rupture prematuree des membranes : conséquences fœtales et néonatales du de périnatologie dakar...
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RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES :
conséquences fœtales et néonatalesDU de Périnatologie
Dakar 14-18 Mai 2012
Dr Modou GUEYEAssistant chef de clinique
À L’UCAD
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Généralités
• Définition
Rupture prématurée des
membranes = Ouverture avérée de la
poche des eaux avant tout début du
travail.
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Généralités
• Nosologie
– RPM: avant toute entrée en travail.
– Rupture Précoce: dès le début du travail.
– Rupture Tempestive: rupture à dilatation
complète.
– Période de Latence : délai entre la RPM et
l’entrée en travail.
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Généralités• Intérêt – Épidémiologique : • Complique 2 à 3% des grossesses• 1/3 des naissances prématurées• 60 à 80% des cas après 37 SA• RTPM avant 24 SA < 1%
– Pronostique : RTPM• morbidité importante et sévère
– Respiratoire– Neurologique– Infectieuse
• Mortalité périnatale Variable
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Paumier et al. Gynécol obst 2007
M. Accoceberry et al. Gynécol obst 2005
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Généralités
• Membranes fœtales : interface entre mère et fœtus
3 couches superposées
– Amnios (fœtale)
– Chorion (fœtale)
– Décidua (maternelle)
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Généralités
• Membranes fœtales : dégradation
– La dégradation membranaire est un phénomène physiologique qui est observé tout au long de la grossesse.
– Elle est indispensable à la croissance et au renouvellement des membranes.
– Deux mécanismes principaux sont mis en jeu :• l’apoptose au niveau cellulaire et • les matrix métalloprotéinases au niveau
de la matrice extracellulaire.
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Généralités
• Membranes fœtales : Éléments de fragilisation
– Tout au long de la grossesse : équilibre entre processus de dégradation et renouvellement membranaire
– Certains facteurs peuvent modifier cet équilibre entrainant une fragilisation de la membrane : • Infection +++• facteurs hormonaux (relaxine) • défaut d’accolement des membranes, • stress oxydatif (tabac, métrorragie…)• facteurs mécaniques (gémellarité, hydramnios…)
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Généralités
• Période de latence :– Intervalle de temps entre la rupture des
membranes et la naissance.– Complications maternelles et fœtales• Mise en route prématurée et spontanée
travail• Chorioamniotite• Hématome rétroplacentaire• Procidence du cordon• Détresse fœtale
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Généralités • Période de latence : modification
environnement fœtal :
– l’évacuation du liquide amniotique qui peut, dans certains cas, être infecté/atteinte d’inflammation avant même la rupture ;
– la diminution de la pression intra-amniotique qui réduit l’accolement du chorion à la décidua ;
– l’application du mobile fœtal sur le col utérin qui peut stimuler la région cervicale ;
– une communication entre la cavité vaginale et la cavité amniotique qui facilite l’ascension des germes vaginaux vers la cavité amniotique.
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Conséquences fœtales et néonatales de la RPM
–Complications respiratoires
–Complications neurologiques
–Complications infectieuses
–Autres complications
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Conséquences fœtales et néonatales de la RPM
–Complications respiratoires
–Complications neurologiques
–Complications infectieuses
–Autres complications
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RPMComplications Respiratoires
• Trois mécanismes indépendants concourent à altérer la fonction pulmonaire des enfants nés dans un contexte de RPM précoce : – L’oligoamnios
– Le syndrome inflammatoire fœtale réactionnel
– La prématurité
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RPM
Oligoamnios « Syndrome inflammatoire
Fœtal »
Prématurité
Détresse respiratoire
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RPM
Oligoamnios « Syndrome inflammatoire
Fœtal »
Prématurité
Détresse respiratoire
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Développement du poumon fœtal
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Volume pulmonaire
= 30 ml/k= CRFg
Production de liquide pulmonaire
= 5 ml/kg.h
Cl- Cl-
Glotte = Résistance élevée
+ 2 mmHg + 2 mmHg
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Oligoamnios
Flexion foetale
Augmentation PAlv-PAmniot
Compression thoracique
Réduction du volume pulmonaire fœtal
Ralentissement du développement pulmonaire (alvéolarisation, angiogenèse)
Réduction du volume pulmonaire- Moins de générations de bronches- Moins d’alvéoles- Moins de vaisseaux
+ Remodelage vasculaire
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Hypoplasievasculaire pulmonaire
Vasoconstrictionartérielle pulmonaire
Hypertension artériellepulmonaire persistante
"fixée" "labile"Alvéole
OD
VD
OG
VG
Canal artériel
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RPM
Oligoamnios « Syndrome inflammatoire
Fœtal »
Prématurité
Détresse respiratoire
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Syndrome inflammatoire/DR
• Inflammation /infection : cause ou conséquence RPM?– RPM secondaire à infection – RPM expose à une risque élevé de• Déciduite• Chorio-amniotite• Infection intra-amniotique
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Inflammation/InfectionLipopolysaccharid
eCytokines : IL1,
TNFSepsis
Arrêt développement
pulmonaire
AccélèreMaturation pulmonaire
Moins de MMH(Amincissement paroi alv
Synthèse surfactant)
Anomalies Vasculaires
fonctionnelles
NO Synthetase + VEGF Endothélium
IL1, TNF
+Inhibition -
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RPM
Oligoamnios « Syndrome inflammatoire
Fœtal »
Prématurité
Détresse respiratoire
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RPMPrématurité
Maladie des Membranes Hyalines
Shunt intra-pulmonaire
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Arrêt croissance pulmonaire
Arrêt développement microvasculaire + anomalies
fonctionnelles (-NOS)
Arrêt alvéolarisation+ angiogenèse
HTAPP(maladaptation
respiratoire à la naissance)
« Nouvelle » DBP+/- HTAP
RPM
Prématurité Oligoamnios Inflammation
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Conséquences cliniques
• Hypoplasie pulmonaire
• Dysplasie bronchopulmonaire
• Chorioamniotite/sepsis sévère
• Mauvaise adaptation extra utérine avec HTAP
• Maladie des membranes hyalines +/-
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Conséquences fœtales et néonatales de la RPM
–Complications respiratoires
–Complications neurologiques
–Complications infectieuses
–Autres complications
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RPM Complications neurologiques
• La RPM associée à L’IMF sont des facteurs de risque majeurs de LPV chez l’enfant prématuré Zupan V., dev Med Child Neurol, 1996
• Rôle : cytokines, radicaux libres, excitotoxicité, apoptose …
→ mort cellulaire neuronale et gliale à un stade de développement de grande vulnérabilit O Baud et Al, Arch Pediatr, 2007
• Corrélation entre un taux très élevé d’IL 6 dans LA ou dans le sang du cordon et la survenue d’une LPV Yoon BH, Am Jobste gynecol, 1995
• Association entre SIFR et IMC chez l’enfant même si pas de lésion à l’imagerie Grether JK, JAMA 1997
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Complications neurologiques
• Hémorragies intraventriculaires
• Leucomalacies périventriculaires →Conséquences à long terme : troubles moteurs (IMC) et intellectuels (troubles cognitifs)
•L’AG au moment de la RPM est le principal facteur pronostic de survenue de lésions de la substance blanche Locatelli A , Am J Obstet Gynéco, 2005
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Conséquences fœtales de la RPM
–Complications respiratoires
–Complications neurologiques
–Complications infectieuses
–Autres complications
![Page 31: RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES : conséquences fœtales et néonatales DU de Périnatologie Dakar 14-18 Mai 2012 Dr Modou GUEYE Assistant chef de clinique](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062307/551d9da3497959293b8d3a27/html5/thumbnails/31.jpg)
RPMComplications infectieuses
RPM= risque infectieux maternel et néonatal
• Risque de survenue d’une chorioamniotite est de 40% lorsque la RPM survient avant 24SA
• L’infection souvent primitive responsable d’une réaction inflammatoire au niveau de l’interface décidual induisant une fragilisation des membranes et l’ induction du travail
• Ainsi, les lésions histologiques de chorioamniotite
précèdent la RPM
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Chorioamniotite
• Cause ou conséquence de la rupture ?
• Fréquence extrêmement variable de 24 à 77 %
• Augmente avec l’âge gestationnel à la rupture et avec la période de latence (Morales WJ 1987)
• Favorise la survenue de sepsis néonatale sévère
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Modes de contamination
• Quatre modes de contamination :
– la voie vaginale par ascension +++ par le
col utérin ;
– la voie hématogène par transmission
transplacentaire ;
– la voie péritonéale par contamination par les
trompes de Fallope à la suite d’une infection
intrapéritonéale ;
– la voie transutérine à la suite d’un geste
invasif tel qu’une amniocentèse
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Infection ascendante• Stade I. prolifération vaginale de germes pathogènes
• Stade II. Accès à la cavité utérine par voie ascendante. Prolifération au niveau de la décidua. Mb intactes
• Stade III. Envahissement des vaisseaux fœtaux (choriovasculite) ou traversée des membranes (infection amniotique)
• Stade IV. Infection fœtale. -Inhalation ou déglutition - Contact direct (otite, conjonctivite ou funiculite)
- Septicémie par dissémination sanguine)
Mécanisme
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Conséquences fœtales et néonatales de la RPM
–Complications respiratoires
–Complications neurologiques
–Complications infectieuses
–Autres complications
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Autres complications
• Ankylose des membres par immobilité prolongée– Flessum des coudes, des genoux et des pieds– Mains en battoir et pieds varus
• Anomalies de la face – Nez aplaties, oreilles aplaties et bas implantées– Menton fuyant
• Morbidité propre à la prématurité (compli resp, dig, neuro, hémato….)
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Facteurs pronostics
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Facteurs pronostiques
• Âge gestationnel à la RPM• Oligoanamnios• Durée de la période de latence • Age gestationnel à l’accouchement• Poids de naissance de l’enfant
• Aucun de ces facteurs n’est suffisant à lui seul pour évoquer un pronostic pertinent concernant la survie et le
devenir
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Prise en charge
• Mise en balance de la survie néonatale vs. morbidité à court, moyen et long terme
• Globalement, pronostic incertain et incertitude importante
• 3 attitudes : – IMG – surveillance active (expectative)– déclenchement
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IMG
• Peu abordé dans la littérature
• Option réaliste dans les ruptures avant 24
SA
– Chorioamniotite
– anamnios
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Expectative/Déclenchement
• Terme < 34 SA, c’est l’attitude d’expectative:
– ATB adaptée systématique de 7 jours
– La corticothérapie anténatale
– Tocolyse jusqu’au terme de 34 SA révolue( pour
certains 32SA)
• Terme entre 34 -37SA : expectative ou
déclenchement
• Terme > 37SA déclenchement
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Au moment du diagnostic
Hospitalisation systématique pendant au moins 48 heures (risque d’accouchement ++)
Antibiothérapie parentérale systématique (48 heures), puis per os (5 jours)
Pas de Tocolyse.
Retour à domicile possible
Information obstétrico-pédiatrique
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Prise en charge néonatale
• Risque+++ de détresse respiratoire:
– Naissance en niveau III en cas de RPM précoce
– Corticothérapie anténatale indispensable
– Antibiothérapie adaptée
– Avertir l’équipe de néonatologie pour un accueil dans
les meilleurs conditions (DR potentiellement sévère)
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Conclusion
– RTPM rare mais potentiellement sévère
– Incertitude pronostic
– Information éclairée, détaillée et répétée des parents.
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