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173 / Terapia psicológica

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o Edicionex Pirámide

Tratamiento psicológico de un caso _, de hipocondría 'íj^-

CARMEN PASTOR GIME.'-JO JUAN SEVILLA GASCÓ

8,1. D E S C R I P C I Ó N G E N E R A L D E L T R A S T O R N O

La hipocondría es un trastorno difícil. La pri­mera dificultad es su clasificación dentro de los trastornos psiquiátricos. Se clasifican, tanto en el

Es difícil también establecer la epidemiología y prevalencia del trastorno por la dificultad de diag­nóstico. Segiín datos de Kellner (1985), el rango de hipocondría en diferentes comunidades varía

DSM-rV como en la CIE- :0, dentro_deJosj.r_ayor-nos _somatofonnes. aunque tanto en su estructura cómo en su orisfji y He.'iarTallg.s.e-gompjenáe'rñe-" i(5fcórno un trastorno de ansiedad. De hecho, mu­chos autores prefieren denominarla como ansiedad excesiva por la salud (véase el cuadro 8.1).

í I

entre el 3 y el 13 por 100 de la población. Otra dificultad que encontramos a la hora del diagnós­tico diferencia] es la alta comorbilidad con otros trastornos. El 70 por 100 de los hipocondríacos

CUADRO 8.1

Definición de hipocondría en el DSM-IV

/l) Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la ¡nierprelación • personal de síntomas somáticos.

B) i La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones medicas apropiadas.

C) • La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo deJiranie (a diferencia del trastorno delirante de tipo ; somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfjco ¡corporal).

D) • La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

£•) ; La duración del trastorno es de al menos seis meses.

f) '.^ La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obse­sivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somaloformo.

6 Edicionei Pirdmidc

1 8 0 / Terapia psicológica

tienen ataques de pánico, muchos están deprimi­dos o tienen algtin trastorno de personalidad. Por otro lado, la diferenciación clínica en algunos ca­sos entre hipocondría y obsesión, hipocondría y ansiedad generalizada e hipocondría y fobia a la enfermedad conlleva barreras muy finas.

8.1.1. T e o r í a s s o b r e la e t i o l o g í a riel t rastorno

En cuanto a la etiología del.trastorno, existen tres teorías con base experimental:

• La más conductual ve la hipocondría como un problema de ansiedad en la que los estí­mulos son de carácter interno y las conduc­tas operantes de evitación y escape toman forma de comprobaciones del estado corpo­ral o de biísqueda de reaseguración. El ori­gen sería similar a cualquier otro problema de ansiedad: modelado parental, condiciona­miento clásico y operante.

• El modelo cognitivo añade a la conceptuali-zación conductual la formulación cognitiva, en la que la hipocondría sería el resultado de la interpretación errónea del significado de las sensaciones corporales normales que la persona considera como indicadoras de una enfermedad física grave. El origen se produciría en la historia del sujeto, en la in­fancia y la adolescencia, a través de la expe­riencia directa con problemas de salud o la transmisión de información y se activarían las creencias disfuncionales a partir de un incidente crítico (por ejemplo enfermedad grave de un familiar). En el cuadro 8.2 en­contramos el modelo cognitivo del desarro­llo de la hipocondríasis.

• La teoría del estilo somático amplificador conceptualiza la hipocondría como una al­teración básicamente perceptiva en la que los sujetos hipocondríacos serían más sensibles a determinados tipos de estímulos internos. El estilo amplificador podría estar relacio­nado con un factor constitucional que con­llevaría bajos umbrales para la experiencia

de dolor, o con aprendizaje social que favo­recería la autofocalización en sensaciones corporales (Barsky, 1988).

Ninguno de los modelos es incompatible con los anteriores, pero sí determinan un protocolo de tratamiento muy diferente entre ellos. En la prác­tica clínica, para explicar el mantenimiento del problema, recurrimos al análisis funcional, en el que lo característico del trastorno son diferentes círculos viciosos que SaUcovskis representa como una «flor viciosa» (SaUcovskis y Warwick, 2001).

Como se puede apreciar en la figura 8.1, las-conductas de evitación, comprobación y reasegu­ración producen no sólo mayor ansiedad a largo plazo, sino que pueden provocar más ansiedad in­cluso inmediatamente tras su ejecución. Tomemos como ejemplo la persona que toca repetidamente un bultito en el cuello con la intención de com­probar que no es nada malo. El exceso de com­probación congestiona la zona y la enrojece, con lo cual aumenta su miedo.

8.1.2. Modelos de tratamiento y s u ef icacia experimental

A partir de los diferentes modelos explicativos del trastorno, se han desarrollado tres enfoques de tratamiento distintos.

El primero de los acercamientos terapéuticos deriva del modelo más conductual y propone la exposición in vivo con prevención de respuesta como tratamiento de elección. Los principales in­vestigadores en la actualidad son Sako Visser y Theo Bouman (1998).

El protocolo conlleva:

• Construcción de una jerarquía de los esti'mu-IcTTiémídory de las coñdüHH^speKñcas que manifiesta el cliente. Se concretan las conductas de comprobación, de biísqueda de reaseguración y de evitación. Se gradiía en función de la ansiedad y/o de la dificultad de la retirada de las conductas de escape.

• Se prescribe autoexposición progresiva de los ítems, dando instrucciones precisas de pre-

O Ediciones Pi i^ ide

Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría / 181

CUADRO 8.2

Modelo cognitivo del desarrollo de los problemas hipocondríacos (Warwick y Salkovskis, 1990)

Experiencia previa

Experiencia previa y percepción de; 1) enfermedad propia o familiar, errores médicos 2) interpretación de los síntomas y sensaciones

«mi padre murió de un tumor cerebral», «si noto algo, debo ir rápido al médico»

Formación de creencias disfuncionales

«Las sensaciones corporales son siempre indicación de que algo va mal, debería tener una expücación segura de lo que siento»

Incidente crítico

(incideme o síntomas que sugieren enfermedad) «uno de mis mejores amigos murió de cáncer hace unos meses» «tengo más dolores de cabeza»

Aclivación de las creencias

Pensamientos negativos auíománcos/o iniúsenes

«Podría tener un tumor cerebral, no le conté a mj médico que perdí peso, podría ser demasiado tarde», «cada vez estoy peor»

ANSIEDAD POR LA SALUD HIPOCONDRÍASIS

•' CONDUCTUAL

Evitación y restricciones au-toimpuesías, A uto inspección repetida. -Automanipulación repelida del área afectada. Consultar y buscar rcasegu-ración. Buscar información. Tomar medidas preventivas.

COGNITIVO

FocalizaciÓn en el cuerpo y percepción corporal aumenta­da. Control de los cambios corporales. Atención a infor­mación negativa. Desesperan­za. Preocupación, rumiación. Quitar importancia a la infor­mación positiva.

FISIOLÓGICO

Activación aumentada. Cam­bios en funciones corporales. Problemas de sueño.

AFECTIVO

Ansiedad. Depresión. Ira.

o Edicioncj: Piráinide

1 82 / Terapia psicológica

Alendan o la información sobre salud

«Tengo un cáncer termina])'

Búsqueda de la reaseguroción \

Senüiíc débil y enfermo

Buscar manciias Rumiación sobrt ei dolor y oinis consecuencias

Figura 8.1.—Modelo de la flor viciosa de Salkovskis y Warwick ( 2 0 0 1 ) .

vención iJe respuesta: eliminación de conduc­tas de comprobación, autoexamen y biísque­da de reaseguración.

Existen varios estudios en los que se determi­na la eficacia de este modelo de tratamiento. Warwick y Marks (1988) combinaron estas téc­nicas con saciación e intención paradójica. Logs-dail, Lovell, Warwick y Marks (1991) emplea­ron exposición y prevención de respuesta con personas cuyo miedo principal era tener el sida. Salkovskis y Warwick (1986) usaron prevención de respuesta de biísqueda de reaseguración en dos casos con éxito. Bouman y Visser (1998), en un primer estudio, compararon terapia conductual en un grupo de nueve personas con otro en que se aplicó terapia cognitiva, consiguiendo resultados muy similares. En el segundo estudio (Visser y Bouman, 2001) compararon exposición in vivo más prevención de respuesta, con terapia cogni­tiva y con un grupo de control de lista de espera. Se produjeron mejorías importantes similares en los dos grupos experimentales, tanto el conduc­tual como el cognitivo. i

El segundo programa de tratamiento es_el._de la i'erapTá'cognTTiv6Jco0jtcBáí3'¿\'sr)i^o de Ox­ford. Sus-príñclpales autores son Paul M. Salko­

vskis y Hillary Warwick (1986). El protocolo desarrollado por ellos consta de los siguientes ele­mentos:

• Presentación al cliente de una. explicación alféfñatira.de las causas desús sensaciones" Compromiso por parte del cliente en traba­jar para verificar esa nueva hipótesis.

• Autorregistro diario de los momentos en que tengrañsiedáifpór'laTalud."

• Utilización de técnicas cognitivas p_ar_a po­ner eirdüdá]b¿ peris.ajñieiilQslo atribuciones que hace el cliente de sus sensaciones. Cues-tionamiento verbal.

'• Genera_cjón_de. experimentos.conductuaies para evidenciar en la realidad las cognicio­nes inadecuadas.

• Eliminación de las conductas de comproba­ción, reaseguración y evitación

• Modificación de las creencias disfunciona­les sobre salud y enfermedad.

Existen varios estudios controlados en los que se puso a prueba la eficacia de la terapia cogniti­va. En dos estudios del grupo de Oxford (Clark, Salkovskis, Hackman, Wells, Fennell, Ludgate, Ahmad, Richards y Gelder, 1998; Warwick, Clark,

o Ediciones Pirámide

Tratamiento psicológico de un caso de liipocondría / 183

Cobb y Salkovskis, 1996) se encontraron mejorías significativas en los grupos en que se aplicó tera­pia cognitiva. Recordemos también los dos estu­dios ya comentados de Visser y Bouman (2001) en los que se comparó la terapia conductual con ia terapia cognitiva.

La tercera propuesta de terapia es la de Barsky y colaboradores, basada en el estilo somático am­plificador. En ésta, y en un formato de curso, se intenta educar a los participantes a que exploren sus sensaciones corporales y a que las experimen­ten sin ansiedad. No se enfatiza en la prevención de respuestas de comprobación. En cada sesión, se da información y se realizan ejercicios prácti­cos. Hay alguna evidencia de su eficacia (Barsky, 1996; Barsky, Geringer y Wool, 1988). En Espa­ña contamos con el esmdio de Avia, Ruiz, Olivares, Crespo, Guisado, Sánchez y Várela (1996).

8.1.3. Conclusiones sobre el tratamiento

Podemos concluir que se demuestran eficaces tanto las técnicas conductuaies como las cogniti­vas. Nos sumamos a la propuesta de Rafael Fer­nández y Concepción Fernández (2003), en la que plantean la necesidad de someter a prueba la efi­cacia diferencial de los distintos grupos de técni­cas que se incluyen en los paquetes terapéuticos y proponen que se indague las posibles interaccio­nes entre las técnicas y las características de las personas con estos problemas.

Para el clínico, lo importante es saber que am­bos acercamientos han demostrado su eficacia. El terapeuta debe decidir en cada caso concreto, y a partir.del análisis funcional realizado tras la eva­luación, qué técnicas usará para solucionar el pro­blema de ansiedad por la salud de su chente.

8.2. P R E S E N T A C I Ó N D E UN C A S O DE A N S I E D A D P O R L A S A L U D

8.2.1. I d e n t i f i c a c i ó n tJe la cl iente

M. es una mujer de 30 años, soltera, de nivel sociocultural iñedio-alto. Vive con sus padres y un

hermano menor, con los que lleva una excelente relación. Estudió Ciencias Económicas pe.'O no obtuvo la licenciatura, sólo a falta de tres asigna-mras, por comenzar a trabajar en la empresa fami­liar. Le gusta su trabajo. Hace tareas de adminis-tracióñ y gere"ñcirY;'CDTt]o objetivos futuros, se plantea entrar también en el área comercial.

Vive en una localidad muy cercana a Valencia muy tradicional. Es una persona muy agradable, cariñosa y mtn^_hábirsociarriie'n"te~£ina"acmaÍi-dad no tiene pareja. Hace dos años acabó con una relación que había mantenido durante seis años.

8.2.2. Motivo de la consulta

M . decide acudir a tratamiento psicológico tras haber intentado'solucionar su problema mediante tratamieiito_farmacológico. Co.mo ella misma re­fiere, al principia.ineibabien, porque me calma­ba algo la ansiedad. Pero me estancaba en un punro y ya no mejoraba más. Además la medica­ción me engorda y me crea dependencia. De he­cho no puedo dejarla.

Llega a consulta por recomendación de un fa­miliar que había sido tratado de un problema de­presivo en el centro.

Describe_con facilidad y sinceramente su pro-̂ ^ blema como: creo lenerjodas las enfermedades po-sTBles. Eso no deja de darme vueltas en la cabezo lodo'el'día. M. está convéScida de teíjer cáncer ó' sida pnñcipáimente', Tierfe" muchas "sensaciones fí-"' sicaí'"desagHa¿Wéj_g3je_inwij como síntomas de-liTia eniérmedad gravi?^ Hace"tJempqj5tie"'íTóvá ' al médicó'p'qri^ue es una-de las situaciones que le • prov'ócan alta ansiedad, pero en el pasado sí se hizo pruebas diversas y exploraciones médicas en las que se descartaron las_causas físicas.

UósliínTóífias que en la actualidad más le pre­ocupan son la sensación de angustia y el vtjmito que aparecen diariamente desde hace dos meses. Elja reconoce también que en-el pasado le han perturbado, diversas sensaciones^dolor de pecho, molestias intestinales, flojedad, etc., porque siem­pre las interpretó como señal de algo grave. Tam­bién le ha preocupado notar alguna rojez en la piel, adelgazar o tener granitos.

C Ediciones Pi/imide

184 / Terapia psicológica

Cuando tiene una sensación determinada, se cen­tra en ésa, y las otras desaparecen o, ai menos, no les da tanta importancia. Por ello, no le generan ansiedad, ni le preocupan hasta que, de pronto, otra sensación cobra protagonismo y desplaza la preocu­pación de la primera a esta última.

Pasa buena^garte_deLdía-mmiando sobre sus sin- -tomaryTealizándo.conductas-de.comprobación.Este proBlefñi le limita en el ámbito personal y profesio­nal, pues evita muchas.simaciones por temor a que-otras personas le .digan queTiene mala cara o-que-está más..deigada--Evita también hospitales, enfer­mos, ir al cementerio o dar el pésame. Evita siempre que puede los viajes por miedo apoiierse peor.__.

Ultimamenteje iiota con bajo estado de ánimo. Nc üene ilusión por casi ná'da. No le apetece salir con sus amigas, no tiene proyectos de futuro. Se v'a^isjándo socialmente, y cada vez le cuesta más acudir a actos sociales: fiestas, cumpleaiios, bo­das, ferias de tabajo.

8.2.3. ,Hi,«!toria del problema

Segiín pudimos saber en las sesiones de evalua­ción, M. üene este problema hace muchos años. Re­cuerda dos acontecimientos cercanos en el tiempo que dispararon su ansiedad, aunque ella se reconoce algo aprensiva con las enfermedades desde siempre.

A los 15 años sufrió una intervención quirúrgi-. ca para extirpariejjn q_uiste_eñ3]'pecho^ Todo fue bien,' norevestía ninguna gravedad, pero _sí inició todos sus temores .sobre el cáncer Poco cjespue's murió,.de meningitis una compañera de.clase. Esto_ incrementó sus id_e_as j.obre Jas_gersoiias__débiles físicamente, sobre la probabilidad de sufiir...una enfermedad irhportante y no.detectarse a tiemp.o._

A partir de esos_dpE.ac_qnt.ecimientos comenzó su preocupación excesiva por la salud. Fue incre­mentando las conductas de comprobación, las de búsqueda de reaseguración, principalmente con su padre, y la evitación.

Su familia fue ajustándose ai problema de M. y reforzaba sistemáticamente sus temores: dándole explicaciones pormenorizadas de sus síntomas, ayudándole a evitar situaciones y tranquilizándo­la siempre que podían.

La evolución del problema fue ascendente. Aun­que pasaba temporadas mejores, M. fue empeorando y aumentando en preocupación, en malestar fisiológi­co y, sobre todo, en conductas de escape y evitación.

En su inicio, la explicación del problema de M. encajaría muy bien con el modelo de origen y evo­lución de los problemas de ansiedad por la salud de Salkovskis y Warwick (1990).

Comenzó con unaprendjzaje temprano de una creencia irraciónai sobre salud"y'enfermedad: M : , _ compañía varias ideas erróneas sobre éstos teínas^ qué aprendió probablemente de sus pnárts. Debe­mos preocupdrnos'póf la salud, porque si no.par sará algo malo^ o todos los síntomas físicos son signo de.enfermedad. Estas ideasJeJiacíajj-se-r-aíe» aprensiva antes incluso de los 15 años y_el_excesp de atención recibidajjor sus padres reforzaba u.na . cTérfá predisposiciónala ansiedad.' Sería lo que én téfmfnbs psicológicos llamamos vulnerabilidad: modelado de creencias y de atención excesiva a sensaciones físicas y refuerzo positivo_anjeJas conductas.de.excesivocelo poiSj^ud.

Este fenómeno abonaba el"campo para que pos­teriormente M. condicionara en dos situaciones es­pecialmente estresantes. La intervención por el quis­te y el fallecimiento de su compañera fueron los

factores precipitantes que condicionaron las sensa­ciones físicas y los pensamientos a la ansiedad.

Desde hace ocho años toma medicación pres­crita por un psiquiatra que ha ido probando dife-. rentes paquetes farmacológicos hasta el que toma en la actualidad: Gabapentina 300 mg, tres veces al día, y Olanzapina 2,5 mg, uno por la noche.

^Aungue inició hace cinco años un tratarniento psicológico,''ló abandonó muy pronto (sólo tres se-

'"s'iones)'p(3r no conectar con el terapeuta y no en-. tender el procedimiento empleado.

8.2.4. A n á l i s i s t o p o g r á f i c o

Describimos a continuación las conductas que M. presenta en el momento de acudir a consulta. En cuan­to aparecen los estímulos extemos e internos, la prime­ra respuesta en dispararse es siempre, en su caso, la res­puesta cognitiva. El tema crítico de sus cogrüciones. es la convicción o la duda de tener una enfermedad grave.

o Edicionet Pirámide

Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría I 185

En los autonegistros de evaluación se ven ejemplos de sus temores. Como en todo problema de ansiedad, hay una serie de pensamientos catastróficos de alta credibi-

TABLA 8.1

Ejemplo de autorregistro

Udad para el cliente. En las primeras sesiones, M. decía estar entre 90 y 99 por 100 segura de tener una enfer­medad grave (véase la tabla 8.1).

Día/hora Situación -¿Qué pienso?

¿ Q Q C temo? Nivel miedo

0-10 ¿Qué siento? ¿Qué hago?

Lunes 8:15

Al Icvantamie, siento

náuseas .

Detrás de esto hay una enfermedad v í r i c a o algo similar.

8 Náuseas , tens ión , ahogo.

Hablo con mi padre.

Lunes 1 4 : 0 0

Veo la mandia roja en la m u ñ e c a .

Esto ya no es normal. 7 Taquicardia, dificultad para respirar, esiómago.

L a toco para ver si es áspera. M i r o unos mi­nutos, ia «midO)> compa­rándola a ia uña.

Lunes 1 5 : 3 0

Me levanto y noto l i ­gero malestar,

¿Por qué a veces tengo síntomas y otras veces nc? Debe ser una en­fermedad, no es ansie­dad.

5 Tens ión , taquicardia. L o comento con mis padres.

A l etiquetar así los estímulos, aparecía la respuesta fisiológica. M. tenía, por-un lado, sensaciones nue­vas diferentes del estímulo, como tensión muscular y taquicardia Por oü-o lado, notaba un aumento de las sensaciones estimulares, como más molestias en el estómago o arcadas. Todas ellas son típicas res­puestas de ansiedad pero que, como veremos en el análisis funcional, se reproducían en un círculo vi­cioso aumentando los temores y las sensaciones. Los niveles medios de ansiedad, medidos subjetivamen­te de O a 10 en la linea-base, eran de 8.

Tras estas dos reacciones involuntarias y cre­cientes, M. realizaba la tercera, y mucho más im­portante, respuesta: la respuesta operante. Todas las conductas las producía voluntariamente para operar un cambio en el medio. También, como en todo problema de ansiedad, las principales respues­tas operantes de M. se podrían encuadrar como res­puestas de evitación y de escape.

Laj respuestaj__de__evkación..cqnsistm afrontar los estímulos externos. Así, por ejemplo, M . no enü^ba en un hospital ni acudía al médico. Los estímulos internos eran más tiifi'ciles de evi-

delgada o adelgazar, y aquí su respuesta de evita­ción era comei más, engordar y no pesarse.

Las respuestas de escape de M . se pueden divi­d i r en primer lugar, en conductas de comp_roba-Ci'ónriocai, iiiiráf, examinarse en el espejo,J.as.. zbnas'en las" qué notaba molestias o veía imper­fecciones. Un ejemplo habitual era mirarse en el espejo el tamaño 'de los ganglios del ~cu""e1lo"y to­carlos, una y oü-a vez, para ver si habían crecido.. Estas conductas eran diarias, y si estaba especial­mente preocupada, podía hacer comprobaciones'"s'e-guidas o mirarse durante 15 minutos.

En segundo lugar, M. presentaba muchas con­ductas de búsq'uedá'ae.'reaseguración. Preguntabaj_ comentaba o se quejaba de sus molestjas y sínto­mas una media de cinco veces al día, pudiendo lie-" gar'eñ'iñofñeñt^Tn'ticos a 15 o más veces. EspP""' cialménte ló'Hablába con su padre, quien, según ella, le comprendía más y le daba la explicación más convincente. • - También teiiía conductas de rumiación cogniti­va. Éstas eran conductas operantes encubiertas,

C Edicionet Pirámide

1S6 / Terapia psicológica

pero no menos importantes, ya que M. podía, estai , Por último, M . usaba habitualmente la distrac-dándo]e__yuejtas durante_días a si era o_no cáncer ción como medio para eliminar sus pensamientos

.la enfermedad que cem'a. Intenta.ba llegar a-u'na' catastróficos con poco o ningún éxito. En el cua-solución q.ue.j£.quiiara.la gran .duda, pero nunca dro 8.3 se especifican con detalle las diferentes Uegaba a conclusiones definitivas. respuestas de M.

C U A D R O 8.3

Análisis topográfico de las respuestas

R E S P U E S T A C O G N I T I V A ; • Detrás de lodc esto, hay una enfermedad. • Esto no es normai.

• ¿Por qué a veces tengo s íntomas y otras no?

R E S P U E S T A F I S I O L Ó G I C A : • Sensaciones nuevas: tensión muscular en el cuello.

— Taquicardia. — Temblor . — Calor. — Dificultad para respirar.

• Aumento de sensaciones estimulares: — Molestias de e s t ó m a g o . — Arcadas. — N á u s e a s . — V ó m i t o s . — Sequedad de boca.

R E S P U E S T A O P E R A N T E R. de eviiación:

— Entrar en hospital. — Vis i tar enfermos. — Ver ambulancias.

— Oír hablar de enfermedades. — Leer a i i í c u i o s sobre salud en la prensa.

— Ver programas de te lev is ión sobre enfermedades. — Acudir al medico.

— Hacerse ará i i s i s , pruebas o expioracioncs m é d i c a s . — Comer m á s . — Engordar. — No pesarse.

R. de escape:

• Conductas de comprobac ión:

— Tocar, mirar y examinar en el espejo una mancha roja en la muñeca. — Mirar y tocar el tamaño de ganglios.

• Conductas de rcaseguración: — Preguntar. — Comentarlo. ^

— Quejarse sobre sus s íntomas . R un) i ación

Distracción

O Ediciones Pirámide

Tratamiento psicológico de un caso üe hipocondría / 187

8.2.5. A n á l i s i s funcional

Tras la evaluación elaboramos el análisis fun-cionaj del caso de M.

a) Variables estimulares

Los estímulos que en M. provocaban las res­puestas de ansiedad eran de dos tipos: externos e internos. En los internos, encontramos, en primer lugar, dolores y molestias en diferentes zonas, como pinchazos en el pecho o en el abdomen, náu­seas, opresión en el tórax, dolor de garganta... También, cambios en su cuerpo, como manchas en la piel y granitos o notarse más delgada, y pro­

cesos normales dei funcionamiento corporal como endurecimiento de las mamas en la premenstraa-ción, ruidos intestinales o estreñimiento. Por último, reacciones de ansiedad ante situaciones difíciles (como sequedad de boca, taquicardia o sudoración de manos) o de bajones anímicos (como apatía y cansancio) se convertían en estímulos internos f i ­siológicos de su ansiedad por la salud.

El segundo tipo de estímulos era extemo. Aquí encontramos un listado de sitios y actividades que a M. le daban miedo, como, por ejemplo, oír ha­blar de enfermedades o ver personas enfermas o extremadamente delgadas. En ei cuadre 8.4 deta­llaremos un resumen de la variable estimular.

CUADRO 8.4

Variable estimular del caso de M.

E S T Í M U L O S

ESTÍMULOS INTERNOS FISIOLÓGICOS

Molestias y dolores — Pinchazos en el pecho. — Molestias en el e s tómago . — N á u s e a s . — Opres ión en el pecho. — Dolor de garganta.

— Manchas. — Granitos.

— Adelgazamiento.

Procesos normales del funcionamiento corporal — Endurecimiento mamas.

Cambios inocuos como

Reacciones de ansiedad ante siruaciones nueva."; —

Reacciones por bajón an ímico

ESTÍMULOS EXTERNOS

Sitios y actividades

Ruidos intestinales.

E s t r e ñ i m i e n t o .

Sequedad de boca.

Taquicardia.

S u d o r a c i ó n de manos.

A p a t í a . Cansancio .

Oír conversaciones sobre enfermedades. Programas de te lev is ión o radio sobre el tema. Titulares de prensa sobre salud. Personas enfermas o muy delgadas. Hospitales.

Hacerse pruebas medicas. Ambulancias . Acudir aJ m é d i c o o al ambulatorio.

Ediciones Piramide

1 8 8 / Terapia psicológica

b) Variables de respuesta

La primera respuesta en aparecer era la res­puesta cognitiva; la percepciÓE de peligro. En

este caso, la catástrofe esperada es una en­fermedad muy grave. Tal y como Salkovskis (1989) plantea, la ecuación de intensidad de miedo:

Ansiedad = Probabilidad percibida de enfermedad x Costo, horror y carga percibida de enfermedad

Habilidad percibida para enfrentarse a la enfermedad + Percepción de factores de rescate j

M. creía muy alta la probabilidad de tener en­fermedad, pero además preveía unas consecuen­cias terribles en cuanto a dolor, molestias per­sonales, proceso de diagnóstico y tratamiento, des­humanización por la enfermedad, sufrimiento de sus parientes y conclusión final con su muerte.

Esta respuesta cognitiva tan conmndente era el disparador de la respuesta fisiológica. M . tenía respuestas típicas de ansiedad, como tensión mus­cular, calor y molestias de estómago.

Como ocurre en todos los casos de pánico y de ansiedad por la salud, se produce un círculo vicio­so en las respuestas de ansiedad. También en M . se producía esta espiral de reacciones. Al percibir el estímuio como peligroso y señal de su supuesta enfermedad (respuesta cognitiva), aparecían las sensaciones de ansiedad. A partir de ahí, las pro­pias reacciones fisiológicas de ansiedad se conver-

ü'an en disparadores de nuevas interpretaciones, y así sucesivamente. Es decir, las sensaciones que M. notaba al reaccionar con miedo (tensión, aho­go, arcadas) se interpretaban como evidencia de enfermedad (cada vez estoy peor, ya tengo más síntomas) y esa ratificación inadecuada de peligro producía más y mayor intensidad en sus sensacio­nes (véase la figura 8.2).

Estas dos respuestas son respondentes automá­ticas e involuntarias. M . no decidía tener esos pen­samientos ni esas sensaciones. Aparecían por con­dicionamiento clásico, sin mediación reflexiva. La til tima respuesta es la respuesta operante. Ésta es voluntaria y la decide la persona para cortar el círculo ascendente de ansiedad. Aquí es donde M. realizaba sus conductas de escape y evitación, en­tibe las que destacaban las conductas de compro­bación, reaseguración y rumiación. Aunque no

R. cognitiva i." (percepción de peligro) «¿estaré enferma?»

R. fisiológica 1.' (reacción aulomáüca; tensión, aiiogo, sensaciones en el estómago)

R. cognitiva 2.* (aumcnio de percepción de peligro) «estoy cada vez peor» «estoy enfenna)» ---......̂ ^^^^

R. fisiológica 2.' (manienimicnio y aumento de sensaciones de ansiedad) Más tensión, hiperven til ación, náuseas

Eic.

Figura 8.2.

o Edidonet Piiitníde

siempre conseguían eliminar completamente la ansiedad, sí disminuían en parte las respuestas cognitivas y, al menos durante un corto tiempo, podían cortar la secuencia ansiógena.

c) Variables de consecuencia

El elemento que explica el mantenimiento de los problemas de ansiedad por la salud es el de

Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría / 1 89

las consecuencias. En el caso de M . las respues­tas operantes de evitación y escape producían una reducción de la ansiedad (alivio) y ese efec­to reforzaba negativamente la ejecución de di­chas respuestas. Es lógico queM. siguiera usan­do esos comportamientos, ya que disminuían su malestar a corto plazo (refuerzo negativo) y, por ello, tenía tan instaladas esas conductas (figu­ra 8.3).

Estímulos

- Inlemos - Externos

Respuesta

D'raili) vicioso át respuesta cnf ii/livo yfisioló¡ici¡

Respuesta cognjüva . Rcspucsli fisiológica

R, operante

/totora: - Evitación

- Comprobación - Reaseguración - Escape físico

Cogniliva: - Distracción -Rumiación _

Refuerzo negativo interno

C Edicionei Pirímide

Figura 8 . 3 . — A n á l i s i s funcional de M .

1 90 / Terapia psicológica

8.2.6. H i p ó t e s i s e x p l j c s l i v a . . .

En resumen, la hipótesis del origen, desarroDo y máiitemmiento del problema se basa en los si­guientes factores:

• Facieres de vulnerabilidad: modelado fami-liar,_de,las creenciasj^ajencióii.excesiva a sensaciones físicas_y por refuerzo positivo antj_conductas de excesivo celo.

• Factores precipitantes: el condicionamien­to clásico se produjo en dos ensayos _(in-_ tervenciÓD quirúrgica y fallecimiento de su compañera) en los que se condicionaron sen­saciones físicas y situaciones extemas a la respuesta de ansiedad.

• Factores mantenedores: los círculos operan-"tes'"aEnvradüE'delas-conriuctas de escape y evitación...Cada vtz que_ MTTe'alizá'uña de ' estas conductas se produce alivio a corto pía- , zo (refuerzo negativo) y aumento del miedo a largo plazo.

8.2.7. R e p e r c u s i o n e s negat ivas

M. llevaba muchos años con el problema e in­tentó ajustarse a e'l. Fue limitando cada vez más su vida social, laboral y sus proyectos. Tras la rup­tura con su novio, hacía dos años, abandonó los esfuerzos por mejorar en su problema. No llegó a deprimirse clínicamente, aunque sí tenía bajones anímicos a temporadas. Fue en una de esas baja­das de estado de ánimo cuando se decidió a bus­car ayuda psicológica. Su familia está preocupada por ella, ya que ha cambiado mucho: físicamente tiene un sobrepeso de 10 kg, psicológicamente está mucho menos alegre y activa y personalmente se va aislando cada vez más de sus amigos.

M. llega con una alta dosis de escepticismo, ca­racterística de los hipocondríacos, debido a que cree que su problema es físico. Esto en algunos casos desempeña un papel determinante, y el manejo por parte del terapeuta de ese rechazo/resistencia es fun­damental para la solución del problema. Consegui­mos crear un buen nivel de empatia desde la prime­ra sesión y además contábamos con la gran ventaja

de la disciplina e interés que M. mostró en todo momento a lo largo de la terapia. Las expectativas del tratamiento al comienzo eran moderadas. A pe­sar de las ventajas ya enumeradas y de su capaci­dad intelectual, tem'amos ciertos inconvenientes. El primero era el tiempo que llevaba con su proble­ma y lo fuertemente arraigadas que tenía sus creen-cias sobre la salud. El segundo era la medicación que tomaba, en cuanto a las dosis altas y la depen­dencia que generaba en M. Además, la retención de líquidos que le producía la medicación tenía un ¡

....efecto funcional de evitación de uno de sus estí- i mulos temidos: adelgazar. Por líltimo, ei tratamien- j to debía producir cambios también en su estilo de « vida y relaciones. Y eso implicaba cambios de trato con los familiares.

8.2.8. S e l e c c i ó n tle los ins t rumentos de e v a l u a c i ó n I

8.2.8.1. La entrevista

Fue el primer y principa] método de evaluación que utilizamos, ya que M. era una informadora excepcional. Hábil conversadora, inteligente, aser­tiva y sincera, nos facilitó la información requeri­da, a pesar de sus dudas iniciales.

Duró tres sesiones en las que los objetivos fue­ron: empatizar, obtener información general y dar información sobre la terapia ( ] . ' sesión); centrar datos funcionales, conseguir alianza terapéutica y educarla mínimamente en el modelo cognirivo conductual (2.' y 3." sesiones) y decidir los objeti­vos terapéuticos (3." sesión).

No suele ser fácil esta fase puesto que el clien­te llega escépQco, con dudas e incluso, a veces, enfadado o a la defensiva puesto que cree que la meta del terapeuta es convencerle de que «lo suyo es psicológico» y no intentar entenderle. M . no venía convencida. Como ella misma nos confesó más adelante: Mi intención era probar una sesión. No creí que esto fuera a ayudarme y venía a la defensiva.

En la primera sesión se le explicó a M. la for­ma de trabajar, cómo ve la psicología los proble­mas emocionales y que la intención era ayudarle a

o Ediciones Piiimíde

Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría / 1 9 1

decidir si lo que le ocurría era un problema de an­siedad. Se le explicó que lo que había hecho ella hasta el momento era tratar de confirmar o rebatir la hipótesis de que sus sensaciones eran síntomas de una enfermedad grave. Pero, a pesar del tiempo, las pruebas, las consultas médicas o sus conduc­tas de comprobación, no había Uegado a ninguna conclusión. Es decir, todavía no había descartado

Muchas

Por ello, la terapia consistii-á en revisar los da­tos que M. tenía hasta la fecha y en buscar nuevos datos e idear experimentos para poner a prueba esta segunda hipótesis. A M. , por tanto, se le pidió que dejara de probar su hipótesis y que intentara po­ner a prueba la de la ansiedad durante un período de tiempo. Negociamos que si, en tres meses de terapia, apareciera una serie de cambios, se verifi­caría que lo que la hacía sufnr era efectivamente un trastorno psicológico. Concretamos que, si así fuera, M. tendría menos frecuencia de sensacio­nes físicas, menor intensidad y duración de éstas (náuseas y estomago, principalmente) y mejor es­tado de ánimo.

8.2.8.2. Autoobservación y autorreairtm

En la primera sesión pedimos un autorregistro pa.ra obtener línea-base de estímulos internos y respuestas. También nos ayudó a detectar rumia-

ni verificado su hipótesis de enfermedad. La op­ción de tratamiento plantea un enfoque radicalmen­te distinto. Partiremos de la hipótesis de la ansie­dad. Es decir, el problem.a es que ella cree tener una enfermedad. Esta creencia produce ansiedad y las sensaciones derivadas de ¡a reacción de an­siedad las interpreta como sintomatología de la enfermedad temida (véase la figura 8.4).

ciones y conductas de escape. Con M . pudimos usar autorregistros sin que produjera reactancia, que es una dificultad comiín en casos de hipocondría. Mantuvimos un autorregistro sencillo como medi­da de variable dependiente a lo largo de toda la terapia, sirviéndonos para ver su evolución y pro­greso.

8.2.8.3. Cuestionarios

En la primera sesión se le pidió como tarea para casa rellenar la historia personal del Centro de Terapia de Conducta (Sevilla y Pastor, 1995),_el Inventario de Depresión de Beck (BDI) (1961),la_ EscálFde Actituíies ant_e|_a Enferrnedad (EAE) (Ke-llnerT^Wó) y~!a'Esca"la de Evaluaci'ón de P.reo-cupación por la.Sa]ud-(HRS) (We7is," 1997)."

Sus resultados en el BDI fueron de 29, y en el EAE marcó 90 en la puntuación total y 12 en la subesc.tla de creencias hipocondríacas.

Sensaciones

(^^Hipóics^J^i

«Hsloy gravemeolc enfenna»

Hasta ahora: pruebas para demoslraj ]a hipótesis 1

(^^Hipótcsis^^

«Tengo ansiedaci»

A partir de ahora: Pruebas para demostrar la hipótesis 2

No resultado TrataniicnlD psicológico

Figura 8.4.—Planteamiento en la primera sesiiDn.

O Edidones Pirimíde

1 92 / Terapia psicológica

8.2.9. Tratamiento

El tratamiento fue concebido para descondicio­nar los estímulos de la respuesta de ansiedad. Es por ello por lo que la principa] estrategia fue ex­posición en vivo con prevención de respuesta. Tam­bién se decidió entrenarla en terapia cognitiva y en el uso de experimentos conducmales como puente para la exposición y prevención de respuesta. Ade­más utilizamos un programa de actividades para estabilizar el estado de ánimo.

El pnmer paso del tratamiento siempre__es__la _expUcacLÓn pqniienorizada de la hipótesis. Esto se ' hizo en la cuarta sesión. IvI. comprendió bien lo

que sugeríamos y estuvo dispuesta a probar nues­tras estrategias.

8.2.9.1. Terapia cognitiva

Aceptada la hipótesis, nos embarcamos en el primer paso del tratamiento: la terapia cogniti­va. El^bjetivo no era eliminar s_us_pen_sarnien-tos autornátTcos; 'sTir5~s"olo cuestionarlos, po-tierlos'en duda, para que M . consiguiera hacer exposición. En el cuadro 8.5 encontramos la lista'" de pensamientos negativos de M. clasificados por temas.

CUADRO 8.5

Listado de pensamientos negativos clasificados por temas

1." T E M A : R e l a d ó n entre una sensación y enfermedad:

«Detrás de X sintonía, se esconde una enfermedad grave».

fiTengo una enfermedad física, nc es ansiedad. Es algo más seria».

KNO es normal el retraso de la menstruación».

'Esia mancha crece y cada vez es más roja. Simonía de enfermedad». '¡La fiebre es síntoma de enfermedad grave». •'Esta rojez es la señal de que ¡engo bajas las defensas. Sida». oDolor de garganta. Lo cojo lodo porque esioy débil. Enfermaré». «Pérdida de peso es síntoma de enfermedad grave». 'No tener apetito es señal de enfermedad».

2. " T E M A ; Patrones y relación entre s íntomas;

«Al tener a veces angustia y otras veces no, pienso que debe tratarse de una enfermedad que a veces produce síntomas y otras^ veces no». «Esta llaguita en la boca tiene que ver con otros síntomas físicos que he tenido con anterioridad: náuseas, mareo, dolor de pecho, retraso de regla...». «La angustia sigue un patrón: unos días sin ella y después vuelve otra vez».

3. " T E M A ; Pensamiento supersticioso:

«Llevo bien varios días; eso es señal de que algo molo va a pasarme». «Nc debo ilusionarme con nada, como una fiesta, porque sí no tendré síntomas». «Sí no pienso que este síntoma es de algo grave, lo será al final:

4. ° T E M A ; Pensamientos de bajón anímico;

«No me apetece hacer actividades. Es una buena razón para no hacerlas».

5. ° T E M A ; Correlaciones inadecuadas:

«Si dejo los ansiolíticos. adelgazaré y, por lo tanto, enfermaré». «SI el médico me pregunta cómo me encuentro es porque no to ve claro». «Me ve en la cara que no estoy bien». «El ziprexa me está ocultando alguna enfermedad sería».

O Edicionet Pirámide

Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría / 193

Nosotros hemos desarrollado un protocolo sis­temático de terapia cognitiva (Pastor y Sevilla, 1995) que usamos en nuestra práctica clínica re­gular y que incluye los siguientes pasos: explica­ción del ABC al cliente, explicación de los precri-terios y de los criterios de racionalidad, discusión cognitiva y experimentos conductuaies.

Fuimos discutiendo verbalmente sus principa-les ideas y poniéndolas a prueba por medio de ex-

•perímeñtos conduciuale¿^La mejor forma de lle-eaT~a~£5nchrsiones es. permitir ala_persona_que_ muestre todos.los datos, evidencias-y argumentos, en los que basa su hip_ótesis. No es criticado, sino, muy al contrario, se le refuerza por transmiümos esas conexiones, esas interpretaciones que ha ido

haciendo con el tiempo. Es decir, queremos que salgan a la luz todos los'argumentos~gpje~dt3rante

"años ha ido acumulando para poder después anT-Ezarlos desde una nueva pe£spectiva. El terapeuta no""déFe ironiTar nnerfumbar bruscamente esos datos. Debemos formar equipo con el cliente para luchar juntos contra sus pensamientos y las falsas evidencias que los sustentan.

Así pues, elaborada la lista de datos a favor del pensamiento negativo, vamos cuestionando- cada uno de ellos (reenmarcar en terminología de Wells, 1997) y buscando nuevos datos, por medio de en­cuestas, registros y expenmentos conductuaies. Podemos ver un ejemplo de discusión en el crite­rio de objetividad en el cuadro 8.6.

CUADRO 8.6

Ejemplo de discusión en el criterio de objetividad

Pensamiento a discutir; esla mancha de la muñeca es síntoma de una enfermedad grave.

E V I D E N C I A A F A V O R D E Q U E T E N G O U N A E . N F E R M E D A D G R A V E

1. Mancí ia = enfermedad grave.

2. Me produce picor. 3. L a mancha crece de tamaño . Se extiende. 4. L a lengo tiempo; durac ión tres d ías . 3. Probablemente es porque estoy baja de defensas. •

REENMARCAR DATOS:

1. Mancha en muñeca puede ser por otras causas: reacc ión cutánea , alergia al reloj, picadura de insecto, grano,

rasguño, indigest ión. . . 2. E l picor só lo lo noto cuando la miro. 3. No podría asegurar que se extiende, só lo )o veo así cuando la toco. 4. Tres días con una mancha, no tiene por qué ser grave.

Recordar otras manchas y su duración: manchas solares, manchas alérgicas. . . 5. Ñ o tengo ningtin dato de estar bajo de defensas.

E V I D E N C I A A F A V O R D E Q U E E L P R O B L E M A E S Q U E C R E O T E N E R U N A E N F E R M E D A D G R A V E

— E s algo inocuo, pero al centrarme en ella, atiendo selectivamente a es» zona, pongo en marcha la ansieda

y la sangre y la t ens ión muscular ayudan a notar el picor.

Ezperímento para demostrar:

Si el picor y el aumento de t a m a ñ o tienen que ver con el contacto y la comprobación;

• Si toco más: mis picor y m á s grande. • Si no toco: menos picor y menos rojo.

— L a mayoría de reacciones cutáneas duran m á s de una semana.

Ediciones Pirímide

1 94 / Terapia psicológica

En el ejemplo de la tabla 8.2 se usaron experi­mentos conductuaies para probar la teoría de la ansiedad. La hipótesis del terapeuta era que M. to­caba y miraba en exceso la mancha y eso aumen­taba, por un lado, la conciencia de la mancha y los pensamientos negativos, y, por otro, tambie'n el color, el tamaño y el picor de la mancha. Se le asig­nó una tarea doble:

• Debía tocar, mirar y .pen.sar en la-mancha.-, mucho más que en la línea.base,acnial. Se le

pidió que lo hiciera de forma continua du­rante dos horas, el día siguiente. Se le dio un registro en e] que anotó el nivel de ansie­dad que le disparó hacer esto, la cantidad de pensainientos negativos, intensidad de] pi-.. cor,'color y tamaño.

• En días sucesivos, debía dejar de tocar, mirar y comprobar y mantenerse sin con­ductas de^escape. Pedimos que registrase las mismas puntuaciones que en la primera tarea. -_, " " -

TABLA 8.2

Resultados del experimento conductual de la mancha en la muñeca

Dos horas de mirar, pensar y Locar mancha Dos días sin tocar, mirar y pensar en mancha

Nivel de ansiedad; 8. Nivel ansiedad: fue bajando hasta 3,

Pensamientos negativos; continuos y credibilidad 80 por 1 0 0 .

Pensanüentos negativos: disminuyeron mucho y credibi­lidad 40 por 100.

Picor: 9. Picor: menor.

Colon mucho más rojo. Color; menor.

Tamaño: más tamaño . T a m a ñ o : volv ió a su tamaño.

Los experimentos conductuaies son técnicas cognitivas muy eficaces en las que diseñamos ejer-

_cicio£_para_pQaer_a .prueba-d e termin adas-i deas. Hacemos una predicción y registramos los resul­tados. Con M. hicimos muchos experimentos con­ductuaies:

• Observación de personas gordas y delgadas y su correlación con la salud y enfermedad. Con este experimento comprobó que la gor-

-.. dura no es la solución para evitar enferme-i dades y que las personas delgadas no eran ,.' más débiles ni contraían más enfermedades.

Delgado no es igual a enfermo. • • Registrar estrés y bajón anímico y relacio­

narlo con aumento de sensaciones temidas. Para luchar contra la igualdad sensación =

-enfermedad, debía observar cómo influían sus niveles de estrés y cambios anímicos, con el aumento de sensaciones.

• •• Prescripción de aumento de actividades agra­dables y observar relación con mejora de es­tado de ánimo y disminución de sensacio­nes y pensamientos.

• Prescripción progresiva de abandono de rea­seguración y observar su relación con pen­samientos negativos.

• Prescripción progresiva de dejar de compro­bar: tocar pecho, tocar ganglio de garganta, etcétera.

• Ejercicios interoceptivos como en el trastor­no de pánico, para observar las sensaciones que se producen. Hiperventilación para con­cluir que el mareo y la angustia venían de la

C Ediciones Pijimide

Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría / 1 95

ansiedad. Tensión voluntaria de músculos pectorales y de espalda para comprobar có­mo la tensión de la ansiedad produce sen­saciones.

• Encuesta sobre pinchazos en el tórax y en la cabeza. Elaboramos una encuesta que pasa­mos a 20 personas en la que preguntábamos si habían sentido ciertas molestias como pin­chazos, y su frecuencia. Concluimos que es una experiencia muy frecuente (95 por 100), y no se relaciona con enfermedad.

• Encuesta sobre el apetito. IvI. cree que el ape­tito es algo constante y que sólo la enferme­dad produce cambios en él. Preguntamos a 20 personas las causas que les producen te­ner más o menos apetito, y salieron muchas otras: cansancio, sueño, nerviosismo, preocu­pación, prisa, excitación positiva, distracción, tipo de comida, cantidad de alimento en las comidas previas y un largo etcétera.

8.2.9.2. Programa de actividades

M. pasaba esporádicamente por bajadas de es­tado de ánimo que aumentaban su ansiedad y su percepción de enfermedad.

Por otro lado, ella evitaba situaciones sociales por miedo a que le dijeran que estaba delgada, o que le preguntaran ¿cómo estás?, o le vieran mala cara. Ello contribuía a la bajada de actividades re­forzantes por un lado, y, por otro, aumentaba su creencia en la enfermedad.

Se realizó un programa de actividades en el que IvI. fue incluyendo más y más tareas, metas y pro­yectos. Se fue introduciendo progresivamente a lo largo de todo el tratamiento. Iniciamos el progra­ma con asignaciones como escuchar mtísica, pa­sear y comprar ropa con su madre, alquilar vídeos o ir al cine. En la fase media, salía con amigas una tarde y una noche a la semana, se apuntó a nata­ción (que abandonó por no resultarle tan agrada­ble) y después a tenis y a alguna clase de montar a caballo. Al final del tratamiento, se matriculó en la facultad y asistió a clase de las asignaturas que le faltaban, acudía a las ferias de trabajo y fue ad­quiriendo mayor responsabilidad en la empresa.

8.2.9.3. Exposición con prevención ' de respuesta

Con las técnicas anteriores, U. estaba prepara­da para entrar en la última fase del tratamiento. Gracias a la' terapia cognitiva y la realización de actividades, M. había mejorado sensiblemente. El estado de ánimo había ido subiendo y tema ya menos ansiedad, en intensidad y frecuencia.

Utilizamos los experimentos conductuaies como puente para comenzar la exposición. Así, fuimos pidiéndole que se expusiera sin dar escapes a las sensaciones internas cuando aparecieran y, sobre todo, que dejara de dar respuestas de comproba­ción, atención y búsqueda de reaseguración. Se fue exponiendo progresivamente y registraba de for­ma sencilla las veces que hacía algiín comporta­miento de escape. En la tabla 8.3 vemos un senci­llísimo registro que usamos con ella.

A partir de los registros fuimos sacando con­clusiones (fin de semana: mayor frecuencia de conductas y mayores niveles de ansiedad; ur­gencia de dar más conductas tras haber dado una) y seguimos prescribiendo prevención de respuesta.

Los estímulos internos fueron: mancha, grano, pinchazo, náuseas y delgadez. El que más le costó fue el de adelgazar. Debía pesarse una vez a la se­mana (estímulo) y dejar de comer en exceso. No picotear, comer sin exceso de grasa, menos dul­ces, andar y hacer algo de deporte. La dinámica era la siguiente: se pesaba, esto disparaba la an­siedad y las ganas de realizar conductas de esca­pe, entonces M. debía hacer discusión cognitiva y exponerse toda la semana.

A partir de ahí fuimos reduciendo medicación en coTaboraciorí con su niédico..Se,le rebajója dosis 3e olanzapina. Éste fue un momento crítico en la t"efapiar7a-quí este fármaco le producía retención de líquidos y su creencia era si me quito el fárma­co adelgazaré y tendré una enfermedad. Fue adel­gazando en peso y en talla de ropa, y exponiéndo­se a la idea de la enfermedad.

Fue dándose cuenta de que la náusea no volvía a aparecer a pesar de la retirada de la medicación. Después fue exponiéndose a otros estímulos ex-

O Edicionei PÍramide

1 9 6 / Terapia psicológica

TABLA 8.3

Registro de prevención de respuesta

Conductas a disminuir L M M I J V S D

Tocar zona Marchita rauñeca I manchita

Mirar zona 1 manchita 1 roanchiia rojez en c?ja

Examinarme Ipaladar pelado

Comer de m á s 1 1 1 1

Preguntar a mi padre 1 I [ 1 Irojez en la cara

No salir 1

tera¿s_cfl m p j r . al. aro b ul aLorig, Jigspitale^ fe.TTios, oír__conversaQones sobre enfermedades, ir a revisión ginecológica y hacerse las"p_ruebas que. le pidieron: Llevaba ün registro de autoexposición y nt) permtimos que realizara conductas de esca­pe. En la tabla 8.4 encontramos la distribución de sesiones en el tiempo.

En este momento de la terapia, M. había dado un vuelco por completo a su problema. La frecuen­cia de pensamientos negativos era muy baja, la fre­cuencia de sensaciones físicas, como arcadas o mareos, era ínfima, con muy poca intensidad, y desaparecía en poco tiempo, sin que se repitiera en días sucesivos. Su estado de ánimo era bueno y estable.

Comenzamos el seguimiento. En este pun­to trabaja.Tios varios aspectos para prevenir re­caídas:

!. Discusión cognitiva de las ideas irraciona­les de base sobre la salud, tales como: hay que estar prevenido constantemente o po­drías dejar pasar síntomas de enfeimeda-des graves.

2. Experimentos conductuaies para poner a_ pnielja estásTdeas.' ' "

3. Mantenimiento de los logros. Seguimiento de su tendencia a la reaseguración y com­probación.

4. Resumen de lo aprendido. Como tarea se le pidió"liñ'T-esilmen escrito de'todo lo que sabía ahora sobre su problema de an­siedad: origen, mantenim.iento, que' ha­cer si aparece una idea negativa, cómo manejar las ganas de preguntar o tocar­se, etc.

5. Plan de prevención. Hicimos un plan de choque para que supiera actuar ante posi­bles problemas futuros. Listamos diferen­tes situaciones y sensaciones que podrían provocar ansiedad y describimos detallada­mente cómo afrontarlas.

8.2.10. Resultados y seguimiento

Los resultados fueron muy buenos. Compa­rando la línea-base inicial con la de post-trata-miento, la reducción de sensaciones, tiempos de preocupación y respuestas de reaseguración y comprobación fue completamente satisfactoria. Pasamos de 12 sensaciones lemidas a una, de ni­veles de 8 de ansiedad a O, y de 23 respuestas de comprobación a una en el tratamiento y O en se­guimiento. Su estado de ánimo pasó de 29 en ei BDI inicial a 18 en ei BDI postratamiento. Su ni­vel de actividad mejoró sensiblemente. En el EAE pasó de una puntuación total de 90, con subesca-las de 12en creencias hipocondríacas, a 32 en la

o Edicionu Pirimide

V

Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría / 1 9 7

TABLA S.4

Tempo grama

Sesión Fase de terapia Objeti-po de ia sesión

1 E V A L U A C I Ó N Entrevista. Empatizar, obtener información y dar i n f o r m a c i ó n .

2 Entrevista. In formac ión funcional, alianza terapéutica y e d u c a c i ó n en el

modelo.'

3 Entrevista, D e c i s i ó n de objetivos terapéuticos.

d P L A N T E A M I E N T O D E H I P Ó T E S I S

Expl icac ión de la h ipótes i s .

T E R A P L A C O G N I T I V A Expl i cac ión del A B C .

6 Planteamiento de criterios de racionalidad.

7, 8 Di scus ión cognitiva- T é c n i c a s de cuestionamiento.

9, 10, 11, 12 y 13

Di scus ión ; cuestionamienlc y experimentos conductuaies.

14, 15, 16 y 17

T E R A . P I A D E E X P O S I C I Ó N Expos i c ión con p r e v e n c i ó n de respuesta.

18 S E G U I M I E N T O Discus ión de ideas irracionales.

19 Mantenimiento de ios logros.

20 Prevención de reca ídas . .;

21 Prevención de reca ídas y fin de terapia. . ' •

22 Ses ión de seguimiento a tres meses. Ses ión te lefónica a los seis y los 12 meses. Úl t ima ses ión a los 24 meses.

puntuación total y a 5 en la subescala de creen- sultados se mantienen a pe.iar de haber vivido cias. M. manifestó su satisfacción personal y nos trances tan difíciles como una operación quirúr-transmitió también la tranquilidad que percibió gica de su padre en que manejó perfectamente su familia. Tras dos años de seguimiento, los re- bien esa situación.

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