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Grossesse gémellairePoint de vue du Pédiatre
Professeur Ousmane NdiayeDU de Périnatologie
14-18 mai 2012
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Introduction
• A haut risque malgré les progrès réalisés dans la prise en charge obstétrico-pédiatrique;
• Dans nos pays, les conditions d’exercice précaire de la médecine périnatale: pronostic encore plus réservé;
• L’amélioration du suivi obstétrical: condition incontournable pour améliorer une issue favorable
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Introduction
• Les complications néonatales sont fréquentes et dépendent du type de gémellité;
• Les complications à moyen et long sont surtout dues aux lésions neurologiques non exceptionnelles;
• La prise en charge des grossesses et accouchement gémellaires doit être bien planifiée;
• Collaboration obtétrico-pédiatrique doit être renforcée.
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EpidémiologiePopulation&Sociétés 2000;360
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Pays développés
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EpidémiologiePopulation&Sociétés 2000;360
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En Afrique et au Sénégal
• Sénégal, 2007: 2,93%.Lakoandé C N. Pronostic de la grossesse gémellaire au centre de santé Roi Baudoin Sénégal. Th. Méd. 2007 n°77
• Sénégal,2007 -2008 au CH Abass Ndao. 1,61% des accouchements ; 20,97% des admissions en néonatologie. Ba O. Thèse Med 2011
• cote d’ivoire: 4.5%. Nyouma A. Etude de la fréquence et du pronostic de l’accouchement gémellaire (expérience de 3 ans au CHU de Cocody). Thèse Med. Abidjan, 1974.
• Gabon: 2,22%. Meye JF et al. Pronostic de l’accouchement gémellaire en milieu africain. Santé tropicale, 2001 : 11,2 : 91-4.
• Nigeria: 2,3%. Mutihir JT et al.Obstetric outcome of twin pregnancies in Jos, Nigeria.
Clin. Pract. 2007 ; 10(1) : 15-8.
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Type de gémellité
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Risque fœtal et néonatal• Prématurité• Retard de croissance intra-utérin• Asphyxie périnatale• Complications des anastomoses vasculaires:– Syndrome de transfusion foeto-fœtale (TTTS) ou TOPS
(Twin oligo-polyhydramnios syndrome);– TAPS: twin anemia-polyglobuly sequence– TRAPS: twin reversed arterial perfusion sequence
(fœtus acrdiaque)• Mort fœtal in utero
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Prématurité
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Retard de croissance intra-utérinSebire NJ. Obstet Gynecol 1998
Lewi L. AMJOG 2008
Monochoriales Bichoriales
PN < 10ème P 30-35% 20-25%
Discordance > 25% 21% 10%
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Gerardin P et al.Grossesses gémellaires dans le Sud de l’Ile de la Réunion.Gynecol Obstet Biol Reprod 2006;35:804-812
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Gerardin P et al.Grossesses gémellaires dans le Sud de l’Ile de la Réunion.Gynecol Obstet Biol Reprod 2006;35:804-812
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Complications des anastomoses vasculaires (TOPS –TRAPS)Gibson J & Cameron A.Pediatrics and child health 2008;18:568-573
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Syndrome de transfusion foeto-fœtale (TOPS)
10-15% des grossesses monochoriales
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PhysiopathologieLopriore E &Oepkes D.sem fetal neonatal med 2008;13:231-238
• Déséquilibre du flux sanguin entre « donneur » et « receveur »: rôle des anastomoses AV (flux unidirectionnel);
• Anastomoses AA (superficielles), effet compensateur;
• Activation du système rénie-angiotensine liée à l’hypovolémie et oligurie;
• Interventions d’autres facteurs: facteur atrial natriurétique; endothéline 1
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PhysiopathologieLopriore E &Oepkes D.sem fetal neonatal med 2008;13:231-238
Raboisson MJ. Circulation 2004;110:3043-3048
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PhysiopathologieManning N.Early Human Development 2008;84:173-179
Hydrops
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PhysiopathologieManning N.Early Human Development 2008;84:173-179
Raboisson MJ. Circulation 2004;110:3043-3048
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Syndrome de transfusion foeto-foetale
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Prise en charge chirurgicale/obstétricale
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Staging of twin-to-twin syndromeQuintero RA and al. J Perinatol 1999;19:550-5
• Stage 1: donor bladder still visible, fetal dopplers normal (DV, umbilical artery and vein)
• Stage 2: donor blader not visible, fetal dopplers normal
• Stage 3: donor blader not visible, critically abnormal fetal doppler
• Stage 4: presence of hydrops• Stage 5: intrauterine death of 1 or both twins
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Chirurgie au Laser
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Twin anemia-polyglobuly sequence (TAPS)
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Twin anemia-polyglobuly sequenceLopriore E &Oepkes D.sem fetal neonatal med 2008;13:231-238
• Forme « naturelle »: survenue spontanée;• Forme iatrogénique: après chirurgie au laser
(donneur devient polyglobulique);• Différence importante entre taux d’Hb;• Sans oligopolyhydramnios
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Twin anemia-polyglobuly sequence: Post-natal classification
Lopriore E &Oepkes D.sem fetal neonatal med 2008;13:231-238
Stage Intertwin hemoglobine difference
Stage 1 > 8g/dl
Stage 2 >11g/dl
Stage 3 >14g/dl
Stage 4 >17g/dl
Stage 5 >20g/dl
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Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence1 grossesse pour 35000
(James WH.A note on the epidemiology of acardiac monsters .Teratology 2007;16)
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Fœtus Acardiaque ou TRAP sequenceGibson J & Cameron A.Pediatrics and child health 2008;18:568-573
• Transfusion d’un jumeau acardiaque (parasite) par un jumeau survivant « structurellement « normal ou jumeau « pompe »;
• Anastomose artério-artérielle large;• Perfusion fœtal par une artère; sang désaturé
provenant du jumeau survivant;• Flux préférentiel vers la partie inférieure;• Involution des structures supérieures (cœur
compris++)
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Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence Gibson J & Cameron A.Pediatrics and child health 2008;18:568-573
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Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence
• Dysfonctionnement cardiaque du jumeau pompe « je travaille pour 2 »
• Dépistage anténatal: Cardiomégalie-épanchement péricardique-regrgitation tricuspidienne- flux inversé du ductus venosus-anémie fœtale = urgence thérapeutique
Lewi L and al.Am J Obstet Gynecol 2006;194:782-789
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Fœtus Acardiaque ou TRAP sequenceChih-Ping Chen and al.Taiwanese J Obstet Gynecol 2005;44 (2):105-115
• Différentes formes:– Acardius acormus: extrêmité céphalique
uniquement développée (5%);– Acardius anceps: tête rudimentaire, visage
imparfiat, extrêmités inférieures présentes (8%);– Acardius amorphus: aucune forme humaine
reconnaissable (25%);– Acardius acephalus: pas de tête, ni de membres
supérieurs et thorax-extrêmités inférieures bien développées (62%)
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Fœtus Acardiaque ou TRAP sequenceChih-Ping Chen and al.Taiwanese J Obstet Gynecol 2005;44 (2):105-115
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Enchevêtrement des cordons
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Enchevêtrement des cordonsDias T et al.Ultrasound Obstet Gynecol.2010;35:201-204
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Dystocies liées aux présentations anormales: asphyxie et traumatismes
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Siamois• Les throracopages : 70 % des jumeaux conjoints ; Les fœtus
sont joints par la région thoracique, face à face.• Les pyopages : 18 % des jumeaux conjoints ; Les fœtus sont
joints par la région sacrée, dos à dos;• Les ischiopages :6 % des jumeaux conjoints ;Les fœtus sont
joints par la région pelvienne, les corps fusionnés dans le même axe, les têtes en sens opposé;
• Les craniopages : 2 % des jumeaux conjoints ; Les fœtus sont joints par la tête.
• Les céphalothoracopage : Les fœtus sont joints par la tête et par la région thoracique .
Fieggen AG, Dunn RN, Pitcher RDet al .Ischiopagus and pygopagus conjoined twins: neurosurgical considerations. Childs Nerv Syst. 2004 Aug;20(8-9):640
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Risque neurologiqueFortin A et al. Gynécologie Obstétrique et Fertilité 2005;33
• Enquête australienne: 230 000 enfants; Incidence Cerebral Palsy 4X plus chez jumeaux vs singleton;
• Paralysie cérébrale: 10 à 20% des grossesses monochoriales;
• ETF systématique avant J3 post-natal: 89 jumeaux d’AG<36 semaines: lésions de la substance périventriculaire chez 11,2%= lésions anténatales (Grossesse monochoriales =80% des cas) (Bejard et al.Am J Obstet Gynecol 1990)
• Anomalies de fermeture du tube neural: X 2