guia anemia en pediatria by bros

Aprobado y Recomendado por el AnemiaWorking Group Latin America (AWGLA) y la

Asociacin Latinoamericana deFarmacologa (ALF)

Hoover O. Canaval Erazo.ProfesorDepartamento de Ginecologa y ObstetriciaFacultad de SaludUniversidad del Valle.Gerente de la Unidad Estratgica de Servicios de Ginecologa y Obstetriciadel Hospital Universitario del Valle Evaristo Garca E.S.E.Presidente Anemia Working Group Latin America.

Rubn Daro Franco TamayoMdico Universidad El BosquePediatra Universidad del RosarioJefe de Pediatra Clnica de la 100Pediatra Clnica Infantil ColsubsidioInvestigador ColcienciasCoordinador Pediatra AWGLA Colombia.

Guillermo SternMdico PediatraConsultor Captulo de Pediatra AWGLA

Jorge VargasMdico FarmaclogoMiembro Asociacin Colombiana y Latinoamericana de FarmacologaEditor Asociado Revista del AWGLA

Epidemiologa _______________________ 3

Relevancia y consecuencias __________ 5

Etiologa ______________________ 13

Diagnstico __________________ 15

Tratamiento ________________ 22

Profilaxis ___________________ 40

3Guas latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatra

Tabla 1. Diferencias entre la prevalencia en porcentaje de anemia ferropnica depases industrializados vs. no industrializados

Edad Industrializados No industrializados

0-4 aos 20.1% 39.0%5-14 aos 5.9% 48.1%

La anemia ferropnica oferropriva, o tambin conocidacomo anemia por deficiencia dehierro, afecta en Latinoamrica aproxima-damente a la mitad de los nios menoresde dos aos. En los nios menores de 5aos la situacin sigue siendo grave. Por-centajes pequeos de nios afectados tien-den a generar cierta tranquilidad, pero ellase disipa cuando se tienen en cuenta lasgraves repercusiones que tiene la anemiaferropnica en el desarrollo cerebral. Lasdiferencias en los datos que presentan lospases industrializados respecto a los noindustrializados o en vas de desarrollo, soninmensas. Los segundos tienen una preva-lencia que en los nios de 0-4 aos alcan-za a ser del doble y en los de -14 aospuede llegar a ser seis veces mayor.

En Centroamrica las principales defi-ciencias de micronutrientes son las relati-vas al yodo, la vitamina A y el hierro (Val-

verde et al., 1984), Tales deficiencias es-tn ms acentuadas en la poblacin demenores recursos, que presenta tambinun mayor ndice de desnutricin, repre-sentando por tanto la poblacin ms vul-nerable. En Honduras, la deficiencia devitamina A (DVA) y la anemia ferropni-ca (AF) han sido problemas de salud p-blica reconocidos desde hace ms de 30aos. Una trabajo basado en la EncuestaNacional de Micronutrientes de 1996 apli-cada a 1 678 nios de 12 a 71 meses deedad, present los resultados relaciona-dos con la situacin de la vitamina A y laprevalencia de anemia, as como con lasconcentraciones de vitamina A en el az-car de consumo domiciliario. Segn losresultados, 14% de los nios tenan defi-ciencia subclnica de vitamina A (retinolplasmtico < 20 mg/dL) y 32% estabanen riesgo de DVA (retinol en plasma 20-30 mg/dL). Estos datos indican que enHonduras la DVA es un problema de sa-


lud pblica de importancia moderada. Engeneral, 30% de los nios mostraron ane-mia (Hb < 11 g/dL). Un anlisis de regre-sin logstica revel que los nios cuyospadres vivan con ellos pero no habancursado por lo menos el cuarto ao deprimaria corran un riesgo 33% mayor detener anemia. La presencia de una infec-cin y el tener insuficiencia de peso au-mentaron el riesgo de anemia en 51 y 21%,respectivamente, lo cual indica que losproveedores de atencin de salud no siem-pre saben que la anemia es un problemamuy diseminado en nios pequeos nitampoco saben diagnosticarla.

En 1996, se estudiaron en Costa Rica961 nios con edades comprendidas en-tre uno y seis aos, con representacinpor zona metropolitana, resto urbano yrural del pas. Se aplicaron los criteriosde clasificacin emitidos por la Organi-zacin Panamericana de la Salud y la Or-ganizacin Mundial de la Salud. La po-blacin preescolar present en el mbitonacional una prevalencia de anemia del26,3 % (nios de 1 a 4 aos con hemog-lobina


Los sntomas como cansancio,falta de energa, poca capacidadde concentracin, baja eficiencia,dificultad para encontrar las palabras ade-cuadas y falta de memoria suelen relacio-narse con la anemia. Se supone, general-mente, que estos sntomas son produci-dos simplemente por una menor capaci-dad de los eritrocitos para transportar ox-geno.

Hierro y funcin cerebral

En un estudio de 69 estudiantes dies-tros (Tucker et al. 1984), se determinaronlos niveles de hierro y ferritina sricos yse investig la actividad del cerebro tantoen estado de reposo como en actividadcognoscitiva, en un intento por estable-cer posibles correlaciones entre los par-metros hematolgicos y la actividad delcerebro y entre dichos parmetros y el ren-dimiento cognoscitivo. Los resultados fue-ron sorprendentes: tanto la activacin delhemisferio izquierdo como el rendimien-to cognoscitivo dependieron del nivel dehierro. Se determin, en efecto, que entremenor fuera el nivel de ferritina, ms d-bil era la activacin no slo del hemisfe-rio izquierdo sino de la regin occipitalde ambos hemisferios.

Esto significa que si el nivel de ferritnasrica es bajo, el hemisferio dominante,en su totalidad, y los centros de memoriadel rea ptica de ambos hemisferios seactivan en menor grado. Dado que tantoestos centros como el rea de lenguajevisual y la de lenguaje sensorial del he-misferio izquierdo son esenciales para lamemoria, es evidente que el estado dedeficiencia de hierro puede llevar a undeterioro de la memoria.

Los resultados de este estudio mostra-ron tambin una correlacin entre el ni-vel del hierro y la actividad cognoscitiva;sobre todo en la fluidez de lenguaje, me-dida para la capacidad de individuo decrear palabras que comenzaran y termina-ran por letras especficas, que se encontrreducida en los casos de nivlees de hierroreducidos. Esto no se sorprendente pues-to que las reas del lenguaje de los he-misferios dominantes se activan en me-nor grado cuando el nivel de hierro es msbajo. Por lo tanto, tanto la actividad cere-bral como la capacidad cognoscitiva de-penden del nivel de hierro.

Surge entonces el interrogante de en qutipo de mecanismo se basa esta laterali-zacin cerebral. Se crean anteriormente quelos sntomas tpicos de deficiencia de hie-


rro como cansancio, falta de concentraciin,etc., eran producidos nicamente por unbajo nivel de hemoglobina. Sin embargo,es muy poco probable que un nivel de he-moglobina bajo reduzca nicamente la ac-tividad de ciertas reas especficas del ce-rebro.

Este estudio, como muchos otros, handemostrado una reduccin del rendimien-to cognoscitivo en pacientes con deficien-cia latente de hierro. La deficiencia dehierro puede afectar la funcin cerebralde dos formas:

en primer lugar, el hierro desempeauna funcin imporante en los sistemasdopaminrgicos y

en segundo lugar, el nivel de hierro iin-fluye en la mielinizacin de las termi-nales nerviosas.

Como lo demostr Youdim, 1989, elintercambio de hierro a nivel cerebral es

muy lento y la capacidad del cerebro paraalmacenar hierro es significativamentemenor que la del hgado. Sin embargo, elcerebro tiene una mayo tendencia que elhgado a reterne el hierro y evitar su de-plecin. La deplecin de hierro por unadeficiencia de hierro provocada es muchosms rpida en el hgado que en el cere-bro. Por otra parte, el aumento de hierrodespus de una suplementacin de estemineral es muchos ms rpido a nivelheptico que a nivel cerebral y el hgadopresenta tambin los niveles ms altos dehierro.

Una explicacin de la lentitud de los cam-bios de niveles de hierro a nivel cerebral esel proceso por qle que el hierro atraviesa labarrera hematoenceflica (BHE) que difieredel proceso de absorcin de hierro a nivelheptico. La BHE slo permite la captacindel hierro suplementado en caso de deficien-cia de este mineral.

Figura 1. Lateralizacin cerebral que se correlaciona con ferritina y nivel de hierro

Nivel de ferritinaActivacin cerebralRendimiento cognoscitivo

Nivel de hierroRendimiento cognoscitivoFluidez del lenguaje

Hemisferio izquierdo Hemisferio derecho


Fisologa de las sinapsisnerviosas

Si se genera un impulso elctrico queproduzca la liberacin de dopamina, stase une en forma post-sinptica, es decir,mediante la siguiente clula nerviosa, oen forma pre-sinptica, es decir, a travsde la clular original. Si se une a la si-guiente clula nerviosa, se fija a un re-ceptor de dopamina 2 (receptor D2) y es-timula la clula nerviosa para transmitirel impulso de una clula a otra. Si se unea la misma clula, se fija a un receptor dedopamina-1 y produce una retroalimen-tacin negatia que le ordena a la cluladejar de liberar dopamina.

En casos de deficiencia de hierro, sereduce el nmero o la sensibilidad de losreceptores D2. Esto hace que se reduzcael efecto estimulador de la dopamina enla siguiente clula de modo que el nme-ro de impulsos transmitidos es menor.

Se han descrito tres posibles mecanis-mos dependientes del hierro que puedenllevar a una disminucin del nmero o la

sensibilidad de los receptores de dopami-na-2:

1 El hierro puede ser la parte del receptorde dopamina-2 al que se unen los neu-rotransmisores.

2 Se considera la posibilidad de laparciticipacin del hierro en la bicapalipdica de la membrana en la que seencuentra incorporado el receptor.

3 Hay indicaciones de que el hierro par-ticipa en la sntesis de los receptoresde dopamina-2.

Receptores D2 y aprendizaje

Se sabe que las reas del cerebro quecontienen la mayor concentracin de hie-rro son tambin las que cuentan con lamayor cantidad de neuronas que respon-den especficament a los pptidos opi-ceos (encefalinas, endorfinas, etc.). Hasido evidente, en los ltimos a{os que losopiopptidos desempean un papel en lamemoria y en los procesos de aprendiza-je porque una inyeccin central de dichospptidos produce amnesia y mala memo-ria.

Figura 2. Hierro y receptores de dopamina

Terminacin del axn

Receptor de dopamina-2

Impulso elctrico

Vescula con dopamina

Receptor de dopamina-1

Hierro receptores D2 (subsensitividad)


Yehuda et al., 1988, demostraron quelas ratas ferropnicas presentabana un in-cremento significativo de opiopptidos.No se conocce a ciencia cierta el meca-nismo subyacente pero se ha prouesto quela dopamina inhibe los opiceos. En otraspalabras, parece ser que los opiceos dis-minuyen la capacidad de aprendizaje yque la dopamina inhibe los opiceos. Sihay menos receptores D2, el efecto de ladopamina se reduce y esto aumenta losopiceos.

Hierro y mielinizacin

En un estudio realizado en ratas neona-tas (Yu et al., 1986), se demostr que ladeficiencia de hierro durante la gestaciny la lactancia produce menores niveles demielinizacin en comparacin con ratasque recibieron suplementacin de hierro.Es evidente que si los recubrimientos demielina est defectuosos, la transnmisin

de impulsos no es ms adecuada, resul-tando en el funcionamiento normal afec-tado de las clulas nerviosas. Como con-secuencia lgica, aparecen problemas men-tales que pueden ser irreversibles.

La deficiencia latente de hierro es unproblema que no afecta slo a nios pe-queos sino tambin a adolescentes y amujeres jvenes. Un estudio realizado enJapn demostr que hasta el 71.8% delas jvenes en edad escolar presentan de-ficiencia latente de hierro tres aos des-pus de la menarquia.

Etapas de la deficiencia dehierro

Con una nutricin adecuada, se alma-cena una reserva de hierro en los tejidos yse utiliza cuando no se absorbe suficientehierro, por ejemplo, cuando el consumoalimentario es inadecuado o la biodispo-

Figura 3. Capacidad de aprendizaje

Normal

Dopamina

Opiceos

Capacidad de aprendizaje

Deficiencia de hierro

Sensibilidad del receptor D2

Eficacia de la dopamina

Eficacia de los opiceos

Capacidad de aprendizaje


nibilidad es baja. El tamao de la reservacorporal de hierro, principalmente en elhgado, es por lo tanto un ndice del esta-do nutricional frrico. La deficiencia dehierro se manifiesta en tres etapas sucesi-vas de desarrollo.

La primera etapa es deplecin de los de-psitos de hierro. Esta ocurre cuando el or-ganismo ya no tiene reservas de hierro, aun-que la concentracin de hemoglobina per-manece por encima de los lmites estable-cidos. Una deplecin de los depsitos dehierro se determina mediante una concen-tracin srica baja de ferritina (

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Guas latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatra

La importancia del hierro durante losprimeros aos de vida se vuelve ms evi-dente cuando se considera que 80% deltotal de hierro en el cerebro que se en-cuentra en los adultos ha sido almacena-do en sus cerebros durante la primera d-cada de la vida.

El cerebro de un nio se desarrolla du-rante los 9 meses del embarazo y en elprimer mes de vida. Cuando se mide ellog de la concentracin de ADN, el in-cremento ms dramtico de neuronas ocu-rre durante el embarazo pero contina enlos primeros aos de vida.

Lactantes y nios jvenes(6-24 meses)

Existen diferencias sustanciales entre lossexos en la Hb y otros indicadores del esta-do de hierro durante la lactancia. Algunasde estas pueden ser determinadas gentica-mente, mientras que otras parecen reflejaruna incidencia incrementada de deficien-cia de hierro verdadera en los nios.

Los lactantes y nios jvenes con ane-mia por deficiencia de hierro (ADH) amenudo muestran dificultad con el len-guaje, pobre coordinacin motora y delequilibrio, y quizs ms evidente, califi-caciones ms pobres en atencin, capaci-dad de respuesta y evaluaciones del hu-mor. Se ha postulado, que la atencin mspobre, el desempeo ms pobre sobre latareas motoras, o ambos, pueden mediarlos puntajes ms bajos sobre las pruebasde desarrollo mental. La mayora de losestudios de intervencin en los cuales seha administrado tratamiento con hierrodurante menos de 2 semanas utilizaron

un diseo doble ciego, aleatorio, contro-lado con placebo.

Pre-escolares(2-5 aos)

Los beneficios cognoscitivos del tratamien-to con hierro en nios preescolares son msaparentes que en los lactantes. Aunque toda-va no se comprenden las razones para esto,puede ser que las pruebas disponibles parauso en nios mayores son inherentementems sensibles o que los nios preescolareshan pasado la edad crtica en la cual la ADHpuede tener efectos de larga duracin.

Se piensa que las principales reas quese afectan en los preescolares son la aten-cin, el entusiasmo y la motivacin msque las capacidades cognoscitivas bsicas.La distincin entre atencin y problemasde adquisicin de conceptos es de parti-cular inters porque las dificultades en laatencin pueden ocultar capacidades cog-noscitivas en los nios. Tales dificultadespueden, a largo plazo, resultar en desem-peo ms pobre sobre las pruebas de fun-cin cognoscitiva. Tambin es posible quela atencin ms pobre y la irritabilidadsean reacciones de los nios a tareas msall de sus capacidades.

Escolares y adolescentes(5-16 aos)

El hematocrito (Ht), como un indicadorde la anemia en individuos y poblaciones,muestra variaciones en relacin a los fac-tores mesolgicos y genticos. La anemiapor deficiencia de hierro (ADH) es un pro-blema importante de salud pblica que secalcula afecta a ms de 2.000 millones de

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personas en todo el mundo. El hierro es unnutriente esencial no solamente para el cre-cimiento normal, la salud y la sobrevidade los nios, sino tambin para su desa-rrollo mental y motor normal as como parauna buena funcin cognoscitiva.

La anemia por deficiencia de hierro(ADH) se asocia con desempeo significa-tivamente ms pobre en las escalas de de-sarrollo psicomotor y mental y en las cali-ficaciones de comportamiento de los lac-tantes, puntajes ms bajos sobre las prue-bas de funcin cognoscitiva en nios pre-escolares y puntajes ms bajos sobre laspruebas de funcin cognoscitiva y pruebasde avance educativo en nios escolares. Sehan llevado a cabo numerosos estudios paraexaminar los efectos de la de la DH y laADH sobre los desenlaces mentales.

Existe fuerte evidencia que entre losnios escolares, los puntajes inicialmen-te ms bajos sobre las pruebas del reacognoscitiva o el logro escolar debidos ala ADH pueden ser mejorados y en algu-nos casos incluso revertidos despus deltratamiento con hierro. Una razn paraesta evidencia puede ser el gran nmerode ensayos controlados con placebo, loscuales pudieron capturar los efectos deltratamiento. Otra razn puede ser la sen-sibilidad incrementada de las pruebas usa-das. Alternativamente, podra ser que losefectos de la ADH en los nios escolaresson ms transitorios que en los lactantesy por lo tanto responden ms a los efec-tos del tratamiento con hierro.

As como con los estudios en lactantesy pre-escolares, parece haber una indica-

cin de alteraciones en la atencin y elcomportamiento en nios con ADH. Esposible que los puntajes ms bajos en labasal en la funcin cognoscitiva en nioscon DH y ADH fueran el resultado deinsuficiencia hematolgica ms tempra-na en la vida. En verdad, si los factoresque predisponen a los nios escolares ala DH o la ADH no son recientes, existeuna probabilidad incrementada de queestos nios hayan sido anmicos antes,como lactantes y como preescolares (ni-os jvenes). Durante la lactancia, la au-sencia de prdida sangunea menstrual esparcialmente compensada por la secrecinde unos 0.3 mg de hierro por da en laleche materna, adems de las prdidasbasales. Se estima que el requerimientopromedio de la mujer en lactancia duran-te los primeros 6 meses es aproximada-mente 1.3 mg de hierro por da.

Requerimientos de hierro

Los lactantes, nios y adolescentes, re-quieren hierro para su expansin de lamasa de eritrocitos y el tejido corporal encrecimiento. Un lactante normal al naci-miento tiene alrededor de 75 mg de hie-rro por kg de peso corporal, dos tercios delos cuales se presentan en los eritrocitos.Durante los primeros dos meses de vida,existe un decremento marcado en la con-centracin de hemoglobina con un in-cremento consecuente en los depsitosde hierro. Estos depsitos son moviliza-dos subsecuentemente para suministrarhierro para las necesidades del creci-miento y reemplazar las prdidas; de aquque, durante este perodo existe un re-querimiento mnimo por hierro dietario.

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Hacia los 4 6 meses, sin embargo,los depsitos de hierro han disminuidosignificativamente y el lactante necesi-ta una ingesta dietaria generosa de hie-rro. Durante el primer ao de vida, unnio triplica su peso corporal y duplicasus depsitos de hierro. Los cambios enla concentracin de ferritina srica conla edad van en paralelo con los cam-bios en los depsitos de hierro.

En general, los requerimientos de hie-rro por kg de peso corporal son sustan-cialmente ms altos en lactantes y ni-os que en adultos. Ya que ellos tienenrequerimientos de energa total ms ba-jos que los adultos, comen menos y porlo tanto tienen mayor riesgo de desarro-llar deficiencia de hierro, especialmen-te si el hierro en su dieta es de baja bio-disponibilidad (Tabla 1).

Tabla 1. Requerimientos de hierro del 97.5% de los individuos (promedio + 2 s.d.)en trminos de hierro absorbido,a por grupo de edad y sexo.

Edad/sexo En mg/kg/da En mg/dab

4 12 meses 120 0.9613 24 meses 56 0.612 5 aos 44 0.706 11 aos 40 1.1712 16 aos (nias) 40 2.0212 16 aos (nios) 34 1.82

a Hierro absorbido es la fraccin que pasa desde el tracto gastrointestinal al organismo para uso adicional.b Calculado con base en la mediana del peso por edad.

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La anemia ferropnica es la patologa nutricional, y en especial pormicronutriente, ms frecuente enla poblacin infantil de pases tercer mun-distas, donde la pobreza, la miseria, elanalfabetismo y la desnutricin, alcanzancifras muy altas, aunado a la alta preva-lencia de infestacin parasitaria (Uncina-ria, Estrongiloides y Giardia) que ocasio-nan prdida sangunea y mala absorcinde hierro agravando ms el problema nu-tricional.

El contenido de hierro en la dieta es unaspecto importante desde el punto de vis-ta nutricional pero su biodisponibilidaden los alimentos consumidos es la quetiene mayor significado. Existen dos tiposde hierro: el heme, orgnico o animal (car-nes, pollo, pescado, vsceras) y el noheme, vegetal o inorgnico (lcteos, ver-duras y granos). La disponibilidad de lafraccin no heme es la que merece espe-cial atencin, ya que representa sin dudala mayor cantidad de hierro diettico in-gerido por las personas de bajos recursoseconmicos.

Hay alimentos que facilitan la absor-cin del hierro tales como la carne y elcido ascrbico, y otros que inhiben suabsorcin a nivel de la parte alta del in-

testino como fenoles, fitatos, calcio y fos-fatos.

La causa ms frecuente de la anemiaferropnica contina siendo la pobre in-gesta de hierro y su baja biodisponibili-dad, pero su origen generalmente es mul-ticausal; entre las causas sobresalen lainfestacin parasitaria y el aumento de lasprdidas por sangrado, en especial gastro-intestinales.

Como se mencion, adems de defi-ciencias especficas de nutrientes, las in-fecciones generales y las enfermedades cr-nicas, incluyendo VIH/SIDA, as como laprdida de sangre, tambin pueden cau-sar anemia. Por ejemplo, el riesgo de ane-mia incrementa cuando los individuosestn expuestos a la malaria e infeccionespor helmintos. Tambin existen otras cau-sas de anemia, mucho ms raras, siendolas ms comunes los trastornos genticos,tales como las talasemias.

La malaria, especialmente el produci-do por el protozoario Plasmodium falci-parum, causa anemia por ruptura de gl-bulos rojos y por cesacin de la produc-cin de glbulos rojos nuevos. Sin em-bargo, la malaria no provoca deficienciade hierro, ya que gran parte del hierro queest en la hemoglobina liberada por la

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ruptura de las clulas permanece en elorganismo.

Los helmintos tales como los anqui-lostomas, y los trematodos tales como losesquistosomas, pueden causar prdida desangre y por lo tanto prdida de hierro.Los anquilostomas adultos se adhieren ala pared intestinal, donde las larvas ma-duras y los vermes adultos ingieren tantola pared intestinal como la sangre. Losanquilostomas varan el lugar de dondese alimentan cada 4 a 6 horas y durantesu alimentacin secretan un anticoagulan-te, causando una prdida de sangre secun-daria de la pared intestinal daada, des-pus que han cesado de alimentarse losvermes. La cantidad de anquilostomasadultos y el recuento de huevos en heces,el cual es un clculo indirecto de la can-tidad de vermes, estn ntimamentecorrelacionados a la cantidad de sangreque se pierde, y si es un estado crnicopuede causar anemia ferropriva.

El nematodo Trichuris trichiura puedecausar anemia cuando la infestacin devermes es intensa. Las infecciones agudastambin causan inflamacin y disentera,lo que a su vez puede causar prdida adi-cional de sangre.

El trematodo Schistosoma haemato-bium puede causar, en infecciones graves,considerable prdida de sangre en la ori-na. El efecto de sta perdida de sangre, sila persona es joven y ya estaba anmicapuede ser significativo an en infeccio-nes moderadas. Cuando los vermes hem-bras ponen los huevos los encajan en loscapilares y los movimientos mecnicosdel organismo los empujan hacia las pa-redes de la vejiga. Al emerger, los huevosrompen la pared de la vejiga causando quese filtre la sangre a la vejiga. En el casodel Schistosoma mansoni, al emerger, loshuevos rompen la mucosa intestinal oca-sionando filtracin de sangre, de otros l-quidos y de nutrientes en el lumen.

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La anemia se define como Hb in-ferior a 11 g/dL, para edades en-tre 6 meses y 6 aos de edad, ymenor de 12 g/dL entre 6 y 14 aos, cifrasque pueden variar segn la altura sobre elnivel del mar (OMS). Sin embargo, es im-portante hacer un reconocimiento mdi-co comprensivo en el cual se analicentodas las variables que pueden contribuiral diagnstico de anemia ferropnica.

1) Antecedentes

Perinatales: el riesgo de dficit de hie-rro aumenta cuando el neonato tienebajo peso, es prematuro, se trata de me-llizos, presenta infecciones perinataleso hemorragias perinatales, etc. Por esto,es fundamental revisar los indicadoresdel estado nutricional del neonato conrespecto a su nivel de hierro, su peso yla hemoglobina (Hb) al tercer o cuartoda de vida.

Nutricionales: la alimentacin quetoma el nio debe ser evaluada y de-terminar su impacto en el estado nutri-cional. Debido a que en la poblacininfantil la leche de vada es una fuentealimenticia importante, la anemia fe-rropnica por deficiencia nutricional sepresenta especialmente entre el primerao y los tres aos de vida.

La alimentacin con leche materna ex-clusivamente asegura un buen aportede hierro durante los primeros seis me-ses de vida. El contenido de hierro enla leche materna es de 0,5mg/l, siendosu absorcin del 50%.

La alimentacin basada en leche devada da lugar a una menor absorcinde hierro (10 %) aunque la concentra-cin ( 0,8mg/l) es un poco mayor conrespecto a la leche materna humana, conla desventaja de generar prdida intes-tinal de sangre.

Si el nio recibe nicamente leche devaca el primer ao, puede desarrollaren forma prematura y con alta intensi-dad anemia ferropriva. Por otro lado,esto es ms factible si se observa muybajo consumo de hierro por deficientealimentacin de fuentes ricas en estemineral.

Se tambin considerar el alto valor desaciedad de la leche de vaca y el retar-do del vaciamiento gstrico producidopor sta, lo cual interfieren con la in-gestin de cantidades adecuadas de ali-mentos que contienen hierro. La lechede vaca tiene bajo contenido de hierroe interfiere con la absorcin del mine-ral.

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Adems puede causar hemorragia gas-trointestinal oculta. Las prdidas pue-den ser controladas si se disminuye elconsumo de este tipo de leche o bienreemplazarlo por la leche artificial for-tificada.

Los nios alimentados a base de fr-mulas lcteas artificiales, reciben unalimento enriquecido con hierro entre7 12,8mg/l segn las diferentesmarcas comerciales y con un porcen-taje de absorcin que vara entre 6 4 %.

El aporte de hierro a travs de otrosalimentos depende de la calidad delos mismos y del tipo de hierro quecontenga

El porcentaje de absorcin de hierro va-ra segn el tipo de alimento, por ejem-plo:

Carne de vaca: 20%Carne de pescado: 11%Carne de pollo: 12%Hgado : 15%Huevo : 3 %Soja : 7%Trigo : 5 %Maz : 3%Lechuga : 4%Espinaca : 2%Arroz : 1%

Aproximadamente el 10 % de la die-ta occidental tpica es hierro hem ( esel hierro incorporado en las molculashem de la Hb y la mioglobina) a partirde la carne roja, el pollo, el pescado ylas vsceras.

La mayor parte del hierro alimentarioes no hem o inorgnico presente en losvegetales y tambin en la leche y elhuevo, la absorcin por el organismovara y es afectada por varios factores,como el tipo de dieta y la cantidad dehierro existente en el organismo.

El consumo de hierro hem, an enpequeas cantidades, facilita la absor-cin del hierro no hem. Si se combi-nan diferentes alimentos entre s, pue-de incrementarse la absorcin del mi-neral en el intestino, por ejemplo to-mar jugo de naranjas con las comidasproduce el doble de absorcin del hie-rro no hem en la comida.

El salvado, las fibras, el calcio, los ta-ninos ( t, caf ) y los oxalatos, los fi-tatos y los polifenoles ( en alimentossobre la base de vegetales ) inhiben laabsorcin de hierro, por ejemplo to-mar t con leche enriquecida con hie-rro, inhibe la absorcin del mismo enun 75%.

Si bien es muy importante conocer losantecedentes alimentarios, los cualespueden sugerir carencia de hierro, pre-sentan baja especificidad para la de-teccin de anemia ferropnica, por lotanto no se puede prescindir de los ex-menes de laboratorio para su confirma-cin y tambin del ensayo clnico tera-petico con hierro ( prueba terapetica) como mtodo prctico para el diag-nostico de anemia ferropnica.

Patolgicos: Interesa conocer si presen-taron infecciones gastrointestinales,

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trastornos de la absorcin, diarrea cr-nica (puede asociarse con hemorragiaoculta); parasitosis entre ella la unci-nariasis, giardias.

En nios mayores se deber tener en cuen-ta las prdidas ocultas de sangre por le-siones en el aparato digestivo por ejem-plo, lcera pptica, divertculo, plipo,enfermedad inflamatoria crnica.

Familiares: Los antecedentes familia-res son importantes en el diagnosticodiferencial para descartar otras anemiascomo los trastornos de la hemoglobi-na por ejemplo la Talasemia o rasgostalasmicos.

Adems es importante tener en cuentael nivel socioeconmico , ante escasosrecursos o nivel socioeconmico bajo,presentan con mayor frecuencia este pro-

blema nutricional, agravado tambin porla asociacin con enfermedades, comolas parasitosis; pero no debemos olvi-dar que aquellos nios mal alimenta-dos, con comida chatarra, mucha leche,etc. y de buen medio socioeconmicopueden presentar deficiencias de micro-nutrientes (desnutricin oculta)

2) Examen Fsico

a) Los datos antropomtricos son muyimportantes en la evaluacin de estos ni-os: los nios con talla por debajo del per-centil 25 para la edad y sexo, tienen nivelesms bajos de hierro srico y de hemoglobi-na que los nios por encima de dicho per-centil, y por lo tanto constituyen un grupode riesgo a tener en cuenta.

En los perodos de velocidad de creci-miento acelerado como ocurre en el pri-

Tabla 2. Sntomas asociados con la anemia por deficiencia de hierro

Fatiga

Letargo

Mareo

Cefaleas

Disnea

Tinnitus

Alteraciones del gusto

Sndrome de pierna inquieta

Uas aplanadas, brillantes (uas encuchara)

Estomatitis angular (laceraciones enlas esquinas de la boca)

Glositis

Escleras azules

Conjuntivas plidas

Pica (masticar hielo)

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mer ao de vida y en la adolescencia, sedebe controlar y prevenir la deplecin dehierro. b) La bsqueda de signos indica-dores de anemia : los signos y sntomasde la carencia de hierro con o sin anemiadependen de la deficiencia y de la veloci-dad a la que se desarrolla la anemia. Losnios con cuadro de carencia de hierro ocon anemia leve a moderada pueden serpoco sintomticos o incluso asintomti-cos.

La palidez cutneo mucosa es el signoms frecuente (Tabla 2). La detencin delpeso y el regular progreso del mismo, cuan-do los valores de hemoglobina se encuen-tran prximos a 5 g/l el nio manifiestapoco apetito, enflaquecimiento, irritabili-dad y adinamia.

El 10 a 15 % de los nios pueden pre-sentar esplenomegalia. Signos de compro-miso hemodinmico ( taquicardia, soplossistlicos, etc ) en caso de anemia intensa.

3) Laboratorio

Son muchos los exmenes que puedenser usados para el diagnstico de anemiaferropnica, pero sus altos costos no es-tn al alcance de toda la poblacin, espor esto que algunos autores sugieren lossiguientes:- Disminucin de Hb y de Volumen

Corpuscular Medio (VCM).- Disminucin de la Hb y aumento de

la protoporfirina eritrocitaria libre(PEL).

- Disminucin de la Hb y aumento delRDW o ADE (Ancho de Distribucindel Eritrocito).

Ha venido tomando auge la determi-nacin de los niveles sricos de recepto-res solubles de transferrina, como diag-nstico diferencial y determinante de d-ficit de hierro, cuando sus valores se en-cuentran aumentados. Para determinar elestado corporal de los depsitos de hie-

Tabla 3. Valores normales de hemoglobina y hematocrito.

Edad/Sexo Hemoglobina g/dL Hematocrito %

Nacimiento 17 52Niez 12 36Adolescencia 13 40

Tabla 4. Valores de hemoglobina indicativos de anemia a nivel del mar.

Edad/Sexo Hemoglobina g/dL

Nios 6 meses - 5 aos

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rro, el examen indicado es la deteccinde ferritina, considerada normal mayor de24 mcg/L y dficit severo menor de 12.

El dficit de hierro con anemia y la tala-semia menor son las causas ms frecuen-tes de anemia microctica en la infancia.

No existe un nico estudio que permi-ta hacer el diagnostico de dficit dehierro con o sin anemia.

Los estudios hematolgicos, entre ellosla Hb y el Hto, son las pruebas msfrecuentemente indicadas para detec-tar la carencia de hierro; son general-mente ms accesibles y menos costo-sas que los estudios bioqumicos.

a) Hemograma, el mismo nos brindamucha informacin:

Determinacin de la Hb, la concentracinde protenas que transportan oxgeno, esun examen muy sensible y ms directo queel hematocrito (Tablas 3 y 4). La anemiase define por Hb inferior al percentil 5 deuna poblacin de referencia sana, menor a11,0 g/dl en nios de 6 meses a 2 aos.

Hematocrito, es el porcentaje de glbu-los rojos en la sangre entera, constituyeun examen de fcil acceso para estudiaranemia junto a la Hb, pero se trata demarcadores tardos de carencia de hierro.El valor de Hto est disminuido.

Frotis : habitualmente los glbulos ro-jos se presentan con hipocroma y mi-crocitosis.

Glbulos blancos : de cantidad y fr-

mula dentro de lmites normales.

Plaquetas : dentro de lmites normales.

Indices hematimtricos : la mejor for-ma de valorar las caractersticas de losglbulos rojos es a travs de los ndi-ces hematimtricos como el VCM ovolumen corpuscular medio y elCHCM o concentracin de hemoglo-bina corpuscular media .

En la anemia ferropnica ambos se en-cuentran disminuidos. La anemia ferro-pnica leve es normoctica y normo-crmica, porque el tamao de los eri-trocitos y la hemoglobina disminuyendentro del rango normal por la falta dehierro, luego se hace microctica e hi-pocrmica.

Debido a las modificaciones que presen-tan con el crecimiento los valores de he-moglobina y del volumen corpuscularmedio se pueden evaluar a travs de lastablas de percentiles tanto para uno comopara el otro parmetro, segn la edad ysexo del nio en cuestin.

b) Recuento de reticulocitos : mideglbulos rojos inmaduros circulantes y estdisminuido en el dficit de hierro o esnormal. Una prueba hematolgica nue-va, el contenido reticulocitario de Hb (CRH ) es igual a la concentracin de pro-tenas que contienen hierro en los reticu-locitos, puede ayudar a diagnosticar la ca-rencia de hierro antes de que haya anemia.

c) Mtodos bioqumicos de deteccinde hierro en sus dos compartimentos:

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1)-Funcional

- Sideremia: menor de 60 microgramos/decilitro. El hierro srico no es un in-dicador confiable del dficit de hie-rro, al igual que la saturacin de latransferrina (relacin entre el hierrosrico y la capacidad total de unincon el hierro ), en la infancia tempra-na debido a su mala reproducibilidad.

- Capacidad total de saturacin de hie-rro ( TIBC ) : la cual est aumentada, amenos que coexista proceso infeccio-so, inflamatorio o tumoral.

- Porcentaje de saturacin : menor de16 %

- Protoporfirina libre eritrocitaria : mayorde 70 g/dl. Se refiere a la concentra-cin de protoporfrina no unida al hierroen una poblacin de eritrocitos.Puede detectar tempranamente la defi-ciencia de hierro, antes de producirseanemia.

La falta de hierro produce un excesode protoporfirina libre en los eritro-citos, que no vuelve a la normalidadpor el tratamiento con hierro hastaque se produzca una poblacin declulas hierro-suficientes, lo que tar-da de 3 a 4 meses.Por lo tanto esta determinacin contri-buye a determinar si un nio cuya ane-mia persiste, simplemente no ha recibi-do un tratamiento adecuado con hierro.

- Receptores solubles de transferrina :mayor de 30 nMol/l

2)-De depsito:

- Ferritina srica : la ferritina srica esuna protena que almacena hierro ypermite medir con bastante exactitudlos depsitos de hierro en el organis-mo, en ausencia de enfermedad infla-matoria.Si se encuentran valores por debajo de12 ng/ml, se est en presencia de unadisminucin del hierro de depsito. Esel nico parmetro que indica el dficito el exceso de hierro en el organismo.

La ferritina es un reactante de fase agu-da, por lo tanto se encuentra aumenta-da en los procesos infecciosos o infla-matorios. La prueba es costosa y pocoaccesible, por lo cual no se la indicade rutina como prueba de deteccin.

- Medulograma, la biopsia de mdula seacon coloracin azul de Prusia, permiteidentificar el dficit de hierro, pero setrata de un procedimiento muy invasi-vo para indicarlo de rutina, de maneraque se recurre a las pruebas indirectas.

d) Prueba teraputica

La prueba teraputica es de gran utili-dad para evaluar si la anemia se debe aun dficit de hierro o no.

En caso de no disponer de pruebas delaboratorio como las citadas previamen-te, se puede realizar esta prueba que con-siste en la administracin de hierro a unadosis de 3 mg/kg/d, en una dosis, ideal-mente previo al desayuno, durante un mes.La respuesta se evala, en primer instan-cia, con un recuento de reticulocitos den-

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tro de los 7-10 das, y luego con un con-trol de hemograma al mes para evaluar elincremento de 1 g/L o ms de la concen-tracin de hemoglobina o de 3% del he-matocrito.

Desde ese momento o cuando se nor-malicen los valores de Hb, se debera su-plementar hierro a razn de 3 mg/kg/dadurante 2 meses ms para suplir los de-psitos corporales.

Ante la sospecha clnica de anemia pordficit de hierro, el siguiente paso ser suconfirmacin por medio de los anlisisde sangre, fundamentalmente un hemo-grama con frotis los cuales brindan bas-tante informacin : hemoglobina, hema-tocrito, morfologa de los glbulos rojosy los ndices hematimtricos.

En segundo lugar, segn los recursos dis-ponibles se realizar solamente la prueba te-raputica o bien se realizarn laboratorios msespecficos, los mtodos ms recomendadosson : porcentaje de saturacin, ferritina sri-ca y la protoporfirina libre.

e) Sangre oculta en materia fecal:

Como algunos nios pueden presentarhemorragia digestiva como causa de laanemia ferropnica, est indicado para sudiagnostico diferencial, y no es costoso.En la deficiencia nutricional grave de hie-rro se pueden encontrar cantidades mni-mas de sangre en la materia fecal debidoa falta de hierro en los citocromos y le-sin de la mucosa intestinal o por alergiaa la leche de vaca y enteropata, pero la

investigacin de sangre oculta slo debedetectar trazas.

f) Diagnstico diferencial

Se deben tener en cuenta los posiblesdiagnsticos diferenciales que en ordende frecuencia seran:

- anemia inflamatoria o infecciosa (AI)

- anemias hemolticas (talasemias menores)

- anemias sideroblsticas

- intoxicaciones por plomo

La presencia de anemia ante procesosinfecciosos se corrige en forma espont-nea despus de 2 semanas de superado elproceso mrbido. De tal manera que si sequisiera estudiar un paciente con infec-cin se deber esperar este tiempo antesde suplementar con hierro. Su explicacines dada por el secuestro por parte de losmacrfagos del sistema retculo-endote-lial, inducidos por la liberacin de cito-cinas inflamatorias. En la AI se esperaencontrar disminucin de la Hb con va-lores normales de RDW.

En las talasemias menores (alfa y beta),puede presentarse la disminucin de laHb, pero los valores de ferritina, hierrosrico y % de saturacin de transferrinason normales; su diagnstico se hara porel antecedente racial y el uso de la elec-troforesis de Hb.

En los pacientes con anemia siderobls-tica, puede existir disminucin de la Hb,pero hay aumento importante del valordel hierro.

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El abordaje teraputico debe contemplar varios de los puntos tratados sobre la base del desarrollode la anemia, lo que involucra los aspec-tos nutricionales, el tratamiento de para-sitosis y el aporte de hierro.

Modificacin dietaria

La ingesta de hierro dietario puede in-crementarse de dos formas. La primera esasegurar que las personas consuman ma-yores cantidades de sus alimentos habi-tuales, de tal manera que satisfagan susnecesidades energticas. Ya que no se ne-cesitan cambios cualitativos en la dieta,este abordaje puede parecer sencillo, peroinvolucra incrementar el poder de com-pra de los habitantes, lo cual est msall de las capacidades del sector de lasalud solo. No obstante, la importanciaprctica de esta estrategia no debe ser sub-estimada, particularmente en situacionesdonde puede ser difcil mejorar la biodis-ponibilidad de hierro ingerido.

El aumento de la biodisponibilidad delhierro ingerido, ms que su cantidad to-tal, es el segundo abordaje bsico de lamanipulacin dietaria. Existen cierto n-mero de estrategias disponibles, cada unacon sus ventajas y desventajas, pero todas

se basan en promover la ingesta de au-mentadores de la absorcin de hierro, in-cluyendo hierro hem, o en la reduccinde la ingestin de inhibidores de la ab-sorcin tales como taninos y cido ftico.Una recomendacin de incluir carne enla dieta con el fin de combatir la anemiapor deficiencia de hierro se debe hacerteniendo en cuenta las limitaciones no sloeconmicas sino tambin culturales.

Por lo anterior, los esfuerzos para in-crementar el contenido de cido ascrbi-co en la dieta tienen una mayor posibili-dad de xito. La vitamina C tiene un no-table efecto sobre la absorcin del hierrono hem, siendo dependiente de la dosis.

En muchas zonas rurales, los vegetalesy frutas se consumen slo infrecuentemen-te y en cantidades pequeas. Por esto,persuadir a las familias a que agreguenestos alimentos a su dieta bsicamente dealmidn puede tener un impacto consi-derable.

Aproximadamente 50-80% de la vita-mina C originalmente presente en los ali-mentos se puede perder durante la coc-cin. Ms an, el contenido de vitaminaC de los alimentos que se cocinan y sedejan en reposo disminuye considerable-

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mente; el recalentamiento lo reduce to-dava ms.

Es importante adecuar la dieta del niocon un aporte de todos los nutrientes ysegn los requerimientos para su edad ysexo. Se debe limitar el consumo de le-che de vaca hasta 500 ml/da o bien se-gn las necesidades del nio se combina-r con las leches de frmula. Ser necesa-rio aumentar en la dieta la cantidad dealimentos ricos en hierro.

Se recomiendan las siguientes pautasalimentarias para prevenir la deficienciade hierro:

Al nacimiento : alimentacin con le-che materna exclusiva hasta los 6 me-ses y continuarlo hasta los 12 meses,si no reciben leche materna indicar le-ches artificiales fortificadas, indicar 2a 4 mg/kg/da de hierro y evaluar laanemia antes de los 6 meses en los re-cin nacidos pretrminos o los recinnacidos con bajo peso al nacer alimen-tados a pecho.

A los 6 m.: Indicar cereal para lactan-tes fortificado con hierro, 2 o ms por-ciones, para cumplir con las necesida-des de hierro e indicar una comida porda con alimentos ricos en vitamina C,frutas y vegetales, para mejorar la ab-sorcin del hierro.

A los 9 - 12 m : fomentar el consumode carnes. Brindar informaciones ade-cuadas a las familias vegetarianas. Des-alentar el consumo de leche de vacaantes de los 12 meses.

Entre las poblaciones rurales en la ma-yora de pases en desarrollo, la alimen-tacin con leche materna exitosa y pro-longada es la regla; lo contrario es mstpico de las reas urbanas, donde sedeben concentrar los esfuerzos parapromover la alimentacin con lechematerna. La leche materna es adecua-da para cubrir los requerimientos dehierro dietario de los lactantes de pesonormal al nacer hasta los 6 meses deedad. Los infantes de bajo peso al na-cer pueden, sin embargo, requerir su-plementacin de hierro ya desde los 2meses de edad. Los lactantes que re-quieren profilaxis de hierro pueden to-mar 2-4 gotas/da de hierro polimalto-sado.

De 1 - 5 aos : estimular el consumo dealimentos ricos en hierro y limitar elconsumo de leche a 500 ml por da.

Mayores de 6 aos : estimular el con-sumo de alimentos ricos en hierro yvitamina C para mejorar la absorcinde hierro, especialmente para jvenesque menstran.

Control de infecciones virales,bacterianas y parasitarias

El cuidado efectivo, curativo oportuno,podra disminuir las consecuencias nutri-cionales adversas de la enfermedad viraly bacteriana. Aunque el nmero de epi-sodios infecciosos probablemente se re-duzca, los servicios curativos apropiadospueden al menos contribuir con una re-duccin en la duracin y la severidad delas infecciones. Esto solo ayudara a me-

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jorar el estado de hierro incluso si no existeincremento en el consumo de hierro die-tario. En especial, los nios preescolares,se beneficiaran de tales mejoras en elcuidado de la salud.

Es vital educar a la familia acerca deprcticas de alimentacin apropiadas du-rante y despus del perodo de una enfer-medad infecciosa. Esto es especialmenteimportante donde la preocupacin son losnios pequeos, ya que ellos a menudoson dejados con dietas pobres cuando es-tn enfermos. Los trabajadores de la sa-lud primaria necesitan convencer a la fa-milia de darle a los nios enfermos tantolquido como sea posible y continuar ali-mentndolos tanto como lo toleren conuna persuasin gentil. La alimentacin conleche materna no debe ser interrumpida.

La inmunizacin contina ganandoaceptacin y el cuidado de salud prima-ria puede fortalecer esta actividad consi-derablemente. Sin embargo, todava noexisten vacunas disponibles contra las in-fecciones gastrointestinales y respiratoriasms frecuentes. El control de estas infec-ciones requiere medidas de salud pblicapreventivas.

Los hematelmintos (Ancylostoma yNecator) y Schistosoma juegan un papelen la etiologa de la anemia al causar pr-dida crnica de sangre. El papel de otrosparsitos intestinales comunes est me-nos esclarecido. Existe alguna evidenciade que cierto nmero de parsitos pue-den interferir con la absorcin de algunosnutrientes, particularmente si la carga degusanos es alta; se ha mostrado que Giar-

dia reduce la absorcin de hierro. Desdeun punto de vista de salud y nutricionales indeseable albergar parsitos, y frecuen-temente se dan recomendaciones sobrehacer una desparasitacin rutinaria comoparte del cuidado de salud primario. Estono significa que es la mejor forma de tra-tar el problema.

La desparasitacin en la ausencia deesfuerzos simultneos para erradicar elreservorio de la infeccin es seguida rpi-damente por reinfestacin y una necesi-dad renovada de desparasitacin. La des-parasitacin per se puede ser efectiva tem-poralmente en la disminucin de la cargaparasitaria pero puede ser slo de benefi-cio menor en trminos del nivel de he-moglobina. La provisin de hierro adicio-nal, ya sea a travs de la suplementacincon hierro medicinal o por fortificacinde los alimentos, resulta en un incremen-to mucho mayor en la concentracin dehemoglobina, aun cuando no se haga des-parasitacin. En casos individuales deanemia severa resultante de una carga deparsitos intensa, el tratamiento obviamen-te debe incluir la desparasitacin.

Fortificacin de alimentos

La fortificacin de alimentos amplia-mente consumidos y procesados con hie-rro es la base del control de la anemia enmuchos pases. Es una de las formas msefectivas de prevenir la deficiencia de hie-rro. Puede ser dirigida para alcanzar algu-nos o todos los grupos poblacionales, yno necesariamente requiere la coopera-cin del individuo. El costo inicial esmodesto, y los gastos recurrentes son

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menores que aquellos de la suplementa-cin. La principal dificultad es identificarun alimento adecuado para ser fortifica-do y, de igual importancia, una forma dehierro que sea absorbida adecuadamentesin alterar el sabor o la apariencia del ali-mento. La poblacin objetivo necesita, porsupuesto, acostumbrarse a la alimentacinfortificada y debe estar en capacidad decomprarla.

La fortificacin con hierro es ms dif-cil tcnicamente que la fortificacin conotros nutrientes porque las formas biodis-ponibles de hierro son qumicamente reac-tivas y tienden a producir cambios inde-seables en los alimentos. Por ejemplo, lassales ferrosas solubles a menudo producencambios en el color, formando complejoscon compuestos de azufre, taninos, poli-fenoles y otras sustancias. La decoloracines particularmente indeseable cuando elalimento a ser fortificado es de color cla-ro. Adems, los compuestos de hierro reac-tivo catalizan reacciones oxidativas, dan-do como resultado sabores y aromas inde-seables.

Ya que es improbable que las personasacepten un alimento fortificado en el cualse puede detectar el hierro agregado, losprogramas de fortificacin han tendido aconfiar sobre compuestos de hierro iner-tes que son pobremente absorbidos y porlo tanto ms o menos inefectivos. Hoy enda, sin embargo, se estn haciendo gran-des esfuerzos para encontrar formas msadecuadas de fortificacin de hierro.

Si la respuesta al hierro no es la espe-rada, se debe corroborar que exista ade-

cuada utilizacin de los suplementos dehierro, y reconsiderar el diagnstico, eneste caso hay que definir si se debe reali-zar una nueva evaluacin de laboratorioy determinar factores asociados. Siemprehay que considerar la posibilidad de unabaja adherencia al tratamiento. Confir-mada la respuesta adecuada al tratamien-to, ste debe continuarse hasta restable-cer los valores normales de hemoglobi-na y se extender en caso de querer resti-tuir los depsitos tisulares, ello requierede un mayor periodo de tiempo dado quela absorcin y la velocidad de la mismase tornan menores con a medida que losniveles sanguneos de hierro alcanzan lanormalidad.

Terapia con hierro oral

En 1832 Blaud introdujo la terapia dehierro en la forma de lo que se conocicomo pldora de Blaud: una tableta quecontena carbonato frrico como su prin-cipal constituyente. Efectivo en la correc-cin de la anemia por deficiencia de hie-rro, permaneci como el pilar del trata-miento hasta que se introdujeron otras pre-paraciones.

El beneficio real de un suplemento dehierro est condicionado por factorescomo la efectividad teraputica, la inci-dencia de eventos adversos y el nmerode tomas diarias necesarias. La respuestade la anemia a la terapia con hierro, estinfluenciada por la severidad de la ane-mia, la capacidad del paciente para tole-rar y absorber los suplementos de hierro yla presencia de otras enfermedades con-comitantes.

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Al evaluar la terapia oral con hierro, lacapacidad del paciente para tolerar y ab-sorber el hierro suplementado es un fac-tor muy importante para determinar elnivel de respuesta. El intestino delgadoregula la absorcin, y cuando se incremen-tan las dosis del hierro oral, limita la en-trada de hierro al torrente sanguneo, porlo tanto es evidente que existe un umbralnatural de cunto hierro se puede suple-mentar por va oral. Las enfermedadesconcomitantes tambin interfieren con larespuesta a la terapia oral, enfermedadesintrnsecas de la mdula sea (MO), vana disminuir la respuesta y las enfermeda-des inflamatorias suprimen la tasa de pro-duccin de glbulos rojos.

El hierro tiene una fuerte reactividad,esencial en muchos procesos metablicos,pero tambin puede ser potencialmentenocivo. Por ejemplo, puede participar envarias reacciones capaces de producir ra-dicales libres que pueden lesionar com-ponentes celulares.

El promedio de la dosis de hierro paraadultos, requerido por da para el trata-miento de la anemia es de 200 mg (2-3mg/kg), nios entre 15-30 kg requieren lamitad de la dosis de los adultos, niosms pequeos requieren 5 mg/kg/da. Laprofilaxis y las deficiencias nutricionalesleves de hierro, como por ejemplo en elembarazo, pueden ser manejadas con do-sis de 30-60 mg/da.

Si se administra en su forma ferrosa (Fe2+)-como las sales ferrosas-, el hierro tie-ne que ser oxidado para poder incorporar-se a las protenas de transporte que son la

transferrina y la ferritina. Este proceso deoxidacin causa la liberacin de radica-les libres, capaces de producir efectosnocivos, tales como peroxidacin lpidi-ca y por consiguiente dao celular. El pro-ceso es diferente si se administra en for-ma de hierro frrico (Fe 3+), debido a queeste no necesita oxidarse para unirse a lasprotenas de transporte, y por lo tanto nogenera liberacin de radicales libres, dis-minuyendo la presentacin de efectos se-cundarios.

Sales ferrosas

El sulfato ferroso es una sal hidratadala cual contiene 20% de hierro elemen-tal, el fumarato ferroso contiene 33% dehierro elemental y es moderadamente so-luble en agua, el gluconato ferroso con-tiene 12% de hierro. La cantidad de hie-rro elemental es ms importante que lamasa total de la sal de hierro en la table-ta. Variaciones especficas en las diferen-tes sales ferrosas, tienen relativamentepoco efecto en la biodisponibilidad. Sul-fato, fumarato, succinato, gluconato yotras sales ferrosas son absorbidas aproxi-madamente en la misma cantidad.

La dosis usada est regulada entre losbeneficios teraputicos deseados y los efec-tos txicos presentados, este es uno delos inconvenientes ms frecuentes encon-trados con el uso de las sales ferrosas. Laintolerancia a las preparaciones orales dehierro es principalmente debida a la can-tidad de hierro soluble en el tracto gastro-intestinal superior. Los efectos secunda-rios incluyen pirosis, nusea, plenitud gs-trica, estreimiento y diarrea. Estos efec-tos secundarios pueden presentarse en

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aproximadamente el 26% de los pacien-tes y se incrementa aproximadamente al40% cuando se duplica la dosis de hie-rro.

Hierro aminoquelado

El hierro aminoquelado resulta de launin covalente del hierro en forma ferro-sa (Fe+2) quelado con un aminocido, (bis-glicinato ferroso y trisglicinato frrico), locual reduce la carga del catin y proveealguna proteccin espacial en el sitio de launin, lo que podra disminuir la toxici-dad gastrointestinal debida a la irritacinlocal. Los compuestos quelados terica-mente generan menos efectos secundarioscon relacin a otras presentaciones ferro-sas (Fe+2), pero no con respecto al comple-jo de hierro polimaltosado. La biodisponi-bilidad de los hierros aminoquelados pre-senta variaciones marcadas a diferencia deotros suplementos, observndose menosabsorcin as como hierro disponible parala sntesis de la hemoglobina; por esta ra-zn la FDA slo lo recomienda para la for-tificacin de alimentos, pero no como unsuplemento teraputico, por lo que es pre-ferible recurrir a otras opciones de hierrodisponibles.

El bisglicinato ferroso tiende a causarreacciones no deseadas sobre el color y laoxidacin de grasas (rancidez) en las hari-nas de cereal almacenadas, lo cual limitasu uso en estos alimentos. Sin embargo,parece ser til para fortificar la leche. Eltrisglicinato frrico causa menos reaccio-nes en los alimentos, pero su biodisponi-bilidad es mucho menor que la del bis-glicinato ferroso.

La va de absorcin enteroctica delhierro bis-glicinato ha sido motivo decontroversia debido a que no es claro siesta sustancia usa la va clsica de la ab-sorcin del hierro no-heme o una va si-milar a la de la absorcin del heme. Al-gunos estudios muestran que el hierro bis-glicinato a nivel del estmago o el duo-deno se vuelve parte del acmulo de hie-rro no-heme y es absorbido como tal. Sinembargo, Leif Hallberg y Lena Hulthn delInstituto de Medicina del Hospital Uni-versitario de la Universidad Sahlgrenska(American Journal of Clinical Nutrition,Vol. 72, No. 6, 1592-1593, December2000) al analizar los datos de estudiospresentados sobre la absorcin del hierrobis-glicinato, llegaron a la conclusin deque no hay evidencia que apoye la afir-macin que el hierro bisglicinato es tilcomo un fortificante del hierro.

Otro preparado es el sulfato de ferro-glicina, respecto al cual hay que tener encuenta varios aspectos. Hay que espaciarla administracin de ste entre 1 y 2 ho-ras con los siguientes alimentos: queso,yogur, huevos, leche, espinacas, caf, t ypan integral.Adems, debe administrarsecon especial precaucin en caso de ente-ritis, colitis ulcerosa, diverticulitis, pan-creatitis o lcera gstrica.

Algunos medicamentos que interaccio-nan con el sulfato de ferroglicina son losanticidos, los suplementos de calcio, lashormonas tiroideas, las quinolonas, lastetraciclinas, la levodopa, la metildopa yla penicilamina. Por lo tanto, se recomien-da espaciar al menos 2 horas la adminis-tracin de sulfato de ferroglicina y estos

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medicamentos. El sulfato de ferroglicinapuede alterar los resultados de los anli-sis en sangre y orina. Los efectos adversosms frecuentes son irritacin gastrointes-tinal, dolor abdominal, pirosis, nuseas,diarrea o estreimiento, los cuales pue-den ser ms frecuentes que otras sales. Porotra parte, se encuentran pocos estudiosclnicos.

Ferritina orgnica

La ferritina es una ferroprotena quecontiene hierro de reserva y que difundehierro funcional cuando el organismo lorequiere. Es una protena conformada porpptidos ensamblados dentro de un escu-do esfrico. La ferritina tiene una pobreabsorcin, y su uso como preparacin far-macutica no tiene apoyo, esto sumado alos costos involucrados en la purificacinde la ferritina equina o bovina, hacen queno sea recomendable para el tratamientode la deficiencia de hierro. Los anticidosy algunos alimentos disminuyen an mssu absorcin y no cuenta con un sistemade eliminacin fisiolgico, por lo cualpuede acumularse. Sin embargo, diaria-mente se elimina una pequea cantidaden orina, heces y durante la menstruacin.Su origen bovino o equino, eventualmen-te puede producir reacciones de hipersen-sibilidad. La presencia de efectos secun-darios gastrointestinales, sumada a su ab-sorcin irregular, hacen de ella una tera-pia poco utilizada para el manejo de laanemia. Ferrimanitol ovoalbmina con-tiene ovoalbmina y, por tanto, no debeser utilizado en pacientes con hipersensi-bilidad a protenas del huevo. Los prepa-rados como ferrimanitol ovalbmina y

hierro polisuccinato han sido suspendi-dos en varios pases por sus efectos se-cundarios.

Complejo de hidrxido de hierrofrrico (Fe+3)polimaltosado no inico (IPC)

El IPC es un complejo hidrosoluble dehidrxido de hierro frrico (Fe+3) polinu-clear y dextrina parcialmente hidrolizada(polimaltosa). El complejo es estable y nolibera hierro inico bajo condiciones fi-siolgicas.

Las propiedades farmacolgicas y elpotencial toxicolgico del IPC son dife-rentes a las que se han observado con elsulfato ferroso. El potencial prcticamen-te no txico del IPC se explica por el he-cho de que existe un transporte activo dehierro y una tasa determinante del inter-cambio con ligantes, en vez de una difu-sin pasiva, y que este proceso ocurre contotal ausencia de iones libres de hierro entodo momento. Se sugiere que el IPC trans-fiere el hierro cuando entra en contactocon los sitios de unin del hierro en lasuperficie de las clulas mucosas. Se for-ma un complejo mixto entre el hierro, elligando polimatosa y los sitios de uninen las clulas mucosas para que se lleve acabo un proceso de absorcin (intercam-bio competitivo de ligandos). No es posi-ble demostrar la bioequivalencia del IPCaplicando los mtodos usuales de deter-minacin del rea bajo la curva del plas-ma del hierro. Esto se debe a que el IPCtiene un comportamiento de absorcincompletamente diferente a las sales de hie-rro (Fe+2), lo que resulta en una absorcin

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con niveles de hierro srico diferentes, ascomo distintas constantes de consumo yeliminacin de hierro srico y diferentesvolmenes de distribucin.

En conjunto, se puede decir que laspruebas de las preparaciones del IPC y lassales ferrosas, se comportan esencialmenteen forma diferente. Las diferencias en loshallazgos toxicolgicos as como en elcomportamiento farmacocintico se pue-den explicar y pronosticar con base de laspropiedades fsico-qumicas de las prepa-raciones.

La toxicidad aguda del IPC es baja;aproximadamente 10 veces menor que ladel sulfato ferroso. Con el IPC no es deesperar que se desarrollen lesiones en elhgado, ya que sto se ha confirmado pormedio de resultados experimentales e his-tolgicos.

Estudios de interaccin in-vitro, demos-traron que el IPC es apropiado para laadministracin oral simultnea con otrosmedicamentos, sin que se afecte la absor-cin del hierro o de los otros componen-tes. El IPC debido a su mecanismo deabsorcin fisiolgicamente controlado, tie-ne efectos secundarios y toxicidad muchomenores que otras formas de suplemen-tos de hierro, manteniendo unos ptimosniveles de absorcin y biodisponibilidadque aseguran la respuesta teraputica es-perada.

Schmidt et al, 1985, hicieron un estu-dio en treinta nios entre los 24 y 81 me-ses de edad, con deficiencia de hierro, loscuales se distribuyeron aleatoriamente en

forma doble ciego, la duracin fue de 60das, recibiendo tratamiento con IPC ja-rabe o un jarabe de sulfato ferroso. Am-bos compuestos de hierro se administra-ron a una dosis diaria de 4 mg de hierro/kg de peso corporal.

Los dos grupos tratados mostraron unincremento significativo en los niveles dehemoglobina y en los niveles sricos dehierro y ferritina al da 60 (p

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mia por deficiencia de hierro, recibierontratamiento con IPC gotas o gotas de sul-fato ferroso. Los dos grupos presentaronun incremento similar en los valores me-dios de hemoglobina y hematocrito.

Se han publicado otros dos informesde estudios abiertos realizados en Italiacon IPC gotas. Veintisiete lactantes o ni-os con anemia por deficiencia de hierrorecibieron de 12.5 mg a 45 mg de hierropor da durante 28 das. Los resultadosindicaron una significativa mejora en lossiguientes parmetros: recuento eritroc-tico, hemoglobina, hematocrito y hierrosrico (p

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(Hb entre 8 y 11 g/dL y ferritina sricadisminuida). La poblacin del estudiocomprenda dos grupos. El grupo A con-formado por 50 nios manejados con IPCy el grupo B constituido por 50 niosquienes recibieron sulfato ferroso. La do-sis utilizada fue 5 mg/kg/da para admi-nistrar en una toma diaria en las primerashoras de la maana. Los pacientes deambos grupos recibieron los tratamientosdurante 12 semanas y fueron seguidos conparmetros hematolgicos en las semana3, 7 y 12. De los 100 pacientes incluidosinicialmente en el estudio fueron retira-dos un total de 11 nios, 5 en el grupo Ay 6 en el grupo B. Al final del estudio seevaluaron los resultados de 89 pacientescon anemia microctica e hipocrmicapresente en el 100% de los casos.

No se encontraron diferencias estads-ticamente significativas entre los valoresbasales de las mediciones hematolgicasen ambos grupos (p>0.05). A partir de lasemana 7 comenz a presentarse una di-ferencia significativa (p

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El estudio se hizo en 80 lactantes salu-dables entre 6 y 24 meses de edad. Seevalu y compar la tolerabilidad y laaceptabilidad del IPC con el sulfato fe-rroso con la ayuda de una escala hedni-ca de 5 retratos en un estudio abierto,controlado, aleatorizado y cruzado. Ade-ms de la observacin directa, un investi-gador que no tena conocimiento de lamedicacin dada al nio clasific, dia-riamente y de manera independiente, unregistro fotogrfico. Cada producto fuedado a los nios durante cinco das, conun periodo de depuracin de dos das yun cruzamiento de ms 5 das.

Al comparar las preferencias, el 86,5%de los nios prefiri el IPC y el 9,5% pre-firi el sulfato ferroso, mientras que el 4%no mostr preferencia (p0.05). Sin embargo,a partir de la semana 7 comenz a pre-sentarse una diferencia significativa(p

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mana 12 a favor del grupo tratado conMaltofer, a excepcin de los niveles detransferrina. El 80.5% de los pacientes delgrupo A incrementaron la hemoglobinapor encima de 11g/dL en comparacin al70.5% de los pacientes del grupo B. El98.85 % de los nios tratados en el grupoA presentaron valores de volumen corpus-cular medio mayores de 70 fL.

Resultados similares se encontraron conlos niveles de ferritina, los cuales fueron ho-mogneos al inicio del estudio, comenzan-do a presentar diferencias estadsticamentesignificativas a partir de la semana 3, a favordel grupo tratado con Maltofer, diferenciaque se mantuvo hasta la semana 12 (p

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cin inflamatoria. La administracin in-travenosa proporciona una respuesta msadecuada y por esto es la preferida.

La aplicacin intramuscular de hierrodextrano, nicamente puede ser iniciadadespus de realizada una dosis de pruebade 0.5 ml (25mg de hierro). Si no se pre-sentan reacciones adversas, se puede lle-var a cabo la aplicacin de la dosis total.Con frecuencia se informan reacciones lo-cales, incluyendo dolor crnico y colora-cin local de la piel. Una dosis de pruebatambin debe preceder la administracinintravenosa de la dosis teraputica del hie-rro dextrano. El paciente debe ser observa-do durante la administracin para signosde anafilaxis inmediata, y por una hora des-pus de la aplicacin para cualquier signode inestabilidad vascular o hipersensibili-dad, incluyendo dificultad respiratoria, hi-potensin, taquicardia o dolor torcico. Asel paciente reciba hierro dextrano crnica-mente, siempre es recomendable una do-sis de prueba antes de cada infusin, debi-do a que la hipersensibilidad puede apare-cer en cualquier momento.

Igualmente, se pueden presentar reaccio-nes de hipersensibilidad retardada, especial-mente en pacientes con artritis reumatoi-dea o historia de alergias. Es posible que sepresente fiebre, malestar general, linfadeno-patas, artralgias, y urticaria das o semanasposteriores a la aplicacin. En caso de do-cumentarse hipersensibilidad, se debe aban-donar la terapia con hierro dextrano. Susreacciones anafilcticas crticas constituyenel riesgo ms serio, ocurriendo en cerca del0.1-1% de los pacientes. Esta condicin hahecho que se prefieran otras formas de hie-

rro parenteral. La reaccin puede tener undesenlace fatal an con tratamiento adecua-do, es por este motivo que su utilizacin endilisis en EE.UU. en los ltimos aos hasido suspendida gradualmente.

Aunque algunos fabricantes han pro-puesto como alternativa el hierro dextra-no de bajo peso molecular, ste presentaidnticos beneficios y efectos adversos alde alto peso molecular; por lo que no seha demostrado una ventaja clara del unosobre el otro.

Hierro gluconato

El complejo de gluconato frrico s-dico, tiene un peso molecular de aproxi-madamente 350.000 +/- 23.000 Da, con-tiene el mismo centro de hidrxido dehierro que el hierro dextrano, pero utili-za el gluconato para estabilizar y solubi-lizar el compuesto; este carbohidrato tam-bin puede tener un potencial anafilcti-co. Se ha encontrado que los pacientespresentan disminucin de la presin ar-terial y flushing posterior a la adminis-tracin del gluconato. Ocasiona una so-bre-saturacin de la transferrina mayor al100%, lo que lleva a un aumento en latoxicidad del hierro debido al hierro li-bre. En algunos estudios, los exmeneshistotoxicolgicos con complejos de hie-rro del tipo lbil y dbil como el gluco-nato de hierro frrico revelan zonas denecrosis severas y extensas en el tejidoheptico. Las reacciones anafilcticas conhierro gluconato ocurren con menor fre-cuencia e intensidad que con hierro dex-trano, reportndose hasta en el 0.8% delos pacientes en algunas series.

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Hierro sacarato[Complejo de hierro frrico (Fe+3)con hidrxido de sacarato]

Consiste en un complejo de hierro po-linuclear similar a la ferritina (complejoproteico de hierro (Fe+3) con hidrxidofosfato), en que el ligando de la protenaapoferritina es sustituido por un carbohi-drato. Esta sustitucin es necesaria debi-do a que la ferritina posee propiedadesantignicas al ser aplicada por va paren-teral. Contiene el hierro en forma no i-nica, como un complejo soluble en aguade hierro (Fe+3) con hidrxido de sacara-to. Los filamentos polinucleares de hierro(Fe+3)hidrxido se hallan rodeados peri-fricamente por un gran nmero de mol-culas de sacarato unidas por enlaces nocovalentes. De este modo se forma uncomplejo frrico de alto peso molecular(PM), aproximadamente 43 kDa, que noes excretado por va renal. Adicionalmen-te, la estabilidad del complejo es ptimalo que asegura que, en condiciones fisio-lgicas, no se libere hierro no inico.

La farmacocintica del hierro sacaratomuestra que se obtienen niveles mximosde hierro de alrededor de 538 mol/L, 10minutos despus de la inyeccin de 100mg de hierro. El hierro administrado esrpidamente depurado del suero, siendola vida media de aproximadamente 6 ho-ras. La eliminacin renal de hierro es baja,tiene lugar durante las 4 primeras horasdespus de la inyeccin y corresponde amenos del 5% de la depuracin orgnicatotal, aproximadamente 20 mL/min. Des-pus de 24 horas, las concentraciones s-

ricas de hierro se reducen a los nivelespre-dosis y se elimina alrededor del 75%de la concentracin de sacarato. Alrede-dor de 5 minutos despus de la inyeccin,se encuentra un alto nivel de actividad noslo en el hgado sino tambin a nivel dela mdula sea, lo cual indica una altaconcentracin del hierro en estas reas.Por lo tanto, es posible afirmar que el hie-rro del hierro sacarato es utilizado muyrpidamente para la eritropoyesis.

Las propiedades del hierro sacarato re-sultan especialmente tiles en pacientescon requerimientos clnicos de rpida li-beracin de hierro a los depsitos de hie-rro, en pacientes con anemia por deficien-cia de hierro debida a administracin in-suficiente de hierro o prdida exageradadel mismo, que no toleran o que respon-den insuficientemente a la terapia conhierro oral o en pacientes con malabsor-cin o mala tolerancia al hierro por vaoral. En los pacientes que reciben trata-miento con eritropoyetina (rHuEpo), la op-timizacin de la eritropoyesis es capaz dereducir significativamente, gracias al hie-rro, los requerimientos de rHuEpo.

Con hierro sacarato, el hierro es capta-do casi exclusivamente por el sistema ret-culo endotelial (SRE) heptico, el bazo yla mdula sea, lo mismo que por la trans-ferrina y la apoferritina. Es rpidamentemetabolizado subsecuentemente y dispo-nible para la eritropoyesis. Como la ma-yor parte de los depsitos de hierro se en-cuentran en el SRE, y no en el parnqui-ma, el hierro sacarato posee la ventaja deno provocar peroxidacin lipdica induci-da por los radicales de hierro. La baja toxi-

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cidad heptica observada con hierro saca-rato quiz se debe a la estabilidad del com-plejo del hierro sacarato, lo que se traduceen la ausencia de hierro inico en la circu-lacin, evitando as una sobrecarga de hie-rro al sistema de transporte fisiolgico delhierro. Estos datos se confirman por la bajaincidencia de reacciones adversas y com-plicaciones despus de su aplicacin.

Comparado con los complejos de hie-rro del tipo lbil y dbil, como son porejemplo el gluconato frrico o el citratofrrico, el hierro sacarato ofrece la ven-taja de ser rpidamente utilizable para laeritropoyesis. En relacin con los efectoscolaterales potenciales, la menor masamolecular de hierro sacarato puede con-siderarse una ventaja sobre los comple-jos de hierro del tipo robusto y fuerte.Debido a la ausencia de biopolmeroslentamente degradables, la frecuencia dereacciones alrgicas inducidas por la apli-cacin i.v. de hierro sacarato es muy baja.En un estudio que involucr 8100 pa-cientes/ao, con mas de 160.000 dosisde 100 mg de hierro sacarato, no se pre-sent ninguna reaccin adversa que pu-siera en peligro la vida, documentandola seguridad de esta forma de presenta-cin. La FDA lo aprob para su uso enlos EE.UU, donde es ampliamente utili-zado en los pacientes en dilisis y pre-dilisis. Recientemente, su uso en gine-cologa y obstetricia ha mostrado bene-ficios clnicos importantes, sustentado engran nmero de publicaciones que eviden-cian resultados satisfactorios. Respecto alhierro dextrano, el hierro sacarato ofreceuna mejor tolerabilidad, no se requieredosis de prueba y la tasa de infusin esms rpida.

Uso en prematuros

Los prematuros frecuentemente sonanmicos en las primeras semanas de vida,especialmente si nacen antes de las trein-ta semanas de edad gestacional. La as lla-mada anemia en prematuros tiene va-rias causas. Primero, el nivel de hemog-lobina al nacer en nios de edad gesta-cional baja es menor que en los de edadgestacional completa. Segundo, el prema-turo crece rpidamente y hay un fenme-no de dilucin de la hemoglobina. Terce-ro, los glbulos rojos en el prematuro tie-nen corta vida. Cuarto, se toman grandescantidades de muestras de sangre paraanlisis de laboratorio en los prematurosque generalmente estn enfermos durantelos primeros das. Finalmente, los prema-turos producen menos eritropoyetina, conrelacin al grado de anemia, que los na-cidos a trmino.

Esta situacin abre la posibilidad deluso teraputico de rHuEPO en la anemiaen prematuros, para reducir la disminu-cin posnatal de la hemoglobina y por lotanto disminuir la necesidad de transfu-sin de glbulos rojos. Una serie de ensa-yos aleatorios, controlados, doble ciego ycon placebo estudiaron la eficacia derHuEPO en el tratamiento de la anemiaen prematuros. En resumen, estos ensa-yos demostraron una estimulacin de laeritropoyesis y un efecto en el nivel dehemoglobina. La necesidad de transfusinen prematuros tratados con dosis de rHuE-PO >500 UI/kg/semana se redujo. Noobstante, muchos prematuros tratadosmostraron signos biolgicos de dficit dehierro.

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Los depsitos de hierro fetal son fija-dos esencialmente en el tercer trimestredel embaraz. Por lo tanto, los prematu-ros tienen depsitos de hierro limitados.Por esa razn, se recomienda que los pre-maturos reciban suplementos de 2 mg/kg/da oral iniciando 15 das despus delparto. Si el prematuro est en tratamientocon rHuEPO la situacin es bastante dife-rente. En la mayora de los ensayos apare-ca dficit frrico en los prematuros si elsuplemento con hierro oral era menor a6-9 mg/kg/da. De hecho, esto es difcilde aplicar en prematuros pequeos en lasprimeras semanas de vida a causa de laintolerancia gastrointestinal y el riesgo deenterocolitis necrotizante.

Meyer et al., 1996, compararon prema-turos tratados con rHuEPO y les adminis-traron suplemento con hierro oral o conhierro sacarosa iv. Se asignaron aleatoria-mente 42 prematuros con edad gestacio-nal

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mente 250 300 mg, o el nivel de ferriti-na srica a 30 mg/L.

Para lactantes y nios, la dosis reco-mendada es 3 mg de hierro por kg de pesocorporal al da. Se han usado dosis msaltas, por ejemplo, dos veces esta canti-dad, pero ellas probablemente son inne-cesarias. Tambin incrementan el riego desobredosis accidental, especialmente ennios entre los uno y cinco aos de edad.

Fracasos del tratamiento

Las causas ms frecuentes de fracasoen el tratamiento de la anemia ferropni-ca son :

Cuando el nio no recibe el hierro in-dicado.

Cuando se administra mal el hierro, porejemplo con las comidas, en el casodel sulfato ferroso, no as con el hierroPolimaltosato.

Cuando se administra una forma de hie-rro que se absorbe mal.

Cuando existe una prdida de sangreno detectada ( malabsorcin oculta ).

En caso de error en el diagnstico, laanemia no mejora con el tratamiento in-dicado debido a la ausencia de dficit delmineral, se denomina anemia estadsti-ca, los nios pertenecientes a esta cate-gora tienden a mantener concentracionesde hemoglobina inferiores a 11 g/dl a lolargo de toda su niez. Habitualmente sondetectados al efectuar una prueba de su-plementacin con hierro durante 1-3 me-ses pero sin respuesta. A los padres se lestranquilizar al informarles que su nio

presenta una variante de salud y no unproblema de salud.

Seguimiento

Aquellos pacientes con hemoglobinamenor de 7g/dl, debern ser controladoscada siete das hasta alcanzar el valor de 7gr/dl. Luego cada 30 das hasta alcanzarlos valores normales segn edad y sexo.

Aquellos pacientes con hemoglobinamayor de 7 gr/dl., debern tener un con-trol dentro de los siete das para evaluar elaumento del porcentaje de reticulocitos yluego cada 30 das hasta alcanzar los va-lores normales segn edad y sexo.

Una vez alcanzado los valores norma-les de hemoglobina deber continuar-se con igual tratamiento el mismotiempo o duracin en la cual se con-sigui la normalizacin de los valoresde hemoglobina, de esta forma se com-pleta el llenado de los depsitos.

El alta hematolgica ser dado una vezque se halla cumplido ambas fases detratamiento.

Se recomienda continuar con una do-sis profilctica de hierro y ajustar ladieta del nio segn sus requerimien-tos por edad y sexo.

Consecuencias no deseables:

La importancia de la anemia por dfi-cit de hierro se debe a su asociacin conretrasos del desarrollo psicomotor y tras-tornos de la conducta en nios menoresde 2 aos que pueden ser irreversibles.

Los mismos se presentan principalmenteen la motricidad gruesa y en el lenguaje.

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Las concentraciones de hemoglobinamenores a 10,5 g/dl. y la anemia de msde 3 meses de duracin se asocian conpuntajes mucho ms bajos en las pruebasde desarrollo e incluso algunos estudiossugieren que en algunos nios con ane-mia los puntajes bajos persisten an des-pus de una buena respuesta hematolgi-ca al hierro, por lo tanto el tratamientono le alcanz para mejorar este aspectotan necesario para su vida futura.

El retraso madurativo de estos nios enrelacin con otros de la misma edad, per-siste durante los aos escolares cuandohan tenido anemia siendo lactantes.

La anemia por carencia de hierro tam-bin se asocia con retraso del crecimien-to y puede causar otras alteraciones gene-rales como: esclerticas azules, coiloni-quia, estomatitis angular, aumento de in-fecciones y alteraciones digestivas.

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Poblacin en mayor riesgo de desarrollar defi-ciencia de hierro y anemia ferropnica, sobre lacual se debe dirigir la atencin para su preven-cin:

-Prematuros, bajo peso al nacimiento, restric-cin del crecimiento intrauterino, gemelos.

-Desnutricin

-Periodos de altos requerimientos de hierro ca-racterizados por aceleracin de crecimiento:lactantes, adolescentes (en especial mujeres).

-Poblacin con evidencia de sangrados activoso prdidas aumentadas en la menstruacin.

-Introduccin temprana de leche de vaca antesdel ao de edad.

-Embarazo especial, tercer trimestre, sangrado enel embarazo y el parto; no suplencia de hierro en elembarazo.

Las medidas generales que se hanpropuesto para prevenir la anemiapor deficiencia de hierro son: 1)suplementacin con hierro medicinal, 2)educacin y otras medidas que contribu-yan a elevar la ingesta de hierro dietario,3) el control de las infecciones e infesta-ciones parasitarias, 4) la fortificacin dela alimentacin bsica con hierro.

Suplementacin con hierromedicinal

La principal ventaja que ofrece es lamejora rpida del estado de hierro. Laexperiencia muestra que la suplementa-cin de hierro tiene una mayor posibili-dad de xito cuando se dirige a gruposespecficos, debido a que el cubrimientode la poblacin completa es virtualmenteimposible, excepto cuando hay un siste-ma de distribucin de salud excepcional-mente efectivo, y de todos modos es in-necesario.

Un aspecto importante es la facilidaden la posologa. El hierro polimaltosado(IPC) tiene dos ventajas para la adminis-tracin profilctica: a) Se administra 1 gotapor cada kg de peso a diferencia de otrasformulaciones de hierro, y b) la prcticaausencia de efectos colaterales lo colocan

como el preferido para la terapia profilc-tica en programas de larga duracin, en losque es fundamental el cumplimiento y laadherencia a la terapia.

Los programas de suplementacin lo-gran el mayor xito cuando se concentranen grupos de alto riesgo como mujeresembarazadas, lactantes y nios pre-esco-lares, y en audiencias cautivas, comoescolares o trabajadores que pueden reci-bir la suplementacin en la escuela y el

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trabajo, respectivamente. Sin embargo, laefectividad est restringida por dos facto-res importantes: los efectos colaterales gas-trointestinales del hierro oral y la dificul-tad de sostener la motivacin por 2 a 3meses en los pacientes, ya que ellos nose perciben a s mismos como enfermos.

Lactantes

Las estrategias para la prevencin de laanemia por deficiencia de hierro en lac-tantes son: 1) alimentar con leche mater-na durante los primeros seis a 12 mesesde edad, 2) si se usa frmula, nicamentetomar frmula fortificada con hierro, 3)no tomar leche de vaca durante el primerao de vida debido al incremento en elsangrado gastrointestinal oculto, 4) cuan-do se introducen alimentos slidos a loscuatro a seis meses de edad, se debe ha-cer con cereales enriquecidos con hierro.

Entre las poblaciones rurales en la ma-yora de pases en desarrollo, la alimenta-cin con leche materna exitosa y prolon-gada es la regla; lo contrario es ms tpi-co de las reas urbanas, donde se debenconcentrar los esfuerzos para promover laalimentacin con leche materna.

La leche materna es adecuada para cu-brir los requerimientos de hierro dietariode los lactantes de peso normal al nacerhasta los 6 meses de edad. Los infantesde bajo peso al nacer pueden, sin embar-go, requerir suplementacin de hierro yadesde los 2 meses de edad. Los lactantesque requieren profilaxis de hierro puedentomar 2-4 gotas/da de hierro polimalto-sado.

Recomendaciones de la OMS para laprevencin primaria de la anemia ferropnica

- Evitar parto prematuro y bajo peso al naci-miento.

- Suplemento de hierro durante el embarazoy en la mujer en edad frtil.

- Promover y fortalecer la lactancia maternaexclusiva durante 4 a 6 meses.

- Cuando se suspende la leche materna, usarfrmulas lcteas enriquecidas con hierro, aligual que cereales ricos en hierro despus delos 6 meses de edad.

- No introducir leche de vaca entera antes delao.

- Recin nacido a trmino. Suplementacinfisiolgica de hierro a dosis de 1 mg/kg/da apartir del 4-6 mes (con base en hierro ele-mental) hasta el ao.

- Recin nacido prematuro con peso entre1500 y 2500 g. Suplementar hierro a 2 mg/kg/da desde los 2 meses hasta el ao deedad.

- Recin nacido con bajo peso entre 750 y1500g. Hierro 3-4 mg/kg/da desde el mes de edadhasta el ao.

- Recin nacido con bajo peso inferior a 750g administrar 5-6 mg/kg/da desde el mes deedad hasta el ao.

- Cuando se prolonga la lactancia materna des-pus del ao se deber usar hierro hasta eldestete.

- Despus de los 6 meses, diversificar alimen-tos ricos en hierro.

La Secretara de Salud Pblica de Bogot harecomendado suplementar hierro con base ensulfato ferroso dado 2 veces por semana, 2 ve-ces al mes y 2 veces al ao:

- 6 meses a 1 ao: 15 mg/da

- 1 a 2 aos: 20 mg/da

- 2 a 5 aos: 25 mg/da

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Pre-escolares

La suplementacin de hierro en niospre-escolares tambin es importante y re-quiere planeacin especial. Los suplemen-tos pueden ser administrados por los res-ponsables de los centros infantiles, libe-rando as al trabajador de la salud prima-ria para otras tareas. Adems, por supues-to, se debe aprovechar cualquier oportu-nidad para supervisar la ingesta de lossuplementos en las clnicas peditricas ydurante otros contactos con los serviciosde salud.

Algunos programas promueven cursosde 2 3 meses de una o ms tabletas dehierro al da. Aunque tal rgimen es ne-cesario para corregir la anemia severa, esdudoso que se requiera esta duracin parala anemia leve a moderada que usualmen-te se encuentra en este grupo de edad. Paraasegurar un cubrimiento ms uniforme dehierro y tasas de cumplimiento ms altas,puede ser ms prctico darle a los niosun curso de 2 3 semanas con base enuna dosis ms baja (30 mg de hierro ele-mental al da en tableta o forma lquida)varias veces al ao. Nuevamente, es im-portante tener en cuenta que los efectoscolaterales pueden tener un impacto ne-gativo en la anemia por deficiencia dehierro, especialmente en los nios. Unapreparacin como el hierro polimaltosa-do puede administrarse profilcticamen-te a dosis de 4-6 gotas/da.

Escolares

Los nios en edad escolar usualmenteno tienen la misma alta prevalencia de

anemia que la de los nios pre-escolares.Los mejores cursos son los cortos, comolos establecidos para los pre-escolares; ladosis diaria debe estar entre 30 60 mgde hierro elemental, dependiendo de laedad y el peso del nio. El hierro poli-maltosado, el cual tiene una mejor tole-rabilidad, se puede administrar a dosis de4-6 gotas/da.

Modificacin dietaria

La ingesta de hierro dietario puede in-crementarse de dos formas. La primera esasegurar que las personas consuman ma-yores cantidades de sus alimentos habi-tuales, de tal manera que satisfagan susnecesidades energticas. Ya que no se ne-cesitan cambios cualitativos en la dieta,este abordaje es sencillo, pero involucraincrementar el poder de compra de loshabitantes, lo cual est ms all de lascapacidades del sector de la salud. Noobstante, no se debe subestimar la im-portancia prctica de esta estrategia, par-ticularmente en situaciones donde puedeser difcil mejorar la biodisponibilidad delhierro ingerido.

El aumento de la biodisponibilidad delhierro ingerido, ms que su cantidad to-tal, es el segundo abordaje bsico de lamanipulacin dietaria. Existen cierto n-mero de estrategias disponibles, cada unacon sus ventajas y desventajas, pero todasse basan en promover la ingesta de au-mentadores de la absorcin del hierro oen la reduccin de los inhibidores de ellatales como taninos y cido ftico. La re-comendacin de incluir carne en la dietacon el fin de combatir la anemia por defi-

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ciencia de hierro, se debe hacer teniendoen cuenta las limitaciones no slo econ-micas sino tambin culturales.

Por lo anterior, los esfuerzos para in-crementar el contenido de cido ascrbi-co en la dieta tienen una mayor posibili-dad de xito. La vitamina C tiene un no-table efecto sobre la absorcin del hierrono hem, siendo dependiente de la dosis.

En muchas zonas rurales, los vegetalesy frutas se consumen infrecuentemente yen cantidades pequeas. Por esto, persua-dir a las familias para que agreguen estosalimentos a su dieta bsicamente de al-midn, puede tener un impacto conside-rable.

Aproximadamente 50-80% de la vita-mina C originalmente presente en los ali-mentos se puede perder durante la coc-cin. Ms an, el contenido de vitaminaC de los alimentos que se cocinan y sedejan en reposo disminuye considerable-mente; el recalentamiento lo reduce to-dava ms.

Control de infecciones virales,bacterianas y parasitarias

El cuidado efectivo y curativo oportu-no podra disminuir las consecuenciasnutricionales adversas de la enfermedadviral y bacteriana. Aunque el nmero deepisodios infecciosos probablemente se re-duzca, los servicios curativos apropiados

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