gyvensenos ir psichosocialiniØ veiksniØ sÀsajos su ... mokslai/sm1.(iii... · pagrindinës darbo...

7112007 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

Raktaþodþiai: jûrininkai, sveikata, subjektyvus vertini-mas.

SantraukaDarbo tikslas – iðtirti Lietuvos jûrininkø subjek-tyvios bendros ir fizinës sveikatos vertinimà ir sàsajas su jûrininkø psichosocialiniais ir gyven-senos veiksniais. Iðtirti 998 Lietuvos jûrininkai. Nustatyta, kad Lie-tuvos jûrininkø subjektyvi sveikata yra to paties lygio ar net geresnë nei bendrosios populiacijos. Daugiamatës tiesinës regresijos metodika buvo nustatyti nepriklausomi veiksniai, susijæ su bloges-niu subjektyviu sveikatos vertinimu, ir jø reikðmë sveikatos vertinimui pagal jûrinës profesijos grupes. Nustatyti viso kontingento subjektyvios sveikatos vertinimo prognostiniai veiksniai, tai: psichoemocinë átampa, rûkymo staþas, hiperten-zija, fizinës mankðtos daþnis, depresija, ðilumos poveikis, kreipimosi á gydytojà ar atsakingà uþ me-dicinos pagalbà laive asmená daþnis, temperatûros svyravimo poveikis. Vertinant visø pareigybiø jûrininkø subjektyvø fiziná pajëgumà didþiausià átakà turëjo patiriama psichoemocinë átampa. Mechaninës laivyno tarnybos ir denio komandos jûrininkø subjektyvià sveikatà ir fiziná pajëgumà blogino galvos, stuburo, dantø skausmai, kaulø-raumenø sistemos ligos bei þalingi gyvensenos veiksniai, tai suvartoto alkoholio kiekis ir rûkymo staþas.Nepaisant gana daug bloginanèiø sveikatà jûroje veiksniø jûrininkai gerai vertino subjektyvià bendrà ir fizinæ sveikatà,. Daugelis jûriniø studijø tyrëjø siûlo maþinti darbo stresà diegiant relaksacijos terapijà ir gyvensenos modifikavimà, atkreipiant dëmesá labiau á individà nei á socialinæ aplinkà ir daþniau svarstant simptomus, o ne prieþastis. Mûsø tyrimo metu nustatyta, kad psichosocialinë darbo aplinka tiesiogiai susijusi su jûrininkø sveikata, todël pagrindinës pastangos turi bûti nu-

GYVENSENOS IR PSICHOSOCIALINIØ VEIKSNIØ SÀSAJOS SU LIETUVOS JÛRININKØ

SUBJEKTYVIAI VERTINAMA SVEIKATAJ.SÀLYGA, S. NORKIENË

Klaipëdos universitetas, Klaipëdos jûrininkø ligoninë

kreiptos á sveikatos gerinimà atsiþvelgiant á darbo aplinkos, darbo laiko planavimo modifikavimà.

ÁVADASPasaulio jûrininkai vertinami kaip vieni pirmøjø tarp-

tautiniø ir globaliniø darbo pajëgø, susibûrusiø ið regionø, skirtingø tiek geografiniu, tiek ir kultûriniu aspektais. Jûrininkai dirba skirtinguose laivuose, bûdami skirtingø profesijø, skirtingomis darbo sàlygomis. Jûrø pramonë turi savø ypatumø. Nëra kitos pramonës ðakos, kurios 90 proc. dirbanèiøjø nuolat gyventø darbo vietoje. Jûrinë profesija daþniau charakterizuojama kaip gyvensena, o ne kaip profesija. Jûrininkus jungia tai, kad jø gyvensena vienodai veikia ir juos, ir jø ðeimas. Studijø apie jûrininkø sveikatà iki ðiol nëra gausu. Subjektyvus sveikatos verti-nimas reikðmingas vertinant objektyvià sveikatos bûklæ ir yra geras prognostinis sveikatos veiksnys [1,2]. Tyrimo objektas –Lietuvos jûrininkø gyvensena ir subjektyvi sveikata.

Darbo tikslas – (1) ávertinti jûrininkø subjektyviai vertinamà bendrà sveikatà ir fiziná pajëgumà, (2) ávertinti gyvensenos ir psichosocialiniø veiksniø sàsajas su sub-jektyviai vertinama bendra ir fizine sveikata.

TYRIMO OBJEKTAS IR METODAITyrimas atliktas anketinës apklausos bûdu. Apklausoje

dalyvavo respondentai, sudarantys tikslinæ populiacijà, t.y. jûrininkai, atvykæ privalomam sveikatos tikrinimui. Ið viso iðplatinta 1050 anketø. Gauta 1009 uþpildytos anketos (96,0 proc.), ið kuriø 998 (98,9 proc.) atrinktos kaip tinkamos analizei. Iðtirti 998 Lietuvos jûrininkai vyrai nuo 20 iki 64 metø amþiaus, kuriems Klaipëdos jûrininkø ligoninës Jûros medicinos centre buvo patikrinta sveikata. Tyrimas atliktas 2003 metø lapkrièio-gruodþio mën. Lie-tuvos jûrininkø vidutinis amþius buvo 40,8 (standartinis nuokrypis (SN) 10,2) metai.

Tyrimo metodika ir tiriamø veiksniø paplitimo duo-menys detaliau skelbti ankstesnëse publikacijose [3,4]. Kiekvienam jûrininkui, besikreipianèiam dël privalomo sveikatos tikrinimo, apklausai buvo pateiktas klausimy-

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2007 m.712

nas, ið kurio ðiame tyrime buvo panaudoti ðeði duomenø blokai: (1) sociodemografiniai duomenys, (2) medicinos pagalba ir sveikata, (3) rûkymas, (4) alkoholis, (5) fizinis aktyvumas laive, (6) sveikatai kenksmingi veiksniai jûroje. Subjektyvios sveikatos bûklës vertinimas buvo priimtas pagal PSO rekomendacijas sveikatos tyrimams interviu bûdu (su sveikata susijusios gyvenimo kokybës vertinimo klausimynas SF-36, Jenkison,1996) [1]: Kaip jûs bendrai vertinate savo sveikatà per pastaruosius 12 mënesiø? Galimos penkios atsakymo kategorijos: gera, gan gera, vidutiniðka, gan bloga, bloga. Visi jûrininkai, dirbæ jûroje nors vienà reisà, nepriklausomai nuo amþiaus, turëjo lygias galimybes dalyvauti studijoje.

Buvo analizuojama ðiø veiksniø sàsajos su sveikata: 1) pagrindinës darbo sàlygø charakteristikos: darbo staþas, reiso trukmë, darbo valandos per parà, darbo pobûdis (daugiausia sëdimas; sëdimas ir/ar stovimas; judamas, kai daug kilnojama, neðiojama; sunkus fizinis); 2) gyvensenos ypatumai: rûkymas laive ir krante, alkoholio vartojimas, fizinës mankðtos daþnis laive (kasdien, 2-6 kartai per savaitæ, 2-4 kartai per mën., kelis kartus per metus, ne-gali; 3) psichologinë bûklë – prislëgta nuotaika, depresija (nebuvo; ne labiau nei krante; ðiek tiek labiau nei krante; taip, labai daug); specifiniø veiksniø (laiko juostø kaita ir reguliaraus lytinio gyvenimo sutrikimai) átaka (visai nepatyriau; taip, ðiek tiek patyriau; taip, labai daug); pa-sitenkinimas medicinos pagalba laive (visiðkai tenkina, ið dalies tenkina, netenkina, nesikreipiu); 4) nustatytos ligos (hipertenzija, hipercholesterolemija, stuburo ligos, gastritas, opaligë, astma, diabetas, reumatinis artritas, ðirdies ligos (MI, ÐN, KA), lëtinis bronchitas); negalavimai laive (sànariø, juosmens, sprando ir peties, galvos, dantø skausmai, kojø patinimas, venø iðsiplëtimas, bërimai, viduriø uþkietëjimas, kiti); vartojami vaistai; kreipimosi á gydytojus laive ir krante daþnis; 5) aplinkos fiziniai ir ergonominiai veiksniai: vibracija, triukðmas, elektromag-netinis laukas, ðiluma, temperatûra, priverstinë darbo poza, regëjimo átampa, darbai aukðtyje, dulkëtumas.

Statistinë analizë. Kiekybiniai kintamieji pateikti vidurkiais su standartiniu nuokrypiu, kokybiniai – atvejø skaièiumi ir atvejø skaièiaus grupëje procentais. Stjudento (t) kriterijus naudotas kiekybiniams kintamiesiems, o chi kvadrato (χ2) kriterijus – kokybiniams kintamiesiems. Daugiamatë tiesinë regresija buvo naudojama rizikos veiksniø nepriklausomumui ávertinti startifikuojant jûrininkus pagal profesines grupes. Atskirai buvo anali-zuojama subjektyvi bendra sveikata ir fizinis pajëgumas. Subjektyvi bendra sveikata ir fizinis pajëgumas vertinti 5 balø skale nuo labai teigiamo (skalë=1) iki labai neigiamo (skalë=5).

Tiesinës regresijos analizës tikslas buvo identifikuoti svarbiausius veiksnius, galinèius turëti ryðius su sub-jektyvia bendra sveikata ir fiziniu pajëgumu, ir sugru-puoti juos pagal svarbumà. Tuo tikslu buvo vykdomi du modeliavimo strategijos etapai: 1) atrenkami poþymiai, statistiðkai reikðmingai susijæ su subjektyvia sveikata vienmatëje analizëje (p<0,05); 2) antras etapas buvo reikalingas atskirti svarbiausius veiksnius ið pirmo etapo kandidatø ir ávertinti jø ánaðà á subjektyvià sveikatà (mo-delio determinacijos koeficientas R2). Ðie veiksniai buvo átraukti á paþingsninës regresijos procedûrà, kuri atrinko geriausiai nusakanèius subjektyvià sveikatà ir sugrupavo juos pagal jø procentiná ánaðà. Rezultatai pateikti visam kontingentui ir kiekvienai profesinei grupei. Statistinë analizë atlikta su SPSS.11.5.

REZULTATAI IR JØ APTARIMASVertinant Lietuvos jûrininkø sveikatos bûklæ nustaty-

ta, kad beveik du treèdaliai (65,7 proc.) jûrininkø savo sveikatà ávertino „gera“, 26,0 proc. – „gan gera“ ir 7 proc. jûrininkø – „vidutiniðka ar gan bloga“. Buvo ana-lizuojamos keturios profesinës grupës: vadovaujanèioji grandis (18,7 proc. jûrininkø), mechaninë laivo tarnyba (40,6 proc.), denio komanda (34,1 proc.) ir pagalbinë grandis (6,6 proc.). Denio komandos jûrininkai savo bendrà sveikatà ir fiziná pajëgumà vertino geriau nei

# procentinis ánaðas (modelio R2) á subjektyvios sveikatos verti-nimo kitimà

1 lentelë. Pagrindiniø darbo sàlygø charakteristikø sàsajos su subjektyvia bendra sveikata.

# procentinis ánaðas (modelio R2) c – sëdimas darbas jûroje blogino fiziná pajëgumà

2 lentelë. Subjektyvios bendros sveikatos ir fizinio pajëgumo nepriklausomi prognostiniai veiksniai (iðvardinti ánaðo maþëjimo tvarka).


vadovaujanèios grandies ir mechaninës laivo tarnybos jûrininkai (p<0,05). Vertinant Lietuvos jûrininkø fiziná pajëgumà nustatyta, kad 48,6 proc. jûrininkø savo fiziná pajëgumà ávertino “geras”, 27,6 proc. - “gan geras”, 23,6 proc. jûrininkø - “vidutiniðkas“ ir 0,2 proc. – „gan blogas”.

Pirmiausia á tiesinës regresijos modelá buvo átrauktos pagrindinës darbo sàlygø charakteristikos (darbo staþas, reiso trukmë, darbo valandos, darbo pobûdis) ir amþius.

Darbo pobûdis, ilgos darbo valandos, amþius turëjo átakos 5,9 proc. bendros sveikatos vertinimo pokyèiui. Visoms pareigybëms amþius buvo svarbiausias veiksnys (1 pav.). Átraukus á modelá þalingus gyvensenos veiksnius modelio tinkamumas pagerëjo (modelio R2=9,9 proc.) ir svarbesniais veiksniais mechaninës laivo tarnybos jûrininkams tapo rûkymo staþas ir alkoholio kiekis, suvartojamas per dienà, denio komandos jûrininkams – darbo pobûdis (sunkus fizinis). Ilgos darbo valandos ir maþas fizinës mankðtos daþnis iðliko svarbûs veiksniai mechaninës laivo tarnybos jûrininkø blogesniam svei-katos vertinimui.

Atlikus paþingsninæ tiesinæ regresijà, palaipsniui átraukiant visus tiriamus kintamuosius, subjektyvià bendrà sveikatà ir fiziná pajëgumà apraðantys ir statistiðkai reikðmingà átakà turintys nepriklausomi kintamieji pateikti 1 lentelëje (paþingsninës tiesinës regresijos rezultatas). Pasirinktas modelis parodë 22,5 proc. subjektyvios ben-dros sveikatos vertinimo kitimà ir 26,3 proc. – fizinio pajëgumo kitimà. Abiem atvejais didþiausià duomenø dalá sudarë patiriama psichemocinë átampa, atitinkamai 6,3 ir 12,1 proc. Blogesnio fizinio pajëgumo vertinimo nepriklausomais veiksniais buvo kreipimosi á gydyto-jus krante daþnis, per maþas fizinës mankðtos daþnis, maþiau fiziðkai aktyvus, sëdimas darbo pobûdis laive. Maþesnë duomenø dalis nustatyta kenksmingiems darbo

aplinkos veiksniams – ðilumos ir temperatûros poveikiui. Nepriklausomu veiksniu ir bendrai sveikatai, ir fiziniam pajëgumui ðiame modelyje nustatyta daþnai patiriama depresinë nuotaika (2 lentelë).

Modelis, pakartotas atskirø jûriniø pareigybiø jûrininkø subjektyvios sveikatos vertinimo nepriklauso-miems veiksniams nustatyti, pakankamai gerai parodë sveikatos vertinimo skirtumus – determinacijos koefi-cientas nuo 28,0 iki 47,7 proc. (3 lentelë). Mechaninës laivo tarnybos ir denio komandos jûrininkø sveikata susijusi su darbo aplinkos veiksniais, dantø skausmu, sànariø, sprando, peties skausmais, nemiga. Mechaninës tarnybos jûrininkams svarbiausiu nepriklausomu veiks-niu, nusakanèiu visø veiksniø treèdalá ánaðo á sveikatà, nustatyta depresinë nuotaika. Ne maþiau reikðmingas ir ðiø jûrininkø suvartojamo per dienà alkoholio kiekis, o denio komandos jûrininkams – rûkymo staþas. Pagalbinës grandies jûrininkø sveikata 47,7 proc. paaiðkinama trimis nepriklausomais kintamaisiais – hipertenzija (ánaðas 23,7 proc.), vibracija laive, darbo staþas. Vadovaujanèios grandies sveikata 32,5 proc. paaiðkinama keturiais ne-priklausomais veiksniais – raminamøjø vaistø vartojimas (ánaðas 11,9 proc.), hipertenzija, patiriama psichoemocinë átampa ir maþas fizinës mankðtos daþnis.

Fizinio pajëgumo vertinimas buvo stipriai susijæs su dauguma veiksniø, turinèiø ryðá su bendros sveikatos vertinimu. Jo ánaðas á bendros sveikatos vertinimà (kon-troliuojant amþiaus átakà) sudarë 30,2 proc., todël fizinio pajëgumo prognostiniai veiksniai buvo analizuojami atskirai (4 lentelë).

Psichologinë bûklë, kai patiriama psichoemocinë átampa, depresinë nuotaika, visoms pareigybëms, iðskyrus pagalbinæ laivyno grandá, sudaro treèdalá visø veiksniø

# procentinis ánaðas (modelio R2) á subjektyvios sveikatos verti-nimo kitimà

3 lentelë. Subjektyvios bendros sveikatos nepriklausomi pro-gnostiniai veiksniai (iðvardinti ánaðo maþëjimo tvarka) pagal profesines grupes.

# procentinis ánaðas (R2) á subjektyvø fizinio pajëgumo vertini-mo kitimàa – reiso trukmës didëjimas gerino fiziná pajëgumà b – rûkantys geriau vertino fiziná pajëgumàc – maþas fizinës mankðtos daþnis blogino fiziná pajëgumàd – sëdimas darbas blogino fiziná pajëgumà

4 lentelë. Subjektyvaus fizinio pajëgumo nepriklausomi pro-gnostiniai veiksniai (iðvardinti ánaðo maþëjimo tvarka) pagal profesines grupes.


vertinant fiziná pajëgumà. Ðis regresijos modelis gerai atspindi fizinio pajëgumo vertinimo kitimà – nuo 17,1 proc. denio komandos specialistams, apie 30 proc. vadovaujanèiai grandþiai ir mechaninei laivø tarnybai ir net 90 proc. pagalbinei laivyno grandþiai. Ið pagrindiniø darbo sàlygø charakteristikø nepriklausomais veiksniais iðliko darbo staþas pagalbinës grandies jûrininkams ir darbo valandos bei reiso trukmë mechaninës laivyno tarnybos jûrininkams. Pastariesiems ilgesnë reiso trukmë, rûkymas buvo susijæ su geresniu fizinio pajëgumo verti-nimu. Vadovaujanèios ir pagalbinës grandies jûrininkø fiziná pajëgumà blogino sëdimas darbo pobûdis dirbant jûroje.

DISKUSIJAMûsø tyrime nustatyta, kad 91,7 proc. Lietuvos

jûrininkø, vertinanèiø sveikatà „gera ar gan gera“, yra to paties ar net aukðtesnio lygio nei bendrosios populiacijos Baltijos ðalyse [5].

Nepaisant gana daug veiksniø, bloginanèiø sveikatà, jûrininkai gerai vertino subjektyvià bendrà sveikatà ir fiziná pajëgumà. Mechaninës laivyno tarnybos ir denio komandos jûrininkai vertino geresnæ subjektyvià bendrà ir fizinæ sveikatà nei vadovaujanèios ir pagalbinës grandies specialistai, taèiau veiksniø, bloginanèiø jø sveikatà, buvo daugiau. Parker (1998) tyrimas parodë, kad Didþiojo koralø rifo laivavedþiai nurodë gerà sveikatà ir maþà nuovargá, taèiau jø su sveikata susijæs elgesys ir psichologinë bûklë buvo potencialiai problematiðka (pvz., 30% rûkanèiø, 56% turëjo antsvorá) [6]. Ið tikrøjø psichinës sveikatos problemos susijusios su ilgomis darbo valandomis ir su darbu, kai reikalinga daug fiziniø ir prak-tiniø pastangø. Mûsø tyrime nustatyta, kad mechaninës laivo tarnybos jûrininkams ilgesnë reiso trukmë susijusi su geresne fizine sveikata, taèiau depresija ir blogesnis fizinio pajëgumo vertinimas yra didesnis nei kitø pareigy-biø jûrininkø. Visø pareigybiø jûrininkø fizinis pajëgumas priklausë nuo patiriamos psichoemocinës átampos. Kitoje studijoje Parker su bendraautoriais (1997) paþymi, kad jûrininkai nurodë daugiau fizinës sveikatos problemø, taèiau jie labiau uþsigrûdinæ psichologiðkai nei krante tirtos jûrininkø grupës [7,8,9].

Aplinkos veiksniø sukeliami sveikatos paþeidimai yra daug daþnesni negu jie nustatomi vertinant sergamumo rodiklius. Mûsø tyrime buvo nustatytas pastovus ramina-møjø ir analgetikø vartojimas, nes tai susijæ su psichine bûkle ir skausmu. Vertinant jûrininkø sveikatà skausmas, nors ir yra svarbus jos komponentas, daþniausiai anali-zuojamas atskirai nuo subjektyvios sveikatos. Atliekant ðá tyrimà moksliðkai pagrindþiama bûtinybë atsiþvelgti á

jûrininkø nusiskundimus skausmu, nes tai sukelia stresà ir gali turëti pasekmiø socialinei bûsenai. Daugumai jûrininkø statistiðkai reikðmingomis sveikatos problemo-mis, dël kuriø jie kreipdavosi laive á gydytojà ar atsakingà uþ medicinos pagalbà asmená, buvo sànariø, juosmens, galvos, dantø skausmai. Nustatytas reikðmingas fizinio aktyvumo laive ryðys su subjektyvios sveikatos vertinimu. Lëtinës ligos, kaip ir bendras jûrininkø nurodytø ligø skaièius, átakos subjektyviai sveikatos bûklei neturëjo. Tai rodo, kad lëtinës ligos yra reèiau diagnozuojamos ir nëra kliûtis darbui jûroje [8].

Ilgalaikis darbas izoliuotame kolektyve nuo keliø iki keliolikos mënesiø (psichoemocinë átampa, nuolatinë laiko juostø kaita, nereguliarus lytinis gyvenimas) gali bûti lëtiniø nervø sistemos ligø, tokiø kaip neurozë, reaktyvinë bûsena, be to, lëtinio prostatito, impotencijos, alkoholizmo, narkomanijos, toksikomanijos prieþastimi. Mûsø tyrimo duomenimis, gana paradoksaliai atrodo neigiama gausesnio alkoholiniø gërimø vartojimo tarp mechaninës laivo tarnybos ir denio komandos jûrininkø átaka sveikatai, taèiau paties alkoholio vartojimo fakto – teigiama átaka sveikatai. Reikia turëti omenyje, kad sveikatos vertinimas yra subjektyvus [5].

Mûsø tyrime visø pareigybiø jûrininkø fizinio pajëgumo vertinime didþiausià átakà turi su darbu su-sijusi psichoemocinë átampa ar depresija. Mechaninës laivo tarnybos jûrininkai nurodo ir sutrikdyto reguliaraus lytinio gyvenimo átakà sveikatai. Prieðingai populiariam jûrininko, kaip seksualiai nepastovaus, ávaizdþiui Tho-mas studijoje [8] jûrininkai apibûdinami kaip seksualiai monogamiðki ir susitaikæ su ilgo periodo seksualine absti-nencija, susijusia su jø buvimu jûroje. Tos paèios studijos duomenimis, daugelis jûrininkø nurodë nejauèià, kad daþni ir ilgi iðsiskyrimai paveiktø jø seksualinius santykius su partneriu, taèiau nedidelis skaièius jûrininkø nurodo sunkumus atkurti intymumà, ir kad didelis darbo krûvis ir su juo susijæs psichoemocinis stresas kartais sutrikdo jø seksualinæ funkcijà. Taèiau jûrininkai retai ieðko medikø pagalbos, kad áveiktø stresà, apsiribodami fiziniu trenira-vimusi. Emocines problemas dël tarpusavio santykiø sun-kumø nurodo taip pat nedaugelis jûrininkø. Retkarèiais ðiø problemø pakanka saviþudybei bûnant jûroje. Emocinës sveikatos problemos akcentuojamos ir po nelaimingø atsitikimø, traumø darbo vietose atvejais [9,10].

Daugelis jûriniø studijø tyrëjø parodë, kad reikia maþinti darbo stresà diegiant relaksacijos terapijà ir gy-vensenos modifikavimà, atsiþvelgiant labiau á individà nei á socialinæ aplinkà ir daþniau svarstant simptomus, o ne prieþastis. Jei psichosocialinë darbo aplinka su-sijusi su jûrininkø sveikata – kaip nustatyta mûsø stu-


dijoje – pagrindinës pastangos turi bûti nukreiptos á sveikatos gerinimà per darbo aplinkos, darbo planavimo modifikafimà. Mûsø studijoje nustatyta, kad pagalbinës grandies jûrininkai (laivø medicinos darbuotojai, maisto blokø ir laivø restoranø darbuotojai, valytojai, muzikan-tai, inþinieriai hidrologai, mokslo darbuotojai, laborantai, vertëjai, skalbëjai ir kt.) vertindami ir sveikatà, ir ypaè fiziná pajëgumà, nurodo kenksmingus aplinkos veiksnius (vibracija, akustinis triukðmas, sëdimas darbo pobûdis), nors jø darbas tiesiogiai nëra susijæs su ðiais veiks-niais. Taèiau mechaninës tarnybos ir denio komandos jûrininkai, kuriø darbas laive tiesiogiai susijæs su darbu kenksmingø veiksniø aplinkoje, nurodë ne prieþastis, o ðiø veiksniø pasekmes – psichoemocinæ átampà, alkoho-lio vartojimà, rûkymà, daþnà depresinæ nuotaikà.

Apibendrinant reikëtø pabrëþti, kad nors stabili dvasinë bûsena ir didina organizmo atsparumà ap-linkos veiksniams [11,12] ir daugelis specifiniø jûriniø rizikos veiksniø yra neiðvengiami bei nepakeièiami, taèiau ámanoma juos modifikuoti, papildant ar iðvystant naujas strategijas, siekiant sumaþinti tø veiksniø poveiká jûrininkø sveikatai.

IÐVADOS1. Lietuvos jûrininkø subjektyvi sveikata yra to pa-

ties ar net aukðtesnio lygio nei bendrosios populiacijos. 2. Nepaisant daugelio bloginanèiø sveikatà jûroje

veiksniø, jûrininkai gerai vertina subjektyvià bendrà ir fizinæ sveikatà.

3. Planuojant naujas medicinos pagalbos jûroje strategijas, átraukti á pirmos medicinos pagalbos laivuose mokymo kursà skausmo terapijos, psichologinës pagal-bos uþsiëmimus.

4. Didinti jûrininkø reabilitacijos galimybes kran-te, organizuoti aktyvaus laisvalaikio strategijas, ypaè jûrininkams, kuriø darbo pobûdis laive nëra fiziðkai aktyvus.

5. Pagrindinës pastangos turi bûti nukreiptos á jûrininkø sveikatos gerinimà per darbo aplinkos, darbo laiko planavimo modifikavimà.

Literatûra1. WHO. Health Interview Surveys. Towards International

Harmonization of Methods and Instruments. Geneva: World Health Organization, 1996.

2. Heistaro S, Jousilahti P, Lahelma E, Vartiainen E, Puska P. Self rated health and mortality: a long term prospective study in eastern Finland. J Epidemiol Community Health 2001;55:227-232.

3. Sàlyga J., Juozulynas A., Lukðienë A. Health problems of Lithuanian and Latvian seamen. Acta Medica Lituanica. 2006;13:38-46.

4. Sàlyga J. Lietuvos ir Latvijos jûrininkø gyvensenos ypatumai jûroje. Sveikatos mokslai, 2004;14(6):88-91.

5. Kasmel A, Helasoja V, Lipand A, Prattala R, Klumbiene J, Pudule I. Association between health behaviour and self-reported health in Estonia, Finland, Latvia and Lithuania. Eur J Public Health 2004;14:32–36.

6. Parker A.W., Clavarino, A., Hubinger, L. Report No 3. The impact of Great Barrier Reef pilotage work on wives and families. Australian Maritime Safety Authority, Canberra, 1998.

7. Parker A.W. and Hubinger, L.M. and Green, S. and Sargent, L. and Boyd, R. A survey of the health stress and fatigue of Australian seafar-ers. Australian Maritime Safety Authority, Australian Government, 1997.

8. Thomas M. Lost at Home and Lost at Sea: The Predicament of Sea-faring Families. Cardiff: SIRC, 2003.

9. Thomas M, Sampson H, Zhao M. Finding a balance: compa-nies, seafarers and family life. Marit Policy Manage 2003;30:59-76.

10. Seafarers International Research Centre (SIRC) For Safety and Occupational Health. Proceedings of A Research Workshop on Fatigue in the Maritime Industry. University of Wales, Cardiff. 1996.

11. Agterberg G., Passchier J. ‘Stress among seamen’. Psycho-logical Reports 1998;83:708-10.

12. Jensen OC, Laursen FV, S¸rensen JFL. International surveil-lance of seafarers’ health and working environment. A pilot study of the method. Preliminary report. Int Marit Health 2001;52:59-67.

CONNECTIONS BETWEEN LIFE – STYLE AND PSYCHOSOCIAL FACTORS WITH SUBJECTIVELY VALUED HEALTH OF LITHUANIAN SEAFARERS

J.Sàlyga, S.NorkienëSummaryKey words: seafarers, health, value judgment.Purpose of work – to investigate estimation of general and psychi-

cal health of Lithuanian seafarers and it’s connection with psychosocial and life-style factors of seafarers.

There were investigated 998 Lithuanian seafarers. It was estimated, that subjective health of Lithuanian seafarers is on the same level or even more improved than in general population. By method of multidimensional linear regression there were estimated substantive factors which are connected with worse value judgment of health estimation. Stratifying by seafarer’s professions groups there were estimated pro-gnostical factors of subjective health of all contingent: psycho-emotional stress, smoking standing, hypertension, frequency of exercise, depression, effect of warmth, frequency of consulting a doctor at sea, effect of variations of temperature. The main factor of evaluation of subjective physical capability of all seafarer’s groups was psycho-emotional stress. In mechanical ship service and deckhand seafarer’s group deteriorative factors of subjective health and physical capability are head ache, spine pain, tooth ache, diseases of skeletal – muscular system and harmful life-style factors, such as consumed stock of alcohol or years of smoking.

Seafarers appreciate good subjective general and psychical health despite a big number of factors, which exacerbate health. A lot of resolutions of marine studies suggest reduce stress introducing therapy of relaxation and modification of life-style, applying all these things more to the person neither to the social environment and more often deliberate symptom or not the reasons. The psychosocial environ-ment of work is connected with seafarer’s health – as we estimated in our study – that is why main endeavour have to be pointed to the health improvement through modification of the work environment and work time planning.

Gauta 2006-11-21


Raktaþodþiai: fizinë reabilitacija, miokardo infarktas, ðirdies ritmo variabilumas, fizinis pajëgumas.

SantraukaStraipsnyje nagrinëjamas vidutinës ir didelës rizikos ligoniø po ûmaus miokardo infarkto fizinio treniravimo poveikis pagal ðirdies ritmo variabilumo, kraujotakos ir fizinio pajëgumo rodiklius ankstyvame reabilitacijos etape. Iðtirti 84 sergantieji poûmiu miokardo infarktu: 63 (75 proc.) vyrai ir 21 (25 proc.) moteris, amþiaus vidurkis 56,7±9,4 metai. Vidutinæ rizikà fiziniam krûviui turëjo 50 (59,5 proc.), o didelæ rizikà – 34 (40,5 proc.) ligoniai. Fizinës reabilitacijos metu treniruoèiø intensyvumas buvo skiriamas 50-80 proc. ÐSD rezervo, nustatyto veloergometrijos metu. Treniravimo trukmë – 3 savaitës, daþnis – 5 procedûros per savaitæ. Analizuotos ðirdies ritmo variabilumo amplitudinës ir daþninës charakteris-tikos ramybëje, visos treniruotës Poincare diagra-mos variabilumo rodikliai, kraujotakos rodikliai, fizinis pajëgumas treniravimo programos metu. Rezultatai rodo, kad fizinës reabilitacijos progra-mos taikymas didelës rizikos ligoniams po ûmaus miokardo infarkto didina jø fiziná pajëgumà bei kardiovaskuliná rezervà, atspindintá ðirdies ritmo variabilumà, ir yra saugus ankstyvame reabilita-cijos etape.

ÁVADASFizinës reabilitacijos (FR) metu po miokardo infarkto

(MI) fiziniø pratimø intensyvumas skiriamas atsiþvelgiant á klinikinës bûklës sunkumo poþymius (koronarinio nepakankamumo, kairiojo skilvelio disfunkcijà, aritmi-jas), ávertinus staigios mirties bei galimø komplikacijø pasireiðkimo rizikà, ligonius suskirsèius á reliatyviai maþos, vidutinës ir didelës rizikos grupes [1,2,3]. Ðirdies

LIGONIØ PO MIOKARDO INFARKTO FIZINIO TRENIRAVIMO POVEIKIO VERTINIMAS PAGAL ÐIRDIES

RITMO VARIABILUMO, FIZINIO PAJËGUMO IR KRAUJOTAKOS RODIKLIUS

B.VAIÈIÛNIENË1, J.BROÞAITIENË1, J.JUÐKËNAS1,V.JAKUMAITË1,2, G.ÞILIUKAS1

1Kauno medicinos universiteto Psichofiziologijos ir reabilitacijos institutas, 2Klaipëdos jûrininkø ligoninë

ir kraujotakos sistemos adaptacijos fiziniam krûviui anali-zavimas, naudojant ðirdies ritmo variabilumo nelinijinës analizës metodus kineziterapijos metu, yra aktualus ir ðiuolaikiðkas vertinant individualiø fizinës reabilitacijos programø efektyvumà [4-6]. Studijø duomenys rodo, kad po treniruoèiø teigiamas poveikis pasireiðkia maþëjanèia simpatinës ir didëjanèia parasimpatinës reguliacijos átaka ðirdies ritmo vadovui, suintensyvëjusiu deguonies sunaudojimu dël periferinës kraujotakos pagerëjimo, maþëjanèia katecholaminø koncentracija kraujo plaz-moje bei gerëjanèiu fiziniu pajëgumu ir gyvenimo kokybe [8-10]. Daugelyje studijø nagrinëjamas ligoniø po MI ilgalaikio treniravimo efektyvumas, treniravimà pradedant po 4 savaièiø ir tæsiant 8-12 savaièiø [1,4,5]. Skiriant fiziniø pratimø programas ligoniams po miokar-do infarkto dar nëra iðsamiai atsakyta, ar didelës rizikos ligonius reikia treniruoti, koks turi bûti skiriamas intensy-vumas, kiek ilgai treniruoti bei pagal kà vertinti saugios treniruotës poveiká ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu.

Darbo tikslas – ávertinti ir palyginti vidutinës ir didelës rizikos ligoniø po ûminio miokardo infarkto fizi-nio treniravimo poveiká pagal ðirdies ritmo variabilumo, kraujotakos ir kitus rodiklius ankstyvajame reabilitacijos etape.

TYRIMO KONTINGENTAS IR METODAITiriamøjø kontingentà sudarë 84 ligoniai po MI,

vidutiniðkai po 2 savaièiø ið stacionaro atvykæ á II rea-bilitacijos etapà. Ið jø 63 (75 proc.) buvo vyrai ir 21 (25 proc.) moteris. Tiriamøjø amþiaus vidurkis – 56,7±9,4 metai. Pagal NYHA klases tiriamieji pasiskirstë: II FK – 69 (82,1 proc.), III FK – 15 (17,8 proc.). Taikyta fizinës reabilitacijos (FR) programa buvo individualizuojama atsiþvelgiant á klinikinæ bûklæ ir veloergometrijos metu pasiektà ribinio krûvio dydá bei rizikos laipsná. Vidutinæ treniravimo rizikà turëjo 50 (59,5 proc.), o didelæ – 34 (40,5 proc.) ligoniai [1,2].


Abiejø grupiø ligoniai buvo treniruojami intensyvu-mu tarp 50-80 proc. ÐSD rezervointensyvumu. Fizinio treniravimo procedûra buvo sudaryta ið septyniø etapø. I etapas – ramybë, II etapas – apðilimas, III etapas (mak-simalus intensyvumas) – vidutinio intensyvumo aerobinë mankðta sëdint ir stovint, IV etapas – ëjimas, V etapas – maþo intensyvumo aerobinë mankðta, koordinacijà lavinantys pratimai, VI etapas – kvëpavimo, atsipalaida-vimo pratimai, VII etapas – ramybë. Treniruotë truko 45 min. 5 kartus per savaitæ, trukmë – 3 savaitës.

Prieð ir po fiziniø treniruoèiø buvo atliktas aktyvios ortostazës mëginys ir veloergometrijos tyrimas, registruo-jant ritmogramà, EKG, tetrapoliarinæ reogramà. Pirmos ir paskutinës treniruoèiø metu buvo monitoruojami klinikiniai simptomai, sistolinis ir diastolinis arterinis kraujo spaudimas (SAS, DAS), ðirdies susitraukimø daþnis (ÐSD), registruojama teleEKG, ritmograma, vertinama Borgo skalë. Sinusinio ðirdies ritmo (ÐR) duomenø kaupimui treniruotës metu naudota sukurta telemetrinë sinchroninë keturiø kanalø ðirdies ritmo ávedimo siste-ma naudojant personaliná kompiuterá (A. Stankus ir kt., 1999). Naudojant automatizuotà ÐR analizës sistemà, analizuotos bazinës ÐR variabilumo amplitudinës ir daþnuminës charakteristikos. Vertintas ÐR variabilumas (σRR), ÐR spektras, kuris skirstytas á labai lëtø daþniø komponentæ (LLDK nuo 0,003 iki 0,04 Hz), lëtøjø daþniø (LDK nuo 0,04 iki 0,15 Hz) ir aukðtøjø daþniø komponentæ (ADK nuo 0,15 iki 0,4 Hz). Vertintas ðiø komponenèiø procentinis indëlis (LLDK proc., LDK proc., ADK proc.) ÐR spektrui bei jø átaka bendrajam ÐR variabilumui absoliuèiomis reikðmëmis (σLLDK ms, σLDK ms, σADK ms). Treniruotës metu vertinti ir analizuoti ÐR autonominá reguliavimà atspindintys ÐR Poincare diagramø rodikliai (D. Þemaitytë, 1999): ben-dras ÐR variabilumas (σRR ), Poincare diagramos plotas (P), maksimalus ÐR variabilumas (∆RRt), su kvëpavimu susijusi komponentë (V), atspindintys refleksinæ toninæ

ir parasimpatinæ ÐR autonominio reguliavimo grandá; ∆RRr – maksimali ÐR reakcija á fiziná krûvá, atspindinti refleksinæ ÐR reguliavimo bei chronotropinæ funkcijà, minimali (RRmin) ir maksimali (RRmaks) ÐR daþnio reikðmës Poincare diagramoje.

Parametrai grupëse buvo lyginti naudojant Stjuden-to t kriterijø ir χ2. Ryðiø vertinimui naudotos tiesinë ir Spearman’o koreliacinës analizës. Statistiðkai patikimais laikyti rezultatai, kai p<0,05.

TYRIMØ REZULTATAI IR JØ APTARIMASLigoniø po MI treniravimo poveikis vertintas pagal

fizinio pajëgumo, kraujotakos rodikliø, Borgo skalës ir ðirdies ritmo variabilumo rodmenø dinamikà. Treniruoèiø metu kraujotakos rodikliai (ÐSD, SAS, DAS), vertinant juos ramybëje, didþiausio treniruotës intensyvumo ir atsista-tymo metu vidutinës ir didelës rizikos grupëse kito nepa-tikimai (p>0,05). Kraujotakos rodikliø pokyèiø ryðkesnë dinamika treniravimo metu stebëta didelës rizikos grupëje. Po FR programos abiejose grupëse reikðmingai padidëjo fizinis pajëgumas. Bendroje grupëje ribinis fizi-nis pajëgumas padidëjo nuo 3,94±0,7 MET iki 4,55±0,9 MET (p<0,05), vidutinës rizikos grupëje atitinkamai nuo 4,05±0,7 MET iki 4,56±0,9 MET (p<0,05), didelës rizikos grupëje atitinkamai 3,78±0,7 MET ir 4,56±0,7 MET (p<0,05). Suvokiamo krûvio dydþio vertinimo (pagal Borgo skalæ) kitimas ryðkesnis buvo vidutinës rizikos grupëje. Prieð FR programà pirmos procedûros treniruotës intensyvumà vidutiniðkai ávertino 41 (82 proc.) vidutinës rizikos ligonis, lengvai – 9 (18 proc.), o labai lengvai vertinanèiø nebuvo. Baigiantis treniravimo kursui, krûvio intensyvumà vidutiniðkai vertino 11 (22 proc.), lengvai – 34 (68 proc.), labai lengvai – 5 (10 proc.) vidutinës rizikos ligoniai. Didelës rizikos grupëje prieð FR programà krûvio intensyvumà vidutiniðkai ávertino 20 (58,8 proc.), lengvai – 13 (38,2 proc.), labai lengvai – 1 (2,9 proc.) ligonis, o po reabilitacijos programos atitinka-mai 3 (8,8 proc.), 29 (85,3 proc.) ir 2 (5,8 proc.) ligoniai.

Pav. Didelës rizikos ligonio po MI Poincare diagramø varia-bilumas pirmos treniruotës metu (kairëje) ir po treniruoèiø kurso (deðinëje).

Lentelë. Didelës rizikos ligoniø po MI koreliaciniai ryðiai tarp atlikto darbo veloergometrijos metu ir baziniø bei treniruotës ÐR variabilumo rodikliø prieð ir po fizinio treniravimo.


Palyginus pradinës ir paskutinës treniruoèiø Poincare diagramø rodiklius vidutinës ir didelës rizikos ligoniø grupëse nustatyta, kad ÐR variabilumo rodikliai abie-jose grupëse reikðmingai nesikeitë. Po FR programos ávykdymo reikðmingai didesni baziniai ÐR variabilumo rodikliai aktyvios ortostazës metu nustatyti vidutinës rizi-kos nei didelës rizikos ligoniø grupëje (σLLDK 26,5±9,3 ir 30,2±15,5 ms; LDK 20,9±12,5 ir 14,3±9,8 proc.) (p<0,05). Paveiksle pavaizduota didelës rizikos ligonio po MI Poincare diagramø ðirdies ritmo variabilumo teigiama dinamika po treniruoèiø kurso.

Pradëjus treniruotis didelës rizikos ligoniams nu-statytas jø fizinio pajëgumo ir treniruotës Poincare ÐR variabilumo rodikliø tarpusavio ryðys. Po FR programos nustatytas fizinio pajëgumo ryðys su baziniais ÐR varia-bilumo rodikliais (lentelë). Tai rodytø, kad treniravimo pradþioje treniruotës Poincare diagramø variabilu-mo rodikliai susijæ su tiriamøjø individualiu fiziniu pajëgumu. Po treniruoèiø kurso nustatytos sàsajos tarp fizinio pajëgumo ir baziniø ÐR variabilumo rodikliø, ypaè simpatinës reguliavimo grandies, rodytø teigiamà refleksinës reguliacijos atsigavimà treniruojantis po MI. Nors vyrø ir moterø grupëse prieð skiriant fizines treni-ruotes baziniai ÐR variabilumo ir treniruoèiø proceso metu Poincare rodikliai nesiskyrë, taèiau po treniruoèiø kurso vyrø grupëje stebëtas reikðmingas ryðkesnis refleksinës reguliacijos atsigavimas (σADK 10,1±5,5 ir 11,8±6,7 ms; ADK 11,5±7,2 ir 15,6±13,1 proc.) (p< 0,05) nei moterø grupëje (σADK 9,1±3,0 ir 10,3±7,4 ms; ADK 9,4±6,4 ir 13,3±13,3 proc.). Nors dauguma moksliniø tyrimø teigia, kad 8-12 savaièiø trukmës tre-niravimas po MI teigiamai moduliuoja ÐR variabilumà [1,4,5], mûsø tyrimo rezultatai rodo, kad individualios FR programos taikymas didelës rizikos ligoniams po MI didina jø fiziná pajëgumà ir kardiovaskuliná rezervà, atspindintá ÐR variabilumà, kraujotakos rodiklius ir yra saugus ankstyvame reabilitacijos etape, taikant ankstyvà trumpalaikæ 3 savaièiø fizinæ reabilitacijà. Maþiau iðryðkëjusi ÐR atsigavimo dinamika nustatyta moterø po MI grupëje. Panaðius fizinës reabilitacijos taikymo duomenis ankstyvuoju reabilitacijos periodu po MI pa-teikia ir kiti autoriai [6,8].

IÐVADOS1. Treniruojant vidutinës ir didelës rizikos ligonius

po miokardo infarkto ankstyvuoju reabilitacijos periodu nustatyta teigiama kraujotakos ir ðirdies ritmo variabi-lumo rodikliø bei fizinio pajëgumo dinamika rodo, kad treniravimas yra saugus ir gali bûti rekomenduojamas tæsti já ambulatoriðkai.

2. Maþiau iðryðkëjusi ðirdies ritmo variabilumo atsi-gavimo dinamika nustatyta treniruojant moteris po MI.

Literatûra1. Fletcher G. F., Balady G. J., Amsterdam E. A., Chaitman B.,

Eckel R., Fleg J., Froelicher V. F., Leon A. S., Pina I. L., Rodney R., Si-mons-Morton D. A., Williams M. A. and Bazzarre T. Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 2001;104:1694-1740.

2. Þemaitytë D., Broþaitienë J., Þiliukas G. Juðkënas J. ir kt. Kardiovaskulinë reabilitacija. Kaunas, 2001;46-48:62-71.

3. Broþaitienë J., Juðkënas J. Association of the risk level with the cardiorespiratory and hemodynamic responses of myocardial infarction patients during rehabilitation. Journal of Vibroengineering, 2006;8(2):59-62.

4. Iellamo F., Legramante J. M., Massaro M., Raimondi G., Galante A. Effects of a Residential Exercise Training on Baroreflex Sensitivity and Heart rate Variability in Patients With Coronary Artery Disease. Circulation, 2000;102:2588-2592.

5. Leon A. S., Franklin B. A., Costa F., Balady G. J., Berra K. A., Stewart K. J., Thompson P. D., Williams M. A., Lauer M. S. Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease. Circulation, 2005;111:369-376.

6. Malfatto G., Facchini M., Bragato R., Branzi G., Sala L., Leonetti G. Short and long term effects of exercise training on the tonic autonomic modulation of heart rate variability after myocardial infarction. Eur. Heart J., 1996 Apr;17(4):532-538.

7. Malfatto G., Facchini M., Sala L., Branzi G., Bragato R., Le-onetti G. Relationship between baseline sympatho-vagal balance and the autonomic response to cardiac rehabilitation after a first uncom-plicated myocardial infarction. Ital. Heart J., 2000 Mar;1(3):226-232.

8. Stahle A., Nordlandert R., Bergfeldt L. Aerobic group training improves exercise capacity and heart rate variability in elderly patients with a recent coronary event. Eur. Heart J. 1999;20:1638-1646.

9. Mei-Wun Tsai, Wei-Chu Chie, Terry BJ Kuo, Ming-Fong Chen, Jen-Pei Liu, Tony Hsiu-His Chen, Ying-Tai Wu. Effects of Exercise Training on Heart Rate Variability After Coronary Angioplasty. Physical Therapy, 2006 May;86(5):626-635.

10. Iellamo F. Neural control of the cardiovascular system during exercise. Ital. Heart J. 2001;2(3):200-212.

THE EFFECT OF PHYSICAL TRAINING ON HEART RATE VARI-ABILITY, PHYSICAL CAPACITY AND HEMODYNAMICS IN PATIENTS AFTER MYOCARDIAL INFARCTION

B. Vaièiûnienë, J. Broþaitienë, J. Juðkënas,V. Jakumaitë, G. ÞiliukasSummary Key words: Physical rehabilitation, myocardial infarction, heart

rate variability, hemodynamics.The purpose of this study was to investigate the effect of exercise

training on heart rate variability, physical capacity and hemodynamics in patients after myocardial infarction, depending on risk of activity, during early, short-time exercise training program. 84 patients (age [mean ± SD] = 56.73±9.41 years) take part in 3 weeks exercise train-ing program. Heart rate variability, Poincare plots, physical capacity, hemodynamic values were measured at baseline and at the end of training. Our results suggest that exercise training increase physical capacity, cardiovascular reserve and is safe for people after acute myocardial infarction in early stage of rehabilitation.

Gauta 2006-11-08


Raktaþodþiai: pilvo ertmës pûliniai, perkutaninis dre-navimas.

Santrauka Pilvo ertmës pûliniai (PEP) – gana daþna chirur-ginë patologija, sukelianti diagnostikos sunkumø, turinti gydymo ypatumø. Mûsø darbo tikslas – ávertinti perkutaninio drenavimo (PD) operacijø galimybes gydant ðià patologijà. Darbe apþvelgti literatûros duomenys ir Klaipëdos jûrininkø ligo-ninës 10 metø patirtis.Klaipëdos jûrininkø ligoninës abdominalinës chi-rurgijos skyriuje 1996-2006 m. gydyti 62 ligoniai, sergantys PEP, kuriems buvo atlikta PD operacija stebint echoskopu. Minëta patologija buvo diag-nozuota remiantis anamneze, medicininës apþiû-ros, vidaus organø echoskopijos, kompiuterinës tomografijos, laboratoriniø tyrimø duomenimis. PEP susiformavo 27 pacientams po atvirø chirurgi-niø arba laparoskopiniø operacijø. Progresuojant ûmioms chirurginëms pilvo ligoms PEP susidarë 35 ligoniams. Atliktos 74 operacijos stebint echos-kopu (2 punkcijos, 72 drenavimai). Moterø buvo 34, vyrø 28. Pacientø amþiaus vidurkis – 55,3 m. Iki operacijos ligoniai sirgo vidutiniðkai 17,5 paros.Vidutinis drenuoto darinio skersmuo – 76 mm., paðalinta 332 ml pûlingo skysèio. Bakterio-loginio tyrimo metu mikrobai iðaugo 44 atvejais (70,9%). Vidutinë drenavimo trukmë – 17,7 paros. Stacionarinio gydymo vidutinë trukmë – 27,1 par-os. Perkutaninio drenavimo operacijomis pavyko pagydyti 93,5% ligoniø. Mirë viena ligonë (1,6%), mirtis nesusijusi su PD operacija. Pûlinio ertmës nepavyko drenuoti vienam ligoniui. Du ligoniai vëlesniu periodu operuoti dël nepakankamo dre-navimo – atliktos atviros chirurginës operacijos. 4 pacientams iðsivystë komplikacijos (6,5%): trims drenas migravo ið pûlinio ertmës – buvo atliktos pakartotinës perkutaninio drenavimo operacijos, vienam ligoniui drenavimo metu buvo paþeista storoji þarna (peritonitas neiðsivystë).Vienam ligoniui (1,6%) punkcijos metu diagnozuota infekuota pankreonekrozë – buvo atlikta atvira

nekrektomija. Ligonis pasveiko.Minimaliai intervencinës operacijos – pirmo pa-sirinkimo bûdas gydant ligonius, serganèius pilvo ertmës pûliniais.

ÁVADASPilvo ertmës pûliniai (PEP) iðlieka rimta ir svarbia

problema chirurginëje praktikoje. PEP gali sukelti grës-mæ ligonio gyvybei, prailginti sirgimo, hospitalizacijos laikà.

PEP diagnostika dël daugelio prieþasèiø, nulemtø jø susidarymo savitumø, yra sunki.

Daþniausios prieþastys, sukelianèios pûlinio atsi-radimà:

- tuðèiavidurio organo (skrandþio, þarnos, kirmë-linës ataugos, divertikulo) perforacija;

- gangreninis cholecistitas;- ûminis pankreatitas;- pooperacinës komplikacijos (anastomozës ne-

sandarumas, nepakankama pilvaplëvës ertmës pûlingo proceso sanacija).

Pûlinio mikroflora priklauso nuo paþeisto organo lo-kalizacijos. Skrandyje, proksimalinëje plonosios þarnos dalyje vyrauja streptokokai, enterokokai. Anaerobinës gramneigiamos bakterijos ir anaerobinës gramteigiamos bakterijos kolonizuoja terminalinæ plonosios þarnos dalá ir storàjà þarnà. Pacientams, gydytiems antibakteriniais preparatais, pûliniuose daþnai randama grybelinë mik-roflora. Sepsis, kylantis dël þarnyno virðutinio aukðto perforacijø, sukelia þymiai maþesná mirtingumà, nei sepsis dël distalinës þarnyno dalies perforacijos. Bakte-riologinio tyrimo metu daþniausiai iðskiriami Escherichia coli ir Bacteriodes fragilis ðtamai.

PEP klinika gali þymiai varijuoti, priklausomai nuo etiologijos ir lokalizacijos.

Antibakterinis gydymas turi bûti pradëtas dar prieð pûlinio atvërimà ir tæstis, kol iðnyks visi sisteminio sepsio poþymiai. Specifinis antibakterinis gydymas skiriamas pagal antibiotikogramos duomenis.

Diagnozavus PEP taikomi operacinio gydymo bû-dai:

1. Atvira („klasikinë“) chirurginë operacija.

PILVO ERTMËS PÛLINIØ GYDYMAS PERKUTANINIU DRENAVIMU

A.RADZIMINSKAS1, A.RAZBADAUSKAS2, M.PASERBSKIS1

1Klaipëdos jûrininkø ligoninë, 2Klaipëdos universitetas


2. Laparoskopinë operacija.3. Perkutaninis drenavimas (punkcija) echoskopo

arba kompiuterinës tomografijos kontrolëje.PD echoskopo ar kompiuterinës tomografijos kontro-

lëje ðiuo metu rekomenduojamas kaip pirmo pasirinkimo bûdas gydant daugumà PEP [1,2,3,4,5,7,15,16,18,19]. Dariniai iki 3 cm skersmens (pûliniai, neinfekuotos skys-èio sankaupos – hematomos, bilomos) gali bûti gydomi vienkartinëmis ar pakartotinëmis punkcijomis. Átartino darinio punkcija plona adata gali bûti diagnostinë pro-cedûra. Privalumai prieð atviras chirurgines intervencijas: galimybë iðvengti laparotomijos; nereikia bendrinës anes-tezijos; nëra pooperaciniø þaizdø komplikacijø; trumpes-nis gydymo laikas; maþesnis pûlinio iðplitimo pavojus.

Galimi transabdominalinis, transliumbalinis, tran-srektalinis, transvaginalinis drenavimo keliai. Svarbu pasirinkti saugiausià ir tinkamiausià [5].

Daþniausios PD komplikacijos – dreno migravimas ið pûlinio ertmës, kraujavimas, tuðèiaviduriø organø paþeidimas.

PD pavyksta pagydyti apie 90 proc. pacientø – kli-nikinis pagerëjimas pastebimas 2-3 parø laikotarpiu: iðnyksta sepsio simptomai, per drenà sumaþëja iðskyrø kiekis, sumaþëja drenuoto darinio tûris [2,15,18].

Áprasta chirurginë operacija indikuotina kai PD ne-ámanomas (daugybiniai, tarpþarniniai pûliniai) arba PD yra nepakankamas.

Darbo tikslas: 1. Ávertinti perkutaninio drenavimo operacijø rezultatus gydant ðià patologijà. 2. Propaguoti ðias minimaliai invazinës chirurgijos operacijas.

TYRIMO MEDÞIAGA IR METODAIKlaipëdos jûrininkø ligoninëje dël PEP PD operaci-

jomis 1996-2006 m. gydyti 62 ligoniai. Jiems atliktos 74 intervencinës echoskopijos operacijos: 72 drenavimo operacijos ir 2 punkcijos.

Ligoniø amþius nuo 22 iki 82 m. Amþiaus vidurkis 55,3 m. Vyrø buvo 28, moterø 34. Diagnozuodami PEP rëmëmës anamneziniais duomenimis, ligonio apþiûra, laboratoriniais tyrimais, vidaus organø echoskopijos ir kompiuterinës tomografijos iðvadomis.

Klaipëdos jûrininkø ligoninëje PD operacijos at-liekamos echoskopo kontrolëje, vietinëje nejautroje, troakarine arba Seldingerio metodika, transabdomina-liniu arba transliumbaliniu keliu. Naudojame Fr8-14 tiesius, „pig tail“, „pig tail“ su monofilamentine styga fiksacijai drenus.

Ligonius suskirstëme á dvi grupes:1. PEP, susidaræ po atvirø chirurginiø operacijø

– 27 pacientai.

2. PEP, susidaræ progresuojant ûmiam chirurginiam susirgimui – 35 pacientai.

Dël PEP, komplikavusiø atvirà chirurginæ operacijà, gydyti 27 ligoniai: vyrø buvo 11, moterø – 16. Vidutinis ligoniø amþius 58,5 metø, (nuo 22 iki 82 m.). Atlikta 34 PD operacijos: 7 pacientams dël skirtingos lokalizacijos pûliniø daryta po dvi PD operacijas, 19 po vienà, vienam pacientui atlikta pûlinio punkcija. Chirurginës operaci-jos, kurios komplikavosi PEP, nurodytos 1 lentelëje.

Pûliniai susidarë 3-54 parà po operacijos (vidutiniðkai 17,4 paros). Vidutinis drenuoto (punktuoto) darinio skers-muo – 78,4 mm, paðalinto skysèio kiekis – 260 ml.

Pagal lokalizacijà pûliniai buvo ðiose srityse (2 lentelë).

Bakteriologinio tyrimo metu augimas gautas 22 at-vejais, 5 atvejais buvo rastos ávairios mikroorganizmø kombinacijos (3 lentelë).

Drenas pûlinio ertmëje laikytas nuo 6 iki 61 paros, vidutiniðkai 19,5 paros. Vidutinë stacionarinio gydymo trukmë 34,4 paros (áskaitant laikà iki ir po chirurginës operacijos).

PD operacijomis ðioje grupëje pavyko pagydyti 25 ligonius (92,5%). Turëjome dvi nesëkmes. Vienu atveju á retroperitoniniame tarpe buvusá 35 mm skersmens pû-liná nepavyko ástatyti dreno. Punkcijos metu gauti pûliai patvirtino diagnozæ. Tà paèià dienà ligonë operuota – atlikta liumbotomija, pûlinio drenavimas. Kitu atveju ligonei drenavimas buvo nepakankamas – ji operuota vëlesniu periodu. Visi ligoniai pasveiko.

Gydyti 35 pacientai dël PEP, susidariusiø progresuo-jant ûmiam chirurginiam pilvo susirgimui. Tarp jø vyrø buvo 17, moterø – 18. Ligoniø amþiaus vidurkis 54,5 m. (nuo 27 iki 81 metø). Paþymëtina, kad vyrø amþiaus vidurkis – 44,5 m., moterø – 59,4 m. Vidutinis sirgimo laikas iki drenavimo – 16,4 dienos. Ið viso atlikta 40 PD operacijø: vienam ligoniui daryta 3 PD operacijos, 3 ligoniams drenuota po 2 darinius, 31 ligoniui daryta po vienà PD operacijà.

Prieþastys, sukëlusios PEP, nurodytos 4 lentelëje.Vidutinis drenuoto darinio skersmuo 81,1 mm. Pa-

ðalinto turinio kiekis – 353,7 ml. 5 lentelëje parodyta, kkur buvo susidaræ pûliniai.

Drenavimo metu paðalinta vidutiniðkai 353,7 ml pûliø.

Bakteriologinio tyrimo metu mikroorganizmø augi-mas rastas 16 atvejø (62,8%), 5 atvejais (19,2%) buvo ávairûs bakterijø deriniai.

Drenuojant supûliavusias kasos psuodocistas, pa-ðalinto skysèio amilazës aktyvumas svyravo nuo 300 iki 127566 vv, vidutiniðkai – 21088 vv.


Vidutinë drenavimo trukmë – 18,8 paros. Vidutinë stacionarinio gydymo trukmë 26,1 paros.

Ðioje grupëje PD operacijomis echoskopo kontrolëje visiðkai iðgydyti pavyko 33 pacientus (94,2%). Mirë viena ligonë, kuriai buvo drenuotas kairiojo subdiafragminio tarpo pûlinys. Mirties prieþastis – poliorganinis nepakan-kamumas dël sepsinio endokardito, sepsio, nesusijæs su PD operacija. Vienas ligonis dël nepakankamo drenavi-mo vëlesniu periodu buvo operuotas atviru bûdu.

3 pacientams iðsivystë komplikacijos. Dviem ligo-niams ið supûliavusios pseudocistos ertmës iðkrito dre-nas. Buvo atliktos pakartotinës PD operacijos. Vienam ligoniui drenas á pûlinio ertmæ buvo áleistas per colon transversum. Peritonitas neiðsivystë. Komplikacija diag-nozuota atlikus fistulogramas per drenà.

Vienam ligoniui parapankreatinës skysèio sankaupos punkcijos metu diagnozuota infekuota pankreonekrozë. Ligonis tà paèià dienà operuotas atviru bûdu – atlikta nekrektomija.

DISKUSIJAKlaipëdos jûrininkø ligoninëje gydyti 62 pacientai,

sergantys PEP, kuriems buvo atliktos 74 minimaliai invazinës operacijos echoskopo kontrolëje. Vidutinis ligoniø amþius 55,2 m. Diagnozuodami PEP rëmëmës anamneziniais duomenimis, ligonio apþiûra, laborato-

riniais ir instrumentiniais tyrimais. PEP klinika gali þymiai varijuoti, priklausomai nuo

etiologijos ir lokalizacijos. Klasikiniai simptomai (pilvo skausmas, lokalus raumenø átempimas, karðèiavimas, þarnyno pasaþo sutrikimas) randami ne visada, ypaè jeigu pûlinys yra giliai, toliau nuo priekinës pilvo sienos. Subdiafragminiai pûliniai gali pasireikðti pleuritais, baza-linëmis atelektazëmis, pneumonija, skausmu, plintanèiu á petá. Dubens pûliniai gali sukelti dizurijà, viduriavimà, tenezmus. Daþnai pasitaiko daugiau ar maþiau iðryðkëjæ dauginio organø nepakankamumo sindromo poþymiai: paryðkëjæs katabolizmas, tachikardija, sumaþëjusi diure-zë, sumaþëjusi periferinë oksigenacija. Laboratoriniuose tyrimuose: leukocitozë su formulës nukrypimu á kairæ, CRB padidëjimas, metabolinë acidozë, padidëjæs kepenø fermentø aktyvumas. Anaerobinë bakteriemija – rimtas signalas PEP paieðkai. Pooperaciniu periodu pûlinio diagnostikà apsunkina skiriami analgetikai, antibiotikai – uþtuðuojamas pilvo skausmas, temperatûra, leukoci-tozë. Pilvo apþvalginë rentgenograma retai bûna infor-matyvi (kartais galima pastebëti lokalaus ileus poþymius, oro-skysèio pavirðius, laisvà orà pilvaplëvës ertmëje, neryðkø m. psoas kontûrà). Krûtinës rentgenogramose galimas eksudacinis pleuritas, pakilæs diafragmos kupo-las, bazalinës atelektazës, infiltratai. Echoskopinio tyrimo patikimumas 90 proc. Geriausias tyrimo bûdas, diagno-zuojant PEP – kompiuterinë tomografija. Ðio tyrimo bûdo

1 lentelë. Operacijos, po kuriø iðsivystë PEP.

2 lentelë. Pûliniø lokaliza-cija.

3 lentelë. Iðskirti mikroorga-nizmai.

4 lentelë. Prieþastys, sukëlu-sios PEP.

5 lentelë. PEP lokalizacija, progresuojant ûminei chirur-ginei ligai.

6 lentelë. Iðskirti mikroorga-nizmai.

1 pav. Drenavimo trukmë priklausomai nuo PEP etiologi-jos.


patikimumas apie 95 proc. [8] (iki 8 pooperacinës paros CT informatyvumas maþas dël pooperacinio audiniø patinimo, seromø, irigacinio skysèio sankaupø).

Iki operacijos ligoniai sirgo 17,5 paros. Vidutinis drenuoto darinio skersmuo 76 mm, paðalinta 332 ml skysèio. Bakteriologinio tyrimo metu mikrobai iðaugo 44 atvejais (70,9%). Vidutinë drenavimo trukmë – 17,7 paros (perkutaninio drenavimo trukmë, literatûros duo-menimis, 14-21 para [2,15], stacionarinio gydymo truk-më 27,1 paros. Mûsø duomenimis, drenavimo trukmë priklauso nuo PEP prieþasties (1 pav.).

PD operacijomis pavyko pagydyti 93,5% ligoniø. Po echoskopinio PD operacijos mirë viena ligonë (1,6%), mirtis nesusijusi su PD operacija. Pûlinio ertmës PD bûdu nepavyko drenuoti vienam ligoniui. Giliai esantis 35 mm skersmens darinys buvo punktuotas per juosmens sritá, gauta pûliø. Ávedus stygà, ði migravo ið pûlinio ertmës. Punkcijos metu gauti pûliai patvirtino diagnozæ – buvo atlikta liumbotomija, pûlinio drenavimas. Literatûros duomenimis, rekomenduojama drenuoti dariná, didesná nei 30 mm [3]. Dviem ligoniams dël nepakankamo PD atliktos atviros chirurginës operacijos. Ávyko 4 komplika-cijos: drenas migravo ið pûlinio ertmës trims pacientams (6,5%) – buvo atliktos pakartotinës PD operacijos; vie-nam ligoniui PD metu paþeista storoji þarna (peritonitas neiðsivystë). Vienam ligoniui, remiantis klinikiniu vaizdu, echoskopijos, kompiuterinës tomografijos duomenimis, buvo diagnozuota supûliavusi retroperitoninë para-pankreatinë skysèio sankaupa. Darinio punkcijos metu diagnozuota infekuota pankreonekrozë (gauta oro, nedidelis, palyginti su punktuoto darinio tûriu, kiekis dvokianèio skysèio, tepinëlio skubaus mikroskopinio tyrimo atsakymas – leukocitai, kokai). Buvo atlikta atvira nekrektomija. Ligonis pasveiko.

Didþiàjà dalá PEP, susidariusiø progresuojant ûmiam chirurginiam pilvo susirgimui, sudarë supûliavusios parapankreatinio skysèio sankaupos arba supûliavu-sios kasos pseudocistos. Klaipëdos jûrininkø ligoninëje visi ðie pacientai gydyti minimaliai intervencinëmis operacijomis. PD daugelio autoriø siûlomas kaip alter-natyva gydant supûliavusias parapankreatines skysèio sankaupas ir supûliavusias kasos pseudocistas, nes po atvirø chirurginiø operacijø mirtingumas siekia iki 14% [8,9,11,12,17,19].

Nereta PEP prieþastis – ûmus apendikuliarinis infil-tratas. Literatûroje diskutuojama, kuriam gydymo bûdui – konservatyviam ar operatyviam teikti pirmenybæ. Yra autoriø, siûlanèiø radikalias operacijas [13,14]. Daugu-ma autoriø pritaria konservatyviai ûmaus infiltracinio apendicito gydymo taktikai. Skubi operacija indikuotina,

kai konservatyvus gydymas neefektyvus, kai diagno-zuojamas apendikuliarinis pûlinys. Klaipëdos jûrininkø ligoninëje laikomasi ðios gydymo taktikos.

PEP sukëlëjai – miðri flora-aerobai ir anaerobai, nes tarp ðiø mikroorganizmø yra sinergistiniai ryðiai.

IÐVADAMinimaliai intervencinës operacijos stebint echosko-

pu – pirmo pasirinkimo bûdas gydant PEP.

Literatûra1. Macias LH, Haukoos JS, Dixon MR, Sorial E, Arnell TD,

Stamos MJ, Kumar RR. Diverticulitis: truly minimally invasive man-agement. Am Surg. 2004 Oct;70(10):932-5.

2. Gervais DA, Ho CH, O’Neill MJ, Arellano RS, Hahn PF, Mueller PR. Recurrent abdominal and pelvic abscesses: incidence, results of repeated percutaneous drainage, and underlying causes in 956 drainages. AJR Am J Roentgenol.2004 Feb;182(2):463-6.

3. Jaffe TA, Nelson RC, Delong DM, Paulson EK. Practice patterns in percutaneous image-guided intraabdominal abscess drain-age: survey of academic and private practice centers. Radiology.2004 Dec;233(3):750-6. Epub 2004 Oct.

4. Cheadle WG, Spain DA.The continuing challenge of intra-abdominal infection. Am J Surg.2003 Nov 28;186(5A):15S-22S;discussion 31S-34S.

5. Maher MM, Gervais DA, Kalra MK, Lucey B, Sahani DV, Arellano R, Hahn PF, Mueller PR. The inaccessible or undrainable abscess: how to drain it. Radiographics. 2004 May-Jun;24(3):717-35.

6. Brown CV, Abrishami M, Muller M, Velmahos GC. Ap-pendiceal abscess: immediate operation or percutaneous drainage? Am Surg. 2003 Oct;69(10):829-32.

7. Jaing TH; Wang CJ, Huang CS, Hung IJ; Chiu CH; Lin CY Department of Medicine, Chang Gung Children’s Hospital, Kwei-Shan Hsiang, Taoyuan, Taiwan Computed tomography-guided percutaneous drainage of intraabdominal abscesses in neutropenic children. Pediatr Surg Int 2002 Sep;18(5-6):556-8 (ISSN:0179-0358).

8. Choe KA. Imaging in pancreatic infection. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003;10(6):401-5.

9. De Waele J, Vogelaers D, Decruyenaere J, De Vos M, Colardyn F. Infectious complications of acute pancreatitis. Acta Clin Belg. 2004 Mar-Apr;59(2):90-6.

10. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, Cook DJ, Moreno RP, Romand JA, Skerrett SJ, Stapleton RD, Ware LB, Waldmann CS.Management of the critically ill patient with severe acute pan-creatitis. Crit Care Med. 2004 Dec;32(12):2524-36.

11. Dellattre JF, Levy Chazal N, Lubrano D, Flament JB. Per-cutaneous ultrasound-guided drainage in the surgical treatment of acute severe pancreatitis. Ann Chir. 2004 Nov;129(9):497-502.

12. Nedev PI, Uchikov AP, Novakov IP, Murdjev KA, Uchikov PA, Iliev YT, Todorov BE. Surgical treatment of necrotizing pancreatitis and complicated forms of cholecystopancreatitis. Folia Med (Plovdiv). 2003;45(2):5-8.

13. Lauþikas G, Varanauskas G, Stanaitis J. Apendikuliarinio infiltrato diagnostikos ir gydymo ypatumai:10 metø gydymo VGPUL patirtis. Lietuvos chirurgija. 2004;2(1):17-22.

14. Brovn CV, Abrishami M, Muller M, Velhamos GC. Ap-pendiceal abscess:immediate operation or percutaneous drainage. Am Surg 2003 Oct;69(10):829-832.


15. Murthy Chennapragada S, Prelog K, Wong Ch. Radio-logical catheter drainage of abscess in children. Acta Radiol.2006 sep;47(7);741-5.

16. Miminoshvili OI, Antoniuk OS. Formation of intraabdomi-nal abscess after performance of intestinal surgery. Klin Khir.2006 Feb;(2);11-3.

17. Delatre JF, Levy Chazal N, Lubrano D, Flament JB. Percu-taneous ultrasound-guided drainage in the surgical tratment of acute severe pancreatitis. Ann Chir. 2004 Nov;129(9);497-502.

18. Kato T, Yamagami T, Iida S, Tanaka O, Hirota T, Nihimura I.Percutaneous drainage under real-time computer tomography-floros-copy guidance. Hepatogastroenterology, 2005 Jul-Aug;52(64);1048-52.

19. Cantasdemir M, Kara B, Kantarci F, Mihmanli I, Numan F, Erguney S.Percutaneous drainage treatment of infected pancreatic pseudocysts. South Med J.2003 Feb;96(2);136-40.

PERCUTANEOUS DRAINAGE TREATMENT OF ABDOMINAL ABSCESSES.

Alfredas Radziminskas1,Artûras Razbadauskas2, Mindaugas Paserbskis1.SummaryKey words: abdominal abscess;percutaneous drainage.Despite all merits of the new technologies and medications to

the medical practice ,traetment of abdominal abscesse still remainds problematic.

The purpose of this stydy was to evaluate the results of sonosco-picaly guided pecutaneous drainage(SGPD) treatment of abdominal abscess(AA) in Klaipeda Seamans hospital during the past 10 years and the survey of literature data.

Raktaþodþiai: Fast track chirurgija, multimodalinë rea-bilitacija.

Santrauka„Fast track“ paþodþiui reiðkia „greiti bëgiai“, o tai ið pirmo þvilgsnio sunkiai siejama su chirur-gine intervencija. Svarstant moderniø terapijos koncepcijø taikymà praktinëje chirurginëje veik-loje, bûtina prisiminti, kad pacientø operacinë prieþiûra bendrojoje chirurgijoje turi daugybæ tradicijø.Multimodalinë reabilitacija keièia poþiûrá á ðias tradicijas ir moksliðkai pagrindþia ðio metodo paciento perioperacinio gydymo ir slaugos pri-valumus.

"FAST TRACK" CHIRURGIJA(Literatûros apþvalga)

A. GEDGAUDAS, A. RAZBADAUSKASKlaipëdos jûrininkø ligoninë, Klaipëdos universitetas

Darbo tikslas buvo iðanalizuoti mokslinæ literatûrà apie „fast track“ chirurgijà ir ávertinti jos praktinio taikymo galimybæ mûsø sàlygomis.Apþvelgta literatûra nuo 1997 m. iki 2006 m. duomenø bazëse: Medline, Science Direct, Blac-kwell Synergy. Pasirinktas raktaþodis: fast track surgery. Rasti 323 straipsniai, ið kuriø vertinti ir analizuoti 45.Vienas svarbiausiø multimodalinës reabilitacijos aspektø – pacientø ankstyvas pooperacinis mobi-lizavimas, maitinimas, skausmo terapija.Iðvada. Pagrindinë „fast track“ reabilitacijos mintis: reikia iki minimumo apriboti iðorinius ásikiðimus á organizmà ir mobilizuoti savireguliuojanèias kûno jëgas, kad bûtø galima veiksmingai su-

During the past 10 years in Klaipeda Saeaman‘s hospital we treated 62 patients(34 woman,28 man)for AA by means of SGPD. There were performed 74 SGPD operations..Intraabdominal abscess complicated open surgical or laparoscopical oprations in 27 patients.In 35 cases intraabdominal abscess occured as a complication of acute surgical disease.Medium size of drained AA was 76 mm.Bacteriological test was positive in 70,9 %.Medium term of drainage was 17,7 days. Average hospital stay was 27,1 days.

SGPD operations was sucessful in 93,5 %.There was one deat-h(1.6%),not concerned to SGPD operation.One SGPD operation was unsuccesful. In the later period two patients undrevent open surgery due to incomplete drainage.

Complications occured among four patients (6.5%). In three cases drainage tubes prolapsed out from the cavity (the drainage tubes were replaced successfully), in one case the transverse colon has been damaged, but diffuse peritonitis do not ocured.In one case (1.6%) we diagnozed infected pancreanecrosis- open necrectomy was performed.

Conclusions:The sonoscopically guided percutanious drainage is a suitable

treament for adominal abscesses.It is safe, effective and cheap minimally invasive procedure.

Gauta 2006-11-03


griauti kaskadà, susidedanèià ið baimës, streso, priklausomybës, organø funkcijø sutrikimø, ne-mobilumo ir ið to kylanèiø komplikacijø – tokiu bûdu ji yra didþiulis interdisciplininis iððûkis anes-tezijai, chirurgijai, fizinei reabilitacijai ir slaugai. Manome, kad pritaikius literatûroje apraðomus arba naujai sukurtus protokolus ði chirurgijos rûðis gali bûti sëkmingai taikoma ir mûsø sàlygomis.

ÁVADAS„Fast track“ paþodþiui reiðkia „greiti bëgiai“, tai ið pirmo

þvilgsnio sunkiai gali bûti siejama su chirurgine interven-cija. „Fast track“ chirurgija apima optimalø operuojamo paciento prieðoperaciná paruoðimà, operacijos eigà ir po-operacinæ reabilitacijà. Pastaruoju metu vienareikðmiðkai – naudojamas terminas „multimodalinë reabilitacijos koncepcija“.

Prieðoperacinio paruoðimo, operacijos ir pooperacinës eigos modifikavimas jau keletà metø ásitvirtinæs Danijoje, Ðvedijoje, Norvegijoje, Jungtinëse Valstijose, Kanadoje, Didþiojoje Britanijoje, Vokietijoje. Ði koncepcija taikyta: kirkðniniø iðvarþø, kalkulioziniø cholecictitø, skrandþio, stemplës, kasos operacijø, plauèiø ligø, miego arterijø stenoziø, pilvo aortos aneurizmø, periferiniø arterijø uþsikimðimo ligø, prostatos vëþio, krûties vëþio, gineko-loginiø, antinksèiø ligø, inkstø donorystës atvejais. Kehlet studijos rezultatai rodo teigiamà multimodalinës reabilitaci-jos efektà kolorektalinës chirurgijos rëmuose. Buvo iðkelti ir pasiekti tikslai: pacientø savijautos ir pasitenkinimo padidi-nimas po operacijos, pooperaciniø skausmø sumaþinimas, þymus pooperacinio gulëjimo laiko sutrumpëjimas iki 2-3 dienø po áprastø ir laparoskopiniø operacijø, chirurginiø ir bendrøjø komplikacijø sumaþëjimas [1,4].

Didelæ reikðmæ ði koncepcija turi imuninio atsako reguliavimui onkologinëmis ligomis sergantiems pacien-tams. Dël operacinës ar atsitiktinës traumos atsiranda cirkuliuojanèiø streso hormonø padaugëjimas bei laikinas làstelinës imuniniø funkcijø pablogëjimas. Po traumos, be per làsteles perduodamo imuniniø funkcijø sumaþëjimo, iðsivysto þymûs cirkuliuojanèiø citokinø pakitimai, kurie taip pat prisideda prie per làsteles perduodamo sisteminio imuninio atsako veikimo sutrikdymo. Ðis laikinas pacientø imuniteto sumaþinimas, dël operacinës ar atsitiktinës trau-mos ið vienos pusës, sukelia didesnæ pooperaciniø infekcijø rizikà, ið kitos pusës, vëþiu sergantiems pacientams gali kilti vietinis bei sisteminis naviko augimo pagreitëjimas. Remiantis ðiais rezultatais pacientø su piktybinëmis ligomis imuninë funkcija per ir po operacijos turi didelæ reikðmæ il-galaikei prognozei po chirurginio gydymo. „Fast track“ chi-rurgija – tai naujas bûdas, kaip veikti imunines funkcijas per

operacijà ir patofiziologinius pakirtimus po operacijos [7].Darbo tikslas – iðanalizuoti mokslinæ literatûrà apie „fast

track“ chirurgijà ir ávertinti jos praktinio taikymo galimybæ mûsø sàlygomis.

TYRIMO MEDÞIAGA IR METODASApþvelgta literatûra nuo 1997 iki 2006 m., duo-

menø bazëse: Medline, Science Direct, Blackwell Synergy. Pasirinktas raktaþodis: fast track surgery. Rasti 323 straipsniai, ið kuriø vertinti ir analizuoti 45.

Prieðoperacinis paciento paruoðimasSvarstant moderniø terapijos koncepcijø taikymà

praktinëje chirurginëje veikloje, reikia prisiminti, kad pacientø operacinë prieþiûra bendrojoje chirurgijoje turi daugybæ tradicijø. Jos áprastai nëra paremtos moksliniais tyrimais ir vis labiau abejojama jø nauda. Ðioms tradici-joms priskiriama tai, kad ligoniai prieð operacijà turi bûti tuðèiu skrandþiu, operacinë prieiga iki operuojamo orga-no, pooperacinis maitinimas ir kiti. Ðie aspektai pergalvo-jami ir kritiðkai patikrinami multimodalinës reabilitacijos ir chirurginiø „fast track“ programø rëmuose [7,33].

Pacientai guldomi 1 parà prieð operacijà. Paaiðkinimus apie peridûrinæ anestezijà duoda anesteziologas. Li-gonis informuojamas, kad ið ligoninës bus iðraðytas 3-iàjà pooperacinæ parà. Standartiniam þarnyno paruoðimui peroraliai pacientai gauna 3-4 l valomøjø preparatø. Prieðoperacinio þarnyno plovimo atsisakyta. Metaanalizëje ir keletoje randomizuotø studijø ne-pavyko rasti mechaninio þarnyno plovimo privalumø [9]. Randomizuotoje studijoje atliekant kairës pusës gaubtinës þarnos rezekcijas buvo rasta privalumø, jei kalbësime apie þaizdø infekcijas ir anastomozës nepa-kankamumo procentà, kai yra atsisakoma mechaninio þarnyno plovimo [12]. Ið vienos pusës tai aiðkinama tuo, kad þarnø plovimas reiðkia paciento, ypaè vyres-nio amþiaus, apsunkinimà, daþnai sukelia ðleikðtulá, vëmimà, elektrolitø apykaitos sutrikdymà, ið kitos pusës labai skystas þarnø turinys per operacijà sukelia didesná þaizdos kontaminacijos pavojø [16].

Pacientas operacijos iðvakarëse gali ir privalo var-toti: sultis, sriubà, arbatà, kavà, jogurtà, proteininius gërimus.

Visà dienà prieð operacijà turi bûti mobilus. Trombozës profilaktikai maþos molekulinës masës he-parinai pradedami skirti ið vakaro [5].

Pacientas prieð operacijà neturi bûti tuðèiu skrandþiu. Tyrimai árodo, kad dël perdëto prieðoperacinio bada-vimo iðtuðtëja kûno gliukozës rezervai ir sukeliama pooperacinë insulino rezistencija, kurià galima paly-ginti su negydomo II tipo diabeto medþiagø apykaitos


bûkle [1,4]. Panaðiai kaip sportininkas prieð maratonà, pacientas turi bûti parengiamas krûvio situacijai, 2 val. prieð operacijà duodama gerti 400 ml gliukozës tir-palo, neleidþiant atsirasti negatyviems metaboliniams prieðoperacinio badavimo efektams [17].

Ðios rekomendacijos remiasi iðvadomis, kad skysèiø davimas 2 val. iki narkozës nedidina aspiracijos rizikos, nes jø pasiðalinimo ið skrandþio laikas siekia maþdaug 90 min. [17].

Antibiotikø profilaktika gaubtinës ir tiesiosios þarnos chirurgijoje yra privaloma. Prieð pat operacijà operacinëje ákiðamas peridurinis kateteris Th 7-10 aukðtyje.

Pacientai pirmiausia periduraliai gauna boliusà:5 ml ropivakaino 0,75% + 1 ml sufentanilo 5µg/ml,

su pompa nenutrûkstamai ðvirkðèiama 90 ml ropiva-kaino 0,1 % + 10 ml sufentanilio 5µg/ml (6-8 ml/h) greièiu [5].

OperacijaTorakalinë epidurinë skausmo terapija yra vienas

pagrindiniø multimodalinës reabilitacijos elementø. Torakalinës epidurinës anestezijos reikðmë áspûdingai árodyta metaanalizës bûdu. Rodgers parodë, kad epi-duriniais arba spinaliniais anestezijos metodais galima þymiai sumaþinti pooperaciná mirðtamumà. Be to, ðiais metodais galima sumaþinti kojø venø tromboziø, plauèiø embolijø, kraujo transfuzijø ir kvëpavimo nepakanka-mumo procentà [20].

Svarbi „fast track“ koncepcijai yra adekvati ir opia-tus taupanti skausmo terapija, kuri efektyviausia gali bûti iki 2 pooperacinës dienos, panaudojant torakalinæ periduralinæ anestezijà. Per operacijà sutaupant siste-minius opiatus ir taikant skysèius taupanèià narkozæ, dël to þarnyno judrumas gali bûti iðlaikytas ið esmës nesutrikæs [16].

Operacijos strategijos pakeitimai visø pirma lieèia operacinio pjûvio pasirinkimas. Klasikinë prieiga dideliø abdominaliniø chirurginiø operacijø atveju – vidurinis iðilginis pjûvis. Paskutinës studijos visgi rodo didesná po-operaciniø skausmø, þaizdø gijimo sutrikimø ir plauèiø komplikacijø procentà po vidurinio iðilginio pjûvio

palyginus já su skersiniu [17,20]. Be to, ilgesnio laiko perspektyvoje po skersinio pjûvio pastebima maþiau po-operaciniø iðvarþø. Todël multimodalinës reabilitacijos rëmuose gaubtinës þarnos rezekcijai kaip standartinis priëjimas áprastai pasirenkamas skersinis pjûvis, kai tuo tarpu esant tiesiosios þarnos vëþiui tinka vadinamasis „ledo ritulio lazdos“ priëjimas apatinëje, arba atitinkamai vidurinëje pilvo srityje kairëje [21]. Þymûs pranaðumai matomi minimaliai invazinëje chirurgijoje. Klinikiniai tyrimai rodo minimaliai invazinës chirurgijos imunolo-ginius pranaðumus atliekant kolorektalines operacijas [22,23,24].

Nepaprastai svarbus aspektas multimodalinës reabi-litacijos rëmuose yra audinius tausojantis operavimas ir per operacijà prarandamo kraujo kiekio sumaþinimas.

Kraujo praradimas operacijos metu ir bûtinoji kraujo ar jo sudedamøjø daliø substitucija turi þymiø imunolo-giniø efektø, kurie laikomi svarbiais átakos faktoriais po-operaciniam sveikimo periodui [26,27]. Metaanalizëse yra pavirtintas zondø palikimo, drenavimo vengimo pranaðumas. Rekomenduojama palikti drenus ir zondus tik iðskirtiniais atvejais [21].

Kurz pavyko árodyti, kad per operacijà iðlaikant normotermijà (36,6±0,5°C–34,7±0,6°C) gali bûti þymiai sumaþintas þaizdø infekcijø procentas po kolorektaliniø operacijø (nuo19% iki 6%). Be to, buvo galima stebëti þymø ðirdies negalavimø sumaþëjimà po dideliø chirur-giniø operacijø normoterminiams pacientams lyginant su hipoterminiais pacientais (nuo 6,3% iki 1,4%) [25,26].

Þaizdø gijimà ir þaizdø infekcijø pasireiðkimo procentà teigiamai veikia pooperacinis deguonies davi-mas. Yra þinoma, kad pooperacinës deguonies terapijos dëka gali bûti sumaþintas ðirdies komplikacijø procentas. Todël multimodalinës reabilitacijos rëmuose pacientai pooperacinëje eigoje nuolatos gauna deguoná, kad iðnaudotø teigiamà poveiká þaizdos gijimui [28,29].

Pooperacinis laikotarpisVienas ið svarbiausiø multimodalinës reabilitacijos

aspektø pooperaciniu laikotarpiu pacientø mobilizavi-mas, maitinimas, skausmo terapija.

Jau operacijos dienà (tarkim 6 h po operacijos) 2 valandoms mobilizuoti pacientà, ir kai tik jis pabus, jam leisti gerti, o vakare jau duoti suvalgyti jogurto. Po operacijos jis turëtø gauti daugiausia 500 ml intraveni-nio skysèio. Pirmà dienà po operacijos pacientas gauna normalø maistà. Tris kartus kiekvienà dienà maþiausiai 2 valandoms mobilizuojamas, nuo 2 dienos po PDA ir visø kateteriø paðalinimo pacientas lovà turëtø naudoti tik vidudienio miegui (draudimas gultis á lovà!). Tokiu bûdu siekiama po operacijos nedelsiant atstatyti maisto

Lentelë. Miuncheno universiteto duomenys.


kieká, tai yra bûtina „fast track“ koncepcijos sudedamoji dalis. Nuo 1 dienos po operacijos vengiama bet kokiø medikamentø á venà skyrimo. Taip gali bûti sumaþinti venø uþdegimai arba su kateteriais susijusios infekcijos ir sulaikyti þarnø gleivinës barjero sutrikimai beveik nenutrûkusio maisto tiekimo dëka [16].

Pacientai negauna sisteminiø opiatø. Skausmo terapi-ja susideda ið peroraliniø analgetikø bei nepertraukiamos PDA, kurià kontroliuoja ir aptarnauja anestezistas. Antrà pooperacinæ parà paðalinamas PDA kateteris, toliau skiriami peroraliniai analgetikai [5].

Pacientai visiðkai mobilizuoti, nuo antros po- operacinës dienos rengiasi civiliðkai, gauna pilnà maitinimà tik vidurdienio miegui gali gulti á lovà. Tai suteikia jausmà, kad jis taip pat ir namie galëtø visiðkai pailsëti. Tai suþadina norà prieð laikà bûti iðleistam á namus. Visgi prieðlaikinis paleidimas nëra pagrindinis tikslas. Modernios palatos su televizoriais, kuriuos pacientà vilioja bûti neaktyvø, ðiai koncepcijai greièiau jau yra kontraproduktyvios. „Fast track“ programø rëmuose televizoriai vël buvo iðtremti ið palatø. Kai kurie pokyèiai pacientø prieþiûros atþvilgiu, ávertinant ilgame-tæ chirurginæ patirtá, pasirodë ðiek tiek radikalûs. Labai stebina, kaip gerai veikia ði sistema ir kaip ið to naudos turi ypaè vyresni pacientai. Visa tai, þinoma, ámanoma tik iðsamiai supaþindinus prieð operacijà pacientà bei globojanèius giminaièius, kurie supranta ir dalyvauja programoje. Su kitais sunkumais susiduriama, kai reikia supaþindinti ir apmokyti priþiûrintá personalà, kuris, þinoma, skeptiðkai reaguoja á pasikeitimus. Jie yra tie, kurie turi pacientui leisti pajausti tikëjimà koncepcija. Didesniø pajëgumø skyrimas prieþiûrai pirmosiomis va-landomis, kurià nulemia iðankstinë mobilizacija, greitai iðlyginamas sumaþëjus darbo krûviui mobiliø pacientø be drenø ir infuzijø atveju, á kà priþiûrintysis personalas þiûri teigiamai [5,16].

Treèià dienà, jei pooperacinë eiga normali, pacientas gali bûti iðleistas á namus. Pacientams nurodoma kilus problemoms bet kuriuo metu apsilankyti ligoninëje. Apie tai nurodoma ir specialioje informacinëje pooperacinës eigos broðiûroje. Pagalbos numeriu – karðtoji linija 24 valandas per parà – pacientai gali susisiekti su aptarnaujanèiais gydytojais. Be to, apie paciento iðleidimà yra informuojamas ðeimos gydytojas [5].

DISKUSIJAPagal Floridsdorfo socialinës medicinos centro

chirurginës klinikos duomenis apþvelgti 96 pacientai: 54 vyrai ir 42 moterys, kuriø vidutinis amþius buvo 66,2 metai (35-95 metai). Maþdaug 50% pacientø

buvo priskirti ASA klasifikacijai 2. Indikacijos apëmë tiek gerybines, tiek piktybines ligas: 46 pacientai buvo operuoti dël storosios þarnos vëþio, 11 pacientø turëjo kolonoskopiðkai nepaðalinamus polipus ir 39 pacientai – divertikulità. Dël vëþio operuoti ligoniai: I stadija – 21%, II st. – 48%, III st. – 24%, IV st. – 7%.

88 pacientai buvo operuoti laparoskopiðkai, vienà kartà dël onkologiniø prieþasèiø teko konvertuoti. 8 pa-cientai buvo operuojami atvirai. 20 pacientø atsisakë PDK.

86 pacientai (89,6%) vëliausiai pirmà dienà po ope-racijos valgë sausà maistà. Pirmasis tuðtinimasis ávykdavo vidutiniðkai pirmà dienà (0-4 dienos), vidutinis gulëjimo ligoninëje laikas siekë 6 dienas (3-48 dienos). Treèdalis pacientø klinikà palikdavo 3 arba 4 dienà. Du treèdaliai pacientø buvo iðleisti po savaitës.

Pakartotiniø operacijø procentas siekë 10,4%, tai – 4 pacientai dël anastomozës nepakankamumo. Ið jø mirë 1. Vienas pacientas operuotas pakartotinai iðsivysèius per-itonitui, dël plonosios þarnos perforacijos, nepastebëtos pirmosios operacijos metu. Pacientas mirë.

2 pacientai buvo revizuoti dël hematomø buvusiø tro-karø þaizdø srityje, 2 pacientai operuoti dël eventeracijø minilaparotomijø srityje. Vienà pacientà su paþengusia koronarine ðirdies liga (dvigubas stentas) antrà dienà po operacijos iðtiko uþpakalinis miokardo infarktas. Þaizdos infekcijas turëjo 6 pacientai, ðlapimtakio infekcijà ir pneumonijà – po vienà ligoná [5].

Miuncheno universiteto Grosshadern klinikos duo-menimis, per metus atliekama 150-200 kolorektaliniø navikø operacijø. 40% pacientø, kuriems buvo taikyta multimodalinë reabilitacija, buvo stebimi teigiami re-zultatai. 20% sutrumpëjo pooperacinis ligoniø gulëjimo laikotarpis stacionare [9].

Berlyno Charite chirurgijos klinikos duomenimis, per 2 metus multimodalinë reabilitacija taikyta 208 pa-cientams. Gulëjimo laikas nuo 12-15 d. sutrumpëjo iki 2-5 d. Bendrosios komplikacijos nuo 20% sumaþëjo iki 7%, chirurginës komplikacijos sudarë 17%: 8% þaizdø problemos, 3% anastomozës nepakankamumas [30].

Khelet randomizuotos studijos, kur në viena pusë neþinojo apie jos vykdymà, rezultatais nepastebëti skirtumai tarp pacientø bûklës pooperaciniu laikotarpiu tiek po atviros, tiek po laparoskopinës gaubtinës þarnos rezekcijos operacijø, kai abi grupës buvo gydomos pagal „fast track“ protokolà. Tik 60% paèiø pacientø iðleidþiami (pirmà kartà perriðami) galëjo atspëti, ar buvo operuoti atviru, ar laparoskopiniu bûdu [1].

Susipaþinus su literatûroje pateiktais duomenimis negalima nepastebëti daugelio punktø, kurie daugiau ar maþiau yra taikomi ir mûsø ðalies gydymo ástaigose.


Jø efektyvumà daugelis gydytojø yra pastebëjæ savo praktinëje veikloje. Keliose Lietuvos ligoninëse yra bandyta taikyti koncepcijà kompleksiðkai.

Multimodalinë reabilitacija nereikalauja dide-liø finansiniø investicijø. Ávedus „fast track“ reþimà, pooperaciná gulëjimo ligoninëje laikà galima sutrumpinti iki 3-4 dienø.

Koncepcijos dëka galima þymiai sumaþinti bendràsias komplikacijas, tokias kaip plauèiø, ðirdies, inkstø ar trom-boembolines lydinèiàsias ligas. Taikant ðià koncepcijà sumaþinamas ir chirurginiø komplikacijø daþnis. Visà tai sàlygoja ir ekonominá efektà, nes sutrumpëja ligo-niø gulëjimo stacionare laikas, maþesnës sànaudos dël ankstyvos mitybos, mobilizavimo, peroraliniø medika-mentø ankstyvo skyrimo. Palengvinamas aptarnaujanèio personalo darbas. Pooperacinio ligonio prieþiûra per-keliama á ðeimos gydytojø grandá, pacientai greièiau gráþta á jiems áprastà aplinkà. Tai duoda apèiuopiamà socioekonominá efektà.

Mûsø nuomone, Lietuvoje yra palankiausios sàlygos atlikti multimodalinës reabilitacijos multicentrinæ studijà.

IÐVADAPagrindinë „fast track“ reabilitacijos mintis: reikia

iki minimumo apriboti iðorinius ásikiðimus á organizmà ir mobilizuoti savireguliuojanèias kûno jëgas, kad bûtø galima veiksmingai sugriauti kaskadà, susidedanèià ið baimës, streso, priklausomybës, organø funkcijø sutriki-mø, nemobilumo ir ið to kylanèiø komplikacijø – tokiu bûdu ji yra didþiulis interdisciplininis iððûkis anestezijai, chirurgijai ir slaugai. Manome, kad pritaikius literatûroje apraðomus arba naujai sukurtus protokolus ði chirurgijos rûðis gali bûti sëkmingai taikoma ir mûsø sàlygomis.

Literatûra1. Kehlet H., Wilmore D.W. Multimodal strategies to improve

surgical outcome. Am. J. Surg. 2002;183:630-641.2. Kehlet H., Fast track colonic surgery: status and perspectives.

Recent Results Cancer Res. 2005;165:8-13.3. Thorell A., Nygren J., Ljungqvist O. Insulin resistance: a

marker of surgical stress. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 1999;1:69-78.

4. Wilmore D.W., Kehlet H., Management of patients in fast track surgery. B. M. J. 2001;322:473-476.

5. Kienbacher C., Razek P., Patri P., Tuchmann A. Das Fast Track-Konzept in der Kolon – und Rektumchirurgie. Chirurgie. 2005;3:14-16.

6. Whelan R.L., Franklin M., Holubar S.D., Donahue J. Fowler R., Munger C., Balli J.E., Glass J., Gonzalez J.J., Bessler M., Xie H., Treat M. Postoperative cell mediated immune response is better preserved after laparoscopic vs open colorectal resection in humans. Surg. En-dosc. 2003; 972-978.

7. Wichmann MW, Jauch KW. Multimodale Rehabilitation beim kolorectalen Karcinom. Chirurgie. 2005;3:8-13.

8. Tsavellas G., Patel H., Allen-Mersh T.G. Detection and clinical significance of occult tumor cells in colorectal cancer. Br. J. Surg. 2001;88:1307-1320.

9. Slim K., Vicaut E., Panis Y., Chipponi J. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without me-chanical bowel preparation. Br. J. Surg. 2004;91(9):1125-30.

10. Carlsen E., Schlichting E., Guldvog I., Johnson E., Heald R.J. Effect of the introduction of total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Br. J. Surg. 1998;85:526-529.

11. Porter G.A., Soskolne C.L., Yakimets W.W., Newman S.C. Surgeon-related factors and outcome in rectal cancer. Ann. Surg. 1998;227:157-167.

12. Bucher P., Gervaz P., Soravia C., Mermillod B., Erne M., Morel P. Randomised clinical trials of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective leftsided colorectal surgery. Br. J. Surg. 2005;92(4):409-14.

13. Basse L., Hjort Jakobsen D., Billesbolle P., Werner M., Khelet H. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann. Surg. 2000;232:51-57.

14. Basse L., Hjort Jakobsen D., Bardram L., Billesbolle P., Lund C, Mogensen T., Rosenberg J., Kehlet H. Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection. A randomized, blindet study. Ann. Surg. 2005;241:416-423.

15. Basse L., Thorbol J.E.,Lossl K., Kehlet H. Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis. Colon Rec-tum. 2004;47:271-278.

16. Kafka-Ritsch. Fast track surgery. Chirurgie, 2005;3:4-7.17. Ljungqvist O., Soreide E. Preoperative fasting. Br. J. Surg.

2003;90(4):400-6.18. Petrowsky H., Demartines N., Rousson V., Clavien P.A. Evi-

dence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analyses. Ann. Surg. 2004;240(6):1074-84,1084-5.

19. Lindgen P.G., Nordgren S.R., Oresland T., Hulten L. Mid-line or transverse abdominal incision for right-sided colon cancer-a randomized trial. Colorectal Dis. 2001;3(1):46-50.

20. Rogers A., Walker N., Schug S., McKee A., Kehlet H., van Zundert A., Sage D., Futter M., Saville G., Clark T., Mac Mahon S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials. BMJ. 2000;321:1493-1497.

21. Grantcharov T.P., Rosenberg J. Vertical compared with transverse incisions in abdominal surgery. Eur J Surg . 2001;167:260-267.

22. Whelan R.L., Franklin M., Holubar S.D., Donahue J., Fowel R., Munger C., Doorman J., Balli J.E., Glass J., Gonzales J.J., Bessler M., Xie H., Treat M. Postoperative cell mediated immune response is better preserved after laparoscopic vs open colorectal resection in humans. Sug. Endosc. 2003;972-978.

23. Wichmann M.W., Hűttl T.P., Winter H., Adam M., Angele M.K., Heiss M.M. Immunological effects of laparoscopic versus open colorectal surgery – a prospective clinical study. Arch. Surg. 2005.

24. Wichmann M.W., Adam M., Angele M.K., Schildberg F.W., Rau H.G.. Recent advances in minimally invasive colorectal cancer surgery. Onkologie. 2002;25:318-323.

25. Frank S.M., Fleisher L.A., Breslow M.J., Higins M.S., Olson K.F., Kelly S., Beattie C. Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events. A randomized clinical trial. JAMA, 1997;277:1127-1134.

26. Kurz A., Sessler D.I., Lenhardt R. Perioperative normather-


mia to reduce the incidence of surgical – wound infection and shorten hospitalization. N. Engl. J. Med. 1996;334:1209-1215.

27. Heiss M.M., Fraunberger P., Delanoff C., Stets R., Allgayer H., Strohlein M.A., Tarabichi A., Faist E., Jauch K.V., Schildberg F.V. Modulation of immune response by blood transfusion: evidence for a differential effect of allogenic and autologous blood in colorectal cancer surgery. Shock. 1997;8:402-408.

28. Whitnei J.D., Heiner S., Mygrant B.I., Wood C. Tissue and wound healing effects of short duration postoperative oxygen therapy. Biol. es Nur. 2001;2:206-215.

29. Rosenberg-Adamsen S., Lie C., Bernhard A., Kehlet H., Rosenberg J. Effect of oxygen treatment on heart rate after abdominal surgery. Anesthesiology. 1999;90:380-384.

30. Schwenk W., Haase O., Raue W., Neudecker J., Müller J.M. Einführung der “Fast-track” – Kolonchirurgie in den klinischen Alltag. Zentralbl. Chir. 2004;129:502-509.

31. Schwenk W., Haase O., Raue W., Junghans T., Muller J.M. “Fast track” colonic surgery – first experience with a clinical procedure for accelerating postoperative recovery. Chirurg. 2004;75(5):508-14.

32. Hadzic A., Kerimoglu B., Karaca P.E., Claudio R.E., Wedder-burn R., Santos A.C., Thys D.M. Paravertebral blocks provide superior same-day recovery over general anesthesia for patients undergoing inguinal hernia repair. Anesth Analg. 2006;102(4):1076-81.

33. Walter C.J., Smith A., Guillou P. Perceptions of the applica-tion of fast-track surgical principles by general surgeons. Ann. R. Coll .Surg. Engl. 2006;88(2):191-5.

34. Soop M., Nygren J., Ljunqvist O. Optimizing perioperative management of patients undergoing colorectal surgery: what is new? Curr Opin Crit Care. 2006;12(2):166-70.

35. Langelotz C., Spies C., Muller J.M., Schwenk W. „Fast-track“-rehabilitation in surgery, a multimodal concept. Acta Chir. Belg. 2005;105(6):555-9.

36. Schwenk W., Neudecker J., Paue W., Haase O., Muller J.M. „Fast-track“ rehabilitation after rectal cancer resection. Int. J. Colorectal. Dis. 2005;9:1-5.

37. Andersen J., Kehlet H. Fast track open ileo-colic resections for Crohn’s disease. Colorectal Dis. 2005;7(4):394-7.

38. Abularrage C.J., Sheridan M.J., Mukherjee D. Endovascular versus „fast-track“ abdominal aortic aneurysm repair. Vasc. Endovas-cular. Surg. 2005;39(3):229-36.

39. Rusby J.E., Welch C.M., Lamparelli M.J. Fast-track surgery. Br. J. Surg. 2005;92:3-4.

40. Nygren J., Kehlet H., Revhaug A., Lassen K., Dejong C., Andersen J., von Meyenfeldt M., Ljunqvist O., Fearon K.C. A com-parison in five European Centres of case mix, clinical management and outcomes following either conventional or fast-track perioperative care in colorectal surgery. Clin. Nutr. 2005;24(3):455-61.

41. Kremer M., Ulrich A., Buchler M.W., Uhl W. Fast-track surgery: the Heidelberg experience. Recent Results Cancer Res., 2005;165:14-20.

42. Gatt M., Macfie J. Fast-track surgery. Br. J. Surg. 2005;92(4):494.

43. Hjort Jakobsen D., Sonne E., Basse L., Bisgaard T., Kehlet H. Convalescence after colonic resection with fast-track versus con-ventional care. Scand. J. Surg. 2004;93(1):24-8.

44. Zausig Y.A., Weigand M.A., Graf B.M. Perioperative fluid management: An analysis of the present situation. Anaesthesist. 2006;55(4):371-90.

45. Langelotz C., Spies C., Muller J.M., Schwenk W. “Fast-track” – rehabilitation in surgery, a multimodal concept. Acta Chir. Belg. 2005;105(6):555-9.

FAST TRACK SURGERYA.Gedgaudas, A.RazbadauskasSummaryKey words: fast track surgery, multimodal rehabilitation.Major surgery is still traditionally followed by a risk of morbidity,

a need for hospitalization and convalescence. Fast track surgery has been introduced as a coordinated effort to combine unimodal evi-dence-based principles of care into a multi-modal effort to enhance recovery. Fast-track multimodal rehabilitation was established in close cooperation between surgical team and most important is a surgeon prepared to overcome traditional concepts of perioperative care.

The aim of our article was to analyze scientific medical literature related “fast-track” surgery and to evaluate the practical possibility of application of such kind of surgery in our condition.

We searched Medline, Science Direct, Blackwell Synergy for the period of 1997 to 2006 using keyword: “fast-track surgery”. There were found 323 articles and analyzed 45.

Conclusion. The main point of “fast-track” rehabilitation is to reduce to a minimum the external intervention to the body and to destroy the cascade of fear, stress, dependence, organs dysfunction, immobility. Reorganization of the perioperative team (anesthesiolo-gists, surgeons, nurses and physical therapists) will be essential to achieve successful fast track surgical programs. Developments and improvements of multimodal interventions within the context of “fast-track” surgery programs represent the major challenge for practical application in our condition.

Gauta 2006-11-23


Raktaþodþiai: delfinø terapija (DT), reabilitacija, autizmas, autistas.

Santrauka Lietuvos jûrø muziejaus delfinariume, dalyvaujant Klaipëdos universiteto bei Klaipëdos jûrininkø ligoninës specialistams, nuo 2003 metø atlie-kamas bandomasis delfinø terapijos poveikio vaikams autistams tyrimas „Delfinø terapijos átaka vaikø su negalia psichosocialinei reabilitacijai“. Ðiam tyrimui atlikti Lietuvos jûrø muziejus 2003-08-29 gavo LR Aplinkos ministerijos leidimà Nr.11-1-6074. Tyrimo tikslas – ávertinti DT poveiká turinèiø autizmà vaikø elgesio, kognityvinës bei socialinës – emocinës sferos ypatumams. Tyrimo metodika. Tyrime dalyvavo atsitiktiniu bûdu atrinkti 42 vaikai, turintys autizmà, kuriø tëvai ar globëjai davë raðtiðkà sutikimà. Pagrindiniai atrankos kriterijai: mediciniðkai pa-tvirtinta autizmo diagnozë, vaiko amþius tarp 5 ir 10 metø, abiejø lyèiø. Átraukti á tyrimà vaikai suskirstyti á tiriamàjà ir kontrolinæ grupes. 21-am tiriamosios grupës vaikui buvo taikoma delfinø terapijos programa. Toks pat skaièius kontrolinës grupës vaikø tiek pat laiko stebëtas jiems áprastoje aplinkoje.Delfinø terapijos ciklo metu tiriamiesiems vai-kams buvo sudaromos sàlygos kasdien nuo 15 iki 30 min. tiesiogiai kontaktuoti su delfinais. Visa DT sudarë 10 terapijos seansø, kuriø viduryje buvo daroma dviejø dienø pertrauka. Kiekvienas DT seansas buvo vykdomas tuo paèiu dienos metu, dalyvaujant tai paèiai tyrëjø komandai.Statistinë duomenø analizë atlikta, naudojant SPSS ir Microsoft Excel programas.Rezultatai. Tiriamosios grupës vaikams dël DT átakos pastebëti galvos smegenø encefografiniai pokyèiai: iðnyko patologinis beta tipas, sumaþëjo beta ritmo amplitudë ir indeksas, jis tapo arti-

DELFINØ TERAPIJOS ÁTAKA TURINÈIØ AUTIZMÀ VAIKØ PSICHOSOCIALINEI REABILITACIJAIN. ÐOSTAKIENË, I. KIRKUTYTË, J. D. BALIÛNIENË, A. KIRKUTIS,

M. RUGEVIÈIUS, B. KREIVINIENËKlaipëdos jûrininkø ligoninë, Klaipëdos universitetas, Lietuvos jûrø muziejus

mas normai; neliko lateralizuoto difuzinio lëtø bangø stiprëjimo, sumaþëjo teta ir delta bangø amplitudë ir indeksai. Atlikus tyrimà, paaiðkëjo, kad DT pagalba 80% tiriamosios grupës vaikø pavyko sumaþinti autizmo poþymiø. Tuo tarpu tokia teigiama dinamika per tyrimo laikotarpá buvo stebima tik 28,5% kontrolinës grupës vaikø. Tiriamosios grupës vaikams statistiðkai patikimai pagerëjo sensorinë motorika, miegas, sumaþëjo jautrumas prisilietimams. Vertinant elgsenos ir emocijø pakitimus pastebëta, kad beveik visi tiriamosios grupës vaikai pasidarë linksmesni, dauguma tapo aktyvesni, draugiðkesni ir labiau bendraujantys su aplinkiniais, pagerëjo jø darbin-gumas. Kognityviniø funkcijø sutrikimø ryðkesnës teigiamos dinamikos tiriamøjø ir kontrolinëje grupëse nepastebëta.Iðvados. Tyrimas parodë, kad vaikø autistø bendra-vimas su delfinais – tai efektyvus psichosocialinës reabilitacijos metodas, leidþiantis sëkmingai ugdyti jø gebëjimus prisitaikyti prie aplinkos, koncentruoti dëmesá, lengviau ásisàmoninti ir átvirtinti naujà informacijà, atsipalaiduoti bei gerinti bendravimo lygá.

ÁVADASAutizmas yra vienas ið daþniausiai pastarajame

deðimtmetyje nagrinëjamø vaikystës sutrikimø. Jau nuo 1950 metø viso pasaulio medikai ieðko tinkamo bûdo autizmui gydyti. Autizmas nëra labai paplitæs, ávairiose pasaulio ðalyse tyrimø duomenys svyruoja tarp 3,3-21,1 sutrikimo 10 tûkst.vaikø. Apie 10 procentø autistø vai-kø yra normalaus intelekto, 10 procentø – ribinio, 80 procentø – sutrikusio intelekto. Aukðto intelekto vaikai autistai ávardijami kaip turintys Aspergerio sindromà [1,6]. Autizmas nëra liga, o ávairiø sutrikimø derinys, todël áprastinë terapija ir gydymas nëra efektyvûs. Ðiuo metu yra keletas teorijø, kurios teigia, kad bendravimas su gyvûnais teigiamai veikia ávairiø sutrikimø turinèius þmones [4,5,10].


Pastaruosius 10 metø delfinø terapija yra populiari ir prieðtaringai vertinama tema. JAV, Ukrainos ir Izraelio mokslininkai teigia, kad po uþsiëmimø su delfinais labai pagerëja vaikø su negalia kalba ir komunikacinë elgse-na, motorinës funkcijos [3,7,8,9,10]. Tuo remdamiesi daugelis delfinariumø visame pasaulyje ëmë ágyvendinti delfinø terapijos programà. Deja, tik keletas jø taikë veiksmingà ir moksliðkai pagrástà koncepcijà. Mokslinës kritikos nebuvo paisoma arba ji buvo ið viso atmetama. Daugelis tyrimø atlikti be kontrolinës grupës (kuri tera-pijoje nedalyvauja) arba kontrolinei grupei buvo suteikta alternatyvi terapija. Tik keleto tyrimø duomenys, atlikti JAV, Ukrainoje, Vokietijoje ir kituose delfinø terapijà taikanèiuose centruose, árodë uþsiëmimø su delfinais teigiamà poveiká þmogaus organizmui [8,10]. Gana daþnai delfinø terapijos tyrimai buvo organizuojami vaikams su autizmo sutrikimais [3].

Tyrimo tikslas – ávertinti DT poveiká turinèiø autizmà vaikø elgesio, kognityvinës bei socialinës – emocinës sferos ypatumams bei DT átakà autistø psichoemocinei bûklei, komunikacinei, socialinei elgsenai ir kognityvinei funkcijai.

TYRIMO METODAITyrimas buvo atliekamas 3 etapais:I . Pirminis vaiko ávertinimas . Prieð DT su

pretenduojanèio á tyrimà vaiko tëvais buvo vykdomi iðankstiniai pokalbiai. Jø metu tëvams buvo pateikiama iðsami informacija apie vykdomà tyrimà, tikslus ir jo eigà. Taip pat buvo uþpildoma Anamnezinio pokalbio su tëvais anketa. Èia buvo fiksuojami duomenys apie vaiko vystymosi ypatumus, dabartinæ bûklæ, anksèiau ir ðiuo metu taikomus gydymo bei ugdymo metodus ir kt. Pagal gautus duomenis buvo atrinkti 42 vaikai, kurie atitiko tyrimui keliamus reikalavimus. Jie atsitiktine tvarka buvo suskirstyti á tiriamàjà bei kontrolinæ grupes. Tiriamojoje grupëje dalyvavo 21 vaikas autistas, ið jø: 14 berniukø ir 7 mergaitës. Kontrolinëje grupëje taip pat dalyvavo 21 vaikas autistas, ið jø: 18 berniukø ir 3 mergaitës. Lyèiø pasiskirstymo skirtumas tiriamojoje ir kontrolinëje imtyje yra statistiðkai nereikðmingas: chi-kvadrato kriterijaus su Jeitso pataisa p = 0,28.

Tiek kontrolinës, tiek ir tiriamosios vaikø grupiø tëvai prieð uþsiëmimus pasiraðë Informuoto asmens (mama tëvas ar globëjas) sutikimo formà, kurioje patvirtino, jog neprieðtarauja, kad jø vaikai dalyvautø anksèiau aptartame tyrime.

Vaikø sensomotorinës bûklës, bendravimo, mitybos áproèiø, miego ritmo, kognityviniø funkcijø (dëmesio, atminties, verbalinës sferos) vertinimà (Pagrindiniai

pokalbio su tëvais klausimai, Uþduoèiø, skirtø kognityviniø funkcijø ávertinimui, apraðymas) atliko psichologë. Tyrimo metu buvo vertinama vaiko emocinë bûsena bei socialinës elgsenos ypatumai naudojant elgsenos ir emociniø ypatumø vertinimo skalæ, kuri sudaryta poliariniø bûdvardþiø principu (Socialinës–emocinës elgsenos vertinimo skalë). Skalë buvo pildoma psichologës.

Pateiktos medicininës dokumentacijos apie vaiko bûklæ bei taikomà gydymà, reabilitacijos priemones ávertinimus atliko reabilitologë bei psichiatrë-psichoterapeutë.

Uþsiëmimø su delfinais programà sudarë 10 seansø po 30 min. Uþsiëmimai vyko tuo paèiu metu kiekvienà dienà, o po pirmø 5 uþsiëmimø buvo daroma 2 dienø pertrauka. Pasibaigus delfinø terapijos seansams 2 mënesius vaikui nebuvo taikomi jokie nauji ar neáprasti metodai.

Delfinø terapija buvo vykdoma komandiniu principu. Tyrëjø komandà sudarë nariai: reabilitologas, psichiatras-psichoterapeutas, psichologas, socialinis darbuotojas, delfinø treneriai, vaiko ástatyminis atstovas, elektrofiziologas, vaikas, vaiko tëvai. Tyrimo metu buvo rengiami visø komandos nariø susitikimai du kartus: prieð delfinø terapijos ciklà bei jam besibaigiant.

II. Delfinø terapija ir jos etapai:1 etapas. Terapeuto kontakto su vaiku uþmezgimas:

terapeutas ieðkojo bûdø, kaip uþmegzti su vaiku kontaktà, bendravo su juo. Ðis etapas paprastai buvo ágyvendinamas per pirmàjá specialisto ir vaiko susitikimà.

2 etapas. Kontakto terapeutas–vaikas–delfinas uþmezgimas. Etapas ágyvendinamas per 1-4 delfinø terapijos tyrimo seansà: vaikas buvo supaþindinamas su erdve, delfinais, jam parodomas baseinas, salë, vaikas kvieèiamas ateiti ant platformos.

3 etapas. Ávedimas á terapeuto struktûruotà þaidimà. Bet kuris þaidybinis veiksmas buvo formuojamas taip, jog vyktø laisva aktyvaus dalyvio valia, taèiau grieþtai struktûruotas, siekiantis konkreèiø tikslø. Ðis etapas paprastai tæsësi 2-8 seansus. Vaikas buvo skatinamas delfinà paliesti, paglostyti. Dalyvis seansø metu naudojo ávairias þaidimo priemones: lankelius, kamuolius ir pan. Uþ teisingai atliktà uþduotá vaikas buvo skatinamas, o neatlikus uþduoties arba atlikus jà netinkamai (ne visiðkai, visai neatlikus ir pan.) paskatinimai netaikyti.

4 etapas. Buvo tæsiama þaidimo terapija dalyvaujant terapeutui ir leidþiant vaikui pasirinkti veiklos pobûdá. Beveik visais atvejais þaidimas buvo perkeliamas á vandená (akcentuojamas taktilinis kontaktas su delfinu,


þaidybiniai plaukiojimai, þaidimai su objektais). Visais atvejais buvo siekiama konkreèiø tikslø, o þaidybinë veikla konstruojama pagal individualià situacijà.

III. Vaiko bûklës ávertinimas praëjus 2 mënesiams po DT

Naudojant tuos paèius tyrimo metodus po 2 mënesiø vaiko bûklë buvo vertinama pakartotinai.

Kontrolinës grupës vaikai gyveno ir mokësi áprastinëje aplinkoje, jiems taikytos áprastinës terapijos priemonës, jø bûklë, naudojant tuos paèius tyrimo metodus, tirta pradedant tyrimà drauge su tiriamosios grupës vaikais ir po dviejø mënesiø.

Tyrimo instrumentaiDuomenø registravimui buvo parengti instrumentai

pagrindiniams tiriamøjø pokyèiams atskleisti, kuriuos, ávairiø autoriø duomenimis, gali veikti uþsiëmimai su delfinais.

Anamnezinio pokalbio su tëvais registravimo forma skirta formalizuoti pokalbá su tëvais apie vaiko fizinæ bûklæ, ðeimos struktûrà, nëðtumo eigà, nustatytà pagrindinæ diagnozæ, lydinèias ligas, taikytus gydymo ir reabilitacijos metodus bei specialiuosius vaiko poreikius, kuriuos reikia patenkinti uþsiëmimø su delfinu metu. Pagrindiniai interviu su tëvais klausimai skirti fiksuoti tëvø pastebëjimus apie jø vaikø sugebëjimà bendrauti, sensomotorinæ bûklæ, socialinius sugebëjimus bei emocinæ bûklæ, mokymosi, þaidybinæ elgsenà, mitybos áproèius ir savarankiðkumà valgant, miego kokybæ, higienos ágûdþius, savarankiðkumà, priepuoliø dinamikà.

Uþduoèiø, skirtø kognityviniø funkcijø ávertinimui,

registravimo forma skirta ávertinti dëmesio, atminties, verbalinës sferos ypatumus.

Elgsenos ir emociniø ypatumø vertinimo skalë skirta vertinti vaiko emocinæ bûsenà bei socialinës elgsenos ypatumus naudojant skalæ, kuri sudaryta poliariniø bûdvardþiø principu. Ðias skales pildë psichologë.

Siekdami bendro tikslo komandos nariai bendravo ir bendradarbiavo. Prieð pradedant tyrimà buvo organizuo-jami specialistø átraukimo á komandà uþsiëmimai. Viso tyrimo metu dirbo ta pati specialistø komanda, kurios funkcijos pradëjus tyrimà ið dalies keitësi.

REZULTATAI1. Tiriamøjø sensomotorinës bûklës, socialinës elg-

senos, emociniø ypatumø, mitybos sutrikimø dinamika uþsiëmimø su delfinais ciklo metu bei po 2 mënesiø.

Tyrime dalyvavusiø kontrolinës ir tiriamosios grupës vaikø ðiø poþymiø dinamika, kaip buvo minëta, vertina-ma pagal vaiko tëvø atsakymus á 2 anketos klausimus. Duomenø analizës metu buvo vertinamas ne tik atskirø poþymiø ryðkumas, dinamika, bet buvo apskaièiuotas bendras autizmo poþymiø rodiklis ir ávertinti jo reikðmiø skirtumai abiejose grupëse ir tarp grupiø.

Ádomu tai, kad statistiðkai reikðmingas bendrosios autizmo skalës sumaþëjimas yra ir tiriamojoje, ir kontrolinëje grupëje, bet analizuojant atskirø funkcijø dinamikà matomi akivaizdûs skirtumai: tiriamosios grupës vaikø tyrimo rezultatai parodë, kad po uþsiëmimø su delfinais ciklo statistiðkai patikimai pagerëjo tiriamøjø sensomotorinë bûklë, socialinë emocinë elgsena, mie-gas, savarankiðkumas, o taikant áprastines vaikø autistø ugdymo ir reabilitacijos priemones (kontrolinë grupë), galima daryti átakà mitybos sutrikimø maþëjimui bendro autizmo poþymiø rodiklio maþëjimui, nors miego su-trikimø, savarankiðkumo didinimo srityje pastebima tik

Visuose palyginimuose t-statistikos laisvës laipsniø skaièius yra 20. Pabrauktos p reikðmës, maþesnës uþ 0,05.

1 lentelë. Interviu su tëvais skaliø pirmojo ir antrojo matavi-mo vidurkiø palyginimas poriniu t kriterijumi.

2 lentelë. Bendrojo autizmo skalës tiriamosios ir kontrolinës grupës pagerëjimo vidurkiø palyginimas Stjudento t krite-rijumi.

Visø imèiø didumas yra 21. Pabrauktos p reikðmës, maþesnës uþ 0,05.

3 lentelë. Autizmo pagal bendràjà autizmo skalæ sumaþëjimo 95% pasikliautinieji intervalai.


gerëjimo tendencija (skirtumai statistiðkai nereikðmingi), o socialinës elgsenos, elgsenos emociniø ypatumø, agresyvumo srityje jokios dinamikos nenustatyta (1 lentelë).

Palyginus tiriamosios ir kontrolinës grupës bendrojo autizmo poþymiø rodikliø vidurkiø dinamikà, iðaiðkëjo, kad tiriamojoje grupëje autizmo poþymiø sumaþëjimas yra statistiðkai reikðmingai didesnis lyginant su kontro-line grupe (sumaþëjimo vidurkiø skirtumo p= 0,0011) (2 lentelë).

Pateikiame ðios skalës reikðmiø sumaþëjimo (autiz-mo poþymiø sumaþëjimo) pasikliautinius intervalus (3 lentelë).

Tiriamosios ir kontrolinës grupiø pasikliautinieji inter-valai nesutampa, kaip ir reikëjo tikëtis ið jø palyginimo t kriterijumi rezultatø. Autizmo sumaþëjimas yra labai svarbus rodiklis, todël jis buvo palygintas tiriamojoje ir kontrolinëje imtyje ir Mann-Whitney kriterijumi. Mann-Whitney kriterijus patvirtina Stjudento t kriterijaus iðvadas.

Buvo tiriamas vaikø, kuriems sumaþëjo, nepasikeitë ar padidëjo autizmo simptomø, skaièius tiriamuoju laiko-tarpiu. Iðaiðkëjo, kad 80,9 proc. tiriamosios grupës vaikø autizmo poþymiø sumaþëjo, o kontrolinëje grupëje ðiø poþymiø sumaþëjo tik 28,5 procentø vaikø (4 lentelë).

Analizuojant, kokie autizmo poþymiai labiausiai pasikeitë tiriamosios grupës vaikams, iðaiðkëjo, kaip ir buvo tikëtasi, kad labiausiai sumaþëjo jautrumas prisi-lietimui, taip pat statistiðkai patikimai pagerëjo miegas (5 lentelë).

Ádomu tai, kad tiriamojoje grupëje pastebima kon-takto su kitais vaikais pablogëjimo tendencija. Ðis faktas reikalauja tolimesniø detaliø tyrimø. Tikëtina, kad vaiko dëmesys nukreiptas á bendravimà su delfinu ir vaikai tampa jam maþiau ádomûs. Tikslinga bûtø pakartoti tyrimà po ilgesnio laiko tarpo, po pusës metø ar po metø. Kontrolinëje grupëje statistiðkai reikðmingos tiriamø autizmo poþymiø dinamikos nenustatyta.

2. Vaikø elgsenos ir emocinës bûsenos ypatumaiTiriant vaikø elgsenos ir emocinës bûsenos ypatumus

naudojant elgsenos ir emociniø ypatumø vertinimo skalæ, kuri sudaryta poliariniø bûdvardþiø principu, stebimas áverèio gerëjimas tiek per visus seansus, tiek daugumos jø metu. Kaip matyti ið 6 lentelës, ðis gerëjimas sulëtëja ar beveik sustoja paskutiniø trijø seansø metu.

Detaliau nagrinëjant elgsenos ir emocinës bûsenos kitimà, logiðka hipotezë yra ta, kad teigiami pakitimai ávyksta seansø metu. Kad bûtø galima tai patikrinti, kiek-vienam seansui buvo apskaièiuotas bendrojo elgsenos ir emocinës bûsenos áverèio skirtumas po seanso ir prieð. Po to buvo apskaièiuotas ðiø skirtumø vidurkis kiekvie-

nam vaikui. Ðis skirtumø vidurkis vidutiniðkai visiems tiriamosios grupës vaikams yra 0,097 ir jis virðija nulá labai statistiðkai reikðmingai (p < 0,001). Tai patvirtina hipotezæ, kad vaikø elgsenos ir emocinës bûsenos áverèio pagerëjimas susijæs su seansais. Efekto didumas Cohen d = 1,49, tai reiðkia didelá efektà. Ðis skirtumø vidur-kis yra teigiamas 19 vaikø ið 21, t.y. 90%. Palyginus ðá procentà su 50% (jei elgsena ir emocinë bûsena seansø metu kistø atsitiktinai, tai 50% vaikø ji turëtø pagerëti, o 50% pablogëti) binominiu kriterijumi, gaunamas labai statistiðkai reikðmingas (p < 0,001) skirtumas.

4 lentelë. Bendrosios autizmo skalës pasikeitimø skaièius ti-riamojoje ir kontrolinëje grupëse.

5 lentelë. Autizmo poþymiai, kurie, tëvø nuomone, labiausiai pakito tyrimo metu.

Poþymiai iðrikiuoti pagerëjimo vidurkiø maþëjimo tvarka. N− yra pablogëjimø skaièius. N+ yra pagerëjimø skaièius. N0 yra nepasi-keitimø skaièius. Pabrauktos p reikðmës, maþesnës uþ 0,05.

6 lentelë. Elgsenos ir emociniø ypatumø vertinimo skalës apraðomosios statistikos kitimas terapijos metu.


Atlikta analizë, kuriø elgsenos ir emociniø ypatumø vertinimo skalës poþymiø áverèiai labiausiai pagerëjo terapijos metu. Tuo tikslu poþymiø pasikeitimas nuo ma-tavimo prieð pirmàjá seansà iki matavimo po deðimtojo seanso buvo patikrintas þenklø kriterijumi. Visi devyni poþymiai pagerëjo statistiðkai reikðmingai, bent jau 0,05 lygmenyje. 7 lentelëje parodyta, kurie poþymiai pagerëjo labiausiai, vertinant pagerëjimà kaip teigiamø ir neigia-mø pasikeitimø skaièiaus skirtumo procentà tiriamosios grupës vaikø skaièiaus atþvilgiu.

Kaip matyti ið pateiktø duomenø, beveik visi tiria-mosios grupës vaikai tapo linksmesni. Dauguma tapo draugiðkesni, labiau bendraujantys ir aktyvesni. Kiti poþymiai pasikeitë maþiau, taèiau tai gali bûti susijæ ir su tuo, kad jie yra sunkiau ávertinami.

3. Kognityviniø funkcijø ávertinimas Tyrimo metu buvo vertinamas tiriamosios ir kontrolinës

grupës vaikø sugebëjimas iðmokti. Jiems buvo pateikia-mos dviejø rûðiø mokymosi uþduotys prieð uþsiëmimø su delfinais ciklà (tiriamajai grupei) arba áprastiniø ugdy-mo bei reabilitacijos priemoniø kompleksà (kontrolinei grupei) ir po jø. Kaip matyti ið 8 lentelës, kurioje pateikti porinio t kriterijaus rezultatai, statistiðkai reikðmingo pir-mojo ir antrojo matavimo skirtumo nëra nei tiriamojoje, nei kontrolinëje grupëje.

Patikrinus, ar tiriamosios ir kontrolinës grupës rodikliai statistiðkai reikðmingai skiriasi tarpusavyje, reikðmingø skirtumø nenustatyta nei prieð terapijà, nei po jos.

REZULTATØ APTARIMAS Apibendrinant gautus rezultatus galima teigti, kad

po uþsiëmimø su delfinais pagerëja tos vaikø funkcijos, kurioms gali turëti lemiamos átakos gera psichoemocinë aplinka, kineziterapijos vandenyje elementai, taktilinis kontaktas su delfinu: sensomotorinë bûklë, miegas,

socialinë elgsena, savarankiðkumas, sumaþëjo jautrumas taktiliniams dirgikliams.Tai savybës, kurios ypaè svarbios tolimesnei vaiko socializacijai [2,11].

Kognityviniø funkcijø sutrikimo dinamikos nepastebëta, nes uþsiëmimai su delfinais, kaip ir rodo ávairiø autoriø ir mûsø tyrimø rezultatai, veikia socialinæ elgsenà, emocinæ sferà, o kognityviniø funkcijø gerini-mui reikalingas kryptingas specialaus pedagogo darbas [2,11]. Uþsiëmimø su delfinais ciklo metu ðeimai suda-roma atostogø ir laisvalaikio atmosfera, atsipalaiduoja nuo streso ðeimos nariai. Taip vaikui sukuriama optimali psichoemocinë aplinka ne tik uþsiëmimø metu, bet ir po jø. Tokio teigiamø sàlygø komplekso dirbtinai su-kurti neámanoma, todël ir ávairûs aparatai, imituojantys kontaktà su delfinu, bus efektyvûs tik dalinai.

Tikslinga bûtø á individualø vaiko autisto anks-tyvosios reabilitacijos priemoniø kompleksà átraukti ir uþsiëmimus su delfinais. Svarbu, kad reabilitacijos priemonës pradëtos taikyti ankstyvajame ikimokykli-niame amþiuje bûtø tæsiamos ir vëliau átraukiant kuo ávairesnius, moksliniais tyrimais aprobuotus poveikio metodus, gerinanèius vaikø su raidos sutrikimu bûklæ, savarankiðkumà kasdieniniame gyvenime, integracijà visuomenëje.

IÐVADOS1. Tyrimas parodë, kad statistiðkai patikimai

(p<0,001) po delfinø terapijos tiriamosios grupës bendras autizmo ávertis sumaþëjo daugiau lyginant su kontroline grupe (p=0,001).

2. Iðaiðkëjo kad tiriamosios grupës vaikø daugiau-sia pagerëjo sensorinës motorikos (p=0,013), miego (p=0,042) ir savarankiðkumo (p=0,042) ir labiausiai sumaþëjo padidëjusio jautrumo prisilietimams (p=0,016) áverèiai.

3. Delfinø terapijos uþsiëmimai neturëjo átakos

7 lentelë. Elgsenos ir emociniø ypatumø vertinimo skalës poþymiø pagerëjimas delfinø terapijos metu (poþymiai iðrikiuoti pagerëjimo maþëjimo tvarka).

8 lentelë. Kognityviniø funkcijø skaliø pokyèiai tyrimo metu. Naudojamas porinis t kriterijus.


vaikø kognityviniø funkcijø tyrimo rezultatams.4. Kontrolinei grupei taikant áprastines vaikø

autistø ugdymo bei reabilitacijos priemones po dviejø mënesiø nustatytas mitybos sutrikimø maþëjimas, o socialinës elgsenos, elgsenos emociniø ypatumø, agre-syvumo srityje dinamikos nekonstatuota.

Literatûra1. Baron–Cohen S., Bolton P. Autism: the facts. New York,

1998; p. 26-52, p. 75-79.2. Bitinas B. Ugdymo filosofija. Vilnius 2000. p. 23-38.3. Brensing K., Linke K. Behavior of dolphins towards adults

and children during swim-with-dolphin programs and towards children with disabilities during therapy sessions. Antrozoos. 2003,16(4):315-331.

4. Gudonis Vyt. Zooterapija: realijos ir perspektyvos. Tarptautinë konferencija „Delfinø terapija – gamtos dovana XXI amþiuje“ Klaipëda 2005 10 03/04 d. p. 24-25.

5. Holbe R. Bûtybës ðalia mûsø Vilnius 1999. p. 159-170.6. Ivoðkuvienë R. Autistiðkø vaikø ugdymas. Ðiauliai, 2002. p.

6-123.7. Kreivinienë B. Lietuviø patirtis Izraelio Delfinø álankoje.

Slauga ir sveikata. 2005;11-12:14-15.8. Lukina L.N. Neurologinë pacientø reabilitacija dalyvaujant

Juodosios jûros delfinams. Tarptautinë konferencija „Delfinø terapija – gamtos dovana XXI amþiuje“ Klaipëda 2005 10 03/04 d. p. 11-12.

9. Robert Naseef. Autism and Trauma: Reflections on Autism Awareness Month. http://www.specialchildren.about.com prieiga prie interneto 2005-09-12.

10. Nathanson,David E.Long- term ef fect iveness of dolphin-assisted therapy for children with esvere disabilities. Antrozoos,1998;11(1):22-32.

11. Ruðkus Jonas Negalës fenomenas Ðiauliai 2002. p. 151-155.

THE INFLUENCE OF DOLPHIN THERAPY ON AUTISTIC CHIL-

DREN’S PSYCHOSOCIAL REHABILITATIONN. Ðostakienë, I. Kirkutytë, J. D. Baliûnienë, A. Kirkutis, M. Ru-

gevièius, B. Kreivinienë.SummaryKey words: Dolphin Therapy (DT), rehabilitation, autism. The Lithuanian Sea museum, collaborating with Klaipeda Seamen’s

hospital and Klaipeda university specialists, in 2003 started a pilot study. Before the start of the study, all worlds experience in Dolphin Therapy was thoroughly collected and analyzed. It showed that this rehabilitation method can be applied to children and adults with autism, Down’s syndrome, cerebral paralysis diseases, depression. During this study all patients were autistic children.

The aim of the investigation is to evaluate the impact of Dolphin Therapy (DT) on autistic children’s behavior, as well as cognitive and social – emotional status.

The pilot study includes forty two randomly selected autistic children. Main selection criteria’s are: diagnosis – autism, age – 5 to 10 years old, sex – no matter, family status – have at least on par-ent or legal foster parent. All forty two, participants were randomly divided into two groups, experimental and control. Twenty one child of experimental group attended ten days of Dolphin Therapy. Twenty one child of the control group was observed in the environment that was usual to them.

Research steps:• Parent’s or foster parent’s written agreement to participate

in the study.• Dolphin therapy consists of 10 sessions with a two day

break. • Duration of one session lasts from 15 to 30 minutes.• Every session begins at the same time and involves the same

investigator team. (therapist)Statistic data analysis was performed using SPSS and Microsoft

Excel Programs. The results of the study showed that by applying dolphin therapy

autism symptoms where reduced for 80% of the participants. Mea-nwhile, in the controlling group, such positive changes were noticed only for 28.5% of autistic children.

The study showed, that dolphin therapy can be a successful rehabilitation method for autistic children in terms of quality and ef-fectiveness of expressed independence, self-confidence, collaboration, attention concentration, communication, relaxation, as well as, social behavior motivation.

Gauta 2006-12-04


SVEIKATOS 2007’1 MOKSLAI

HEALTH SCIENCES

TURINYS

J.Sàlyga, K.Paulienë. Kokybës vadybos sistemos savæs ávertinimas Klaipëdos jûrininkø ligoninëje .............639M.Èiplienë, N.Istomina. Slaugos intensyvumo skalës naudojimas tobulinant slaugos kokybës valdymà ..643J.Sàlyga, R.Malakauskienë. Su sveikata susijusi jûrininkø gyvenimo kokybë: Lietuvos jûrininkø pavyzdys ....650J.Sàlyga. Lietuvos ir Latvijos jûrininkø subjektyviai verti-nama sveikata ir darbo sàlygos ..............................654A.Juozulynas, E.Danasaitë, M.Èiplienë, L.Samsonienë, E.Tamaðauskienë. Ðiauliø regiono slaugytojø gyvenimo kokybës ávertinimas ...............................................659N.Istomina, J.Sàlygienë. Nevaisingø ðeimø poþiûris á gyvenimo kokybæ ..................................................663J.Sàlyga, R.Malakauskienë. Jûrininkø mirtingumas ir sergamumas susijæs su darbu ir aplinka: literatûros apþvalga ...............................................................667M.Mitiuðina, R.Dumbrauskienë, A.Razbadauskas, L.Ðve-dienë. Klaipëdos kraðto slaugytojø profesinës autonomi-jos raiðka ...............................................................671V.Mockienë, A.Razbadauskas, R.Vaièekauskaitë. Ban-dþiusiø þudytis asmenø subjektyvios patirties analizë postmodernizmo mokslinio diskurso kontekste .....676N.Klimas, E.Zelenius, A.Aliuðkevièienë. Hemodinamikos korekcija vadovaujantis invazinio hemodinaminio mo-nitoravimo rodmenimis ............................................681S.Norkienë, J.Sàlyga, A.Kirkutis. Metabolinio sindromo ir vyriðkojo tipo nutukimo paplitimas tarp Lietuvos jûri-ninkø ....................................................................686D.Jaraðûnienë, V.Jokðas, N.Klimas, A.Maksvytis, A.Ði-maitis. Karvedilolio poveikis vainikiniø arterijø endotelio disfunkcijai ...........................................................691R.Ðirvytë, G.Þiliukas, J.Broþaitienë, S.Norkienë. Cuk-rinio diabeto átaka autonominiam ðirdies ritmo regulia-vimui sirgusiesiems miokardo infarktu esant lëtiniam ðirdies nepakankamumui ..........................................695N.Istomina, A.Razbadauskas. Perioperacinës slaugos kokybë: literatûros apþvalga ..................................699A.Maksvytis. Su lytimi susijæ koronarinës ðirdies ligos ypatumai ...............................................................706J.Sàlyga, S.Norkienë. Gyvensenos ir psichosocialiniø veiksniø sàsajos su Lietuvos jûrininkø subjektyviai ver-

tinama sveikata .....................................................711B.Vaièiûnienë, J.Broþaitienë, J.Juðkënas,V.Jakumaitë, G.Þiliukas. Ligoniø po miokardo infarkto fizinio treni-ravimo poveikio vertinimas pagal ðirdies ritmo variabi-lumo, fizinio pajëgumo ir kraujotakos rodiklius .....716A.Radziminskas, A.Razbadauskas, M.Paserbskis. Pilvo ertmës pûliniø gydymas perkutaniniu drenavimu ..719A.Gedgaudas, A.Razbadauskas. „Fast track“ chirur-gija ......................................................................723N.Ðostakienë, I.Kirkutytë, J.D.Baliûnienë, A.Kirku-tis, M.Rugevièius, B.Kreivinienë. Delfinø terapijos átaka turinèiø autizmà vaikø psichosocialinei reabilita-cijai ......................................................................729

CONTENTS

J.Sàlyga, K.Paulienë. Self-assessment of quality mana-gement system in Klaipëda Seamen Hospital .........639M.Èiplienë, N.Istomina. Implementation of intensive nursing care scale to improve quality of nursing care ma-nagement ..............................................................643J.Sàlyga, R.Malakauskienë. Health related quality of life among seamen: focus on Lithuanian seamen ........650J.Sàlyga. Subjectively valued health and work conditions of Lithuanian and Latvian seafarers .......................654A.Juozulynas, E.Danasaitë, M.Èiplienë, L.Samsonienë, E.Tamaðauskienë. Evaluation of quality of life of nurses of Ðiauliai ............................................................659N.Istomina, J.Sàlygienë. View of infertile families’ to quality of life .........................................................663J.Sàlyga, R.Malakauskienë. Occupational and environ-mental mortality and morbidity among seamen: literature review ...................................................................667M.Mitiuðina, R.Dumbrauskienë, A.Razbadauskas, L.Ðve-dienë. Expression of professional nurse autonomy in the Klaipëda region .....................................................671V.Mockienë, A.Razbadauskas, R.Vaièekauskaitë. The analysis of subjective experience of people who attemp-ted suicide in the postmodernistic context of scientific discourse ...............................................................676N.Klimas, E.Zelenius, A.Aliuðkevièienë. Hemodynami-c‘s correction using invasive hemodynamic monitoring system data‘s ............................................................681


S.Norkienë, J.Sàlyga, A.Kirkutis. Prevalence of metabolic syndrome and male type adiposity between Lithuanian seafarers ................................................................686D.Jaraðûnienë, V.Jokðas, N.Klimas, A.Maksvytis, A.Ði-maitis. Effect of carvedilol on the endothelial function of the coronary arteries .............................................691R.Ðirvytë, G.Þiliukas, J.Broþaitienë, S.Norkienë. The influence of diabetes mellitus on autonomic heart rate control for patients after myocardial infarction with chro-nic heart failure .....................................................695N.Istomina, A.Razbadauskas. Quality of perioperative nursing care: a literature review ............................699A.Maksvytis. Gender differences in coronary heart disease ................................................................706

J.Sàlyga, S.Norkienë. Connections between life – style and psychosocial factors with subjectively valued health of Lithuanian seafarers ..........................................711B.Vaièiûnienë, J.Broþaitienë, J.Juðkënas,V.Jakumaitë, G.Þiliukas. The effect of physical training on heart rate variability, physical capacity and hemodynamics in pa-tients after myocardial infarction ...........................716A.Radziminskas, A.Razbadauskas, M.Paserbskis. Percu-taneous drainage treatment of abdominal abscesses 719A.Gedgaudas, A.Razbadauskas. Fast track surgery ..723N.Ðostakienë, I.Kirkutytë, J.D.Baliûnienë, A.Kirkutis, M.Rugevièius, B.Kreivinienë. The influence of dolphin therapy on autistic children’s psychosocial rehabilita-tion .....................................................................729

KVIEÈIAME PRENUMERUOTI “SVEIKATOS MOKSLØ” ÞURNALÀ!

Þurnalas “Sveikatos mokslai” skirtas visø specialybiø gydytojams ir kitiems specialistams, spausdina mokslinius straipsnius lietuviø, anglø ir kitomis kalbomis. Straipsniams keliami reikalavimai atitinka mokslo leidiniams keliamus reikalavimus.

Þurnalas kioskuose neparduodamas. Þurnalà, kuris leidþiamas kartà per du mënesius, galima tik uþsiprenumeruoti visuose

Lietuvos paðto skyriuose. Prenumeratos kaina: dviem mënesiams – 15 Lt, keturiems mëne-siams – 30 Lt, ðeðiems mënesiams - 45 Lt.

Þurnalo autoriams straipsniø spausdinimas mokamas.

Redakcija

Þurnalo autoriø dëmesiui

“Sveikatos mokslai” yra tarptautinës duomenø bazës Index Copernicus þurnalø sàraðe. Lietuvos mokslo taryba ðioje bazëje publikuojamus mokslinius straipsnius pripaþásta tinkamais vertinant mokslo darbuotojø, kitø tyrëjø ir dëstytojø kvalifikacijà.

Redakcija

gyvensenos ir psichosocialiniØ veiksniØ sÀsajos su ... mokslai/sm1.(iii... · pagrindinës darbo...

Documents