16.

12. Martin SA. The ABCs of pediatric LFTs. Pediatr Nurs 1992; 18: 445−9.

13. Buttarello M. Quality specification in haematology: the automated blood cell count. Clin Chim Acta 2004; 346: 45−54.

14. Mahmoodi M, Hajizadeh M, Rashidinejad H, et al. Sur-vey of changes in complete blood count and red cell indi-ces of whole blood incubated in vitro at different tempe-ratures up to 48 hours. J Ayub Med Coll Abbottabad 2006; 18: 14−6.

15. Bain BJ. Diagnosis from the blood smear. N Engl J Med 2005; 353: 498−507.

16. Vehapoglu A, Ozgurhan G, Demir AD, et al. Hematological indices for differential diagnosis of Beta thalassemia trait and iron deficiency anemia. Anemia 2014; 2014: 576738.

17. Simel DL. Is the RDW-MCV classification of anaemia useful? Clin Lab Haematol 1987; 9: 349−59.

18. d’Onofrio G, Chirillo R, Zini G, Caenaro G, Tommasi M, Micciulli G. Simultaneous measurement of reticulo-cyte and red blood cell indices in healthy subjects and patients with microcytic and macrocytic anemia. Blood 1995; 85: 818−23.

19. Davis BH. Immature reticulocyte fraction (IRF): by any name, a useful clinical parameter of erythropoietic acti-vity. Lab Hematol 1996; 2: 2−8.

20. Segal HC, Briggs C, Kunka S, et al. Accuracy of platelet counting haematology analysers in severe thrombocyto-penia and potential impact on platelet transfusion. Br J Haematol 2005; 128: 520−5.

21. Endler G, Klimesch A, Sunder-Plassmann H, et al. Mean platelet volume is an independent risk factor for myo-cardial infarction but not for coronary artery disease. Br J Haematol 2002; 117: 399−404.

hemogram bize neler söyler?

Documents