general respiratorio gastrointestinal psiquiatría piel … · __ pérdida de audición __ zumbido...
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HISTORIAL DE SALUD PEDIÁTRICO
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento: Fecha:
Razón principal para su visita de hoy::
¿Dónde recibía atención MÉDICA antes? (médico/proveedor de salud anterior):
¿Dónde recibía atención DENTAL antes? (dentista anterior):
En las últimas dos semanas le han molestado: ¿Poco interés o placer en hacer cosas? Sí No
¿Se siente mal, deprimido o desesperado? Sí No
Verificación de síntomas: Marque la casilla (✔) y/o circule cualquier síntoma persistente que ha tenido en los últimos meses. Lea cada
sección y marque la casilla “ningún problema” si no ha tenido ninguno de los síntomas mencionado. Anote cualquier síntoma.
General Respiratorio Gastrointestinal Psiquiatría __ Inexplicable perdida/aumento de peso __ Inexplicable fatiga/debilidad __ Fiebre, escalofríos __ Ningún problema
__ Alteración respiratoria durante el sueño __ Tos/sibilancias __ Ronquidos fuertes __ Ningún problema
__ Acidez/reflujo/indigestión __ Sangre o cambio en el movimiento intestinal __ Constipación __ Poco apetito __ Ningún problema
__ Ansiedad/estrés/irritabilidad __ Problemas de sueño __ Falta de concentración __ Hiperactividad __ Ningún problema
Piel Hematológico/Linfático Ojos Alergia/Inmunológico __ Nuevo o cambio en un lunar __ Sarpullido/picazón __ Ningún problema
__ Ganglios inflamados __ Hematomas con facilidad __Ningún problema
__ Cambios en la visión __ Dolor en los ojos/enrojecimiento __ Ningún problema
__ Fiebre del heno/alergias __ Infecciones frecuentes __ Sistema inmunológico débil __ Ningún problema
Neurológico Genitourinario Oídos/Nariz/Garganta Mujeres Únicamente __ Dolor de cabeza __ Desmayos/mareos __ Entumecimiento/hormigueo __ Andado inestable __ Ningún problema
__ Orinar de noche o aumento en la frecuencia __ Secreción; pene o vagina __ Ningún problema
__ Hemorragia nasal __ Dolor de garganta frecuente __ Pérdida de audición __ Zumbido en los oídos __ Ningún problema
__ Síntomas pre-menstruales(hinchazón, cólico, irritabilidad) __ Problemas con periodos menstruales __ Ningún problema
Cardiovascular Musculo esquelético Endocrino Senos/Mama __ Dolor/malestar de pecho/tórax __ Palpitaciones(latidos cardiacos rápidos o irregulares) __ Ningún problema
__ Dolor de cuello __ Dolor de espalda __ Dolor muscular/articular __ Ningún problema
__ Sensibilidad al calor a al frio __ Ningún problema
__ Nódulo en la mama o dolor __ Secreción del pezón __ Ningún problema
MEDICAMENTOS: ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Por favor anote (o muestre sus propios registros impresos) todos los medicamentos, con o sin receta, vitaminas, remedios caseros, pastillas anticonceptivas, hierbas, inhaladores, etc. Utilice el reverso de este formulario si necesita más espacio.
Anticoagulantes Dietéticos o suplementos herbales Historia de terapia con aspirina
Historia de terapia con esteroides Medicamentos para osteoporosis Marque aquí sí ha anotado más
NO TOMA MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS DOSIS (por ej. mg/píldora)
¿CUÁNTAS VECES POR DÍA?
MEDICAMENTOS DOSIS (por ej. mg/píldora)
¿CUÁNTAS VECES POR DÍA?
¿Alguna alergia o intolerancia a los medicamentos?(incluya el tipo de reacción):_____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ¿Es usted alérgico a lo siguiente?
Látex Sí No No sé Metales Sí No No sé Anestesia local Sí No No sé Yodo Sí No No sé
Ibuprofeno Sí No No sé Sulfa/Sulfito Sí No No sé Codeína Sí No No sé Aspirina Sí No No sé
Penicilina Sí No No sé Otros ANTIBIÓTICOS Sí No No sé Otro _____________________ Ninguno
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ANTECEDENTE MÉDICO: ¿Tiene ahora (actual) o ha tenido (pasado) cualquiera de las siguientes condiciones?
CONDICIÓN CÓDIGO ACTUAL PASADO CONDICIÓN CÓDIGO ACTUAL PASADO Síndrome de déficit atencional
Hepatitis
Abuso de alcohol/drogas F10.10/f19.10
Presión arterial alta I10
Anemia D64.9 Alto colesterol E78.0
Ansiedad F41.9 Historia de sangrado abundante
Asma J45.909 ¿Si está infectado con VIH, tiene SIDA?
Problemas de vejiga o renales
Enfermedad/falla renal crónica N18.9
Trastorno hemorrágico Presión arterial baja
Coágulo de sangre (pierna) I82.409 Migraña G43.909
Coágulo de sangre (pulmón) I26.99 Neumonía J18.9
Transfusión de sangre—otra complicación
T80.89XA Psoriasis
Varicela B01.9 Psoriasis L40.9
Metahemoglobinemia congénita Problemas respiratorios
Depresión F32.9 Fiebre reumática
Diabetes (adquirido de niño) tipo 1
E10.9 Convulsiones/epilepsia
¿Tiene tuberculosis activa? Sinusitis
¿Está infectado con VIH? Apnea del sueño G47.30
Desorden alimenticio (anorexia, bulimia, etc.)
Necesidades especiales
Enfisema J43.9 Ulcera gástrica K25.9
Fracturas (huesos quebrados) Derrame cerebral I63.9
Reflujo gastroesofágico (acidez) K21.9 Tobillos hinchados
Condición ginecológica Tiroides alta (hiperactiva) Hipertiroidismo
E05.90
Soplo cardíaco Tiroides baja (hipo activa) Hipotiroidismo
E03.9
Defecto del corazón o de la válvula cardíaca
Otro (lista): ¿Alguna vez ha sido hospitalizado su hijo(a)? □ Sí □ No Si afirmativo, fecha: _____________ ¿Motivo de hospitalización? ___________________ ____________________________________________________________ ¿Tiene alguna discapacidad su hijo(a)? □ Sí □ No Si afirmativo, ¿Necesita algún tipo de alojamiento especial? □ Sí □ No Si afirmativo, por favor especifique:____________________________________________________________________________________________
EMBARAZO Y PARTO ¿En qué ciudad nació su hijo(a)? _______________________________________ Nombre del hospital: _____________________________________ Es su hijo(a) por: Nacimiento Adopción Hijastro(a) Otro: ________________________________________ ¿Cuál fue su peso al nacer? ____________________ ¿Fue su bebé prematuro? Sí No ¿Existieron graves problemas médicos durante su embarazo? Sí No ¿Hubo complicaciones durante el parto o en el período de recién nacido del bebé? Sí No Si la respuesta es afirmativa para alguna de las preguntas anteriores, por favor explique: ___________________________________________________________________________________
¿Por cuánto tiempo amamanto a su bebé? No amamante menos de 6 meses 6-11meses 12-17 meses 18-23 meses 2 años a más
¿Por cuánto tiempo bebió biberón su bebé? No bebió biberón menos de 6 meses 6-11meses 12-17 meses 18-23 meses 2 años o más
¿Alimentó o alimenta a su bebé con formula infantil? Sí No Si afirmativo, ¿Qué tipo? (marque una) Lista para el uso Polvo
Concentrado liquido
¿Durmió o duerme su bebé con el biberón en la boca? Sí No Si afirmativo, ¿Qué contiene el biberón? _______________________
¿Usó o usa su niño(a) una taza para niños anti-derrames (sippy cup)? Sí No ¿Edad del niño(a) en meses cuando le salió su primer diente? _____________
¿Ha tendió su hijo(a) algún problema con los dientes? Sí No
¿Cuándo empezó a cepillarle los dientes a su hijo(a)? Aún no lo hace menos de 6 meses 6-11meses 12-17 meses 18-23 meses 2 años o más
¿Cuándo empezó a utilizar pasta o crema dental para cepillarle los dientes? Aún no lo hace menos de 6 meses 6-11meses 12-17 meses 18-
23 meses 2 años o más ¿Quién cuida de su niño(a) por el día? _________________________ ¿Y durante la noche? ______________________________________ Nombre y edad de hermanos que se encuentran viviendo en la misma casa:___________________________________________________________
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CRECIMIENTO Y DESARROLLO ¿Tiene usted o su pediatra anterior ha tenido alguna preocupación acerca del crecimiento y desarrollo de su hijo(a) (lenguaje, habilidades sociales, habilidades motores, etc.)? Sí No Si afirmativo, por favor explique: __________________________________________________________________________ Únicamente niñas: Edad al primer periodo: _________________________________ ¿Está embarazada? Sí No ANTECEDENTES MÉDICOS SU HIJO(A): ¿Tiene alguna enfermedad seria? Sí No ¿Ha tendió huesos quebrados o torceduras frecuentes o graves? Sí No ¿Tiene antecedentes de asma o sibilancias? Sí No ¿Ha tenido problemas mentales o de conducta? Sí No ¿Alguna vez ha utilizado un inhalador o nebulizador? Sí No ¿Tuvo un resultado positivo en la prueba de tuberculosis? Sí No ¿Ha tenido alguna cirugía? Sí No ¿Fue hospitalizado y paso la noche? Sí No ¿Ha tenido bichos en la cama? Sí No Si la respuesta es afirmativa para alguna de las preguntas anteriores, por favor explique:__________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTE ODONTOLÓGICO ¿Sangran sus encías cuando se cepilla los dientes o usa hilo dental?
Sí No No sé ¿Tiene dolor de oído o dolor de cuello? Sí No No sé
¿Son sus dientes sensibles a lo frio, caliente, dulce, o presión?
Sí No No sé ¿Le suena o tiene molestias en la mandíbula? Sí No No sé
¿Tiene dolor o malestar dental? Sí No No sé ¿Aprieta o rechina los dientes? Sí No No sé ¿Quedan atrapados alimentos o el hilo dental entre sus dientes?
Sí No No sé ¿Tiene llagas o ulceras en la boca? Sí No No sé
¿Tiene alguna perforación o joyas orales? Sí No No sé Hábitos orales (morder uñas, apretar/tensionar mandíbula, etc.)
Sí No No sé
¿Padece de boca seca? Sí No No sé ¿Usa dentaduras o parciales? Sí No No sé ¿Ha tenido algún tratamiento periodontal (encías)?
Sí No No sé ¿Participa en actividades recreacionales? Sí No No sé
¿Ha tenido algún tratamiento periodontal (encías)?
Sí No No sé ¿Juega deportes de contacto? Sí No No sé
¿Se blanquea los dientes? Sí No No sé ¿Utiliza protector bucal al practicar deportes de contacto?
Sí No No sé
¿Ha tenido problemas asociados con tratamientos dentales anteriores?
Sí No No sé ¿Alguna vez ha tenido una lesión grave en la cabeza o boca?
Sí No No sé
¿Cuántas veces se cepilla los dientes al día? ______________
¿Cuántas veces usa hilo dental al día? _______________
¿Qué le parece su sonrisa? _____________________________________________________________________________________________
¿El agua de su casa esta fluorizada? Sí No No sé
¿Bebe agua embotellada o filtrada? Sí No No sé Si afirmativo, ¿con que frecuencia? Circule uno: A diario Cada semana Ocasional
¿Cuántas porciones de 8 onzas al día bebe de las siguientes bebidas? 100% jugo____ Bebidas de frutas o deportivas (Gatorade)____ Soda/gaseosa____ Agua____ Leche entera____ Bebidas energéticas (Rockstar, Monster)____ Leche baja en grasa o descremada ____
Fecha de su último examen dental:__________________________________
¿Qué le hicieron en esa cita? ____________________________________
Fecha de la última radiografía dental:____________________________________________
¿Algún médico o dentista le ha recomendado tomar antibióticos antes de un tratamiento dental? Sí No No sé
Nombre del médico o dentista que le dio esa recomendación: Teléfono:
VACUNAS Favor de traerlos registros de vacunaciones de su hijo(a) a su cita
¿Alguna vez te has negado a que tu hijo reciba alguna vacuna? Sí No Si su respuesta es sí, ¿Por qué? __________________________________________________________________________________________________________________
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HISTORIA FAMILIAR –Indique que pariente ha tenido la siguiente enfermedad (padres y hermanos son más importantes)
¿Es adoptado o no conoce de su historia familiar? Sí No
Enfermedad
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matern
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Otro
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No se sabe nada significante Alta presión arterial/Hipertensión
Abuso de alcohol Colesterol alto
Asma Hipotiroidismo/enfermedad de la tiroides
Enfermedad autoinmune Uso de drogas ilegales
Problemas de sangrado o coagulación
Enfermedad renal (riñón)
Depresión/suicidio/ansiedad Migraña
Diabetes (de adulto) tipo 2 Convulsiones y epilepsia
Diabetes (de niño) tipo 1 Uso indebido de medicamentos prescritos
Desorden genético (esplique) Ataque cardíaco/ACV
Enfermedad del corazón Problemas de desarrollo
No se sabe nada significante
OTROS PROBLEMAS DE SALUD
Seguridad: ¿Utiliza casco de bicicleta? □ Sí □ No ¿Siempre utiliza los cinturones de seguridad? □ Sí □ No ¿Su hogar tiene detector de humo? □ Sí □ No Si tiene armas en su casa, ¿están bajo seguro? □ Sí □ No ¿Es la violencia en el hogar una preocupación para usted? □ Sí □ No
Ejercicio: ¿Su hijo(a) hace ejercicio regularmente? □ Sí □ No ¿Qué tipo de ejercicio? _______________________________________ ¿Cuánto tiempo? (min) ______________ ¿Con qué frecuencia? _____________ ¿Cómo calificaría la dieta de su hijo(a)? □ Buena □ Aceptable □ Pobre ¿Le gustaría asesoramiento sobre la dieta de su hijo(a)? □ Sí □ No
Actividades de recreación, participación en grupos, religión, trabajo voluntario, viajes recientes: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Nivel de educación: Actual o mayor grado completado: ___________________
Ingreso familiar anula: __________________
_____________________________________________ __________________________________ Firma del padre Fecha