s: of

19.

FJ:

Kocatepe T Ip Dergisi (2002) , 2, 159 -164 The Med ical Journa l of Kocatepe 2002, Afyon Kocatepe Univers itesi

GERGiN ABDOMEN'DE A~AMALI KAPAMA ( OLGU SUNUMU VE LiTERATURUN GOZDEN GEC;iRiLMESi)

STAGED ABDO MINA L CLOSURE IN STR EN GTHENED ABDOMEN (CASE REPORT AND REVI EW OF THE LITERATURE)

Gokhan AKB ULUT, Sezgin YILMAZ, Coskun POLAT, Yiiksel ARIKAN

Afyon Kocarcpe Uni ver sires i. Tip Fak ultcsi , Ge ne l Ce rrahi A.D.. Afyon

OZET:Operasyon sonrasi abdomenin guclukle kapatilmast durumund a olusabilecek intra­abdominal basmc artismm renal, pulmoner ve kardiak etkileri nedeniyle, abdominal kompartman sendromu gelismesi ve fatal sonuclan beklenmelidir. ileus, hipoksi, reperfUzyo n ve ade m sonucu olarak intra-abdom inal basinc artist nedenleri arastnda kabul edilebilir. Klinigimizde, sigmoid kolon rezeksiyonunu takip eden ileal torsiyona bagh ileus gelismis 80 yasindaki bir erkek hastaya, Bogota Bag ve takiben abdomeni kapatma amaciyla abdomina l rekonstriksiyon yapildi. Bu yonternle abdominal kompartman sendromu gelismesi engellendi. Bu olgu nedeniyle, gU<; kapanan battnda abdominal kompa rtman sendromu gelismernesi icin uygulanabilecek asamalr batm kapatma yontemlerini gozden gecirrnek ve klinikte yaygm olarak kullarulrnayan rcktus on kih f transpozisyonunu tamtmak arnac landi. [Anahtar kelimeler: Abdominal rekonstruksiyon, abdominal kompartman sendromu, Bogota Bag]

ABSTRACT:The abdominal compartment syndrome and its fatal results should be expected in difficulty on closure of the abdomen because of the renal, cardiac, pulmonary effect of abdo minal hypertension. Ileus could be accepted as reason of intra-abdominal hypertension that result of hypoxia, reperfusion injury and oedema. In our clinic, Bogota Bag and abdominal reconstruction were applied to 80 years of male patient with the ileal torsion resulted as ileus, followed sigmoi d colonic resection. The progress of abdominal compartment syndrome was prevented by this process. Because of this case, in this report it was aimed to review of the stage to stage abdominal clousure methods for the prevention of abdominal compartment syndrome progress and to present fascia of rectus abdorninis transpositioning which is not applied commonly. [Key Words: Abdominal reconstruction, abdominal compartment syndrome , Bogota Bag]

crms OLGUSUNUMU

intra -abdominal basmcm olculrnesi Seksen yasmda bir erkek hastaya, rektal Uzerine ilgi bundan 125 yil once baslamistir prolapsus nedeniyle sigmoid kolon rezeksiyonu (I ). intra-abdominal hipertansiyonun fatal ve uc-uca anastomoz arneliyau yapildi. etkilerinin kesfi ise yillar icinde tamamlanrms Hastanin ASA skoru 2'ydi. Postoperatif I . gU n ve gUnUmUzde, oze llikle kardiak, pulmoner ve barsak sesleri baslamis, 2. gU n gaz ve 3. gUn renal etkileri nedeniyle erken teshisi ve gayta desarji olmustu. Hasta 7.gUn taburcu abdominal basmci dusuren yonternlerle edilmesi sonrasi 9. gUn ince barsak tipi ileus ile tedavisinin onerni son 20 yi l icerisinde daha iyi cerrahi servisine basvurdu , Nazogastrik ve anlasilrms ve cerrahi pratik icerisinde hizla intravenoz resUsitasyonu takiben tablonun uygularnaya gecir ilmistin Z). degismernes i Uzerine 2 gU n sonra operasyo na

ahnan hastada: eksplorasyon sirasmda ileum

.~ .;"159 ­f.. _ . : ;". ;

mezosunun diger barsak mezos u gibi uzun oldugu ve sag iliak alanda kendi etrafmda donerek, bir baska ileum ansma yaprsngi, terminal ileumda pasaji enge lled ig i ve internal herniasyona neden oldugu gozlendi. Yapisikliklar acildrktan sonra torsiyon duzeltildi , pasaj sag landi. ileum anslannd a dolasrm bozuklugu ve nekroz yoktu. Aneak barsaklardaki adem nedeniyle, batmm kapanlm asmm abdominal kompartman sendromuna neden olabilecegi dusunuldu (Sekil l- a), Barsaklar , Bogota Bag icine almdi (Sekil I-b ). Postoperatif don em de intravezikal olarak olculen basmcm 3 em su oldugu goru ldu. Gaz ve gayta desarj uun oldugu postoperatif 2. gUnde tekrar genel anestezi altmda Bogota bag kaldmldi. Barsaklann rahatca batin icine yerlestirildigi aneak batinm kolayea kapatilamadigi tespit edildi. Bunun Uzerine rektus kasmin lateraline kadar eilt ve ciltaln dokusu bilateral diseke edildikten sonra rektus fasyasi on yapragi bilateral kaldmlarak orta hat uzerinde dikildi (Sekii 2). Postoperatif donernde intra-abdo minal basmcm 6 em H20' yu gecmedig i goruldu. Cilt acik brrakrldi, Postoperatif I. gun gerginlik olusturrnayacak sekilde lokal anestezi alunda eilt yaklasnn ldi ancak tamamen kapaulmadi . lntraabdorninal basmcin 5 em H20 olmasi uzerine I gun sonra cilt tamamen uc-uca getirilerek tersiyer kap atil di . Hasta postoperatif 8. gUn salah ile tabureu edildi. Postoperatif donemde kardiak, pulmoner ve renal kompl ikasyona rastlanmadr.

TARTI ~MA

Ces itli sebeplerle zor kapanan abdomende, postoperatif basinc arnsirun olabilecegi bu gun artrk bilinen bir gercektir (Tablo 1). Bu nedenle abdomen kapatihrken zorlamhyorsa, primer kapama onerilmernektedir (1-5). Cunku abdominal basm cin 25 em H20 ve Uzerinde oldugu vakalarda pulmoner, kardiak ve renal yetmezlikle karakterize olan "Abdominal Kompartrnan Sendromu" ortaya cikabilir ve bu tablo fatal seyredebilir (2) . Bogota Bag uygulamasi ve batmm asamah olarak kapanlmas i bu problemden kacmmak icin secilen en yaygrn yontemlerden biridir (Tablo 2).

Tablo 1. lntra-abdorninal basmcm arttig: durumlar

intra-ahdominal Basincin Artllgl Durumlar

Penetran ve kU nt batm travrnalan intraabdominal hemoraji (kanama) Koagulopati halleri Yaruklar Abdominal aort anevrizrnas i Barsak iskemisi durumu Masif kolloid ve krista loid resusitasyo nu Hemorajik pankreatit Masif pnornop eritoneum

Tablo 2. Intra-abdominal'b asmcm arttrgr duruml ann klinik gorunumlerinin smrflandin lmasi

Grade Mesane Basmci

(cm H2O) Klinik I Oneri

1 10-15 Normal postoperatif deger Yok

Siki monitorizasyon, klinik durum a bagli dekomp resyon

Dekompre syon

2 15-25 Oliguri, hipoksi, havayolu

basm ci gelise bilir

3 25 -35 Abdominal kompartman

Send romu

4 35 - ve uzeri Bir kac saat icinde

kardiak arrest gelisir Dekompresyon

160

Bann ici organlar Uzerind eki basm ci dusurrnek amaciy la kullarn lan diger yontern ler tablo 3'de gosterilrnistir. Bogota Bag uygularnasmda iki ade t steril idrar tor basi tercihen cilde dikilerek ikinci bir pos olusturulur. Boylece intra-abdominal basinc dU~UrU IU r. ilk kez Kolornbiya'nm Bogota kentinde, bir cerrahi sef tarafmdan uygulandrgi icin ismi buradan gelmektedir. Bu yontem ucuz ve pratik olrnast nedeniyle yaygin olarak uygulanrnaktadir (3-5).

Tablo 3. GU<; kapa nan batmd a cerrahi tedavi secene kler i

Guc Kapanan Batmda Secenekler Gec ici Kapama

Yama (Mash) Plastik silo (Bogo ta Bag) Yapay Engel (Ve lcra benzeri arac)

Fasva Acik Birakihr Cilt kap atihr Cilt Acik birakrhr Kahcl Kapama

Fasya mn primer ka pa u lmas i Gec ikmis abdominal du var rekonstriksuyo nu

Biz de hastarm zda ilk etapta batm ici basmcm: dusurmek amaciyla Bogota Bag uygulamasi gerceklestirdik. Bogota Bag genellikle 24-48 saat icinde intestinal odernin ger ilemesini ve barsak pasajinm mumkun olmasnu sag lar (2­5). intra-abdominal basincm dusuk tutulmasi ile de olduruct; kardiak, pulmoner ve renal kompl ikasyonlann olusmasi engellenmis olur. Bogota Bag uygulamasmm elestirilen tarafi , peritoneal srvrrnn, pansumam sikca islatar ak hasta ve hasta bakimim Ustlenen personel icin rah atsiz edic i olusudur. Bunun icin lastik bir drenin torbanm alt kisrrundan batm icine yerlestirilmesi oneri lrnektedir (3-5)($ekil I-b ). Bann kapaulmas: icin basm ci dusuk tutan, prostetik materyalin kullamlmas: da onerilen yontemlerden biridir (2-5) . Ancak abdom inal rekonstruksiyon fizyolojik bir yontemdi r. Prostetik materya lle karsrlastmldiginda maliyeti yoktur. Fabian tarafmdan tamrnlanan karin on duvan reko nstruksiyo nunda: eksternal oblik fasyas i rektus fasyas i on yapragi

lateralinden, epigas triumdan inguinal bolgeye kadar uzanan bir hat boyunca insize edilir. Rektus fasyas i on yaprag i rektus kasindan serbestlestirilir, Rektus kasi , arka yapragmdan diseke edilerek tamamen fasya lan ndan ayrihr. Boylece olusan rektus fasyasr on yapragi ihtiyaca gore bilateral olarak hazirlanarak median hat boyunca polydiaxanone (PDS, Ethicon, Edinburgh, Ingiltere) ile birbirine dikili r. Bilateral olarak hazirlandigmda abdomende 20 cm' Iik ( 10+ 10) proteze esdeger bir ge nis lerne saglarn r (6) . Sc ripcar iu ve arkadaslan ciddi abdo minal enfeksiyo nlarda abdominal rekonstriks iyonu one rrnek tedi rler (7). Bizim uyguladrgmu z yontern, Krivanek ve arkadas lan tarafrnd an, 145 vaka lik gastrointestinal fistulle kompli ke ciddi intra­abdominal enfeksiyo nlarda basan yla

. uygulanmisnr (8). Fistulle komplike olan ciddi abdominal enfeksiyonlan n rnortalitesi % IO­II ' ken (7,9), bu ser ide hie rnortalitenin olmayisi ve yapisrkhklara bagh ileus gelismesi insidansmm diger serilere gore daha c1 U~ Uk

olusu: intra-abdomin al basincm abdomin al rekonstriksiyonla dusurtl l rnesi ve buna bagh olarak intestinal kan dolasmun artmasi ve yara iyilesrnesinin hrzlanrnasi, olaya akc iger bobrek ve kalbe bagh , abdominal kornpartman sendrom unun komplikasyonlannm eklenrneyisi etkili olmus olabilir. Bu yontern Sekil 2' de serna tize edilmistir, Sekil I . Ileus sonrasi odcm nedeniyle barsak lar baun icine rahatca ycrlestirilcrney ince, Bogota Bag icine alinarak drsand u brrakildt (a- Bann icine yerlcsriri lmckte glh;llik cckilen barsaklar . b- Bogota Bag uygu lamasrndan sonruki giirlinlil11 I.

161

Abdominal kompartm an sendromu Bosalulrms mesane icine yerlestirilen idrar dusuniilen hastalarda, takip sirasmda intra­ sondas i ile 100 cc kadar serum fizyolojik abdominal basmcin takibi onerilrnektedir (2). verildikten sonra, su yiiksekliginin bir cetvel Basmcm 25 em H20'un altmda tutulrnasi ile mesane seviyesinden yuksekligi olculerek hayati onern tasirnaktadtr. intravezikal basinc hesaplarur ( 10) . Bizim hastarmzda bu seviye, olciimii en srk uygulanan, pratik ve ucuz bir postoperatif 6 em H20 iizerine cikrnadi. Bu da yonterndir (10). Diger yonternler, gastrik uygulanan tedavinin etkin oldugunu basmc olcumu, periton icine yerlestirilmis gos terrne ktedir. Sonuc olarak, abdominal kataterle basinc olcumu, inferior vena cava kompartman sendromu gelisrnesi ihtimali kateterizasyonu, mide pH olcurnudur (11). nedeniyle gii<; kapatilan batmla rda, Bogota Bag Mesane 100 ml'den dusuk volUmlerin pasif ile birlikte, rektus on krhfi transpozisyonu, rezervuan olarak davrandigindan, intra­ etkin, ucuz ve fizyolojik yontern lerdir, abdominal basinci da pasif olarak yansitir.

Sckil 2. Rektus abdominis kasi on fascias: transpozisyonunun sematize edilmis gorunurnu (a- Rektus kas: lateraline kadar ciltalu dokusunun dissekc cdilmesi, n-Sol rektus kasi on fasciasirun disseksiyonu, c- Bilateral disseke edilmis rektus kast on fusciasmm orta hatta dikilerek banrun kapaulmasi)

Linea all:a M Ekstemus

Oblikus tasclas: solLinaaa Ja. Rektus leaSt

• ( •• <: ,

Reklus ~as l

Rek:us kaS I ':\- '~ < . I 801moblik Onrase aSI . . \ Il'~l \

Sclli~ f:tJS kc.i ";". l\..\ kas fa sciasl ~ns c iasl 'j . '. . I) .'>.. ~~ ". t" :" ','···;1~~. " . ,~/ .. .. .....k/' ' ' "' 1'--'/

O"i (-~ ' ;: ' i : ' '' ' (;i \,/~ I .

l ' r L~

0 -\ ~- I /~

;' -, .'" , ~~~~' ;;,:'- { >;;:f

'~ ~. .. \ VI' s i/ I _ i ', ~ ·I .,'~-

a b ;/;'\:1\ C,~-" "

1° .'"

" «(

162

KAYNAKLAR

I. Ivatury RR, Sugerman HJ. Abdomi nal compartment syndrome: a century later, isn't it time to pay attention? Crit Care Med ,28(6):2 137-2 138,2000.

2. Ivatury RR, Diebel L, Porter JM, Simon RJ. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compa rtment syndrome. Surg Clin North Am, 77(4):783-800 , 1997.

3. Tremblay LN, Feliciano DV, Schmidt J, Cava RA, Tchorz KM, Ingram WL, Salomone JP, Nicholas JM, Rozycki GS. Skin only or silo closure in the critically ill patient with an open abdomen. Am J Surg, 182(6):670-675, 200 I .

4. Paran H, Mayo A, Afanasiev A, Epstein T, Neufeld D, Kluger Y, Shwartz r. Staged primary closure of the abdominal wall in patients with abdominal compartment syndrome. J Trauma, 51(6):1204-1206, 200 1.

5. Morris JA Jr, Eddy VA, Blinman TA, Rutherford EJ, Sharp KW.The staged celiotomy for trauma. Issues in unpacking and reconstruction. Ann Surg, 217(5) :576­584; discussion 584-586, 1993.

6. Fabian TC. Croce MA; Pritchard FE, Minard G, Hickerson WI, Howell RI, Schurr MI, Kudsk KA, Planned ventral hernia. Ann Surg, 2 19; 543: 1994.

7. Scripcariu V, Carlson G, Bancewicz J, Irving MH, Scott NA. Reconstrictive abdominal operations after laparostomy and multiple laparostomies for severe abdominal infection. Br J Surg, 81; 1475, 1994.

8. Krivanek S, Gschwantler M, Beckerhinn P, Armbruster C, Roka R. Reconstructive

. intestinal surgery after open management of severe intraabdominal infection. World J Surg, 24 : 999-1003, 2000.

9. Dumanian GA, Liull R, Ramasastry SS; Greco RJ, Lotze MT, edington H, Postoperative' abdominal wall defects with enterocutaneous fistulae. Am J Surg 172: 332; 1996.

10. Fusco MA, Martin RS, Chang MC.Estimation of intra-abdo minal pressure by bladder pressure measurement: validity and methodology. J Trauma, 50(2):297-302, 200 1.

II. Engum SA, Kogon B, Jensen E, Isch J, Balanoff C. Grosfeld JL. Gastric tonometry and direct intraabdorninal pressure monitoring in abdominal compartment syndrome. J Pediatr Surg 2002 Feb;37(2):2 14-8

Yazarlar: G. AKBULUT: Yrd. Do<;. Dr. Afyon Kocatepe Universitesi TIp Fakultesi, Genel Cerrahi A.D. S. YILMAZ: Yrd. Do<;. Dr. Afyon Kocatepe Universitesi TIp Fak ultes i, Genel Cerrahi A.D. C. POLAT: Yrd. Do<; . Dr. Afyon Kocatepe Universitesi TIp Fakultesi, Genel Cerrahi A.D. Y. ARIKAN:Do<;. Dr. Afyon Kocatepe Universitesi TIp Fakultesi, Genel Cerrahi A.D.

Yazi sma Adrcsi: Dr. Gokhan Akbulut AKO, ANS, Uyg. A r~ . Hast. lnonu Bulvan , 03200, Afyon Tel:02722171753 Fax:02722 172029 E-mail: akbulutg@hotmail.com

163