GUÍA PARA EL MANEJO FARMACOLÓGICO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN EL ADULTO

EN ATENCIÓN PRIMARIA

INTRODUCCIÓN

El TDAH representa un problema de salud pública debido a su elevada prevalencia, que se estima, según las fuentes epidemiológicas, entre un 3 y un 7% de la población escolar (DSM-IV-TR, 2001). El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) puede persistir en el 60% de los adultos diagnosticados en la infancia. En los adultos las complicaciones, los riesgos y las comorbilidades son más frecuentes que en la infancia, con el agravante de que los síntomas pueden solaparse con otros cuadros psiquiátricos siendo necesario un diagnóstico diferencial cuidadoso. El TDAH requiere para su diagnóstico la presencia de inatención y/o hiperactividad e impulsividad, que afecta al funcionamiento de la persona que lo sufre en varios ámbitos de su vida. Algunas de las manifestaciones del TDAH están presentes también en la población normal, el nivel de afectación en la vida diaria es una de los criterios para el diagnóstico. Los síntomas de hiperactividad-impulsividad declinan más durante la infancia de lo que lo hacen los de inatención. Esta disminución de los síntomas de hiperactividad-impulsividad es posible que sea evolutiva. La inatención también podría disminuir en intensidad pero tiende a estar por debajo de la de las personas no afectadas, del nivel que se espera a su edad y del que se necesita para las demandas de la vida diaria (NICE, 2009). Aunque los síntomas del TDAH persisten en la mayoría de los casos, es importante recordar que muchos jóvenes con TDAH tendrán una buena adaptación en la edad adulta. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS TDAH EN EL ADULTO

Como en los niños TDAH, los adultos comparten los síntomas de la inatención, hiperactividad e impulsividad. Sin embargo, la experiencia clínica ha demostrado que los síntomas varían con la edad y pueden ser diferentes y de diversas maneras, y alternar con los síntomas comunes. Los adultos pueden ser diagnosticados con los mismos criterios adaptados del DSMIV- TR (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) o de la CIE-10.

TDAH ADOLESCENTE

• Inatención: o problemas de organización, o pobre seguimiento de instrucciones, o problemas escolares (entre el 30% y el 58% han repetido un curso) o dificultad de trabajo académico independiente o riesgo a accidentes

• Hiperactividad-Impulsividad: o problemas con la autoridad o con los superiores, especialmente en la

escuela o Problemas de relación con los compañeros o Baja autoestima

• Problemas de conducta: o entre un 25% y un 45% negativismo desafiante y/o disocial (robo,

fuegos)

TDAH EN ADULTOS

• Problemas para la concentración • Falta de memoria y pobre memoria a corto plazo • Dificultad para la organización • Problemas con rutinas • Carencia de autodisciplina • Comportamiento impulsivo • Depresión • Baja autoestima • Inquietud interior • Escasa capacidad para administrar el tiempo • Impaciencia y frustración • Pobres habilidades sociales • Manifestar observaciones inadecuadas • Sensación de no conseguir objetivos

CRITERIOS UTAH PARA ADULTOS CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/ HIPERACTIVIDAD.

• Historia de síntomas TDAH en la infancia.

Síntomas en el adulto • Hiperactividad y falta de concentración • Dos de los siguientes síntomas:

o Labilidad afectiva o Mal humor o Incapacidad para completar tareas y desorganización o Estrés por intolerancia o Impulsividad

DIAGNÓSTICO TDAH

El diagnóstico del TDAH es exclusivamente clínico. El diagnóstico del TDAH se basa en una historia clínica detallada y observación directa por los padres/familiares/ cónyuge e informes de otros observadores como profesores, etc.

El diagnóstico del TDAH debe realizarse por un facultativo con entrenamiento y experiencia en el diagnóstico del TDAH y sus comorbilidades más frecuentes.

No existe ningún marcador psicológico o biológico, prueba o test patognomónico, de la enfermedad (pruebas complementarias), por lo que no se precisa realizarlas a menos que la valoración clínica lo justifique.

Su diagnóstico exige que los síntomas comiencen antes de los 7 años de edad. Por ello, en la historia clínica se anotarán los antecedentes infantiles específicos de este trastorno. Los tests, escalas y cuestionarios son una ayuda que no sustituye a la entrevista clínica. Las pruebas psicológicas son necesarias si se aprecia déficit cognitivo o bajos rendimientos. Se deben evaluar posibles trastornos comórbidos. Descartar ciertas condiciones médicas (hepatopatías, epilepsia activa, hipertensión, glaucoma) relativas a determinadas contraindicaciones para el tratamiento farmacológico del TDAH. Descartar abuso de sustancias. Las escalas específicas para el TDAH pueden usarse, de forma complementaria, para evaluar la evolución de la sintomatología y la respuesta al tratamiento pero nunca como sustitutos de la entrevista clínica. Las más utilizadas son:

• Escala de autovaloración de adultos (EAVA) Es una escala de 18 ítems que se pueden utilizar como una primera herramienta de autoevaluación para identificar los adultos que pueden tener TDAH. La EAVA está disponible a través de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

• Copeland Symptom Checklist • Brown Attention Deficit Disorder Scale • Wender-Reimherr Adult Attention Deficit Disorder Scale

Destinada a medir la gravedad de los síntomas de los adultos con TDAH Puede ser especialmente útil para evaluar el estado de ánimo y labilidad del TDAH.

• Conners’Adult ADHD Rating Scale (CAARS) Los síntomas se evalúan con una combinación de frecuencia y gravedad. Existe en versiones de observadores y autoinforme.

COMORBILIDADES Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es importante tener en cuenta que es bastante común la comorbilidad en TDAH del adulto, que afecta tres de cada cuatro pacientes, por lo cual es habitual que un paciente cumpla los criterios de uno o más trastornos asociados, además del TDAH. Los estudios de comorbilidad psiquiátrica en adultos con TDAH de Biederman et al. (1993) hallaron depresión mayor, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad y de personalidad, trastorno antisocial y por abuso de sustancias, así como puntuaciones más bajas en el cociente intelectual (CI) total, vocabulario y lectura. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS CON EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD EN ADULTOS. Depresión mayor Falta de concentración, atención y memoria, dificultad en la realización de tareas Estado de ánimo disfórico, anhedonía, alteraciones del sueño y del apetito Trastorno bipolar Hiperactividad, dificultades con el mantenimiento de la atención y la concentración, cambios de humor, disfórico o eufórico, insomnio y delirios Ansiedad generalizada Dificultad para concentrarse Temor y preocupación exagerada; síntomas somáticos de ansiedad Abuso de sustancias o dependencia Dificultades con la atención, la concentración y la memoria, cambios de humor Patrón patológico de uso de sustancias con consecuencias sociales, fisiológicas y psicológicas Trastornos de la personalidad, sobre todo la personalidad límite y antisocial Impulsividad, labilidad afectiva Historia de detenciones (de personalidad antisocial), comportamiento suicida (límite de la personalidad), la falta de reconocimiento de que su conducta es contraproducente

En nuestra área los recursos para la atención, diagnóstico y seguimiento del TDAH se distribuyen así:

• EL PAPEL DE LA ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN EL TRATAMIENTO TDAH: Diagnóstico y Tratamiento de los pacientes con TDAH solo o con comorbilidad significativa*

• EL  PAPEL  DE  LA  ATENCIÓN  PRIMARIA  EN  EL  TRATAMIENTO  TDAH  Seguimiento  de  los  pacientes  con  TDAH  solo  o  con  comorbilidad,  una  vez  estabilizados  

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS TDAH

Los psicofármacos empleados en el tratamiento del TDAH en adultos son los mismos que los utilizados en el TDAH infantil. Los fármacos más empleados en adultos son metilfenidato y atomoxetina. Psicoestimulantes De los distintos psicoestimulantes, se ha demostrado la eficacia en adultos con TDAH con metilfenidato de liberación inmediata y prolongada (de tecnología osmótica y pellets) que inhiben la recaptación de la dopamina. Fármacos no psicoestimulantes La atomoxetina tiene como función principal inhibir la recaptación de la noradrenalina. En la actualidad existen ensayos clínicos controlados con numerosos fármacos no estimulantes para el tratamiento del TDAH en adultos: bupropión, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la aminooxidasa (IMAO), agonistas α2-adrenérgicos, como la guanfacina, y fármacos nicotínicos. El metilfenidato y la atomoxetina son los fármacos recomendados en la actualidad para tratar el TDAH por su eficacia y seguridad a las dosis recomendadas (NICE). El tratamiento farmacológico debe iniciarlo un médico adecuadamente cualificado y experto en el tratamiento del TDAH y sus comorbilidades más frecuentes.

TDAH solo TDAH + comorbilidad *

Infancia-adolescencia NEUROPEDIATRIA USMIA /UCA

Adultos NEUROLOGIA (> 14 años) USM /UCA (> 18 años)

• METILFENIDATO:

Es el tratamiento de elección, con una respuesta favorable en el 75% de los casos.

Otras indicaciones son hiperactividad motriz, déficit de atención, narcolepsia —suele bastar con dosis de 20-30 mg de metilfenidato—, depresión y trastorno del comportamiento debido a enfermedad médica.

Presentaciones y dosis

Ajustar dosis en función de la respuesta hasta la dosis máxima tolerada. Rango dosis: • Liberación inmediata: 0,5-2 mg/kg/día. Dosis máxima 60 mg/día • Liberación prolongada con tecnología osmótica: 18-54 mg. Dosis máxima 108 mg/día o 2 mg/kg/día • Liberación prolongada con tecnología pellets: 0,5-2 mg/kg/día Dosis máxima 60 mg/día

Efectos adversos • Dolor de estómago

• Ansiedad, irritabilidad,disforia, malhumor, agitación

• Insomnio, tomas posteriores a las 16 horas de la tarde se asocian con insomnio

• Fenómeno de rebote

• La reducción del apetito suele tener tolerancia.

• Aumenta en ocasiones la frecuencia cardíaca y puede causar palpitacionesEstá descrito que hasta un tercio de pacientes con tics preexistentes pueden empeorar al tomar metilfenidato.

• Estudios recientes han demostrado que en niños con TDAH puede haber retrasos en el crecimiento al principio pero no al final de la adolescencia.

• A dosis altas puede provocar midriasis, bruxismo, sequedad de boca, hormigueo, cierta euforia, inquietud y labilidad emocional.

• Su uso prolongado a dosis altas puede provocar síntomas psicóticos.

Contraindicaciones

• Alergia al fármaco, hipertiroidismo, HTA, cardiopatía, epilepsia, glaucoma de ángulo cerrado.

• Se recomienda estudio previo de la función cardíaca.

• ATOMOXETINA:

Tratamiento no estimulante del TDAH Eficacia similar al metilfenidato El efecto óptimo se alcanza en 4-6 semanas Empleada en el tratamiento de niños con comorbilidad de TDAH y tics, no sólo no empeora los tics, sino que incluso disminuyen en algunos casos. En comorbilidad TDAH y ansiedad mejora ambos procesos Cobertura 24 horas Ajustar dosis en función de la respuesta hasta la dosis máxima de 1,8 mg/kg/día. Inicio: 0,5 mg/kg/día durante 7-14 días. Mantenimiento: 1,2 mg/kg/día Efectos adversos

• Dolores abdominales, estreñimiento, dispepsia,vómitos, disminución del apetito, disminución de peso,, mareos, cefalea, somnolencia, labilidad emocional, irritabilidad,variaciones del estado de ánimo, tos, rinorrea o dermatitis.

Contraindicaciones • Pacientes alérgicos o hipersensibles a la atomoxetina, toma de IMAO o

glaucoma de ángulo estrecho. • Vigilar ante la aparición de ideación suicida • Vigilar síntomas de disfunción hepática

La decisión respecto a qué fármaco elegir debe basarse en (adaptada de NICE): • La presencia de trastornos comórbidos (trastorno de tics, síndrome de Tourette, epilepsia y ansiedad) • Los efectos adversos de los fármacos • Las experiencias previas de falta de eficacia • Las condiciones que afectan al cumplimiento, por ejemplo, problemas asociados con la necesidad de tomar dosis en la escuela • El potencial de abuso • Las preferencias del paciente y su familia Se recomienda un seguimiento y monitorización periódicos de los posibles efectos adversos del metilfenidato y de la atomoxetina. La duración del tratamiento debe plantearse de forma individualizada en función de los síntomas y su repercusión funcional. En algunos casos el tratamiento se puede prolongar durante varios años.En los adolescentes se recomienda valorar periódicamente la persistencia o la remisión de los síntomas. Una práctica aceptada es suspender el tratamiento farmacológico durante períodos cortos de 1 o 2 semanas anuales, obteniendo información del funcionamiento del adolescente por parte de la familia y de la escuela.

No se recomienda la realización sistemática de exploraciones complementarias antes de iniciar el tratamiento farmacológico, salvo que la anamnesis o la exploración física lo indiquen. Antes de instaurar un tratamiento farmacológico hay que considerar: – Valoración cardiológica si hay antecedentes familiares o personales cardiovasculares (especialmente, disnea de esfuerzo moderada/grave, síncope de esfuerzo, muerte súbita, palpitaciones o trastornos del ritmo cardíaco). – Control de frecuencia cardíaca y presión arterial. Esto ha de realizarse también después de cada cambio de tratamiento y al menos cada seis meses. – Control de peso y talla (en percentiles ajustados para edad) cada seis meses. – Riesgo de abuso o de mal uso del fármaco. – Evaluación de la presencia de síntomas o trastornos psiquiátricos que puedan ser causados o exacerbados por los fármacos (control periódico) Si hay una respuesta parcial al fármaco, aumentar la dosis hasta la máxima indicada o tolerada. Si no hay respuesta con dosis máximas, considerar el fármaco alternativo que no se haya usado con este paciente (otra presentación de metilfenidato o atomoxetina). Si aparecen efectos secundarios, abordarlos de manera adecuada. Si persisten o no se toleran, valorar el cambio de medicación. En caso de contraindicación, valorar el empleo del fármaco alternativo (otra presentación de metilfenidato o atomoxetina) En el caso de utilizar metilfenidato de liberación prolongada con tecnología osmótica y que no se logre un ajuste adecuado de la dosis, se puede añadir al tratamiento una dosis de metilfenidato de liberación inmediata en el desayuno y/o a media tarde, para ajustar así la dosis total de metilfenidato en función del peso con TDAH y de la respuesta clínica. Si se precisa una acción terapéutica de 12 horas y el adolescente con TDAH no es capaz de tragar comprimidos, puede administrarse metilfenidato de liberación prolongada con tecnología pellets por la mañana (abriendo la cápsula) y por la tarde, al salir de la escuela, administrar una dosis de metilfenidato de liberación inmediata. También puede seguirse esta última pauta en caso de efecto rebote por la tarde con metilfenidato de liberación prolongada con tecnología pellets. En adolescentes con TDAH en tratamiento con metilfenidato o atomoxetina: la talla debe medirse cada 6 meses, El peso debe controlarse a los 3 y 6 meses después de iniciado el tratamiento farmacológico, y cada 6 meses durante la administración del tratamiento. La altura y el peso en niños y adolescentes con TDAH en tratamiento farmacológico deben ser registrados en una curva de crecimiento y revisados por el médico responsable del tratamiento. Debe monitorizarse el ritmo cardíaco y la presión arterial, y documentarlos antes y después de cada cambio de dosis, y sistemáticamente cada 3 meses.

Se recomienda realizar un seguimiento regular del crecimiento de los adolescentes con TDAH, durante el tratamiento farmacológico con metilfenidato y atomoxetina. Se recomienda asegurar un adecuado aporte nutricional en tratamiento farmacológico para el TDAH con anorexia secundaria al tratamiento. El uso del metilfenidato y atomoxetina para el tratamiento del TDAH, a las dosis adecuadas, no causa adicción ni aumenta el riesgo de abuso de sustancias. Los períodos de descanso del tratamiento farmacológico (vacaciones terapéuticas) no están recomendados de manera sistemática en el tratamiento del TDAH. En algunos casos, se pueden incluir períodos sin tratamiento farmacológico o con una dosis menor, en función del acuerdo entre el médico y el paciente, con el objetivo concreto de: • Evaluar la necesidad de mantener el tratamiento o no. • Reducir los efectos adversos (falta de apetito, etc.). La evaluación de la eficacia y tolerabilidad de la intervención se realizará, al menos, al cabo de 1, 3 y 6 meses del inicio del tratamiento, y posteriormente cada 6 meses mientras continúe el mismo, o bien, siempre que se hagan ajustes de dosis o cambios de fármaco. Tratamiento de la comorbilidad El uso del metilfenidato no está contraindicado en niños y adolescentes con TDAH y epilepsia comórbida. El uso del metilfenidato y la atomoxetina no está contraindicado en niños y adolescentes con TDAH y trastornos del espectro autista comórbido.Sin embargo, deben utilizarse con prudencia. En el caso de trastornos del estado de ánimo comórbidos, se recomienda tratar en primer lugar el trastorno más intenso y que tenga más repercusión en el paciente. Si ansiedad asociada, se recomienda el uso de la atomoxetina como tratamiento de primera elección, ya que ha demostrado ser eficaz para tratar ambos trastornos. En casos de comorbilidad clara de trastorno bipolar con TDAH, la medicación estimulante puede ser de utilidad para tratar el TDAH una vez que los síntomas del estado de ánimo están controlados adecuadamente mediante otros fármacos. el tratamiento con no estimulantes o con estimulantes de larga duración. La dieta suplementaria de ácidos grasos o sin aditivos alimentarios no está recomendada como tratamiento general aplicable en niños y adolescentes con TDAH. No se recomiendan los tratamientos de optometría, estimulación auditiva, osteopatía y psicomotricidad en el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes. No se recomiendan los tratamientos de homeopatía, medicina herbaria y biofeedback por encefalograma en el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Wender PH, Wolf LE, Wasserstein J. Adults with ADHD: an overview. Ann N Y Acad Sci 2001; 931: 1-16.

2. Ramos-Quiroga JA, Bosch-Munsó R, Castells-Cervelló X, Nogueira- Morais M, García-Giménez E, Casas M. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en adultos: caracterización clínica y terapéutica. Rev Neurol 2006; 42: 600-6.

3. J.R. Valdizán, A.C. Izaguerri-Gracia Trastorno por déficit de atención/hiperactividad en adultos Rev Neurol 2009; 48 (Supl 2): S95-S99

4. National Collaborating Centre for Mental Health. Attention deficit hyperactivity disorder. Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. Clinical guideline; no. 72. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008. URL: http://guidance.nice. org.uk/CG72. [10.06.2010].

5. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Défi cit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Défi cit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de PrácticaClínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.

Guia TDAH ADULTO para AP

Unidad Salud Mental Infancia y Adolescencia (USMIA)

2010