guias europeas de cardiologia

Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51 e1

Guas europeas de prctica clnica sobre marcapasos y terapia deresincronizacin cardiaca Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) sobre marcapasos yterapia de resincronizacin cardiaca. Desarrollada en colaboracin con la European HeartRhythm AssociationAutores/Miembros del Grupo de Trabajo: Panos E. Vardas* (Coordinador) (Grecia), Angelo Auricchio(Suiza), Jean-Jacques Blanc (Francia), Jean-Claude Daubert (Francia), Helmut Drexler (Alemania),Hugo Ector (Blgica), Maurizio Gasparini (Italia), Cecilia Linde (Suecia), Francisco Bello Morgado(Portugal), Ali Oto (Turqua), Richard Sutton (Reino Unido) y Maria Trusz-Gluza (Polonia)Comit para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica (CPG) de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC): Alec Vahanian(Coordinador) (Francia), John Camm (Reino Unido), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Francia), Kenneth Dickstein(Noruega), Christian Funck-Brentano (Francia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Irene Hellemans (Pases Bajos), Steen Dalby Kristensen(Dinamarca), Keith McGregor (Francia), Udo Sechtem (Alemania), Sigmund Silber (Alemania), Michal Tendera (Polonia), Petr Widimsky(Repblica Checa) y Jos Luis Zamorano (Espaa).Revisores del documento: Silvia G. Priori (Coordinadora de revisin) (Italia), Carina Blomstrm-Lundqvist (Suecia), Michele Brignole(Italia), Josep Brugada Terradellas (Espaa), John Camm (Reino Unido), Nicasio Prez Castellano (Espaa), John Cleland (ReinoUnido), Jernimo Farr (Espaa), Martin Fromer (Suiza), Jean-Yves Le Heuzey (Francia), Gregory YH Lip (Reino Unido), Jos LuisMerino (Espaa), Annibale Sandro Montenero (Italia), Philippe Ritter (Francia), Martin Jan Schalij (Pases Bajos) y ChristopherStellbrink (Alemania)

*Correspondencia: Panos Vardas. Department of Cardiology. Heraklion University Hospital. PO Box 1352. Stavrakia GR-711 10 Heraklion (Creta). Grecia. Tel: +30 2810 392706; fax: +30 2810 542005.Correo electrnico: [email protected]

El contenido de las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) ha sido publicado para uso exclusivamente personal y educacional. Noest autorizado su uso comercial. No se autoriza la traduccin o reproduccin en ningn formato de las Guas de la ESC ni de ninguna de sus partes sin un permisoescrito de la ESC. El permiso puede obtenerse enviando una solicitud por escrito a Oxford University Press, la empresa editorial del European Heart Journal yrepresentante autorizada de la ESC para gestionar estos permisos. Responsabilidad: Las Guas de Prctica Clnica recogen la opinin de la ESC y se han elaborado tras una consideracin minuciosa de las evidencias disponibles enel momento en el que fueron escritas. Se anima a los profesionales de la sanidad a que las tengan en plena consideracin cuando ejerzan su juicio clnico. Noobstante, las Guas de Prctica Clnica no deben invalidar la responsabilidad individual de los profesionales de la salud a la hora de tomar decisiones adecuadas a lascircunstancias individuales de cada paciente, consultando con el propio paciente y, cuando sea necesario y pertinente, con su tutor o representante legal. Tambin esresponsabilidad del profesional de la salud verificar las normas y reglamentos que se aplican a los frmacos o dispositivos en el momento de la prescripcin.

The European Society of Cardiology 2007. Reservados todos los derechos. Para la solicitud de permisos, contactar con: e-mail:[email protected] comentarios-anotaciones (*) incluidos en esta traduccin de las Guas han sido realizados por el Dr. Jos Luis Merino (Madrid, Espaa).

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ARTCULO ESPECIAL

NDICE DE CONTENIDOSPrembulo....................................................................2Introduccin.................................................................3Marcapasos en bradiarritmia, sncope y otras

afecciones especficas .............................................4Terapia de resincronizacin cardiaca ..........................41. Marcapasos en arritmias .........................................5

1.1. Enfermedad del nodo sinusal ..........................51.1.1. Indicacin de marcapasos en la

enfermedad del nodo sinusal ..................61.1.2. Eleccin del modo de estimulacin

en los pacientes con enfermedad del nodo sinusal ......................................6

1.2. Alteraciones de la conduccinauriculoventricular e intraventricular ..............8

1.2.1. Indicacin de marcapasos ........................91.2.2. Bloqueo auriculoventricular

adquirido en casos especiales ..................9

1.2.3. Marcapasos en el bloqueo bifascicular y trifascicular crnico ...........................10

1.2.4. Indicacin de marcapasos ......................101.2.5. Eleccin del modo de estimulacin

para pacientes con bloqueoauriculoventricular ................................11

1.3. Infarto de miocardio reciente .........................131.3.1. Marcapasos en los trastornos

de la conduccin relacionados con el infarto agudo de miocardio ......................13

1.4. Sncope reflejo ...............................................141.4.1. Sndrome del seno carotdeo .................141.4.2. Sncope vasovagal..................................161.4.3. Sncope inducido por sensibilidad

a la adenosina ..............................................181.5. Pediatra y cardiopatas congnitas ...............18

1.5.1. Disfuncin del nodo sinusal y sndrome de bradicardia-taquicardia en la infancia .........................................18

Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 19/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

1.5.2. Bloqueo auriculoventricular congnito 191.5.3. Bloqueo auriculoventricular y ciruga

cardiaca .................................................201.5.4. Sndrome del QT largo ..........................201.5.5. Adultos con cardiopatas congnitas .....201.5.6. Seleccin del dispositivo y del modo

de estimulacin ......................................211.6. Trasplante cardiaco .......................................21

2. Marcapasos en afecciones especficas ..................222.1. Miocardiopata hipertrfica ...........................22

2.1.1. Fundamentos para la estimulacin en modo DDD con retrasoauriculoventricular corto en la miocardiopata hipertrficaobstructiva .............................................22

2.1.2. Implantacin del marcapasos y su programacin ................................23

2.1.3. Indicacin de marcapasos en la miocardiopata hipertrfica obstructiva .............................................23

2.2. Apnea del sueo .............................................233. Terapia de resincronizacin cardiaca

en pacientes con insuficiencia cardiaca ................243.1. Introduccin ...................................................24

3.1.1. Fundamentos de la terapia de resincronizacin cardiaca .................24

3.1.2. Efectos clnicos de la resincronizacincardiaca basados en la evidencia ..........25

3.1.3. Relacin coste-eficacia .........................263.1.4. Cuestiones sin resolver ..........................273.1.5. Recomendaciones para la

programacin del marcapasos ...............303.2. Recomendaciones...........................................30

3.2.1. Recomendaciones para el uso de la terapia de resincronizacin cardiaca mediante marcapasosbiventricular (TRC-P) o marcapasosbiventricular combinado con desfibrilador implantable (TRC-D) en pacientes con insuficiencia cardiaca .................................................31

3.2.2. Recomendaciones para el uso deestimulacin biventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca e indicacin concomitante de marcapasos permanente ........................31

3.2.3. Recomendaciones para el uso dedesfibrilador implantable combinado con marcapasos biventricular (TRC-D) en pacientes con insuficiencia cardiaca e indicacin de desfibrilador implantable ...........................................31

3.2.4. Recomendaciones para el uso deestimulacin biventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilacin auricular permanente ........31

Apndice A: Seguimiento del marcapasos ................31

Objetivos principales, estructura y funciones de la unidad de marcapasos ..................................31Evaluacin antes del alta hospitalaria y metodologapara el seguimiento a largo plazo .........................32Complicaciones, fallos de funcionamiento y efectossecundarios del tratamiento con marcapasos .......33Consideraciones especiales relacionadas con la vidadel paciente portador de marcapasos ....................34

Apndice B: Consideraciones tcnicas y requisitos para la implantacin de dispositivos de terapia de resincronizacin cardiaca ................................35Recursos tcnicos y humanos para centros interesados en la implantacin de dispositivos de terapia de resincronizacin cardiaca ................35Programacin de pacientes para terapia de resincronizacin cardiaca ................................36Caracterizacin de la anatoma del seno coronario ....36Requisitos de la sala de operaciones ....................36Requisitos de personal para la terapia de resincronizacin cardiaca ................................38Competencia clnica para la implantacin de dispositivos de terapia de resincronizacincardiaca .................................................................38Entrenamiento mnimo para la competencia ........38Mantenimiento del nivel de competencia .............39Recomendaciones tcnicas adicionales para la implantacin de dispositivos de terapia de resincronizacin cardiaca ................................39Seguimiento ..........................................................40Seguimiento a largo plazo .....................................40Abreviaturas ..........................................................41Acrnimos de ensayos clnicos ............................41Bibliografa............................................................42

PREMBULO Las Guas de Prctica Clnica y los Documentos de

Consenso de Expertos tienen como objetivo presentartodas las evidencias relevantes sobre un tema particu-lar para ayudar a los mdicos a seleccionar la mejorestrategia posible de tratamiento para un paciente enparticular que sufre una determinada enfermedad, te-niendo en cuenta no slo el resultado final, sino tam-bin sopesando los riesgos y los beneficios de un pro-cedimiento diagnstico o teraputico concretos. Lasguas de prctica clnica no sustituyen a los libros detexto. Las implicaciones legales de las guas mdicasya han sido discutidas.

En los ltimos aos, la Sociedad Europea de Car-diologa (ESC) y otras organizaciones y sociedades re-lacionadas han elaborado un gran nmero de Guas dePrctica Clnica y Documentos de Consenso de Exper-tos. Debido al impacto de las guas en la prctica clni-ca, se han establecido criterios de calidad para la ela-boracin de estas guas de forma que todas lasdecisiones se presenten de forma clara y transparenteal usuario. Las recomendaciones de la ESC para la ela-

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Vardas PE et al. Guas europeas de prctica clnica sobre marcapasos y terapia de resincronizacin cardiaca


boracin y publicacin de Guas de Prctica Clnica yDocumentos de Consenso de Expertos se pueden en-contrar en la pgina web de la ESC (http://www.escar-dio.org/knowledge/guidelines/rules).

De forma resumida, para este proceso se seleccio-na a una serie de expertos en el tema con la misinde revisar exhaustivamente la evidencia publicada so-bre el manejo y/o la prevencin de una enfermedaden particular. Los procesos diagnsticos y teraputi-cos se someten a una evaluacin crtica, incluida laevaluacin de la relacin riesgo/beneficio. Cuando sedispone de datos, se incluye tambin una estimacinde los resultados sanitarios previstos de sociedades demayor poblacin. El grado de evidencia y la clase de recomendacin para las opciones de un tratamien-to en particular se sopesan y se clasifican de acuerdocon escalas predefinidas, como se describe en las ta-blas 1 y 2.

Los expertos seleccionados para los paneles de re-daccin han facilitado una declaracin sobre todas susposibles relaciones que puedan ser consideradas causade un conflicto de inters real o potencial. Estos for-mularios se guardan en forma de ficheros en la CasaEuropea del Corazn, la sede central de la ESC. Du-rante el perodo de elaboracin de las guas, cualquiercambio en el conflicto de intereses debe ser comunica-do a la ESC. El informe del Grupo de Trabajo ha sidofinanciado en su totalidad por la ESC y fue desarrolla-do sin participacin alguna de la industria.

El Comit para las Guas de Prctica Clnica (GPC)de la ESC supervisa y coordina la preparacin de nue-vas Guas de Prctica Clnica y Documentos de Con-senso de Expertos elaborados por los Grupos de Tra-bajo, grupos de expertos o paneles de consenso. ElComit es responsable tambin de la aprobacin de es-tas Guas de Prctica Clnica y Documentos de Con-senso de Expertos o de sus comunicados. Cuando eldocumento ha sido terminado y aprobado por los ex-pertos del Grupo de Trabajo, se enva a especialistasexternos para su revisin. Tras la revisin y aproba-cin del documento por el GPC, se procede a su publi-cacin.

Tras la publicacin de las guas, la difusin delmensaje es de suma importancia. Las ediciones de bol-sillo y las versiones digitales disponibles en Internetson muy tiles en los lugares de trabajo. Algunas en-cuestas han mostrado que en ocasiones el usuario finaldesconoce la existencia de estas guas o, simplemente,no las lleva a la prctica, por lo que los programas deimplementacin de las nuevas guas constituyen unaparte esencial para la difusin del conocimiento. LaESC organiza encuentros dirigidos a los miembros de lassociedades nacionales y lderes de opinin de Europa.Estos encuentros pueden ser organizados tambin en elmbito nacional, una vez que las sociedades pertene-cientes a la ESC han endosado las guas y stas hansido traducidas a las lenguas nacionales. Los progra-mas de implementacin de las guas son necesarios, yaque se ha demostrado que la aplicacin rigurosa de lasrecomendaciones clnicas puede influir favorablemen-te en el desarrollo de la enfermedad.

Es por ello que la tarea de elaboracin de las Guasde Prctica Clnica y Documentos de Consenso de Ex-pertos abarca no solamente la inclusin de la investi-gacin ms reciente, sino tambin la creacin de herramientas educativas, adems de programas de im-plementacin de las recomendaciones. El espacio exis-tente entre la investigacin clnica, la elaboracin delas guas y su implementacin en la prctica clnicaslo se puede completar con la realizacin de encues-tas y registros que verifiquen que en la prctica clnicadiaria se siguen las recomendaciones propuestas en lasguas. Tales encuestas y registros permiten tambinevaluar el impacto de la implementacin de las guasen la evolucin de los pacientes. Las Guas de PrcticaClnica y las recomendaciones pretenden ayudar alprofesional de la salud en la toma de decisiones en laprctica clnica diaria; sin embargo, la decisin ltimasobre los cuidados de un paciente en particular corres-ponde al mdico responsable de dicho paciente.

INTRODUCCINEl marcapasos cardiaco ha sido utilizado en el trata-

miento de las bradiarritmias durante ms de 50 aos,perodo en que tanto la prctica clnica como un im-presionante volumen de trabajos de investigacin han



TABLA 1. Clases de recomendaciones

Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un determinadoprocedimiento diagnstico/tratamiento es beneficioso,til y efectivo

Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acercade la utilidad/eficacia del procedimientodiagnstico/tratamiento

Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de lautilidad/eficacia

Clase IIb La utilidad/eficacia est menos establecida por laevidencia/opinin

Clase III Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no estil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial

TABLA 2. Grados de evidencia

Grado de evidencia A Datos procedentes de mltiples ensayosclnicos aleatorizados o metaanlisis

Grado de evidencia B Datos procedentes de un nico ensayoclnico aleatorizado o de grandes estudiosno aleatorizados

Grado de evidencia C Consenso de opinin de expertos y/opequeos estudios, estudiosretrospectivos y registros


probado objetivamente su efectividad en trminos decalidad de vida de los pacientes, morbilidad y mortali-dad. Adems, sin duda alguna, la tecnologa ha reali-zado tambin grandes progresos1-4.

En la actualidad, gracias a los avances de la microe-lectrnica, el tamao de los dispositivos es menor, lasopciones de programacin son ms amplias y los elec-trodos, ms finos y ms duraderos. El objetivo funda-mental de estos avances materiales y programticos hasido la adecuada correccin del impulso elctrico y delos defectos de conduccin, estimulando la funcinelctrica natural e inherente al corazn, de la formams precisa posible para satisfacer las necesidades delpaciente, al tiempo que se minimizan los efectos se-cundarios. Otros objetivos constantes de los fabrican-tes y los profesionales de la salud han sido conseguiruna mayor duracin de los dispositivos y la elimina-cin de complicaciones graves o leves relacionadascon el tratamiento.

Durante los ltimos 12 aos, la estimulacin elctri-ca ha entrado en el campo de la resincronizacin ven-tricular, utilizndose como tratamiento coadyuvante enpacientes con insuficiencia cardiaca rebelde al trata-miento mdico que presentan retraso de la conduccinventricular. Es de resear que el marcapasos cardiaco,tanto en el tratamiento de bradiarritmias como en la te-rapia de resincronizacin cardiaca (TRC), fue utiliza-do por primera vez en Europa4,5,264,265.

Esta gua sobre el uso adecuado de los marcapasosconstituye una iniciativa conjunta de la Sociedad Euro-pea de Cardiologa (ESC) y de la European HeartRhythm Association (EHRA) y pretende proporcionar,por primera vez en Europa, la visin actualizada de losespecialistas en este campo. Esta gua cubre dos reasfundamentales: la primera trata del marcapasos perma-nente en la bradiarritmia, el sncope y otras situacionesespeciales, mientras que la segunda se refiere a la resin-cronizacin ventricular como tratamiento coadyuvanteen pacientes con insuficiencia cardiaca (*).

Marcapasos en bradiarritmia, sncope y otrasafecciones especficas

Las recomendaciones para el uso de marcapasos enla bradiarritmia se basan en una revisin exhaustiva de

la bibliografa, reciente y no reciente, con objeto dellegar a conclusiones basadas en la evidencia. Cuandono se dispone de datos publicados, especialmente so-bre afecciones para las que se desconoce otros trata-mientos alternativos al marcapasos, las recomendacio-nes se basan en la opinin consensuada de expertos.La presente gua se refiere a los pacientes con altera-ciones permanentes e irreversibles de los sistemas degeneracin y conduccin del estmulo cardiaco. En eldocumento a menudo se hace referencia a que la deci-sin de implantar un marcapasos depende de un juicioadecuado del mdico responsable, quien debe determi-nar si la naturaleza del trastorno cardiaco es perma-nente e irreversible.

Cuando se considere que la fisiopatologa de la en-fermedad es totalmente reversible, como en el caso deefectos inducidos por frmacos (intoxicacin por digi-tal) o en las alteraciones de los electrolitos, o proba-blemente reversible, como en el caso de procesos in-flamatorios o de isquemia miocrdica, el tratamientoinicial de la bradiarritmia se realizar sin implantardispositivos permanentes. Sin embargo, en la prcticadiaria, la naturaleza de los trastornos del origen y con-duccin de los estmulos elctricos puede ser ambiguay, por tanto, la cualidad de permanente o transitoriaqueda poco clara.

Como se ha mencionado antes, el centro de intersde esta gua es el uso apropiado del marcapasos en pa-cientes con bradiarritmia. Obviamente, la tarea delGrupo de Trabajo quedara incompleta si se limitasenicamente a las recomendaciones para la indicacinde marcapasos sin atender a consideraciones sobre elmodo de estimulacin adecuado para cada caso. Porello, se consider esencial incluir en este informe losmodos de estimulacin propuestos para cada afeccin(o para cada trastorno de la conduccin).

Por otra parte, fue decisin del comit que este do-cumento no incluyese recomendaciones sobre la elec-cin de los electrodos, su extraccin o sustitucin. Es-tas cuestiones sern tratadas en futuros documentoselaborados por la EHRA.

Terapia de resincronizacin cardiacaEl marcapasos cardiaco, como terapia adyuvante en

la insuficiencia cardiaca, comenz a ser objeto de estu-dio a comienzos de la dcada de los noventa. El primermodo de estimulacin examinado fue el marcapasosde doble cmara con retraso auriculoventricular (AV)corto en pacientes con insuficiencia cardiaca pero sinlas indicaciones tpicas de la bradiarritmia. Los resul-tados obtenidos en los primeros estudios fueron muyprometedores. Los buenos resultados observados en lafase aguda y a corto plazo se deban a la optimizacindel llenado del ventrculo izquierdo (VI) y a la reduc-cin de la regurgitacin mitral presistlica. Sin embar-go, los resultados iniciales no fueron confirmados en



(*) Las presentes guas son las primeras guas clnicas de la SociedadEuropea de Cardiologa especficamente sobre estimulacin cardiaca.Aunque presenta muchos aspectos prcticamente idnticos a los de laltima versin de las guas estadounidenses1 y las de la Sociedad Espaolade Cardiologa del ao 20002, merece la pena resaltar otros novedosos.1 Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky

MA, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation ofcardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article: areport of the American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPECommittee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). Circulation.2002;106:2145-61.

2 Oter RR, Montiel JJ, Roldan PT, Bardaji RA, Molinero de ME. Guas deprctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en marcapasos.Rev Esp Cardiol. 2000;53:947-66.


estudios ulteriores, y las expectativas generadas por elmarcapasos de doble cmara con retraso AV corto enpacientes con insuficiencia cardiaca no se cumplieron.

Por el contrario, el marcapasos auriculobiventricularha demostrado ser beneficioso en los pacientes con in-suficiencia cardiaca sintomtica y trastornos de la con-duccin intraventricular e interventricular. En la ltimadcada, varios estudios han permitido establecer lasbases tericas de esta nueva terapia y llegar a conclu-siones sobre su potencial para mejorar los sntomas, lamorbilidad y la mortalidad en este grupo de pacientes.

En este documento se presentan las recomendacio-nes del comit relativas a las indicaciones de la TRC,elaboradas con base en los estudios de investigacinms recientes.

1. MARCAPASOS EN ARRITMIAS

1.1. Enfermedad del nodo sinusal (*)La enfermedad del nodo sinusal, tambin llamada

sndrome del seno enfermo, designa un espectro dedisfunciones sinoauriculares que abarca desde la bra-dicardia sinusal, generalmente benigna, a la parada si-nusal o el llamado sndrome bradicardia-taquicardia6.Este ltimo se caracteriza por el desarrollo de taquia-rritmias auriculares paroxsticas en pacientes con bra-dicardia sinusal o bloqueo sinoauricular. En algunospacientes, los episodios largos, frecuentes y repetitivoso la fibrilacin auricular (FA) pueden remodelar elmiocardio auricular, incluida la regin sinoauricular,con lo que aumenta la probabilidad de que se desarro-lle embolia sistmica en estos pacientes7.

En pacientes con parada sinusal, puede haber latidosectpicos auriculares o un ritmo de escape nodal AV.Algunos pacientes con FA o flutter pueden presentardisfuncin subyacente del nodo sinusal, que se hacepatente tras la conversin de la taquiarritmia auricular.Otra manifestacin de la disfuncin del nodo sinusales la ausencia de una adecuada respuesta cronotrpicaal ejercicio. La enfermedad del nodo sinusal, como en-tidad clnica, engloba no slo trastornos de la forma-cin del impulso del nodo sinusal y de su conduccina la aurcula derecha, sino tambin anomalas auricula-res ms extensas que sirven de sustrato para el desa-rrollo de las taquiarritmias auriculares. Adems, algu-nos pacientes con signos de disfuncin del nodosinusal pueden presentar tambin anomalas de la con-duccin AV.

La ausencia de estudios histopatolgicos adecuada-mente controlados impide definir el sustrato estructu-

ral del sndrome del seno enfermo y de sus manifesta-ciones clnicas y electrocardiogrficas. En el futuro,debern compararse los cambios estructurales de la re-gin sinoauricular de los pacientes con distintas for-mas de enfermedad del nodo sinusal que por lo demstienen corazones normales con grupos de control ade-cuados de acuerdo con la edad y el sexo. Atribuir unsignificado patolgico especfico a cambios estructura-les documentados en necropsias puntuales de pacien-tes con sndrome del seno enfermo tiene un carctermanifiestamente especulativo. Realizar estudios histo-patolgicos de la regin del nodo sinusal no es una ta-rea fcil debido a la complejidad de la zona8. El tejidodel nodo sinusal se distribuye ampliamente en la inter-seccin entre la vena cava superior y la aurcula dere-cha; por lo que, probablemente, para que se desarrolleenfermedad significativa del nodo sinusal, se precisauna afeccin extensa de la estructura auricular.

El sntoma ms dramtico de la enfermedad son elsncope o el presncope, producido por parada sinusalo por bloqueo sinoauricular, que puede ser de naturale-za refleja9.

En algunas ocasiones, la pausa sinusal va seguida detaquiarritmias auriculares suficientemente rpidascomo para prolongar la hipotensin y causar sncopeso mareos. Adems de stos, otros sntomas frecuentesde la enfermedad incluyen la fatiga o disnea, capaci-dad reducida para el ejercicio y problemas cognitivos,como consecuencia de una bradicardia exagerada (< 40 lat/min) y de la incompetencia cronotrpica10,11.Esta ltima se caracteriza por una respuesta reducidade la frecuencia cardiaca al ejercicio, definida en gene-ral como el fracaso en alcanzar el 85% de la frecuen-cia cardiaca mxima esperada para la edad10,11.

El diagnstico de la enfermedad del nodo sinusal sebasa en la relacin de varios hallazgos electrocardio-grficos con los sntomas. En algunos pacientes consncope de origen indeterminado, el mecanismo subya-cente es una disfuncin paroxstica sintomtica delnodo sinusal que no se puede demostrar fcilmente me-diante un estudio convencional con Holter (24 o 48 ho-ras). En estos pacientes, la utilizacin de un sistema deregistro implantable puede ser la nica forma de esta-blecer un diagnstico correcto. Debe considerarse tam-bin la interaccin entre el sndrome del seno enfermoy el sncope mediado neurolgicamente. Aparte delsncope causado por la pausa prolongada al trmino dela taquicardia en el sndrome bradicardia-taquicardia,la gran mayora de los sncopes restantes resultan de unreflejo anmalo o estn favorecidos por ste. An ms,si la bradicardia persistente define claramente el sn-drome del seno enfermo, el significado de la bradicar-dia intermitente y de la parada sinusal est menos cla-ro. De hecho, el mismo episodio (como por ejemplouna parada sinusal intermitente) puede ser diagnostica-do como un sndrome intermitente del seno enfermopor un mdico, mientras que otro puede diagnosticar



(*) Las indicaciones de estimulacin en la enfermedad del nodo sinusalapenas se han modificado con respecto a las guas previamentemencionadas, aunque hay que resear que ahora se incluye tambincomo indicacin de clase I de estimulacin la documentacin de unsncope asociado a depresin sinusal durante el estudio electrofisiolgicoinvasivo.


un sndrome cardioinhibitorio mediado neurolgica-mente. En general, el mismo sncope se diagnosticacomo mediado neurolgicamente si no est documen-tado, mientras que si fortuitamente se documenta unapausa, se diagnostica como sndrome del seno enfermo.

La evaluacin electrofisiolgica de la funcin delnodo sinusal incluye la medicin del tiempo de recu-peracin del nodo sinusal corregido y el tiempo deconduccin del nodo sinusal. Est fuera del alcance deesta gua la revisin de la sensibilidad, la especificidady la precisin diagnstica de los distintos puntos decorte que se han propuesto durante los ltimos 25 aospara estos dos grupos de parmetros.

1.1.1. Indicacin de marcapasos en laenfermedad del nodo sinusal

Una vez se ha diagnosticado la enfermedad del nodosinusal, leve o grave, se plantea la cuestin de si espreciso implantar un marcapasos permanente. La ex-periencia acumulada, as como una serie de estudios,han demostrado que el marcapasos en la enfermedaddel nodo sinusal contribuye ms al alivio de los snto-mas y la reduccin de los episodios de FA12-16 que a lareduccin de la mortalidad en estos pacientes17-19.

En la tabla 1.1.1 se incluyen las indicaciones delmarcapasos en la enfermedad del nodo sinusal basadasen la evidencia disponible y publicada. Es importanteresaltar que cuando se diagnostica la enfermedad delnodo sinusal, la aparicin de taquicardias auriculareses muy probable, aunque no estn registradas, por loque, adems del marcapasos, habr que considerar la

anticoagulacin oral, siempre que no est contraindi-cada20.

1.1.2. Eleccin del modo de estimulacin en lospacientes con enfermedad del nodo sinusal

En las ltimas dcadas, varios ensayos clnicos conobjetivos clnicos, as como el desarrollo de nuevos mar-capasos, han ampliado tanto el conocimiento como lasposibilidades para la ptima utilizacin del marcapasosen los pacientes con enfermedad sintomtica del nodo si-nusal. Los objetivos principales de los ensayos antesmencionados, en los que se comparaba la estimulacinauricular con la ventricular, fueron la mortalidad, FA, lafrecuencia de los episodios tromboemblicos y acciden-tes cerebrovasculares, la insuficiencia cardiaca, el sn-drome del marcapasos y la calidad de vida del paciente.

El primer ensayo clnico aleatorizado para el estudiode estos temas fue realizado por Andersen et al21. Elestudio incluy a 225 pacientes con enfermedad delnodo sinusal y con la conduccin AV intacta que fue-ron asignados de forma aleatoria a tratamiento conmarcapasos de estimulacin auricular o ventricular. Alfinal de un perodo de 5,5 aos, los pacientes con mar-capasos en modo AAI presentaron una incidencia sig-nificativamente menor de FA, eventos tromboembli-cos, insuficiencia cardiaca, mortalidad cardiovasculary mortalidad total que los del grupo de implantacinde marcapasos en modo VVI. El estudio presentabados caractersticas nicas: hasta la fecha, era el nicoestudio aleatorizado en que se comparaba los modosAAI y VVI puros durante un largo perodo de segui-



TABLA 1.1.1. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca en la enfermedad del nodo sinusalIndicacin clnica Clase Grado de evidencia

1. Enfermedad del nodo sinusal que se manifiesta como bradicardia sintomtica asociada o no a taquicardia I Cbradicardia-dependienteLa correlacin entre los sntomas y la bradicardia debe haber sido:EspontneaInducida por frmacos, cuando se carece de tratamiento farmacolgico alternativo

2. Sncope con enfermedad del nodo sinusal, espontneo o inducido en un estudio electrofisiolgico3. Enfermedad del nodo sinusal que se manifiesta como incompetencia cronotrpica sintomtica:

EspontneaInducida por frmacos, cuando se carece de tratamiento farmacolgico alternativo

1. Enfermedad del nodo sinusal sintomtica, espontnea o inducida por un frmaco cuando no hay tratamiento IIa Calternativo, sin correlacin documentada entre los sntomas y la bradicardia, habiendo registrado frecuenciascardiacas en reposo < 40 lat/min

2. Sncope sin explicacin, excepto por hallazgos electrofisiolgicos anormales (TRNSc > 800 milisegundos)1. Pacientes mnimamente sintomticos con enfermedad del nodo sinusal, frecuencia cardiaca en reposo IIb C

< 40 lat/min durante las horas de vigilia, sin evidencia de incompetencia cronotrpica 1. Enfermedad del nodo sinusal sin sntomas, incluyendo la debida al uso de frmacos bradicardizantes III C2. Hallazgos electrocardiogrficos de disfuncin del nodo sinusal con sntomas no relacionados directa

o indirectamente con bradicardia3. Disfuncin del nodo sinusal sintomtica, si los sntomas son claramente atribuibles a medicacin prescindible

TRNSc: tiempo de recuperacin del nodo sinusal corregido.Si se confirma el diagnstico de enfermedad del nodo sinusal, hay muchas probabilidades de que se desarrollen taquiarritmias auriculares, aunque no se las hayaregistrado todava y, por tanto, se considerar seriamente la instauracin de tratamiento anticoagulante.


miento y, adems, era el nico estudio que haba de-mostrado un efecto beneficioso en los parmetros cl-nicos estudiados, especialmente en la mortalidad, paralos pacientes en los que se utiliz la estimulacin au-ricular.

Los estudios posteriores en esa poblacin examina-ron el papel del marcapasos en modo VVI frente almodo DDD. En el ensayo clnico PASE (PAcemakerSelection in the Elderly), Lamas et al22 estudiaron a407 pacientes que recibieron marcapasos por distintasindicaciones; entre ellos se inclua un subgrupo de 175pacientes con disfuncin del nodo sinusal. En todoslos pacientes se implantaron marcapasos de doble c-mara, con sistema de frecuencia adaptable, programa-dos de forma aleatoria en modo VVIR o DDDR, y selos estudi prospectivamente durante un perodo de2,5 aos. Los resultados de la poblacin total del estu-dio no mostraron diferencias significativas entre losdos modos de estimulacin en cuanto a la incidenciade episodios tromboemblicos, accidentes cerebrovas-culares, FA o calidad de vida de los pacientes. Se ob-serv una tendencia no significativa a favor del marca-pasos de estimulacin auricular en el subgrupo depacientes con enfermedad del nodo sinusal. Hay quetener en cuenta, sin embargo, el corto perodo de se-guimiento, la tasa de conversin del modo VVIR aDDDR (crossover) y la dificultad del anlisis por in-tencin de tratar que presentaba el estudio.

El estudio CTOPP (Canadian Trial of PhysiologicalPacing)23, un estudio prospectivo y aleatorizado, com-par los resultados clnicos de 2.568 pacientes asigna-dos de forma aleatoria a marcapasos de estimulacinauricular o ventricular durante un perodo medio deseguimiento de 3,5 aos. En el estudio no se observuna diferencia significativa en la incidencia combinadade accidentes cerebrovasculares o muerte o probabili-dad de hospitalizacin por insuficiencia cardiaca. Noobstante, tras un seguimiento de 2 aos, el marcapasosfisiolgico se asoci a una reduccin relativa del 18%en el desarrollo de FA crnica. En el subgrupo de pa-cientes con disfuncin del nodo sinusal, el marcapasosde estimulacin auricular no ofreci mayores benefi-cios con relacin a la mortalidad o los accidentes cere-brovasculares.

Por ltimo, el estudio prospectivo MOST (ModeSelection Trial)24 sobre la disfuncin del nodo sinusalincluy a 2.010 pacientes que fueron asignados alea-toriamente a marcapasos en modo DDDR o en modoVVIR y estudiados durante un perodo medio de se-guimiento de 2,7 aos. No se observaron diferenciasestadsticamente significativas entre los grupos encuanto a la incidencia de muerte o accidentes cere-brovasculares; sin embargo, hubo una reduccin del21% en el riesgo de FA, del 27% en las hospitaliza-ciones por insuficiencia cardiaca y una mejor calidadde vida en el grupo asignado a modo DDDR compa-rado con el grupo asignado a modo VVIR. No obs-

tante, hay que destacar que del grupo de pacientesinicialmente asignados a marcapasos en modo VVIR,en un 37,7% se cambi ms tarde al modo DDDR,debido principalmente al desarrollo del sndrome delmarcapasos.

La presencia de taquiarritmias auriculares, entreellas las bradicardia-dependientes, puede producir sn-tomas para los que se considerara la utilizacin demarcapasos. En el caso de taquiarritmias auricularesbradicardia-dependientes, tpicas de la enfermedad delnodo sinusal, el marcapasos ha demostrado ser efecti-vo para prevenirlas. Este hallazgo fue observado en elprimer estudio dans21 y reforzado posteriormente porlos resultados de los estudios CTOPP23, MOST24 y elpiloto DANPACE25. En los casos en que las arritmiasauriculares no se suprimen simplemente aumentandola frecuencia auricular en reposo y si fuera necesa-rio, durante el esfuerzo, los nuevos marcapasosofrecen gran variedad de algoritmos de estimulacinpara el tratamiento y la prevencin de las taquicardiasauriculares con utilidad en algunos pacientes. Sin em-bargo, los ensayos clnicos realizados hasta la fecha26-31 no han demostrado su eficacia en la poblacin conenfermedad del nodo sinusal. La situacin se puedecomplicar con el uso de frmacos antiarrtmicos declase I y amiodarona, que pueden afectar no solamentea la automaticidad del nodo sinusal, sino que tambinpueden deprimir la conduccin auricular, con efectosproarrtmicos potenciales.

En resumen, los resultados de los estudios prospec-tivos y aleatorizados que se han mencionado anterior-mente, as como dos artculos de revisin32,33, nos per-miten concluir que, en pacientes con enfermedad delnodo sinusal, la incidencia de FA es menor en los quereciben marcapasos de estimulacin auricular o marca-pasos de doble cmara que en los pacientes con mar-capasos de estimulacin ventricular sola. Por otra par-te, en la revisin Cochrane que incluye 5 estudiosparalelos y 26 estudios con crossover, se observ unatendencia estadsticamente significativa a favor delmarcapasos de doble cmara respecto a la capacidadde ejercicio y el sndrome del marcapasos34.

No obstante, en cuanto a los accidentes cerebro-vasculares, la insuficiencia cardiaca y la mortalidad,los resultados son conflictivos y no permiten extraerconclusiones sobre la estimulacin auricular frente a laventricular.

En la enfermedad del nodo sinusal, la indicacin demarcapasos depende siempre de sntomas como lasensacin de malestar (a veces inducido por frmacos)y las palpitaciones, adems del sncope y el mareo. Laeleccin del modo de estimulacin y del dispositivo esms compleja, aunque se tiende a implantar marcapa-sos de doble cmara minimizando la estimulacin delventrculo derecho (para evitar cambios que lleven a ladesincronizacin de los ventrculos como resultado desu despolarizacin del pex ventricular derecho), con




modulacin de frecuencia (MF) y con diversos algorit-mos antitaquicrdicos que se pueden combinar con laestimulacin de la aurcula desde el septo, en lugar dela estimulacin desde el apndice (fig. 1). No obstante,los grandes estudios aleatorizados no proporcionanuna informacin coherente que permita justificar enpacientes con enfermedad del nodo sinusal el uso demarcapasos de estimulacin auricular en una solazona, estimulacin auricular derecha en varias zonas oel marcapasos biauricular. No existe recomendacinpara la estimulacin ventricular aislada, mientras quela estimulacin bicameral alarga la esperanza de vidaajustada a la calidad de vida con un coste generalmen-te aceptable34. En cuanto a la eleccin de un marcapa-sos AAI o DDD, debemos tener en cuenta que, aunqueel DDD es ms caro, hay la posibilidad, aunque pe-quea (incidencia anual de un 1%) de que se desarro-lle bloqueo AV en el futuro35,36.

1.2. Alteraciones de la conduccinauriculoventricular e intraventricular

En el bloqueo AV, la activacin auricular no se con-duce o es conducida con retraso a los ventrculos en unperodo en el que la va de conduccin AV (el nodo AV

o el sistema de His-Purkinje) no debera ser refractaria.Tradicionalmente, y con base en criterios electrocardio-grficos, el bloqueo AV se clasifica como bloqueo deprimero, segundo o tercer grado y, dependiendo delpunto anatmico en el que se produce el trastorno de laactivacin del estmulo elctrico, se describe como su-prahisiano, intrahisiano o infrahisiano.

En el bloqueo AV de primer grado, cada estmuloauricular es conducido a los ventrculos, pero el inter-valo PR se prolonga a > 200 milisegundos. El retrasoen la conduccin puede ocurrir en el nodo AV o en elsistema His-Purkinje. Si el complejo QRS es estrecho,el retraso en la conduccin se produce en el nodo AV yrara vez en la zona hisiana. En el caso de QRS ancho,el retraso podra estar en el nodo AV o en el sistemaHis-Purkinje, y es necesario un electrograma del hazpara localizarlo con precisin.

El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza por-que uno o ms estmulos auriculares no son conduci-dos a los ventrculos. Se divide en bloqueo AV tipo I(tambin llamado de Wenckebach o Mobitz I) y blo-queo AV tipo II (o Mobitz II). En el bloqueo AV de se-gundo grado tipo I, el electrocardiograma (ECG)muestra el intervalo PR en progresivo aumento hastaque un estmulo auricular no es conducido hasta los



Enfermedad del nodosinusal

Bradicardia sinusal

Bloqueo AV

No S

Incompetenciacronotrpica

ausente


presente/ausente

Taquiarritmiasauricularespresentes

Taquiarritmiasauricularesausentes

DDDR + MEVClase IIa

Grado de evidencia C

DDDR + MEV +ANTI-TAQUI

Clase IIbGrado de evidencia C

AAIRClase I


DDDR + MEVClase IIa



presente/ausente

Taquiarritmiasauricularesausentes

DDDR + MEVClase I


Fig. 1. Seleccin del modo de estimu-lacin del marcapasos en la enferme-dad del nodo sinusal. ANTI-TAQUI: algoritmos antitaquicrdicos en elmarcapasos; AV: auriculoventricular;MEV: minimizacin de la estimulacinventricular.Nota: en la enfermedad del nodo sinu-sal, los modos VVIR y VDDR no seconsideran adecuados y, por tanto, noestn recomendados. En el bloqueoauriculoventricular, el modo AAIR seconsidera inadecuado.


ventrculos. Por lo general, el aumento del intervaloPR es muy sutil en los ltimos ciclos cardiacos antesdel bloqueo de la onda P, y slo se puede reconocerlocuando se compara con el intervalo PR ms corto, quesuele seguir la onda P bloqueada. El retraso ocurrenormalmente en el nodo AV, y no es frecuente la evo-lucin a un mayor grado de bloqueo AV. Sin embargo,en los casos en los que el complejo QRS es ancho, serequiere la realizacin de un estudio electrofisiolgicopara determinar el nivel de bloqueo. En el bloqueo AVde segundo grago tipo II, cuando el ritmo es sinusal, elintervalo PR es constante antes y despus del bloqueode la onda P. En este caso, el bloqueo de la conduccinocurre generalmente en el sistema His-Purkinje, espe-cialmente en caso de QRS ancho.

En el bloqueo AV completo (bloqueo de tercer gra-do), ningn impulso auricular llega a los ventrculos,en los que la despolarizacin se produce por un ritmode escape. Aunque la frecuencia del ritmo de escapejuega un papel importante en la aparicin de los sn-tomas, la zona de origen de dicho escape la que tienems relevancia para la seguridad del paciente (es decir,si ocurre en el nodo AV o en las zonas intrahisiana oinfrahisiana).

El bloqueo AV fue la primera indicacin del marca-pasos y hoy sigue siendo uno de los motivos ms fre-cuentes para la implantacin de marcapasos. Sin em-bargo, debido a la carencia de grandes estudioscomparativos aleatorizados sobre este tema, sigue ha-biendo preguntas sin responder relativas a las indica-ciones del marcapasos y el modo de estimulacin ynumerosas cuestiones acerca de la zona de implanta-cin de los electrodos. La decisin de implantar unmarcapasos se basa en gran medida en la presencia desntomas relacionados directamente con la bradicardiacausada por el bloqueo AV. La situacin puede ser anms compleja si los trastornos en la conduccin sonintermitentes. En estos casos, la informacin que pro-porciona el ECG de superficie no es suficiente y puedeser necesaria la utilizacin del Holter de 24 horas o re-gistros prolongados, realizados con un dispositivo gra-bador externo o implantable.

1.2.1. Indicacin de marcapasos En el caso del bloqueo AV completo, se ha realizado

una serie de estudios no aleatorizados que muestran queel marcapasos permanente mejora la supervivencia, es-pecialmente en pacientes con episodios de sncope37-42.En el bloqueo AV de segundo grado tipo I, la indicacinde marcapasos permanente es controvertida, exceptocuando el retraso de la conduccin ocurre por debajodel nodo AV o cuando hay sntomas43,44. No obstante,algunos autores sealan que se debe considerar la im-plantacin de marcapasos incluso en ausencia de bradi-cardia sintomtica o cardiopata orgnica, ya que, enedades avanzadas, la supervivencia es significativamen-

te mejor en los pacientes con marcapasos que en el gru-po sin marcapasos, especialmente cuando el bloqueoAV de segundo grado tipo I ocurre durante el da45.

En el bloqueo AV de segundo grado tipo II, particu-larmente en presencia de QRS ancho, la progresin abloqueo cardiaco completo y la aparicin de sntomasson frecuentes43,46,47 y por ello est recomendada la im-plantacin de marcapasos. En pacientes con bloqueoAV de primer grado, no se recomienda la implantacinde marcapasos, excepto cuando el intervalo PR no lle-ga a adaptarse a la frecuencia cardiaca durante el ejer-cicio y es suficientemente largo (generalmente > 300milisegundos) como para producir sntomas, ya seadebido al llenado inadecuado del VI o al aumento de lapresin capilar pulmonar secundaria a que la sstoleauricular izquierda se produzca poco antes o al mismotiempo que la sstole VI previa. En dichos casos, algu-nos estudios pequeos no controlados han observadouna mejora de los sntomas48,49.

Es preciso recordar que, antes de decidir la implan-tacin de un marcapasos permanente, hay que compro-bar si el bloqueo AV se debe a una causa reversible,como infarto agudo de miocardio, trastornos de loselectrolitos, frmacos que se pueden retirar (digoxina,bloqueadores de los canales de calcio no dihidropirid-nicos, bloqueadores beta, etc.), apnea del sueo, hipo-termia perioperativa o inflamacin o vagotona causa-da por factores que se puede evitar.

1.2.2. Bloqueo auriculoventricular adquirido encasos especiales (*)

El bloqueo AV distal puede ser observado durante elesfuerzo y, si la isquemia no es la causa desencadenan-te, probablemente est causado por dao en el sistemaHis-Purkinje y tiene un mal pronstico50,51. En estoscasos, se recomienda la implantacin de marcapasos,al igual que en pacientes que sufren una enfermedadde deterioro progresivo como la amiloidosis, la sarcoi-



(*) Las indicaciones de estimulacin en el bloqueo auriculoventricular(BAV) adquirido han variado sustancialmente. Entre los cambios msimportantes destaca que el BAV completo asintomtico con frecuenciacardiaca < 40 lat/min o con pausas 3 segundos ya no se considera unaindicacin de clase de estimulacin I, sino de clase IIa, salvo que estasociado a un bloqueo bifascicular o trifascicular. Al mismo tiempo, ahorase considera el BAV de segundo grado asintomtico una indicacin declase IIa de estimulacin, independientemente de si el bloqueo sea detipo Mobitz I o II. Se justifica esta recomendacin porque se ha observadouna mejor evolucin de pacientes ancianos con este problema tratadomediante estimulacin1. Sin embargo, hay que tomarla con reservas ensujetos sanos jvenes en los que los fenmenos de BAV tipoWenckebach son frecuentes, especialmente durante el sueo o si sondeportistas, dado que probablemente esta recomendacin no se haorientado a este grupo poblacional. En este sentido, y de formaaparentemente contradictoria, las guas consideran no indicada (clase III)la estimulacin en los pacientes asintomticos con BAV de segundogrado si ste tiene un nivel suprahisiano, lo que insina la convenienciade realizar un estudio electrofisiolgico invasivo para determinar el niveldel bloqueo.1 Shaw DB, Gowers JI, Kekwick CA, New KH, Whistance AW. Is Mobitz

type I atrioventricular block benign in adults? Heart. 2004;90:169-74.


dosis o las enfermedades neuromusculares52-58. Tam-bin se recomienda el marcapasos en pacientes que desarrollan bloqueo AV permanente por una complica-cin de un procedimiento de ablacin por catter, aun-que no existen estudios controlados sobre estetema59,60. Tambin se recomienda el marcapasos en pa-cientes que desarrollen bloqueo AV tras ciruga cardia-ca valvular, ya que su progresin es impredecible (ta-bla 1.2.1)61. El bloqueo AV congnito, el bloqueo AVtras el infarto de miocardio y el bloqueo AV debido alaumento del tono vagal se tratan en captulos separa-dos.

1.2.3. Marcapasos en el bloqueo bifascicular ytrifascicular crnico

El trmino bloqueo bifascicular se refiere al pa-trn electrocardiogrfico de bloqueo completo de ramaderecha, con hemibloqueo izquierdo anterior o poste-rior, o al bloqueo completo de rama izquierda aislado.El trmino bloqueo trifascicular indica el trastornode la conduccin en las tres ramas, ya sea de forma si-multnea o en momentos diferentes, aunque tambinse ha utilizado para describir el bloqueo bifascicularacompaado de bloqueo AV de primer grado. El trmi-no bloqueo alternante de rama se refiere al bloqueode los tres fascculos demostrado electrocardiogrfica-mente en el mismo registro de ECG o en registros su-cesivos. La prevalencia del bloqueo de rama aumentacon la edad, con una incidencia de un 1% en la pobla-cin mayor de 35 aos62,63, mientras que asciende a un17% a la edad de 80 aos64. Adems, sabemos que lospacientes con bloqueo de rama tienen frecuentementeotras enfermedades cardiacas, fundamentalmente en-fermedad coronaria y cardiopata hipertensiva, lo cualexplica la alta tasa de mortalidad de este grupo (2-14%)65-68. El sncope aparece por lo general en pacien-tes con retraso de la conduccin en las ramas izquierda

y derecha, aunque el riesgo de progresin a bloqueoAV de alto grado vara. Se estima que la incidenciaanual de progresin a bloqueo AV de alto grado es deun 1-4%65,68-71, aunque se ha observado que el sncopees el nico factor predictivo. La incidencia anual deprogresin es de un 5-11% en pacientes con sncope yslo de un 0,6-0,8% en pacientes sin sncope66,72.

1.2.4. Indicacin de marcapasos (*)En pacientes sin sncope, la tasa de progresin a

bloqueo AV de grado alto es baja y no existe ninguna



TABLA 1.2.1. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca en el bloqueo auriculoventricular adquiridoIndicacin clnica Clase Grado de evidencia

1. Bloqueo AV de tercer o segundo grado (clase Mobitz I o II), crnico y sintomtico I C2. Enfermedades neuromusculares (como la distrofia muscular miotnica, el sndrome de Kearns-Sayre, etc.)

con bloqueo AV de tercer o segundo grado52-58 I B3. Bloqueo AV de segundo o tercer grado (Mobitz I o II): I C

a) Tras ablacin con catter de la unin AVb) Tras ciruga valvular cuando no se espera que se resuelva el bloqueo

1. Bloqueo AV de tercer o segundo grado (Mobitz I o II) asintomtico IIa C2. Bloqueo AV de primer grado, prolongado y sintomtico IIa C1. Enfermedades neuromusculares (como la distrofia muscular miotnica, el sndrome de Kearns-Sayre, etc.)

con bloqueo AV de primer grado52-58 IIb B1. Bloqueo AV asintomtico de primer grado III C2. Bloqueo asintomtico de segundo grado (Mobitz I) con bloqueo de conduccin suprahisiana3. Bloqueo AV de resolucin previsible

AV: auriculoventricular.

(*) Las recomendaciones de estimulacin en los bloqueos bifascicularesy trifasciculares introducen como novedad la consideracin de indicacinde clase I para estimulacin el hallazgo de un intervalo HV 100milisegundos o de BAV infrahisiano a < 150 lat/min en el estudioelectrofisiolgico en pacientes con sncope. Este hallazgo se mantienecomo indicacin de clase IIa cuando se da en un paciente asintomtico,que es la nica circunstancia considerada en las guas estadounidenses.Al mismo tiempo, merece la pena resaltar, por su frecuente presentacinen nuestro medio1, que las guas europeas respaldan a laestadounidenses en la consideracin de indicacin de clase IIa paraestimulacin al bloqueo bifascicular en pacientes con sncope en los queno se ha demostrado que ste sea secundario a un BAV paroxstico, peros razonablemente el que lo sea por otras causas, como la taquicardiaventricular, que se debe considerar excepcional en pacientes sincardiopata isqumica o estructural significativa. Finalmente, las nuevasguas han incrementado el nivel de indicacin de estimulacin a la claseIIa en los pacientes con una enfermedad neuromuscular y bloqueofascicular de cualquier grado. Este nivel de indicacin puede sercontrovertido, dado que muchos pacientes con enfermedadesneuromusculares presentan algn grado de afeccin del His-Purkinje, yno se ha documentado mediante marcapasos especiales2 una relacin dela muerte sbita con el desarrollo de BAV de alto grado, ni tan siquieracon otros tipos de trastorno del ritmo en estos pacientes3.1 Coma-Samartn R, Garca CR, Martnez FJ, Sancho Tello MJ, Ruiz MF.

Registro Espaol de Marcapasos. III Informe Oficial de la Seccin deEstimulacin Cardiaca de la Sociedad Espaola de Cardiologa (2005).Rev Esp Cardiol. 2006;59:1303-13.

2 Lazarus A, Varin J, Babuty D, Anselme F, Coste J, Duboc D. Long-termfollow-up of arrhythmias in patients with myotonic dystrophy treated bypacing: a multicenter diagnostic pacemaker study. J Am Coll Cardiol.2002;40:1645-52.

3 Merino JL, Peinado R, Sobrino JA. Sudden death in myotonic dystrophy:the potential role of bundle-branch reentry. Circulation. 2000;101:E73.


tcnica no invasiva con valor predictivo alto. Los re-sultados de ensayos clnicos en los que se utilizaronestudios electrofisiolgicos demuestran que la pre-sencia de un intervalo HV > 100 ms o la demostra-cin de bloqueo intrahisiano o infrahisiano durante elaumento de la estimulacin auricular a una frecuen-cia < 150 lat/min tienen un alto valor predictivo dedesarrollo de bloqueo AV de alto grado, aunque laprevalencia de estos hallazgos es muy baja y, por tan-to, su sensibilidad tambin lo es71,73-75. Por consi-guiente, en pacientes asintomticos con bloqueo bifascicular o trifascicular, la implantacin de marca-pasos permanente slo se considera adecuada en losque presentan bloqueo AV intermitente de segundo otercer grado o signos de trastorno severo de la conduc-cin por debajo del nivel del nodo AV (HV > 100 mili-segundos o bloqueo intrahisiano o infrahisiano du-rante estimulacin auricular rpida) durante unestudio electrofisiolgico realizado por otras razones.Se desconoce si, adems de prevenir futuros snco-pes, el marcapasos mejora la supervivencia en estospacientes; sin embargo, hasta la fecha, la utilizacinde marcapasos no ha demostrado efectos beneficio-sos en cuanto a la supervivencia66,71,76.

En pacientes con sncope y bloqueo de rama, la de-mostracin de alteraciones definitivas de la conduc-cin en el sistema His-Purkinje predice el desarrollode bloqueo AV estable en alrededor del 87% de lospacientes77-79. En estos pacientes est indicada la im-plantacin de marcapasos (clase de recomendacin I;grado de evidencia C). En pacientes con bloqueo derama y un estudio electrofisiolgico normal, el usode Holter implantable ha demostrado que la mayorade las recurrencias de sncope se deben a pausas asis-tlicas prolongadas, atribuibles fundamentalmente ala aparicin repentina de bloqueo AV paroxstico80.

Sobre la base de la alta incidencia a corto plazo debloqueo AV, una estrategia aceptable en pacientescon sncope, bloqueo de rama y un tiempo normal deconduccin HV sera la implantacin de un marcapa-sos, en lugar de utilizar el Holter de larga duracin(clase IIa; grado C). Un estudio electrofisiolgico seconsidera normal en ausencia de: a) tiempo alteradode recuperacin del nodo sinusal; b) un intervalo HVbasal 70 milisegundos; c) bloqueo del sistema His-Purkinje de segundo/tercer grado demostrado duranteel incremento de la estimulacin auricular o bloqueoHis-Purkinje de alto grado provocado por la adminis-tracin intravenosa de ajmalina; d) induccin de ta-quicardia ventricular monomrfica mantenida por es-timulacin elctrica programada, y e) induccin detaquicardia supraventricular rpida y hemodinmica-mente inestable, especialmente si se logra reproducirlos sntomas espontneos.

Por ltimo, recurdese que, en pacientes con enfer-medad neuromuscular y bloqueo fascicular de cual-quier grado, con o sin sntomas, podra estar indicadala implantacin de marcapasos, ya que la progresinde las alteraciones de la conduccin AV es impredeci-ble52-58.

La seleccin del modo de estimulacin del marcapa-sos para el bloqueo bifascicular y trifascicular apareceresumida en la figura 2 (vase tambin la tabla 1.2.2).

1.2.5. Eleccin del modo de estimulacin parapacientes con bloqueo auriculoventricular

En pacientes con bloqueo AV, la estimulacin y elsensado de los ventrculos es esencial. Los modos deestimulacin que se puede aplicar son el modo VVI yDDD o, de forma alternativa, el modo VDD con elec-



TABLA 1.2.2. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca en el bloqueo bifascicular y trifascicularIndicacin clnica Clase Grado de evidencia

1. Bloqueo AV de tercer grado intermitente I C2. Bloqueo AV de segundo grado (Mobitz II)3. Bloqueo de rama alternante4. Evidencia en ECG de un intervalo HV muy prolongado ( 100 milisegundos) o bloqueo infrahisiano inducido

por estimulacin en pacientes con sntomas1. Sncope, cuando no se demuestra su relacin con bloqueo AV y se ha excluido otras causas posibles, IIa B

especialmente la taquicardia ventricular66,69,71,74,76,78,79

2. Enfermedades neuromusculares (como la distrofia muscular miotnica, el sndrome de Kearns-Sayre, etc.) IIa Ccon cualquier grado de bloqueo fascicular

3. Hallazgos fortuitos en ECG de un intervalo HV muy prolongado ( 100 milisegundos) o bloqueo infrahisiano inducido IIa Cpor estimulacin en pacientes sin sntomas

Ninguna IIb1. Bloqueo de rama sin bloqueo AV ni sntomas66,71 III B2. Bloqueo de rama con bloqueo AV de primer grado sin sntomas66,71

AV: auriculoventricular; ECG: electrocardiograma.


trodo nico (fig. 2). En estudios prospectivos recientesy aleatorizados en pacientes en ritmo sinusal, se com-par la estimulacin ventricular con la estimulacinAV, con objetivos como la mortalidad, la calidad devida y la incidencia de FA, accidentes cerebrovascula-res o episodios tromboemblicos. En el estudioCTOPP, en el que el 60% de los pacientes tena blo-queo AV, no se observaron diferencias significativas enel objetivo primario (incidencia de accidentes cerebro-vasculares o muerte por causa cardiovascular) entre elgrupo asignado a VVI y el DDD81,82. Tampoco hubodiferencia en las tasas de muerte por cualquier causa,accidente cerebrovascular u hospitalizacin por insufi-ciencia cardiaca congestiva (ICC). nicamente se ob-servaron diferencias importantes en la incidencia anualde FA. En un anlisis de subgrupo realizado como par-te del mismo estudio, se observ una tendencia en lospacientes ms jvenes (edad < 74 aos) a beneficiarsede la estimulacin fisiolgica, en cuanto a la escala deriesgo de accidente cerebrovascular o muerte por cau-sas cardiovasculares. Sin embargo, anlisis posterioresdel estudio CTOPP mostraron que los pacientes de-pendientes de marcapasos obtuvieron beneficios signi-ficativos de la estimulacin en modo DDD, comparadacon el modo VVI, en cuanto a muerte cardiovascular oaccidentes cerebrovasculares, muerte cardiovascular ymortalidad total83. En otro estudio prospectivo y alea-

torizado (estudio PASE) no se encontraron diferenciasen la calidad de vida, eventos cardiovasculares o muer-te entre pacientes con bloqueo AV asignados a estimu-lacin en modo DDD o VVI84. Unos resultados simila-res se obtuvieron en pacientes ancianos en el estudioUKPACE, en los que la tasa de muerte por todas lascausas o la incidencia de eventos cardiovasculares nose vean afectadas por el modo de estimulacin85. Enesos estudios se observ que en un porcentaje elevadode pacientes, un 5-26%, se desarroll el sndrome delmarcapasos cuando se utiliz el modo VVI. En cuantoal uso del modo VDD con electrodo nico en pacien-tes con una funcin normal del nodo sinusal, estudiosrecientes muestran que es equivalente al modo DDD,con una reduccin de los costes de implantacin y se-guimiento86-89.

Se prestar especial atencin a los pacientes conbloqueo AV o bloqueo de rama e indicacin de mar-capasos permanente que presenten una fraccin deeyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) deprimida( 35%). Los resultados del estudio DAVID mues-tran que, en pacientes que requieren un desfibriladorimplantable (DAI) sin indicacin de marcapasos per-manente, la estimulacin en modo DDDR a 70lat/min es peor que la estimulacin VVI con una fre-cuencia mnima de 40 lat/min respecto al objetivocombinado mortalidad y empeoramiento de la insufi-



Bloqueo AV, bifasciculary trifascicular crnicos

Ritmo sinusal

No S



No S

VVIClase I


VVIRClase I


No S

VDD/DDD*Clase IIa

Grado de evidencia A

VVIClase IIb


DDDR*Clase IIa

Grado de evidencia A

VVIClase IIb


Fig. 2. Seleccin del modo de es-timulacin del marcapasos enbloqueo auriculoventricular adqui-rido, bloqueo bifascicular y blo-queo trifascicular crnicos. Si elbloqueo auriculoventricular no espermanente, se selecciona marca-pasos con algoritmos para la conservacin de la conduccinauriculoventricular nativa. AV: au-riculoventricular.*El modo VVIR puede ser una al-ternativa, especialmente en pa-cientes con poca capacidad deejercicio y en pacientes con unacorta expectativa de vida.


ciencia cardiaca90. En esta poblacin, el mdico debeconsiderar varios factores importantes, entre ellos, siel paciente es candidato a marcapasos convencionalo DAI y/o dispositivo biventricular de resincroniza-cin cardiaca. Adems, varios estudios pequeos hanmostrado que cambiar el sistema de estimulacin AVa un sistema biventricular mejora la funcin sistlicaVI91,92, mientras que en un estudio reciente se obser-v que, en pacientes que requieren marcapasos per-manente segn indicacin convencional, la estimula-cin biventricular es superior a la estimulacinventricular derecha con respecto a la funcin VI, lacalidad de vida y la capacidad de ejercicio mxima ysubmxima93. Estas cuestiones sern tratadas conms detalle en el captulo dedicado a resincroniza-cin cardiaca.

Otra cuestin que debe ser considerada es la elec-cin de la zona o la combinacin de zonas de estimu-lacin en el ventrculo derecho. Hasta ahora lo queest claro es que el pex del ventrculo derecho, aun-que es de fcil acceso y es ideal para la estabilidad delelectrodo con umbrales bajos de estimulacin y sensa-do, no ofrece los mejores resultados hemodinmicos94y, adems, a largo plazo puede tener un efecto adver-so en la funcin VI y favorecer el remodelado estruc-tural y la aparicin de trastornos de perfusin e iner-vacin del VI95-101. No obstante, los resultadosobtenidos en distintos estudios sobre los efectos agu-dos y crnicos de zonas alternativas de estimulacin,como el tracto de salida del ventrculo derecho o lacombinacin de tracto de salida y pex, son conflicti-vos si se comparan con la estimulacin desde el pexsolo. Los resultados de estudios hemodinmicos agu-dos muestran una superioridad de la estimulacin enla zona del tracto de salida o de la combinada, mien-tras que en la mayora de los estudios controlados so-bre marcapasos permanente se seala que son equiva-lentes a la estimulacin desde el pex del ventrculoderecho100,102-111. La estimulacin desde el septo po-dra ser ms til en vista de los resultados de dos pe-queos estudios controlados en los que se demostrque, a medio y largo plazo, conservaba mejor la fun-cin VI que la estimulacin apical100,114. La estimula-cin del haz de His o la estimulacin parahisiana po-dran ser interesantes para pacientes con QRSestrecho. Este modo de estimulacin es factible y se-guro, comparado con la estimulacin convencionaldesde el pex derecho, y puede mejorar los parme-tros funcionales y hemodinmicos en el seguimiento alargo plazo112. En estos pacientes, la estimulacin bi-ventricular es superior a la apical ventricular derechaen cuanto a la funcin contrctil y el llenado VI113.Sin embargo, no se puede proponer ninguna recomen-dacin con respecto a la zona de estimulacin delventrculo derecho.

La seleccin del modo de estimulacin en el blo-queo AV adquirido aparece resumida en la figura 2.

1.3. Infarto de miocardio reciente (*)1.3.1. Marcapasos en los trastornos de laconduccin relacionados con el infarto agudo demiocardio

Entre los trastornos de la conduccin asociados alinfarto agudo de miocardio se incluye el bloqueo AV ylos trastornos de la conduccin intraventriculares115-118.Son el resultado del desequilibrio autnomo y de is-quemia o necrosis de la estructura de conduccin.

A pesar del desarrollo de nuevos mtodos para elmanejo del infarto agudo de miocardio (incluida latromblisis y las intervenciones coronarias percut-neas), la incidencia de los trastornos de la conduccinintraventricular no ha cambiado significativamente,mientras que la incidencia del bloqueo AV ha dismi-nuido, aunque sigue siendo alta115,116,119-122.

Los datos de 75.993 pacientes incluidos en cuatrograndes ensayos clnicos aleatorizados (GUSTO-I,GUSTO-IIb, GUSTO-III y ASSENT-II) indican que elbloqueo AV ocurre en alrededor del 7% de los casosde infarto agudo de miocardio119. Los pacientes conbloqueo AV periinfarto tienen una mayor mortalidadintrahospitalaria y tarda que los pacientes que conser-van la conduccin AV119.

De igual modo, los datos relativos a la incidencia delos trastornos de la conduccin intraventricular en pa-cientes con infarto agudo de miocardio tratados conagentes trombolticos sealan que la incidencia delbloqueo de rama no ha cambiado significativamentecon el tratamiento tromboltico, y aparece de formatransitoria en el 18,4% de los pacientes y persistenteen el 5,3%122.

Las alteraciones de la conduccin se asocian a malpronstico, con un aumento significativo de la tasa demortalidad incluso en la era de los trombolticos115-122.El aumento del riesgo de muerte aparece en gran me-dida durante los primeros 30 das tras el infarto demiocardio inferior o anterior. Sin embargo, cuando lapresencia de bloqueo AV o intraventricular complica elinfarto de miocardio, el pronstico a largo plazo paralos supervivientes se relaciona fundamentalmente conla extensin del dao miocrdico, el grado de insufi-



(*) Otro apartado importante es el de los trastornos del ritmo tras elinfarto agudo de miocardio. Se considera como una indicacin de clase Ide estimulacin permanente el BAV completo persistente,independientemente de si produce sntomas o no y del nivel de bloqueo, adiferencia de las guas estadounidenses, que slo consideran este nivelde indicacin cuando el nivel de BAV es subnodal y sealan laconveniencia de realizar un estudio electrofisiolgico invasivo, prcticaque no es habitual en nuestro medio en el periinfarto agudo de miocardio.En este mismo sentido, tambin se ha sustituido en esta gua, para lospacientes con infarto agudo de miocardio que presentan transitoriamenteun BAV de segundo grado Mobitz II o de tercer grado, el nivel de BAV porel desarrollo de un bloqueo de rama de novo como indicacin de clase Ide estimulacin, lo que una vez ms simplifica la decisin clnica sin lanecesidad de un estudio electrofisiolgico invasivo.


ciencia cardiaca y una mayor incidencia de complica-ciones hemodinmicas115-123.

La localizacin de la necrosis influye en el tipo dealteracin de la conduccin en el infarto agudo demiocardio. En la mayora de los pacientes, el bloqueoAV asociado a infarto inferior se sita encima del hazde His, mientras que el bloqueo AV asociado a un in-farto anterior se localiza generalmente por debajo delnodo AV124. Es por ello que el primero se asocia fre-cuentemente con bradicardia transitoria, con ritmo deescape QRS estrecho > 40 lat/min y baja mortalidad,mientras que el segundo se asocia con un ritmo de es-cape inestable y con QRS ancho, as como con unamortalidad extremadamente elevada (hasta el 80%) de-bido a la extensa necrosis miocrdica. Los trastornosde la conduccin intraventricular se desarrollan msfrecuentemente en el infarto anterior y anteroseptalcomo consecuencia de problemas especficos del riegosanguneo118,124. Su presencia durante el infarto agudode miocardio est asociada a un pronstico desfavora-ble a corto y largo plazo y a un aumento del riesgo demuerte sbita (MS).

La naturaleza y el pronstico de los trastornos de laconduccin tras el infarto de miocardio son distintosde los de otras formas de trastornos de la conduccin.Adems, tras el infarto de miocardio, la indicacin demarcapasos permanente depende de la coexistencia debloqueo AV y defectos de la conduccin intraventricu-lar40,125,126. Debemos recordar que en pacientes con in-farto inferior, los trastornos de la conduccin puedenser transitorios (se resuelven en 7 das) y, generalmen-te, se toleran bien127,128. Por lo tanto, en estos casosnormalmente no hay necesidad de implantar un marca-pasos. Las recomendaciones para la indicacin demarcapasos en los trastornos persistentes (ms de 14das) de la conduccin relacionados con el infarto agu-do de miocardio se resumen en la tabla 1.3.1.

En el contexto de la tromblisis y la revasculariza-cin, no se dispone de datos sobre la persistencia delos trastornos de la conduccin y su pronstico. Se hanpropuesto definiciones arbitrarias sobre la naturaleza

persistente o arbitraria de estos trastornos. Tras el in-farto de miocardio, el pronstico es igualmente maloen los pacientes con bloqueo AV tipo Mobitz II conbloqueo de rama y en los pacientes con bloqueo AV detercer grado con QRS ancho.

1.4. Sncope reflejo (*)El sncope reflejo incluye un amplio espectro de

entidades que comparten los mismos mecanismos (va-sodilatacin y/o bradicardia). Se considera que es laconsecuencia de un reflejo que cuando se desencade-na induce una respuesta aguda e inadecuada mediadapor el sistema autnomo. Las causas principales delsncope reflejo se describen en la tabla 1.4.1. En estaafeccin, el sncope es el nico sntoma que justificala indicacin de marcapasos: quedan excluidos snto-mas como mareo, aturdimiento o vrtigo, para los queno est indicado el marcapasos, incluso cuando seproducen en pacientes con respuesta anormal a prue-bas consideradas diagnsticas de sncope reflejo. Elsncope se diagnostica de acuerdo con la definicinpropuesta por la ESC en su Gua de Prctica Clni-ca129, como sigue: El sncope es un sntoma definidocomo una prdida de conocimiento transitoria y auto-limitada, que generalmente origina la cada del pa-ciente. Su aparicin es relativamente rpida y su recu-peracin espontnea, completa y normalmenteinmediata. El mecanismo subyacente es una hipoper-fusin cerebral transitoria.

Aunque algunos pacientes con hipotensin ortostti-ca o sncope situacional han sido tratados con marca-pasos permanente, debido al escaso nmero de las series y a los resultados contradictorios130-133, no se justifica su inclusin en esta gua. Hoy en da no se



(*) Las indicaciones de estimulacin en el sncope vasovagal sepresentan diferenciadas de las del sndrome de hipersensibilidad del senocarotdeo, lo que parece lgico dada la gran diferencia de frecuencia depresentacin y de contexto clnico de estas dos entidades.

TABLA 1.3.1. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca permanente en los trastornos de la conduccinrelacionados con el infarto agudo de miocardio Indicacin clnica Clase Grado de evidencia

1. Bloqueo de tercer grado persistente, precedido o no por trastornos de la conduccin intraventricular115,125,126,128 I B2. Bloqueo de segundo grado (Mobitz II) persistente asociado a bloqueo de rama, con/sin prolongacin PR125-128

3. Bloqueo de tercer o segundo grado Mobitz II transitorio, asociado con la aparicin reciente de un bloqueo de rama127,128

Ninguna IIaNinguna IIb1. Bloqueo de segundo o tercer grado transitorio sin bloqueo de rama125,128 III B2. Hemibloqueo anterior izquierdo de reciente aparicin o presente al ingreso128

3. Bloqueo AV de primer grado persistente128

AV: auriculoventricular.


considera que estas enfermedades del sistema autno-mo, en las que el sncope es el resultado de hipoten-sin y/o bradicardia, constituyan una indicacin demarcapasos, aunque algunos individuos pueden bene-ficiarse de este tratamiento130,134. En el presente docu-mento nos limitaremos a tratar la utilidad del marcapa-sos en los sndromes carotdeo y vasovagal, conmencin al sncope inducido por sensibilidad a la ade-nosina.

1.4.1. Sndrome del seno carotdeo Sabemos desde hace tiempo que la presin ejerci-

da sobre la zona de bifurcacin de la arteria carot-dea produce un reflejo que causa ralentizacin de lafrecuencia cardiaca y cada de la presin arterial(PA). Algunos pacientes con sncope presentan unarespuesta anormal al masaje carotdeo135,136. Unapausa ventricular 3 segundos y una cada de la pre-sin sistlica 50 mmHg se considera que son anor-males y son diagnsticas de hipersensibilidad delseno carotdeo137-139. El masaje carotdeo es una he-rramienta utilizada para demostrar el sndrome deseno carotdeo en pacientes con sncope; la descrip-cin detallada de su metodologa y sus resultadosaparecen publicados en las guas de prctica clnicapara el manejo del sncope129. Debemos sealar quees necesaria la reproduccin de los sntomas duranteel masaje para diagnosticar el sndrome de seno ca-rotdeo, mientras que en ausencia de sntomas sediagnostica hipersensibilidad carotdea140. Aunque elsndrome de seno carotdeo se reconoce como unacausa probable de sncope espontneo, sigue siendoobjeto de estudio en la prctica clnica actual y, portanto, posiblemente est infravalorado.

1.4.1.1. Indicacin de marcapasos en el sndrome deseno carotdeo

Los primeros informes sobre el tratamiento del sn-cope en el sndrome de seno carotdeo mediante laimplantacin de marcapasos permanente aparecieronen la dcada de los setenta141,142. Investigaciones pos-teriores143,144, incluidos estudios comparativos no alea-torizados145, mostraron que en estos pacientes el mar-capasos puede reducir significativamente el nmerode episodios sincopales y, finalmente, este tratamientofue aprobado a mediados de los ochenta. El primer es-tudio aleatorizado en el que se comparaba el trata-miento con/sin marcapasos fue publicado en los aosnoventa146. Este estudio inclua a 60 pacientes: 32 fue-ron asignados al grupo de marcapasos (18 pacientes amodo VVI y 14 pacientes a modo DDD) y 28 al gruposin tratamiento. Tras un seguimiento medio de 36 10 meses, la recurrencia de sncope fue del 9% en elgrupo de marcapasos, comparada con el 57% en lospacientes sin tratar (p < 0,0002). En otro estudio, seimplant un marcapasos diseado para registrar epi-

sodios asistlicos de pacientes con respuesta cardioin-hibidora al masaje de seno carotdeo. Se detectaronpausas largas (> 6 segundos) en el 53% de los pacien-tes durante 2 aos de seguimiento, lo cual indica quela respuesta positiva al masaje carotdeo predice pau-sas ventriculares largas y espontneas147 y que el tra-tamiento con estimulacin elctrica previene los sn-tomas producidos por esas pausas prolongadas.Puesto que se ha abandonado el tratamiento farmaco-lgico en el sndrome de seno carotdeo cardioinhibi-dor148, la implantacin de marcapasos parece ser lanica estrategia que ofrece beneficios teraputicos aestos pacientes143-146, a pesar de que slo se dispone delos resultados positivos de un estudio aleatorizado conun nmero de pacientes relativamente bajo147. Las re-comendaciones para la indicacin de marcapasos enel sndrome de seno carotdeo se detallan en la tabla1.4.2.

1.4.1.2. Eleccin del modo de estimulacin en elsndrome de seno carotdeo

Aunque se ha argumentado que la estimulacinventricular de una sola cmara podra ser suficiente enlos casos, poco frecuentes, en que no hay un marcadocomponente vasodepresor al reflejo ni tampoco el lla-mado efecto de la estimulacin ventricular149, gene-ralmente se suele preferir la utilizacin del marcapa-sos de doble cmara144,150. Algunos marcapasos dedoble cmara incorporan sofisticados algoritmos dise-ados especialmente para limitar los efectos de la hi-potensin secundaria a vasodilatacin. Estos algorit-mos se basan en la aceleracin de la frecuencia deestimulacin cuando la frecuencia cardiaca intrnsecadisminuye repentinamente. A pesar de que los resulta-dos en fase aguda apoyan el uso de estos algo-ritmos151, no hay ningn estudio diseado adecuada-mente que demuestre su superioridad respecto alcambio de frecuencia convencional en el seguimientoa largo plazo.



TABLA 1.4.1. Principales causas del sncope reflejo(adaptado de Brignole et al129)Sncope vasovagal (desmayo comn)Sncope del seno carotdeo Sncope situacional

Hemorragia aguda (o deshidratacin aguda) Tos y estornudos Estimulacin gastrointestinal (deglucin, defecacin y dolorvisceral) Miccin (posmiccional)Despus del ejercicioPosprandial Otros (p. ej., tocar un instrumento de viento o levantamiento de pesas)

Neuralgia del glosofarngeo


1.4.2. Sncope vasovagal

De todos los pacientes ingresados por sncope, elde origen vasovagal es causa de alrededor del 50% delos casos152-154. En la gran mayora de los casos, lahistoria clnica es suficientemente clara como paraestablecer el diagnstico sin necesidad de pruebasadicionales. Sin embargo, en algunos, la prueba de lamesa basculante sigue siendo la herramienta funda-mental para establecer el origen vasovagal del snco-pe. La metodologa de esta prueba, las complicacio-nes y los criterios de respuesta positiva han sidodescritas detalladamente129. Muchos estudios hanevaluado el papel de la prueba de basculacin en laeleccin del tratamiento, incluida la estimulacin car-diaca en el sncope vasovagal. Los resultados de estu-dios controlados muestran que el 50% de los pacien-tes con una prueba de basculacin basal positiva sonnegativos cuando se repite la prueba, independiente-mente del grupo asignado (tratamiento o placebo)155-157.Adems, los estudios en fase aguda no son predicto-res de los resultados a largo plazo del tratamiento conmarcapasos156. Por ltimo, el mecanismo subyacenteal sncope inducido por basculacin suele ser diferen-te del que desencadena el sncope espontneo regis-trado mediante Holter implantable158. Estos datos in-dican que la prueba de basculacin tiene poco oningn valor en la evaluacin de la eficacia de lostratamientos, especialmente en lo que se refiere a laestimulacin cardiaca.

1.4.2.1. Tratamiento alternativo a la estimulacincardiaca en el sncope vasovagal

A pesar de que el sncope vasovagal es la causa msfrecuente de prdida de conocimiento, las estrategiasactuales de tratamiento se basan en un conocimientoincompleto de la fisiopatologa subyacente. En la ma-yora de los casos, los pacientes que acuden al mdicotras haber sufrido un sncope vasovagal slo necesitanque se los tranquilice e informe de la naturaleza benig-na de esta entidad y de los riesgos que comporta, espe-cialmente de la probabilidad de episodios recurrentes,

dependiendo de la historia clnica del paciente. Las re-comendaciones iniciales deben incluir consejos sobreuna adecuada hidratacin y sntomas premonitorios,de forma que el paciente pueda reconocer un episodioinminente y tomar las medidas necesarias, como tum-barse o realizar maniobras isomtricas para evitar o li-mitar las posibles consecuencias de un desmayo. Lostratamientos farmacolgicos en pacientes con sncopevasovagal, por lo general efectivos en estudios no alea-torizados, han fracasado repetidamente en las series deestudios aleatorizados159,160.

1.4.2.2. Indicacin de marcapasos en el sncopevasovagal (*)

Estudios no aleatorizados. Las razones para la utili-zacin del marcapasos en el sncope vasovagal se ba-san en la frecuente aparicin de pausas ventricularesprolongadas, ya sean espontneas o inducidas porbasculacin. No obstante, los resultados de las prue-bas de basculacin muestran frecuentemente que elmarcapasos no puede prevenir el sncope, aunquepuede prolongar el prdromo161,162. A pesar de ello, elmarcapasos ha sido objeto de estudio en mltiples es-tudios observacionales (de distintas dimensiones ycon la participacin de uno o ms centros)161-164 en los



TABLA 1.4.2. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca en el sndrome del seno carotdeoIndicacin clnica Clase Grado de evidencia

Sncope recurrente causado por presin inadvertida sobre el seno carotdeo y reproducido por masaje carotdeo, asociado a asistolia ventricular de ms de 3 s de duracin (episodio sincopal o presincopal), en ausencia de medicacin depresora de la actividad del nodo sinusal I C

Sncope recurrente no identificado, no claramente asociado a presin inadvertida del seno carotdeo, pero reproducible por masaje carotdeo, asociado a asstole ventricular de ms de 3 segundos de duracin (episodio sincopal o presincopal), en ausencia de medicacin depresora de la actividad del nodo sinusal145-149 IIa B

Primer sncope, asociado claramente o no a presin inadvertida del seno carotdeo, tras provovar un sncope (o presncope) con masaje carotdeo, asociado a asstole ventricular de ms de 3 segundos de duracin, en ausencia de medicacin depresora de la actividad del nodo sinusal IIb C

Reflejo del seno carotdeo hipersensible sin sntomas III C

(*) Estas guas tienen en cuenta los resultados de estudios aleatorizadosrecientes sobre sncope vasovagal1,2, en los que el paciente desconoca siel marcapasos se encontraba activo o no y que no mostraron un efectopositivo de la estimulacin, frente a anteriores estudios aleatorizados perono enmascarados, en los que los pacientes con marcapasos mostraronuna mejor evolucin que los tratados con medicacin. De esta forma, serebaja la indicacin de clase IIa propuesta por las guas estadounidensesa una de clase IIb de estimulacin para los pacientes con sncopevasovagal y documentacin de una asistolia prolongada, con la excepcinde aquellos con edad > 40 aos y siempre que hayan fracasado otrasmedidas teraputicas y se les haya explicado los resultadoscontradictorios de los ensayos clnicos.1 Raviele A, Giada F, Menozzi C, Speca G, Orazi S, Gasparini G, et al. A

randomized, double-blind, placebo-controlled study of permanentcardiac pacing for the treatment of recurrent tilt-induced vasovagalsyncope. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). EurHeart J. 2004;25:1741-8.

2 Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE, Roberts RS, Ellenbogen KA,Wilkoff BL, et al. Pacemaker therapy for prevention of syncope inpatients with recurrent severe vasovagal syncope: Second VasovagalPacemaker Study (VPS II): a randomized trial. JAMA. 2003;289:2224-9.


que se ha demostrado su eficacia en poblaciones se-leccionadas.

Estudios aleatorizados. La eficacia de la estimula-cin cardiaca ha sido estudiada en cinco estudios mul-ticntricos, aleatorizados y controlados165-169. De ellos,los tres estudios no ciegos165-167 dieron resultadospositivos, mientras que los dos estudios ciegos168,169tuvieron resultados negativos. Los estudios VPS(North American Vasovagal Pacemaker Study)166 y eleuropeo VASIS165 proporcionaron la evidencia msconvincente. En el estudio SYDIT (Syncope Diagnosisand Treatment Study)167, controlado y aleatorizado, lospacientes del grupo de control fueron tratados con ate-nolol y el marcapasos fue superior al bloqueador betaen la prevencin de las recurrencias del sncope. Trasla publicacin de esos tres estudios, la estimulacincardiaca fue considerada un tratamiento aceptable parapacientes con sncope vasovagal frecuente. Sin embar-go, tanto en el estudio VPSII168 como en el Synpace(Vasovagal Syncope and Pacing Trial)169, los hallazgosfueron contradictorios. Se diferenciaban de los tres es-tudios antes mencionados en que en los pacientes delgrupo control se implantaba un marcapasos permanen-te desactivado. Aunque se observ una reduccin del30% en la tasa de recurrencia del sncope (intervalo deconfianza [IC] del 95%, 33% a 63%), el VPSII no de-mostr una superioridad significativa del tratamientocon marcapasos. En el estudio Synpace, hubo recu-rrenc

guias europeas de cardiologia

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