HABILIDADES GERAL V

O MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO

2013

FACIMED

PROF.DR. LUÍS MARCELO ARANHA

CAMARGO

MÉDICOPhD

PESQUISADOR CNPq

spider@icbusp.org

MODELOS DE ESTUDOS

EPIDEMIOLÓGICOS

ESTRUTURA DE APRESENTAÇÃO

Epidemiologia: conceitos Etapas do método epidemiológico Breve história da epidemiologia Epidemiologia Descritiva

Registro de casos de doenças Séries históricas Miscelânia de Estudos Estudos de Prevalência*

Teste de hipóteses Epidemiologia Analítica

Estudos observacionais Estudos de Prevalência* Caso-Controle Cohorte Estudos Ecológicos

Estudos Quasi-Experimentais/Estudos Experimentais Clinical Trials Community Trials

Metanálise Testes de Screening Laboratorial

EPIDEMIOLOGIA

Tem como origem o grego clássico: epi (sobre) + demos (povo) + logos (conhecimento).

O Oxford English Dictionary cita Parkin (1873) como fonte.

Contudo, em 1850, já existia uma London Epidemiological Society.

Em 1802, a palavra aparece no título do livro espanhol Epidemiología Española (Madrid)!!!!;

EPIDEMIOLOGIACONCEITO

“....... é o estudo da distribuição e dos fatores determinantes do processo saúde-doença em uma população específica e a aplicação deste estudo para a promoção da saúde”

LAST, 1988-modificado

EPIDEMIOLOGIA

Na epidemiologia não se admite que a doença (ou sua ausência) tenha uma distribuição randômica. Há uma ou várias relações causais que a determina (e que às vezes se somam)

USOS DA EPIDEMIOLOGIA

Descrição de agravos por característica pessoal, tempo e espaço

Descrição de fenômenos científicos, espécies novas de animais, etc.

Descrição da evolução clínica de agravos

Diagnóstico populacional de saúde Planejamento em saúde Busca da relação causal Avaliação de métodos terapêuticos,

comportamento e ações educativas Teste da eficácia de exames

diagnósticos

EPIDEMIOLOGIAHISTÓRICO

Hipócrates há 25 séculos: malária-> clínica e “transmissão”

Escorbuto China 1300-1400-Navegações

Em 1747, o cirurgião escocês James Lind- primeiro ensaio clínico registado na história da Medicina. Frutas cítricas x Escorbuto.

Beribéri-Malásia – 1800

Cholera-morbus asiática – Lacerda , 1832 (Vibrio cholerae-1952-Felippo)

EPIDEMIOLOGIAHISTÓRICO

Cia. De Abast. de

água

População No.Mortes por Cólera

Coef.Mort. Específico por

1000 hab.

Cia.Southwark

167.654 844 5,0

Cia.Lambeth

19.133 18 0,9

Fonte: Snow,1855

1855

EPIDEMIOLOGIAHISTÓRICO

FEBRE REUMÁTICATARANTA & MARKOWITZ, 1989

Casos de Febre Reumática (x 100.000), Dinamarca, 1862-1962

Casos deFebreReumáticax 100.000

Ano

Fonte: Taranta & Marcowitz, 1989

ETAPAS DO MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO

Epidemiologia Descritiva: medidas de morbidade, mortalidade e outras. Distribuição por pessoa, tempo e espaço.

Formulação de Hipóteses: métodos da diferença, concordância, variação concomitante, de “resíduos” e da analogia

Teste de Hipóteses: Epidemiologia Analítica-> Estudos: observacional, quasi-experimental e experimental

MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO

QUESTÕES ÉTICASDeclaração de Helsinque

18 a Assembleia Médica Mundial 1964Estudos Experimentais em Anima Nobile

Prerrogativas Fatos cientificamente estabelecidos Voluntários mentalmente capazes Esclarecidos sobre os risco Importância do problema compense os

riscos

CEP DE ANIMA NON NOBILE

EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA (ED)X

EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA (EA)

ED: caracterizar quantitativamente e a distribuição de um agravo na população. Caracterizar agravo existente.

EA: buscar as causa dos agravos e sua variação de intensidade na população. Busca causalidade.

Geralmente os ED precedem os EA, são mais baratos e mais rápidos.

EPIDEMIOLOGIADESCRITIVA

OBJETIVOS DA EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA

OBJETIVO 1

Permitir o estudo da evolução de agravos à saúde em

regiões demográficas e em sub-grupos de pessoas e no tempo. Aplica-se, p.ex., ao

monitoramento de doenças e identificação de doenças

emergentes

OBJETIVO 2

Criar uma linha de base para o planejamento em saúde, avaliação de serviços e alocação de recursos

DIAGRAMA DE CONTROLE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 -

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

80.00

LSMédia

CASOS DE DENGUE/100.000 HAB

MESES DO ANO 2001-2010

OBJETIVO 3 Identificar problemas para serem submetidos

aos estudos analíticos e discriminar áreas a serem investigadas. Formular hipóteses.

*******************************************************

A epidemia de AIDS é um exemplo dos 3 objetivos dos ED:

Detectou a emergência de uma nova doença Determinou a alocação de recursos (clínicas,

medicamentos, centros de screening, etc.) Direcionou o estudo da etiologia, até então

ignorada, a usuários de drogas EV e homo/bissexuais masculinos

“Em saúde pública, o primeiro passo na procura de uma provável intervenção é a

formulação de uma hipótese razoável e passível de ser

testada”

Hennekins & Buring Epidemiology in Medicine

1987

JOHN STUART MILLSCÂNONES DE MILLS

1. Método da Semelhança

2. Método da Diferença

3. Método da Variação Concomitante

4. Método dos “Resíduos”

5. Método da Analogia*

Lilienfeld & Stolley – Foundatoins of Epidemiology, 3rd Ed. 1994

MÉTODO DA SEMELHANÇA

Um fator está presente em todas as situações onde ocorre o agravo à saúde. Ex: onde ocorre poluição do ar há um aumento da prevalência de DPOC. Este achado leva a crer na hipótese de que a poluição do ar é um fator que contribui para a DPOC.

MÉTODO DA DIFERENÇA

A maioria ou todas as variáveis são constantes em uma população e existe apenas 1 variável diferente que pode estar implicada com o agravo. P.ex.: estudo da atividade física na redução da DCV. Vejamos uma fábrica qualquer onde os operários têm o mesmo perfil socioeconômico e cultural, idade, gênero, dieta, estilo de vida, entre outros. Aqueles com maior atividade física têm menos DCV.

Hipóteses: maior atividade física, menos DCV

MÉTODO DA VARIAÇÃO CONCOMITANTE

A frequência do agravo varia de acordo com a potência do fator suspeito.

EPIDEMIOLOGIAHISTÓRICO

FUMO X CÂNCERDOLL & HILL, 1964

Coeficiente de Mortalidade por CA de pulmão (x 1.000) por número médio de cigarros/dia em médicos britânicos, 1960.

Fonte: Doll, 1964

MÉTODO DE “RESÍDUOS” (OU DE MULTIVARIÁVEIS)

Envolve a subtração de potenciais fatores causais para determinar que fator ou grupo de fatores têm maior impacto em uma variável dependente.

Ex: a determinação de evento CV é determinado por hereditariedade, IMC, dieta, stress, tabagismo, exercício físico e perfil lipídico. Daí, determina-se o fator de maior impacto por análise multivariada.

MÉTODO DA ANALOGIAMAC MAHON & PUGH

O modo de transmissão e e sintomas de uma doença de etiologia desconhecida pode ter uma padrão similar a de um agravo conhecido. Isto sugere um mecanismo de transmissão e etiologia similares.

P.ex: Doença dos Legionários. 1976

ABORDAGEM DOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS DESCRITIVOS

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20100

500

1000

1500

2000

2500

AcreAssis BrasilBrasil

INCIDÊNCIA DE LTA100.000 CASOS/ BIONI/2012BIONI/2012-DOUTORADO

90 93 96 99 2 5 80

50

100

150

200

250

300

350

400

MONTE NEGRO

RONDÔNIA

BRASIL

LTA M NEGRO/RONDÔNIA- CASOS/100.000BIONI-2012-DOUTORADO

ISU M NEGRO 2000-2010

<1a 1-4a 5-19a 20-49a 50a e +0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Mortalidade proporcional por idade nos estados do Amazonas, Maranhão, Rio Grande do Sul e São Paulo - Curva de Nelson de

Moraes

MNAMMARSSP

Faixa etária

% Ó

bito

s

PROJETO CHRONUS- MONTE NEGRO, 2012

33%

14%

40%

8%

5%

PREVALÊNCIA DE MANSONELÍASE POR ETNIA, LÁBREA, AM, 2012.

NBP I O

BASANO, 2012-DOUTORADO

ESTUDOS ANALÍTICOS

ESTUDOS ANALÍTICOS OBSERVACIONAIS X EXPERIMENTAIS

Considerar:

Possibilidade de manipular a fator de exposição pelo investigador, por instituições ou a pela natureza (FE)

Possibilidade de randomização da amostra (RA)

OBSERVACIONALX

EXPERIMENTAL

ECOLÓGICO

MISCELÂNIA

PREVALÊNCIA

CASO-CONTROLE

COHORTE

QUASI-EXPERIMETAIS

EXPERIMENTAIS/METANÁLISECUSTOESPECIFICIDADE

RAPIDEZ GENERALIDADE

AMOSTRAGEM?

TAMANHO AMOSTRAL ERRO DESEJADO (<5%) FREQUÊNCIA DO EVENTO UNIVERSO AMOSTRAL EFEITO DE CLUSTER

RANDOMIZAÇÃO SORTEIO LISTA RANDÔMICA SISTEMÁTICA ESTRATIFICADA

AMOSTRAGEM-TAMANHOOPEN EPI

EXERCÍCIO

http://www.openepi.com/OE2.3/Menu/OpenEpiMenu.htm

Exercício 1Calcular Amostra

População= 1.000 pessoasPrevalência Esperada=5%

Erro=5%AMOSTRA=69

Exercício 2Calcular Amostra

População= 10.000 pessoasPrevalência Esperada=5%

Erro=5%AMOSTRA=73

AMOSTRAGEM-TAMANHO

Exercício 3Calcular Amostra

População= 10.000 pessoasPrevalência Esperada=1%

Erro=1%AMOSTRA=367

Exercício 4Calcular Amostra

População= 10.000 pessoasPrevalência Esperada=1%

Erro=5%AMOSTRA=16

AMOSTRAGEM-TAMANHO

Exercício 5Calcular Amostra

População= 1.000 pessoasPrevalência Esperada=20%

Erro=5%AMOSTRA=198

Exercício 6Calcular Amostra

População= 1.000 pessoasPrevalência Esperada=20%

Erro=1%AMOSTRA=861

LISTA NÚMEROS RANDÔMICOS De uma população de 1.000

pessoas, necessito fazer uma amostra randômica de 198 pessoas. Como faço?

http://rechneronline.de/random-numbers/

DIFERENÇAS ESTUDOS ANALÍTICOS

FE RA TIPO DE ESTUDO

NÃO NÃO OBSERVACIONAL

SIM NÃO QUASI-EXPERIMENTAL

SIM SIM EXPERIMENTAL

CUSTO $$EFICIÊNCIA

ESTUDOS ANALÍTICOS

Não há controle sobre o FE e a RA

Há 5 modalidades Analíticos:

Estudos de Prevalência (Também descritivo)

Estudos Ecológicos Estudos Caso-Controle Estudos de Cohorte Estudos Híbridos (Nested)

-> Testar e gerar novas hipóteses etiológicas

USOS MAIS FREQÜENTES

Conhecer variáveis da população, como aspectos sócio-econômicos, peso, PA, altura, etc.

Medir substâncias no organismo: antígenos, anticorpos, metais, inseticidas, lipídeos, etc.

Levantar hipóteses

TABELA DE CONTINGÊNCIA (2X2, OU, 2 X N)

Caso/Exposição

Doença+ Doença - Total

Exposição + A B A+BEXPOSTOS

Exposição - C D C+DNÃO EXPOSTOS

Total A+CDOENTES

B+DNÃO DOENTES

A+B+C+DTOTAL

USOS:1-ESTUDO DE PREVALÊNCIA-RAZÃO DE PREVALÊNCIA2-ESTUDO DE CASO CONTROLE – ODDS RATIO3-ESTUDO DE COHORTE- RISCO RELATIVO4-ESTUDO ECOLÓGICO COMPARADO

ESTUDO QUASI-EXPERIMENTAL Há controle do FE e não há

RA Exemplo: comparação da

letalidade em acidentes automobilístico em estados (EUA) que obrigam ou não o uso de cinto de segurança (FE). A queda da letalidade nos estados com cinto de segurança sugere a hipóteses da eficiência da medida.

ESTUDO EXPERIMENTAL

Há controle de FE e RA. Sinônimo: Ensaio Clínico ou

Clinical Trial Pode abranger indivíduos

(clinical trial): teste de drogas ou procedimentos a nível de indivíduo

Pode abranger a comunidade (community trial), p.ex: cessar tabagismo, atividade física, uso de álcool, dieta x impacto na comunidade

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

ECOLÓGICO

ESTUDOS ECOLÓGICOS

Estudos na qual a unidade de análise é uma população

Utilizados para avaliar como o contexto ambiental ou socioeconômico podem afetar a saúde de grupos populacionais

ESTUDO ECOLÓGICO

Objetivos

Gerar hipóteses etiológicas a respeito da ocorrência de determinada doença

São geralmente de baixo custo, pois usam dados secundários

Avaliar a efetividade de intervenções na população Tipos de Estudo

Estudo Ecológico Comparado (similar ao estudo de prevalência): porém a unidade é a comunidade e não se sabe com exatidão o nível de exposição individual ao fator de agressão)= Tabela 2x2

Estudo Ecológico de Tendência: analisa a nível de comunidade a evolução da frequência da doença em relação à exposição e ao tempo

Ex: radiação solar x incidência de CA ovariano em populações

Ex: Fluoretação de água x prevalência de cárie em populações

EX: Dieta com gordura x CA de mama em diferentes países ao longo do tempo

“FALÁCIA ECOLÓGICA’

“O bias (viés) que pode ocorrer em função das

observações realizadas a nível de grupos/agregados

não necessariamente representam a associação

existente a nível individual” LAST, JM A DICTIONARY OF EPIDEMIOLOGY

4TH ED. NY, NY. OXFORD UNIVERSITY PRESS, 2011

“FALÁCIA ECOLÓGICA”

EX: ENFIZEMA MAIS PREVALENTE EM PALM SPRINGS (ÁREA BUCÓLICA) E MENOS PREVALENTE EM LOS ANGELES (ÁREA POLUÍDA).

Explicação: os enfisematosos, após trabalharem em LA drante a vida, aposentam-se com enfisema em Palm Springs

(Efeito Imigração)

ESTUDO ECOLÓGICO-OUTRO VIÉS

DIFICULDADE EM SE MEDIR O GRAU DE EXPOSIÇÃO E A

INTENSIDADE DA DOENÇA, UMA VEZ QUE A UNIDADE OBSERVADA É UM GRUPO (COMUNIDADE) E NÃO O

INDIVÍDUO. NÃO É POSSÍVEL INDIVIDUALIZAR O RISCO.

MISCELÂNIA

Descrição de espécies animais/vegetais e fenômenos novos

Descrição de ciclos biológicos

Relato de experiências Estudos qualitativos Outros

ESTUDO DE PREVALÊNCIA(SECCIONAL, CORTE TRANSVERSAL,,

INQUÉRITO, ENCUESTA)

Colhe-se informações e/ou material biológico em um momento do tempo (ou mais) em uma amostra definida de uma população (ou toda a população)

Conceito de Amostra: tem que ser representativa do universo, portanto de que ser randômica e ter um tamanho adequado.

TABELA

Frequências Doentes Não Doentes

Total

Expostos A B A+B

Não Expostos

C D C+D

Total A+C B+D N

A+C/N= PREVALÊNCIA

PREVALÊNCIA EXPOSTO: A/A+B

PREVALÊNCIA NÃO EXPOSTOS: C/C+DRAZÃO DE PREVALÊNCIA= A/A+B//C/C+D

TABELA

Categorias Mansonellla+ Mansonella - Total

Homem 80 (a) 20 (b) 100

Mulher 20 (c) 80 (d) 100

Total 100 100 200(n)

A+C/N= PREVALÊNCIA=50%

PREVALÊNCIA EXPOSTO: A/A+B=80%

PREVALÊNCIA NÃO EXPOSTOS: C/C+D=20%

INCONVENIÊNCIAS XCONVENIÊNCIAS

Viés de memória Limitado no tempo e espaço Ineficiente para doenças

raras Baixo Custo Rápidos Cria hipóteses

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

CASO-CONTROLE

ESTUDO CASO-CONTROLE

Consiste em um estudo onde o pesquisador aloca um grupo de pacientes com o evento (doença) e outro, pareado, sem o evento (doença) e

estuda fatores de risco ou características que podem

determinar o evento (doença).

ESTUDO CASO-CONTROLE

Não-Doentes Doentes

ExpostosNão-Expostos

Expostos

Não-Expostos

SELEÇÃO DE CONTROLESPAREAMENTO

1:2 A 1:4 CASO/CONTROLE

EXEMPLO CASO CONTROLE1 CASO NA COMUNIDADE AMOSTRA DA

POPULAÇÃO NA MESMA COMUNIDADE

2 AMOSTRA POPULACIONAL

CONTROLES EM AMOSTRA DA POPULAÇÃO

3 CASOS EM TODOS OS HOSPITAIS DA COMUNIDADE

AMOSTRA DE VIZINHOS DOS CASOS

4 CASOS DE 1 OU MAIS HOSPITAIS NA COMUNIDADE

CONTROLES NOS HOSPITAIS

5 TODOS OS CASOS DE 1 HOSPITAL

TODOS O CONTROLE DO MESMO HOSPITAL

6 NENHUM DOS ACIMA SELECIONAR COMO CONTROLE OS PARENTES

ESTUDO CASO-CONTROLEDESVANTAGENS

Mais suscetível a vieses de seleção de controles

Viés de memória Não se aplica quando o fator

de risco ou exposição é raro Não mede incidência, pois

geralmente não é uma amostra representativa da população

ODDS-RATIO

EXPOSIÇÃO DOENÇA+ DOENÇA-

Fator + A B

Fator - C D

OR= AxD/BxC

ODDS RATIO

DROGA CA+ CA-

EXPOSIÇÃO+ 204 552

EXPOSIÇÃO - 9 145

OR= 204 x 145/552x9= 5,95

Indivíduos exposto têm 5,95 x mais “risco” de CA

OR= AxD/BxC

ODDS RATIO

ESTIMA O RISCO, MAS NÃO É FIDEDIGNO, POIS NÃO TEM BASE POPULACIONAL E É RETROSPECTIVO

PODE DAR UMA BOA ESTIMATIVA DE RISCO SE: OS CONTROLES SÃO

REPRESENTATIVOS DA POPULAÇÃO SE OS CASOS SÃO

REPRESENTATIVOS DE TODOS OS CASOS

SE A FREQUÊNCIA DA DOENÇA É PEQUENA NA POPULAÇÃO

ENADE 2001

ESTUDO CASO-CONTROLEVANTAGENS

Relativamente Barato Permite investigar vários

fatores de risco Pode ser usado em doenças

raras Rápido Número de pessoas

relativamente pequeno Pareamento importante

DESVANTAGENS CASO-CONTROLE

Viés de memória Má qualidade de registro Limitado no Tempo Limitado no Espaço Não permite cálculo de

incidência ou prevalência Não estima o risco com

precisão Se a exposição for baixa, o

estudo pode não funcionar

USOS DO CASO CONTROLE

CA e exposição intra-útero por dietilstilbestrol

CA colo útero x fumar Chili pepper x CA gástrico Chá verde x CA pulmão Fumante passivo x CA em

crianças Eficácia de colonsocopia para

screening de CA Uso doméstico de antibiótico X

BCP resistente Anestesia em gestantes x

malformação congênita

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

COHORTE

ESTUDO DE COHORTECOHOR= DIVISÃO DO ANTIGO EXÉRCITO ROMANO

Método epidemiológico analítico em que identificam grupos que estiveram, estão ou estarão expostos ou não-exposto (a um risco), ou exposto em graus diferentes (ao risco) e observação da ocorrência do evento (doença). Implica em grande número de pessoas e vários anos de estudo.

ESTUDOS DE COHORTE

ProspectivoExposiçãoPeso ao Nascer

Peso < 2500g

Peso>2500g

DesfechoMorte

Sim

Não

Sim

NãoInvestigador

ESTUDO DE COHORTE

Retrospectivo

Sim

Não

Sim

Não

DesfechoMorte

ExposiçãoPeso ao Nascer

Peso < 2500g

Peso>2500g

Investigador

ESTUDOS DE COHORTEAPLICAÇÕES

EXPOSIÇÃO RARA, POUCO FREQUENTE Etiologia de doenças. Ex: fumo x CA

pulmão História Natural da Doença. Ex:

evolução de pacientes HIV+ Estudo de Impacto de Fatores

Prognósticos. Ex: PSA e CA de próstata Intervenções Diagnósticas: PCCU x CA

colo Terapêutica: TARV x AIDS Exposição: RX, UV, etc. x CA Comportamento: dieta, atividade

física, etc. Estuda vários tipos de desfecho:

morte, incidência

ESTUDOS DE COHORTE

A situação dos participantes quanto à exposição de interesse determina sua seleção para o estudo.

Podem ser prospectivos (exposição presente e desfecho não presente no início do estudo) ou retrospectivos (exposição e desfecho presentes no início do estudo).

RISCO RELATIVODROGA Suicídio+ Suicídio -

EXPOSIÇÃO+ 19 9

EXPOSIÇÃO - 49 149

TOTAL 68 158

RR= (0,7)/(0,2)= 3,5Indivíduos exposto têm 3,5 x mais risco de suicídio

RR= A/(A+B)/C/(C+D) ou Ie/Ine

Incidência da doença nos expostos Ie = a/ (a+b) = 0,7

Incidência da doença nos não-expostos Ine= c/ (c+d)=0,2

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

ESTUDOS QUASI-EXPERIMENTAIS

Controla a exposição Não tem amostra randômica Similar a estudo ecológico Ex: cinto de segurança x

redução de mortalidade no trânsito

ESTUDOS DE EXPERIMENTAISQUASI-EXPERIMETAIS

Faz-se intervenção terapêutica ou profilática em indivíduos ou em uma comunidade e mede-se a eficiência da intervenção. O pesquisador controla a exposição ao fator.

Clinical Trails = ensaio clínico (EXPERIMENTAL)

Community Trials= ensaio comunitário (QUASI-EXPERIMENTAL)

DIFERENÇAS ENTRE ENSAIO CLÍNICO E COMMUNITY TRAIL

EC CTEXPERIMENTAL QUASI-EXPERIMENTALTESE DE DROGA E PROCEDIMENTOS

MUDANÇAS COMPORTAMENTAIS

FOCO NO INDIVÍDUO FOCO NA COMUNIDADERANDOMIZAÇÃO NÃO –RANDÔMICOEXPOSIÇÃO CONTROLADA EXPOSIÇÃO CONTROLADADURAÃO DIAS A ANOS GERALMENTE DURA MAIS

TEMPOPARTICIPAÇÃO LIMITADA A ALGUMAS PESSOAS COM DOENÇAS

NÃO NECESSARIAMENTE O CRITÉRIO DE DOENÇA É MENOS RIGOROSO

INTERVENÇÃO CONTOLADA RIGORASAMENTE

SEM MUITO RIGOR

ADEQUADO PARA TESE DE HIPÓTESES RESTRICATS(DROGAS, VACINAS)

ADEQUADO PARA TESTEE DE MEDIDAS EDUCATIVAS OU COMPORTAMENTAIS

ESTUDO CEGO NÃO-CEGO

ESTUDOS EXPERIMENTAISQUASI-EXPERIMENTAIS

Comunitários (Community Trials):

Flúor x Cárie – Califórnia

Doença Coronariana x Prevenção na Finlândia

Mede comportamento e medidas educacionais para comunidades

ESTUDOS EXPERIMENTALENSAIO CLÍNICO

Terapêutico ou Preventivo

Randômico

Cego, duplo-cego

ENSAIO CLÍNICO

Fases do Estudo

Fase I: ensaios de farmacologia clínica e toxicidade e não eficácia, realizada em voluntários. São selecionados de 20 a 80 pacientes.

Fase II: estudo piloto de eficácia. Em pequena escala. 100 a 200 pacientes por droga.Pretedente-se estudar eficácia e efeitos colateriais, sem grupos comparartivos.

ENSAIO CLÍNICO

Fase III: sinônimo de Ensaio Clínico. Estuda-se a eficácia da droga estudada em comparação com uma droga padrão. Grande número de indivíduos, Pode ter 2 ou mais “braços”

Fase IV: vigilância pós-comercialização

1:10.000 das drogas produzidas vão para ensaios clínicos e apenas 20% destas são comercializadas

ENSAIO CLÍNICOTROMBOLÍTICO APÓS IAM

Grupo Morte Não Total Letalidade

Tratado 1352 13086 14438 9,4%

Controle 1773 12613 14386 12,3%

CÁLCULOS

Redução Absoluta de Risco (RAR):12,3% - 9,4% = 2,9%

Risco Relativo:9,4% / 12,3% = 0,76

Redução Relativa de Risco(1-RR)x100%= (1-0,76)= 24%

NNT (number needed to treat)1 / RAR= 1 / 0,29 = 34

Grupo Morte Não Total Letalidade

Tratado 1352 13086 14438 9,4%

Controle 1773 12613 14386 12,3%

VANTAGENS E DESVANTAGENS

Viés de memória perde a importância, pois há um seguimento do caso (prospectivo ou retrospectivo)

Mede Incidência e vários desfechos

Contempla exposição rara Ineficientes para doenças raras Caros e demorados Perda de participantes Conflito de interesses excusos

EXEMPLO-1

FRAMINGHAN Heart Study Início 1948 Riscos para DCV Indivíduos 28-62 anos N=5.209 Exame

físico+lab+entrevistas a cada 2 anos

Desfecho=DCV

EXEMPLO-2

Mineiros de Urânio do Colorado

Início 1950 Risco para CA em mineiros 3.415 homens Exposição: Urânio Desfecho=CA Exame

físico+lab+entrevistas e monitoramento ambiental a cada 3 anos

EXEMPLO-3

Cohorte de Enfermeiras Americanas

Início 1976 Risco para CA e hormônios Mulheres casadas 30-55 anos 127.700 mulheres Exposição: anticoncepcional

hormonal Desfecho: CA Questionários a cada 2 anos

Amostras biológicas após 6 e após 13 anos

METANÁLISE

Vem do grego: além da análise

Século XVII astronomia Estabeleceu-se que a

combinação de dados de diferentes estudos pode ser mais apropriado que apenas um estudo.

Karl Perason, início do século XX foi o rimeiro que utilizou o método no estudo das “febres entéricas”

METANÁLISE

Técnica estatística especialmente desenvolvida para integrar os resultados de 2 ou mais estudos, sobre uma mesma questão de pesquisa, em uma revisão sistemática da literatura.

METANÁLISE-OBJETIVOS

Reduzir erro alfa (afirma a hipótese, estando ela errada)

Eliminar estudos com alto risco de viés

Reduzir viés de publicação É utilizado um peso para

cada estudo de acordo com a variância (inversamente proporcional) e tamanho da amostra.

SCREENING TESTS

Características de um bom teste de Screening

SIMPLES RÁPIDO BARATO SEGURO AO PACIENTE ACEITAÇÃO PELO PACIENTE

(P EX., TOQUE RETAL)

TABELA COMPARATIVANÃO -EXPERIMENTAIS

Situação/Aplicação

Ecológico Prevalência Caso-Controle

Cohorte

Doença Rara

++++ +++++

Causa Rara ++ +++++

Múltiplos Efeitos da Causa

++ ++++

Múltiplos Determinan-tes

++++ +++

Relação c/ tempo

+++++

Medir Incidência

+++++

Longo Período Latência

+++

CARACTERÍSTICAS DE UM TESTE

CONDIÇÃO DE ACORDO COM PADRÃO OURO

PRESENTE AUSENTE TOTAL RESULTADO + A= Verdadeiros + B=Falsos + A+B RESULTADO - C=Falsos - D=Verdadeiros - C+D TOTAL A+C B+D A+B+C+D

A/A+C= SENSIBILIDADE

D/D+B= ESPECIFICIDADE

A/A+B= VALOR PREDITIVO +

D/C=D= VALOR PREDITIVO –

(A+D)/A+B+C+D= ACURÁCIA

DEFINIÇÕES

Especificidade: habilidade do teste em diagnosticar apenas aqueles que não têm a doença

Sensibilidade: habilidade do teste em detectar os indivíduos que de fato têm a doença

VPP+: indivíduos cujo teste foi + e têm de fato a doença

VPP-: indivíduos cujo teste foi – e de fato não têm a doença

Acurácia: mede o grau de congruência entre o teste utilizado e o padrão ouro

BIBLIOGRAFIA SANJAD, N.: Cólera e medicina ambiental no manuscrito Cholera-

morbus. (1832), de Antonio Correa de Lacerda (1777-1852). História, Ciências, Saúde . Manguinhos,vol. 11(3): 587-618, set.-dez. 2004.

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