GIORNALE ITALIANO DI CARDIOLOGIA

Volume 9 - Numero 5Maggio 2008

www.giornale-italiano-cardiologia.it

Organo Ufficiale della Federazione Italiana di Cardiologia

Organo Ufficiale dellaSocietà Italiana di Chirurgia Cardiaca

Mensile - Poste Italiane SpA - Sped. Abb. Post. DL 353/03 (conv. L. 46/04) art. 1 comma 1, DCB Roma - ISSN 1827 - 6806

• Lo studio SMASH-VT

• Cardiomiopatie 2008

• SCA-NSTE: linee guida ESC e ACC/AHA

a confronto

• Determinanti della terapia di resincronizzazione

cardiaca

• Uso profilattico del defibrillatore impiantabile

• AngioJet nell’embolia polmonare

• Casi clinici

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Vol. 9 - N

o. 5 Maggio 2008

commento a pagina 375

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1. Shepherd J et al. Am J Cardiol 2004;94:882-888

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Comitato Scientifico

EditorLeonardo BologneseDipartimento Cardiovascolare, Azienda Ospedaliera Arezzo, via Pietro Nenni 22, 52100 Arezzo,e-mail: leonardobolognese@hotmail.com

Deputy EditorIacopo Olivotto

Associate Editorfor Cardiac SurgeryMassimo Villani

Consulting EditorMassimo Chiariello

Comitato EditorialeGiampaolo Cerisano, Leonardo De Luca, Giovanni Falsini, Aureliano Fraticelli,Guido Parodi, Nunzia Petix, Francesco Saia

Past EditorsAttilio Maseri, Pantaleo Giannuzzi, Giuseppe Ambrosio

RedazionePaola LuciolliAIM Publishing Srl, via Flaminia 1068, 00189 Roma, e-mail: p.luciolli@aimgroup.it

Copertina:disegni di Leonardo da Vinci(1452-1519)Galleria dell’Accademia di Veneziae Windsor CastleRoyal Art Collection

Enrico Agabiti Rosei (Brescia)Giancarlo Agnelli (Perugia)Ottavio Alfieri (Milano)Felicita Andreotti (Roma)Piero Anversa (Boston, USA)Eloisa Arbustini (Pavia)Diego Ardissino (Parma)Antonio Barsotti (Genova)Luigi M. Biasucci (Roma)Paolo Biglioli (Milano)Alessandro Boccanelli (Roma)Roberto Bolli (Louisville, USA)Claudio Borghi (Bologna)Angelo Branzi (Bologna)Raffaele Calabrò (Napoli)Paolo G. Camici (Londra, UK)Maurizio C. Capogrossi (Roma)Mario Carminati (San Donato Milanese)Alberico L. Catapano (Milano)Claudio Cavallini (Perugia)Francesco Chiarella (Pietra Ligure)Antonio Colombo (Milano)Maurizio Cotrufo (Napoli)Filippo Crea (Roma)Giancarlo Crupi (Bergamo)Sergio Dalla Volta (Padova)Raffaele De Caterina (Chieti)Stefano De Servi (Legnano)Giuseppe Di Pasquale (Bologna)Giovanni de Simone (Napoli)Carlo Di Mario (Londra, UK)Germano Di Sciascio (Roma)Francesco Fattirolli (Firenze)Francesco Fedele (Roma)

Roberto Ferrari (Ferrara)Paolo M. Fioretti (Udine)Fiorenzo Gaita (Asti)Marcello Galvani (Forlì)Antonello Gavazzi (Bergamo)Federico Gentile (Napoli)Paolo Golino (Caserta)Cesare Greco (Roma)Giulio Guagliumi (Bergamo)Maurizio D. Guazzi (Milano)Licia Iacoviello (Campobasso)Sabino Iliceto (Padova)Ciro Indolfi (Catanzaro)Antonio L’Abbate (Pisa)Giovanni La Canna (Milano)Maria Teresa La Rovere (Montescano)Paola Lanfranchi (Montreal, Canada)Roberto Latini (Milano)Giuseppe Licata (Palermo)Ugolino Livi (Udine)Federico Lombardi (Milano)Gianni Losano (Torino)Aldo Pietro Maggioni (Firenze)Giuseppe Mancia (Monza)Pier Mannuccio Mannucci (Milano)Roberto Marchioli (S. Maria Imbaro)Bruno Marino (Roma)Paolo Marino (Novara)Luigi Martinelli (Genova)José Milei (Buenos Aires, Argentina)Alessandro Mugelli (Firenze)Gian Francesco Mureddu (Roma)Bruno Murzi (Massa)

Gian Luigi Nicolosi (Pordenone)Salvatore Novo (Palermo)Carlo Pappone (Milano)Oberdan Parodi (Milano)Alfonso Penta de Peppo (Napoli)Eugenio Picano (Pisa)Massimo F. Piepoli (Piacenza)Maria Vittoria Pitzalis (Greenville, USA)Gianfederico Possati (Roma)Silvia G. Priori (Pavia)Eugenio Quaini (Brescia)Paolo Raggi (New Orleans, USA)Claudio Rapezzi (Bologna)Antonio Raviele (Mestre)Alessandro Salustri (Roma)Massimo Santini (Roma)Stefano Savonitto (Milano)Peter J. Schwartz (Pavia)Gianfranco Sinagra (Trieste)Paolo Spirito (Genova)Giuseppe Steffenino (Cuneo)Luigi Tavazzi (Pavia)Pier Luigi Temporelli (Veruno)Gaetano Thiene (Padova)Gianni Tognoni (Milano)Bruno Trimarco (Napoli)Isabella Tritto (Perugia)Carlo Valfré (Treviso)Corrado Vassanelli (Verona)Paolo Verdecchia (Perugia)Mario Viganò (Pavia)Ettore Vitali (Bergamo)Massimo Volpe (Roma)

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già Italian Heart Journal Supplement

Indexed inINDEX MEDICUS-MEDLINE

GIORNALEITALIANODI CARDIOLOGIA

Federazione Italiana di Cardiologiac/o Unità Operativa di CardiologiaOspedale MaggioreLargo B. Nigrisoli, 2 - 40133 Bolognatel. 051.6478817, fax 051.6478635e-mail: segreteria@federcardio.it

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Società Italiana di Chirurgia CardiacaVia Gaetano Donizetti, 20 - 00198 Romatel. 06.85305059, fax 06.85304862e-mail: amministrazioneconor@sicch.it

ABBONAMENTOL’abbonamento annuo decorre dal mese di iscrizione per ulteriori 11 mesi. È richiesto prepagamento. Le Agenzie e le Librerieusufruiranno di uno sconto del 10%. La richiesta di abbonamento deve essere trasmessa ad AIM Publishing Srl via fax (06.23325616)utilizzando il tagliando qui riportato debitamente compilato unitamente alla copia del pagamento effettuato, a fronte del qualeverrà emesso documento fiscale. Singoli fascicoli dell’anno in corso ed arretrati possono essere richiesti previa conferma didisponibilità da parte del Publisher, inoltrando la domanda al seguente indirizzo e-mail: a.perazzini@aimgroup.it

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Informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Legge sulla Privacy) La informiamo che i dati da Lei forniti mediante la compilazione della presentecedola verranno trattati da AIM Publishing Srl al fine di poterLe inviare le pubblicazioni richieste e ai fini contabili e amministrativi. Pertanto sa-ranno inseriti nelle banche dati informatizzate delle Edizioni AIM Publishing Srl e comunicati a terzi ai fini di procedere alla loro spedizione. Poi-ché AIM Publishing Srl fa parte del Gruppo AIM, i dati potranno essere comunicati ad altre società appartenenti al Gruppo sia al fine di ottimiz-zare alcuni processi amministrativi sia al fine di poterLe far conoscere alcune iniziative organizzate da altre società del Gruppo che potrebbero ri-sultare di Suo interesse. Il titolare del trattamento è AIM Publishing Srl, via Flaminia 1068, 00189 Roma. In ogni momento potrà esercitare i Suoidiritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio al fine di permet-tere l’esecuzione della prestazione; pertanto la compilazione della presente cedola vale come accettazione espressa dei sopra indicati trattamenti.

Direttore ResponsabileMarinella Buongiorno

Registrazione del Tribunale di Roma n. 627/99 del 24 dicembre 1999

Finito di stampare il 30 aprile 2008 dalle Arti Grafiche Trisvia delle Case Rosse 23, 00131 Roma, tel. 06.41294360, fax 06.41234750

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GIORNALEITALIANODI CARDIOLOGIAgià Italian Heart Journal Supplement

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NORME PER GLI AUTORI

Istruzioni generali

1. I manoscritti devono essere accompagnati da una lettera in-dirizzata all’Editor, la quale deve contenere i seguenti da-ti: a) l’indicazione della Sezione per la quale il manoscrit-to è sottoposto; b) la dichiarazione che il contenuto del ma-noscritto è originale, non è stato pubblicato e non è ogget-to di valutazione presso altre riviste, eccetto come abstract;c) una eventuale dichiarazione in merito a relazioni finan-ziarie o di altra natura che possano generare conflitti di in-teresse; d) l’attestazione che il manoscritto è stato letto edapprovato da tutti gli autori. L’autore può indicare i nomidi possibili Revisori.

2. Qualora l’articolo venga pubblicato, gli autori dovranno tra-sferirne il copyright ad AIM Publishing Srl. Nessuna par-te del materiale pubblicato potrà essere riprodotta altrovesenza permesso scritto del Publisher.

3. Il manoscritto deve essere redatto con un “editor” di testoe salvato in formato .doc o .rtf a spaziatura doppia e mar-gini di 2 cm su ogni lato. Non è consentito l’utilizzo di for-mato .pdf.

4. Il manoscritto deve essere redatto nel seguente ordine: (1)titolo e autori nella prima pagina, (2) abstract e parolechiave in italiano e in inglese, (3) testo, (4) ringraziamen-ti, (5) bibliografia, (6) tabelle, (7) legende delle figure, (8)figure. Le pagine devono essere numerate consecutiva-mente, partendo da pagina 1 con il titolo.

5. Allo scopo di mantenere un’adeguata uniformità di stile, laRedazione può, se necessario, apportare variazioni lingui-stiche al manoscritto; queste saranno inviate agli autoriper approvazione in fase di revisione delle bozze.

Pagina del titolo

La pagina del titolo (prima pagina) deve comprendere:1. Il titolo (in italiano e in inglese), nome per esteso e cognome

degli autori e un titolo breve di 45 caratteri inclusi gli spa-zi (senza abbreviazioni).

2. Il nome dell’Istituzione presso la quale il lavoro è stato ese-guito, ed eventuale fonte e natura del sostegno finanziarioalla ricerca.

3. Il nome, indirizzo postale completo di codice postale, nu-mero di telefono, di fax ed e-mail dell’autore cui va indi-rizzata la corrispondenza (comunicazioni, bozze e richie-ste di estratti).

4. Il numero totale delle parole, comprendente pagina con ti-tolo, abstract, testo, bibliografia, tabelle e legende delle fi-gure.

Abstract

1. Gli studi osservazionali devono essere accompagnati da unabstract in italiano e in inglese contenente dati essenzialidi non più di 300 parole, strutturato in quattro paragrafi, cia-scuno con il proprio titolo, nel seguente ordine: Raziona-

le, Materiali e metodi, Risultati, Conclusioni. Tutti i dati del-l’abstract devono essere presentati anche nel testo o nelletabelle. Non è consigliato l’uso di abbreviazioni.

2. Le rassegne ed i casi clinici devono essere accompagnatida un abstract in italiano e in inglese di non più di 200 pa-role.

3. Alla fine dell’abstract devono essere indicate da due a seiparole chiave, selezionate dall’elenco riportato da MedicalSubject Headings, National Library of Medicine (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

Testo

1. Unità standard di misura e simboli chimici devono essereabbreviati secondo le norme indicate in Uniform Require-ments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals,elaborate dall’International Committee of Medical JournalEditors e pubblicate in Ann Intern Med 1982; 96: 766-71e BMJ 1982; 284: 1766-70.

2. I riferimenti bibliografici, le figure e le tabelle devono esse-re citati nel testo in ordine progressivo, usando numeri arabi.

3. Il testo deve essere strutturato in paragrafi con relativi sot-totitoli. Il testo di articoli originali deve essere strutturatoin sezioni con il seguente ordine: Introduzione, Materialie metodi, Risultati, Discussione.

4. Eventuali ringraziamenti devono essere riportati alla fine deltesto, prima della bibliografia.

Bibliografia

1. Le voci bibliografiche devono essere indicate nel testo connumeri arabi ed elencate in una sezione separata, usandola doppia spaziatura, in numero progressivo secondo l’or-dine di comparsa nel testo.

2. Citare tutti gli autori se sono 6 o meno di 6, altrimenti ci-tare solo i primi 3 ed aggiungere et al.

3. Comunicazioni personali, dati o osservazioni non pubbli-cati e articoli sottoposti per la pubblicazione non possonoessere inclusi nella lista delle voci bibliografiche, ma de-vono essere citati solo nel testo.

4. Le abbreviazioni delle riviste devono essere conformi a quel-le usate da Index Medicus, National Library of Medicine.Per lo stile e la punteggiatura delle voci bibliografiche se-guire gli esempi riportati:

• Articoli da rivisteCosin J, Gimeno V, Alegre S, Breto M, Perez-Gomez F. Re-flex cardiovascular response to acute myocardial ischaemia.Cardiovasc Res 1984; 18: 555-60.

• Capitoli di libroLown B. Cardiovascular collapse and sudden death. In:Braunwald E, ed. Heart disease. A textbook of cardiova-scular medicine. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1980: 778-817.

Il Giornale Italiano di Cardiologia pubblica editoriali, rassegne, messe a punto sul-le più recenti acquisizioni nei vari campi della cardiologia a scopo informativo ed edu-cazionale; studi epidemiologici ed osservazionali; linee guida cliniche; casi clinici edimmagini nel settore cardiovascolare; valutazioni di politica sanitaria ed economica;management in cardiologia, analisi di appropriatezza e di qualità; commenti ed opi-nioni su tutti i campi della cardiologia clinica; rassegne bibliografiche guidate; corri-spondenza e notizie dalla Federazione Italiana di Cardiologia e dalla Società Italianadi Chirurgia Cardiaca.

I manoscritti dovranno essere indirizzati all’attenzione del Dr. Leonardo Bo-lognese e sottoposti esclusivamente per e-mail al seguente indirizzo di posta elet-tronica: p.luciolli@aimgroup.it.

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già Italian Heart Journal Supplement

GIORNALEITALIANODI CARDIOLOGIA

• LibriPujadas G. Coronary angiography. New York, NY: McGraw-Hill, 1980: 10.

• AbstractsFerrari R, Nayler WG. The protective effect of nifedipineon ischaemic and reperfused heart muscle. (abstr) In: Ab-stracts of the International Congress of Pharmacology.Tokyo, 1981: 265.

Tabelle

1. Le tabelle devono essere dattiloscritte a spaziatura doppiasu pagine separate, con il numero ed il titolo centrato sul-la tabella. Le tabelle devono essere numerate con numeriarabi progressivi, seguendo l’ordine di numerazione con cuisono citate nel testo.

2. Tutte le abbreviazioni riportate devono essere identificatee spiegate in ordine alfabetico sotto alle tabelle. Anche i sim-boli usati (asterischi, cerchietti, ecc.) devono essere spie-gati.

3. Le tabelle devono essere autoesplicative e i dati non devo-no essere duplicati nel testo o nelle figure.

4. Per la riproduzione di tabelle già pubblicate è necessario al-legare il permesso da parte del Publisher.

Figure

1. Le figure devono essere in formato .ppt, .jpg, .tif o .bmp conrisoluzione minima 400 dpi. Le figure non possono esse-re inserite all’interno del testo.

2. Le lettere nelle figure devono essere di grandezza sufficienteda permetterne la riduzione.

3. Tutte le linee nei grafici e disegni devono essere in nero. Li-nee, decimali, ecc. devono essere sufficientemente intensida permetterne la riproduzione.

4. Gruppi di simboli devono essere utilizzati nelle fotografieper indicare solo le parti essenziali. Specifici particolari nel-le fotografie devono essere indicati con frecce; simboli, frec-ce o lettere devono contrastare con il fondo.

5. Il titolo e le indicazioni per l’interpretazione della figura de-vono apparire nella legenda e non nella figura.

6. Limitare il numero delle figure a quelle strettamente ne-cessarie per una maggiore chiarezza del contenuto riportatonel testo.

Legende delle figure

1. Le legende delle figure devono essere dattiloscritte a spa-ziatura doppia su pagine separate. Le figure devono esse-re numerate con numeri arabi progressivi, seguendo l’or-dine di numerazione con cui sono citate nel testo.

2. Tutte le abbreviazioni riportate nelle figure devono essereidentificate e spiegate in ordine alfabetico alla fine di cia-scuna legenda. Anche i simboli usati (frecce, linee conti-nue e tratteggiate, cerchietti, ecc.) devono essere spiegati.

3. Per la riproduzione di figure già pubblicate è necessario al-legare il permesso da parte del Publisher.

Sezioni del Giornale

1. Editoriali: articoli o commenti su invito e su specifica ri-chiesta, che rappresentino l’opinione di Ricercatori edEsperti riconosciuti in medicina cardiovascolare.

2. Processi ai grandi trial: articoli su invito di rilettura criticadei grandi trial clinici randomizzati, strutturati in due com-

menti editoriali che sottolineano, da una parte, l’importan-za dei risultati ottenuti e, dall’altra, le eventuali limitazionie differenze con le precedenti evidenze scientifiche.

3. Rassegne: articoli su invito di Esperti riconosciuti, in for-ma di estese revisioni, messe a punto e position paper suargomenti di interesse generale nei vari campi della medi-cina. Saranno presi in considerazione anche articoli invia-ti in modo autonomo, purché trattino argomenti ritenuti ido-nei al vasto numero di lettori del Giornale. Limitare il nu-mero degli autori a non più di 4. Il testo:

- non dovrà superare le 4000 parole- dovrà essere corredato dal seguente box riassuntivo

CHIAVE DI LETTURA

Ragionevoli certezze: inserire il testo quiQuestioni aperte: inserire il testo quiLe ipotesi: inserire il testo qui

(totale testo da 250 a 500 parole)

- dovrà contenere una semplice bibliografia ragionata, nel-la quale gli autori dovranno asteriscare le 4-5 voci biblio-grafiche più rilevanti, con una riga di commento, che sa-ranno evidenziate sulla stampa in neretto rispetto alle al-tre voci

- dovrà essere corredato da almeno 3 fra tabelle e figure (èvivamente incoraggiato l’uso di iconografia (foto, figure,diagrammi, flow-chart, ecc.).

4. Studi osservazionali: studi originali sperimentali e clinici,articoli brevi su risultati di laboratorio o clinici prodotti conmetodi consolidati, nuove ipotesi di lavoro suggerite da da-ti recenti o da una revisione critica della letteratura, nuo-ve applicazioni nella ricerca clinica riportati in maniera det-tagliata da poter essere valutati e utilizzati dal altri ricer-catori.

5. Il caso e la necessità ... di ragionare: descrizione delle di-verse fasi del processo decisionale. Le informazioni sulpaziente (testo in neretto) vengono presentate in stadi suc-cessivi ad uno o più clinici esperti, individuati dal Comi-tato Editoriale, allo scopo di simulare quanto avviene nel-la pratica clinica. Di volta in volta, le informazioni ricevutevengono commentate dal clinico (testo in chiaro), che con-divide il suo ragionamento clinico con il lettore. Il caso ècompletato da un breve commento degli autori. È vivamenteincoraggiato l’uso di iconografia (radiografie, ecc.). Li-mitare il numero degli autori a non più di 6.

6. Casi clinici: presentazione di singoli casi (max 3 pazien-ti) o di una singola famiglia. Il testo non dovrà superare le2000 parole e dovrà contenere al massimo 3 tabelle o figuree 25 voci bibliografiche. Limitare il numero degli autori anon più di 6.

7. Immagini in medicina cardiovascolare: immagini di rile-vanza clinica o di ricerca di base che illustrino importantirisultati ed elementi di fisiopatologia, sottolineino anormalitào chiariscano nuove terapie. Il testo non dovrà superare le500 parole. Limitare il numero degli autori a non più di 6.

8. Corrispondenza: le lettere all’Editor non dovranno supe-rare le 800 parole e dovranno contenere al massimo 3 au-tori e 5 voci bibliografiche. Nel caso di lettere di commentoad articoli pubblicati, gli autori citati saranno invitati a ri-spondere.

Stampa

La stampa degli articoli è gratuita e saranno forniti 25 estrattigratuiti per ogni articolo.La stampa dell’eventuale iconografia a colori è interamente acarico degli autori.

PROCESSO AI GRANDI TRIAL

Lo studio SMASH-VT

Lo studio sotto processo questo mese è lo SMASH-VT (Substrate Mapping and Ablation in Si-nus Rhythm to Halt Ventricular Tachycardia). In questo trial, 128 pazienti con pregresso infartomiocardico e aritmie ventricolari minacciose sono stati randomizzati a ricevere un defibrillatoreimpiantabile con o senza ablazione transcatetere del substrato aritmogeno, guidata da mappag-gio elettroanatomico. Il razionale dello studio era che, in questi pazienti ad alto rischio, una stra-tegia ablativa sistematica si traducesse in una ridotta prevalenza di recidive aritmiche, e quindi diinterventi dell’ICD. Di fatto i risultati dello studio hanno dimostrato una riduzione significativadi scariche appropriate nel gruppo sottoposto ad ablazione, senza alcun aumento di mortalità le-gato alla procedura (ma nessun vantaggio in termini di prognosi). Sulla base di questi dati, un ap-proccio ablativo profilattico sembrerebbe indicato ai fini di un miglioramento della qualità di vi-ta. Vi sono tuttavia importanti riserve circa la reale applicabilità di una strategia di questo tipo nelmondo reale. In questo numero, le prospettive cliniche e le perplessità sollevate dallo SMASH-VT sono analizzate con rigore ed obiettività da Tondo, Brignole e Fraticelli.

EDITORIALI

Europa e Stati Uniti a confronto: linee guida e classificazioni

In un’era di crescente globalizzazione, il confronto tra la cultura europea e quellanordamericana rappresenta ancora un importante stimolo per il mondo medico-scientifico. La pubblicazione di linee guida, documenti di consenso, classificazionie raccomandazioni provenienti dalle due sponde dell’Atlantico fornisce un costantepretesto per valutazioni comparate tra i continenti, spesso propedeutiche ad un rea-le progresso delle conoscenze. Anche se le evidenze su cui sono basate sono ormaile stesse, i documenti europei e nordamericani presentano spesso tagli complemen-tari ed elementi di divergenza, quando non di vera e propria contrapposizione. Nelprimo di due editoriali su questo tema, Sinagra et al. mettono a confronto le recen-ti classificazioni delle malattie primitive del miocardio pubblicate dall’AHA e dal

Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases dell’ESC. La contrapposizione è in que-sto caso piuttosto netta, in quanto la classificazione americana si basa su un inquadramento ezio-logico, ed è da considerarsi più innovativa ma prevalentemente adatta a scopi di ricerca; mentrequella europea privilegia l’aspetto morfo-funzionale delle classificazioni precedenti e riveste unamaggiore utilità sul piano clinico.

A seguire, Savonitto et al. ci forniscono una puntuale rivisitazione delle linee guida dell’ESC edell’ACC/AHA per la diagnosi e il trattamento delle sindromi coronariche acute senza soprasli-vellamento del tratto ST, entrambe pubblicate nel 2007. Il lavoro rivisita con un’efficace sintesile molte analogie e le limitate divergenze tra i due documenti, che vengono collocati nei diversicontesti storici e sociosanitari.

RASSEGNE

La terapia elettrica dello scompenso cardiaco: resincronizzazione e prevensione della morte improvvisa

L’impiego di dispositivi è ormai entrato a pieno titolo nell’armamentario terapeutico dei pazienticon scompenso cardiaco avanzato. Da una parte la resincronizzazione cardiaca si è dimostrata ingrado di migliorare sostanzialmente la funzione ventricolare sinistra e di ridurre la mortalità car-

In questo numero

diovascolare e la progressione di malattia. Dall’altra, l’introduzionedei defibrillatori impiantabili (ICD) ha rivoluzionato la profilassi pri-maria della morte improvvisa. Tuttavia, pochi altri settori della cardio-logia moderna hanno generato, insieme alle evidenze positive, una ta-le quantità di incertezze. Come ben illustrato da Mele et al., un corret-to impiego della terapia di resincronizzazione cardiaca è ancora limi-tato dalla difficoltà di identificare i “responders”. È infatti ormai chia-ro che la sola valutazione del grado di dissincronia ventricolare sini-stra, con parametri elettrocardiografici o meccanici, non è sufficiente-mente accurata per tale scopo. In questo lavoro vengono pertanto pre-si in esame i principali fattori demografici, clinici e strumentali chepossono avere un ruolo nel determinare il successo o l’insuccesso diuna terapia di resincronizzazione. Al termine di una disamina moltoapprofondita, viene proposto un algoritmo per l’identificazione del

candidato alla stimolazione biventricolare e viene ribadito, aldilà degli aspetti strettamente spe-cialistici, il ruolo centrale del cardiologo clinico nel processo decisionale pre-impianto.

Per quanto riguarda l’ICD, non sono più legittimi dubbi riguardo all’efficacia terapeutica nel pre-venire la morte improvvisa aritmica. Esistono invece numerose perplessità riguardo alle indica-zioni in prevenzione primaria per il paziente scompensato. L’orientamento attuale, abbandonate levalutazioni elettrofisiologiche più complesse, è di considerare potenziali candidati all’ICD tutti ipazienti con severa disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. La rassegna di Zoni Berisso et al.ci pone però di fronte ad almeno tre ordini di problematiche legate ad un approccio così poco spe-cifico: di tipo clinico, etico ed economico. I criteri di selezione riportati dalle linee guida vigentiestendono di fatto l’indicazione all’ICD a sottogruppi di pazienti in cui il rischio aritmico è inrealtà molto basso, o in cui il beneficio atteso è modesto. E questo a fronte di una prevalenza nontrascurabile di complicanze legate al dispositivo e ad un costo difficilmente sostenibile.

STUDIO OSSERVAZIONALE

Trombectomia reolitica percutanea nell’embolia polmonare

Il “gold standard” del trattamento nell’embolia polmonare massiva è rappresentato dal-la trombolisi per via sistemica, il cui impiego è spesso limitato dalle comorbilità e dalrischio emorragico di questa tipologia di pazienti. La trombectomia chirurgica d’ur-genza viene considerata una valida alternativa, ma è poco diffusa e gravata da elevatamortalità. L’opzione di una trombectomia percutanea presenta diversi potenziali van-taggi sia nei confronti della terapia farmacologica che di quella chirurgica, e rappre-senta pertanto un approccio promettente ma relativamente poco applicato. In questostudio, Vecchio et al. riportano un’esperienza quinquennale con la trombectomia reoli-tica mediante AngioJet in un centro con elevato volume di pazienti. I risultati sono in-

coraggianti in termini di efficacia, anche se gravati da una incidenza piuttosto elevata di complican-ze. Il commento editoriale di Zonzin e Roncon analizza in modo dettagliato il ruolo promettente maancora controverso della trombectomia meccanica nei pazienti con embolia polmonare acuta.

IL CASO E LA NECESSITÀ ... DI RAGIONARE

Un’ortopnea al contrario - Uomo di 59 anni con comparsa di dispnea dalle caratteristicheinsolite dopo pneumonectomia

Viene presentato il caso di un paziente di 59 anni, recentemente sot-toposto a pneumonectomia destra, con nuova comparsa di dispnea edipossiemia di grado marcato in ortostatismo. La sintomatologia si al-levia invece in posizione supina. Come al solito in questa rubrica, lasoluzione del problema viene raggiunta per gradi, affrontando insie-me ad un esperto i principali snodi decisionali. La diagnosi finale, inu-suale quanto istruttiva, viene collocata in una diagnostica differenzia-

le di ampio respiro da Onorato, che fornisce anche un elegante inquadramento fisiopatologicodella condizione in oggetto.

In questo numeroG Ital Cardiol Vol 9 Maggio 2008

VALUTARE LE INDICAZIONI ALL’IMPIANTO

VALUTARE LA PROBABILITÀ DI RISPOSTA A LUNGO TERMINE

Eziologia non ischemica dello scompensoBlocco di branca sinistraRiserva contrattile globale del ventricolo sinistro conservataPattern di riempimento ventricolare non restrittivoIpertensione polmonare <50 mmHg Normale funzione renale

Ischemia residuaAmpie cicatrici transmuraliScarsa vitalità residuaInsufficienza mitralica severa

Considerare rivascolarizzazionee/o chirurgia della mitrale o trapianto

ALTA PROBABILITÀ DI RISPOSTA POSITIVA SE EZIOLOGIA ISCHEMICA ESCLUDERE

Classe NYHA III-IVTerapia medica ottimizzataFE ventricolare sinistra ≤35%Evidenza di dissincronia ventricolare

VALUTARE IL SITO DI PACING

Sito con maggiore ritardo elettromeccanico:- identif icabile- dotato di riserva contrattile- raggiungibile per via transvenosa

SI NO

IMPIANTO TRANSVENOSO IMPIANTO EPICARDICO

CASO CLINICO

Anticoagulazione in corso di circolazione extracorporea in pazienti con ipersensibilitàall’eparina sottoposti a chirurgia cardiaca non coronarica

Caciolli et al. presentano due pazienti in cui era nota un’ipersensibilità all’eparina (per pregres-sa trombocitopenia da eparina in un caso e per reazione allergica in un altro), in cui si è reso ne-cessario un intervento cardiochirurgico per patologie valvolari. In ambedue i casi, la terapia an-ticoagulante in corso di circolazione extracorporea è stata condotta con successo impiegando labivalirudina.

In questo numeroG Ital Cardiol Vol 9 Marzo 2008

Organo Ufficiale dellaFederazione Italiana di CardiologiaOrgano Ufficiale dellaSocietà Italiana di Chirurgia Cardiaca

già Italian Heart Journal Supplement

GIORNALEITALIANODI CARDIOLOGIA

G Ital Cardiol Vol 9 Maggio 2008

303Claudio Tondo, Michele Brignole, Aureliano FraticelliLo studio SMASH-VTThe SMASH-VT trial

309Gianfranco Sinagra, Michele Moretti, Andrea Di Lenarda, Bruno Pinamonti, Alessandro Salvi, Furio Silvestri, Rossana Bussani, Fulvio CameriniCardiomiopatie 2008. Una riflessione a proposito delle recenti classificazioni dell’American Heart Association e del Working Group on Myocardialand Pericardial Diseases della Società Europea di CardiologiaCardiomyopathies 2008. Rethinking the issue in light of the recent American HeartAssociation and European Society of Cardiology statements

314Stefano Savonitto, Michela Caracciolo, Alice Sacco, Silvio KlugmannDiagnosi e trattamento delle sindromi coronariche acute senza sopraslivellamentodel tratto ST. Insegnamenti clinici comuni e qualche differenza tra le linee guidaESC e quelle ACC/AHA pubblicate nell’anno 2007Diagnosis and treatment of non-ST-elevation acute coronary syndromes.Common clinical lessons and a few differences between the ESC and the ACC/AHAguidelines published in 2007

320Donato Mele, Tiziano Toselli, Alessandro Dal Monte, Gabriele Guardigli, Claudio Ceconi,Roberto FerrariOltre la dissincronia quali fattori determinano la risposta alla terapia diresincronizzazione cardiaca?Beyond dyssynchrony: what are the factors determining the response to cardiacresynchronization therapy?

338Massimo Zoni Berisso, Davide Caruso, Daniele Canonero, Sergio Setti,Stefano DomenicucciUso profilattico del cardioverter-defibrillatore impiantabile nei pazienti con gravedisfunzione ventricolare sinistra: come districarsi tra linee guida, pratica clinica,problemi etici e limitazione delle risorseProphylactic use of cardiac implantable defibrillators in patients with severe leftventricular dysfunction: how to deal with decision making among guidelines,clinical practice, ethical problems, and limited economic resources

Processo aigrandi trialGreat trials on trial

EditorialiEditorials

RassegneCurrent perspectives

G Ital Cardiol Vol 9 Maggio 2008

355Sabine Vecchio, Guido Vittori, Tania Chechi, Gaia Spaziani, Alessio Lilli,Gabriele Giuliani, Lorenzo Consoli, Giuseppe Ambrosio, Massimo MargheriTrombectomia reolitica percutanea con AngioJet nell’embolia polmonare:metodologia e risultati nell’esperienza di un centro ad alto volumePercutaneous rheolytic thrombectomy with AngioJet for pulmonary embolism:methods and results in the experience of a high-volume center

COMMENTO EDITORIALE/EDITORIAL COMMENT

364Pietro Zonzin, Loris RonconLa trombectomia meccanica percutanea con metodo reolitico nella terapiadell’embolia polmonare acutaPercutaneous rheolytic thrombectomy for the treatment of acute pulmonary embolism

367Daniella Bovelli, Georgette Khoury, Giorgio Consalvi, Lucio Casali, Ketty Savino,Mario Carminati, Gerardo Rasetti, Giuseppe AmbrosioUna dispnea con caratteristiche insoliteAn unusual type of dyspnea

372Sabina Caciolli, Domenico Prisco, Pierluigi StefanoBivalirudina e chirurgia cardiaca: descrizione di due casi cliniciBivalirudin and cardiac surgery: two case reports

375Aurelio SgalambroPervietà del forame ovale: embolo in transitoSaddle embolus through foramen ovale patency

Immaginiin medicinacardiovascolareImagesin cardiovascularmedicine

Il caso e la necessità... di ragionareChance and necessity

Caso clinicoCase report

Studio osservazionaleObservational study