guias europeas hipertensiÓn arterial 2013

103
Santiago Giraldo Ramírez Residente de Medicina Interna Universidad de Antioquia

Upload: julian2905

Post on 24-Jun-2015

30.171 views

Category:

Education


0 download

DESCRIPTION

Resumen de las guías de hipertensión arterial. Guías europeas 2013. Presentación y resumen en diapositivas.

TRANSCRIPT

Page 1: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Santiago Giraldo RamírezResidente de Medicina Interna

Universidad de Antioquia

Page 2: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 3: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 4: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Epidemiología

Page 5: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Relación entre la presión arterial y desenlaces cardiovasculares

• PA tomada en el consultorio está asociada al desarrollo de las siguientes condiciones:– ACV– Falla cardiaca– Enfermedad arterial periférica– Falla renal terminal

Page 6: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Definición y clasificación

Page 7: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Prevalencia de HTA

• Prevalencia global es cercana al 30 – 45% • Aumenta progresivamente con la edad• Prevalencia variable

Page 8: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

HTA y riesgo cardiovascular

• Debe cuantificarse el riesgo cardiovascular• Concepto está basado en que solo una proporción

baja de la población tiene elevación en PA aislada, la mayoría exhiben otros factores de riesgo CV

• Dichos factores pueden potenciarse entre sí aumentando en riesgo CV

• En individuos de alto riesgo, PA es más difícil de manejar

Page 9: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 10: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 11: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

OJO. Éste OJO. Éste score de score de

riesgo sólo riesgo sólo aplica en aplica en población población europeaeuropea

Page 12: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 13: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Evaluación diagnóstica

Page 14: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Medición de la presión arterial

Page 15: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Medición de PA fuera del consultorio

• Principios generales:– Dos métodos• Monitoreo ambulatorio de presión arterial• Medición en casa de PA

– Reproducibilidad en la medición de PA fuera del consultorio es buena

– PA tomada en consultorio tiende a ser mayor que los niveles tomados ambulatoriamente

– La diferencia aumenta a medida que la PA tomada en el consultorio aumenta

Page 16: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 17: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Monitoreo ambulatorio de la presión arterial(MAPA)

• MAPA se realiza con el paciente portando un dispositivo en el brazo no dominante las 24 h del día

• Provee información sobre la variación en la PA durante las actividades diarias, la noche y el sueño

• Mediciones se hacen a intervalos de 15 min(durante el día) y cada 30 min(durante la noche)

• Al menos el 70% de las mediciones deben ser satisfactorias

Page 18: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

MAPA

• Se realiza un promedio de las diferentes mediciones• Normalmente PA cae durante la noche: “dipping”• Se acepta que una caída nocturna en la PA >10%

respecto a los valores del día (índice noche/día 0.9) como la definición de ‘dippers’

• Se han agregado catergorías(índice noche/día):– Ausencia de dipping: >1.0– Dipping leve : 0.9 - ≤1.0– Dipping: 0.8 - ≤0.9– Dipping extremo: ≤0.8

Page 19: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

MAPA

• Diferentes estudios han mostrado que la correlación entre las mediciones ambulatorias de PA se correlacionan mejor que las tomadas en el consultorio respecto:– HVI– Aumento en grosor media carotídea– Otros marcadores de daño de órgano blanco

• Incidencia de eventos CV es mayor en pacientes con menor caída en la PA nocturna

• Dippers extremos pueden tener aumento en RR de ACV

Page 20: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Monitorización de PA en casa

• Automonitoreo• No se recomiendan dispositivos para la

muñeca(excepto obesos)• Mediciones 3 – 7 veces/semana

Page 21: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

J Hum Hypertens 2010;24:779 – 785.

Page 22: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

J Hum Hypertens 2010;24:779 – 785.

Page 23: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

J Hum Hypertens 2010;24:779 – 785.

Page 24: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Hipertensión de bata blanca• Prevalencia global 13% (9 – 16%)• Factores asociados:– Edad– Género femenino– No fumadores

• Prevalencia relacionada con el grado de HTA– 55% en Hipertensión grado 1– 10% en Hipertensión grado 3

• Metanálisis– Riesgo CV no difiere de normotensos luego de ajustar por

edad, género y covariables

Page 25: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Hipertensión enmascarada

• Prevalencia 13% (10 – 17%) • Factores asociados:– Edad joven, hombres, fumadores, consumo de

OH, obesidad, estrés laboral, IRC– PA en rango normal alto en el consultorio

• Metanálisis:– Riesgo de eventos CV es 2 x el de la población

normotensa

Page 26: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 27: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 28: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 29: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 30: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 31: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Búsqueda de daño de órgano asintomático

• Evidencia apoya el papel fundamental del daño de órgano asintomático para estimar el riesgo cardiovascular

• Marcadores de daño de órgano– Microalbuminuria– Aumento en la velocidad de pulso femoral – carotídea– HVI– Placas carotídea

• Predicen mortalidad CV independiente de estratificación por el SCORE

Page 32: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Búsqueda de daño de órgano asintomático

• EKG– Sokolow Lyon > 3,5 mV– RaVL > 1,1 mV– Holter si sospecha de arritmias

• Tamaño de la aurícula izquierda:– ≥ 34 ml/min

• Ecocardiografía– Masa del VI– Grosor relativo del VI– Presiones de llenado

Page 33: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 34: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Búsqueda de daño de órgano asintomático

• Arteria carótidas– IMT > 0.9 mm

• Velocidad de onda de pulso– Carotídea o femoral > 12 m/s

• Índice tobillo brazo < 0.9 • Enfermedad renal– TFGe < 30 ml/min– Microalbuminuria(> 30 mg/24h)

• Cerebro– Hiperintensidades en sustancia blanca– Infartos silentes(lacunares)

Page 35: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 36: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 37: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 38: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 39: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 40: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Enfoque sobre el tratamiento

Page 41: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Beneficios de tratar HTA

• Regresión de daño de órgano(HVI, excreción de proteínas)

• Reducción en desenlaces fatales y no fatales• Aunque mútiples guías recomiendan

tratamiento de HTA grado 1 independiente de la edad, los RCT mostrando su beneficio se relizaron en pacientes con PAS ≥160 mmHg

Page 42: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Br Med Bull.1994; 50:272 – 298.

Page 43: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Br Med Bull.1994; 50:272 – 298.

Page 44: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Br Med Bull.1994; 50:272 – 298.

Page 45: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Cuando iniciar tratamiento

**(266) MRC mild: PAD > 90, PAS < 200**(267) AUSTRALIAN mild: PAD > 95, PAS < 200

**

Page 46: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 47: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Metas de presión arterial

Page 48: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

J Hypertens 2009;27:923–934.

The shadings of the rectangles indicate: •success (light grey)•partial success (striped)•lack of success (deep grey)

Page 49: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

J Hypertens 2009;27:923–934.

The shadings of the rectangles indicate: •success (light grey)•partial success (striped)•lack of success (deep grey)

Page 50: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

J Hypertens 2009;27:923–934.

Page 51: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

J Hypertens 2009;27:923–934.TD=Total deaths

Page 52: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

• RCT, pacientes con DM2 Hb1Ac > 7.5%• Intervención: PAS < 120 vs < 140• Desenlace: IAM no fatal, ACV no fatal,

mortalidad cardiovascular• Seguimiento durante 4,7 años

N Engl J Med 2010;362:1575-85.

Page 53: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

N Engl J Med 2010;362:1575-85.

Page 54: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

N Engl J Med 2010;362:1575-85

Page 55: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Estrategias de tratamiento

Page 56: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 57: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Selección del antihipertensivo

• Guías ESC 2003 y 2007 concluyeron:– El beneficio del tratamiento antihipertensivo deriva de su capacidad

en bajar las cifras tensionales per se, independiente del medicamento empleado

• Aunque metanálisis sugieren superioridad de determinados agentes sobre otros, esto depende ampliamente en los sesgos de selección de los estudios

• Las guías actuales re-confirman:– Los diuréticos(tiazidas, clortalidona, indapamida), betabloqueadores,

calcioantagonistas, IECAS y ARA II, son útiles para inicio y mantenimiento de la terapia antihipertensiva

Page 58: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Betabloqueadores

• Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad total y eventos cardiovasculares(vs CCA)

• Inferiores en desenlace de ACV(vs IECA/CCA)• Igual comportamiento frente al desarrollo de

enfermedad coronaria(vs IECA/CCA/Diuréticos)• Tienden a generar aumento de peso y al usarse con

diuréticos facilitan aparición de DM de novo• No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo

de exacerbaciones y mortalidad en EPOC

Page 59: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

Page 60: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

Page 61: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

Page 62: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

Page 63: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

Page 64: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

Page 65: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Diuréticos

• Los resultados del ACCOMPLISH no han sido reproducidos en otros estudios– Combinación IECA + CCA superior a IECA + HCTZ

• Metanálisis mostrando la “reducida” capacidad de HCTZ para disminuir PA o desenlaces(vs clortalidona) están confinados a estudos sin comparación head-to-head

• Por tanto, no se puede dar ninguna recomendación a favor de un diurético en particular

• Espironolactona es útil en falla cardiaca, pero nunca se ha evaluado en RCT en HTA(uso como tercera – cuarta línea)

Page 66: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

• RCT doble ciego• Población: 11,506 hipertensos con alto RR de eventos cardiovasculares• Intervención:

– Benazepril + Amlodipino vs Benazepril + HCTZ• Desenlace compuesto:

– Muerte por causas cardiovasculares, IAM no fatal, ACV no fatal, hospitalizaciones por angina, RCCP luego de paro, revascularización coronaria

N Engl J Med 2008;359:2417-28

Page 67: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

N Engl J Med 2008;359:2417-28

Page 68: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

N Engl J Med 2008;359:2417-28

Page 69: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

• Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) • Análisis retrospectivo de una corte

poblacional• Estudio de prevención primaria que involucró

12 866 hombres, 35 - 57 años, inició en 1973.

Hypertension. 2011;57:689-694.)

Page 70: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Hypertension. 2011;57:689-694.)

Page 71: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

MRFIT

• Conclusiones– Análisis retrospectivo– No comparación head to head– Se usaron dosis más altas de clortalidona vs HCTZ

Page 72: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Curr Opin Cardiol 2013, 28:426 – 432

Page 73: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Calcioantagonistas(CCA)

• Algunos metanálisis sugieren superioridad para prevención de ACV

• Aun está por responder si son inferiores en la prevención de falla cardiaca(vs IECA/BB/Diuréticos)

• Mayor eficacia en disminuir progresión de ateroesclerosis carotídea y disminuir la HVI

Page 74: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

• Metanálisis• RCT sobre antihipertensivos que evaluaran

desenlaces de enfermedad coronaria y ACV• Medline 1966 – 2007• 147 RCT

BMJ 2009;338:b1665

Page 75: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 76: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

BMJ 2009;338:b1665

Page 77: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

IECAS/ARA II

• IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV• Algunos metanálisis sugerían que ARA II eran

inferiores a IECAS para prevenir falla cardiaca y mortalidad por todas las causas

• Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC

Page 78: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

• RCT doble ciego• Población: HTA con enfermedad vascular o con DM• Intervención: 10 mg qd ramipril vs 80 mg telmisartán

vs Ramipril + Telmisartán• Desenlace: Muerte CV, IAM, ACV, hospitalización por

falla cardiaca

N Engl J Med 2008;358:1547-59

Page 79: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

N Engl J Med 2008;358:1547-59

Page 80: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

N Engl J Med 2008;358:1547-59

Page 81: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 82: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 83: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 84: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 85: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 86: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 87: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 88: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 89: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Poblaciones especiales

Page 90: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 91: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 92: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

• Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) • RCT, 3845 pacientes• Población: Pacientes > 80 años + PAS > 160 mmHg• Intervención: Indapamida +/- Perindopril vs Placebo,

buscando meta de PAS 150/80• Desenlace: ACV fatal y no fatal

N Engl J Med 2008;358:1887-98.

Page 93: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

N Engl J Med 2008;358:1887-98

Page 94: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

N Engl J Med 2008;358:1887-98

Page 95: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 96: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 97: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 98: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 99: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 100: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 101: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 102: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013
Page 103: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013