GASTROENTEROLOG 1

Uvodnik

Po pogostosti so bolezni prebavil pri nas in v razvitihdržavah na drugem mestu. Število bolnikov naraščazaradi staranja prebivalstva, čezmernega jemanjazdravil, škodljivih razvad, nepravilne in neuravnote-žene prehrane ter premajhne telesne dejavnosti.

Žal ob večanju števila bolnikov ne narašča število spe-cialistov gastroenterologov, zato je za sodobno in kako-vostno oskrbo bolnikov z boleznimi prebavil potrebnotesno sodelovanje predvsem s specialisti družinskemedicine. Slovenski gastroenterologi, hepatologi,abdominalni in jetrni kirurgi, radiologi, patologi inpediatri, usmerjeni v gastroenterologijo, želimo vsakoleto na strokovnih srečanjih predstaviti novosti in osve-žiti znanje iz gastroentrerologije drugim specialistomin mlajšim zdravnikom. Zaradi naših prizadevanj,večje dostopnosti do diagnostičnih preiskav in uporabeučinkovitejših zdravilnih učinkovin so bolnišničneobravnave krajše. Ker se ob tem večina diagnostike inzdravljenja najpogostejših bolezni prebavil lahkoopravi na primarni in deloma na ambulantni, sekun-darni zdravstveni ravni, se specialisti gastroenterologina terciarni in deloma na sekundarni ravni – kljubtemu da jih je premalo – bolj posvečajo zahtevnejšimbolnikom, kot so tisti z jetrnimi boleznimi, kroničnovnetno črevesno boleznijo, tumorji prebavil, funkcio-nalnimi boleznimi prebavil, in zahtevnejšim diagno-stičnim in terapevtskim endoskopskim posegom.

Slovensko združenje za gastroenterologijo in hepa-tologijo je ob svojem drugem kongresu pripraviloenodnevno podiplomsko izobraževanje, na katerembodo naši priznani strokovnjaki predstavili novostiv diagnostiki, zdravljenju in preventivi pogostejšihbolezni prebavil.

V 15 preglednih prispevkih, objavljenih v 1. letošnjemsuplementu Gastroenterologa, revije Slovenskegazdruženja za gastroenterologijo in hepatologijo, sopodrobno predstavljeni racionalni postopki v dia-gnostiki in zdravljenju, smernice za napotitev v bol-nišnično zdravljenje in priporočila za preiskave, kinaj jih bolniki opravijo pred pregledom pri gastroen-terologu, hepatologu in abdominalnem kirurgu.

Zahvaljujemo se vsem avtorjem, recenzentom, sode-lavcem in sponzorjem, ki so omogočili izid tegasuplementa revije, ki izhaja že 12 let. Prepričanismo, da so strokovni prispevki na visoki strokovniravni in bodo za vse zanimivo branje. Mnogim bodotudi v pomoč pri vsakdanjem delu in spodbuda zanadaljnje znanstvenoraziskovalno delo na področjugastroenterologije in hepatologije.

Prof. dr. Borut Štabuc, dr. med., urednik

2 GASTROENTEROLOG

GastroenterologISSN 1408-2756

Gastroenterolog je uradno glasilo Slovenskegazdruženja za gastroenterologijo in hepatologijo.

Objavlja prispevke v slovenskem in angleškem jeziku.Gastroenterolog is the official journal of the Slovene

Association for Gastroenterology and Hepatology. It publishes contributions in the Slovene and English

language.

Naslov uredništva / Editorial officeKlinični center Ljubljana

Klinični oddelek za gastroenterologijoJapljeva 2, 1525 Ljubljana

Glavni urednik / Editor-in-Chief

Borut Štabuc

Uredniki / Editors

Verica Ferlan-Marolt, Eldar Gadžijev, Saša Markovič,Stane Repše, Bojan Tepeš

Uredniški odbor / Editorial Board

Anja Brodnjak, David Drobne, Andrej Gruden, Matjaž Koželj, Manfred Mervic, Živa Mrevlje,

Rok Orel, Lojze Pleskovič, Samo Plut, Stojan Potrč,Pavel Skok, Valentin Sojar, Milan Stefanovič,

Lojze M. Šmid

Uredniški svet / Editorial Council

Erika Brenčič, Anton Cerar, Breda Jamar, Borut Kocijančič, Pavel Košorok, Miran Koželj,

Igor Križman, Mirko Omejc, Miran Rems, Marjeta Sedmak, Marjan Skalicky, Bor Urbančič,

Mihael Zajec

Lektor / Reader

Tone Žakelj

Priprava za tiski in tisk / Desk-top publishing andprinting

Studio N, Tina Noč, s. p.

Gastroenterolog izhaja dvakrat letno.Letna naročnina za člane Slovenskega združenja za

gastroenterologijo in hepatologijo je vključena včlanarino.

Naklada 700 izvodov.

The journal appears regularly twice yearly. Yearly subscription for members of the Slovene Societyfor gastroenterology and hepatology is included in the

membership fee.Printed in 700 copies.

GASTROENTEROLOG 3

Kazalo / Contents

Bojan TepešHelicobacter pylori ........................................................................................................................... 5

Borut Štabuc, Anja BrodnjakGastroezofagealna refluksna bolezen – opredelitev, diagnostika, vzdrževalno zdravljenje, Barrettov požiralnik ................................................................................. 13

Davorin DajčmanKronični pankreatitis – klasifikacija, diagnostika, endoskospko, kurirško in podporno zdravljenje .................................... 21

Ivan Ferkolj Crohnova bolezen – ambulantno zdravljenje s tarčnimi zdravili, vloga osebnega zdravnika .......................................... 30

Rado Janša, David DrobneCeliakija pri odraslih – diagnostika, zdravljenje, sledenje .............................................................. 34

Matjaž KoželjZaprtost .......................................................................................................................................... 38

Srečko ŠtepecPatološki izvidi jetrnih testov ......................................................................................................... 43

Marija RibnikarZapleti jetrne ciroze .............................................................................................................................. 53

Pavle KošorokProktologija – obravnava bolnika v ambulanti družinske medicine in pri specialistu ................................................. 59

Aleš TomažičKile ........................................................................................................................................................ 65

Borut Štabuc, Lojze M. Šmid, Samo PlutKolorektalni rak v Sloveniji; primarna in sekundarna preventiva, presejanje ...................................... 71

Milan StefanovičPriprava bolnika na koloskopijo – naročanje, krvne preiskave, čiščenje, pojasnilna dolžnost .................................................................... 77

Borut KocijančičInvalidnost in bolniški stalež pri boleznih prebavil .............................................................................. 85

4 GASTROENTEROLOG

Izvleček

Helicobacter pylori je po Gramu negativna mikroae-rofilna bakterija, s katero je okužena polovica člove-štva. V življenju bo 20 % okuženih zbolelo za razjedoželodca ali dvanajstnika, približno 1 % pa za limfomomMalt ali za želodčnim rakom. Izid okužbe je odvisenod virulenčnih značilnosti bakterije, genetskih poli-morfizmov zapisa za citokine in Toll-like-receptorjevgostitelja ter faktorjev iz okolja. Danes vemo, katereznačilnosti bakterije in gostitelja so odločilne za nasta-nek razjed, bližje pa smo tudi razvozlanju uganke onastanku raka želodca.

Diagnostične metode za dokaz okužbe s Helicobacterpylori so neinvazivne in invazivne.

Med neinvazivne sodijo serologija, ki je primerna zaepidemiološke študije, dihalni test z ureo, ki je metodaizbire za ugotavljanje uspešnosti zdravljenja, ter testdoločanja Helicobacter pylori v blatu. Invazivne metodeso vezane na endoskopski odvzem vzorčkov želodčnesluznice (hitri ureazni test je klasična metoda ob endo-skopiji, histološke in genetske metode uporabljamopredvsem v raziskovalne namene, kulturo pa za dolo-čanje občutljivosti bakterije na antibiotike).

Predstavljamo slovenske in tuje indikacije za zdrav-ljenje okužbe, saj se med seboj nekoliko razlikujejo.

V Sloveniji je osnovno zdravljenje enotedensko jema-nje kombinacije treh zdravil: zaviralcev protonskečrpalke, klaritromicina, metronidazola/amoksicilina.Uspešnost zdravljenja z osnovno shemo je v razvitemsvetu manjša od 80 %. Zato je uspešnost zdravljenja vvečini primerov treba preverjati z dihalnim testom zureo. Predstavljamo še sheme zdravljenja, ki so potrebne,če osnovno zdravljenje ni uspešno.

UVOD IN EPIDEMIOLOGIJA

Helicobacter pylori je spiralna mikroaerofilna poGramu negativna bakterija z 2–7 unipolarnimi bički,ki meri 3,5 krat 0,5 μ. Okužba s Helicobacter pylorispremlja človeštvo že vsaj 58.000 let (1) in je najpogo-stejša okužba pri ljudeh. Okužena je najmanj polovicačloveštva. Pri vseh okuženih povzroča gastritis, pri naj-več 20 % okuženih pa prispeva tudi k razvoju kliničnopomembnih bolezni – razjede želodca in dvanajstnika,limfoma Malt ter želodčnega žleznega raka) (2, 3).

Ljudje se s Helicobacter pylori okužimo običajno do10. leta starosti. V nerazvitih delih sveta je okuženostokrog 90-odstotna, v razvitih delih sveta pa okrog 30-odstotna (2, 4). V Sloveniji je po zadnjih podatkih pov-prečna okuženost 25,1-odstotna. V starostni skupinido 19 let je okuženih 10,3 %, največja okuženost,54-odstotna, pa je v starostni skupini nad 60 let (5).Razlike v okuženosti starostnih skupin ne pomenijo,

GASTROENTEROLOG 5

Helicobacter pylori

Bojan Tepeš1

Abakus Medico – Diagnostični center Rogaška Slatina, Rogaška Slatina

Ključne besede: diagnostika, epidemiologija, genski polimorfizem gostitelja, virulenčni faktorji, zdravljenje

1Prof. dr. Bojan Tepeš, dr. med.Abakus Medico – Diagnostični center RogaškaPrvomajska 29 A, 3250 Rogaška Slatina

da se s starostjo v vseh obdobjih okuženost veča,ampak gre za generacijsko značilnost, ki je odsev soci-alnoekonomskih pogojev, bivalnega standarda in oseb-ne higiene v otroštvu posamezne generacije. Danesvemo, da je stopnja okuženosti odvisna od preskrblje-nosti s pitno vodo, od sanitarne higiene, števila otrokv sobi, okuženosti matere in od ekonomskega stanjadružine. Možni načini prenosa so črevesno-ustni,želodčno-ustni, drugi, npr. iatrogeni, pa so redki (6).

Po uspešni odstranitvi okužbe je v razvitih državahstopnja ponovne okužbe 0,5–1-odstotna letno (7, 8),v nerazvitih državah pa od 13–24 % letno (7). Glavniepidemiološki rezervoar Helicobacter pylori je človek.Bakterijo pa so odkrili tudi v želodcih primatov, mačkin ovc. Danes poznamo 25 različnih vrst bakterij izrodu Helicobacter; za ljudi sta pomembna predvsemHelicobacter pylori in Helicobacter heilmanni (9).

BAKTERIJSKI PRILAGODITVENIMEHANIZMI, VIRULENČNI FAKTORJIIN MOŽNI IZIDI OKUŽBE

Bakterija Helicobacter pylori se je v tisočletjih svoje-ga obstoja zelo dobro prilagodila na življenje v člove-škem želodcu. Glavni prilagoditveni mehanizmi so:

1. Encim ureaza razgradi ureo, pri čemer nastanetudi bikarbonat, ki veča kislost (pH) v okolici bak-terije. Proteaze cepijo beljakovine v mukusu inbakteriji lajšajo premikanje. Katalaza je močanantioksidant, ki omogoča razgradnjo prostih kisi-kovih radikalov, ki jih sproščajo predvsem nevtro-filci ob nastanku vnetja v želodčni sluznici (10).

2. Spiralna oblika z bički in proteolitičnimi enci-mi bakteriji omogoča svedrasto gibanje skozimukus na površini epitelnih celic. Bakterija segiblje negativno kemotaktično od medija z niž-jim pH proti mediju z višjim pH. Kolonizacijskagostota lahko doseže vrednosti do 100 milijo-nov bakterij na ml želodčnega mukusa (11, 12).

3. Helicobacter pylori se lahko pripne na epitelij-ske želodčne celice (na antigene krvnih skupin

Lewis) s pomočjo adhezinov (BabA, OipA,AlpA). Približno 20 % bakterij je pripetih na epi-telij, nekatere pa so sposobne prodreti v medce-lične prostore in tudi v same celice (13–15).

Okužba s Helicobacter pylori vedno povzroči gastri-tis. Klinični potek okužbe je odvisen predvsem odnjegove razširjenosti in intenzivnosti. Razlikujemotri glavne oblike:

1. Za preprosti ali benigni gastritis je značilenblagi pangastritis z malo vpliva na izločanježelodčne kisline. Večina okuženih ljudi ima toobliko gastritisa, ki ne povzroči resne kliničnebolezni.

2. Fenotip razjede dvanajstnika se pojavi pri pri-bližno 15 % okuženih bolnikov. Zanj je značilengastritis s prizadetostjo antruma in z blago pri-zadetostjo korpusa želodca. Ti bolniki izločajovečje količine gastrina in želodčne kisline, kerimajo okvarjeno povratno zanko izločanja kisli-ne (gastrin – kislina – somatostatin – blokadaizločanja gastrina), ki je posledica zmanjšanegaštevila celic D zaradi poškodb antralne sluznice.Bolniki s tem fenotipom gastritisa imajo razje-de dvanajstnika in prepilorične regije.

3. Fenotip raka želodca je najresnejša oblikagastritisa. Zanjo je značilen hujši gastritis v kor-pusu želodca, razvoj multifokalne atrofije, hipo-in aklorhidrije, intestinalne metaplazije, displa-zije in raka želodca. Ima jo 1 % okuženih bol-nikov v zahodni Evropi in ZDA, več pa v azij-skih državah, kjer je rak želodca tudi pogostej-ši. Pri teh bolnikih je izločanje kisline majhnoali pa ga sploh ni, vrednosti gastrina so majhne,manj je tudi pepsinogena I in tudi razmerjemed pepsinogenom I in pepsinogenom II jemanjše (16, 17).

V katero smer se bo razvila okužba (slika 1), odločaveč dejavnikov: značilnosti bakterijskega sevaHelicobacter pylori, genetske predispozicije gostiteljain vplivi okolja.

6 GASTROENTEROLOG

Helicobacter pylori

VacA (vakuolizirajoči citotoksin A) je zapis za 87 kilo-daltonski protein, ki ga celica izdeluje, le kadar imatudi zapis za cagA (s citotoksinom povezani gen A).Citotoksin VacA tvori pore v membrani celic in tudi vmitohondrijski membrani, poruši lahko integritetomedceličnih stikov, je močan inhibitor aktivacije T-celicin vitro, prav tako je sposoben aktivirati apoptozo celi-ce. Na takšen način omogoča bakteriji Helicobacterpylori, da pride do hranil, zmanjšuje pa tudi imunskoodzivnost celic T. Bakterije se razlikujejo po genetskemzapisu za VacA, predvsem za aminski del proteina, takoza njegov signalni (s) kot centralni del (m). Znano je, daso najbolj patogeni sevi z zapisom s1m1 (18–22).

CagA je protein, za katerega imajo zapis najbolj viru-lentni sevi Helicobacter pylori. Okužba s takšnimsevom je pogostejša pri bolnikih z razjedo na dva-najstniku in pri bolnikih z rakom na želodcu.Možnost za nastanek slednjega je večja vsaj za dva-do trikrat, po nekaterih raziskavah pa tudi za 28,4-krat (23, 24). Genski zapis ob cagA vsebuje zapis zamakromulekularne strukture tipa 4 sekrecijskegasistema; le-ta je v bistvu mikroskopski igelni sistem,ki omogoča injiciranje cagA v celice gostitelja, kjerga celične tirozin-kinaze fosforilirajo (25, 26).Takšna aktivna oblika cagA deluje na celično sinte-zo, citoskelet in adhezijo med celicami. Poznano jetudi, da cagA močno zveča vnetni odziv gostitelja, stem da zveča tvorbo Il-8 in aktivacijo NF-κB (27).

GASTROENTEROLOG 7

Slika 1. Možni izid okužbe s Helicobacter pylori

spontana ozdravitev

kislina nizkomaligni limfom

želodčna metaplazija kronični atrofični gastritis z v dvanajstniku intestinalno metaplazijo

displazijaduodenitis

bikarbonat

razjeda na dvanajstniku želodčna razjeda želodčni rak

Možni izid okužbe s Helicobacter pylori

akutni gastritis asimptomatska okužba

aktivni kronični gastritis

Tudi nekateri drugi bakterijski geni (cagE, iceA,babA2, oipA) so bolj povezani z nastankom razjed inraka želodca.

Ob okužbi s Helicobacter pylori se sprožita celični inhumoralni imunski odziv. Izrazitejši je imunskiodziv tipa Th1, ki pa mu ne uspe odstraniti okužbe.Bakterija Helicobacter pylori ima na svoji površinilipopolisaharidne antigene, ki so podobni antige-nom krvnih skupin, s čimer se izogiba imunskemunadzoru. Helicobacter pylori pa izdeluje tudi snovi,ki delujejo imunomodulatorno (28).

Genetski vpliv gostitelja na izid okužbe

Jakost imunskega odziva je odvisna od tvorbe pro- inanti- vnetnih citokinov. Kakšen bo imunski odziv,določa tudi genetski polimorfizem zapisa za citokine.El Omarju je prvemu uspelo dokazati, da genetskipolimorfizem Il-1B, antagonista receptorjev za Il-1(Il-1RN), TNF-A in IL-10 vpliva na jakost imunskegaodziva in izid okužbe. Bolniki s polimorfizmomIL-1B-31 C, ali 511T in IL-1RN2/2 imajo gastritis, kije predvsem v želodčnem korpusu in ki hitreje preidev atrofijo, prekinitev izločanja kisline in v želodčnegaraka. Kdor ima vse 4 polimorfizme hkrati, je z rakomkar 27-krat bolj ogrožen (29); če pa ima poleg polimor-fizmov za citokine tudi okužbo z bolj citopatogenimsevom Helicobacter pylori, ga želodčni rak ogroža šehuje – kar 87-krat bolj (vacAs1/Il-1B511T; 30).

Hold je v svojih raziskavah ugotovil, da je za nastanekpredstopenj in za razvoj raka želodca pomemben tudipolimorfizem Toll-like-receptorjev (TLR4 + 896A > G),ki sodijo v prirojeni imunski sistem in so pomemb-ni za aktivacijo in nadzorovanje (prek Il-10) vnetnegaodziva ob stiku bakterije z epitelijskimi celicami (31, 32).

Kdor ima polimorfizme v TLR4 in citokinih in jeokužen s huje citotoksičnimi sevi Helicobacterpylori, lahko dobi hudo vnetje korpusne sluznice,aklorhidrijo in atrofijo sluznice. V takšno sluznico sekaj lahko naselijo še druge bakterije, ki vzdržujejooksidativnogenotoksični stres in lahko ustvarijopogoje za nastanek želodčnega raka. V končni fazi

njegovega nastanka navzočnost Helicobacter pylorini več potrebna.

Faktorji okolja

Ugotovljeno je, da lahko tudi prehranske navade zve-čajo možnost nastanka želodčnega raka. Nitrati vhrani (v zelenjavi ali dodani mesu) se po absorpcijiv črevesu izločajo v slino. V ustih jih lahko bakterijespremenijo v nitrite. V želodcu se ob aklorhidrijilahko vežejo z amini in amidi v karcinogene nitro-zamine. Temu procesu nasprotuje vitamin C. Vemopa, da je lokalna koncentracija vitamina C ob okužbis Helicobacter pylori znižana (33, 34).

Z želodčnim rakom so bolj ogroženi tudi kadilci(RO : 1,6) in tisti, ki uživajo bolj slano hrano (35, 36),pa tudi ljudje po resekcijskih operacijah želodca(posebej po Billroth II; RO 1,5–2,0), in to še dvajsetin več let po kirurškem posegu (37).

Ženski spolni hormoni v rodni dobi manjšajo možnostza nastanek želodčnega raka (38).

Okužba z virusom Epstein-Barr je povezana z 10–15 %primerov raka na želodcu, predvsem pri moških.Tak rak je lociran na kardiji in je večinoma difuzneoblike, z močnejšo limfocitno infiltracijo in nekolikoboljšo postoperativno prognozo (39).

DIAGNOSTIČNE METODE ZAODKRIVANJE OKUŽBE SHELICOBACTER PYLORI

Prvo pravilo je, da okužbo s Helicobacter pylori doka-zujemo, le ko so izpolnjena merila za zdravljenje, vkolikor bi bil izvid pozitiven. Slovenska priporočila zazdravljenje so bila sprejeta leta 1997 in z manjšimispremembami veljajo še danes veljajo (40, 41).

Diagnostične preiskave so neinvazivne (serologija,dihalni test z ureo /UDT/, test dokazovanja Helico-bacter pylori v blatu) in invazivne – hitri ureazni test(HUT), histološke preiskave, kultura bakterij, genet-ske preiskave. Za slednje je potrebna gastroskopija.

8 GASTROENTEROLOG

Neinvazivne diagnostične preiskave

Serološke preiskave so primerne za epidemiološkeraziskave. Določati je mogoče protitelesa proti posa-meznim virulenčnim faktorjem bakterije. Za ugotav-ljanje uspešnosti odpravljanja okužbe so serološkepreiskave primerne, le če istočasno primerjajo ravniprotiteles v krvnih vzorcih, odvzetih 6 mesecev predzačetkom zdravljenja in 6 mesecev po njem. V obsežnihraziskavah so ugotovili, da so serološke preiskave zeloobčutljive (90–100 %), a manj specifične (76–96 %).Natančnost serologije je 83–98-odstotna (42).

Od neinvazivnih testov se najbolj uporablja dihalnitest z ureo (UDT), ki je preprost in natančen.Njegova občutljivost je 88–95-odstotna, specifičnostpa 95–100-odstotna. Občutljivost mu je mogočeizboljšati tako, da bolnik 1 mesec pred preiskavo neuživa antibiotikov ali preparatov bizmuta, 10–14 dnipred preiskavo pa ne jemlje zaviralcev protonskečrpalke (ZPČ) ali blokatorjev H2 (43). V Sloveniji jedosegljivost tega testa za bolnike dobra.

Dokazovanje bakterije Helicobacter pylori v blatu,predvsem z novejšim monoklonskim testom, je pri-bližno enako uspešno kot z UDT, vendar je uporabnopredvsem takrat, ko UDT ni na voljo (44).

Za invazivne diagnostične preiskave je značilno,da so vezane na gastroskopijo in odvzem vzorcevželodčne sluznice.

Hitri ureazni test (HUT) je standardni diagnostičniukrep pri gastroskopiji, katere občutljivost je 90–95-odstotna, specifičnost pa 95–100-odstotna. Občutljivostje slabša pri vseh tistih bolnikih, ki jemljejo ZPČ,blokatorje H2, antibiotike ali bizmutove preparate.HUT je primeren tudi za ugotavljanje uspešnostizdravljenja, če je indicirana kontrolna gastroskopija,npr. pri bolnikih z želodčno razjedo (45–47).

Histološka preiskava se rutinsko ne dela več, ker jepredraga, uporablja pa se v raziskovalne namene.Njena slabost je subjektivnost ocenjevanja (48).

Helicobacter pylori sodi med mikroorganizme, ki jihje težje vzgojiti v kulturi. Odvzemki želočne sluzni-ce za bakterijsko kulturo so upravičeni pri tistih bol-nikih, ki so bili vsaj dvakrat neuspešno zdravljeni,ali v raziskovalne namene za ugotavljanje lokalneodpornosti Helicobacter pylori na antibiotike (49).

Genetske analize vzorcev se uporabljajo v raziskoval-ne namene in za določanje odpornosti Helicobacterpylori.

ZDRAVLJENJE

Indikacije za zdravljenje v Sloveniji in tiste v Evropiin v ZDA se med seboj nekoliko razlikujejo (40, 41,50, 51). Za absolutne veljajo:• akutne razjede želodca in dvanajstnika ali stanja

po njih z zapleti ali brez njih;• limfom MALT;• atrofični gastritis;• stanje po segmentni resekciji zaradi želodčnega

raka;• rak želodca v prvem sorodstvenem redu;• bolnikova želja ob pozitivnem testu in po popolni

razlagi (ne velja v Sloveniji);• klinična slika dispepsije pri mlajši od 45 let,

vendar brez alarmnih znakov (ne velja v Slove-niji; 52);

• gastroezofagealna refluksna bolezen kljub vzdr-ževalni terapiji z ZPČ;

• krvavitev iz razjede želodca ali dvanajstnika pribolnikih pred začetkom vzdrževalnega zdrav-ljenja z nesteroidnimi pritivnetnimi zdravili(NSPVZ) ali bolnikih z NSPVZ ali z acetilsalicilnokislino;

• nepojasnjena sideropenična anemija (še ne veljav Sloveniji);

• idiopatska trombocitopeniča purpura (še ne veljav Sloveniji).

Kot standardno zdravljenje prve izbire velja enoteden-sko zdravljenje: ZPČ 2-krat standardni odmerek +klaritromicin 2-krat 250 mg (2-krat 500 mg) +metronidazol 2-krat 400 mg/(amoksicilin 2-krat1000 mg).

GASTROENTEROLOG 9

Uspešnost zdravljenja s to kombinacijo v zadnjihletih počasi upada in znaša med 57 % in 73 % (53).Če zdravljenje traja 10 dni, doseže ozdravitev v 67 do79 % (54). V ZDA zato priporočajo 14-dnevno, v Evropipa še vedno 7-dnevno zdravljenje. Glavna vzroka zaneuspešnost zdravljenja sta odpornost Helicobacterpylori na antibiotike in bolnikovo slabo sodelovanjepri zdravljenju (55). Če je odpornost na klaritromicinv kaki državi ali kakem območju večja od 15–20 %,svetujejo, da se klaritromicin ne uporablja. Enako veljaza metronidazol, če lokalna odpornost nanj presega40 % (52). Sedanja odpornost Helicobacter pylori vSloveniji ni znana. Imamo le podatke, objavljene vletu 2000, ko je bila odpornost na metronidazol18,5-odstotna, na klaritromicin pa 3,7-odstotna (56).

Kot eradikacijska terapija druge izbire Maastrichtskapriporočila svetujejo: koloidni bizmut subcitrat(subsalicilat) 4-krat 120 mg + oksitetraciklin 4-krat500 mg + metronidazol 4-krat 250–400 mg +ZPČ 2-krat standardni odmerek 10–14 dni.

Pri nas to zdravljenje ni mogoče, ker koloidni bizmutni na voljo; v zadnjem času ni niti oksitetraciklina.

Pred zdravljenjem s tretjo kombinacijo je priporoč-ljivo narediti bakterijsko kulturo in antibiogram terzdraviti usmerjeno.

Možne reševalne oblike zdravljenja so še: ZPČ 2-kratstandardni odmerek + levofloksacin (ciprofloksacin)2-krat 250 mg + amoksicilin 2-krat 1000 mg 10 dniali ZPČ 3-krat 40 mg + amoksicilin 3-krat 1000 mg10 dni.

Ponekod uporabljajo tudi rifabutin, ki pa ga pri nas izbojazni pred nastankom odpornosti v zdravljenju tuber-kuloze odsvetujemo. V svetu uporabljajo tudi tritirnoterapijo s furazolidonom, ki pa pri nas tudi ni na voljo.

Zelo zanimivo je razmišljanje italijanskih avtorjev, kipredlagajo sekvenčno terapijo: ZPČ 2-krat standardnoodmerek + amoksicilin 2-krat 1000 mg 5 dni, natoZPČ 2-krat standardno odmerek + klaritromicin2-krat 500 mg + tinidazol 2-krat 500 mg 5 dni.

Znano je, da lahko Helicobacter pylori napravikanalčke v svoji membrani, skozi katere lahko aktiv-no izčrpava klaritromicin in tako prepreči vezavoantibiotika na ribosome. Amoksicilin, dan v prvemtednu, deluje na bakterijsko membrano in lahkoprepreči tvorbo teh kanalčkov. Uspešnost sekvenč-nega zdravljenja je > 90-odstotna (57), vendar so jodoslej raziskovali le v Italiji. Treba je torej počakatina rezultate raziskav v drugih državah.

Ker je uspešnost zdravljenja okužbe s Helicobacterpylori daleč pod 80 %, je treba uspešnost zdravljenjapreverjati mesec ali več po končanem jemanju zdravil.Pred kontrolno preiskavo bolniki ne smejo 1 mesecjemati antibiotikov ali preparatov bizmuta, 14 dniprej pa ne ŽPČ ali blokatorjev H2. Za ugotavljanjeuspešnosti zdravljenja je najprimernejši UDT (52).

Ko sta pred 25 leti Warren in Marshall v reviji Lancetobjavila članek o povezavi med Campilobacter pylori(danes Helicobacter) in gastritisom, verjetno nihčeni slutil, kakšen pomen bo imelo to odkritje v medi-cini. Doslej nam je že skorajda povsem uspelo izko-reniniti razjedo dvanajstnika, v raziskavah pa smovedno bližje tudi resnici o nastanku želodčnegaraka. Že v bližnji prihodnosti je mogoče pričakovati,da bomo z novimi spoznanji in pristopi k zdravljenjuokužbe s Helicobacter pylori lahko preprečili nasta-nek velike večine primerov želodčnega raka, ki je vsvetovnem merilu še vedo drugi razlog za smrt zaradimalignih bolezni (58).

Literatura

1. Linz B, Balloux F, Moodley Y, Manica A, Liu H,Roumagnac P, et al. An African origin for the intimateassociation between humans and Helicobacter pylori.Nature 2007; 22; 445(7130): 915–82.

2. Pounder RE, Ng D. The prevalence of Helicobacter pyloriinfection in different countries. Aliment Pharmacol Ther1995; 9 (Suppl 2): 33–9.

3. Blaser MJ. The versality of Helicobacter pylori in theadaptation to the human stomach. J Physiol Pharmacol1997; 48: 307–14.

4. Bardhan PK. Epidemiological features of Helicobacterpylori infection in developing countries. Clinic Infect Dis1997; 25: 915–8.

5. Gubina M, Tepeš B, Vidmar G, Ihan A, Logar J, Wraber B,in sod. Prevalenca protiteles proti bakteriji Helicobacter pylo-ri v Sloveniji v letu 2005. Zdrav Vestn 2006; 75 (3): 169–73.

10 GASTROENTEROLOG

6. Webb PM, Knight T, Greaves S, Wilson A, Newell DG, ElderJ, et al. Relation between infection with Helicobacter pyloriand living conditions in childhood: evidence for person toperson transmission in early life. BMJ 1994; 308 (6931):750–3.

7. Kivi M, Tindberg Y. Helicobacter pylori occurrence andtransmission; a family affair? Scand J Infect Dis 2006; 38:407–17.

8. Tepeš B. Proučevanje sprememb pri ulkusnih bolnikih poeradikaciji bakterije Helicobacter pylori. Doktorska diserta-cija 1997; 1–146.

9. Garrity GM, Bell JA, Lilburn T. Family Helicobacteraceae.In: Brennen DJ, Krieg NR, Staley JT, editors. Bergey’s man-nual of determinative bacteriology. Vol 2, 2nd ed. New York:Springer, 2005: 1168–94.

10. Nilius, M, Malfertheiner P. Helicobacter pylori enzymes.Aliment Pharmacol Ther 1996; 10 (Suppl 1): 65.

11. Kawakubo M, Ito Y, Okimura Y, Sakura K, Kasama S,Fukuda MN, et al. Natural antibiotic function of a humangastric mucin against Helicobacter pylori infection. Science2004; 13; 305 (5686): 1003–6.

12. Nowak JA, Fourozandeh B, Nowak JA. Estimates ofHelicobacter pylori densities in the gastric mucus layer byPCR, histologic examination, and CLO test. Am J Clin Pathol1997; 108: 284–8.

13. Hessey SJ, Spencer J, Wyatt JI. Bacterial adhesion and dise-ase activity in Helicobacter associated chronic gastritis. Gut1990; 31: 134–8.

14. Wadstrom T, Hirmo S, Boren T. Biochemical aspects ofHelicobacter pylori colonization of the human gastric muco-sa. Aliment Pharmacol Ther; 10 (Suppl 1): 17–27.

15. Dossumbekova A, Prinz C, Mages J. Helicobacter pyloriHopH (OipA) and bacterial pathogenicity: Genetic and fun-ctional genomic analysis of Hop gene polymorphisms. JInfect Dis 2006; 194: 1346–55.

16. El Omar EM, Oien K, El Nojumi A. Helicobacter pylori infec-tion and chronic gastric acid hyposecretion. Gastroenterology1997; 113: 15–24.

17. Naylor GM, Gotoda T, Dixon M. Why does Japan have a highincidence of gastric cancer? Comparison of gastritis betweenUK and Japanese patients. Gut 2006; 55: 1545–52.

18. Blaser MJ. Role of vacA and the cagA locus of Helicobacterpylori in human disease. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10(Suppl 1): 73–7.

19. Reyrat JM, Rappuoli R, Telford JL. A structural overview ofthe Helicobacter cytotoxin. Int J Med Microbiol 2000; 290:375–9.

20. Willhite DC, Blanke SR. Helicobacter pylori vacuolating cyto-toxin enters cells, localises to the mitochondria, and inducesmitochondrial membrane permeability changes correlated totoxin channel activity. Cell Microbiol 2004; 6: 143–54.

21. Gebert B, FisherW, Weiss E. Helicobacter pylori vacuolatingcytotoxin inhibits T lymfocite activation. Science 2003; 301:1099–102

22. Pappini E, Satin B, Norais N. Selective increase of the per-meability of polarized epithelial cell monolayers byHelicobacter pylori vacuolating toxin. J Clin Invest 1998; 102:813–20.

23. Huang JQ, Zheng GF, Sumanac K. Meta-analysis of therelationship between cagA seropositivity and gastric can-cer. Gastroenterology 2003; 125: 1636–44.

24. Brenner H, Arndt V, Stegmeier C. Is Helicobacter pylo-ri infection a necessary condition for noncardia gastriccancer? Am J Epidemiol 2004; 159: 252–8.

25. Christie Pj, Atmakuri K, Krishnamoorty V. Biogenesis,architecture, and function of bacterial type IV secretionsystems. Ann Rev Microbiol 2005; 59: 451–85.

26. Agent RH, Kidd M, Owen RJ. Determinants and conse-quences of different levels of CagA phosphorylation forclinical isolates of Helicobacter pylori. Gastroenterology2004; 127: 514–23.

27. Stein M, Rappuoli R, Covacci A. Tyrosine phosphoryla-tion of the Helicobacter pylori cagA antigen after cag-dri-ven host cell translocation. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97: 1263–8.

28. Appelmelk BJ, Monteiro MA, Martin SL. WhyHelicobacter pylori has Lewis antigens. Trends Microbiol2000; 8: 565–70.

29. El Omar EM, Rabkin CS, Gammon MD. Increased riskof noncardia gastric cancer associated with proinflamma-tory cytokine gene polymorphisms. Gastroenterology2003; 124: 1193–201.

30. Figueireido C, Machado JC, Pharoah P, Seruca R, SousaS, Carvalho R, et al. Helicobacter pylori and interleukin1 genotyping: an opportunity to identify high risk indi-viduals for gastric carcinoma. J Nat Cancer Inst 2002; 94:1680–7.

31. Hold GL, Rabkin CS, Chow WH. A functional polymorp-hism of Toll-like receptor 4 gene increases risk of gastriccarcinoma and its precursors. Gastroenterology 2007;132: 905–12.

32. Higgins SC, Lavelle EC, Mc Cann C. Toll-like receptor 4mediated innate Il-10 activates antigen specific regulato-ry cells and confers resistance to Bordetella pertussis byinhibiting inflamatory pathology. J Immunolog 2003;171: 3119–27.

33. Parsonnet J. Helicobacter pylori and gastric cancer.Gastroenterol Clin North Am 1993; 22 (1): 89–104.

34. Buiatti E, Palli D, Decarli A, et al. A case-control study ofgastric cancer and diet in Italy. Int J Cancer 1989; 44:611–6.

35. Tredaniel J, Boffetta P, Buiatti E, Saracci R, Hirsch A.Tobacco smoking and gastric cancer: Review and meta-analysis. Int J Cancer 1997; 72: 565–73.

36. Joossens JV, Hill MJ, Elliott P, Stamler R, Lesaffre E,Dyer A, et al. Dietary salt, nitrate and stomach cancermortality in 24 countries. European Cancer Prevention(ECP) and the INTERSALT Cooperative ResearchGroup. Int J Epidemiol 1996; 25(3): 494–504.

37. Stalnikowicz R, Benbassat J. Risk of gastric cancer aftergastric surgery for benign disorders. Arch Intern Med1990; 150: 2022–6.

38. Freedman ND, Chow WH, Gao YT, Shu XO, Ji BT, YangG, Lubin JH, et al. Menstrual and reproductive factorsand gastric cancer risk in a large prospective study ofwomen. Gut 2007; 56: 1671–7.

GASTROENTEROLOG 11

39. Takada K. Epstein-Barr virus and gastric carcinoma. MolPathol 2000; 53 (5): 255–61.

40. Tepeš B, Križman I. Priporočila za zdravljenje okužbe sHelicobacterjem pylori v Sloveniji. Zdrav Vestn 1998; 67:159–62.

41. Tepeš B. Helicobacter pylori v novem milenijumu.Gastroenterolog 2004; 8 (Suppl 2): 54–9.

42. Wilcox MH, Dent TH, Hunter JO, Gray JJ, Brown DF,Wight DG, et al. Accuracy of serology for the diagnosis ofHelicobacter pylori infection – a comparison of eight kits.J Clin Pathol 1996; 49: 373–6.

43. Howden CW, Hunt RH. Guidelines for the managementof Helicobacter pylori infection. Ad Hoc Committee onPractice Parameters of the American College ofGastroenterology. Am J Gastroenterol 1998; 93: 2330–8.

44. Gisbert JP, de la Morena F, Abraira V. Accuracy of mono-clonal stool antigen test for the diagnosis of H. pyloriinfection: A systematic review and meta-analysis. Am JGastroenterol. 2006; 101: 1921–30.

45. Laine L, Lewin D, Naritoku W, Estrada R, Cohen H.Prospective comparison of commercially available rapidurease tests for the diagnosis of Helicobacter pylori.Gastrointest Endosc 1996; 44: 523–6.

46. Tepeš B, Kavčič B, Jurjec D. Pogostnost Helicobacterpylori pozitivnega gastritisa pri rutinskih gastroskopijah.Zdrav Vestn 1993; 62: 97–99.

47. Tepeš B. Comparison of two invasive diagnostic tests forHelicobacter pylori after antimicrobial therapy. Scand JGastroenterol 2007; 42: 330–2.

48. Tepeš B, Ferlan-Marolt V, Juteršek A, Kavčič B, Zaletel-Kralj L. Interobserver agreement in the assessment ofgastritis reversibility after Helicobacter pylori eradicati-on. Histopathology 1999; 34: 124–33.

49. Osato MS, Reddy R, Reddy SG, Penland RL, Malaty HM,Graham DY. Pattern of primary resistance ofHelicobacter pylori to metronidazole or clarithromycin inthe United States. Arch Intern Med 2001; 161: 1217–20.

50. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al. Current concepts in the mana-gement of Helicobacter pylori infection: the MaastrichtIII consensus report. Gut 2007; 56: 772–81.

51. Chey WD, Wong BC. American College of Gastroenterologyguideline on the management of Helicobacter infection.Am J Gastroenterol 2007; 102: 1808–25.

52. Tepeš B. Predlog priporočil za obravnavo bolnikov zdispepsijo v Sloveniji. Zdrav Vestn 2006; 75: 297–302.

53. Bochenek VJ, Peters S, Fraga PD, Wang W, Mack ME,Osato MS, et al. Helicobacter pylori pantoprazole eradi-cation (HELPPE) study group. Eradication ofHelicobacter pylori by 7-day triple-therapy regimens com-bining pantoprazole with clarithromycin, metronidazole,or amoxicillin in patients with peptic ulcer disease: resultsof two double-blind, randomized studies. Helicobacter2003; 8: 626–42.

54. Laine L, Estrada R, Trujillo M. Randomized comparisonof differing periods of twice a day triple therapy for era-dication of Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther1996; 10: 1029–33.

55. Tepeš B, Gubina M. Razlogi za neuspeh antimikrobnegazdravljenja okužbe z bakterijo Helicobacter pylori in našeterapevtske možnosti. Zdrav Vestn 2004; 73: 5003–6.

56. Gubina M, Tepeš B, Gorenšek M, Križman I, Ihan A,Poljak M. Sensitivity of Helicobacter pylori to eight anti-biotics. The 5th International conference of the macro-lides, azolides, streptogromines and ketolides. Sevilla2000; 86.

57. Vaira D, Zullo A, Vakil N. Sequential therapy versus stan-dard triple therapy for Helicobacter pylori eradication.Ann Intern Med 2007; 146: 556–63.

58. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer sta-tistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55: 74–108.

12 GASTROENTEROLOG

Izvleček

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) je stanje,ko zatekanje želodčne vsebine v požiralnik povzročimoteče simptome oziroma zaplete v požiralniku alizunaj njega. Bolezen je pogosta, hudo manjša kakovostživljenja in pomembno veča uporabo zdravstvenihstoritev in stroškov. Diagnozo GERB lahko postavimoklinično, samo po značilnih simptomih, za katerebolnik meni, da so moteči, ne glede na dolžino trajanja,ali s preiskavami, ki dokažejo refluks želodčne vsebineali pa okvaro zaradi refluksa, ob tem da ima bolnikbodisi značilne bodisi netipične simptome, lahko pa jepovsem brez njih (Barrettov požiralnik je mogoče najtipri bolniku brez simptomov). Uspeh zdravljenja z zavi-ralci protonske črpalke (ZPČ) je popolnoma primerljivuspehu zdravljenja z drugimi, predvsem invazivnimiendoskopskimi metodami. Invazivne diagnostičnemetode so umestne pri bolnikih z alarmnimi znaki ozi-roma atipičnimi simptomi, pri bolnikih, pri katerih jebilo empirično zdravljenje z ZPČ neučinkovito, pri bol-nikih z več let trajajočimi simptomi in pri starejših od50 let. Poleg spremembe načina življenja imajo prizdravljenju osrednjo vlogo ZPČ. GERB lahko napre-duje in se zaplete, predvsem pri neustrezno zdravljenihin starejših bolnikih. Spremljanje uspešnosti zdrav-ljenja bolnikov z GERB je edini način, da se lahkozgodaj odkrije najresnejši zaplet GERB – adenokar-cinom požiralnika, ki je vse pogostejši.

UVOD

GERB je pogosta bolezen, ki pomembno zmanjšujekakovost življenja, veča uporabo zdravstvenih storitevin s tem ekonomsko breme posameznika in družbe.Kaže se z zelo različnimi sindromi. V industrijsko raz-vitih državah ima približno 10–20 % odraslih tedenskodva glavna simptoma GERB, zgago in regurgitacijo.Zbolevnost je pri obeh spolih enaka, vendar spremljaGERB moških več zapletov – krvavitve, razjede inzožitve na požiralniku, Barrettov požiralnik in adeno-karcinom. S starostjo pogostost bolezni narašča. GERBje pogost tudi v zadnjem trimesečju nosečnosti: kar25 % nosečnic ima zgago vsak dan, 50–80 % pa vsajenkrat na mesec (2–4).

GERB je posledica refluksa želodčne vsebine v požiral-nik in nastane, ko je porušeno ravnovesje med škodlji-vimi in varovalnimi dejavniki, ki delujejo na sluznicopožiralnika. Osrednjo vlogo pri preprečevanju refluksaima spodnji požiralnikov sfinkter. Zaradi prehodnih spro-stitev spodnjega požiralnikovega sfinktra (angl. transientLES relaxations – TLERS) želodčna vsebina fiziološkovečkrat na dan zateka v spodnji del požiralnika, vendarne povzroči okvare sluznice oziroma bolezenskihsimptomov, ker jo varovalni mehanizmi odstranijo. Pribolnikih z GERB so TLERS pogostejše, več kot polo-vica bolnikov ima tudi zmanjšan tonus v spodnjempožiralnikovem sfinktru. Okvare sluznice požiralnika

Gastroezofagealna refluksna bolezen –opredelitev, diagnostika, vzdrževalnozdravljenje, Barrettov požiralnik

Borut Štabuc1, Anja BrodnjakKlinični oddelek za gastroenterologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana

Ključne besede: gastroezofagealna refluksna bolezen, ekstraezofagealni simptomi, nekardiogena prsna bolečina,regurgitacija, zaviralci protonske črpalke (ZPČ), zgaga,

1 Prof. dr. Borut Štabuc, dr. med.Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinikaUniverzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1525 Ljubljana

GASTROENTEROLOG 13

so najbolj odvisne od kislosti refluksne tekočine invsebnosti pepsina, žolčnih kislin ter pankreasnihencimov v njej. Za sluznico je najverjetneje še najboljškodljiva mešanica kislega in alkalnega refluksa (duo-denogastroezofagealni refluks), saj so študije pokazale,da imajo bolniki s takim refluksom hujšo oblikobolezni in pogostejše zaplete. Med pomembnejšimidejavniki v patogenezi GERB so še motnje čiščenja,zmanjšanje obrambne sposobnosti in oslabljena peri-staltika požiralnika, hiatalna kila, preobčutljivost poži-ralnikove sluznice na znižanje pH, slabe prehranskenavade in nepravilno hranjenje, čezmerno izločanježelodčne kisline, upočasnjeno praznjenje želodca inzvišan intraabdominalni tlak (5).

RAZDELITEV GASTROEZOFAGEALNEREFLUKSNE BOLEZNI

Kljub temu da so bile v zadnjih letih objavljene šte-vilne smernice in priporočila za diagnostiko in zdrav-ljenje GERB, pa še ni splošno sprejete definicijebolezni, njenih simptomov in zapletov. Zato je bilana osnovi soglasja 44 strokovnjakov iz 18 držav leta2006 sprejeta Montrealska definicija in klasifikacijaGERB, na kateri temelji obravnava vsakega posa-meznega bolnika.

Diagnozo GERB lahko postavimo, ko sta izpolnjenivsaj dve od treh meril: 1. prepoznan vzročni dejavnik,2. skupina razpoznavnih simptomov in znakov ter3. ustrezne anatomske spremembe. Z GERB pove-zane bolezenske manifestacije so razdeljene v raznesindrome, skupine simptomov in znakov, ki tvorijoklinično sliko bolezni. Sindromi so razdeljeni v ezo-fagealne in ekstraezofagealne.

Ezofagealni sindromi so lahko simptomatski sindromiali sindromi s poškodbo požiralnikove sluznice. Medsimptomatske sindrome uvrščamo tipčni refluksnisindrom, katerega najznačilnejša simptoma sta zgagain regurgitacija (lahko pa so pridruženi tudi drugisimptomi, kot so bolečina v epigastriju, motnje spanjazaradi nočnega GERB), in nekardiogeno prsno bole-čino, ki se lahko pojavlja samostojno, brez pridruženihznačilnih refluksnih simptomov. Refluksni ezofagitis,

refluksna stenoza, Barrettov požiralnik in adenokar-cinom požiralnika spadajo med sindrome z okvarjenosluznico požiralnika. Ekstraezofagealne sindromedelimo v tiste, pri katerih je povezava z refluksomželodčne vsebine dokazana (kronični kašelj, laringitis,astma, erozije zob), in v sindrome, kjer je povazavazelo verjetna (faringitis, sinusitis, idiopatska pljučnafibroza, kronično vnetje srednjega ušesa).

Takšna razdelitev omogoča postavitev diagnoze samona osnovi simptomov, hkrati pa omogoča tudi nadaljnjoendoskopsko opredelitev bolezni. Prav tako omogočatudi vključitev asimptomatskega bolnika samo na podlagiendoskopskega izvida, kot npr. bolnika z ugotovljenimBarrettovim požiralnikom, ki nima simptomov.

Pri GERB je najpogostejša manifestacija okvare požiral-nikove sluznice refluksni ezofagitis. Več kot 60 % bol-nikov, ki imajo refluksne simptome, endoskopskonima prepoznavnih okvar požiralnikove sluznice,35 % bolnikov pa ima refluksni ezofagitis. V 75 % jeezofagitis blag in po splošno sprejeti razdelitvi iz LosAngelesa ustreza kategorijam A in B, 25 % bolnikov paima hudo obliko, kategoriji C in D po isti razdelitvi. Pribolnikih s tipičnimi simptomi GERB in brez endoskop-sko ugotovljenih okvar sluznice požiralnika diagnozeNERB (neerozivna refluksna bolezen) več ne uporab-ljamo, ker je z novimi endoskopskimi tehnikami z bio-psijo in s pomočjo elektronske mikroskopije tudi pri tejskupini bolnikov mogoče dokazati sluznične okvare.Drugi zapleti so še krvavitve (redke, a ponavadi zaradirazjede požiralnika), zožitve, Barrettov požiralnik inadenokarcinom požiralnika, ki se pojavljajo pri 5–11 %bolnikov z GERB. Na osnovi jakosti in trajanja simpto-mov ni mogoče sklepati, kakšna je stopnja sluzničneokvare. Še posebej pri starejših lahko hud ezofagitisspremljajo le blagi simptomi, ki zdravnika kaj lahkozavedejo k podcenitvi resnosti okvare požiralnikovesluznice. Možni so zapleti GERB, kot sta refluksni ezo-fagitis in Barrettov požiralnik, čeprav bolniki nimajonikakršnih simptomov (1, 3).

Pri postavljanju diagnoze GERB je zelo pomembno,kako bolnik ocenjuje simptome, kako morda slabšajonjegovo počutje. Kadar ga simptomi ne motijo, ne

14 GASTROENTEROLOG

moremo postaviti diagnoze le po klinični sliki.Arbitrarnih meja frekvence in trajanja simptomovtorej ni. Bolniki pa lahko tudi blage simptome, ki sepojavljajo dvakrat ali večkrat tedensko, ocenjujejo kottako moteče, da jim pomembno slabšajo počutje inkakovost življenja (1, 5).

SINDROMI GASTROEZOFAGEALNEREFLUKSNE BOLEZNI

Ezofagealni sindromi

Za tipični refluksni sindrom sta značilna simptomazgaga in/ali regurgitacija, ki sta za bolnika moteči.Bolnik ima lahko tudi še druge simptome, kot so epiga-strična bolečina ali motnje spanja zaradi nočne zgage.Zgaga je pekoč občutek retrosternalno (za prsnico),regurgitacija pa zaznavanje zatekanja želodčne vsebinev usta ali hipofarinks. V več raziskavah pri bolnikih zGERB, tudi v obsežnih raziskavah z ZPČ, je zgagoimelo 75–98 %, regurgitacijo pa 48–91 % bolnikov (1).

Pri bolnikih, ki so imeli že opravljeno antirefluksnooperacijo, je Eubanks s sodelavci ugotovil, da je zgagaedini simptom, ki statistično pomembno korelira spadci pH oziroma z izpostavljenostjo kislini. Pozitivnanapovedna vrednost je bila 43-odstotna, negativna 82-odstotna, napovedna zanesljivost pa 78-odstotna (7). Napovezavo med zmanjšanjem izločanja želodčne kislinein ublažitvijo zgage posredno kažejo tudi raziskave zavi-ranja izločanja želodčne kisline. Cochranova metaana-liza je pokazala, da je ublažitev zgage povezana z zmanj-šanjem izločanja želodčne kisline. Ob uporabi prokine-tikovje relativno tveganje (RR) za zgago 0,86 (pri inter-valu zaupanja CI 0,73–1,01), ob uporabi zaviralcevreceptorjev H2 je RR 0,72 (CI 0,60–0,99), ob uporabiZPČ pa je RR 0,37 (CI 0,32–0,44) (8).

Zgago lahko – vendar veliko redkeje kot refluks kis-line – povzročita tudi duodenogastrični refluks alirefluks plina. Kadar pa bolnik jemlje ZPČ in se izlo-čanje želodčne kisline zmanjša, postaneta ti dve vrstirefluksa pogostejši (1).

GASTROENTEROLOG 15

Slika 1. Montrealska definicija in razdelitev gastroezofagealne refluksne bolezni

Ezofagealni sindromi Ekstraezofagealni sindromi

Značilni simptomatski

sindromi

Sindromi z okvaro sluznice požiralnika

Dokazano povezani z GERB

Verjetno povezani z GERB

1. Značilni refluksni sindrom

2. Sindrom nekardiogene prsne bolečine

1. Refluksni ezofagitis

2. Zožitev

3. Barretov požiralnik

4. Adenokarcinom

1. Sindrom z refluksom povzročenega kašlja

2. Sindrom laringofaringealnega refluksa

3. Sindrom z refluksom povzročene astme

4. Sindrom erozij zobne sklenine

1. Faringitis

2. Sinusitis

3. Idiopatskapljučna fibroza

4. Ponavljajo če se vnetjesrednjega ušesa

GERB je stanje, ko zatekanje želodčne vsebine v požiralnik povzroči motečesimptome ali zaplete na požiralniku ali zunaj njega

Epigastrična bolečina je lahko vodilni simptom GERB.Dokazano jo lahko povzroči zatekanje kisline vdistalni del požiralnika. Pri bolnikih z bolečino alinelagodjem v zgornjem delu trebuha (dispepsijo), kijim je ta dva simptoma omililo sredstvo za zaviranjeizločanja želodčne kisline, so z merjenjem pH doka-zali kislinski refluks. V dveh randomiziranih pro-spektivnih kliničnih študijah z zaviranjem izločanjaželodčne kisline je bila zgagi v 69 % pridružena tudiepigastrična bolečina (9, 10).

Motnje spanja so pogosto povezane z GERB. Obsežnepopulacijske raziskave so pokazale, da je pri bolnikihz GERB prevalenca zgage med spanjem velika. Vsajv enem od treh let, kolikor je trajala raziskava, je zanočno zgago tožilo 49 % bolnikov (11). Zgaga medspanjem pomembno manjša kakovost življenja.Tako nočna zgaga kot motnje spanja se pomembnozmanjšajo po zdravljenju z ZPČ (12).

Telesna aktivnost lahko povzroči moteče simptomeGERB pri ljudeh, ki sicer nimajo simptomov refluksnebolezni. Zadnje raziskave nakazujejo, da gastroezofa-gealni refluks in njegove simptome povzroči fizičnaaktivnost sama po sebi in ne toliko fiziološke spre-membe krčenja požiralnika. Izraženost simptomov jeodvisna od narave in jakosti telesne aktivnosti, reflukspa ne povzroča specifičnih zapletov (13).

GERB lahko povzroča prsno bolečino, ki je ni mogočerazlikovati od ishemične srčne bolečine, še posebej kose pojavlja samostojno brez pridruženih značilnihsimptomov GERB (zgage in regurgitacije). Nekardio-geno prsno bolečino opredelimo kot ponavljajočo se,angini pektoris podobno retrosternalno prsno bolečino,za katero je srčni vzrok izključen. Razširjenost nekardi-ogene prsne bolečine je okrog 25-odstotna; enakopogosta je pri obeh spolih, vendar ženske pogostejeobiščejo zdravnika. Bolniki z nekardiogeno prsno bole-čino so mlajši, uživajo več alkohola, več kadijo in sopogosteje anksiozni kot bolniki z ishemično srčno bole-čino (14). Najpogostejši vzrok za nekardiogeno prsnobolečino je prav GERB (50–60 %), drugi ezofagealnivzroki pa so motilitetne motnje požiralnika (15–18 %)in funkcionalna prsna bolečina, domnevno ezofage-

alnega izvora. Pri bolnikih z nekardiogeno prsnobolečino so dokazali, da endoskopske ugotovitve vveliki meri ustrezajo GERB, vendar so nekoliko manjpogoste kot pri bolnikih s simptomi, značilnimi zaGERB. Hiatalno kilo so v eni od raziskav našli pri28,6 % bolnikov z nekardiogeno prsno bolečino, ref-luksni ezofagitis pri 19,4 %, Barrettov požiralnik pri4,4 % in refluksno zožitev pri 3,6 % bolnikov (15).

Ko je pri bolnikih s prsno bolečino izključen srčnivzrok zanjo in če ni alarmnih znakov, priporočajonarediti test z ZPČ.

Ekstraezofagealni sindromi

Sindromi, kjer je povezava z GERB dokazana

Kljub temu da so rezultati prvih, metodološko slabozastavljenih raziskav kazali v prid veliki etiološkipovezanosti refluksa s kroničnim kašljem, laringitisom,astmo in erozijami zob, izsledki zadnjih prospektiv-nih primerjalnih raziskav tega v celoti ne potrjujejo.Iz zadnjih raziskav lahko zaključimo: 1. da obstajapomemebna povezava med temi sindromi in GERB,2. da so ekstraezofagealni sindromi redko izolirani,brez pridruženih tipičnih ezofagealnih sindromov,3. da so ti sindromi ponavadi posledica več dejavni-kov in je GERB eden izmed potencialnih dodatnihdejavnikov, ki lahko slabšajo osnovni sindrom, in 4.,da so dokazi, ki nakazujejo ugoden vpliv zdravljenjaGERB na ekstraezofagealne sindrome, le šibki (1).

Mehanizem, po katerem gastroezofagealni reflukspotencialno povzroči refluksni kašelj, laringitis inastmo, vključuje neposredni učinek lokalnega delovanjakisline in posredni mehanizem po refleksni poti.

Povezanost GERB z ekstraezofagealnimi sindromipotrjuje velika populacijska raziskava, v kateri je 79,9 %bolnikov z refluksnim ezofagitisom ali tipičnimi ref-luksnimi simptomi imelo tudi katerega od ekstrae-zofagealnih simptomov (16). V evropski raziskaviPro GERD, v katero je bilo vključenih 6215 bolnikovz GERB, jih je kronični kašelj imelo 13 %, laringealnesimptome in bolezni 10,4 %, astmo pa 4,8 % (17).

16 GASTROENTEROLOG

Če bolnik z nepojasnjeno astmo in laringitisom nimatipičnih refluksnih simptomov (zgage in regurgitacije),je verjetnost povezanosti njegove bolezni z GERBmajhna. Randomizirana primerjalna raziskavazdravljenja z ZPČ pri 770 ljudeh z astmo je pokazala,da se je z zdravljenjem izboljšalo le stanje tistih, kiso imeli tako nočne respiratorne simptome kot tudisimptome GERB (18).

Izsledki raziskav konservativnega in kirurškegazdravljenja GERB, s katerimi so hoteli dokazati tuditerapevtski učinek zdravljenja sindromov refluksne-ga kašlja, laringitisa in astme, so neprepričljivi innekonsistentni. V prospektivni primerjalni raziska-vi bolnikov s kroničnim kašljem in patološkim izvi-dom 24-urne pH-metrije, je bila ozdravitev po dvehtednih zdravljenja z 2-krat 40 mg omeprazola dose-žena le pri 35 % (19). Rezultati raziskav pri astmi sinasprotujejo. Metaanaliza osem randomiziranih pri-merjalnih raziskav je pokazala ublažitev simptomovastme in zmanjšanje uporabe zdravil pri 60 % bolni-kov (20). Nasprotno pa Cochranova metaanaliza dva-najst raziskav ni dokazala ublažitve simptomov astmepri bolnikih z GERB po zdravljenju z ZPČ (21).

Sindromi, kjer je povezava z GERB verjetna

Še vedno ni jasno, ali je refluks želodčne vsebinepomemben pri nastanku oziroma napredovanjusinusitisa, idiopatske pljučne fibroze, faringitisa inponavljajočih se vnetij srednjega ušesa (1).

DIAGNOSTIKA GASTROEZOFAGEALNEREFLUKSNE BOLEZNI

Zelo pomembno sporočilo Montrealske definicije inrazdelitve GERB je, da je mogoče pri večini bolnikovdiagnozo GERB postaviti klinično že samo na osnoviznačilnih, za bolnika motečih refluksnih simptomov.Ta dogovor temelji na ugotovitvah raziskav, da pri večkot 60 % bolnikov z značilnimi refluksnimi simptomiendoskopsko ni mogoče ugotoviti za GERB značilnihsprememb na sluznici požiralnika. Na osnovi jakosti, tra-janja in pogostosti simptomov ni mogoče napovedati,kakšna je stopnja okvare požiralnikove sluznice (1).

Test z ZPČ uporabljamo za dokaz povezanosti bolni-kovih simptomov z GERB in traja 14 dni s polnimodmerkom ZPČ. Če simptomi izzvenijo, predvidevamo,da so bili posledica gastroezofagealnega refluksa.Uspešnost tega testa je popolnoma primerljiva zuspešnostjo drugih diagnostičnih preiskav, njegovauporaba pa je racionalna zaradi neinvazivnosti innizke cene. Občutljivost testa je 78,3-odstotna, spe-cifičnost pa 85,7-odstotna. V letos objavljenem poro-čilu o raziskavi Diamond, v kateri so ocenjevali upo-rabnost tega testa v diagnostiki GERB, sicer piše, daje njegova uporabnost v diagnostiki GERB le ome-jena. Po 14-dnevnem zdravljenju z esomeprazolomse je staje izboljšalo le pri 54 % bolnikov z GERB,diagnosticirani endoskopsko, s pH-metrijo ali z odzi-vom na zdravljenje z ZPČ (25).

Pri bolnikih, starejših od 50 let, ki imajo dolgotrajnoGERB (več kot 10 let) in alarmne znake, empiričnozdravljenje z ZPČ pa ne doseže simptomatskegaizboljšanja, je treba napraviti endoskopsko preiskavozgornjih prebavil z morebitnimi biopsijami. Najpo-gostejša manifestacija okvare požiralnikove sluznicezaradi gastroezofagealnega refluksa je refluksni ezo-fagitis. Z odvzemom bioptičnih vzorcev med endo-skopsko preiskavo je mogoče izključiti tudi zapletebolezni, predvsem Barrettov požiralnik in adenokar-cinom. Kadar odkrijemo Barrettov požiralnik, jepotrebna kontrolna endoskopija z biopsijami na 3 leta,pri odkritju displazije nizke stopnje na 6–12 mesecev,pri displaziji visoke stopnje pa na 3 mesece (22).

pH-metrija z uporabo brezžične kapsule ni standardnapreiskava za ugotavljanje kislinskega refluksa, ker sorefluksne epizode lahko fiziološke, rezultati preiskavepa so tudi sicer slabo ponovljivi. S pH-metrijo jemogoče z veliko verjetnostjo potrditi kislinski refluks,kadar je v spodnjem delu požiralnika v 24 urah prinajmanj 10,5 % meritev pH nižji od 4. S 24-urnopH-metrijo je kislinski refluks žal mogoče potrditi lepri polovici bolnikov s tipičnimi refluksnimi simptomi.Manometrija požiralnika pri 30–50 % bolnikov z GERBne potrdi znižanja tlaka v spodnjem požiralnikovemsfinktru, zato je uporabna le pred kirurškim zdrav-ljenjem (24).

GASTROENTEROLOG 17

Bolnike, pri katerih je simptom – nekardiogena prsnabolečina, kašelj, laringitis ali astma – morda povezanz GERB, mora najprej pregledati specialist ustreznestroke (kardiolog, pulmolog, specialist ORL). Kadartipičnih refluksnih simptomov (zgage in regurgitacije)nimajo, je verjetnost, da je njihov kašelj, laringitis aliastma povezan z GERB, majhna. Povezanosti tehsimptomov z GERB je mogoče dokazati s testom zZPČ, z endoskopsko preiskavo zgornjih prebavil ins 24-urno pH-metrijo (20). Najboljši dokaz povezanostije dober klinični odziv na zdravljenje z ZPČ, vendarje le-ta redek. Uspešnost zdravljenja se ocenjuje po3 mesecih. Svetujejo uporabo velikih odmerkovZPČ (npr. 40 mg omeprazola). Kadar je GERB manjverjeten razlog bolnikovih težav, je v pomoč 24-urnapH-metrija (23).

ZDRAVLJENJE BOLNIKOV ZGASTROEZOFAGEALNO REFLUKSNOBOLEZNIJO

Glavni cilji zdravljenja bolnikov z GERB so olajšanjesimptomov, celjenje ezofagitisa in s tem preprečevanjezapletov bolezni.

Spremembi načina življenja danes sicer pripisujejomanjši pomen v zdravljenju GERB, vendar je še vednopomembno bolnikom svetovati, naj ne uživajo kofeina(s čajem, kavo in drugimi pijačami, ki vsebujejo kofein),čokolade, mastne hrane, alkohola, sokov citrusov,poprove mete. Svetujemo, naj zmanjšajo telesno težo,da ne nosijo ozkih oblačil in se izogibajo prevelikimobrokom, zaradi katerih bi se zvišal intraabdominalnitlak. Svetujemo, da vsaj 2–3 ure po obroku ne ležijoin da naj imajo glavo med spanjem na višjem vzglavju.Nehajo naj kaditi ali kako drugače uporabljati tobak.Pozorno jih povprašamo, ali uporabljajo zdravila, kilahko nižajo tlak spodnjega požiralnikovega sfinktra(teofilin, blokatorje kalcijevih kanalov, blokatorjereceptorjev beta, nitrate, antiholinergike).

Pomembno je spremljati bolnikovo stanje, preveriti,ali je navade res spremenil, in upoštevati, da so zanekatere spremembe potrebni meseci (zmanjšanjetelesne teže).

Zdravila, ki nižajo kislost želodčne kisline

Antacidi nevtralizirajo že izločeno želodčno kislino.Njihov učinek je prehoden in traja 1–3 ure, če je zdra-vilo zaužito po jedi. Antacidi, ki vsebujejo aluminijevhidroksid, lahko poškodujejo požiralnikovo sluznico,ker vežejo žolčne kisline, in lahko prispevajo k nastankuzapletov GERB. Zaradi možne interakcije z drugimiučinkovinami bolniku priporočamo, da jih zaužije 2 uriprej ali kasneje kot kaka druga zdravila.

Zaviralci receptorjev H2 zavirajo nastajanje kisline.Učinek dosežejo pozneje kot antacidi, vendar traja6–12 ur. Ne učinkujejo na spodnji požiralnikovsfinkter niti ne na praznjenje želodca oziroma naizločanje sokov pankreasa. Po 14-dnevnem zdravljenjuse običajno razvije toleranca (tahifilaksija), ki zmanjšaučinkovitost zdravljenja.

Zaviralci protonske črpalke (ZPČ) najučinkovitejezavirajo nastajanje želodčne kisline in imajo zato vodil-no vlogo pri zdravljenju GERB. Pri nas so v uporabiomeprazol, esomeprazol, pantoprazol in lansoprazol.Po učinkovitosti, prenašanju in neželenih učinkih semed seboj ne razlikujejo bistveno. Pri zdravljenjuGERB je najpomembnejše zvišati pH v požiralnikunad 4. To je mogoče doseči že z 20 mg ZPČ. Prienkratnem odmerku 20 mg se pH zviša nad 4 za10–12 ur, pri enkratnem odmerku 40 mg za 12–14 ur,pri dvakratnem odmerku 20 mg pa za okoli 17 ur.

Uspeh zdravljenja z dvojnimi dnevnimi odmerki po40 mg pri bolnikih z GERB 0, A in B po 8 tednih nibistveno boljši kot pri zdravljenju z enkratnim odmer-kom 20 mg. Če zdravljenje z majhnimi odmerkiZPČ ni učinkovito, je treba pomisliti na druge vzrokeza GERB, npr. na duodenogastrični refluks ali pre-občutljivost požiralnika na kisli refluks.

Večina bolnikov z motečimi simptomi brez alarmnihznakov ali drugih znakov, ki bi kazali na resno organ-sko bolezen, nima endoskopsko vidnega refluksnegaezofagitisa. Pri tej skupini bolnikov je najpogostejšivzrok za simptome preobčutljivost požiralnika nakisli refluks; ima jo vsaj polovica teh bolnikov. Pri

18 GASTROENTEROLOG

njih je bolj učinkovito zdravljenje z dvojnimi odmerkiZPČ. Priporočamo vsaj 4-tedensko zdravljenje s 40 mgali z 2-krat po 20 mg ZPČ (omeprazol, esomeprazol,pantoprazol) ali 30 mg lansoprazola dnevno. Če se po2–4 tednih simptomi omilijo, naj nadaljujejo zdravljenjes polovičnim odmerkom vsaj 4 tedne; če se bolezenskisimptomi omilijo le delno, naj vsaj 4 tedne oziroma do

izginotja simptomov še naprej jemljejo enak odmerek;če pa zdravljenje kljub dvojnemu odmerku ZPČ niučinkovito, je bolnika treba napotiti h gastroenterologu.

Bolniki, ki so z zdravljenjem simptome odpravili,naj ne podaljšujejo zdravljenje, ampak naj zdravilovzamejo, le če je treba.

Bolnikom z nočno obliko GERB priporočamojemanje ZPČ zvečer. Če imajo simptome tudičez dan, naj vzamejo 20 mg ZPČ zjutraj in20 mg zvečer (24). Bolnikom z ekstraezofa-gealno obliko GERB pa priporočamo vsaj 3-me-sečno zdravljenje z 2-krat po 20 mg ZPČ.

Kirurško in endoskopsko zdravljenje

Neučinkovitost zdravljenja z ZPČ ni indikacijaza operacijo ali endoskopski poseg, saj je priteh bolnikih kirurško zdravljenje slabo učinko-vito. Tovrstno zdravljenje tudi ni indicirano pribolnikih, ki se jim je stanje popravilo s konser-vativnim zdravljenjem, vendar si ne želijo dol-gotrajnega, običajno dosmrtnega jemanja zdra-vil; bolezen se namreč po kirurškem zdrav-ljenju ponovi. Nissenova ali Belseyeva fundo-plikacija in Hillova gastropeksija sta indici-rani le pri bolnikih z alkalnim refluksom inpri bolnikih, ki ZPČ ne prenašajo. Pri bolni-kih s hudi displazijo požiralnikove sluzniceje indicirano fotodinamsko ali endoskopskomukozektomijsko zdravljenje (22).

Literatura

1. Vakil N, vanZanten SV, Kahrilas P, Dent J, JonesR. The Montreal definition and classification ofgastroesophageal reflux disease: A global eviden-ce-based consensus. Am J Gastroentrol 2006;101: 1900–20.

2. Dent J, El-Sareg HB, Wallander MA, JohanssonS. Epidemiology of gastrooesophageal reflux dise-ase: A systematic review. Gut 2005; 54: 710–7.

3. Kulig M, Nocom N, Vieth M, Leodolter A,Jaspersen D, Labenz J, et al. Risk factors ofgastroesophageal reflux disease: Methodologyand first epidemiological results of the ProGerdstudy. J Clin Epidem 2004; 57: 580–9.

GASTROENTEROLOG 19

Slika 2. Predlagani algoritem diagnostične obravnave bolnika zgastroezofagealno refluksno boleznijo

Simptomi GERB

Alarmni znaki: • melena• vztrajno bruhanje • disfagija• hematemeza• anemija• nujšanje (nehotena izguba

več kot 5 % telesne teže)

Ali so prisotni alarmni znaki?

ne

Endoskopija(zaradi alarmnih znakov)

Začetna obravnava: (2–4 tedne) • ZPČ 40 mg • sprememba načina življenja • razmisliti o endoskopiji v

primeru starosti > 50 let ali kadar simptomi trajajo ≥ 10 let

Simptomatskoizboljšanje?

Ozdravitevzdravljenje po potrebi

Moteči simptomi vztrajajo po 4 tednih

ZPČ

ZPČ 40 mg ali 2 x 20 mg še 4 tedne

ZPČ 20 mg do izginotja simptomov in nato zdravljenje po

potrebi

Ni izboljšanjagastroenterolog:endoskopija, pH-metrija

4. Stanghellini V. Relationship between upper gastrointestinalsymptoms and lifestyle, psychosocial factors and comorbidi-ty in the general population: Results from domestic/interna-tional gastroenterology surveillance study (DIGEST). ScandJ Gastroenterol Suppl 1999; 23: 29–37.

5. Gitnick G. Gastroesophageal reflux disease: A clinician’sguide. Professional communications 2001: 17–35.

6. Wiklund I, Carlsson J, Vakil N. Gastro-esophageal refluxsymptoms and well-being in a random sample generalpopulation of Swedish community. Am J Gastroenterol2006; 101: 18–28.

7. Eubanks TR, Omelanczuk P, Richards C, Pohl D,Pellegrini CA. Outcomes of laparoscopic antireflux pro-cedures. Am J Surgery 2000; 179 (5): 391–5.

8. van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J. Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptorantagonists and prokinetics for gastro-oesophageal refluxdisease-like symptoms and endoscopy negative reflux dise-ase. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD002095.

9. Vakil N, Katz P, Traxler B, Levine D. Resolution of epiga-stric pain accompanies resolution of heartburn in endos-copy-negative GERD. Gastroenterology 2003; 124: A-542.

10. Tack J, Caenepeel P, Arts J, Lee KJ, Sifrim D, Janssens J,et al. Prevalence of acid reflux in functional dyspepsia andits association with symptom profile. Gut 2005; 54: 1370–6.

11. Nocon M, Labenz J, Jaspersen D, Leodolter A, Meyer-Sabellek W, Stolte M, et al. Nighttime heartburn in pati-ents with gastroesophageal reflux disease under routinecare. Digestion 2008; 77: 69–72.

12. Chand N, Johnson DA, Tabangin M, Ware JC. Sleep dys-function in patients with gastro-oesophageal reflux dise-ase:Prevalence and response to GERD therapy, a pilotstudy. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (9): 969–74.

13. Van Nieuwenhoven MA, Brouns F, Brummer RJ. Theeffect of physical exercise on parameters of gastrointesti-nal function. Neurogastroenterol Mot 1999; 11: 431–9.

14. Fass R, Navarro-Rodriguez T. Noncardiac chest pain. JClin Gastroenterol 2008; 42: 636–46.

15. Dickman R, Mattek N, Holub J, Peters D, Fass R.Prevalence of upper gastrointestinal tract findings in pati-ents with noncardiac chest pain versus those with gastro-esophageal reflux disease (GERD)-related symptoms:results fro national endoscopic database. Am JGastroenterol; 102: 1173–9.

16. Locke GR, Talley NJ, Fett SH, Zinsmeister AR, MeltonLJ. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophage-al reflux: A population-based study in Olmsted Country,Minnesota. Gastroenterology 1997; 112 (5): 1448–56.

17. Jaspersen D, Kulig M, Labenz J, Leodolter A, Lind T,Meyee-Sabellek W, et al. Prevalence of extraesophagealmanifestations in gastroesophageal reflux disease: ananalysis based on Pro GERD Study. Alimet PharmacolTher 2003; 17: 1155–20.

18. Harding S, Kiljander T, Field S, Stein M, Nelson H,Ekelund J, et al. Efficacy of esomeprazole 40 mg twicedaily for 16 weeks in adults with asthma: A randomizedplacebo-controlled trial. Gastroenterology 2005; 128(Suppl 2): A61.

19. Ours TM, Kavuru MS, Schilz RJ, Richter JE. A prospec-tive evaluation of esophageal testing and double-blind,randomised study of omeprazole in a diagnostic and the-rapeutic algorithm for chronic cough. Am JGastroenterol 1999; 94: 3131–8.

20. Field SK, Southerland LR. Does medical antireflux tre-atment improve asthma in asthmatics with gastroesopha-geal reflux: A critical review of the literature. Chest 1998;87: 872–81.

21. Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. Gastroesophagealreflux treatment for asthma in adults and children.Cochrane Database Syst Rev 2003; 1.

22. Yamada T. Reflux esophagitis. In: Yamada T, Hasler WL,Inadomi JM, Anderson MA, Brown RS, editors.Handbook of gastroenterology. Lippincott, Williams &Wilkins, 2005: 203–16.

23. Richter JE. Ear, nose and throat and respiratory manife-stations of gastro-esophageal reflux disease: An increa-sing conundrum. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16:837–45.

24. Labez J, Malfertheiner P. Treatment of uncomplicatedreflux disease. World J Gastroenterol 2005; 11: 4291–9.

25. Bytzer P, Jones R, Vakil N, Junghard O, Lind T, Dent J.Evaluation of the proton pump inhibitor (PPI) test forthe diagnosis of GERD: Results from the Diamond study.Gastroenterology 2008; 134: A100.

20 GASTROENTEROLOG

Izvleček

Za kronični pankreatitis je značilno napredujočepropadanje trebušne slinavke s posledično okvaroeksokrine in endokrine funkcije organa. V zahodnemsvetu je najpogostejši vzrok kroničnega pankreatiitsačezmerno uživanje alkohola. V zadnjih letih je razume-vanje vzrokov kroničnega pankreatitisa močno napre-dovalo, s poudarkom na konceptu nekroze in fibroze,ki sta posledica ponavljajočih se akutnih zagonovnekrotičnega akutnega vnetja. Ključni dejavnik pan-kreasne fibroze so zvezdaste celice v organu, ki jihspodbujajo toksini akutnega vnetja ali vnetni media-torji, predvsem citokini. Raziskave o vzrokih kronič-nega pankreatitisa zadnjih nekaj let so se usmerilepredvsem v odkrivanje genetskih vzrokov bolezni.Mutacije v genih za aktivacijo in deaktivacijo tripsino-gena in za transport skozi celično membrano, značilneza cistično fibrozo, so spoznane kot nevarnostni dejav-nik v sklopu kroničnega alkoholnega, avtoimunskega,tropskega, hereditarnega in idiopatskega pankreatitisa.Kljub razvoju diagnostičnih, predvsem slikovnihmetod kroničnega pankreatitisa do danes nimamonatančnih diagnostičnih, stopenjskih in terapevtskihpriporočil. Zdravljenje kroničnega pankreatitisa brezzapletov je običajno konservativno, z namenom odpra-viti bolečine in pomanjkljivo prebavo, preprečiti slad-korno bolezen in izboljšati bolnikovo življenje. Endos-kopsko zdravljenje, še posebej pa kirurški posegi, so

rezervirani za zdravljenje zapletov, med katere spadajopsevdociste, abscesi in rak trebušne slinavke. V člankuob pregledu aktualne literature predstavljamo sodobnastališča o vzrokih kroničnega pankreatitisa, njegovoklasifikacijo, diagnostiko in zdravljenje.

UVOD

Trebušna slinavka je režnjata prebavna žleza, ki ležiretroperitonealno. Dolga je 12–15 cm, tehta pa50–120 g. Sestavljajo jo glava z uncinatnim procesu-som, vrat, telo in rep. Glavo obdaja dvanajstnikovamedialna stena, rep se končuje pri vranici. Žlezosestavljata eksokrini in endokrini del. Eksokrini delobsega 85 % žleze. Osnovno morfološko gradbenoenoto, acinus, sestavljata dva funkcijska tipa celic –acinarne in duktalne. Acinarne sestavljajo acinuse,nekaj acinusov pa tvori lobus. Med acinusi leži vezivnotkivo s številnimi kapilarami in živčnimi končiči(1, 2). Pankreasno izvodilo se začne kot odprtinamed acinarnimi celicami (duktulus), ki se zlivajo vvečje interlobularne vode, ti pa v glavni pankreasnivod. Glavni pankreasni vod se zliva v dvanajstnikskozi njegovo medialno steno, navadno skupaj z žolčemskozi Vaterjevo papilo. Med acinusi se nahajajoLangerhansovi otočki. Sestavljajo jih endokrine celicealfa, ki izločajo glukagon, celice beta, ki izločajoinsulin, celice delta, ki izločajo somatostatin, celicePP, ki izločajo pankreasni polipeptid (PP), in celice,

Kronični pankreatitis – klasifikacija,diagnostika, endoskospko, kurirško inpodporno zdravljenje

Davorin Dajčman1

Oddelek za gastroenterologijo in endoskopijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor

Ključne besede: kronični pankreatitis, pankreasna bolečina, pankreasna sfinkterotomija, pankreatoduodenektomija

1 Asist. Davorin Dajčman, dr. med.Oddelek za gastroenterologijo in endoskopijoInterna klinika, Univerzitetni klinični center MariborLjubljanska 5, 2000 Maribor

GASTROENTEROLOG 21

ki izločajo vazoaktivni intestinalni polipeptid (VIP).Acinarne celice izločajo prebavne encime v raztopini,ki je podobna plazmi. Sintetizirajo tudi tripsinskiinhibitor (SPINK 1 – serinski proteazni inhibitorKazal tip 1, ki inaktivira intracelularni tripsin (1–4).Acinarne celice vsebujejo številna zimogena zrnca,v katerih so uskladiščeni neaktivni proencimi. Nabazalni membrani acinarnih celic so receptorji za endo-krine, parakrine in živčne transmitorje. Duktularnecelice izločajo velike količine tekočine z visoko koncen-tracijo natrijevega bikarbonata. Ko se obe tekočinipomešata, nastane z encimi bogat alkalen pankreasnisok, ki se izloča v dvanajstnik in deluje na himus.

Eksokrina sekrecija trebušne slinavke ima dve pogla-vitni nalogi: prebavo hrane v dvanajstniku in nevtra-lizacijo kislega himusa, ki prihaja iz želodca. Glavnanaloga endokrine funkcije trebušne slinavke je urav-navanje ravni glukoze v krvi (1–6).

DEFINICIJA

Kronični pankreatitis je kronično vnetje trebušne sli-navke, ki ga označuje napredujoči propad žleznegaparenhima in fibroza z izgubo eksokrine in endokrinefunkcije žleze ter spremembe pankreasnih izvodil zdilatacijami in pankreatoliti. Lahko nastopa v oblikiepizod akutnega vnetja poprej poškodovane trebušneslinavke ali v kronični obliki s kronično bolečino alimalabsorpcijo. Za kronični pankreatitis so značilnitrije poglavitni simptomi: kronična bolečina, eksokrinainsuficienca pankreasa s steatorejo in endokrina insu-ficienca s sekundarno sladkorno boleznijo (1–6).

POGOSTOST

Natančna prevalenca bolezni ni znana. Ker je pogla-vitni vzrok kroničnega pankreatitisa v Evropi in ZDAalkoholizem, je prevalenca bolezni odvisna od stopnjealkoholizma v posamezni deželi in je njena epidemi-ološka slika zelo podobna prevalenci alkoholne jetrneciroze. V ZDA je letno hospitaliziranih med 6 in 21bolnikov na 100.000 prebivalcev. Moški zbolevajo tri-krat pogosteje kot ženske. Bolezen je tudi pogostejšapri črncih. V zahodni Evropi ocenjujejo, da incidenca

bolezni narašča, natančne incidence pa ni uspelodoločiti tudi nedavni evropski epidemiološki študiji ni(1, 2). Razlike med državami so velike: v Švici je inci-denca 1,6, na Finskem pa 23 na 100.000 prebivalcev(3). Podatkov za Slovenijo ni, vendar je v Slovenijiporaba alkohola na prebivalca velika; zato lahko skle-pamo, da je kronični pankreatitis pri nas pogostejšikot v drugih evropskih državah (7–9). V tropskihpredelih Indije, Afrike in Indonezije je najpogostejšitropski pankreatitis. Zbolevajo pretežno mlajši. Priotrocih in mladih odraslih je najpogostejši vzrok kro-ničnega pankreatitisa cistična fibroza. Incidenca medbelci je 1 na 3000 živorojenih otrok, 3 % ljudi pa soasimptomatski nosilci mutacije (1–4).

RAZDELITEV

Klasifikacija kroničnega pankreatitisa je predmetštevilnih raziskav, saj so številne klasifikacije, ki smojih uporabljali doslej, postale neustrezne. Razdelitevkroničnega pankeatitisa prikazuje tabela 1.

Novosti v klasifikaciji je povzročilo odkritje genov,povezanih s kroničnim pankreatitisom, in razume-vanje njihovega delovanja, ki je doslej zelo različneskupine pankreatitisov povezalo v eno skupino (2, 5,6–9). Danes najbolj uporabljena klasifikacija je verjetnoTIGAR-O. Ime je sestavljanka prvih črk posameznihskupin in temelji na razvrstitvi vzrokov, genetskihmutacij, ne upošteva pa morfoloških sprememb napankreasu, ki so bile podlaga prejšnjim klasifikaci-jam. Zato tudi ta klasifikacija ni popolna (1, 2).Klasifikacijo TIGAR-O prikazuje tabela 2.

PATOFIZIOLOGIJA

Najpogostejši vzrok kroničnega pankreatitisa je priodraslih čezmerno uživanje alkohola, pri otrocih pacistična fibroza. Alkoholni pankreatitis dobi le 5 %alkoholikov. Za nastanek kroničnega pankreatitisaje potrebno uživanje 150 g čistega alkohola dnevno10–15 let (1–5). Čeprav je alkohol največji krivec zakronični pankreatitis, pa mehanizem, po katerempovzroči bolezen, še vedno ni razjasnjen. Klasična teo-rija, ki povezuje alkohol s kroničnim pankreatitisom,

22 GASTROENTEROLOG

je mehanistična in le razloži, po kakšnem mehanizmualkohol začne okvaro. Posledica škodljivega delova-nja alkohola na pankreas je hipersekrecija pankreasnihencimov (beljakovin) iz acinarnih celic, ki jim nesledi zvečana sekrecija tekočine in bikarbonatov.Zato je pankreasni sok močno viskozen. V gostempankreasnem soku se proteini obarjajo, nastajajobeljakovinski čepki, ki zamašijo interlobularne inintralobularne vode. Poleg pankreasnih encimovvsebujejo čepki še glikoproteine in kisle mukopoli-saharide, pozneje se obori še kalcijev karbonat innastanejo intraduktalni kamni. Ker beljakovinskičepki zamašijo izvodila, se zviša pritisk v pankreasnemvodu, zato distalno od njih ležeče acinusne celice

atrofirajo ali nekrotizirajo, na njihovem mestu sepojavijo vnetnice in razraščati se začne vezivno tkivo(1–6). Pomembno vlogo pri tvorbi pankreasnihkamnov pri alkoholnem pankreatitisu imata litosta-tin (PSP – pancreatic stone protein) in GP-2 – analogurumodulina. Obe spojini preprečujeta obarjanjekalcijevega karbonata. Ker so kamni pogosti tudi pridrugih vrstah kroničnega pankreatitisa, je verjetnopomanjkanje obeh beljakovin bolj splošen pojav pribolnikih s kroničnim pankreatitisom in ni vezanosamo na alkohol. Druga hipoteza predvideva ključno

GASTROENTEROLOG 23

Tabela 1. Razdelitev kroničnega pankreatitisa

Legenda: PSC – primarni sklerozantni holangitis; PBC – primarna biliarna ciroza; IBD – vnetna črevesna bolezen

AlkoholniTropski Genetski• hereditarni• cistična fibroza• drugi

Presnovni • hiperkalciemija• hipertrigliceridemija

Obstruktivni Benigna obstrukcija pankreasnega voda• strikture po poškodbah• strikture po nekrozantnem pankreatitisu• stenoza Oddijevega sfinktra• pancreas divisum• disfunkcija Oddijevega sfinktra

Maligna obstrukcija• pankreasni, periampularni, duodenalni karcinom

Avtoimunski • izolirani• v sklopu drugih avtoimunskih bolezni -

Sjögrenov sindrom, PSC, PBCIdiopatski• juvenilni• senilni

Asimptomatska pankreasna fibrozaStarostni

Tabela 2. Klasifikacija kroničnega pankreatitisa TIGAR-O

Toksično-presnovni• alkohol• kajenje• hiperkalciemija• hiperlipemija• kronična ledvična odpoved• zdravila (abuzus fenacetina)• strupi (spojine organotinov)

Idiopatični kronični pankreatits (ICP)• zgodnji začetek (juvenilni)• pozni začetek (senilni)• tropski• drugi

Genetski• avtosomsko dominantni: kationski tripsinogenski

gen (mutacije kodona 22 in 129)• avtosomsko recesivni/prikrojevalni geni:

mutacije CFTR, SPINK1, kationski tripsinskigen (mutacije kodonov 12, 22, 23)

Avtoimunski• izolirani avtoimunski pankreatitis• sindromatični avtoimunski pankreatitis

(Sjögrenov sindrom, PBC, IBD)Rekurentni in hudi akutni pankreatitis• postnekrotični (hudi akutni pankreatitis)• rekurentni akutni pankreatitis

• žilne bolezni/ishemični• radiacijska poškodba

Obstruktivni• pancreas divisum• motnje Oddijevega sfinktra• obstrukcija vodov (npr. tumorji)• periampularna cista duodenalne stene• posttravmatične brazgotine pankreasnega voda

vlogo kisikovih prostih radikalov in acetaldehida.Mehanizem alkoholne okvare pankreasa naj bi bilpodoben mehanizmu alkoholne jetrne okvare (1, 4,10). V nastanek fibroze pa so menda, podobno kotv jetrih, vpletene zvezdaste celice pankreasa, ki jihaktivirata alkohol in njegov metabolit acetaldehid.Alkohol, tudi v manjših količinah, je poglavitni spro-žilec napadov pankreatitisa pri hereditarnem pan-kreatitisu in cistični fibrozi (1–4). Tropski pankrea-titis je bolezen neznanega vzroka, za katero bolnikizbolijo že v rani mladosti (mutacija v genu SPINK1).Hereditarni pankreatitis je avtosomsko dominantnodedna bolezen z 80-odstotno penetranco in je vezanana mutacijo v genu kationskega tripsinogena (PRSS1). Kronični pankreatitis pri cistični fibrozi lahkonastane kot posledica zoženja ali zapore pankreasnegavoda, ki ga lahko povzročijo vgrajene napake, braz-gotine in strikture po vnetju, poškodbah ali tumorjih(1, 2, 4–6). Hipertrigliceridemija lahko po več zapo-rednih napadih akutnega pankreatitisa povzroči kro-ničnega. Hiperlipemični pankreatitis je pogostopovezan z genskimi mutacijami v lipoproteinski lipazi.Avtoimunski pankreatitis je redka oblika pankreati-tisa. Sprožilni antigen ni znan. Lahko pa se pojavikot samostojna bolezen ali v sklopu drugih avtoi-munskih bolezni. Pri 20–30 % bolnikov pa vzrok niznan – imajo idiopatski pankreatitis (1, 8). Pri večinibolnikov z juvenilno obliko idiopatskega pankreatitisaso ugotovili genske mutacije v genih, ki kodirajo zaSPINK1, PRSS1 in CFTR (1–5).

KLINIČNA SLIKA

Kronični pankreatitis lahko poteka v obliki ponavlja-jočih se akutnih zagonov ali pa s stalno bolečino, zmalabsorpcijo zaradi eksokrine insuficience žleze,sladkorno boleznijo zaradi endokrine insuficiencežleze, lahko pa tudi s simptomi obstrukcije žolčevoda,dvanajstnika ali velikih žil (portalne ali lienalnevene). Poglavitna značilnost bolezni je predvsemhuda bolečina, ki se lahko v začetku bolezni pojavljav ponavljajočih se akutnih napadih (akutni reku-rentni pankreatitis) ali kot trajna bolečina v žlički, kinaredi bolnika odvisnega od protibolečinskih zdra-vil. Bolečina se zveča po hranjenju in je navadno

locirana v epigastriju, pod levim rebrnim lokom inse širi v hrbet. Včasih jo spremljata slabost in bruhanje.Ker vse težave povzroči hrana, se bolniki bojijo jesti(sitofagija) in hujšajo. Ko bolezen napreduje, lahkobolečina poneha (izgoretje žleze), vendar je v temčasu že velika večina bolnikov odvisna od zdravil. Lemajhen del bolnikov (5–10 %) nima bolečin in dia-gnozo postavimo, šele ko se pokažejo klinični znakimalabsorpcije zaradi eksokrine insuficience žleze alisladkorna bolezen zaradi endokrine odpovedi (1–9).Akutni zagoni potekajo podobno kot akutni pankre-atitis, zato je včasih težko razlikovati akutni pankre-atitis od akutnega zagona kroničnega vnetja. Neglede na vrsto pankreatitisa pa napad pogosto sprožipitje alkohola ali uživanje mastne hrane. To je posebejizrazito pri alkoholnem in hiperlipemičnem pankre-atitisu. Najpogosteje se napad pojavi tri dni po pitjuvečjih količin alkohola, pri nekaterih bolnikih patudi v obdobjih abstinence. Bolečina nastopa vintervalih, ki trajajo nekaj dni, tednov ali mesecev inpotem preneha brez jasnega vzroka. Tako intervalibrez bolečin kot intervali z bolečino so nepredvidljiviin neenakomerni, zato je vodenje bolnika s kroničnimpankreatitisom individualno (2, 4, 5–7). Bolečina prikroničnem pankreatitisu lahko povzroči nateg stenepankreasnega voda zaradi intraduktalne hipertenzi-je, ki je posledica zapore pankreasnega voda in ohra-njene sekretorne aktivnosti žleze. S tem lahko raz-ložimo nastanek bolečine le pri obstruktivnem pan-kreatitisu. Druga teorija pa govori o draženju pan-kreasnih senzoričnih poti s posredniki vnetja.

Drugi najpogostejši simptom kroničnega pankreati-tisa je steatoreja. Je posledica slabe prebave maščobzaradi pomanjkljivega delovanja pankreasne lipaze(10). Steatoreja se pojavi, šele ko aktivnost pankre-asne lipaze pade pod 10 % normalne in propade že85–90 % parenhima. Ker se pri insuficienci žlezezmanjša tudi sekrecija bikarbonata, je pankreasnisok manj alkalen. Zato pade pH v dvanajstniku, kjerse fiziološko, v odvisnosti od pH, aktivira lipaza.Padec pH v dvanajstniku preprečuje aktivacijo žetako majhne količine izločene lipaze. To še zvečasteatorejo. Steatorejo spremljajo driske, meteorizemin hujšanje (2, 4).

24 GASTROENTEROLOG

Najpogostejša posledica kroničnega pankreatitisa jepankreatolitiaza. Kamni nastajajo v izvodilu in prepre-čujejo odtok pankreasnih sokov. Kamni so najpogostej-ši pri alkoholnem pankreatitisu, so pa tudi pri juvenil-ni obliki hereditarnega pankreatitisa, tropski obliki inpri idiopatskem pankreatitisu (1–4). Hereditarni inavtoimunski pankreatitis potekata s ponavljajočimi senapadi pankreatitisa, ki se začnejo že v otroštvu in senadaljujejo v odrasli dobi. Simptomi so podobni kotpri drugih oblikah kroničnega pankreatitisa. Nanjposumimo, če se napadi začnejo v mladosti in je dru-žinska anamneza pozitivna. Po 8–10 letih se lahko raz-vijeta sladkorna bolezen in malabsorpcija s steatorejo(7–9). Tropski pankreatitis se začne v mladosti v oblikinapadov. Že pri mladih odraslih nastaneta pankreasnainsuficienca in sladkorna bolezen. Pogoste so kalcina-cije v pankreasu. Idiopatski pankreatitis je kroničnipankreatitis, ki se pojavlja v dveh starostnih skupinah:v mladosti (zgodnja ali juvenilna) in v starosti (kasnaali senilna oblika). Bolezni se med seboj močno razli-kujeta. Juvenilna oblika poteka klinično v obliki pona-vljajočih se akutnih napadov, v poznejši fazi pa povzro-či dilatacijo voda s konkrementi, eksokrino odpovedžleze in sladkorno bolezen. Kasna (senilna) oblikapoteka klinično nemo in se pokaže šele kasneje zatrofijo žleze, dilatacijo vodov in eksokrino odpovedjožleze (1, 3–6).

DIAGNOSTIKA

Na kronični pankreatits je treba pomisliti pri vsa-kem bolniku, ki ima nerazloženo bolečino v trebuhu.Zelo malo bolnikov ima klasičen trias bolečine, ste-atoreje in sladkorne bolezni. Pri telesnem pregledunavadno ne najdemo posebnosti. Kadar je psevdoci-sta velika, jo lahko otipamo v epigastriju ali podlevim rebrnim lokom kot nejasno omejeno, včasihtudi občutljivo rezistenco. Izvidi laboratorijskih pre-iskav so navadno normalni, vključno s serumskoamilazo ali lipazo. Pri 20 % bolnikov, ki imajo šedovolj delujočega parenhima, ki tvori encime, seravni encima malo zvišata ob akutni eksacerbacijibolezni. Število levkocitov in elektroliti v serumu soobičajno normalni. Kadar pa bolniki hudo bruhajoin ne uživajo dovolj tekočin, lahko nastanejo elektro-

litske motnje in znaki dehidracije. Ob pritisku zve-čane glave pankreasa na intrapankreasni del žolčnegaizvodila lahko najdemo zvišanje vrednosti holestatič-nih encimov in direktnega bilirubina (1–6). Pri avto-imunskem pankreatitisu so zvišane vrednosti gama-globulinov in IgG, najti pa je mogoče tudi protitelesa,značilna za spremljajoče avtoimunske bolezni (7, 8).V diagnostiki kroničnega pankreatitisa uporabljamopreiskave, ki ocenjujejo morfološke spremembe žleze,in preiskave, ki ocenjujejo funkcijske spremembe pan-kreasne sekrecije ter določijo stopnjo eksokrine insufi-cience. Preiskave za oceno morfoloških spremembobsegajo pregledno rentgensko slikanje trebuha, ultraz-vočni pregled (UZ), računalniško tomografijo (CT) alimagnetnoresonančni pregled (MR), kombinirano s kon-trastnim prikazom žolčnih in pankreasnih izvodil ozi-roma magnetnoresonančno holangiopankreatografijo(MRCP), endoskopsko retrogradno holangiopankreato-grafijo (ERCP) in endoskopsko ultrazvočno preiskavo(EUZ) ter novejše metode optične ali elektronske endo-skopske pankreatoskopije (PEPS) (3, 6, 11). Preglednarentgenska slika trebuha, ki jo napravimo v AP- in stran-ski projekciji, lahko pokaže kalcinacije v pankreasu;vidne so kar pri tretjini bolnikov s kroničnim pankrea-titisom. Ker je kronični pankreatitis dinamična bolezen,se ta izvid lahko spremeni – kamni lahko nastajajo inizginjajo (3, 5, 6). Ultrazvočna preiskava pri bolniku skroničnim pankreatitisom lahko pokaže samo spreme-njeno odbojnost pankreasnega tkiva, zvečanje žleze, patudi spremenjeno širino vodov, kalcinacije v žlezi alipsevdociste. UZ preiskavo pogosto moti zrak v votlihorganih prebavil, ki ležijo med trebušno slinavko inultrazvočno sondo. Kadar nam UZ preiskava ne dadovolj podatkov, uporabimo še CT. CT trebuha pokažezvečanje in obliko žleze, kalcinacije in njihovo lego, dila-tacijo pankreasnega ali žolčnega voda in psevdocisto (6).EUZ preiskava ugotovi parenhimske spremembe,kamne ali beljakovinske čepke v vodih ali male psevdo-ciste (11, 12). MRCP prikaže anatomsko strukturo žolč-nih in pankreasnih izvodil in strukturo žleze. MRCP sepočasi uveljavlja kot poglavitna diagnostična preiskavapri kroničnem pankreatitisu. Prikaz je podoben slika-nju z ERCP in nima zapletov. ERCP je brez dvomanajboljša preiskava za diagnostiko zgodnjih in poznihsprememb kroničnega pankreatitisa (11–14). Z njo ugo-

GASTROENTEROLOG 25

tovimo stopnjo in lokacijo sprememb pankreasnihvodov, omogoča pa tudi posege. Optično in elektronskopankreatoskopijo (PEPS) opravljamo z drobnim pankre-atoskopom, ki ga potisnemo v pankreasni vod skoziintervencijski kanal operacijskega duodenoskopa, a vSloveniji ni rutinska. Osnova vseh funkcijskih preiskavje bodisi neposredno merjenje pankreasne eksokrinesekrecije ali posredno merjenje posledic pomanjkanjapankreasnih encimov. Z direktnimi testi merimo izlo-čanje bikarbonata in pankreasnih encimov ter ugotav-ljamo sestavo pankreasnega soka (agresivni testi). Zaizvedbo testa moramo uvesti sondo v dvanajstnik, legosonde pa preveriti z rentgenskim slikanjem (1, 3, 5, 6).Tudi tega testa v Sloveniji ne delamo rutinsko.Indirektni pankreasni funkcijski testi so neagresivni injih pogosteje uporabljamo v klinični praksi. Temeljijo napretvorbi z izotopom ali barvilom označene kemičnespojine, ki v dvanajstniku zapade encimski digestiji zenim od pankreasnih encimov. Kadar je delovanje enci-mov normalno, lahko odcepljeni del molekule, označenbodisi z barvilom bodisi z izotopom, izmerimo v seču,v blatu ali v izdihanem zraku. Kadar je delovanje enci-mov zmanjšano, je namerjena koncentracija nižja, lahkopa celo nična. Tretji način je meritev pankreasnih enci-mov (elastaze ali himotripsina) v blatu ali določanje zbarvanjem stolice s sudanskim barvilom. Teste delamotakrat, ko klinična slika pankreasne insuficience nipolno izražena ali v diagnostiki malabsorpcijskih sindro-mov (1–6, 11–16). V nadaljevanju je prikazana stopenj-ska diagnostika kroničnega pankreatitisa

Telesni pregled• navadno ne najdemo posebnosti,• lahko otipamo večjo psevdocisto v epigastriju ali

pod levim rebrnim lokom.

Laboratorijske preiskave• vrednosti serumske amilaze in lipaze sta običajno

normalni ali blago zvečani,• število levkocitov, vrednosti C-reaktivnega protei-

na in elektrolitov v serumu so običajno normalni,• elektrolitske motnje so le pri hudem bruhanju

in dehidraciji,• porast vrednosti imunoglobulinov G (IgG) in spe-

cifičnih protiteles pri avtoimunskem pankreatitisu.

Rentgenska slika trebuha• sprednja in stranska projekcija,• vidne so kalcinacije – kamni v izvodilih, ki pa

lahko izginejo in se spet pojavijo.

Ultrazvočna preiskava• pokaže le zvečanje žleze, spremembe v širini

vodov, kalcinacije ali psevdociste,• če UZ preiskava ne da dovolj podatkov, je

umestna CT.

Računalniška tomografija trebuha• pokaže zvečanje organa, dilatacijo vodov in

psevdocisto (natančneje kot UZ preiskava).

Endoskopska ultrazvočna preiskava• je uporabna za ugotavljanje sprememb v paren-

himu, za oceno poteka in videza vodov, za pri-kaz kamnov v Wirsungovem vodu in za zgodnjeodkrivanje tumorjev trebušne slinavke.

Magnetnoresonančna holangiopankreatografija• za prikaz strukture pankreasnih in žolčnih izvodil,• za prikaz žlezne strukture,• postaja glavna preiskava v diagnostiki kroničnega

pankreatitisa.

Endoskopska retrogradna holangiopankreato-grafija• je najboljša preiskava za diagnostiko sprememb

pri kroničnem pankreatitisu,• ima 90–95-odstotno % specifičnost in občutljivost.

Optična in elektronska pankreatoskopija• droben pankreatoskop potisnemo v pankreasni

vod skozi intervencijski kanal duodenoskopa,• pankreatoskopi s premerom 3,3–5 mm omogo-

čajo tudi biopsijo.

Funkcijske preiskave• DIREKTNI TESTI (agresivni): merimo izloča-

nje bikarbonata in sestavo pankreasnega sokapo spodbuditvi pankreasa in vstavitvi sukcijskenazogastrične sonde v dvanajstnik (v Slovenijiniso rutinski)

26 GASTROENTEROLOG

• INDIREKTNI FUNKCIJSKI TEST (neagresivni):– zaužitje biokemično označenih živil, ki se

v dvanajstniku razgradijo s pankreasnimiencimi in merjenje ostankov encimske raz-gradnje v blatu (ob zmanjšanem delovanjuencimov je količino označenih snovi manjša),

– določanje steatoreje z barvanjem blata sSudanskim barvilom.

ZDRAVLJENJE

Cilji so: odprava bolečine, preprečevanje in lajšanjelokalnih zapletov, zmanjševanje eksokrine in endokrineinsuficience. Ker je večina bolnikov alkoholikov, jeprvi in osnovni ukrep absolutna abstinenca. Zdravljenjebolečine je pri bolnikih s kroničnim pankreatitisomzelo zapleteno in individualno, vedno pa nujno potreb-no (1, 4–6). Zdravimo z endoskopskimi ali kirurškimiposegi (kadar je vzrok bolečine mehanski – pritiskpsevdociste, stenoza ali intraduktalna litiaza), z analge-tiki ali s pankreasnimi encimi (5, 11–18). Za zmanjše-vanje in odpravo bolečine, za katero ni mehanskegavzroka, uporabljamo zdravila ali injekcije v celiakalniganglij. Vedno začnemo zdraviti z analgetikom aceta-minofenom, ki ga po potrebi kombiniramo z nestero-idnimi antirevmatiki. Kadar to ni uspešno, preidemona drugo stopnjo zdravljenja bolečine z uporabo tra-madola ali opiatov, ki jih kombiniramo z antidepresivi.Če bolečine vztrajajo, se odločimo za poskus injekcijesteroidov ali kratkodelujočih analgetikov v celiakalniganglij (10). Velike psevdociste lahko izpraznimo zultrazvočno vodeno punkcijo, ponovno polnjenje papreprečimo z vbrizganjem sklerozacijskega sredstva, kizlepi stene psevdociste. Psevdocisto lahko izpraznimoz enkratno punkcijo, s ponovnimi punkcijami ali pavanjo za nekaj dni vstavimo drenažni kateter. Kadarzdravljenje ni uspešno, lahko poskusimo gastroskopskocistopankreatostomijo, v izjemno redkih primerih pase odločimo za operacijo. Kadar je vzrok bolečinamzapora Wirsungovega voda zaradi zožitve ali kamnov(pankreatolitov), poskušamo vzpostaviti pretok zendoskopskimi posegi – vstavitvijo opornice v pankre-asni vod – in odstranitvijo pankreatolitov. Poseg vednokombiniramo s pankreasno sfinkterotomijo. Če ta posegni uspešen, se odločimo za operacijo – pankreatikoje-

junostomijo. Poseg je uspešen, ko je pankreasni vodširši od 6 mm. Ker duktalno hipertenzijo in bolečinozveča izločanje pankreasnega soka, z zdravili zaviramopankreasno sekrecijo. To lahko dosežemo z nadomeš-čanjem pankreasnih encimov, s somatostatinom in zinhibitorji želodčne sekrecije (11–19). Antisekretornazdravila oziroma inhibitorji protonske črpalke zvišajopH v dvanajstniku in zavrejo sproščanje holecistokininater tako posredno znižajo pankreasno sekrecijo.Eksokrino pankreasno popuščanje zdravimo z nado-meščanjem pankreasnih encimov. Cilji tega zdravljenjaso zmanjšanje driske in steatoreje, zvečanje telesnemase in izboljšanje bolnikovega počutja. Osrednjegapomena je količina lipaze v zdravilu. Začetni odmereklipaze mora biti vsaj 30.000 IE, pogosto pa več kot75.000 IE. Zdravilo mora bolnik zaužiti tik pred vsa-kim obrokom. Ob zadostnem nadomeščanju encimovse bolnikovo stanje popravi. Zdravljenje je uspešno, čese zmanjša število bolnikovih stolic, zgosti blato intelesna masa pa se zveča (5).

ZAPLETI KRONIČNEGAPANKREATITISA

Pri približno polovici bolnikov se pojavijo zapleti, ki sopodobni kot pri akutnem pankreatitisu. Najpogostejšije psevdocista, in to kar pri četrtini bolnikov. Lahko jeasimptomatična ali pa povzroča težave zaradi pritiskana sosednje organe: zaporo dvanajstnika z bruhanjem,stenozo holedohusa z zlatenico, trombozo vraničnevene s posledično portalno hipertenzijo in krvavitvamiiz želodčnih varic. Psevdocista se lahko okuži.Neredki zapleti psevdociste so perforacija s tvorbofistule v tanko črevo ali v prosto trebušno votlino znastankom pankreatogenega ascitesa. Zaradi erozijevelikih arterij lahko nastaneta obsežna krvavitev inšok. Približno 40 % psevdocist v 6 tednih spontanoizgine, preostale pa potrebujejo ukrepanje, ki je enakokot pri psevdocisti akutnega pankreatitisa (13–22).

Psevdocista pankreasa• najpogostejši zaplet,• nastane pri 20–40 % bolnikov s kroničnim pan-

kreatitisom,• lahko je asimptomatska,

GASTROENTEROLOG 27

• simptomi so posledica pritiska na sosednje organe:– zožitev ali popolna zapora dvanajstnika z

bruhanjem,– zapora žolčevoda z zlatenico,– tromboza lienalne vene s portalno hiper-

tenzijo in krvavitvami iz želodčnih varic;• lahko se okuži; nastane perforacija v tanko

črevo ali v trebušno votlino (nastane pankreato-geni ascites),

• v 40 % spontano izgine, ostale – vendar le simp-tomatske – je treba zdraviti (nastanek ciste sampo sebi še ni indikacija za zdravljenje),

• med simptome psevdociste, ki zahtevajo drena-žo, spadajo bolečine v trebuhu, stenoza dva-najstnika, zgodnja sitost oziroma neješčnost,hujšanje ali zlatenica; drenažo lahko opravimopod ultrazvočnim nadzorom, pod nadzoromlinearnega EUZ ali – v skrajnih primerih rezi-stentnih psevdocist – tudi kirurško.

Pogost zaplet kroničnega pankreatitisa je tudi zapo-rna zlatenica, ki je posledica zožitve intrapankreas-nega dela skupnega žolčnega voda. Nastane pri2,7–45,6 % bolnikov s kroničnim pankreatitisom.Vzrok za njen nastanek je lahko tudi edem glavepankreasa ob akutni eksacerbaciji pankreatitisa,fibroza ob kroničnem pankreatitisu ali pa že ome-njeni pritisk psevdociste. Fibrozne strikture soposledica vnetja, brazgotinjenja organa in nastankovpankreasnih kamnov. Zaradi nevarnosti jetrneokvare je treba pri bolnikih s klinično manifestnoholestazo in zlatenico vzpostaviti normalen odtokžolča. Še zmeraj je zlati standard kirurški obvod(by-pass), alternativne endoskopske metode pa obse-gajo endoskopsko sfinkterotomijo z balonsko dilata-cijo ali vstavitvijo plastične endoproteze (stenta)(13–16, 20–25). Endoskopske tehnike pridejo v poš-tev pri bolnikih s holangitisom v predoperacijskemobdobju ali pri bolnikih, kjer bi bil kirurški poseg vsplošni anesteziji hudo tvegan. V novejšem času seuporabljajo tudi samoraztezne kovinske endoprote-ze, medtem ko nekateri endoskopisti priporočajokombinacijo: balonsko dilatacijo in vstavitev plastičneendoproteze takoj po njej, torej v enem posegu (17,20, 21).

V pankreasnem glavnem izvodilu lahko nastanejokamni, ki okvarjajo predvsem eksokrino funkcijoorgana. Simptomatske kamne zdravimo endoskop-sko s pankreasno sfinkterotomijo in ekstrakcijo alipa z zunajtelesnim drobljenjem kamnov. V zadnjemčasu nekateri preskušajo pankreasno litotripsijo podpankreatoskopskim nadzorom. Odstranitev kamnovpri bolnikih s kroničnim pankreatitisom izboljšaeksokrino funkcijo v več kot 50 % primerov. Zaradiponavljajočega se vnetja, kamnov ali fibroze oganase lahko pojavijo tudi fibrozne strikture znotraj tre-bušne slinavke. Razvoje insuficience pankreasazaradi stenoze Wirsungovega voda, ki je posledicastriktur, zahteva endoskopsko zdravljenje s pankre-asno sfinkterotomijo in vstavitvijo pankreasne pla-stične endoproteze (stenta). Poseg lahko spremljajoštevilni zapleti: bolečina, pankreatitis, dislokacijastenta, okluzija stenta, okužba organa, duodenalneerozije ali perforacija ter krvavitev (najpogosteje popankreasni sfinkterotomiji) (12–21).

Malabsorpcija kobalamina (vitamina B12) se poja-vi pri 40 % pacientov z alkoholnim kroničnim pan-kreatitisom in skoraj pri vseh s cistično fibrozo.Pomanjkanje nadomestimo z administracijo pankre-asnih encimov. Med redkejše zaplete sodijo trombo-za lienalne vene in anevrizma ali psevdoanevriz-ma lienalne arterije, ki jo spremlja nastanek seg-mentne portalne hipertenzije z varicami v želodcuali v požiralniku (1–4).

Kronični pankreatitis spada med nevarnostne dejav-nike za nastanek raka trebušne slinavke.Najprimernejša presejalna testa za zgodnje odkriva-nje tumorjev v organu sta radialni EUZ in njegovnaslednik, linearni EUZ z možnostjo tankoigelnebiopsije sprememb v trebušni slinavki (18, 19).Vlogo endoskopskih metod pri kroničnem pankrea-titisu prikazuje tabela 3.

PROGNOZA

V 20–25 letih po postavitvi diagnoze umre polovicabolnikov s kroničnim pankreatitisom. Pri 20 % bolni-kov je smrt posledica zapleta recidivnega pankreatitisa.

28 GASTROENTEROLOG

Drugi bolniki umrejo zaradi malnutricije, malabsorp-cije ali drugih bolezni, povezanih s kajenjem, ki je prialkoholikih pogosto. Bolniki s kroničnim pankreati-tisom tudi pogosteje zbolevajo za rakom trebušne sli-navke. Ogroženost z rakom se začne večati po 20 letihtrajanja bolezni (1, 3–5).

Literatura

1. Witt H, Apte MV, Keim V, Wilson JS. Chronic pancreati-tis: Challenges and advances in pathogenesis, genetics,diagnosis and therapy. Gastroenterology 2007; 132:1557–73.

2. Abdel Aziz AM, Lehman GA. Current treatment optionsfor chronic pancreatitis. Curr Treat OptionsGastroenterol 2007; 10: 355–68.

3. Steer ML, Waxman I, Freedman S. Chronic pancreatitis.N Engl J Med 1995; 332: 1482–90.

4. Bruno MJ. Chronic pancreatitis. Gastrointest EndoscClin North Am 2005; 15–55.

5. Khalid A, Whitcomb DC. Conservative treatment of chro-nic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14:943–9.

6. Amman RW. Diagnosis and management of chronicpancreatitis: Current knowledge. Swiss Med Wkly 2006;136: 166–74.

7. Dajčman D. Avtoimunski pankreatitis – prikaz primera.Gastroenterolog 2008; 12: 15–21.

8. Dajčman D. Avtoimuni pankreatitis. Zdrav Vest 2007; 76(5): 323–8.

9. Šmid LM, Štabuc B. Hereditarni pankreatitis.Gastroenterolog 2008; 12: 22–7.

10. Ceyhan GO, Michalski CW, Demir IE, Muller MW, FreissH. Pancreatic pain. Best Pract Res Clin Gastroenterol2008; 22: 31–44.

11. Adler DG, Lichtenstein D, Baron TH, Davila R, Egan JV,Gan S, et al. Standards of practice committee: The roleof endoscopy in patients with chronic pancreatitis.Gastrointest Endosc 2006; 63: 933–7.

12. Tringali A, Boskoski I, Costamagna G. The role of endos-copy in the therapy of chronic pancreatitis. Best PractRes Clin Gastroenterol 2008; 22: 145–65.

13. Neuhaus H. Therapeutic pancreatic endoscopy.Endoscopy 2004; 36: 8–16.

14. Delhaye M, Arvanitakis M, Bali M. Endoscopic therapyfor chronic pancreatitis. Scand J Surg 2005; 94: 143–53.

15. SchoflnR. Diagnostic endoscopic retrograde cholangio-pancreatography. Endoscopy 2001; 33: 147–57.

16. Lehman GA. Role of ERCP and other endoscopic moda-lities in chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 2002;56 (6 Suppl): 237–40.

17. Buscaglia JM, Kalloo AN. Pancreatic sphincterotomy:Technique, indications and complications. World JGastroenterol 2007; 13: 4064–71.

18. Sahai AV. EUS and chronic pancreatitis. GastrointestEndosc 2002; 56 (Suppl): 76–81.

19. DeWitt J, McGreevy K, Le Blanc J, McHenry L,Cummings O, Sherman S. EUS-guided Trucut biopsy ofsuspected nonfocal chronic pancreatitis. GastrointestEndosc 2005; 62: 76–84.

20. Dite P, Ruzicka M, Zboril V. A prospective randomizedtrial comparing endoscopic and surgical treatment forchronic pancreatitis. Endoscopy 2003; 35: 553–8.

21. Rosch T, Daniel S, Sholz M. Endoscopic treatment ofchronic pancreatitis: A multicenter study of 1000 pati-ents with long-term follow-up. Endoscopy 2002; 56:765–71.

22. Morgan DE, Smith JK, Andersen D. Endoscopic stenttherapy in advanced chronic pancreatitis: Relationshipsbetween ductal changes, clinical response and stentpatency. Am J Gastroenterol 2003; 98: 821–6.

23. Freiss H, Berberat PO, Wirtz M. Surgical treatment andlong-term follow-up in chronic pancreatitis. Eur JGastroenterol Hepatol 2002; 14: 971–7.

24. Hsu JT, Yeh CN, Hwang TL, Chen HM, Jan YY, ChenMF. Outcome of pancreaticoduodenectomy for chronicpancreatitis. J Formos Med Assoc 2005; 104: 811–5.

25. Riediger H, Adam U, Fischner E, Keck T, Pfeffer F, HoptUT, et al. Long-term outcome after resection for chronicpancreatitis in 224 patients. Gastrointest Surg 2007;949–59.

GASTROENTEROLOG 29

Tabela 3. Vloga endoskopskih metod pri kroničnempankreatitisu

Diagnostična endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP)

• biopsija ampularnega predela

• ciloška aspiracija

• pankreatoskopija

• manometrija pankreasnega sfinktra

Zdravljenje težav zaradi stanja pancreas divisum

Dilatacija in stentiranje (vstavitev endoproteze) pribenignih in malignih stenozah Wirsungovega izvodila

Drobljenje kamnov v Wirsungovem vodu in stentiranje fistul

Stentiranje in drenaža žolča pri stenozah skupnegažolčnega voda zaradi bolezni trebušne slinavke

Endoskopsko dreniranje pankreasnih psevdocist

Endoskopska ultrazvočna preiskava

• odkrivanje ampularnih in pankreasnih tumorjev

• diagnostika in aspiracija pankreasnih psevdocist

• blokada celiakalnega ganglija ob hudih bolečinahzaradi kroničnega pankreatitisa ali raka trebušneslinavke

Izvleček

Zdravljenje Crohnove bolezni je le simptomatsko.Blage in zmerno aktivne oblike zdravimo s sulfasa-lazinom in mesalazinom, če ni odziva, pa s kortiko-steroidi. Če je bolezen odvisna ali odporna na tazdravila, dodamo imunosupresive. Kadar ni odzivana vsa ta zdravila ali pa imajo bolniki hude stranskeučinke, uvedemo tarčna zdravila (infliksimab aliadalimumab). Posebno moramo biti pozorni naneželjene učinke teh zdravil, še posebej na večjopogostot okužbe. Redno moramo tudi kontroliratilaboratorijske parametre.

UVOD

Osnovni namen zdravljenja Crohnove bolezni (CB)z zdravili je prekinitev akutnega zagona ter natovzdrževanje remisije. Ker osnovnega vzroka boleznine poznamo, zdravimo samo simptomatsko. Predzačetkom zdravljenja je treba spoznati anatomskolego vnetnih sprememb, razširjenost bolezni ter njenoaktivnost.

AKUTNI ZAGON BOLEZNI

Bolnike z blago ali zmerno aktivno obliko Crohnovegakolitisa začnemo zdraviti s sulfasalazinom (4–6 g

dnevno) ali pa z mesalazinom (3–4,5 g dnevno). Čeimajo bolniki prizadet tudi rektum, dodamo še lokalnozdravljenje z mesalazinom ali s kortikosteroidi (KS) vobliki svečk ali klizem. Žal sta ti dve zdravili pogostoneučinkoviti; dodati jima je treba še KS, navadno vobliki tablet, pri hudih oblikah bolezni pa jih dajemoparenteralno. Najučinkovitejši je 6-metilprednizolon(0,5–1 mg/kg telesne teže) v enojnem jutranjemodmerku po zajtrku. Po umiritvi simptomov odmerekKS vsake 3–4 dni zmanjšamo za 4 mg, po 6–8 tednihpa zdravljenje z njimi ustavimo. Bolnike z zelo aktiv-no obliko bolezni že takoj začnemo zdraviti s KS. Znjimi zdravimo tudi CB tankega črevesa in zgornjihprebavil (1–3).

Če zaradi hude aktivnosti bolezni bolniki potrebujejostalno KS (imajo »od KS odvisno bolezen«) ali pa česo le-ti neučinkoviti (»na KS odporna bolezen«) oziromaimajo KS prehude stranske učinke, jih zamenjamo zazatioprinom (2–2,5 mg/kg telesne teže), ki je učin-kovit tudi pri nekaterih bolnikih, ki imajo zaradi CBfistule med votlimi organi oziroma kožo. Pogosto mora-mo na njegov učinek čakati več mesecev. Če bolnikiazatioprina ne prenašajo ali pa ni učinkovit, ga zame-njamo za 6-merkaptopurin v odmerku 1–1,5 mg/kgtelesne teže, če pa se tudi ta izkaže neučinkovit, pa zametotreksat v odmerku 25 mg intramuskularno aliperoralno enkrat tedensko (1–3).

Crohnova bolezen – ambulantnozdravljenje s tarčnimi zdravili, vloga osebnega zdravnika

Ivan Ferkolj1

Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana

Ključne besede: Crohnova bolezen, tarčna zdravila, zdravljenje

1 Prim. doc. dr. Ivan Ferkolj, dr. med.Klinični oddelek za gastroenterologijoInterna klinika, Univerzitetni klinični center LjubljanaJapljeva 2, 1525 Ljubljana

30 GASTROENTEROLOG

VZDRŽEVANJE REMISIJE BOLEZNI

Učinek mesalazina, ki ga kot vzdrževalno zdravlje-nje v praksi uporabljamo najpogosteje, ni dokazan(1–3). Imunosupresivi (azatioprin, 6-merkaptopurinin metotreksat) so poleg tarčnih zdravil edina vzdr-ževalna zdravila, ki dokazano podaljšujejo remisijoCB, zdravljenje z njimi traja praviloma 4–5 let.

TARČNA ZDRAVILA

Pri približno 20 % bolnikov je bolezen ves čas aktiv-na in nam ne uspe doseči umiritve simptomov ali pabolniki potrebujejo stalno visoke odmerke KS, kiimajo številne stranske učinke. Pri nekaterih bolni-kih se razvijejo fistule med črevesno steno in drugi-mi votlimi trebušnimi organi oziroma kožo.Zdravljenje teh dveh skupin bolnikov je najtežje,zato v zadnjih deset letih zanju uporabljamo tuditarčna zdravila, katerih delovanje sloni bodisi nazaviranju sproščanja in delovanja vnetnih citokinovali pa na pospeševanju delovanja protivnetnih medi-atorjev. Raziskave so pokazale, da je TNF-α tipičenvnetni mediator in da igra pomembno vlogo v pato-genezi CB. To spoznanje je privedlo do nove oblikezdravil, ki nevtralizirajo njegove učinke.

Prvo in zelo učinkovito biološko zdravilo je inflik-simab (Remicade), ki je z genetskim inženirstvompridobljeno protitelo IgG1 proti TNF-α. To sohimerna (himere so bila v grški mitologiji bitja, kiso bila mešanica človeka in živali) človeško-mišjaprotitelesa, usmerjena v nevtralizacijo TNF-α.Sestavljena so iz 75-odstotnega deleža humanih in25-odstotnega deleža mišjih protiteles (4). Aplicirase z intravensko dveurno infuzijo s filtrom, medkatero je potreben strokovni nadzor zaradi možno-sti takojšnjih alergijskih reakcij. Za aplikacijo zdra-vila mora bolnik v bolnišnici ali specializiranizdravstveni ustanovi odležati povprečno 3–4 ure.Priporočena shema odmerjanja je 5 mg/kg telesneteže 0. teden, nato enaka količina 2. in 6. teden.Osem tednov po tretji infuziji ocenimo uspešnostzdravljenja. Če dosežemo remisijo bolezni ali pavsaj zelo dober klinični odziv, infuzije ponavljamo

vsakih 8 tednov, sicer zdravljenje prekinemo. Predvsako infuzijo moramo bolnika povprašati o more-bitnih stranskih učinkih ali okužbi (4–5). Ob temmora bolnik še naprej jemati imunosupresivnozdravilo, če ga le prenaša (azatioprin ali 6-mer-kaptopurin ali metotreksat), ker le-to podaljšujeučinek zdravljenja in preprečuje nastajanje proti-teles proti infliksimabu. Ob slabitvi odziva na infli-ksimab je treba skrajšati interval med posamezni-mi odmerki na 6 tednov. Če je skrajšanje interva-la neučinkovito, priporočamo prekinitev zdravlje-nja z infliksimabom in začetek zdravljenja z adali-mumabom.

Med zdravljenjem in po njem se lahko pojavijo pre-občutljivostne reakcije in drugi stranski učinki.Akutne infuzijske reakcije se razvijejo med infuzijoali nekaj ur po njej; verjetnost za njihov pojav je naj-večja med prvo in drugo infuzijo. Pojavijo se lahkoneznačilni znaki, kot so zvišana telesna temperatura,mrzlica, urtikarija, bolečina in tiščanje v prsih, hipo-tenzija, hipertenzija ali dispneja. Kasneje se lahkopojavijo tudi gripi podobni znaki, mialgija, artralgije,zvišana telesna temperatura, izpuščaj, herpes in znakiokužbe.

Adalimumab (Humira) je že popolnoma humanizi-rano monoklonsko protitelo z lastnostmi človeškegaimunoglobulina IgG. Zato je malo imunogeno, pov-zroča malo alergijskih reakcij in ima dolgo razpolovnodobo (7).

Daje se preprosteje kot infliksimab, kar je za bolnikaugodno in udobnejše. Pacient zdravilo dobi pripravlje-no v injekcijski brizgi, ki vsebuje 40 mg adalimumabav 0,8 ml sterilne raztopine. Bolnik si ga – seveda popoprejšnji poučitvi – vbrizga sam pod kožo.Priporočena shema odmerjanja je 80 mg/teden 0.,40 mg/teden 2. in nato 40 mg vsak drugi teden. Čeje bolezen zelo aktivna, je lahko indukcijski odme-rek 160 mg/80 mg/40 mg vsak drugi teden (8).Vzporedno zdravljenje z imunosupresivi ni potrebno.Če ima bolnik stranske učinke ali znake okužbe, semora pred naslednjo aplikacijo zdravila posvetovatiz zdravnikom.

GASTROENTEROLOG 31

INDIKACIJE ZA ZDRAVLJENJECROHNOVE BOLEZNI S TARČNIMIZDRAVILI

1. Zmerno ali zelo aktivna oblika CB, ki se ne odzi-va na standardno zdravljenje z mesalazinom, kor-tikosteroidi in imunosupresivi, ali pa ti bolnikipotrebujejo stalno zdravljenje s kortikosteroidi(ki imajo hujše stranske učinke). Takim bolni-kom je namenjen infliksimab ali adalimumab.

2. Absolutna indikacija za adalimumab pa je bodisizmanjšanje terapevtskega učinka infliksimabaali pojav stranskih učinkov infliksimaba.

3. Infliksimab je indiciran tudi za zdravljenjesecernirajočih fistul kot posledice CB, ki jih nibilo mogoče ukrotiti s standardnim operacijskimzdravljenjem in antibiotiki – ciprofloksacinomin metronidazolom ter azatioprinom (2,5 mg/kgtelesne teže 3–6 mesecev).

KONTRAINDIKACIJE ZAZDRAVLJENJE S TARČNIMI ZDRAVILI

Zapleti CB (stenoze, abscesi), alergija na mišje belja-kovine, resnejše okužbe v zadnjih 3 mesecih, okužbas tbc, srčno popuščanje, poprejšnja maligna bolezen,demielinizirajoče bolezni in nosečnost. Bolnike sklinično manifestnimi okužbami ali z abscesi lahkozdravimo s tarčnimi zdravili šele potem, ko smo jimpozdravili okužbo.

OPOZORILA PRED ZDRAVLJENJEM

Da bi dosegli čim večji učinek in varnost zdravljenja,pa tudi kar najboljši cenovni izkoristek, smo pripra-vili slovenska priporočila za zdravljenje CB s tarčnimizdravili (9). Vsakega bolnika, ki je kandidat za zdrav-ljenje z infliksimabom ali adalimumabom, mora nje-gov zdravnik osebno ali pa pisno predstavitiKonziliju za KVČB v UKC Ljubljana ali Konziliju zaKVČB v UKC Maribor, kjer sprejmejo sklep o vrstibiološkega zdravljenja. Zdravnik je dolžan predzačetkom zdravljenja bolniku pojasniti dobrobiti in

možne zaplete oziroma posledice zdravljenja z bio-loškimi zdravili. Vsak bolnik prejme kratko pisnoinformacijo o zdravilu in o možnih zapletih, predzačetkom zdravljenja pa podpiše tudi privolitev (9).

Med zdravljenjem z biološkimi zdravili se lahkoreaktivira tuberkuloza, zato je treba vsakega bolni-ka pred zdravljenjem napotiti še k pulmologu (rent-genska slika pljuč in Quantiferon – test tuberkulo-ze). Pri sumu na jetrno bolezen je treba najprejizključiti tudi okužbo s HBV in HCV. Ženske, zdrav-ljene v rodni dobi, morajo uporabljati zanesljivo kon-tracepcijo.

OPOZORILA MED ZDRAVLJENJEM

Med zdravljenjem s tarčnimi zdravili morata bititako bolnik kot tudi njegov zdravnik pozorna nazaplete in neželene učinke zdravljenja. Med aplika-cijo zdravila ali kmalu po njej se lahko pojavijo zvi-šana telesna temperatura, mrzlica, urtikarija, boleči-na in tiščanje v prsih, hipotenzija, hipertenzija alidispneja. Kasneje se lahko pojavijo gripi podobniznaki – utrujenost, mialgije, artralgije, zvišana tele-sna temperatura, izpuščaj (serumska bolezen),srčno popuščanje, imunoproliferativne bolezni, her-pes, CMV in, najpogosteje, znaki ponavljajočih seokužb (dihal – tudi tuberkuloza – in sečil, abscesi)zaradi supresije imunskega odziva. Zdravljenje je lesimptomatsko (analgetiki, antibiotiki, antihistaminiki,kortikosteroidi), če pa nastanejo resnejši zapleti, jezdravljenje treba prekiniti (če je bolnik prejemalinfliksimab, dobi adalimumab) (6).

Nekateri bolniki prejemajo poleg tarčnih zdravil šeimunosupresivna zdravila (azatioprin, 6-merkapto-purin ali metotreksat). Prve 3 mesece zdravljenja jetreba spremljati vrednosti hemograma in jetrnihtestov vsak mesec, nato vsake 3 mesece. Neželeniučinki teh zdravil, najpogosteje gripi podobni znaki(mialgija, glavobol, driska, bruhanje, bolečine vhrbtu in sklepih), levkopenija, anemija, trombocito-penija, pankreatitis, patološki jetrni testi, se pojavljajoskoraj pri eni tretjini bolnikov; po dolgotrajnejši upo-rabi so možne tudi maligne bolezni (limfom) (3).

32 GASTROENTEROLOG

ZAKLJUČEK

Uspešnost zdravljenja s tarčnimi zdravili nadzorujejogastroenterologi na kontrolnih pregledih bolnikov na2–3 mesece. Ves čas morajo biti pozorni na vse novonastale bolezenske znake, še posebej na okužbe, pomis-liti pa morajo tudi na možnost reaktivacije tuberku-loze. Potrebni so tudi redni laboratorijski kontrolnipregledi, po 10 letih bolezni pa tudi redni preven-tivni koloskopski pregledi z biopsijami, saj bolnikeogroža razvoj kolorektalnega karcinoma.

Literatura

1. Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory bowel dise-ase: Clinical aspects and established and evolving thera-pies. Lancet 2007; 369: 1641–57.

2. Lichtenstein GR, Abreu MT, Cohen R, Tremaine W.American Gastroenterological Association Institute tech-nical review on corticosteroids, immunomodulators, andinfliximab in inflammatory bowel disease. Gastroen-terology 2006; 130: 940–87.

3. Travis SPL, Stange EF, Lemann M, Oresland T. Chowers Y.Forbes A, et al. European Crohn’s and Colitis Organisation(ECCO). Evidence based consensus on the diagnosis andmanagement of Crohn’s disease: Current management.Gut 2006; 55 (Suppl 1): i16–35.

4. Hommes DW, Oldenburg B, van Bodegraven AA, vanHogezand RA, de Jong DJ, Romberg-Camps MJ, et al.Guidelines for treatment with infliximab for Crohn’sdisease. Neth J Med 2006; 64 (7): 219–29.

5. Sandborn WJ, Hanauer SB. Infliximab in the treatmentof Crohn’s disease: a user’s guide for clinicians. Am JGastroenterol 2002; 97: 2962–72.

6. Sandborn WJ, Rutgeerts P, Enns R, Hanauer SB, ColombelJF, Panaccione R, et al. Adalimumab induction therapy forCrohn disease previously treated with infliximab: A rando-mized trial. Ann Intern Med 2007; 146: 829–38.

7. Colombel JF, Sandborn WJ, Rutgeerts P, Enns R, HanauerSB, Panaccione R, et al. Adalimumab for maintenance of cli-nical response and remission in patients with Crohn’s disea-se: The CHARM trial. Gastroenterology 2007; 132: 52–65.

8. Sandborn WJ, Hanauer SB, Rutgeerts PJ, Fedorak RN,Lukas M, MacIntosh DG, et al. Adalimumab for mainte-nance treatment of Crohn’s disease: Results of the CLAS-SIC II trial. Gut 2007; 56: 1232–9.

9. Ferkolj I. Priporočila za zdravljenje bolnikov s kroničnovnetno črevesno boleznijo z biološkimi zdravili.Gastroenterolog 2008; 12: 5–7.

GASTROENTEROLOG 33

Izvleček

Celiakija je z glutenom povzročena imunsko pogo-jena bolezen, ki prvenstveno prizadene gastrointe-stinalni trakt. Klinično se bolezen kaže z vrsto čre-vesnih, pogosto tudi zunajčrevesnih simptomov inznakov. Nezdravljena lahko vodi v resne zaplete. Zumikom glutena iz prehrane se pri veliki večinibolnikov črevesna sluznica normalizira, zdrav-stveno stanje pa se klinično popolnoma popravi.Prepreči se tudi razvoj resnih zapletov, kot so oste-oporoza in limfom tankega črevesa, nevrološkebolezni ter avtoimunske bolezni. Incidenca boleznije bila dolga leta močno podcenjena, z razvojemmodernih, zelo občutljivih in zelo specifičnih pre-sejalnih testov endomizijskih protiteles in protite-les proti tkivni transglutaminazi pa je postalojasno, da je incidenca med odraslo populacijo vEvropi med 1 : 100 do 1 : 200. V prispevku so opi-sane prednosti in omejitve serologije ter biopsijesluznice dvanajstnika za postavitev diagnoze inspremljanje bolezni. Opisan je tudi pomen genovHLA DQ2 in HLA DQ8 pri izključevanju celiakijepri diagnostično zahtevnejših primerih.Izpostavljeno je, da lahko bolnik s prehitrim začet-kom brezglutenske prehrane oteži ali celo onemo-goči pravilno diagnostiko bolezni. Poudarjen jepomen dosmrtne stroge brezglutenske diete.

Zdravljenje bolnika s celiakijo pa se ne zaključi spostavitvijo pravilne diagnoze in predpisom terupoštevanjem brezglutenske diete, ampak je trebabolnikovo stanje spremljati z občasnimi ambulant-nimi pregledi (kontrolna serologija), posebnopozornost pa je treba posvetiti pojavu oziromapovrnitvi simptomov in znakov celiakije, ki sobodisi posledica namernega ali nenamernega uži-vanja glutena bodisi odsevajo pojav zapletov, kot sorefraktarna celiakija ali intestinalni limfom.

UVOD

Celiakija (glutenska enteropatija) je z glutenom pov-zročena imunsko pogojena bolezen, ki prvenstvenoprizadene gastointestinalni trakt. Zanjo je značilnokronično vnetje sluznice tankega črevesa (značilniso tako fenotip limfocitov v epiteliju kot posrednikivnetja), ki povzroči atrofijo črevesnih resic. Poumiku glutena iz prehrane se pri večini bolnikovčrevesna sluznica popravi, bolezenski simptomi inznaki pa izginejo. Bolezen se klinično kaže z malab-sorpcijo, drisko, bolečinami in krči v trebuhu, nape-njanjem, hujšanjem, spremembami po koži, nevro-loškimi simptomi, slabokrvnostjo, patološkimi izvidijetrnih testov, osteoporozo, večjim nagnjenjem hgastrointestinalnim malignomom (predvsem limfomu)in k drugim avtoimunskim boleznim (1).

34 GASTROENTEROLOG

Celiakija pri odraslih – diagnostika, zdravljenje, sledenje

Rado Janša1, David DrobneKlinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana

Ključne besede: celiakija, sledenje, zdravljenje

1 Rado Janša, dr. med.Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinikaUniverzitetni klinični center LjubljanaJapljeva 2, 1525 Ljubljana

Pred razvojem seroloških preiskav za celiakijo je bilaincidenca celiakije podcenjena, saj so bolezen večino-ma potrdili le pri bolnikih s klasično klinično slikohude malabsorpcije; po letu 1970 je z razvojem moder-nih seroloških testov postalo jasno, da je incidencaceliakije med odraslo populacijo mnogo večja: oce-njena je na 1 : 100 do 1: 200 (10, 11).

DIAGNOSTIKA

Diagnozo celiakija lahko postavimo na osnovi serolo-škega testiranja in patohistološkega pregleda bioptičnihvzorcev tankega črevesa. Vsi testi morajo biti oprav-ljeni v času, ko pacient (še) uživa hrano, ki vsebujegluten, saj postanejo rezultati negativni, ko pacientpreide na brezglutensko hrano. Zato je zelo pomem-bno, da bolniku, pri katerem sumimo na celiakijo,naredimo diagnostične preiskave za potrditev oziromaizključitev celiakije, še preden mu predpišemo brez-glutensko dieto. Če pa že uživa brezglutensko hrano,mora dieto prekiniti, čez čas opraviti serološke prei-skave in iti na odvzem bioptičnih vzorcev tankegačrevesa. Ni povsem jasno, koliko časa naj spet uživaobičajno hrano, da bodo rezultati testov verodostojni,saj tega pri odraslih še niso raziskovali; iz raziskav priotrocih pa je mogoče sklepati, da je treba počakativsaj dva tedna do štiri (2, 3). Izginotje bolnikovihtežav po uvedbi brezglutenske diete namreč ne zadoščaza postavitev diagnoze celiakija.

Pri bolniku, pri katerem sumimo na celiakijo, najprejopravimo serološke preiskave, ki so zelo občutljivein specifične. Test IgA tTG (protitelesa razreda IgAproti tkivni transglutaminazi) ima 90–98-odstotnoobčutljivost in 95–97-odstotno specifičnost. Test IgAEMA (endomizijska protitelesa razreda IgA) je lenekoliko manj občutljiv (85–98-odstotno), vendarizjemno specifičen (97–100-odstotno) (5, 6). Pri bol-nikih s prirojenim pomanjkanjem protiteles skupineIgA so rezultati testov protiteles IgA EMA in IgAtTG lahko lažno negativni. Takih bolnikov je 2–5 %in zato je treba pri negativnih rezultatih serologije naceliakijo izključiti morebitno prirojeno pomanjkanjeprotiteles IgA, in sicer z določitvijo celokupnih IgA.Če je raven celokupnih protiteles IgA normalna,

izvida IgA EMA in IgA tTG pa sta negativna, lahkoceliakijo z zelo veliko verjetnostjo izključimo. Če paje je sum na celiakijo močan (celiakija v družinskianamnezi, tipična klinična slika, sladkorna bolezentip 1, bolezni ščitnice, avtoimunske bolezni jeter,Downov sindrom) pa je najbolj smiselno, da polegserologije na celiakijo pri bolniku opravimo tudigastroskopijo z odvzemom bioptičnih vzorcev sluz-nice tankega črevesa iz distalnega dvanajstnika zapatohistološko preiskavo (7). Po izkušnjah in pripo-ročilih iz raziskav je treba odvzeti vsaj 4 vzorce sluz-nice dvanajstnika, saj je neenakomerno prizadeta.Več biopsij ko odvzamemo, večja je občutljivost pato-histološkega pregleda za postavitev diagnoze. V eni odštudij so z dvema odvzetima vzorcema odkrili 90 %bolnikov, s tremi 95 %, s štirimi pa kar 100 % (8).Priporočila Ameriškega gastroenterološkega združenjatudi jasno odsvetujejo izključevanje celiakije zgolj poendoskopskem videzu sluznice dvanajstnika (7).Značilne histološke spremembe sluznice tankegačrevesja so atrofija črevesnih resic, hipertrofija kript,pomnožitev intraepitelijskih limfocitov ter limfocitnainfiltracija lamine proprie (7, 9).

Če sta izvida serologije in patohistološkega pregledanegativna, lahko celiakijo pri bolniku izključimo. Innasprotno: če sta izvida obeh preiskav pozitivina,lahko diagnozo celiakija potrdimo.

Diagnostični problem nastane, če je serološki izvidnegativen, patohistološki pa pozitiven. Možnosti zarazlago takega stanja je več: izvid serologije je lažnonegativen (ponovimo test), bolnik ima prirojenopomanjkanje protiteles skupine IgA (določimo celo-kupna protitelesa IgA in/ali določimo IgG-tTG inIgG-EMA) ali pa bolnik nima celiakije in so patohi-stolške spremembe druge etiologije (duodenitis zaradiHelicobacter pylori, bakterijska naselitev tankega čre-vesa, eozinofilni gastroenteritis, nedavno preboleligastroenteritis, prehranska alergija, Crohnova bole-zen, limfom…); po lastnih spoznanjih, kako lažje dopravilne ocene patohistoloških sprememb, zato pri-poročamo odvzem tkivnih vzorcev ne le iz distalne-ga dvanajstnika, ampak tudi iz antruma in korpusaželodca (1). V skrajnem primeru si lahko pri delu bol-

GASTROENTEROLOG 35

nikov pomagamo tudi z določitvijo HLA DQ2 inHLA DQ8; če jih ni mogoče dokazati, je celiakijaizključena z 99-odstotno gotovostjo. Pomembno pa jevedeti, da – nasprotno – dokaz HLA DQ2 in/aliHLA DQ8 ne pomeni, da bolnik celiakijo ima, sajima te antigene kar 40 % zdrave populacije (4). Torejje bolj poveden negativen rezultat genskega testa.

Če je rezultat serologije za celiakijo pozitiven, rezultatpatohistološkega pregleda pa negativen, je treba bodisiponovno pregledati patohistološke preparate bodisiponoviti biopsijo distalnega dvanajstnika (vzeti vsaj štirivzorce zaradi neenakomerne prizadetosti sluznice!).Preveriti je tudi treba, ali je morda bolnik že na brezglu-tenski dieti, zaradi katere so se spremembe na sluznicizmanjšale (1). Možne so tudi točkaste okvare sluznice.

ZDRAVLJENJE

Zdravljenje bolnikov s celiakijo začnemo po končanidiagnostični obdelavi, saj morajo biti vse preiskaveopravljene v času, ko se bolniki še hranijo z živili zglutenom. Bistvo zdravljenja bolnikov s celiakijo jedosmrtna in popolna brezglutenska dieta, torej pre-hrana, ki ne vsebuje pšenice, rža in ječmena. Medvarna živila spadajo soja, riž, koruza, ajda, krompir(1). Večina bolnikov s celiakijo lahko uživa oves vmanjših količinah, čeprav ni popolnoma jasno, kakšneso dolgoročne posledice (12–15).

Bolniki s tiho obliko celiakije (»asimptomatski bolni-ki« s tipičnimi histološkimi znaki celiakije) pogostoslabše spoštujejo zahtevo po brezglutenski dieti, ven-dar pa so znanstveni dokazi tudi pri njih v prid stro-gi brezglutenski dieti; pri takih bolnikih je namrečpogosto mogoče dokazati znake pomanjkanja mikroe-lementov, brezglutensko dieto pa morajo držati tudizaradi nevarnosti razvoja osteoporoze (16–18) in večjeogroženosti z gastrointestinalnimi malignomi, pred-vsem limfoma tankega črevesa (19–21). Nekatere raz-iskave kažejo, da strogo upoštevanje brezglutenskediete zmanjša ogroženost z gastrointestinalnimimalignomi (22–24), kot tudi da bolnice z nezdravlje-no celiakijo rojevajo otroke z manjšo telesno težo inda so pri njih prezgodnji porodi pogostejši (25, 26).

Poseben strokovni problem je latentna celiakija – bol-nik ima pozitiven izvid serologije, histološki izvid paima normalen in nima dokazljivih HLA DQ2 in HLADQ8). Posebej pri tej skupini bolnikov naj bi bila odlo-čitev o zdravljenju in spremljanju poteka bolezni skup-na – zdravnikova in bolnikova. Kakšen je naravnipotek nezdravljene latentne celiakije, namreč ni znano(v Soglasnem mnenju NIH iz leta 2004 (1) so medprednostnimi nalogami prav raziskave naravnega pote-ka nezdravljene tihe in latentne celiakije). Možnostipri tej skupini bolnikov so: ponovitev biopsij tankegačrevesa (odvzem vsaj šest vzorcev), spremljanje stanjain ponovitev biopsij ob pojavu simptomov, spremljanjestanja in občasno kontrolno serološko testiranje, pre-skus učinka brezglutenske diete (1, 28).

Pri novo odkritih bolnikih je treba tudi oceniti pre-hrambeni status in nadomestiti morebitne deficitemineralov in vitaminov: B12, folata, vitamina D,kalcija, železa. Priporočljivo jim je tudi izmeritimineralno kostno gostoto, saj jih ima kar 28 % oste-oporozo hrbtenice in 15 % osteoporozo kolkov (27).

SLEDENJE ZDRAVSTVENEGA STANJABOLNIKOV PO UVEDBIBREZGLUTENSKE DIETE

Po postavitvi diagnoze in uvedbi brezglutenske dietenaj bolnik prihaja h gastroenterologu na letne preglede.Namen teh pregledov je oceniti odziv na brezglutenskodieto (možnost rezistentne celiakije), spoštovanjezahteve po brezglutenski dieti (namerno ali nena-merno uživanje glutena) in zgodnje prepoznavanjemorebitnih zapletov (limfom, ulcerativni jejunitis,refraktorna sprua).

Pri večini bolnikov simptomi celiakije izginejo v nekajtednih stroge brezglutenske diete. Ko postane bolnikob brezglutenski dieti asimptomatski, je mogoče bolezenspremljati s serologijo (IgA EMA in IgA tTG), vendarje treba vedeti, da je včasih potrebnih več mesecev (do1 leta), da se izvidi serološki testov normalizirajo in dahkrati ne odsevajo vedno tudi histološkega izboljšanjasluznice tankega črevesa (1, 7). Nekateri gastroentero-logi ravno zaradi zgoraj naštetih omejitev serološkega

36 GASTROENTEROLOG

testiranja pri bolnikih z novo odkrito celiakijo opravijokontrolno gastroskopijo z odvzemom bioptičnih vzorcevza patohistološki pregled tri do štiri mesece po uvedbibrezglutenske diete (28).

Če pa po nekaj mesecih brezglutenske diete ni ugod-nega kliničnega, serološkega ali histološkega odziva,je treba pomisliti (prvič) na možnost namernega alinenamernega uživanja glutena (to vprašanje mordarazreši vpogled v bolnikov prehranski dnevnik ali panapotitev k dietetiku), (drugič) na možnost napačnediagnoze, ker gre morda za bakterijska poselitev tanke-ga črevesa, prehransko alergijo, peptični duodenitis(v tej dilemi si pomagamo s ponovno obremenitvijobolnika z glutenom in ponovno biopsijo čez 4 tedneoziroma še prej, če postanejo simptomi še bolj izraziti)in (tretjič) na možnost pridružene bolezni – sindromiritabilnega črevesa, insuficienca pankreasa, mikro-skopski kolitis. Če nobena od teh možnosti ne razložineodzivnosti na brezglutensko dieto, je treba pomislitina zaplete: refraktarno celiakijo, intestinalni limfom,ulcerativni jejunitis (1, 7, 28). Potrebne so številnenadaljnje diagnostične preiskave, medikamentnozdravljenje z imunomodulatorji, včasih pa tudi ope-racija (za postavitev diagnoze ali pa za zdravljenjezapletov, npr. perforacij, krvavitev, striktur).

Literatura

1. National Institutes of Health consensus developmentconference statement on celiac disease 2004. / http://con-sensus.nih.gov/2004/2004CeliacDisease118html.htm

2. Jansson UH, Gudjonsdottir AH, Ryd W, Kristiansson B.Two different doses of gluten show a dose-dependentresponse of enteropathy but not of serological markersduring gluten challenge in children with coeliac disease.Acta Paediatr 2001; 90 (3): 255–9.

3. Laurin P, Wolving M, Falth-Magnusson K. Even smallamounts of gluten cause relapse in children with celiacdisease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34 (1): 26–30.

4. Kaukinen K, Partanen J, Maki M, Collin P. HLA-DQtyping in the diagnosis of celiac disease. Am JGastroenterol 2002; 97 (3): 695–9.

5. Maki M. The humoral immune system in coeliac disease.Baillieres Clin Gastroenterol 1995; 9: 231–41.

6. Abrams JA, Brar P, Diamond B, Rotterdam H, Green PH.Utility in clinical practice of immunoglobulin a anti-tissuetransglutaminase antibody for the diagnosis of celiac dise-ase. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4 (6): 726–30.

7. AGA Institute. AGA Institute medical position statement onthe diagnosis and management of celiac disease.Gastroenterology 2006; 131 (6): 1977–80.

8. Pais WP, Duerksen DH, Pettigrew NM, Bernstein CN. Numberof endoscopic biopsy specimens needed to confirm a diagnosisof celiac sisease. Gatrointest Endosc 2008; 67: 1082–7.

9. Ravelli A, Bolognini S, Gambarotti M, Villanacci V. Variabilityof histologic lesions in relation to biopsy site in gluten-sensi-tive enteropathy. Am J Gastroenterol 2005; 100 (1): 177–85.

10. Not T, Horvath K, Hill ID, Hammed A, Magazzu G, FasanoA. Celiac disease risk in the USA: High prevalence of anti-endomysium antibodies in healthy blood donors. Scand JGastroenterol 1998; 33 (5): 494–8.

11. Ivarsson A, Persson LA, Juto P, Peltonen M, Suhr O,Hernell O. High prevalence of undiagnosed coeliac disea-se in adults: A Swedish population-based study. J InternMed. 1999; 245(1): 63–8.

12. Janatuinen EK, Pikkarainen PH, Kemppainen TA, KosmaVM, Jarvinen RM, Uusitupa MI, et al. A comparison ofdiets with and without oats in adults with celiac disease. NEngl J Med 1995; 333 (16): 1033–7.

13. Srinivasan U, Leonard M, Jones E, Kasarda DD, Weir DG,O’Farrelly C, et al. Absence of oats toxicity in adult coeliacdisease. BMJ 1996 (7068); 313: 1300–1.

14. Janatuinen EK, Kemppainen TA, Julkunen RJ, Kosma VM,Maki M, Heikkinen M, et al. No harm from five year inge-stion of oats in coeliac disease. Gut 2002; 50 (3): 332–5.

15. Janatuinen EK, Kemppainen TA, Pikkarainen PH, HolmKH, Kosma VM, Uusitupa MI, et al. Lack of cellular andhumoral immunological responses to oats in adults withcoeliac disease. Gut 2000; 46:327.

16. Walters JR, Banks LM, Butcher GH, Fowler CR. Detectionof low bone mineral density by dual energy x-ray absorpti-ometry in unsuspected suboptimally treated coeliac disea-se. Gut 1995; 37 (2): 220–4.

17. Mustalahti K, Collin P, Sievanen H, Salmi J, Maki M.Osteopenia in patients with clinically silent coeliac diseasewarrants screening. Lancet 1999 (9180); 354: 744–5.

18. Meyer D, Stavropolous S, Diamond B, Shane E, Green PH.Osteoporosis in a north american adult population withceliac disease. Am J Gastroenterol 2001; 96 (1): 112–9.

19. Askling J, Linet M, Gridley G, Halstensen TS, Ekstrom K,Ekbom A. Cancer incidence in a population-based cohortof individuals hospitalized with celiac disease or dermatitisherpetiformis. Gastroenterology 2002; 123 (5): 1428–35.

20. West J, Logan RF, Smith CJ, Hubbard RB, Card TR.Malignancy and mortality in people with coeliac disease:Population based cohort study. BMJ 2004 (7468); 329: 716–9.

21. Card TR, West J, Holmes GK. Risk of malignancy in diagno-sed coeliac disease: A 24-year prospective, population-based,cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (7): 769–75.

22. Holmes GK, Prior P, Lane MR, et al. Malignancy in coeliacdisease: Effect of a gluten free diet. Gut 1989; 30 (3): 333–8.

23. Corrao G, Corazza GR, Bagnardi V, Brusco G, Ciacci C, CottoneM, et al. Mortality in patients with coeliac disease and their rela-tives: A cohort study. Lancet 2001; 358 (9279): 356–61.

24. Collin P, Reunala T, Pukkala E, Laippala P, Keyrilainen O,Pasternack A. Coeliac disease-associated disorders and sur-vival. Gut 1994; 35 (9): 1215–8.

25. Norgard B, Fonager K, Sorensen HT, Olsen J. Birth outco-mes of women with celiac disease: A nationwide historicalcohort study. Am J Gastroenterol 1999; 94 (9): 2435–40.

26. Ludvigsson JF, Montgomery SM, Ekbom A. Celiac diseaseand risk of adverse fetal outcome: a population-basedcohort study. Gastroenterology 2005; 129 (2): 454–63.

27. American Gastroenterological Association medical positionstatement: Guidelines on osteoporosis in gastrointestinaldiseases. Gastroenterology 2003; 124 (3): 791–4.

28. Ciclitira PJ. Management of celiac disease in adults. In:Rose BD, editor. UpToDate. Waltham (MA), 2007.

GASTROENTEROLOG 37

Izvleček

Zaprtost (obstipacija) pomeni, da človek redko in težkoiztreblja majhne količine trdega blata. Veliko ljudi imato težavo, vendar le prehodno, navadno v povezavi sspremembo načina življenja, prehrane, novimi zdraviliali drugimi vzroki. Manjši del ljudi pa ima trajnetežave in zaradi tega tudi slabšo kakovost življenja.S skrbno anamnezo, kliničnim pregledom in preiska-vami poskušamo odkriti bolezen, ki lahko povzročazaprtost. Pri večini ne gre za organski vzrok zaprtja.Obravnava zaprtosti zahteva od zdravnika veliko zna-nja in potrpljenja, od bolnika pa veliko pripravljenostiza sodelovanje pri zdravljenju.

UVOD

Ljudje normalno iztrebljamo trikrat na dan do trikratna teden, kar je odvisno predvsem od prehrane. Tisti,ki uživajo hrano, bogato z vlakninami, lahko iztrebljajobrez težav in imajo večjo maso blata, ki je ob zadostnikoličini tekočine tudi primerno mehko. Moški iztreb-ljajo pogosteje kot ženske in mladi pogosteje kot sta-rejši ljudje. Ritem iztrebljanja ni stalen in se spreminjaglede na prehrano, zaužito tekočino, menstruacijskiciklus, razpoloženje, zdravila, potovanja…Natančna ocena pogostosti zaprtosti je zelo težavna.Raziskave kažejo, da ima občasne težave 10–20 % ljudi.

Manjši del populacije pa ima tovrstne težave vsak dan,kar pomembno slabša kakovost njihovega življenja.

EPIDEMIOLOGIJA

Številke epidemioloških raziskav o pogostosti zaprtostiso zelo različne, kar je posledica tudi neenotne defi-nicije. Ljudje zelo različno opisujejo težave pri iztreb-ljanju. Najpogosteje govorijo o čezmernem napenja-nju (52 %), trdem blatu (44 %), redkem iztrebljanju(32 %), občutku nepopolnega iztrebljanja (19 %) in odaljšem času posameznega iztrebljanja (10 %).

Občasne ima zaprtost 10–20 % ljudi v populaciji (1).Del tistih, ki ima stalno hude težave in zadostijo dia-gnostičnim merilom za zaprtost, je veliko manjši inni večji od 4 % (1, 2).

Za potrditev zaprtosti morata biti izpolnjeni vsaj dve odnaslednjih meril (ROME II), ki morajo trajati najmanj12 tednov (lahko prekinjeno) v enem letu:• čezmerno napenjanje pri več kot 25 % iztrebljanj• trdo blato pri več kot 25 % iztrebljanj• občutek nepopolnega iztrebljanja pri več kot 25 %

iztrebljanj• občutek zapore pri več kot 25 % iztrebljanj• ročna pomoč pri več kot 25 % iztrebljanj• manj kot tri iztrebljanja na teden

38 GASTROENTEROLOG

Zaprtost

Matjaž Koželj1

Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana

Ključne besede: anorektalni kot, anorektalna manometrija, odvajala, šola, zaprtost,

1 Prim. Matjaž Koželj, dr. med.Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinikaUniverzitetni klinični center Ljubljana, LjubljanaJapljeva 2, 1525 Ljubljana

FIZIOLOGIJA

Gladke mišice v steni debelega črevesa počasi mešajoin premikajo črevesno vsebino proti izhodu.Nekajkrat na dan nastane veliki peristaltični val, kise začne v lienalnem zavoju debelega črevesa inpotisne črevesno vsebino v danko, da se napolni inrazširi. Veliki peristaltični val nastane dostikrat zju-traj po zajtrku (ortokolični in gastrokolični refleks).V steni danke se vzdražijo receptorji za nateg, karpovzroči, da se na drugi strani refleksnega loka spro-sti notranja analna zapiralka (gladka mišica).Popustitev tonusa notranje analne zapiralke omogočiprodiranje črevesne vsebine v analni kanal. Ta imav distalnem delu že bolj specializirane čutnice, kizaznajo konsistenco blata. Tako človek velikokrat ve,ali bo iztrebljal trdo ali tekoče blato ali pa le pline.Raztezanje danke občuti kot poziv, da mora na blato,in do iztrebljanja skrči zunanjo analno zapiralko(prečno progasta mišica).

Zadnji del prebavne cevi ni raven, ampak je medanalnim kanalom in danko 80–90-stopinjski anorek-talni kot. Ta kot je izredno pomemben pri zadrževanju

blata in iztrebljanju. Pri kihanju, kašljanju in dvigo-vanju bremen se tlak v analnem kanalu zviša za dva- dotrikratno vrednost tlaka v mirovanju. To zvišanje jeposledica skrčenja zunanje analne zapiralke, ki serefleksno skrči pri zvišanem intraabdominalnemtlaku, in zmanjša anorektalni kot (slika 1). Kontinencablata je tako ohranjena.

Tlak analnega kanala v mirovanju je odvisen pred-vsem od notranje analne zapiralke in je odgovorenpredvsem za kontinenco blata v mirovanju. Ponočizunanja analna zapiralka popusti in je zadrževanjeblata odvisno samo od notranje analne zapiralke.

Za iztrebljanje človek običajno sede ali počepne. Pritem se zveča anorektalni kot, še bolj pa, ko človekhote sprosti zunanjo analno zapiralko. Ko je anorek-talni tako velik in zunanja analna zapiralka sproščena,je iztrebljanje nemoteno (1, 2).

Številne strukture, kot so notranja analna zapiralka,zunanja analna zapiralka, rektum s svojo občutljivostjoin kapaciteto ter živčne povezave, so pomembne zapravilno delovanje končnega dela debelega črevesa.Najpogostejši motnji v delovanju tega zapletenegadela črevesa sta dve skrajnosti zaprtost ali obstipacijain inkontinenca za blato.

VZROKI ZAPRTOSTI

Zaprtost je pogosto posledica načina življenja.Ljudje, ki uživajo hrano z malo vlaknin, zaužijejomalo tekočine in se premalo gibljejo, imajo pogostotežave pri iztrebljanju. Nekateri (predvsem ženske) sepri iztrebljanju močno napenjajo in tako večajo tlakv trebušni votlini, kar povzroči refleksno krčenjezunanje analne zapiralke (kot pri kihanju, kašljanju,dvigovanju bremen…). Anorektalni kot se zmanjša insprednja stena danke zapre vhod v analni kanal.Iztrebljanje je oteženo ali celo onemogočeno.

Tudi številna zdravila lahko spremenijo delovanječrevesja in povzročijo zaprtost (5): analgetiki (neste-roidni antirevmatiki), antiholinergiki (spazmolitiki,antidepresivi, antipsihotiki, antiparkinsoniki) in druga

GASTROENTEROLOG 39

Slika 1. Anorektalni kot pri iztrebljanju in zadrževanju blata

zdravila (opiati, antiepileptiki, kalcijevi antagonisti,antihipertenzivi, antagonisti 5HT 3, železo, aluminj,svinec).

Pri teh ljudeh je vzrok zaprtosti le spremenjenafunkcija črevesa ali/in anorektalnega predela, kipovzroči motnjo polnjenja (počasen prehod črevesnevsebine vzdolž debelega črevesa) ali praznjenja rek-tuma. Gre torej za funkcijski vzrok zaprtja.

Zaprtost pa je lahko tudi posledica organskih bolezni– presnovnih in endokrinih (sladkorna bolezen, hipo-tireoza, hiperkalciemija, hipokaliemija, porfirija, panhi-popituitarizem, feokromocitom; nosečnost), nevrolo-ških (perifernih: Hirschsprungova, Chagasova bolezen,nevrofibromatoza, ganglionevromatoza, avtonomnanevropatija, hipoganglioza, intestinalna psevdoob-strukcija; centralnih: multipla skleroza, Parkinsonovabolezen, poškodba, možganska kap), bolezni veziva inmišic (sistemska skleroza, amiloidoza, dermatomiozitis,miotonična distrofija) (6, 7).

DIAGNOZA

Ljudi, ki imajo težave z zaprtostjo, je veliko, vendar neprihajajo pogosto k zdravniku. Zavedajo se, da imajonenevarno motnjo pri delovanju debelega črevesa inda jim tudi zdravniki težko pomagajo. Zato se večinazateka k samozdravljenju. Pripravljajo in uživajo raz-lične domače pripravke, nekateri pa redno ali občasnojemljejo odvajala.

Zdravniki obravnavamo človeka z zaprtostjo enakokot druge bolnike. Po pogovoru in pregledu moramoizključiti organsko bolezen (kratek čas težav, hujšanje,kri na blatu, tipna bolezenska bula v trebuhu,Parkinsonova bolezen, možganska krvavitev, hipoti-reoza…). Pomemben del kliničnega pregleda sta pre-gled perianalnega predela (fistule, fisure, vnetje...)in digitalni rektalni pregled. Polna danka blata kažena motnjo v iztrebljanju, prazna pa, da je prehodčrevesne vsebine vzdolž črevesa počasen.

Na prvem pregledu človeku z zaprtostjo naredimotudi laboratorijske preiskave (hemogram, vrednosti

elektrolitov in TSH). Če pri kliničnem pregledu naj-demo znake organske bolezni, ga pošljemo na usmer-jene preiskave, sicer pa mu le pojasnimo osnove zdrav-ljenja zaprtosti.

Če osnovno zdravljenje ni uspešno, bolnika pošljemona funkcijske preiskave črevesja: na določitev časaprehoda skozi debelo črevo, anorektalno manometrijoin defekografijo.

Čas prehoda skozi debelo črevo je mogoče oceni-ti tako, da bolnik zaužije kapsulo, v kateri je radio-opačno sredstvo. Peti dan po zaužitju kapsule garentgensko slikamo in na posnetku ocenjujemo raz-poreditev označevalca v debelem črevesju. Če ga naj-demo vzdolž vsega debelega črevesa, je to znak, daje prehod vsebine skozi črevo počasen. Če pa jeoznačevalec zbran v končnem delu debelega črevesa,je to znak motnje iztrebljanja (8).

Z anorektalno manometrijo je mogoče objektivnooceniti delovanje anorektalnega predela (9): izmerise tlak analnega kanala v mirovanju, tlak analnegakanala pri zadrževanju in predel visokega tlaka vanalnem kanalu. Ob napolnjenju intrarektalnegabalona je mogoče oceniti rektoanalni inhibicijskirefleks, prag občutljivosti, kapaciteto in raztegljivostrektuma. Anorektalna manometrija je pomembnadiagnostična preiskava pri obravnavi bolnikov bodi-si z zaprtostjo bodisi z inkontinenco za blato ter jeosnova za začetek zdravljenja s pomočjo šole.

Defekografija je kontrastna rentgenska preiskava,ki pokaže delovanje anorektalnega predela mediztrebljanjem. Poleg tega odkrije tudi morebitno slabostmišic medeničnega dna in rektokelo.

ZDRAVLJENJE

Zdravljenje zaprtosti je zapleteno in od zdravnikazahteva široko znanje, od bolnika pa pozornost in pri-pravljenost za sodelovanje. Kadar ne najdemo organ-skega vzroka zaprtosti, je zdravljenje večplastno.Najprej bolniku pojasnimo pomen prehrane, zauživa-nja tekočin in dnevnega gibanja. Bolniku pojasnimo

40 GASTROENTEROLOG

pomen vlaknin v prehrani in katera živila jih vsebuje-jo. Dnevno priporočljiva količina je 20 do 30 gramov.Vlaknine brez tekočine niso dovolj, zato mora bolnikdobiti tudi dovolj tekočine. Gibanje je pomembno, kerpospešuje peristaltiko. Bolniku razložimo potek pravil-nega iztrebljanja. To imenujemo osnovno zdravljenje,ki pri veliki večini bolnikov v nekaj mesecih odpraviali vsaj omili težave.

Bolniku, ki ima kljub osnovnemu zdravljenju še vednotežave, naredimo rengensko preiskavo – merjenje pre-hoda skozi debelo črevo z radioopačnimi označe-valci. Če z njim ugotovimo, da je prehod podaljšan,bolniku poleg nadaljevanja osnovnega zdravljenjaobičajno predpišemo še odvajala, lahko pa tudi pro-kinetike.

Odvajala so bodisi volumska (celuloza, otrobi, agar),osmotska (laktuloza, polietilenglikol, sorbitol, Mgcitrat, Mg hidroksid) ali pa stimulativna (antrakinoni,npr. v zeliščih sena in cascara; in difenilmetani, npr.bisakodil).

Bolnike z motnjo pri iztrebljanju pošljemo na anorektel-no manometrijo. Če le-ta potrdi motnjo iztrebljanja,bolnike vključimo v šolo pravilnega iztrebljanaja.Razložimo jim fiziologijo iztrebljanja in napako, kismo jo s preiskavo našli. Bolnik lahko ob opazovanjukrivulje na ekranu vidi svoje napake in jih lahko včasu šole ob skrbnem svetovanju in učenju, ki ga vodimedicinska sestra, tudi odpravi. Polovica takih bolni-kov po uspešno opravljeni šoli nima več težav, četrtinaima manjše težave, ostali pa potrebujejo odvajala.

Slika 2. Algoritem obravnave bolnikov z zaprtostjo

MOTNJA V POLNJENJU

DANKE

OSNOVNOZDRAVLJENJE:

ODVAJALA,PROKINETIKI

MOTNJA V PRAZNJENJU

DANKE

OSNOVNOZDRAVLJENJE:

UČENJE,ODVAJALA

ZAPRTOST

SUM NA ORGANSKO BOLEZEN

OSNOVNOZDRAVLJENJE

IZBOLJŠANJE

PREISKAVE

ZAKLJUČEKOBRAVNAVE

ČAS PREHODA SKOZI DEBELO ČREVO

DA

NE

DA

NE

GASTROENTEROLOG 41

ZAKLJUČEK

Zaprtost je pogost simptom. Velika večina ljudi sezdravi sama doma, le del jih poišče zdravnikovopomoč. Organska bolezen je redko vzrok zaprtosti.Sprememba v delovanju črevesa je pogosto posledi-ca zdravil ali načina življenja (malo vlaknin in teko-čine v prihrani ter premalo gibanja). Bolnikom sfunkcijsko zaprtostjo običajno svetujemo osnovnozdravljenje, ne da bi jih poprej poslali na preiskave.Če osnovno zdravljenje ni uspešno, bolnike pošlje-mo na merjenje časa prehoda vzdolž debelega čreve-sa. Po izvidu odločamo o nadaljnji obravnavi: če ječas prehoda podaljšan (motnja v polnjenju rektuma),bolniku svetujemo poleg osnovnega zdravljenja šeodvajala; pri motnji v iztrebljanju pa bolnika pošlje-mo še na anorektalno manometrijo, ki je osnova zaposebno obliko zdravljenja – šolo pravilnega iztreb-ljanja. Velika večina bolnikov, ki uspešno zaključišolo, ne potrebuje odvajal.

Literatura

1. Pare P, Ferrazzi S, Thompson WG, Irvine EJ, Rance L.An epidemiological survey of constipation in Canada:Definitions, rates, demographics and predictors ofhealth care seeking. Am J Gastroenterol 2001; 96:3130–7.

2. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, HeatonKW, Irvine EJ, Muller-Lissner SA. Functional boweldisorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45(Suppl 11): 43–5.

3. Lennard-Jones JE. Constipation. In: Feldman M,Friedman LS, Sleisenger MH, editors. Gastrointestinaland liver disease: Pathophysiology/diagnosis/manage-ment. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2002:181–210.

4. Wald A. Constipation. Med Clin North Am 2000; 84:1231–46.

5. Castle SC. Constipation: Endemic in the elderly. MedClin North Am 1989; 73: 1497–508.

6. Lennard-Jones JE. Constipation. In: Feldman M,Friedman LS, Sleisenger MH, editors. Gastrointestinaland liver disease: Pathophysiology/diagnosis/manage-ment. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2002:181–210.

7. Mlinarič V. Zaprtost. In: Kocijančič A, Mrevlje F, editors.Interna medicina. Ljubljana: EWO, DSO, 1998: 4007–9.

8. Koželj M. Anorektelna manometrija. In: Repše S, editor.Proktologija. Ljubljana 2000; 40–6.

9. Jamar B. Funkcijske rentgenske preiskave v gastroente-rologiji. Gastroenterolog 2003; 7: 30–1.

10. Wald A. Constipation and constipation syndromes. In:Weinstein MW, Hawkey CJ, Bosch J, editors. ClinicalGastroenterology and Hepatology. Elsevier Mosby, 2005:443–53.

42 GASTROENTEROLOG

Izvleček

V prispevku so zajeti najpogosteje uporabljeni jetrnitesti – aminotransferaze, alkalne fosfataze, bilirubinain gama-glutamilne transpeptidaze ter serumskih albu-minov in merjenje protrombinskega časa. Patološkiizvidi jetrnih testov so pomembni v diagnostiki jetrnihbolezni. Velikokrat pa je njihovo vrednotenje težkotako pri asimptomatskih kot simptomatskih bolnikih.V prispevku so podana tudi priporočila za racionalnoobravnavo takšnih bolnikov.

UVOD

Med biokemične jetrne teste štejemo poleg testovaminotransferaz, alkalne fosfataze, bilirubina in gama-glutamilne transpeptidaze še merjenje vrednosti serum-skih albuminov in protrombinskega časa. Patološkiizvidi jetrnih testov lahko nakazujejo jetrnoceličnonekrozo ali holestazo, včasih pa mešano okvaro. Vred-notenje patoloških izvidov v klinični praksi je večkrattežavno, še zlasti zato ker je določitev aminotransferazin bilirubina pogosto sestavni del osnovnih laborato-rijskih preiskav tudi pri presejalnem testiranju asimp-tomatskih bolnikov. Normalne laboratorijske vrednostiso razporejene po Gaussovi krivulji ± 2 standardnideviaciji normalne populacije. Torej ima po definiciji5 % ljudi patološke vrednosti katerega koli testa (2,5 %nad in 2,5 % pod vrednostjo dveh standardnih deviacij).

Vrednosti jetrnih testov pod normalo niso tipičnopovezane s katero koli jetrno boleznijo, medtem koima 2,5 % zdravih blago zvišane vrednosti. Normalnelaboratorijske vrednosti so odvisne tudi od spola, sta-rosti, krvne skupine in postprandialnega stanja. Tudiv normalnem fiziološkem stanju, kot je nosečnost, jevrednost alkalne fosfataze pomembno višja. Napačenje tudi sklep, da normalne laboratorijske vrednostiizključujejo bolezen, saj vrednosti lahko nihajo, na pri-mer pri okužbi z virusom hepatitisa C, kjer so vredno-sti aminotransferaz občasno v normalnem območju(1). Laboratorijske izvide je zato vedno treba vredno-titi v skladu z bolnikovim kliničnim stanjem. Vse bol-nike, ki imajo laboratorijske izvide izrazito patološkeali izražene simptome in znake kronične jetrne bolezni,obravnavamo prej in intenzivneje kot asimptomatskebolnike z minimalno višjimi vrednostmi jetrnihtestov in brez kliničnih znakov jetrne bolezni.

Patološki izvidi jetrnih testov

Srečko Štepec1

Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,Ljubljana

Ključne besede: albumuni, alkalna fosfataza, aminotransferaze, bilirubin, gama-glutamilna transpeptidaza, jetrne bolezni,protrombinski čas

1 Prim. mag. Srečko Štepec, dr. med.Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinikaUniverzitetni klinični center LjubljanaJapljeva 2, 1525 Ljubljana

Tabela 1. Normalne vrednosti jetrnih testov

Normalne vrednosti

Alanin-aminotransferaza - ALT do 0,56 μkat/l

Aspartat-aminotransferaza - AST do 0,52 μkat/l

Alkalna fosfataza - AF do 1,74 μkat/l

Gama-glutamiltransferaza - γ-GT do 0,63 μkat/l

Bilirubin do 17 μmol/l

Protrombinski čas 0,7-1,0

Albumini 32-55 g/l

GASTROENTEROLOG 43

AMINOTRANSFERAZE

Aspartat-aminotransferaza (AST) in alanin-amino-transferaza (ALT) sta odličen pokazatelj jetrnocelič-ne okvare. Kot encima sta udeležena v glukoneoge-nezi. ALT se primarno nahaja v citoplazmi jetrnihcelic. AST je mitohondrijski encim ne le jetrnih,ampak tudi drugih celic (srčne in skeletne mišice,ledvic, možganov, trebušne slinavke, celic krvi) (2).Oba encima se sproščata v krvni obtok iz okvarjenihhepatocitov. Njuni vrednosti sta zvišani pri številnihjetrnih boleznih raznih etiologij. AST je manj občut-ljiva in manj specifična za jetrno bolezen kot ALT.Pri izoliranem zvišanju serumske AST je treba vednoizključiti zunajjetrni vzrok (večja fizična aktivnost,rabdomioliza, mišična distrofija, polimiozitis). Višinapatoloških vrednosti AST in ALT slabo korelira z res-nostjo jetrnocelične nekroze in je slab napovednikizida bolezni. Splošno je sprejeto, da so vrednostiaminotransferaz blago zvišane, kadar so 2–3-krat

nad zgornjo mejo normalne vrednosti, zmerno zviša-ne pa tiste, ki so v območju med 2–3-kratniki in do20-kratniki zgornje meje normalne vrednosti; izra-zito zvišane so vrednosti, večje od 20-kratnika zgor-nje normalne vrednosti (3). V klinični praksi pa je vdiferencialni diagnostiki bolj smiselna drugačnadelitev: blago zvišanje pomeni manj od 5-kratnikazgornje normalne vrednosti, izrazito zvišanje pa večkot 15-kratnik zgornje normalne vrednosti ALT aliAST (4). Pri vmesnih vrednostih ALT in AST sovzrok zvišanja številne bolezni iz obeh skupin in sozato te vrednosti v diferencialni diagnostiki le vmanjšo pomoč. Razmerje AST/ALT je 1 ali < 1 privečini primerov akutne jetrnocelične okvare razenpri alkoholnem hepatitisu. Pri večini alkoholikov, kinimajo pomembne jetrne bolezni, je razmerjeAST/ALT enako 1 (5), razmerje > 2 pa kaže na alko-holno bolezen jeter (alkoholni hepatitis, ciroza).Tudi bolniki z jetrno cirozo katere koli etiologijeimajo lahko AST/ALT > 1 (6).

Blago zvišanje vrednosti ALT in AST – prevladujoče zvišanje vrednosti ALT

Kronični virusni hepatitis C je med najpogostejšimivzroki zvišanih aminotransferaz, zato je treba prido-biti natančne podatke o tveganem obnašanju za okuž-bo z virusom hepatitisa C (VHC). VHC dokažemoserološko z ugotovitvijo protiteles antiVHC. Viremijopotrdimo z določitvijo VHC-RNA z verižno reakcijo spolimerazo (PCR). Če je potrjeno, da je okužba zVHC kronična (daljša od 6 mesecev), je potrebna jetr-na biopsija za določitev stopnje vnetja in morebitnefibroze oziroma že razvite ciroze, kar ima prognosti-čen pomen in je kazalec odziva na zdravljenje.

Kronični hepatitis B je pomemben vzrok zvišanihvrednosti aminotransferaz. Prevalenca nosilcevHBsAg je v zahodnem svetu 0,1–2-odstotna. Faktorjitveganja okužbe z virusom hepatitisa B (VHB) sopodobni kot za okužbo z VHC. HBsAg ali IgM-antiHBc kažeta na okužbo z VHB. Tudi ta okužba je kro-nična, če traja dlje od 6 mesecev. Dodatni testi sodoločitev HBeAg in anti HBe in VHB DNA, če soklinično indicirani. Jetrna biopsija je indicirana pri

44 GASTROENTEROLOG

Tabela 2. Vzroki blago zvišane vrednosti ALT ali AST(< 5-kratna zgornja normalna vrednost)

Prevladujoče zvišanje vrednosti ALT• kronični hepatitis C• kronični hepatitis B• akutni virusni hepatitis (zaradi virusov hepatitisov

A-E, Epstein-Barrovega virusa, citalomegalovirus)• steatoza/steatohepatitis• hemokromatoza• zdravila/strupi• avtoimunski hepatitis• pomanjkanje α1-antitripsina• Wilsonova bolezen• celiakija

Prevladujoče zvišanje vrednosti AST - jetrni vzroki• alkoholna jetrna bolezen• steatoza/steatohepatitis• ciroza

Prevladujoče zvišanje vrednosti AST - zunajjetrni vzroki• hemoliza• miopatija• bolezni ščitnice• fizični napor• makro-AST

kronično okuženih bolnikih, še posebej če je odločitevo zdravljenju odvisna od patohistološkega izvida.

Akutni virusni hepatitis, povzročen z virusomhepatitisa A, B, C, D, E, Epstein-Barrovim virusom(EBV) ali citomegalovirusom (CMV), lahko spremlja-jo zelo različna zvišanja vrednosti serumske ALT,običajno pa presegajo 5-kratno zgornjo normalnovrednost. Diagnozo praviloma postavimo serološkooziroma z dokazom virusnega antigena v serumu.

Tudi številna zdravila in zelišča višajo vrednosti jetr-nih testov; od zdravil najpogosteje nesteroidni antirev-matiki, antibiotiki, tuberkulostatiki, antiepileptiki,inhibitorji HMG Co-A-reduktaze, anabolni steroidi;med drogami je posebej treba omeniti ekstazi in kokain,med strupi pa ogljikov tetraklorid, kloroform, triklore-tilen, toluen. Potrebna je skrbna anamneza o jemanjuzdravil in začetku zdravljenja. Hepatotoksičnost se privečini zdravil pojavi v prvih dveh mesecih terapije,zvišanje vrednosti jetrnih encimov pa je navadno leblago. Če nadomestila za blago hepatotoksično zdravilo,nujno potrebnega zdravila ni treba nehati dajati.

Maščobna infiltracija jeter brez vnetja ali s pri-druženim vnetjem (steatohepatitis) je najpogostej-ši vzrok blago zvišanih vrednosti aminotransferaz(7). Na bolezen pomislimo pri debelih bolnikih ssladkorno boleznijo tipa 2, hiperlipidemijo in znaključno ugotovljenimi blago zvišanimi vrednostmiaminotransferaz. Čezmerno uživanje alkohola je kli-nično izključeno. Razmerje AST/ALT je običajno< 1, kar je pomembna značilnost (8). Ultrazvočnapreiskava pokaže izrazito maščobno infiltracijo jeter,ne zmore pa pokazati, ali je že nastalo in kolikšnoje vnetje oziroma fibroza. Diagnozo praviloma posta-vimo z izključevanjem drugih vzrokov jetrne bolezni.Med hepatologi ni soglasja, pri katerih bolnikih najbi za potrditev diagnoze napravili jetrno biopsijo,prevladuje pa mnenje, da pri tistih, pri katerih zvi-šana vrednost ALT vztraja 6–12 mesecev kljub spre-menjenemu načinu življenja (zmanjšanje telesneteže, zvečanje fizične dejavnosti, dobro urejena slad-korna bolezen in hiperlipidemija ter prenehanjejemanja hepatotoksičnih zdravil) (9).

Genetska hemokromatoza (GH) je najpogostejšaprirojena motnja. Je avtosomsko recesivno dedna inse kaže z nenadzorovano resorpcijo železa v čreve-su, zaradi česar se železo odlaga v jetrih, trebušni sli-navki in drugih organih. Gen za hemokromatozo(gen HFE) so odkrili leta 1996; v njem sta dve toč-kovni mutaciji (C282Y in H63D) (10). Najpogostejezbolijo homozigoti (C282Y/C282Y) za mutacijoC282Y, precej redkeje pa sestavljeni heterozigoti(C282Y/H63D) in le izjemoma homozigoti H63D(H63D/H63D). Večina bolnikov je ob postavitvi dia-gnoze asimptomatskih z naključno ugotovljenimiblago zvišanimi vrednostmi aminotransferaz. Ker jebolezen pogosta, je treba nanjo pomisliti že v začetnifazi diagnostičnega postopka. Pri vseh osebah ssumom na GH je treba najprej na tešče določiti nasiče-nost transferina (TS), t.j. Fe v serumu/TIBC x 100.Vrednost, manjša od 50 % za ženske in večja od60 % za moške, ima 92-odstotno občutljivost in93-odstotno specifičnost (11). Upoštevanje vrednostiTS > 45 % zveča občutljivost in zmanjša specifičnostter zajame tudi bolnike z manjšo stopnjo sekundar-nega kopičenja železa (alkoholna jetrna okvara, neal-koholni steatohepatitis – NASH, kronični hepatitis C).Koncentracija feritina v serumu je navadno doberpokazatelj zalog železa v telesu, vendar je nespecifična.Določitev feritina v serumu istočasno s TS pa zvečanapovedno vrednost za diagnozo čezmernega kopi-čenja železa (12). Vrednosti, večje od 1000 ng/ml,pomenijo diagnozo jetrna fibroza (ciroza). Genetskotestiranje za mutaciji v genu HFE je obvezno privseh bolnikih, ki imajo v organizmu preveč železa.Pred genetskim testiranjem je bila jetrna biopsijazlati standard za postavitev diagnoze. Danes je bio-psija jeter indicirana pri vseh homozigotih s klinič-no očitno jetrno boleznijo, vrednostjo serumskegaferitina, večjo od 1000 ng/ml, še posebej pri tistih,ki so starejši od 40 let, za izključitev ali potrditevjetrne ciroze, ki pri hemokromatozi pomeni večjogrožnjo jetrnoceličnega raka. Indicirana je tudi prisestavljenih heterozigotih in heterozigotih C282Y zzvišano vrednostjo TS, še posebej če imajo zvišanevrednosti jetrnih encimov ali klinične znake jetrnebolezni, prav tako pa tudi pri bolnikih s fenotipično izra-ženo GH, pa niso nosilci znanih mutacij v genu HFE.

GASTROENTEROLOG 45

Wilsonova bolezen (WB) je redka avtosomska dednamotnja v presnovi bakra. Njena povprečna prevalencaje 30 bolnikov na milijon prebivalcev. Najpogosteje jougotovimo med 5. in 25. letom starosti, vendar pa jomoramo diferencialnodiagnostično upoštevati tudi pribolnikih z zvišano vrednostjo ALT v starosti do 40 let.Pri 85 % bolnikov je znižana koncentracija serumske-ga ceruloplazmina (< 0,2 g/l) (2). Kayser-Fleischerjevobroč olajša postavitev diagnoze. V redkih primerih,ko je vrednost serumskega ceruloplazmina normalna,Kayser-Fleischerjevega obroča pa ni, je potrebna določi-tev bakra v 24-urnem urinu: vrednost, > 1,6 μmol/24h,je značilna. Jetrna biopsija potrdi diagnozo, če je koli-čina Cu > 250 μg/g suhe teže jeter.

Kronični avtoimunski hepatitis (AIH) je tudi lahkovzrok blago zvišanih vrednosti aminotransferaz (13).Bolezen je kronična, napredujoča. Pojavlja se s preva-lenco 1 : 7000 prebivalcev in je štirikrat pogostejšapri ženskah (14). AIH je povezan s hipergamaglobu-linemijo (v glavnem IgG), serumskimi avtoprotitelesiin drugimi avtoimunskimi boleznimi. Diagnoze nimogoče postaviti na osnovi enega samega simptoma aliparametra, pač pa s skrbnim izključevanjem drugihvzrokov kronične jetrne bolezni. Da bi poenotila dia-gnostična merila, je mednarodna skupina strokovnja-kov za AIH uvedla točkovni sistem, po katerem bolnikerazvrstimo v tiste z verjetnim in tiste z zanesljivimAIH (15). Točkovni sistem obsega tudi histološki izvidjetrne biopsije, ki je najpomembnejša preiskava zapostavitev diagnoze AIH.

Blago zvišane vrednosti ALT in AST – prevladujoče zvišanje vrednosti AST

Alkoholna jetrna bolezen (steatoza, hepatitis, ciroza)je najpogostejši vzrok zvišane vrednosti AST.Pomembni so podatki o količini zaužitega alkoholain trajanju pitja (anamneza, heteroanamneza!). V dia-gnostiki je pomembno razmerje AST/ALT, in sicernajmanj > 2 : 1. Ob tem razmerju AST/ALT in zvi-šani vrednosti gama-glutamiltransferaze (γ-GT) zavsaj 2-krat nad zgornjo mejo normale je alkoholnabolezen jeter zelo verjetna. Vrednost γ-GT sama posebi ni specifična za alkoholizem in se izolirano v

tem smislu ne sme vrednotiti (2). Vrednost AST, kije večja od 8-kratnika, in vrednost ALT, ki je večjaod 5-kratnika zgornje normalne vrednosti, je prialkoholni bolezni jeter izjemno redka (16). Če stavrednosti encimov izrazito zvišani, je treba iskatidodaten vzrok jetrne okvare (paracetamol, hepati-tis…). ALT je lahko v normalnem območju tudi obhudi alkoholni jetrni bolezni. Skrbna anamnezaglede uživanja alkohola in hepatotropnih zdravil,negativni serološki testi in značilno razmerje AST/ALTso dovolj za postavitev diagnoze. Jetrna biopsija nipatognomonična.

Izrazito zvišane vrednosti ALT in AST (> 15-kratnik zgornje normalne vrednosti)

Tako izrazito zvišanje vrednosti AST in ALT je obi-čajno znak hude nekroze jetrnih celic; tako, vendarle prehodno zvišanje pa lahko najdemo tudi pri pre-hodu žolčnega kamna skozi skupni žolčevod v črevo(17). Vzroki so praviloma drugačni kot pri blagemzvišanju vrednosti aminotransferaz (tabela 3).

Izrazit dvig vrednosti jetrnih encimov spremlja kate-ri koli akutni virusni hepatitis (A–E). Diagnoza jeserološka oziroma z dokazom viremije.

Tudi avtoimunski hepatitis in Wilsonova bolezen stalahko vzrok izrazitemu dvigu vrednosti AST in ALT.

Med zdravili je treba posebej omeniti paracetamol, kipovzroči akutno jetrno odpoved pri odmerku 10 g in več,pri alkoholikih pa tudi že pri manjših odmerkih (18).

Tabela 3. Vzroki izrazitega zvišanja vrednosti ALT ali AST(> 15-kratna zgornja normalna vrednost)

• akutni virusni hepatitis (A-E, herpes)

• zdravila/strupi

• ishemični hepatitis

• avtoimunski hepatitis

• Wilsonova bolezen

• akutna zapora žolčevodov

• akutni Budd-Chiarijev sindrom

• ligacija jetrne arterije

46 GASTROENTEROLOG

Ishemični hepatitis (šokovna jetra) povzroči nenadenvisok dvig vrednosti jetrnih encimov. Običajno jeposledica izrazite hipotenzije ob srčnem popuščanju,miokardnem infarktu, politravmi, sepsi ali multior-ganski odpovedi. Spremljata ga močno zvišana vred-nost LDH in ledvična insuficienca. Praviloma se vred-nosti normalizirajo v 5–7 dneh, če bolnik preživi.

Budd-Chiarijev sindrom se lahko pojavi v akutni oblikis trebušno bolečino, ascitesom, zlatenico in izrazitimdvigom vrednosti aminotransferaz, praviloma pribolnikih s prokoagulantnim stanjem (faktor VLeiden, antifosfolipidni sindrom, esencialna trombo-citemija, pomanjkanje antitrombina III, pomanjkanje

proteina C ali S, prava policitemija, paroksizmalnanočna hemoglobinurija). Diagnozo postavimo z dop-plersko ultrazvočno preiskavo in računalniško tomo-grafijo, kjer ni videti hepatičnih ven.

ALKALNA FOSFATAZA

Alkalna fosfataza je metaloencim, ki je praktično vvseh tkivih. Najpomembnejši izvor so jetra in kosti.V jetrih je na mikrovilih žolčnega kanalikula.Dvajset odstotkov celotne aktivnosti alkalne fosfatazeodpade na intestinalni izoencim. Aktivnost encimaje odvisna od spola, starosti in postprandialnega stanja.Med normalno nosečnostjo se raven alkalne fosfataze

Slika 1. Diagnostični algoritem pri blago zvišanih vrednostih aminotransferaz (< 5-kratnik normalne vrednosti)

Anamneza in telesni pregled Ukinitev hepatotoksičnega zdravila

Ponovi testiranje – če sumiš na laboratorijsko napako ali 2 tedna po ukinitvi zdravil

Ponovno patološki testi – dodaj AF, bilirubin, PČ, alb, Hmg, Fe, TIBC,

feritin, serologijo na HAV, HBV, HCV

Negativna serologija

• Abstinenca alkohola • Prenehanje uživanja hepatotoksičnih zdravil • Hujšanje • Ureditev sladkoren bolezni • Ureditev hiperlipidemije

6 mesecev

Ponovi jetrne teste

bp patološki

opazovanje • Serologija, ANA, ASMA, IgG, IgM

• Baker v serumu in 24-urnem urinu, ceruloplazmin

• Alfa 1 antitripsin

Pozitivna serologija

IgM anti HAV +

HBV ali HCV +

opazovanje

Kontrole klinične slike + biokemije – 6 mesecev

Trajno ALT

Jetrna biopsija

AST/ALT < 5 x N

GASTROENTEROLOG 47

začne zviševati v zadnjem obdobju prvega trimestra(na račun placentarnega izoencima). Doseže lahko 2–3-kratno normalno vrednost. Tako zvišana ostane šenekaj tednov po porodu. Pri zvečani aktivnosti alkalnefosfataze nam hkrati zvišana vrednost γ-GT potrdi jetr-ni izvor alkalne fosfataze. Zvečano aktivnost alkalne fos-fataze najdemo pri holestatičnih in infiltrativnih bolez-nih jeter kot tudi pri zapori žolčnih izvodil; 2–3-kratnozvečanje ni specifično in je pogosto pri številnih jetrnihobolenjih. Pri biliarni obstrukciji je vrednost alkalnefosfataze v serumu zvišana na račun zvečane sinteze insproščanja encima v serum, ne pa zaradi motenegaizločanja z žolčem. Ob zapori žolčnih izvodil je dvigvrednosti alkalne fosfataze v serumu zakasnjen za nekaj

dni, kolikor je potrebno za sintezo novega encima.Razpolovni čas alkalne fosfataze v serumu je 5–7 dni inzato je njena vrednost zvišana še nekaj dni po odprtjupoprej zaprtih žolčnih izvodil. Tipično je izrazito zviša-nje pri zapori žolčnih izvodil, tako znotrajjetrnih (pri-marna biliarna ciroza, primarni sklerozantni holangitis)kot zunajjetrnih (holedoholitiaza, stenoza).

Zvišana je pri kostnih boleznih in primarnih termetastatskih tumorjih jeter, pa tudi pri nekaterihzunajjetrnih tumorjih (hipernefrom, pljučni rak).Aktivnost alkalne fosfataze pa lahko zvečajo tudi šte-vilna zdravila. Pri kronični ledvični insuficienci jezvišana aktivnost intestinalne frakcije (tabela 4).

Slika 2. Diagnostični algoritem pri zvišani vrednosti alkalne fosfataze

alkalna fosfataza

Anamneza, telesni pregled

Bil ALT,, AST = N Bil ALT AST

gama GT UZ – razširjeni žolčevodi ?

Da Ne

ERCP - MRCP AMA, ANCA

negativna

biopsija jeter ERCP ali MRCP

N

Vzrok ni hepatobiliarni

kontrola

Ni dilatacije žolčevodov

kontrola

Biopsija jeter AF > 6m

, ,

48 GASTROENTEROLOG

GAMA-GLUTAMILTRANSFERAZA

Gama-glutamiltransferaza (γ-GT) je mikrosomski encim,ki ga je mogoče izolirati iz jetrnih celic in biliarnegaepitelija, je pa tudi v celicah drugih organov (ledvica,vranica, trebušna slinavka, srce, pljuča, možgani). Testγ-GT je zelo občutljiv, a zelo slabo specifičen za hepato-biliarne bolezni. Ker encima ni kosteh, zvišana aktivnostγ-GT potrdi jetrni izvora zvišane vrednosti alkalne fos-fataze. Njene vrednosti so zvišane tudi pri boleznih tre-bušne slinavke, miokardnem infarktu, kronični obstruk-tivni pljučni bolezni, sladkorni bolezni in alkoholizmu.

Izolirano se njena vrednost zviša tudi ob jemanju neka-terih zdravil (fenitoin, karbamazepin, varfarin). Pri bol-niku z izoliranim zvišanjem vrednosti γ-GT so potrebniobčasni kontrolni testi in če se pojavijo zvišane vrednostitudi ostalih encimov, je potrebna nadaljnja diagnostika.

BILIRUBIN

Bilirubin je presnovni produkt hema. V vodi je neto-pen, iz telesa se izloča v glavnem z žolčem, vendarse poprej konjugira (v procesu glukuronidacije) v

vodotopen mono- in diglukuronid. V serumu stadirektni (konjugirani) in indirektni (nekonjugirani)bilirubin. Pri zdravem človeku je v serumu več kot90 % nekonjugiranega bilirubina.

Nekonjugirana hiperbilirubinemija (indirektnegabilirubina je več kot 85 % celokupnega bilirubina)je posledica večje tvorbe bilirubina ali pa prirojene-ga ali pridobljenega defekta v jetrnem privzemu bili-rubina ali konjugacije (tabela 5).

Gilbertov sindrom si zasluži posebno omembo. Jeavtosomsko dominantna motnja, ki je posledicazmanjšane konjugacije bilirubina zaradi pomanjka-nja glukoruniltransferaze. V normalni populaciji sepojavlja v 5 % (19). Je benigna motnja, ki ni poveza-na z nobeno drugo anomalijo. Celokupna koncen-tracija serumskega bilirubina navadno ne preseževrednosti 50 μmol/l. Vrednosti se zvišajo med stra-danjem, ob sistemskih boleznih, hemolizi ter objemanju nekaterih zdravil. Ko se pri zdravem,asimptomatskem človeku z blago indirektno hiper-bilirubinemijo izključijo hemoliza in jemanje zdravil,ki hiperbilirubinemijo lahko povzročajo, in potrdijonormalne vrednosti ostalih jetrnih testov, je brezdodatnih provokativnih testov možno postaviti dia-gnozo Gilberzov sindrom.

Tabela 5. Vzroki izolirane hiperbilirubinemije

Nekonjugirana hiperbilirubinemija1. zvečana tvorba bilirubina

• hemoliza• neučinkovita eritropoeza• transfuzija krvi• resorpcija hematoma

2. defekt v jetrnem privzemu• Gilbertov sindrom• zdravila (rifampicin)

3. defekt v konjugaciji• Gilbertov sindrom• Criggler-Najjarov sindrom• Fiziološka zlatenica novorojenca

Konjugirana hiperbilirubinemija1. Dubin-Johnsonov sindrom2. Rotorjev sindrom

GASTROENTEROLOG 49

Tabela 4. Vzroki zvišane vrednosti alkalne fosfataze

Hepatobiliarni vzroki• zapora žolčnih izvodil• primarna biliarna ciroza• primarni sklerozantni holangitis• zdravila• infiltrativne bolezni jeter (sarkoidoza, limfom,

metastaze)• hepatitis• ciroza• benigna rekurentna holestaza• sindrom izginjanja žolčnih vodov

Zunajjetrni vzroki• bolezni kosti• nosečnost• kronična ledvična odpoved• limfom in drugi malignomi• srčno popuščanje• rast• okužba/vnetje

Konjugirana hiperbilirubinemija (direktnega bili-rubina je > 50 % celokupnega bilirubina) je v večiniprimerov posledica bolezni jetrnega parenhima(intrahepatična holestaza – motena sekrecija v kana-likule) in obstrukcije žolčnih vodov (ekstrahepatičnaholestaza), izolirana pa je le pri Dubin-Johnsonovemin Rotorjevem sindromu – dveh redkih prirojenimotnjah v izločanju bilirubinglukoronidov v žolč(tabela 5 in 6).

Po vrednosti konjugiranega bilirubina v serumu nimogoče razlikovati intrahepatične holestaze od eks-trahepatične. Direktni bilirubin je vodotopen in selahko izloča z urinom, zato vrednosti konjugiranegabilirubina redko presežejo vrednost 510 μmol/l, čeje delovanje ledvic normalno in ni hemolize.

Slika 3. Diagnostični algoritem pri zvišani vrednosti bilirubina

serumski bilirubin

Anamneza, telesni pregled,

jetrni testi

indirektni bilirubin direktni bilirubin

Gilbert ? Hemoliza ?

UZ – razširjeni žolčevodi ?

Da Ne

ERCP - MRCP AMA, ANCA

negativna

biopsija jeter ERCP ali MRCP

Tabela 6. Vzroki konjugirane hiperbilirubinemije

Ekstrahepatična holestaza• zapora žolčnih vodov (žolčni kamni, tumor, vnetje)

Intrahepatična holestaza• hepatitis• ciroza• zdravila• primarna biliarna ciroza• primarni sklerozantni holangitis• sepsa• totalna parenteralna prehrana• intrahepatična holestaza nosečnosti• benigna rekurentna holestaza• sindrom izginjanja žolčnih vodov• Dubin-Johnsonov sindrom• Rotorjev sindrom

50 GASTROENTEROLOG

Visoka vrednost serumskega bilirubina je slab pro-gnostični znak pri bolnikih z alkoholnim hepatitisom,primarno biliarno cirozo in akutno jetrno odpovedjo.

SERUMSKI ALBUMINI INPROTROMBINSKI ČAS

Določanje serumskih albuminov in protrombinske-ga časa je pomembno za oceno sintetične funkcijejeter. Dnevna sinteza albuminov je 10 gramov, njihovaserumska koncentracija pa je 35–50 g//l. Znižanakoncentracija je lahko posledica slabe prehranjenosti,sistemskih bolezni s povečanim katabolizmombeljakovin, bolezni ledvic, malabsorpcije, enteropatij.Ima relativno dolgo razpolovno dobo (17–20 dni) inzato ni koncentracija ni primerna za oceno akutnejetrne okvare, pač pa je znižana vrednost pri kroničnijetrni bolezni slab prognostični znak (20).

Jetra sintetizirajo vse faktorje strjevanja krvi razenfaktorja VIII. Protrombinski čas pomeni hitrost pre-tvorbe protrombina v trombin, za kar so potrebnifaktorji II, V, VII in X. Vitamin K je potreben zagama-karboksilacijo teh faktorjev. Vitamin Knenenhno nastaja v črevesju s pomočjo bakterij.Pomembno je, da razlikujemo, ali je protrombinskičas daljši zaradi bolezni jetrnega parenhima ali zara-di kronične holestaze s posledično malabsorpcijomaščob (test z vitaminom K). Ker ima faktor VII raz-polovni čas le 6 ur, je merjenje protrombinskegačasa pomembno kot prognostični kazalec pri akutnijetrni odpovedi.

ZAKLJUČEK

Ko so vrednosti jetrnih testov patološke, sta tako prisimptomatskih kot tudi asimptomatskih bolnikihnajprej potrebna skrbna anamneza in klinični pregled.Pomembni so podatki o nevarnostnih dejavnikih zahepatitis, o uživanju alkohola, družinska anamnezao prirojenih jetrnih boleznih, podatki o jemanjuzdravil. Upoštevati je treba starost, spol, fiziološkostanje in spremljajoče bolezni. V nadaljnjem diagno-stičnem postopku je treba iskati serološke označe-valce za virusne hepatitise in parametre presnove

železa. Pri bolnikih, mlajših od 40 let, je nujno dolo-čiti ceruloplazmin, da se morda izključi Wilsonovabolezen. Če so rezultati testov negativni, je treba izklju-čiti avtoimunske (ANA, ASMA, AMA…) in druge red-kejše jetrne bolezni. Ultrazvočna preiskava jeterspada med začetne in osnovne preiskave pri takšnihbolnikih. Z njo ocenimo jetrni parenhim in žolčnaizvodila. Pri bolnikih s holestatičnim vzorcem patolo-ških izvidov jetrnih testov pomaga razlikovati intra- odekstrahepatalne holestaze. Od slikovnih preiskavprihajajo v poštev še ERCP, MRCP, CT. V obravnavibolnika s patološkimi vrednostmi jetrnih testov sevedno zastavi vprašanje, ali bi bila umestna biopsija,ki sicer da pomembne diagnostične podatke o vzrokihjetrne bolezni in o prognozi, vendar je povezana jez majhnim, a ne zanemarljivim tveganjem. Hujšizapleti (smrt, huda krvavitev, pnevmotoraks, biliarniperitonitis) so opisani v 0,1–0,3 %, smrtnost pa je9/100.000 biopsij (21). Za biopsijo jeter se zato odlo-čimo samo takrat, ko je pričakovana korist večja odtveganja. Odločitev je različna od primera do primera.Upoštevati moramo starost bolnika, način življenja,resnost patoloških vrednosti jetrnih testov, vplivhistološkega izvida na prognozo in na odločitev ozdravljenju ter možnost pridruženih bolezni.

Literatura

1. Haber MM, West AB, Haber AD, Reuben A. Relationshipof aminotransferases to liver histological status in chro-nic hepatitis C. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1250–7.

2. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver enzy-me results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000;342: 1266–71.

3. Flora KD, Keeffe EB. Significance of mildly elevatedliver tests on screening biochemistry profiles. J InsurMed 1990; 22: 206.

4. Green RM, Flamm S. AGA technical review on the eva-luation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002;123: 1367–84.

5. Nyblom H, Berggren U, Balldin J, Olsson R. HighAST/ALT ratio may indicate advanced alcoholic liverdisease rather than heavy drinking. Alcohol Alcoholism2004; 39: 336–9.

6. Williams AL, Hoofnagle JH. Ratio of serum aspartate to ala-nine aminotransferase in chronic hepatitis: Relationship tocirrhosis. Gastroenterology 1988; 95: 734–9.

7. Patt CH, Yoo HY, Dibadj K, Flynn J, Thuluvath PJ.Prevalence of transaminase abnormalities in asymptoma-tic, healthy subjects participating in an executive health-screening program. Dig Dis Sci 2003; 48: 797–801.

GASTROENTEROLOG 51

8. Sorbi D, Boynton J, Lindor KD. The ratio of aspartateaminotransferase to alanine transferase: Potential valuein differentiating non-alcoholic steatohepatitis fromalcoholic liver disease. Am J Gastroenterol 1999; 94:1018–22.

9. Daniel S, Ben-Menachem T, Vasudevan G, Ma CK,Blumenkehl M. Prospective evaluation of unexplainedchronic liver transaminase abnormalities in asymptoma-tic and symptomatic patients. Am J Gastroenterol 1999;94: 3010–4.

10. Feder JN, Gnirke A, Thomas W, Tsuchihashi Z, RuddyDA, Basava A, et al. A novel MHC class 1-like gene ismutated in patients with hereditary hemochromatosis.Nat Genet 1996; 13: 399–408.

11. Bassett ML, Halliday JW, Ferris RA, Powell LW.Diagnosis of hemochromatosis in young subjects:Predictive accuracy of biochemical screening tests.Gastroenterology 1984; 87: 628–33.

12. Guyader D, Jacquelinet C, Moirand R, Turlin B,Mendler MH, Chaperon J, et al. Non-invasive predictionof fibrosis in C282Y homozygous hemochromatosis.Gastroenterology 1998; 115: 929–36.

13. Czaja AJ. Autoimmune hepatitis: Evolving concepts andtreatment strategies. Dig Dis Sci 1995; 40: 435–56.

14. Berdal JE, Ebbesen J Rydning A. Incidence and prevalen-ce of autoimmune liver diseases. Tidsskr Nor Laegeforen1996; 118 (29): 4517–9.

15. Avarez F, Berg PA, Bianchi FB, Bianchi L, BurroughsAK, Cancado EL, et al. International autoimmune hepa-titis group report: Review of criteria for diagnosis of auto-immune hepatitis. J Hepatol 1999; 31: 929–38.

16. Cohen JA, Kaplan MM. The SGOT/SGPT ratio – an indi-cator of alcoholic liver disease. Dig Dis. Sci 1979; 24: 835–8.

17. Anciaux ML, Pelletier AG, Attali P, Meduri B, Liguory C,Etienne JP. Prospective study of clinical and biochemicalfeatures of symptomatic choledocholithiasis. Dig Dis Sci1986; 31: 449–53.

18. Seeff LB, Cuccherini BA, Zimmerman HJ, Adler E,Benjamin SB. Acetaminophen hepatotoxicity in alcoho-lics. Ann Intern Med 1986; 104: 399–404.

19. Tukey RH, Strassburg CP. Human UDP–glucoronosyl-transferases: Metabolism, expression, and disease. AnnuRev Pharmacol Toxicol 2000; 40: 581–616.

20. Limdi JK, Hyde GM. Evaluation of abnormal liver functi-on tests. Postgrad Med J 2003; 79: 307–12.

21. Piccinino F, Sagnelli E, Pasquale G, Giusti G.Complications following percutaneous liver biopsy. Amulticentre retrospective study on 68,276 biopsies. JHepatol 1986; 2: 165–73.

52 GASTROENTEROLOG

Izvleček

Najpomembnejši zapleti jetrne ciroze so ascites,spontani bakterijski peritonitis in druge okužbe,hepatična encefalopatija, portalna hipertenzija inkrvavitev iz varic, hepatorenalni sindrom, hepato-pulmonalni sindrom in hepatocelularni karcinom. Vprispevku so natančno opisani pristopi k diagnozi inzdravljenju posameznih zapletov.

ASCITES

Ascites pomeni nabiranje proste tekočine v perito-nealnem prostoru in je najpogostejši zaplet jetrneciroze. Vzrok za njegov nastanek pri bolnikih z jetrnocirozo je zvišanje hidrostatskega in znižanje onkot-skega tlaka v splanhničnih kapilarah. Pri bolnikih sportalno hipertenzijo se zveča koncentracija vazodi-latacijskih snovi v splanhničnem območju (osrednjovlogo ima dušikov oksid), kar povzroči zmanjšanjevolumna krvi v sistemskem obtoku in posledičnoaktivacijo osi renin–angiotenzin–aldosteron, zaradičesar začneta sol in voda zastajati v organizmu.Znižani arterijski tlak prek baroreceptorjev spodbu-di tudi neosmotsko izločanje antidiuretičnega hor-mona, kar dodatno prispeva k nastanku in vzdrže-vanju ascitesa.

Vsakemu bolniku z novo nastalim ascitesom napra-vimo diagnostično punkcijo. Osnovne laboratorijskepreiskave odvzete tekočine so: določitev levkocitovin nevtrofilcev, določitev proteinov in albuminov terizračun razlike koncentracije albuminov v serumuin v ascitesni tekočini.

Razlika v koncentraciji albuminov v serumu in asci-tesni tekočini, večja od 11 g/l, pomeni, da je ascitesnatekočna transudat, njegov najverjetnejši vzrok paportalna hipertenzija. Na transudat kaže tudi kon-centracija proteinov, nižja od 25 g/l (pri eksudatu jekoncentracija proteinov višja od 25 g/l), gradientmed albumini v serumu in ascitesni tekočini pamanjši od 11. Za razliko od transudata, ki je navadnoposledica portalne hipertenzije, se eksudat pojavljapri karcinozi peritoneja, tuberkuloznem peritonitisu,pankreatogenem ascitesu in sekundarnem peritonitisu,ki je najpogosteje posledica perforacije votlega organa.

Zdravljenje ascitesa obsega omejitev soli v prehranina 2 g dnevno in diuretike v začetnem odmerku100 mg spironolaktona in 40 mg furosemida dnevno.Omejitev tekočin ni potrebna, dokler koncentracijanatrija v serumu ne pade pod 125 mmol/l. Odmerkediuretikov lahko večamo do maksimalno 400 mgspironolaktona in 160 mg furosemida dnevno.Razmerje med spironoloaktonom in furosemidom

GASTROENTEROLOG 53

Zapleti jetrne ciroze

Marija Ribnikar1

Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana

Ključne besede: ascites, hepatocelularni karcinom, hepatična encefalopatija, hepatopulmonalni sindrom, hepatorenalnisindrom, portalna hipertenzija, spontani bakterijski peritonitis

1 Marija Ribnikar, dr. med.Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinikaUniverzitetni klinični center LjubljanaJapljeva 2, 1525 Ljubljana

100 : 40 zagotavlja normokalemijo pri večini bolni-kov. Pri bolnikih z jetrno cirozo, ki jih zdravimo z diu-retiki, so potrebni redni klinični pregledi in spremljanjeelektrolitov ter dušičnih retentov – ob uvajanju zdravlje-nja in titriranju optimalnega odmerka enkrat tedensko,kasneje, ko se stanje stabilizira, pa enkrat mesečno.

Ascites je refraktaren:• ko kljub maksimalnim odmerkom diuretikov ni

mogoče doseči negativne bilance natrija (izloča-nje več kot 78 mmol natrija v 24-urnem urinu)oz. zmanjšanja telesne teže (ki naj bo pri bolni-kih brez perifernih edemov do pol kg/dan, pritistih s perifernimi edemi pa okoli 1 kg/dan),

• ali ko se pojavijo zapleti diuretičnega zdravljenja(ledvična odpoved, hiponatriemija, hipokaliemija,metabolna alkaloza, hepatična encefalopatija).

Pri refraktarnem ascitesu so umestne razbremenil-ne paracenteze z nadomeščanjem albuminov. Če sparacentezami odvzamemo do 5 litrov tekočine,nadomeščanje albuminov ni potrebno, kadar paizpunktiramo več kot 5 litrov, dajemo pacientu8–10 g albuminov na liter odstranjene tekočine.Transjugularni intrahepatični portosistemski spoj(TIPS) pri bolnikih z refraktarnim ascitesom nezagotavlja boljšega preživetja, zagotovo pa ga presaditevjeter. Zato je refraktarni ascites ena od indikacij zatransplantacijo jeter.

OKUŽBE

Jetrna ciroza je najpogostejša oblika pridobljeneimunske pomanjkljivosti, pogostejša celo kot AIDS.Bakterijske okužbe so pri bolnikih z jetrno cirozonamreč pogoste, resne in nemalokrat smrtne; smrt-nost zaradi okužb dosega pri naših bolnikih z jetr-no cirozo kar 31-odstotni delež celotne smrtnosti tehbolnikov. Etiologija jetrne bolezni ne vpliva na pogo-stost in vrsto okužbe, pač pa je pomembna stopnjajetrne okvare – bolj ko je bolezen napredovala, pogo-stejše in resnejše so okužbe. Ker imajo ljudje z jetr-no cirozo oslabljeno imunost (tako humoralno kotcelično), pri njih okužbe pogosto potekajo asimpto-matsko (brez zvišane telesne temperature in brez zvi-

šanih kazalcev vnetja – CRP, levkociti). Oslabljenajetrna ali ledvična funkcija, hepatična encefalopatijaali ascites, neodziven na diuretično zdravljenje, sonavadno edini znaki okužbe, zato moramo pri vsa-kem poslabšanju stanja pri bolniku z jetrno cirozoaktivno iskati okužbo kot najverjetnejši vzrok poslab-šanja. Najpogostejše okužbe pri naših hospitalizira-nih bolnikih z jetrno cirozo so okužbe sečil in dihal,ki se pojavljajo v 10 %, spontani bakterijski perito-nitis (SBP) v 7,5 % in sepsa v 3,6 %. Najpogostejšipovzročitelji so gramnegativne črevesne bakterije(E. coli kar v tretjini primerov).

SBP je okužba ascitesne tekočine, ki se pojavi brezpoprejšnjega lokalnega izvora okužbe in je posledicazmanjšane imunske odpornosti bolnikov z jetrno ciro-zo. Navadno je okužba monobakterijska, najpogostej-ši povzročitelji pa so gramnegativne bakterije. Zaradiantibiotične zaščite bolnikov po prebolelem SBP vzadnjem času narašča število okužb z grampozitivnimibakterijami in sevi E. coli, odpornimi na kinolone.

Nevarnostni dejavniki za SBP in druge bakterijskeokužbe pri bolnikih z jetrno cirozo so:• napredovala jetrna bolezen (več kot 70 % bolni-

kov s SBP uvrstimo po Childu v razred C, karpolovica bolnikov iz skupine C ima ob sprejemuv bolnišnico bakterijsko okužbo ali pa za njozboli v času hospitalizacije);

• koncentracija proteinov v ascitesni tekočini,nižja od 10 g/l (s tem se zmanjša opsonizacijskaaktivnost ascitesne tekočine);

• krvavitev iz prebavil (zveča permeabilnost čre-vesne sluznice in s tem translokacijo bakterij terslabi delovanje RES v jetrih);

• preboleli SBP – ponovitve bolezni so pogoste in sepri bolnikih brez antibiotične zaščite pojavljajo karv 70 % v enem letu, z antibiotično zaščito pa sepogostost ponovitve zmanjša na 20 % v enem letu;

• invazivni diagnostični in terapevtski posegi.

Klinična slika SBP je pogosto neznačilna, le redkibolniki imajo tipične simptome in znake akutneperitonealne okužbe z vročino, mrzlico, difuznoabdominalno bolečino, palpatorno občutljivostjo in

54 GASTROENTEROLOG

nedejavno peristaltiko. V 10 % poteka SBP popolno-ma asimptomatsko. Ledvična insuficienca nastanepri tretjini bolnikov s SBP, in to lahko kljub pozdrav-ljeni okužbi, kar pa pomeni slabo prognozo.

Diagnozo postavimo s pomočjo laboratorijske prei-skave ascitesne tekočine: navadno ima značilnostitransudata, koncentracija proteinov je nižja od 10 g/l.

Ključno za postavitev diagnoze SBP je število nevtro-filcev v mm3 ascitesne tekočine. Če jih je 250 ali več,gre za SBP ne glede na to, ali ima bolnik simptome inznake okužbe ali ne in ne glede na to, ali je bakterij-ska kultura ascitesne tekočine pozitivna ali negativna.Ascitesno tekočino cepimo na aerobno in anaerobnogojišče; najpogosteje izoliramo enterobakterije.

Zdravilo izbire pri SBP je cefotaksim v odmerku 2 g na6–12 ur i.v. 7–10 dni. Okužba se pozdravi v 75–90 %,kljub temu pa je smrtnost bolnikov s SBP visoka,20–40-odstotna, predvsem zaradi ledvične odpovedi.Študije so pokazale, da lahko ledvično odpoved pribolnikih s SBP preprečimo s podpornim zdravljenjemz albumini, s tem pa se zmanjša tudi njihova smrtnost.

Antibiotična zaščita za preprečevanje SBP in drugihbakterijskih okužb pri bolnikih z jetrno cirozo jeindicirana pri:• krvavitvi iz prebavil – z norfloksacinom v odmer-

ku 2-krat 400 mg dnevno ali amoksicilin-klavu-lansko kislino 2-krat 1000 mg dnevno en teden;

• invazivnih posegih – s cefalosporini tretje generacije;• pri vseh, ki so že preboleli SBP – z norfloksaci-

nom 400 mg dnevno ali ciprofloksacinom 750 mgtedensko, dokler imajo ascites oz. do transplan-tacije jeter; SBP je namreč pogost in resen zapletjetrne ciroze in je indikacija za presaditev jeter

HEPATIČNA ENCEFALOPATIJA

Hepatična encefalopatija (HE) je reverzibilen upadnevropsihiatričnih funkcij pri bolnikih z jetrno cirozo.Kaže se z motnjami spomina in koncentracije, oseb-nostnimi spremembami in motnjami zavesti. HE jeposledica oslabljene presnovne funkcije jeter

(nezmožnost bolnih jeter za detoksikacijo snovi,strupenih za centralno živčevje, npr. amoniaka, kinastaja pri presnovi beljakovin, del pa ga tvorijo čre-vesne bakterije, in ki ga zdrava jetra pretvorijo v seč-nino) in portalne hipertenzije s preusmeritvijo krviiz splanhničnega obtoka po kolateralah mimo jeter.Končna posledica številnih mehanizmov, vpletenihv nastanek HE, je prevlada inhibicijskih nad eksci-tacijskimi impulzi v centralnem živčevju.

Sprožilni dejavniki HE so:• krvavitev iz prebavil,• okužbe,• hipovolemija (ob prevelikih odmerkih diuretikov,

bruhanju, driski, razbremenilni paracentezibrez nadomeščanja albuminov),

• hipokalemija (veča nastajanje amoniaka v ledvicah),hipokalemična alkaloza,

• obstipacija,• obilen beljakovinski obrok hrane,• sedativi (zlasti benzodiazepini), narkotiki, alkohol,• TIPS.

Razlikujemo štiri stopnje HE:1. stopnja: zmanjšanje pozornosti in koncentracije,

razdražljivost, motnje spanja;2. stopnja: upočasnjenost in letargija, ataksija, pla-

hutajoči tremor;3. stopnja: zmedenost, dezorientiranost, hiperref-

leksija;4. stopnja: stupor, koma.

Vrednosti amoniaka v serumu so pri bolnikih s HEnavadno zvišane, vendar ne korelirajo s stopnjo HE.Diferencialnodiagnostično moramo pri bolniku zjetrno cirozo in motnjo zavesti vedno pomisliti tudina poškodbo glave, subarahnoidno krvavitev,meningitis, zastrupitev, zamračenost po epileptičnemnapadu in Wernickejev sindrom.Bolnike s HE 1. in 2. stopnje zdravimo ambulantno,ostale pa v bolnišnici.

Obravnava zajema odkrivanje in zdravljenje sprožil-nih dejavnikov, izogibanje sedativom in narkotikomter hipoproteinsko (do 70 g beljakovin dnevno,

GASTROENTEROLOG 55

predvsem rastlinskih, ker pri njihovi razgradnjinastaja manj amoniaka in imajo odvajalni učinek),vendar visoko kalorično dieto, ker je jetrna cirozabolezen pospešenega katabolizma.

Standardno zdravilo pri zdravljenju kronične HE jelaktuloza v odmerku 10–30 ml 3-krat dnevno oziromav odmerku, ki zagotavlja 2–3-krat dnevno iztrebljanjemehkega blata. Laktuloza se ne resorbira iz prebavil,ko pa se v debelem črevesju s pomočjo bakterij raz-grajuje, zniža pH črevesne vsebine in s tem zmanjšaabsorpcijo amoniaka.

Pri bolnikih s HE 3. in 4. stopnje je na mestu izpi-ranje črevesja z laktulozo.

Tudi bolniki s HE so kandidati za presaditev jeter.

PORTALNA HIPERTENZIJA INKRVAVITEV IZ VARIC

Portalna hipertenzija pomeni trajno zvišanje tlaka vportalni veni, zaradi česar se odprejo portosistemskekolaterale. Portalna hipertenzija je posledica zviša-nega upora v jetrih in zvečanega pretoka v portalniveni zaradi splanhnične vazodilatacije. Normalentlak v portalni veni znaša 4–8 mm Hg. Dvig tlaka vportalni veni nad 12 mm Hg pa povzroči odprtjeembrionalnih venskih povezav – portosistemskihspojev. Najpomembnejše so gastroezofagealne kola-terale, splenorenalne vene, hemoroidalni pletež inumbilikalna vena. Kljub odprtju kolateral se portalnitlak ne zniža. Najnevarnejši zaplet portalne hiper-tenzije je krvavitev iz varic, ki je pogosto smrten inse lahko pojavi, ko portalni tlak preseže 12 mm Hg.Najpogosteje se kaže s hematemezo in meleno.

Cilji zdravljenja krvavitve iz varic so:• preprečevanje prve krvavitve (primarna profilaksa)

Varice požiralnika ima 50 % bolnikov z jetrnocirozo, nekateri pa jih imajo tudi v želodcu.Dokazujemo jih z endoskopsko preiskavo zgornjihprebavil, ki jo opravimo pri vsakem bolniku zjetrno cirozo ne glede na to, ali je že krvavel izprebavil ali ne. Obsežnost in obliko varic poži-

ralnika opredeljujemo s stopnjami: I – majhne,nezvijugane varice, ki pri insuflaciji kolabirajo;II – elongirane, zvijugane varice, ki zajemajomanj kot tretjino lumna, in III – velike varice,ki zajemajo več kot tretjino lumna. Bolnike brezvaric vabimo na kontrolno endoskopijo na 3leta, tiste, ki imajo začetne varice (I. stopnje) inne potrebujejo preventivnega zdravljenja zzdravili, pa vsako leto, da spremljamo njihovovečanje. Bolniki z varicami stopenj II in IIIpotrebujejo preventivno zdravljenje z neselek-tivnim blokatorjem receptorjev beta – propra-nololom – ki niža portalni tlak in manjša verjet-nost prve krvavitve v prvih dveh letih po najdbivaric s 30 na 15 %. Propranolol dajemo 2-kratdnevno v odmerku, ki postopno niža srčnofrekvenco v mirovanju za 25 % oz. do 55 utri-pov na minuto. Večina bolnikov potrebuje40–80 mg propranolola 2-krat dnevno. Pri bol-nikih, pri katerih so blokatorji beta kontraindi-cirani ali pa jih ne prenašajo, je na mestu pre-ventivna endoskopska ligacija varic.

• zaustavitev akutne krvavitvKrvavitev iz varic je vzrok smrti pri 20–30 %bolnikov z jetrno cirozo. Pri akutni krvavitvi izvaric bolnika najprej hemodinamsko stabiliziramo(z ekspanderji plazme in transfuzijo koncentrira-nih eritrocitov). Zdravljenje izbire pri krvavitvi izvaric je kombinacija endoskopskih hemostaznihposegov (sklerozacija, ligatura varic) in zdravljenjaz vazokonstrikcijskimi zdravili, ki nižajo portalnitlak in pretok skozi kolaterale (terlipresin, oktre-otid, somatostatin). Pri masivnih, endoskopskoneobvladljivih krvavitvah iz varic je še vedno namestu balonska tamponada. Pri vseh bolnikihz jetrno cirozo in krvavitvijo iz prebavil je indi-cirana antibiotična profilaksa za preprečevanjeokužb in zgodnjih ponovnih krvavitev.

• preprečevanje ponovne krvavitve (sekundarnaprofilaksa)V šestih tednih po prvi krvavitvi ponovno zakr-vavi 30–40 % bolnikov, v prvem letu pa 60–70 %.Ponovne krvavitve preprečujemo z endoskopskoligacijo varic in propranololom v enakih odmer-kih kot pri primarni preventivi. Pri bolnikih,

56 GASTROENTEROLOG

pri katerih endoskopsko in medikamentno prepre-čevanje ponovnih krvavitev iz varic ni uspešnoin pri bolnikh z drugimi zapleti portalne hiper-tenzije (refraktarni ascites, fluidotoraks, hepato-renalni sindrom), ki imajo ohranjeno jetrnofunkcijo, je primeren TIPS. TIPS je znotrajjetrnispoj med hepatalnimi in portalnimi venami, kizniža portalni tlak. Preživetja bolnikov z jetrnocirozo ne izboljša, pogosto povzroča poslabšanjeHE in jetrne funkcije, zato je navadno indiciranle pri bolnikih, ki čakajo na presaditev jeter inimajo ohranjeno jetrno funkcijo (Child A, B).Najuspešnejše zdravljenje portalne hipertenzijeje transplantacija jeter.

HEPATORENALNI SINDROM

Hepatorenalni sindrom (HRS) je potencialno reverzi-bilna fukcijsko povzročena odpoved ledvic pri bolnikihz jetrno cirozo in ascitesom (lahko pa tudi pri bolnikihz akutno jetrno odpovedjo in alkoholnim hepatitisom)brez poprejšnje ledvične bolezni. Nastane zaradi vazo-dilatacije v splanhničnem sistemu, posledičnega zmanj-šanja efektivnega volumna krvi, ki vodi v aktivacijosimpatičnega sistema in sistema renin–angioten-zin–aldosteron s posledično vazokonstrikcijo v ledvicahin zmanjšano glomerulno filtracijo.

Sprožilni dejavniki so: pretirana diuretska terapija,terapevtska paracenteza brez nadomeščanja albuminov,krvavitev iz prebavil, bruhanje, driska, zmanjšanivenski priliv v srce zaradi obilnega ascitesa, okužbein uživanje nesteroidnih antirevmatikov.

Razlikujemo dva tipa HRS:• tip 1 z naglim slabšanjem ledvične funkcije, ki

pogosto spremlja bakterijske okužbe in imaslabo prognozo,

• tip 2, za katerega je značilna stabilna zmernaledvična odpoved, refraktarni ascites in boljšepreživetje kot pri tipu 1.

Bolnike s HRS tipa 1 zdravimo v bolnišnici, bolnikes HRS tipa 2 pa ambulantno, po načelih zdravljenjarefraktarnega ascitesa.

Pri bolnikih s HRS tipa 1, ki jih zdravimo s kombina-cijo sistemskega vazokonstriktorja terlipresina in albu-minov, dosežemo izboljšanje ledvične funkcije v 40 %.

HRS lahko preprečimo:• pri bolnikih s SBP, če jim skupaj z antibiotiki

dajemo tudi albumine,• z nadomeščanjem albuminov pri terapevtski

paracentezi,• s pentoksifilinom pri alkoholnem hepatitisu,• z izogibanjem nefrotoksičnim zdravilom.

Edino učinkovito zdravljenje HRS je presaditev jeter.

HEPATOPULMONALNI SINDROM

Hepatopulmonalni sindrom (HPS) se pojavlja prikar 32 % bolnikov z jetrno cirozo. Zmanjšanje pljučnefunkcije ne korelira s stopnjo jetrne okvare, pač pas stopnjo portalne hipertenzije. Zaradi znižanegaupora v sistemskem in pljučnem krvnem obtoku vsklopu jetrne bolezni se začnejo odpirati intrapul-monalni spoji, zaradi česar pa se zmanjša oksigena-cija krvi. V diagnostiki za potrditev intrapulmonal-nih spojev uporabljamo scintigrafijo z albumini,označenimi s tehnecijem, in kontrastno ehokardio-grafijo. Zdravljenje je podporno, s kisikom, prognozapa slaba, izboljša jo lahko presaditev jeter.

HEPATOCELULARNI KARCINOM

Hepatocelularni karcinom (HCC) se v 70–90 % pojav-lja v cirotično spremenjenih jetrih ne glede na etiolo-gijo jetrne bolezni. Na možnost primarnega jetrnoce-ličnega raka nas lahko opozori poslabšanje stanja pribolniku z jetrno cirozo: abdominalna bolečina, hujša-nje, hemoragični ascites, neodzivnost na diuretičnozdravljenje, zvečanje jeter, občutljivost na palpacijo,pojav sistoličnega šuma nad jetri, zlatenica in odpovedjeter, pa tudi pojav paraneoplastičnega sindroma shipoglikemijo, policitemijo in hiperkalcemijo.

Kot pri ostalih tumorjih je tudi pri HCC pomembnozgodnje odkrivanje, zato je pri bolnikih z jetrno cirozona mestu določitev tumorskega označevalca alfa-feto-

GASTROENTEROLOG 57

proteina in ultrazvočni pregled jeter vsakih šestmesecev. Prognoza HCC je slaba, način zdravljenja(resekcija, alkoholna sklerozacija, radiofrekvenčnaablacija, kemoembolizacija, kemoterapija in presadi-tev jeter) pa odvisen od razširjenosti bolezni in stop-nje jetrne okvare. Presaditev jeter je indicirana prisolitarnih tumorjih, manjših od 5 cm, ali največ trehnodusih, velikih do 3 cm, brez invazije v žile ali bez-gavke in brez oddaljenih metastaz.

Jetrna ciroza je kronična bolezen, ki jo pogosto sprem-ljajo smrtno nevarni zapleti. Edino učinkovito zdrav-ljenje je presaditev jeter.

Literatura

1. Complications of portal hypertension. EASL postgradu-ate course. Milan, Italy, 2008 Apr 23–24.

2. Heidelbaugh JJ, Sherbondy M. Cirrhosis and chronicliver failure: Part II. Complications and treatment. AmFam Physician 2006; 74 (5): 767–76.

3. Duvnjak M, Baršić N. Komplikacije ciroze jetre. Medicus2006; 15 (1): 143–52.

58 GASTROENTEROLOG

Bolniki s proktološkimi boleznimi ponavadi nerazu-mljivo dolgo odlašajo s pregledom. Najpogostejšivzrok, ki jih končno vendarle pripelje do zdravnika,je krvavitev na blato.

Nanjo se različni ljudje zelo različno odzovejo. Nekatereprestraši in se podajo na vse mogoče preiskave, ki najjih prepričajo, da niso neozdravljivo bolni. Spet drugizačnejo živeti s strahom in dolgo odlašajo s pregledom,ki naj razjasni vzrok krvavitve. Nekateri pa vzamejo tokot nepomembno, posebno takrat, kadar jih ob tem šenič ne boli. Morda se včasih celo zdravijo; večinoma ponasvetih »izkušenih« znancev ali pa si v lekarni naba-vijo zdravila za hemoroide. Celo zdravniki včasih tejkrvavitvi ne posvečajo dovolj pozornosti in zgodi se, datudi v splošni ordinaciji bolnik včasih celo brez pre-gleda dobi recept za mazilo ali svečke za hemoroide.

Iz praktičnih razlogov lahko krvavitev na blato delimov dve veliki skupini: krvavitev brez bolečine in krva-vitev z bolečino. Najpogostejša je krvavitev brez bole-čine, kjer so vzrok hemoroidi. Ti so lahko različnestopnje, različno prizadeti. Brez bolečine lahko bolnikkrvavi, tudi kadar gre za črevesno vnetje, morda čre-vesni polip, fistulacijo ali – česar se najbolj bojimo –zaradi raka. Najpogostejši vzrok krvavitve z bolečinoje črevesna razpoka. Lahko je tudi tromboza zunanje-ga vozla, ki je bila nepravilno zdravljena, da je nastalaspontana ruptura. Pogosto pridejo na pregled bolniki

z gnojnim vnetjem – abscesom, ki je prav tako žeperforiral; glavnina gnoja se je izčistila, iz ostankaabscesne votline pa se cedi sokrvičasta tekočina.

ANAMNEZA

Pri postavljanju diagnoze je zelo važna skrbna anam-neza. Najprej povprašamo po morebitni krvavitvi.Kri je lahko sveža, stara, pomešana med blatom.Krvavitev je načeloma tudi melena, vendar takšnakrvavitev ni iz debelega črevesa in danke. Bolečinaje lahko pri proktoloških boleznih stalna, lahkosamo med iztrebljanjem, lahko zaboli ob iztrebljanjuin traja lahko še nekaj ur. Bolniki včasih opisujejobolečino, ki je tako močna, da jih zbudi iz spanja.

Važna so vprašanja o blatu in načina iztrebljanja, pred-vsem, ali je blato trdo ali mehko blato, iztrebljanje rednoali ne in gre za zaprtost (iztrebljanje na nekaj dni);pomembne so primesi blata: kri, sluz; uhajanje blata, kiga bolniki pogosto ne razlikujejo od izpadanja črevesa(prolaps). Važni so podatki o poprejšnjih boleznih, kimorda prav tako vplivajo na način iztrebljanja. Nikoli pane pozabimo na vprašanje o morebitnem raku debelegačrevesa in danke ali o polipih na črevesu v družini.

Pri spremenjeni prebavi je pametno vprašanje o more-bitnih psihičnih vplivih na iztrebljanje, morebitnihstresnih situacijah v družini in službi, kar vse lahko

Proktologija – obravnava bolnika vambulanti družinske medicine in prispecialistu

Pavle Košorok1

Medicinski center Iatros, Ljubljana

Ključne besede: diagnostika, proktologija

1 Prof. dr. Pavle Košorok, dr. med.Medicinski center IatrosParmova 51, 1000 Ljubljana

GASTROENTEROLOG 59

vpliva na funkcijske motnje, ki jih bolniki opisujejo.Preden se dokončno odločimo za takšno diagnozo, jetreba izključiti alergijo na hrano, ki je veliko pogostejša,kot bi pričakovali!

INSPEKCIJA, PALPACIJA, DIGITALNIPREGLED

Najpogostejša napaka, ki jo napravi preiskovalec je, dapri pregledu s prstom potipa črevo, in to s prstom dokonca. Pri tem zanemari zelo važne podatke, ki bi jihdobil s pregledom same kože in okolice, pa tudi z izti-panjem začetnega dela črevesa in analnega kanala.Važno je, da si pri pregledu ogleda stanje kože, morebit-ne vnetne znake, pozove pacienta, da pritisne na blatoin morda izzove izpadanje črevesa. Videti je mogočeizrastke, fistule, oteklino, brazgotine. Veliko lahko poverazokrožen anus, kar se še posebno pokaže, če bolnikapozovemo, da stisne zadnjik. Pogoste so kožne gube, kijih bolniki marsikdaj interpretirajo kot hemoroide. Priinspekciji bolniku razpremo anus tako, da izvlečemoanalno kožo in pri tem lahko vidimo analni kanal dozobate črte; lahko opazimo črevesno razpoko, mordaizpadlo papilo, ragade. Najboljše je, če palpiramo z oro-kavičenim prstom, namazanim z vodotopnim mazilom.Uporabimo vedno celo rokavico iz lateksa, in ne leprevleko za prst, kar je še ponekod v navadi.

Zelo važno je, da motiviramo bolnika, da sodeluje,ga z vprašanji spodbudimo, da se napne, stisnezadnjik in pove, ali je palpacija boleča, na kateremmestu je bolečina.

KAKŠNE SO KORISTI DIGITALNEGAPREGLEDA?

Najprimernejši položaj za proktološki pregled je pol-ožaj na levem boku (tako imenovani Simsov položaj).Tak položaj je za bolnika bolj diskreten, za zdravnikapa napornejši, ker ga sili v nefiziološko držo in skla-njanje v desno. Položaj komolci kolena (»ŕ la vache«)se uporablja le še redko (urologi) oz. je opuščen.

Digitalni pregled da podatke o stanju kože, z more-bitnimi brazgotinami ali razokroženim anusom opo-

zori na morebitne poprejšnje posege. Vidni so more-bitni fistule, abscesi, tromboze, izpadanje črevesa.Če je palpacija zunanjega predela boleča, je to opo-zorilo na morebitno patologijo v globini. Za bolečopalpacijo analnega kanala je ponavadi vzrok črevesnarazpoka. Rezistenca v analnem kanalu je največkratvnetna infiltracija, ki se je lahko razvila že do stopnjeabscesa, lahko pa tudi maligni proces. S palpacijoanalnega kanala ocenimo njegovo dolžino. Ob pozivu,naj bolnik stisne anus, ocenimo kakovost sfinktra.

Šele po oceni vseh teh parametrov potisnemo prstdo konca in tipamo, kar je v dosegu prsta: iztipamoprostato, tipljiv je tudi vrat maternice, v smeri vaginepa lahko ocenimo morebitno rektokelo.

PROKTOSKOPIJA, REKTOSKOPIJA,KOLOSKOPIJA

Ti dve preiskavi sta koristna pripomočka v rokahspecialista. Z njima lahko odkrijemo bolezni anorek-tuma do globine 25 cm, kar po statistiki pomenitudi vse karcinome rektuma, skupaj z ostalimi kar-cinomi v tem predelu pa do 50 % vseh kolorektalnihkarcinomov. Skozi proktoskop oz. rektoskop somožni številni posegi: sklerozacije hemoroidov, liga-ture vozlov, biopsije sluznice, polipov in karcino-mov, pa tudi ablacije polipov in papil.

Kadar s tema preiskavama ne najdemo patologije,bolniku, posebej starejšemu, svetujemo pregled celegačrevesa s koloskopom. Posebej važna je pri tistih bol-nikih, ki imajo obremenilno družinsko anamnezo(polipi, kolorektalni rak).

DRUGE PREISKAVE VPROKTOLOGIJI

Kadar preiskujemo bolnika s funkcijskimi težavami oz.obstipacijo ali inkontinenco, je vsekakor treba napravitidodatne preiskave, med katerimi je na prvem mestuanalna manometrija. Izmerimo tlake pri inkontinenciin zaprtosti, ocenjujemo pritisk pri maksimalnem stisku,pritiske pri obremenitvi ampule rektuma z vbrizgava-njem tekočine v balon, ki ga vstavimo v črevo. Bolnik

60 GASTROENTEROLOG

nam pove svoje občutke – kdaj zazna vsebino v danki,kolikšno vsebino blata oz. tekočine je sposoben zadr-žati in kdaj dobi poziv za iztrebljanje.

Z endoanalno ultrazvočno preiskavo preverjamodefekte analnega sfinktra, lahko ocenimo zapletenefistule. Zelo koristna pa je tudi ocena globine rastioz. penetracije tumorja v submukozo ali mišično plastčrevesne stene.

Z elektromiografijo ocenjujemo delovanje sfinktra.Posebna nevrofiziološka preiskava je merjenje konč-nega časa motoričnega prevajanja po pudendalnemživcu (pudendal nerve terminal motor latency –PNTML), ki je umestna pri iskanju nevrološkihvzrokov inkontinence, močnih bolečin, erektilnih inmorebitnih drugih disfunkcij križnične hrbtenjače.

V zadnjem času so se – posebej pri bolnikih z zapr-tostjo – uveljavile funkcijske rentgenske preiskave:defekografija, pasaža z markirnimi obročki, pa tudiizotopske preiskave, ki kažejo dinamiko peristaltikev posameznih segmentih prebavne cevi.

NAJPOGOSTEJŠE NAPAKE PRIZDRAVLJENJU PROKTOLOŠKIHBOLNIKOV

Zaradi strahu in splošno razširjenega mnenja, da jeproktološka preiskava neprijetna, boleča, pa tudi zara-di sramu ali strahu pred rakom, se bolniki pogostopozno odločijo za pregled. Zdravijo se sami z zdravili,ki jih dobijo od znancev ali jih kupijo sami v lekarni.

Seveda se zgodi tudi, da splošni zdravnik bolnika nepregleda in zdravila piše »na pamet« glede na pri-bližno oceno stanja in glede na pogovor z bolnikom.Huda napaka je, če zdravnik pri bolniku s krvavit-vijo na blato ne naredi/naroči vseh preiskav, s kate-rimi bi ugotovili vzrok krvavitve, ki se lahko kasne-je izkaže kot posledica raka na danki.

Pri akutnih stanjih se najpogosteje nepravilno zdra-vi analna tromboza. Bolnik se dostikrat zdravi sam,pa tudi če pride k zdravniku, mu ta po pregledu in

ugotovitvi stanja napiše svečke ali mazila, ki pa tu nepomagajo: najbolj smiselna je takojšna operacija inodstranitev trombusov.

Če človek s proktološko težavo odlaga pregled bodisipri splošnem zdravniku ali specialistu, odlagapostavitev diagnoze, ki je lahko tudi resna. Tudi čegre za benigno bolezen, se lahko po nepotrebnemmuči in živi v strahu, če pa gre res za raka, je največjaškoda, da zamuja zdravljenje, medtem ko bolezennapreduje.

V zadnjih letih so zelo propagirali terapijo z Detralexom.Pogosto so zdravilo predpisovali »na pamet«, brezdokazane diagnoze. Flavonoidi so koristni, če vemo,kaj zdravimo (npr. krčne žile na nogah), v proktologijipa lahko pomagajo po operacijah hemoroidov ali prihudih vnetjih zlate žile.

PROKTOLOŠKE BOLEZNI IN STANJA

Proktoloških bolezni in patoloških stanj je precej inpostavitev prave diagnoze je lahko problem tudi zaizkušenega zdravnika.

Najpogostejši so hemoroidi, ki so notranji in zunanji,in je prav, da to tudi razlikujemo. Zunanji običajno nedelajo težav, kadar pa se vnamejo, gre za trombozo,ki praviloma zahteva kirurški poseg. Pogosto bolnikiin tudi lečeči zdravniki izpadle vozle ocenjujejo kotzunanje hemoroide, seveda pa gre za izpadle notranjevozle, ki se jih da reponirati. Repozicija pri zunanjihvozlih ni mogoča, seveda pa tudi ni priporočljiva, sajboli, posebej če gre za trombozo.

Včasih so notranji vozli hudo vneti in trombozirani.Takrat gre za trajni prolaps z edemom, ki zahtevakonservativno in dalj časa trajajoče zdravljenje.Operacija je priporočljiva kasneje, ko mine akutnafaza vnetja.

Kadar moramo operirati, se odločimo glede na stopnjopovečanja hemoroidov. Največkrat še vedno pride vpoštev klasična operacija vozlov po Milligan Morganuali Fergusonu. V kaki tretjini primerov pa lahko

GASTROENTEROLOG 61

naredimo intraanalno mukozektomijo z mehanskimspenjalnikom (PPH-operacija po Longu). Ta poseg jesicer dražji zaradi uporabe spenjalnika, je pa ugoden,ker je zdravljenje manj boleče in se rana tudi hitrejezaceli.

Črevesna razpoka je lahko akutna ali kronična.Ponavadi najprej predpišemo mazila in svečke, v zad-njem času pa so se pokazala kot zelo uspešna mazila,ki vsebujejo gliceril-trinitrat (nitroglicerinsko mazilo).Če je spazem mišice zelo močan in bolečina po defe-kaciji traja še dalj časa, je zelo koristno zdravljenjez analnimi dilatatorji. Če ta terapija ni uspešna, je namestu sfinkterotomija. Prav tako je potrebna opera-cija pri kronični fisuri, ki se ne odziva na konserva-tivno zdravljenje, ponavadi pa se pri kronični fisurirazvije še hipertrofična analna papila.

Tromboza zunanjega vozla je bila že opisana.Priporočena je incizija in odstranitev trombusov.Pogosto bolnike motijo tudi kožne gube – mariske.Če te gube srbijo, otekajo in povzročajo težave s higi-eno, je indicirana kirurška odstranitev.

Če gre za otečeno kožno gubo spredaj ali zadaj, jenajpogosteje posledica črevesne razpoke v analnemkanalu, kjer oteče koža ob robu rane, ki je sicerprvemu pogledu skrita. Pri črevesni razpoki otečetudi guba v analnem kanalu in eden od zobcev sepogosto organizira v fibrozen vozlič, znan kot analnapapila. Večkrat vidimo izpadel polip, ki izstopi prinapenjanju, seveda pa le takrat, kadar leži dovoljnizko. Pri napenjanju lahko izpade tudi sluznicaanalnega kanala. Če gre za hujše izpadanje celotnegarektuma – prolaps rektuma, je to resna bolezen, kizahteva tudi dokaj obsežno operacijo. Bolniki krva-vijo tudi pri sindromu ulkusa rektuma, ki je prav-zaprav začetni notranji prolaps črevesa. Del stene, kinajbolj nariva v analni kanal, se poškoduje in rani –nastane ulceracija. Pri kroničnih vnetnih črevesnihboleznih (ulcerozni kolitis, intermediarni kolitis,Crohnova bolezen) gre lahko prav tako za krvavitve,ki pa so drugačne. Praviloma je blato pomešano ssluzjo ali gnojavo sluzjo, spremenjen pa je tudi načiniztrebljanja.

Analna koža je pogosto vneta. Za perianalni der-matitis je veliko vzrokov. Izključiti moramo pre-hransko alergijo. Koža se vname pri driskah, ki solahko prehodne ali pa posledica kroničnih vnetnihčrevesnih bolezni. Vnetje zdravimo predvsem kon-servativno in bolnika opozorimo na pravilno negozadnjika. Predvsem odsvetujemo pogosto umivanjez vodo in milom. V akutni fazi priporočamo upora-bo predpisanih mazil ali pa naj bolnik uporablja pre-skušena domača sredstva (olivno olje, šentjanževoolje, maslo, otroške kreme za vneto kožo).

Analne bradavice – condylomata acuminata sopogost izvid v proktološki ordinaciji. Gre za spolnoprenosljivo okužbo, vendar se lahko pojavijo povsemspontano, enako kot juvenilne bradavice na rokah.V zadnjem času je rektum pogostosteje kot prej tudispolni organ, in to tudi pri heteroseksualnih part-nerjih. Zaradi promiskuitete se pogosteje prenašajotudi virusne okužbe, ki se razrastejo okrog črevesakot analne bradavice različnih oblik.

Povzročitelj je humani papilomski virus (HPV), pred-vsem tipa 6 in 11. Med tipi HPV sta pomembna šetipa 16 in 18, ki ju povezujejo z nastankom raka mater-ničnega vratu, pa tudi rakom zadnjika. Kot posebneoblike okužbe s HPV včasih vidimo gigantske kon-dilome (Busche-Loewensteinov tumor) in Bowenovobolezen, ki je pravzaprav že prekanceroza.

Bolnike z znaki okužbe s HPV moramo vedno testira-ti še na morebitno okužbo z drugimi povzročiteljispolnih bolezni (gonoreja, sifilis, klamidija).

V zadnjem času je na tržišču cepivo proti štirim naj-bolj patogenim tipom HPV – 6, 11, 16 in 18.Cepljenje najbolj spodbujajo ginekologi zaradi jasnevzročne zveze med HPV in rakom materničnegavratu. Če bi bila precepljena vsa populacija mlado-stnikov – dekleta in fantje – bi se verjetno pokaza-lo, da bo manj tudi kondilomatoznih, prekanceroz-nih in rakavih sprememb pri obeh spolih.

Med pogostimi proktološkimi izvidi so tudi abscesiin njihova posledica – fistule. Patologija je samo na

62 GASTROENTEROLOG

videz enostavna. Bolniki velikokrat prihajajo k namsamo z incidiranimi abscesi, ostajajo pa fistule, ki sov globini lahko bolj ali manj zapletene. Po drugi stranipa je lahko pri prepogumnem operiranju pogostabolj ali manj izražena fekalna inkontinenca.

V oskrbo proktologa spada tudi zdravljenje piloni-dalnega sinusa ali gnojnega hidrosadenitisa v pre-delu presredka. Velikokrat so urgentne operacijenarejene kjer koli, radikalni poseg pa na koncu opra-vi proktolog.

Z endoskopskimi proktološkimi preiskavami (prok-toskopija, rektoskopija) odkrivamo polipe, z nadaljnjokoloskopsko preiskavo pa tudi polipozo preostalegačrevesa in morebitno družinsko polipozo.

Bolnikom pogosto delajo težave divertikli, ki selahko vnamejo in povzročajo resne težave, mordakot krvavitev ali kot hudo vnetje z oblikovanjem abs-cesa, ki lahko perforira v trebušno votlino. Zaraditežav z iztrebljanjem se predvsem pri ženskahnapravi rektokela (minuli porodi!)

Huda težava, ki se najpogosteje razkrije šele priproktologu, je uhajanje blata. Bolnikom skušamopomagati z vajami za krepitev mišic medeničnegadna in z biološko povratno zanko. Kadar ultrazvoč-na preiskava razkrije raztrganino sfinktra, lahkonaredimo rekonstrukcijo sfinktrov. Zelo pa lahkopomaga, če se bolnik navadi samoklistiranja.

Drug problem, ki je pogost tudi v ambulanti sploš-nega zdravnika, je zaprtost. V osnovi gre za motnjogibanja črevesa, motnjo v delovanju medeničnegadna ali za kombinacijo obojega. Vedno poskušamonajprej s konservativnim pristopom, le redko seodločimo za kirurški poseg. S preiskavami moramodoločiti, ali gre za motilitetne motnje (colonic iner-tia) ali za kompleks težav, zajetih z izrazom »outletobstruction«. Predvsem zadnje je vzrok za mnogesekundarne težave, ki mučijo bolnika: črevesne raz-poke, težave s hemoroidi, notranji prolaps, včasihtudi izpadanje črevesa. Tu lahko včasih pomagamoz novimi posegi, ki izboljšajo stanje in pomagajo, da

se bolniku pri iztrebljanju ni treba toliko napenjati(STARR procedure, notranja rektopeksija).

Med boleznimi, ki jih bolnik doživlja kot hude, zadiagnostiko pa so pravi križ, so intestinum irritabile,kocidinija in proktalgija.

Pri razdražljivem črevesju (intestinum irritabile) greza funkcijske težave, ki so največkrat z zvezi s stres-nimi situacijami, v katerih se bolnik znajde in solahko prehodne.

Bolečine na trtici so lahko posledica konkretnepoškodbe in padca na trtico, lahko pa tudi težav zara-di sprememb na hrbtenici (morebitna hernija diska,poškodbe kavde ekvine). Večkrat bolniki tožijo obolečinah v zadnjiku, ki jih zbudijo sredi noči (pro-ctalgia fugax). Tudi tu gre za funkcijsko bolečino, kije največkrat v zvezi s stresom. Bolečina se pojavisredi noči, ponavadi proti jutru, bolnika zbudi inmine po kakih 10 min. Bolniku ponavadi predlagamo,da sedi na stranišču in se popolnoma sprosti, kot bišel na stran. Da bi se lažje sprostil, si lahko pred temv črevo vstavi košček masla, ki ga podraži, tako da gaob sedenju na stranišču izloči, medtem pa ponavadimine tudi bolečina. Vsekakor so zaradi takšnih bole-čin bolniki zaskrbljeni in se javljajo v proktološkiambulanti. Na mestu je temeljit pregled, ki izključikakršno koli resnejšo patologijo.

Včasih imajo bolniki prebavne težave tudi zaradialergije na hrano. Za izključitev takšne možnosti jenajboljši pregled pri alergologu, ki bo bolnika testi-ral in svetoval izbiro primerne hrane.

Krvavitve opazimo tudi pri raku zadnjika indanke. Biopsija pove, za kakšne vrste raka gre. Priraku samega zadnjika, ki je planocelularen, se pra-viloma odločimo za obsevanje in sledenje bolezni.Kadar gre za raka v danki, pa je seveda potrebnaoperacija. Višina, v kateri je rak, je pomembna tudiza bolnikovo usodo. Pri raku, ki je nižje od 6 cm, sepraviloma zaradi radikalnosti odločimo za izpeljavočrevesa. V izjemnih primerih pa je anastomoza možnatudi pri nižje ležečih karcinomih.

GASTROENTEROLOG 63

Rak danke je lahko rak že v začetku (primarna raka-va sprememba) ali pa se razvije iz nerakavih polipovdebelega črevesa. Vedno se začne najprej kot majhnasprememba, zato je važno, da jo odkrijemo čimprej.To ni važno samo zaradi uspeha operacije. Zgodnjeodkritje lahko odloča tudi o tem, kako radikalno botreba bolnika operirati. Ravno pri raku danke gretudi za odločitev, ali bo napravljena amputacija inizpeljava črevesa na trebuhu ali pa bo še mogočesešiti in izpeljati črevo na naravnem mestu.

Zgodnji znaki so občasne krvavitve. Včasih se pojavljaobčutek tiščanja na blato. Bolniki navajajo, da jeblato ozko. Včasih se izmenjujeta driska in zaprtost.Lahko pride tudi do slabokrvnosti.

Zato je prav pri vseh krvavitvah na blato takopomembno, da natančno razčistimo vzrok in mestokrvavitve! Najprej moramo izključiti rakavo bolezen.Ostalo lahko včasih tudi malo počaka.

Pri svojcih bolnikov, ki so že imeli polipe na črevesuali so bili operirani zaradi raka na debelem črevesu,je verjetno, da se takšne spremembe pojavijo tudipri njih. Zato svetujemo večjo previdnost, vsaj po40. letu starosti pa tudi preventivne endoskopskepreiskave.

Tudi uspešno operirane bolnike je treba nujno pre-gledovati s koloskopijo, da bi pravočasno zaznali, česo se pojavili novi polipi, ki bi se čez leta lahko spetrakavo spremenili.

ZAKLJUČEK IN KORISTNI NASVETI

Najvažnejše je, da bolnika poskušamo pomiriti, daga panika ob krvavitvi ne bi privedla do nepravilneodločitve. Večina krvavitev ni nevarnih, saj so posle-dica benignih stanj. Pomembno pa je, da vsako krva-vitev čim prej razjasnimo. Če gre za benigno stanje,bomo pomagali morda že s konservativno terapijoali s pravim nasvetom, lahko tudi z manjšo operacijo.V vsakem primeru lahko pomagamo, tudi če gre zamaligno bolezen, saj je važno, da je odkrita čim prej.Le tako je mogoče pričakovati tudi ozdravitev.

V zadnjem času so predvsem zaradi daljšega življe-nja, drugačnih življenjskih in prehranjevalnih navadpojavljajo mnoge funkcijske težave, med njimi naj-bolj uhajanje blata in zaprtost. Na razpolago somnoge sodobne preiskave, ki pomagajo razčistitivzroke, pa tudi novi terapevtski pristopi, s katerimilahko pomagamo. Vseeno pa se moramo zavedati,da preprostega ali čudežnega zdravila ni.

Posebno važno pa je, da nikoli ne zdravimo napamet, brez pregleda.

Literatura

1. Moody FG, Andrews B. Atlas of ambulatory surgery.Sounders, 1999: 302 pp.

2. Corman ML. Colon and rectal surgery. LippincottWilliams & Wilkinsl, 1998: 1408 pp.

3. Gordon PH, Nivatvongs S. Principles and practice of sur-gery for the colon, rectum and anus. Quality MedicalPublishing: St. Louis (MI), 1999: 1455 pp.

4. Košorok P. Živeti. ILCO: Ljubljana, 1993 (ponatis 2002).

64 GASTROENTEROLOG

UVOD

Kila je ena najstarejših bolezni, ki človeku povzročatežave, včasih celo ogroža življenje (slika 1). Kila jeizboklina trebušne mrene (peritoneja) skozi oslabljenotrebušno steno. Ob peritoneju se lahko izbočijo v tre-bušni votlini ležeči organi. Mesta izboklin so lahko pri-rojene ali pridobljene odprtine. Približno 90 % kil je

v dimljah in 90 % od teh jeingvinalnih kil. Kile so pogo-stejše pri moških, pojavijo sepri 20 % moške populacije in lepri 2 % žensk.

RAZDELITEV

Kile lahko običajno razdelimo glede na anatomskolego in vzrok nastanka. Glede na anatomsko legorazlikujemo zunanje in notranje kile (slika 2). Zunanjekile so ingvinalne, femoralne, umbilikalne, parietalnein pooperacijske kile.

Pri notranjih kilah gre za pomik črevesa v že obstoječižep v trebušni votlini (paraduodenalna, mezenterijska,obturatorna, ishiadična in kila foraminis Winslowi).Glede vzroka nastanka lahko kile razdelimo na priro-jene (indirektna dimeljska kila, omfalokela, gastroshiza

Kile

Aleš Tomažič1

Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana

Ključne besede: diagnostika, kile, nujna stanja, zapleti

1 Doc.dr. Aleš Tomažič, dr. med.Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinikaUniverzitetni klinični center LjubljanaZaloška 7, 1000 Ljubljana

Slika 1. Prolabiranaenterokutanafistula, nastala postrangulirani kili. V: Wund ArtzneyFabricius Hildanus,1652 Slika 2. A-P in stranski prikaz najpogostejših kil

GASTROENTEROLOG 65

in popkovna kila), pridobljene ali kombinacijo obeh.Med pridobljene kile uvrščamo tiste, ki se pojavijokasneje v življenju. Lahko so posledica nenadnega dvi-ganja težjih bremen, zvišanega tlaka v trebuhu (debe-lost, nosečnost, ascites, kašelj, motnje v odvajanju blataali urina) in iatrogena posledica poprejšnjih operacij.

Ob obravnavi bolnika s kilo je dobro vedeti, da odprtinotrebušne stene, skozi katero nastane kila, imenujemokilni vrat. Vrečo, ki se boči skozi kilnivrat, imenujemo kilna vreča. Kilnavreča je sestavljena iz peritoneja,pogosto jo spremljajo tudi ostankislojev trebušne stene. Kilno vrečo skliničnim pregledom pogosto težkoopredelimo. Za razliko od kilne vrečepa kilni vrat praviloma dobro otipamo.

Neodvisno od lokacije oziroma vzrokanastanka kile opredeljujemo tudi gledena stanje vsebine kilne vreče:• reponibilne kile – vsebino kilne

vreče brez večjih težav potisnemoiz vreče v trebušno votlino;

• nereponibilne kile – vsebine kil-ne vreče ni mogoče potisniti vtrebušno votlino. Takšne kile solahko prirastle (hernia accreta)ali pa vkleščene (hernia incar-cerata);

• strangulirane kile so tiste vkleš-čene kile, kjer vkleščenost pov-zroča tudi motnjo v prekrvitvivsebine kilne vreče (slika 6c).

Dimeljska kila je najpogostejša vprvem letu življenja. Nastane kotposledica odprtega vaginalnega pro-cesusa, ki sicer normalno obliterirapo spustu testisa iz trebušne votlinev mošnjo (slika 3).Razlikujemo direktno in indirektnokilo.Pri prvi se kilna vreča boči skozinotranji dimeljski obroček, vzdolž

spermatičnega povesma in skozi zunanji dimeljski obro-ček. Pri direktni je kilni vrat pogosto širši, kilna vrečapa se boči nad ingvinalnim ligamentom (slika 4 in 5).Femoralna kila se pogosto pojavi pri starejših žen-skah. Kilna vreča prodre skozi femoralni obroč in senahaja pod dimeljsko vezjo. Pri bolnicah z ileusomje vzrok za ileus lahko vkleščena femoralna kila.Zato je pomembno, da ob kliničnem pregledu pregle-damo tudi dimeljski predel.

Slika 3. Shematski prikaz nastanka prirojene dimeljske kile in hidrokele

Slika 4. Shematski prikaz struktur v ingvinalnem kanalu in ob njem. Levopogled od spredaj, desno pogled z notranje strani

Slika 5. Anatomski prikaz ingvinalnega kanala in smenskega povesma

66 GASTROENTEROLOG

Popkovna kila nastane pri otroku, če se linea alba nezapre, potem ko odpade popkovnica. Pri nedonošen-čkih je vidna v 80 %. Pri večini otrok se okvara z rast-jo manjša in v 90 % spontano obliterira do konca 2.leta starosti. Včasih na tem mestu v kasnejšem obdo-bju nastane kila zaradi zvišanega tlaka v trebuhu.Epigastrična kila nastane zaradi okvare v linei albimed popkom in ksifoidom. Ponavadi je majhna, skozikilni vrat se pogosto boči le preperitonealno maščevje.Diastaza rektusov je večji razmik med obema rek-tusoma, do česar pride zaradi oslabljene liee albe. Vtem primeru sploh ne gre za pravo kilo, saj ni kilnegavratu. Praviloma zdravljenje ni potrebno, prav takoni nevarnosti za vkleščenje.Pooperacijska kila nastane po poprejšnji laparoto-miji. Vzrok je lahko okužba rane, neustrezen šivalnimaterial ali kirurška tehnika, slabost tkiva ali nenad-zorovane kontrakcije trebušne stene (kašelj, zaprtost,dviganje težkih bremen).

Spigellijeva kila nastane ob zunanjem robu mišicerektus v višini, kjer se konča zadnji list ovojnice(linea semicircularis Douglasi)Lumbalna kila se lahko pojavi v področju zgornje-ga (trigonum costolumboabdominale) ali spodnjega(trigonum Petiti) ledvenega trikotnika.Obturatorna kila nastane pri izbočenju potrebušni-ce skozi foramen obturatorium. Bolnik navaja bole-čine po notranji strani stegna proti kolenu(Howship-Rombergov znak).Drseča kila se pojavi pri bolnikih z zelo ohlapnim pari-etalnim peritonejem. V tem primeru visceralni perito-nej tvori del kilne vreče, v katero je spuščeno črevo(ascendentni kolon ali sigma) ali mehur. Neprepoznanjetovrstne kile lahko pri operaciji povzroči hud zaplet.Richterjeva kila nastane, če je vkleščen le del čre-vesne stene (slika 6a). Kasneje pride do gangrenevklešečnega dela, ob tem pa pasaža črevesne vsebi-ne ni ovirana in ni znakov ileusa. Je poseben izzivv postavitvi pravilne diagnoze.Gastroshiza je primanjkljaj trebušne stene obpopku zaradi prirojene motnje v zapori trebušnestene v razvoju zarodka. Del prebavil je tako zunajtrebušne votline. Steno skušamo zašiti primarno. Čeje okvara večja, na njene robove našijemo polivinilnovrečko in s škripcem raztegujemo trebušno stenotako dolgo, da jo zašijemo brez težav (slika 7).Omfalokela je prirojena motnja v zapori popkovnegaobroča. Trebušne organe, ki so zunaj trebušne votline,prekriva amnijska vrečka. Pogosto so pridružene šeanomalije v prsnem košu, atrezija ozkega črevesa, ano-malije danke in ekstrofija sečnega mehurja. Zdravljenjeje podobno kot pri gastroshizi (slika 8).

GASTROENTEROLOG 67

Slika 6. Shematski prikaz posebnih vrst kil.A – Richterjeva kila, B – kila »W«, C – strangulirana kila,D – stanje po repoziciji kile »en bloc«

Slika 7. Pri gastroshizi prebavila ne ležijo v posebni vreči. Desnoje shematsko prikazan način zdravljenja s pomočjo plastične vrečkein končni učinek izid zdravljenja

Slika 8. Za omfalokelo je značilno, da prebavilapokriva amnijska vrečka

KLINIČNA SLIKA IN DIAGNOSTIKA

Že z inspekcijo lahko pogosto opazimo izboklino namestu kile. Preiskavo najbolje opravimo, ko bolnik stojiin z zadržanim dihom zviša tlak v trebušni votlini. Spalpacijo ocenimo obseg in vsebino kilne vreče ter veli-kost kilnega vratu. Posebej težka je ocena ingvinalnekile. Pri tem položimo kazalec skozi zunanji dimeljskiobroč. Pri indirektni ingvinalni kili tipamo kilno vrečov dimeljskem kanalu, pri direktni pa se kila boči naddimeljsko vezjo. Femoralna kila se boči skozi femoral-ni kanal pod dimeljsko vezjo. Če kile ne moremo repo-nirati, moramo pomisliti na to, da gre za vkleščenje alicelo strangulacijo. V tem primeru gre za nujno stanjein je potrebna čim prejšnja operacija.

Diferencialnodiagnostično pridejo v poštev hidrokela,funikulokela, rotundokela, retenca testisa, mezenhim-

ski tumor, limfadenitis ali absces. Za postavitev dia-gnoze je včasih kliničnemu pregledu potrebna pomočultrazvočne preiskave bodisi trebušne stene ali ingvi-nalnega predela. Druge slikovne diagnostične preiska-ve so potrebne le izjemoma. Rentgenogram trebuhaje umesten pri bolniku z ileusom, ki je posledicavkleščene kile.

Izjemno težka je postavitev diagnoze pri notranjih kilah.V teh primerih pa pridejo v poštev različne slikovne dia-gnostične metode, poleg omenjenih dveh še računalni-ška tomografija trebuha, magnetnoresonančno in kon-trastno slikanje prebavne cevi – jejunoileografija.

ZDRAVLJENJE

Repozicija je dejanje, pri katerem potisnemo vsebinokilne vreče v trebušno votlino. Pred tem mora bolnikdobiti analgetik. Med palcem in kazalcem potisnemovijugo črevesa v smeri kilnega vratu. Namen repozi-cije je odložitev operacijskega posega. Bolnika lahkov tem primeru dobro pripravimo na operacijo in ganato elektivno operiramo. Če repozicija ne uspe, jepotrebna čim prejšnja operacija. Posebej nevarna jerepozicija črevesa in kilne vreče »en bloc«, pri katerivijuga črevesa še naprej ostane vkleščena v kilni vreči,klinično pa ni več tipna (slika 6d.).

Kilni pas je pripomoček, ki ga predpišemo v skraj-nem primeru, ko splošno stanje bolnika ne dovoljujeoperacije oziroma je pričakovana korist operacijemanjša od nevarnosti (slika 9). Bolnika moramoopozoriti na pravilno nošenje kilnega pasu, ki sicerlahko povzroči ishemijo črevesne vijuge.

Slika 10. Levo je prikazan mikroskopski videz neresorbilne mrežice, v sredini makroskopski videz takšnih mrežic indesno všitje mrežice v ingvinalni predel

Slika 9. Prikaz kilnega pasu iz leta 1649

68 GASTROENTEROLOG

Operacijski poseg ostaja že vrsto let najboljši inedini način zdravljenja.Pri otrocih z dimeljskimi kilami je dimeljski kanalkratek in zadošča že izprepariranje in odstranitevkilne vreče. Dimeljske kile odraslih so zaradi pogostooslabele zadnje stene ingvinalnega kanala večji izziv.Steno lahko okrepimo s šivanjem mišic obliquusinternus in transversus na dimeljsko vez. V zadnjemobdobju pogosteje naredimo nenapetostno hernio-plastiko z uporabo različnih mrežic, ki se večinomane resorbirajo (slika 10).

Pri operacijah ostalih kil trebušne stene prav takolahko robove kilnega vratu zašijemo direktno in sopo operaciji podvrženi relativno velikemu vleku.To si lahko privoščimo pri kilnem vratu manjšegapremera. Če gre za večji oziroma širši kilni vrat,moramo odprtino v trebušni steni zapreti z všitjemneresorbilne mrežice (slika 11).

Notranje kile operiramo praviloma zaradi ileusa, veči-noma je potrebna laparotomija in razrešitev ovire.V zadnjih letih se pojavljajo tudi laparoskopske opera-cijske tehnike tako ingvinalnih kot tudi pooperacijskihkil. Vsem je skupna nenapetostna kirurška tehnika.Ingvinalne kile lahko laparoskopsko operiramo prepe-ritonealno ali transperitonealno. Mrežico v obeh pri-merih iz notranje strani trebuha položimo prek oslab-ljene stene ingvinalnega kanala (slika 12).

NUJNA STANJA

Kila je lahko tudi nujno stanje, ki zahteva čim prejšnjeoziroma takojšnje ukrepanje. To velja v primeru vkleš-čenja in/ali strangulacije. Huda bolečina in trda, nere-ponibilna vsebina kilne vreče sta značilni za vklešče-nje oziroma strangulacijo. Zraven so pogosto še znakiileusa. Bolnika je nujno čim prej operirati. Pred ope-racijo je koristna ustrezna elektrolitska oziroma kardi-ocirkulatorna priprava, ki pa praviloma ne traja dljekot nekaj ur. Odlašanje operacije lahko pomeni dopu-stitev gangrene vkleščene črevesne vijuge.

POOPERACIJSKI ZAPLETI

Ishemični orhitis in atrofija testisa se pojavi 2–3dni po operaciji. Testis in spermatično povesmo ote-četa in sta palpatorno zelo boleča. Ob tem se lahkozviša telesna temperatura, laboratorijski izvidi pa

Slika 11. Zgornje štiri slike shematsko prikazujejo hernio-plastiko pooperacijske ali ventralne kile brez uporabemrežice, spodnja slika pa hernioplastiko z uporabomrežice

GASTROENTEROLOG 69

Slika 12. Pri laparoskopski preperitonealni hernioplastikine odpiramo trebušne votline. Za preparacijo v prepe-ritonealnem prostoru uporabljamo poseben balon

pokažejo zvišane vrednosti vnetnih parametrov. Vnekaj tednih ali mesecih lahko pride do popolneozdravitve ali pa do skrajšave povesma in retrakcijetestisa. Testis se začne manjšati, proces atrofije sekonča v enem letu. Izjemno redko pride do gangre-na testisa; v tem primeru je potrebno narediti semi-kastracijo. Vzrok za ishemični orhitis in atrofijotestisa je najverjetneje poškodba pampiniformnegapleteža in kolateralne prekrvitve pri obsežni, grobipreparaciji kilne vreče.Edino možno preprečevanje zapleta je nežno prepari-ranje in skrbna rekonstrukcija ingvinalnega kanala.

Krvavitve, hematomi in podplutbe so posledicanezadostne hemostaze med operacijo. Poleg slabekirurške tehnike temu prispevajo včasih tudi iatro-gene motnje v hemostazi, povzročene z različnimizdravili. Motnje v hemostazi so lahko tudi posledicadrugih pridruženih bolezni. Redko je treba revidira-ti hemostazo ali izprazniti hematom, na končniuspeh operacije praviloma nimajo večjega vpliva.

Motnje oživčenja nastanejo zaradi poškodbe aliutesnitve živca. Senzorične motnje v ingvinalnempredelu povzroča poškodba ilioingvinalnega in ilio-hipogastričnega živca ter femoralne veje genitofemo-ralnega živca. Ob poškodbi genitalne veje istegaživca se testis povesi, kremasterjev refleks ugasne.Poškodbe femoralnega živca so izjemno redke.

Bolečina je normalna v času rekonvalescence.Vzroki za zelo hudo bolečino ali ponovitev bolečinekratek čas po operaciji so ponovitve kile, napetostmišic trebušne stene, utesnitev živca, amputacijskinevrinom, periostitis pubičnega tuberkla in tendini-tis adduktorjev stegna. Večinoma zadošča, če bolni-ku odsvetujemo prehitro in pretirano rehabilitacijo,

redkeje je treba boleče mesto infiltrirati z lokalnimkortikosteroidom in lokalnim anestetikom. V najboljtrdovratnih primerih je potrebna revizija.

Motnje v spolnosti praviloma niso posledica opera-cije kile, saj zanje ni anatomske in fiziološke podlage.Že obstoječe motnje se lahko do neke mere povečajozaradi bolečine v dimljah.

Ponovitev kile je najpogostejši zaplet po operacijikile. Poleg slabosti vezivnega tkiva so glavni vzroki zaponovitev kile napačna kirurška tehnika, slab izboroperacijske metode in gnojenje v operacijski rani.

ZAKLJUČKI

Zaradi pogostosti so kile pomembne tako za zdravnikadružinske medicine kot tudi za kirurga. Prvi prepo-zna bolnika, ga ustrezno napoti, po končanem zdrav-ljenju v bolnišnici pa poskrbi za dokončno rehabili-tacijo in vrnitev na delovno mesto. Vloga kirurga jetako jasna, da o njej nima smisla izgubljati besed. Zakončni uspeh je pomembno dobro sodelovanje obeh.Diagnostika kil praviloma ni težka, v dvomljivih pri-merih pa si lahko pomagamo z ultrazvočno preiska-vo. V operacijskem zdravljenju kil v zadnjih letih spridom uporabljamo nenapetostne tehnike z različ-nimi mrežicami. Rezultati zdravljenja so bistvenoboljši. Kljub temu se pooperacijskim zapletom ne dapovsem izogniti, zato je pomembno, da jih hitro spo-znamo in učinkovito ukrepamo.

Literatura

1. Bendavid R, Abrahamson J, Arregui ME, Flament JB,editors. Abdominal wall hernias. Principles and manage-ment. Springer: New York, 2001: 792 pp.

70 GASTROENTEROLOG

Izvleček

Rak debelega črevesa in danke je eden najpogostej-ših rakov v razvitem svetu in drugi najpogostejši rakpri nas. Nezdravi način življenja – malo gibanja invisokoenergijska prehrana – je nevarnostni dejav-nik, na katerega lahko vplivamo v sklopu primarnepreventive. Nastanek bolezni lahko preprečimo sprepoznavo in odstranitvijo adenomatoznih polipovs sluznice črevesa. Stadij raka ob postavitvi diagno-ze je najpomembnejši napovedni dejavnik, ki vplivana preživetje, in namen presejanja je zgodnje odkri-vanje raka in pomembno zmanjšanje umrljivosti.

UVOD

Rak debelega črevesa in danke je v Sloveniji druganajpogostejša maligna bolezen. V letu 2005 je za njozbolelo 684 moških in 533 žensk ter umrlo 644 bol-nikov (1). V Sloveniji incidenca kolorektalnega rakanarašča že 50 let, medtem ko v nekaterih drugihrazvitih državah že zaznavajo upad zbolevnosti inumrljivosti za kolorektalnim karcinomom (2). Upadje mogoče pripisati širjenju zavedanja o bolezni inpomenu zdravega načina življenja (primarna preven-tiva), delovanju presejalnih programov (ki vodijo vodkrivanje in odstranjevanje prekanceroznih adeno-mov in neinvazivnih karcinomov) in boljšemu

zdravljenju. Kolorektalni rak je v Sloveniji, kljub vseširšim možnostim preprečevanja in zdravljenja, ševedno pogosta bolezen z veliko smrtnostjo. Uspehzdravljenja je najbolj odvisen od napredovalostibolezni ob odkritju. Le 14 % bolnikov ima ob posta-vitvi diagnoze bolezen omejeno le na črevesno steno(T1-3, N0, M0). Petletno preživetje teh bolnikov je90-odstotno. Kadar je bolezen razširjena v področnebezgavke, je petletno preživetje 68-odstotno, oboddaljenih metastazah pa le 10-odstotno (2).Relativno petletno preživetje bolnikov z rakom debe-lega črevesa v Sloveniji je leta 2005 znašalo 57 % primoških in 55 % pri ženskah. Glede na podatke raz-iskave EUROCARE je preživetje še vedno podevropskim povprečjem (3). V zadnjih letih se sicerpostopno izboljšuje, zlasti zaradi večjega deležazdravljenih bolnikov, izboljšanja operacijskih teh-nik, pooperacijske nege in sodobnejšega onkološke-ga zdravljenja. Stadij bolezni ob diagnozi, ki je naj-pomembnejši napovedni dejavnik, se v zadnjih letihni pomembno spremenil.

NEVARNOSTNI DEJAVNIKI INPRIMARNA PREVENTIVA

Najpomembnejši nevarnostni dejavniki za nasta-nek kolorektalnega raka so starost, moški spol,prehrana in telesna neaktivnost, kronična vnetna

GASTROENTEROLOG 71

Kolorektalni rak v Sloveniji; primarna insekundarna preventiva, presejanje

Borut Štabuc1, Lojze M. Šmid, Samo PlutKlinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana

Ključne besede: hemotest, presejanje, rak debelega črevesa in danke

1 Prof. dr. Borut Štabuc, dr. med.,Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinikaUniverzitetni klinični center LjubljanaJapljeva 2, 1525 Ljubljana

črevesna bolezen, nekatere dedne bolezni in dru-žinska obremenjenost, bodisi s kolorektalnimrakom bodisi z neoplastičnimi polipi. Incidencakolorektalnega raka strmo naraste po 50. letu. VSloveniji je bilo tako v letu 2005 kar 60 % obole-lih starejših od 65 let (1). Manjša zbolevnost ženskje posledica manj zdravega načina življenjamoških, njihovih prehranskih navad, kajenja inuživanja alkohola. Vpliv prehrane na nastanekkolorektalnega raka sicer še ni dokončno oprede-ljen, velja pa, da so stalno uživanje prekaloričnehrane, debelost in presnovni sindrom povezani zvečjo ogroženostjo s tem rakom. Pogosti mastniobroki so vzrok za stalno izločanje kancerogenihžolčnih kislin v prebavila (bolj ogroženi so tudiljudje po holecistektomiji), medtem ko sadje, zele-njava in mlečni izdelki zaradi vlaknin, mineralovin vitaminov večajo motiliteto črevesa in zmanjša-jo čas stika sluznice s škodljivimi snovmi ter delu-jejo zaščitno (4). Zaščitno deluje tudi redna telesnadejavnost (5). Kronična vnetna črevesna bolezenvodi v pogostejše obnavljanje celic črevesnega epi-tela. Več celičnih delitev pomeni večjo nevarnostza nastanek karcinoma pri bolnikih s pogostejšimiposlabšanji bolezni in aktivnejšim vnetjem sluzni-ce (6). Kar 40–50 % ljudi, starejših od 50 let, imav debelem črevesu polipe, ki so najpogosteje neo-plastični. Iz adenomov prek več stopenj displazijev procesu kancerogeneze (ki običajno traja več kotdeset let) vznikne večina kolorektalnih rakov (7).

Nastanek tretjine primerov kolorektalnega raka jeneposredno povezan z dejavniki okolja (načinomživljenja), nastanek 15 % pa le z dednimi dejavniki;preostali primeri raka debelega črevesa in danke soposledica interakcije obeh vrst etioloških dejavni-kov (8). Ob odsotnosti enega samega jasno oprede-ljivega etiološkega dejavnika zato velja, da sta zdravnačin prehranjevanja in slog življenja ključna zapreprečevanje nastanka kolorektalnega raka.Vzdrževanje idealne telesne teže, telesna dejavnost,majhna vsebnost maščob živalskega izvora inmnogo sadja in zelenjave v prehrani pa so ukrepi,katerih pomen je tudi sicer mnogo širši od primar-ne preventive kolorektalnega raka.

KEMOPREVENTIVA

Številne raziskave, ki so bile zadnjih dvajset letusmerjene v iskanje zdravila, ki bi preprečevalo alizaviralo nastanek kolorektalnega raka, niso daleneposredno uporabnih rezultatov (9). Dolgotrajnojemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil, zaviral-cev COX-2 (10) ali Aspirina (11), je sicer povezano zmanjšo verjetnostjo kolorektalnega raka, vendar paso za opredelitev učinkovitosti in neželenih učinkovpotrebne nadaljnje raziskave (12). Tudi hrana, bogatas folati in kalcijem, soja, zeleni čaj in uživanje ribmanjšajo grožnjo kolorektalnega raka. Morebitneprihodnje vloge kemopreventive sicer ni mogočeizključiti, zanesljivo pa velja, da populacijsko prese-janje in zgodnje odkrivanje kolorektalnega rakanimata ustrezne zamenjave.

PRESEJANJE

Cilj presejanja in zgodnjega odkrivanja kolorektalne-ga raka je preprečevanje nastanka raka iz adenomovin prepoznava ter zdravljenje raka v zgodnjem stadi-ju bolezni.

Testiranje blata na prikrito krvavitev

Štiri randomizirane klinične raziskave so potrdilepomen testiranja blata na prikrito krvavitev pri prepre-čevanju nastanka in zmanjševanju umrljivosti zaradikolorektalnega karcinoma (za 17 do 33 %, (13–16)).Testi za ugotavljanje prikrite krvavitve na blatu(hemotesti, FOBT) temeljijo na dveh različnih tehno-loških načelih, kemičnem in imunokemičnem (tabela).Osrednja sestavina kemičnih testnih lističev je gvajak,ki je namenjen prepoznavi peroksidazne aktivnostihema. Nespecifično lahko reagira s katerokoliperoksidazo v blatu (zaužito s hrano, tako rastlinskokot tudi z rdečim mesom) ali z nekaterimi kemika-lijami (vitamin C, nesteroidna protivnetna zdravila).Relativna stabilnost hema omogoča, da s tem testomzaznamo tudi krvavitve iz drugih delov prebavil,denimo iz želodca (17). Test, ki temelji na gvajaku,je sicer učinkovit (z 90–98-odstotno specifičnostjo in35–80-odstotno občutljivostjo), a ima dve veliki

72 GASTROENTEROLOG

pomanjkljivosti – neselektivnost za krvavitev iz črevesain omejitve v prehrani in pri jemanju zdravil ob uporabi(18). Imunokemični test temelji na protitelesih protičloveškemu globinu in zato nanj vrsta prehrane nimavpliva. Glede na to, da se globin (za razliko od hema)na poti skozi prebavila razgradi, je imunokemični testneobčutljiv na krvavitve iz zgornjih prebavil in zaznale krvavitve iz debelega črevesa (17). Njegova speci-fičnost je 95-odstotna, občutljivost pa 70–90-odstotna.Morebitno dodatno testiranje blata v prihodnostiutegnejo prinesti testi na tumorsko DNA, ki se v blatuznajde zaradi obilnega luščenja tumorjev v lumenčrevesa. Vendar pa je rak molekularno heterogenabolezen in tehnologija prepoznave tumorske DNAtrenutno ne omogoča razvoja diagnostičnega testa, kibi bil uporaben za presejanje (19)

Raziskave v ZDA (Minnesota, 18 let sledenja) inEvropi so potrdile upad umrljivosti zaradi kolorektal-nega karcinoma za 33 % pri vsakoletnem FOBT oz.za 21 % pri testiranju vsako drugo leto (13–16). Vnedavni pilotski raziskavi presejanja s FOBT vAngliji in na Škotskem so FOBT izvedli pri 478.250posameznikih. Test je bil pozitiven pri 1,9 % testira-nih, kolorektalni rak je bil odkrit pri 1,62 na 1000vključenih posameznikov. Pozitivna napovedna vred-nost FOBT za raka je bila 10,9-odstotna, za adenompa 35-odstotna. S presejanjem so odkrili 552 kolorek-talnih rakov in kar 48 % jih je bilo najdenih v stadi-ju I. Le 1 % bolnikov je imel ob odkritju bolezni žeoddaljene metastaze (20). Stroškovna učinkovitostpresejanja za kolorektalni karcinom je primerljiva stisto pri presejanju za raka dojke (21). FOBT velja zaprimerno presejalno metodo, njene pomankljivostiso le upad sodelovanja bolnikov pri ponavljanju FOTB

(22), njegova ne povsem idealna občutljivost za kolo-rektalni rak ter slaba občutljivost za nemaligniziraneadenome. Ponekod je v kombinaciji s FOTB kot pre-sejalna metoda uporabljana še fleksibilna sigmoido-skopija, a njen doprinos ni povsem pojasnjen (23). Čeje izvid FOTB pozitiven, je potrebna dodatna diagno-stika, ki mora vključevati koloskopijo.

Strukturne preiskave

Testi blata na okultno krvavitev ali tumorsko DNAso namenjeni prepoznavi zgodnjega kolorektalnegaraka, mnogo redkeje so v pomoč pri prepoznaviposameznikov s premalignimi adenomatoznimipolipi. Za prepoznavo teh so nujne strukturne pre-iskave (koloskopija, irigografija, računalniškotomo-grafska (CT) kolografija), ki pa z raziskavami opre-deljenega mesta v presejanju nimajo.

Koloskopija je najbolj natančna preiskovalna meto-da, namenjena pregledu celotnega debelega črevesa.Je zelo občutljiva za polipe in malignome kolona(24). Preiskovalcu omogoča neposreden prikazsluznice črevesa, odvzem biopsij za histološko prei-skavo in terapevtske intervencije (polipektomijo).Pred preiskavo je potrebna temeljita priprava bolni-ka, preiskavo samo pa lahko opravljajo le ustreznousposobljeni preiskovalci. Za ustrezen pregled čre-vesne sluznice mora biti čas izvlačenja inštrumentadaljši od 6 minut (25). Resni zapleti so redki – per-foracija črevesa pri 0,06–0,2 % bolnikov, smrtnihzapletov je med 0 in 0,06 % (26). Irigografija ima vprimerjavi s koloskopijo slabšo občutljivost, zlasti zapolipe, manjše od enega milimetra, ne omogoča bio-psij ali odstranitve sprememb, hkrati pa preiskovanca

GASTROENTEROLOG 73

Tabela. Primerjava kemičnega in imunokemičnega testa za ugotavljanje prikrite krvavitve v blatu (FOBT).

Vrsta FOBT Kemični (gvajak) Imunokemični

Omejitve v prehrani rdeče meso, nekatera hrana rastlinskega izvora jih ni

Učinek zdravil vitamin C, nesteroidna protivnetna zdravila jih ni

Mesto ugotovljene krvavitve zgornja in spodnja prebavila debelo črevo

Specifičnost za neoplazijo 90–98 % 95 %

Občutljivost za raka 35–80 % pri enkratni in nad 90 % pri večkratni uporabi 70–90 %

izpostavi rentgenskemu sevanju. CT kolografija,imenovana tudi virtualna koloskopija, je pomembna,nedavno razvita preiskovalna metoda, ki se poskušauveljaviti tudi kot morebitna nova presejalna meto-da (27). Preiskava pri presejanju in zgodnjem odkri-vanju kolorektalnega raka nima mnogo prednosti: jedraga, ne dopušča intervencij (zato ob pozitivnemizvidu zahteva koloskopijo), obremenjuje preiskovancaz rentgenskim sevanjem, pred preiskavo pa je potrebnatemeljita priprava bolnika (28).

SPREMLJANJE OGROŽENIH SKUPIN

Familiarna adenomatozna polipoza (FAP) je avtosom-sko dominantna bolezen, ki nastane zaradi mutacijegena APC. Rak nastane pri vseh bolnikih z mutacijogena. Če je adenomatoznih polipov več kot 100, je dia-gnoza potrjena. Pri manjšem številu bolnikov z atenui-ranim tipom FAP, kjer gre za mutacijo kodona 3 in 5,je lahko le 20 do 100 adnemotoznih polipov, ki so obi-čajno v ascendentnem delu debelega črevesa. Pri dru-žinah s FAP se priporočajo genetsko testiranje in rednekoloskopske kontrole. Pri otrocih staršev s FAP naredi-mo prvo koloskopijo pri 12–15 letih, od tedaj dalje paenkrat letno. Pri adenomih z displazijo III. stopnje jepotrebno kirurško zdravljenje. Po 30. letu starosti se pritistih z multiplimi adenomi naredi totalna kolektomijaz ileorektalno anastomozo ali ileostomo (29).

Sindrom nepolipoznega družinskega raka(HNPCC) je avtosomskoo dominantno dedna dovzet-nost za raka z veliko penetranco. Bolezen potrdimoklinično po amsterdamskih merilih ali z ugotavlja-njem genskih mutacij genov MMR in MSI.Amsterdamska merila za določitev HNPCC so: vsajtrije sorodniki imajo kolorektalni rak, eden od sorod-nikov je sorodnik v prvem kolenu, prizadeti sta vsajdve zaporedni generaciji, eden od sorodnikov je bilob diagnozi mlajši od 50 let, FAP mora biti izključen.Pri potomcih staršev s HNPCC naredimo prvo kolo-skopijo pri 25. letu starosti, oziroma pri 5 let mlajšistarosti, kot je bila starost najmlajšega člana ob zbo-lenju v družini. Ponavljamo jo na 2 leti do 3. Čeodkrijemo adenomatozne polipe, je potrebno kolo-skopski kontrolni pregled opraviti vsako leto (30).

Odstraniti moramo vse adenomatozne polipe. Popopolni odstranitvi hiperplastičnih polipov naredi-mo ponovno koloskopijo čez 10 let. Pri ljudeh zenim ali dvema adenomatoznima polipoma, ki stamanjša od 1cm in imata nizko stopnjo displazije,naredimo ponovno koloskopijo čez 5 let. Pri ljudehz več kot 3 adenomatoznimi polipi, od katerih jeeden večji od 1 cm ali pri ljudeh, ki imajo manj kot10 adenomatoznih polipov, velikih do 1 cm, naredi-mo ponovno koloskopijo po 3 letih. Pri ljudeh z večkot 10 adenomatoznimi polipi ali viloznim tipomadenoma ali z visoko stopnjo displazije naredimoponovno koloskopijo v dveh do treh letih. Pri širo-kobaznih polipih, ki so bili odstranjeni po delih alipri nepopolno odstranjenih polipih, naredimoponovno koloskopijo čez 2 do 6 mesecev. Če obponovni koloskopiji ne odkrijemo novih polipov,naredimo naslednjo koloskopijo vsakih 5 let oziro-ma po presoji endoskopista prej (31).

Sorodniki bolnikov z rakom debelega črevesa indanke ali ljudi s polipi. Če je imel eden od starševkolorektalnega raka, se verjetnost za kolorektalne-ga raka pri sorodnikih v prvem kolenu zveča za2–3-krat. Če sta imela oba starša kolorektalnegaraka, se verjetnost za kolorektalnega raka pri sorod-nikih v prvem kolenu zveča za 3–4-krat. Če je imeleden od staršev kolorektalnega raka pred 50. letomstarosti, se verjetnost za kolorektalnega raka prisorodnikih v prvem kolenu zveča za 3–4-krat. Prisorodnikih bolnikov s kolorektalnim rakom v dru-gem ali tretjem kolenu se verjetnost za kolorektal-nega raka zveča za 1,5-krat. Če je imel eden od star-šev adenomatozne polipe, se verjetnost za kolorek-talnega raka pri sorodnikih v prvem kolenu zvečaza 2-krat.

Sorodnikom bolnikov s kolorektalnim rakom ali zadenomatoznimi polipi v prvem kolenu ali sorod-nikom bolnikov s kolorektalnim rakom v drugemkolenu, kjer je bila bolezen odkrita po 60. letu sta-rosti, naredimo prvo koloskopijo v starosti 40 let.Sorodnikom bolnikov s kolorektalnim rakom ali zadenomatoznimi polipi, kjer sta zbolela več kot 2bolnika v prvem kolenu, ali sorodnikom bolnikov

74 GASTROENTEROLOG

z rakom DČD ali adenomatoznimi polipi, kjer jezbolel en bolnik v prvem kolenu in so bili mlajšiod 60 let, naredimo prvo koloskopijo v starosti 40let oziroma 10 let prej, kot je bila starost bolnikaob diagnozi. Če pri prvi koloskopiji nismo odkrilipolipov, delamo naslednje koloskopije vsakih 5 let(32).

Bolniki, ki so bili zdravljeni zaradi raka debele-ga črevesa in danke. Bolnike, kjer pred radikalnooperacijo ni bila narejena totalna koloskopija, napo-timo na prvo kontrolno koloskopijo najkasneje 6mesecev po operaciji. Bolnike, kjer je bila pred ope-racijo narejena totalna koloskopija, napotimo na prvokontrolno koloskopijo čez eno leto, nato čez tri leta.Če je koloskopski izvid normalen, delamo naslednjekoloskopije vsakih 5 let (32).

Bolniki s kronično vnetno črevesno boleznijo.Pri bolnikih z ulceroznim kolitisom ali Crohnovoboleznijo naredimo prvo koloskopijo po 8–10 letihbolezni, ki je prizadela ves kolon ali po 15 letih pribolnikih, kjer je bolezen omejena le na levi kolon.Koloskopijo ponavljamo v obdobju enega do dvehlet. Po 20 letih bolezni je koloskopija potrebna vsakoleto. Pogostost koloskopskih pregledov in indikaci-je za operacijo določa stopnja displazije črevesnesluznice. Koloskopijo napravimo v obdobju mirova-nja bolezni (32).

ZAKLJUČEK

Leta 2003 je EU izdala priporočila za presejanje rakamaterničnega vratu, dojke in raka debelega črevesa indanke. V Sloveniji smo tako leta 2004 sprejeli nacio-nalne smernice za presejanje kolorektalnega raka, vprogram presejanja so vključeni vsi posamezniki med50. In 70. letom starosti, ki bodo opravili FOBT(imunokemični test) vsaki dve leti, v primeru pozi-tivnega testa bodo usmerjeni na koloskopijo.

Preživetje bolnikov s kolorektalnim rakom je odvisnood stadija bolezni ob diagnozi in presejanje za kolo-rektalnega raka v Sloveniji lahko pomembno zmanjšaumrljivost za to boleznijo.

Literatura

1. Primic Žakelj M. Incidenca raka v Sloveniji 2004. Ljubljana:Onkološki inštitut, Register raka za Slovenijo; 2007.

2. Ries LAG MD, Krapcho M (eds). . SEER Cancer StatisticsReview, 1975–2004, National Cancer Institute.Bethesda, MD. http://seercancergov/csr/1975_2004/.

3. Berrino F. The EUROCARE Study: strengths, limitationsand perspectives of population-based, comparative survi-val studies. Ann Oncol. 2003; 14 Suppl 5: v9–13.

4. Cho E, Smith-Warner SA, Spiegelman D, Beeson WL,van den Brandt PA, Colditz GA, et al. Dairy foods, calci-um, and colorectal cancer: a pooled analysis of 10 cohortstudies. J Natl Cancer Inst 2004; 7; 96 (13): 1015–22.

5. Chao A, Connell CJ, Jacobs EJ, McCullough ML, PatelAV, Calle EE, et al. Amount, type, and timing of recrea-tional physical activity in relation to colon and rectal can-cer in older adults: the Cancer Prevention Study IINutrition Cohort. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.2004; 13 (12): 2187–95.

6. Munkholm P. Review article: the incidence and prevalen-ce of colorectal cancer in inflammatory bowel disease.Aliment Pharmacol Ther. 2003 Sep; 18 Suppl 2: 1–5.

7. O'Brien M J, Winawer SJ, Zauber AG, Bushey MT,Sternberg SS, Gottlieb LS, et al. Flat adenomas in theNational Polyp Study: is there increased risk for high-grade dysplasia initially or during surveillance? ClinGastroenterol Hepatol. 2004; 2 (10): 905–11.

8. Gertig DM, Hunter DJ. Genes and environment in theetiology of colorectal cancer. Semin Cancer Biol 1998; 8(4): 285–98.

9. Corpet DE, Pierre F. Point: From animal models to preven-tion of colon cancer. Systematic review of chemopreventi-on in min mice and choice of the model system. CancerEpidemiol Biomarkers Prev 2003 May; 12 (5): 391–400.

10. Koutsos MI, Shiff SJ, Rigas B. Can nonsteroidal anti-inflammatory drugs be recommended to prevent coloncancer in high risk elderly patients? Drugs Aging 1995;6 (6): 421–5.

11. Imperiale TF. Aspirin and the prevention of colorectalcancer. N Engl J Med 2003; 348 (10): 879–80.

12. Jankowski JA, Hawk ET. A methodologic analysis of che-moprevention and cancer prevention strategies forgastrointestinal cancer. Nat Clin Pract GastroenterolHepatol. 2006; 3 (2): 101–11.

13. Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, BradleyGM, Schuman LM, et al. Reducing mortality from colo-rectal cancer by screening for fecal occult blood.Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med1993; 328 (19): 1365–71.

14. Jorgensen OD, Kronborg O, Fenger C. A randomisedstudy of screening for colorectal cancer using faecaloccult blood testing: results after 13 years and seven bien-nial screening rounds. Gut 2002; 50 (1): 29–32.

15. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, MossSM, Amar SS, Balfour TW, et al. Randomised controlledtrial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer.Lancet 1996; 348 (9040): 1472–7.

GASTROENTEROLOG 75

16. Faivre J, Dancourt V, Lejeune C, Tazi MA, Lamour J,Gerard D, et al. Reduction in colorectal cancer mortali-ty by fecal occult blood screening in a French controlledstudy. Gastroenterology 2004; 126 (7): 1674–80.

17. Young GP, Cole S. New stool screening tests for colorec-tal cancer. Digestion 2007; 76 (1): 26–33.

18. Sinatra MA, St John DJ, Young GP. Interference of plantperoxidases with guaiac-based fecal occult blood tests isavoidable. Clin Chem 1999; 45 (1): 123–6.

19. Osborn NK, Ahlquist DA. Stool screening for colorectalcancer: molecular approaches. Gastroenterology 2005;128 (1): 192–206.

20. Results of the first round of a demonstration pilot of scre-ening for colorectal cancer in the United Kingdom. BMJ2004; 329 (7458): 133.

21. Salkeld G, Young G, Irwig L, Haas M, Glasziou P. Cost-effectiveness analysis of screening by faecal occult bloodtesting for colorectal cancer in Australia. Aust N Z JPublic Health 1996; 20 (2): 138–43.

22. Cole SR, Young GP, Esterman A, Cadd B, Morcom J. Arandomised trial of the impact of new faecal haemoglo-bin test technologies on population participation in scre-ening for colorectal cancer. J Med Screen. 2003; 10 (3):117–22.

23. Winawer SJ, Flehinger BJ, Schottenfeld D, Miller DG.Screening for colorectal cancer with fecal occult bloodtesting and sigmoidoscopy. J Natl Cancer Inst 1993; 85(16): 1311–8.

24. Burnand B, Bochud M, Froehlich F, Dubois RW, VaderJP, Gonvers JJ. Appropriateness of colonoscopy: scree-ning for colorectal cancer in asymptomatic individuals.Endoscopy 1999; 31 (8): 673–83.

25. Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS, Johanson JF,Greenlaw RL. Colonoscopic withdrawal times and adeno-ma detection during screening colonoscopy. N Engl JMed 2006; 355 (24): 2533–41.

26. Gatto NM, Frucht H, Sundararajan V, Jacobson JS,Grann VR, Neugut AI. Risk of perforation after colonos-copy and sigmoidoscopy: a population-based study. J NatlCancer Inst 2003; 95 (3): 230–6.

27. Morrin MM, LaMont JT. Screening virtual colonoscopy– ready for prime time? N Engl J Med 2003; 349 (23):2261–4.

28. Van Gelder RE, Nio CY, Florie J, Bartelsman JF, Snel P,De Jager SW, et al. Computed tomographic colonograp-hy compared with colonoscopy in patients at increasedrisk for colorectal cancer. Gastroenterology 2004; 127(1): 41–8.

29. Winawer S, Fletcher R, Rex D, Bond J, Burt R, FerrucciJ, et al. Colorectal cancer screening and surveillance: cli-nical guidelines and rationale – Update based on new evi-dence. Gastroenterology 2003; 124 (2): 544–60.

30. Deenadayalu VP, Rex DK. Colorectal cancer screening: aguide to the guidelines. Rev Gastroenterol Disord 2007;7 (4): 204–13.

31. Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, Stillman JS,O'Brien MJ, Levin B, et al. Guidelines for colonoscopysurveillance after polypectomy: a consensus update bythe US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancerand the American Cancer Society. Gastroenterology2006; 130 (6): 1872–85.

32. Guidelines for colorectal cancer screening and surveillan-ce. Gastrointest Endosc 2000; 51 (6): 777–82.

76 GASTROENTEROLOG

Izvleček

Da bi omogočili bolnikom kar najboljšo možno oskrbo,je danes veliko našega dela in pozornosti usmerjenegana področje kakovosti endoskopije. Kakovost gastroin-testinalne endoskopije je pri koloskopiji precej odvisnaod ustrezne priprave bolnika. Kakovost priprave vpli-va predvsem na možnost, da preiskavo opravimo vceloti, na samo trajanje preiskave ter na morebitnoodpoved preiskave in prenaročitev. Na kakovost obra-vnave pomembno vplivajo še ustrezno naročanje, pri-prava bolnika, anamneza in klinični pregled, izbiraustrezne sedacije, ocena tveganja za krvavitev ipd. Pripripravi moramo biti še posebej pozorni in skrbnitakrat, ko izvajamo koloskopijo v presejalne namene.

UVOD

Čas priprave pred preiskavo zajema obdobje od prvegastika zdravstvenega osebja z bolnikom do pričetka kolo-skopije. Glavni namen priprave na gastrointestinalnoendoskopijo je ustvariti pogoje, ki bodo omogočili, dabomo opravili preiskavo natančno, v celoti in jo bo bol-nik čim lažje prenesel. K optimalni preiskavi pomemb-no pripomore prepričljiv pristop z ustrezno razlago pre-iskovalca (endoskopista) in pomožnega osebja ter pomir-jen in ustrezno poučen bolnik. Na ta način bomozmanjšali število nepotrebnih napotitev, obolevnost insmrtnost, pritožbe in nenazadnje tudi zmanjšali stroške.

RAZPRAVLJANJE

Vzroki za napotitev na koloskopijo so različni. Kotpravilo naj velja, da simptomatski bolniki, pri katerihna osnovi anamnestičnih podatkov, kliničnega pre-gleda in izvidov opravljenih preiskav domnevamo,da bi lahko šlo za karcinom debelega črevesja(k.d.č.), nujno potrebujejo koloskopijo.

Najpogostejši razlogi napotitve na preiskavo so: anemijazaradi pomanjkanja železa, krvavitev iz spodnjih pre-bavil, kronične driske in bolečine v spodnjem delutrebuha, s spremenjenim ritmom iztrebljanja, kjerprevladuje zaprtost. Poleg značilnih in nekolikomanj značilnih simptomov ima pomembno vlogopri napotitvi tudi bolnikova starost (1, 2).Pomemben delež koloskopij napravimo pri asimptomat-skih preiskovancih z zvečanim tveganjem za nastanekk.d.č. oziroma družinsko obremenitvijo, kot so FAP,HNPKK in pri družinski obremenitvi s k.d.č. in AP. Vto skupino spadajo tudi bolniki z dolgoletno KVČB (3).Ne glede na vse naštete vzroke za napotitev pa je naj-večji delež koloskopij napravljen za presejanje k.d.č.pri asimptomatskih preiskovancih s povprečno ogro-ženostjo s k.d.č.. V to skupino spada velika večina(približno 70 %) novo odkritih k.d.č (4). Koloskopijaje v tem primeru zgolj ena od metod, vsekakor paima s svojo veliko občutljivostjo in značilnostjo pred-nost pred drugimi presejalnimi metodami.

GASTROENTEROLOG 77

Priprava bolnika na koloskopijo –naročanje, krvne preiskave, čiščenje,pojasnilna dolžnost

Milan Stefanovič1

Diagnostični center Bled, Bled

Ključne besede: čiščenje, krvne preiskave, koloskopija, naročanje, pojasnilna dolžnost

1 Milan Stefanovič, dr. medDiagnostični center BledPod skalo 4, 4260 Bled

NAROČANJE NA KOLOSKOPIJO

V okviru slovenskega programa za presejanje in zgod-nje odkrivanje predrakavih sprememb ter raka nadebelem črevesu in danki »SVIT« se naročanje pacien-tov s pozitivnim hemotestom izvaja centralno. Prednačrtovano koloskopijo bolnika usmerimo k osebnemuzdravniku, ki ga o pozitivnem testu obvestimo. Če sepreiskovanec v nekaj dneh pri osebnem zdravniku neoglasi, priporočamo, da ga le-ta spodbudi k nadaljeva-nju diagnostike in terapije. Preiskovanec oziroma nje-gov zdravnik se za kraj in datum izvedbe koloskopijedogovorita s Centrom Svit. Če bolnik za ambulantnokoloskopijo ni zdravstveno sposoben, je mogoče prei-skavo opraviti tudi tako, da je sprejet v bolnišnico, kjeropravi čiščenje in lahko po preiskavi tudi ostane naopazovanju. Indikacijo za bolnišnično čiščenje črevesain izvedbo koloskopije opredeli bolnikov osebni zdrav-nik, ki se o tem po potrebi posvetuje s specialistompooblaščenega centra. Akreditirani presejalni koloskop-ski centri so razporejeni mrežno in dostopni po vsejSloveniji. Z informacijskim sistemom programa Svit so,ob uporabi varnostnih protokolov zaščite osebnihpodatkov, povezani akreditirani histopatološki labora-toriji, s katerimi po opravljenih histopatoloških preiska-vah poteka izmenjava odvzetih tkiv in izvidov (5).

POJASNILNA DOLŽNOST IN BOLNIKOVASVOBODNA IN ZAVESTNA PRIVOLITEV

Vsakega bolnika je potrebno že pred napotitvijo na kolo-skopijo seznaniti s potekom preiskave in možnimi zaple-ti. Le dovolj dobro seznanjeni bolnik bo vedel, kakšnasta namen in načrt preiskave in tudi, kaj se bo dogajalopred preiskavo, med njo in po njej. Seznanjen bo z mož-nimi pozitivnimi in tudi negativnimi učinki posega, sajvsi endoskopski posegi nimajo enakega tveganja zaple-tov. Preiskovancu je pomembno pojasniti, da ni mogo-če v celoti zagotoviti, da v določenem daljšem časovnemobdobju po opravljeni koloskopiji ne bo zbolel za rakomna debelem črevesu in mu predstaviti prednosti oz.pomanjkljivosti posamezne presejalne metode za rakana debelem črevesu in danki. Bolnik naj bi šele ponatančni razlagi s svojim podpisom potrdil seznanitev inpolnovedno privolitev k endoskopskemu posegu (6–9).

Bolj kot zadostiti pravnim zahtevam je bolnikovazavestna polnovedna privolitev pomembna predvsemzato, da s pogovorom o zdravstvenem stanju, možnostihustreznega zdravljenja in posledičnem tveganju ustva-rimo priložnost za optimalen odnos med bolnikom inzdravnikom. Treba je ustvariti pogoje, da se bo bolnikimel možnost odločiti o načinu zdravljenja in bo končnaodločitev skupna. Seznanjeni bolnik bo bolj verjetnorazumel in ustrezno vrednotil možnost zapleta pri posegu.Prostovoljna privolitev mora biti podana v pisni obliki,podpisana v navzočnosti bolnika in zdravnika (10).

IZKLJUČITVENA MERILA ZAKOLOSKOPIJO, ANAMNEZA INOCENA KOMORBIDNOSTI

Pred vsako koloskopijo sta potrebni anamneza in kli-nični pregled. Pred endoskopijo je treba oceniti tve-ganje za izvedbo posega in v primeru sedacije tudi tve-ganje le-te. Veliko bolnikov je zdravstveno obremenjenihs še kako boleznijo, kar še veča endoskopsko tveganjein je pred posegom treba v celoti opredeliti.

Po klasifikaciji American Society of Anesthesiologists(ASA) naj bi bilo zaradi ocene preoperativne morbi-

78 GASTROENTEROLOG

Tabela 1. Razvrstitev preiskovancev, napotenih na kolosko-pijo (po klasifikaciji American Society of Anesthesiologists)

1. Bolnik nima nobene organske, fiziološke, biokemičneali psihične motnje (zdrav, brez spremljajoče bolezni).

2. Blaga do srednje huda sistemska bolezen, ki je pov-zročena z motnjo, ki naj bi jo zdravili kirurško aliinternistično (blago ali srednje hudo stanje, ki ga jemogoče dobro nadzorovati z zdravljenjem – npr.sladkorna bolezen, stabilno kardiovaskularno obo-lenje, stabilna pljučna bolezen.

3. Resna sistemska motnja zaradi bolezni ne glede namožni vzrok, četudi ni mogoče z zanesljivostjo ugo-toviti stopnje prizadetosti (bolezen, ki resno omejujebolnikovo normalno aktivnost in lahko zahteva hospi-talizacijo ali oskrbo v domu – npr. resne kapi, slabonadzorovano srčno popuščanje ali ledvična odpoved.

4. Resna sistemska motnja, ki že ogroža življenje in zdrav-ljenje ni vedno uspešno – npr. koma, akutni miokard-ni infarkt, respiratorna odpoved, ki zahteva umetno pre-dihavanje, ledvična odpoved, ki zahteva urgentno dia-lizo, septično stanje s hemodinamsko nestabilnostjo.

ditete in mortalitete ustrezno dokumentiranje zajeto vvsakem koloskopskem izvidu! Kategorija, v katero jebolnik uvrščen, posledično privede do uvedbe varnost-nih ukrepov, ki jih je treba izvesti pred koloskopijo. Pribolnikih iz skupine ASA 3 naj bi endoskopist posegopravljal v hospitalnih pogojih (tabela 1) (5, 11, 12).

TESTI HEMOSTAZE PREDNAČRTOVANO KOLOSKOPIJO

Na osnovi lastnih in tujih kliničnih izkušenj ter pripo-ročil iz literature pri klinično zdravih preiskovancih,predvidenih za presejalno ali diagnostično koloskopijo,pred njo ni treba opraviti laboratorijskih testov hemo-staze, ki vključujejo PČ, PTČ, čas krvavitve in številotrombocitov, niti v kombinaciji niti posamezno. Ševedno pa bomo teste hemostaze napravili pri bolnikihna antikoagulantnem zdravljenju, ki smo ga zaradipredvidenega posega ukinili ali začasno spremenili, pribolnikih z znano koagulopatijo in pri tistih, kjer naosnovi anamneze in kliničnega pregleda domnevamo,da bi lahko imeli koagulopatijo; koagulacijske motnjepri jetrni okvari, pomanjkanje raznih faktorjev strjeva-nja, motenj v fibrinolizi in podobno (11, 13).

UKREPI PRI BOLNIKIH NA ANTIKO-AGULANTNEM ZDRAVLJENJU, PRIKATERIH NAČRTUJEMO KOLOSKOPIJO

Zaradi pogostega predpisovanja antikoagulantnegazdravljenja (kardiologi, hematologi) je treba pred endo-skopskim posegom in po njem določiti najboljšo kli-nično prakso oz. ukrepe za varno zdravljenje z anti-trombotičnimi zdravili. Način ravnanja v tem prime-ru ocenjujemo individualno in je odvisen od stopnjetveganja za nastanek tromboembolije. Pri odločitviglede prekinitve ali zamenjave tovrstne terapije predendoskopijo je vodilo ocena tveganja za nastanek neže-lenega ishemičnega dogodka ali tromboemboličnegazapleta. Ocena mora zajeti tveganje za možnost zaple-ta zaradi same bolezni na prebavilih (pomembno krva-vitev), konkretno na debelem črevesu in danki, medendoskopskim posegom ali po njem, tveganje za trom-boembolijo po ukinitvi zdravljenja in vrsto antikoagu-lacijskega/antiagregacijskega zdravljenja.

Pri bolniku, ki je le na začasnem antikoagulantnemzdravljenjenju, naj bi z načrtovanim elektivnimposegom počakali, oziroma bi le-tega preložili načas, ko bo brez te terapije.

Tveganje za trombembolijo pomembno zmanjša terapijaz varfarinom (60–80 %). Absolutno tveganje je majhno,tudi ko terapijo za 4–7 dni prekinemo (1–2/1000bolnikov), kar velja za stanja z majhnim tveganjemtromboembolije. Pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, prikaterih je antikoagulantno zdravljenje v terapevtskemobmočju (INR 1,3), je 30-dnevno tveganje prav takomajhno (1,1-odstotno), je pa po drugi strani to tveganjepomembno večje pri starejših od 80 let (3-odstotno) inpri tistih, ki so že preboleli kap, imajo hiperlipidemijo,se zdravijo zaradi hipertenzije ali je v anamnezi priso-tna družinska obremenitev s srčnožilnimi boleznimi.Večina bolnikov na antikoagulantni terapiji z velikimtveganjem pa so tisti, ki imajo okvaro srčne zaklopke.Tveganje za tromboembolični zaplet v povezavi zumetno srčno zaklopko se razlikuje glede na mesto(mitralna > aortna), tip (Star-Edwards > Bjork-Shiley >St. Jude) in znaša po prekinitvi terapije z antikoagu-lanti povprečno 4/1000 bolnikovih let.

Po preboleli akutni globoki venski trombozi je tveganjeza tromboembolijo največje v prvem mesecu (40-odstot-na možnost ponovitve). To tveganje se s časovnim odmi-kom manjša in je po 3 mesecih manjše od 10 %. Novejšeštudije so pokazale, da ukinitev antikoagulantne zaščiteza manj kot 5 dni, brez premostitvene terapije z nizko-molekularnim heparinom ali heparinom, ni v povezavis pomembno večjo stopnjo tromboembolije. Leta 2008objavljeni študijski podatki so pokazali, da je pri bolnikihs srednje velikim tveganjem za tromboemboličnizaplet, ki niso imeli premostitvene terapije s heparinom,le pri 0,5 % prišlo do tromboemboličnega zapleta (17).Kompleksno pa je tveganje za tromboembolijo pri bol-nikih s pomanjkanjem proteina C in S, Leidenovo muta-cijo faktorja V, zato jih je pred načrtovano koloskopijonajbolje obravnavati skupaj z lečečim hematologom.

Na osnovi pričakovanega števila odkritih polipovsklepamo, da je pri bolnikih na antikoagulacijskemzdravljenju presejalna koloskopija poseg z velikim

GASTROENTEROLOG 79

tveganjem za krvavitev, saj odkrite polipe, če je posegtehnično mogoč, vedno takoj tudi odstranimo.

Pri posegih z velikim tveganjem tromboembolije naj bi3–5 dni pred posegom terapijo z varfarinom prekiniliin zdravljenje znova začeli po opravljenem posegu (zve-čer). Terapevtska raven (INR < 2) je ponovno doseženapo približno 3 dneh. Da je vrednost INR normalna(< 1,2) ali blizu normale (1,3–1,4), moramo laborato-rijsko potrditi dan pred načrtovanim posegom. Zaradipridruženega tveganja za krvavitev po posegu naj bibolniki, ki imajo dan pred posegom INR večji od1,5, z namenom normaliziranja INR za endoskopskiposeg, prejeli majhen odmerek vit K (1,0–2,0 mg).

Bolniki z velikim tveganjem za tromboembolijo, prikaterih načrtujemo poseg z velikim tveganjem, naj

bi čas brez varfarina premostili s heparinom ali niz-komolekularnim heparinom. Incidenca pomemb-nih krvavitev je pod pogojem, da pred endoskopijoin po njej pacientu damo polni premostitveni odme-rek, majhna (< 2 %).

Pri bolnikih, ki jemljejo NSAR, zdravljenja pred pre-sejalno koloskopijo ne prekinjamo.

Pri bolnikih, ki jemljejo preparate acetilsalicilne kis-line (Aspirin, Baludon, Andol), je treba zdravljenjeprekiniti 7–10 dni pred načrtovanim posegom,razen ko obstaja absolutna indikacija za tovrstnozdravljenje (žilne opornice, nekateri bolniki s kro-nično atrijsko fibrilacijo). Zdravljenje bolniki ponov-no začnejo po koloskopiji. Če motenj koagulacije ni,je po mnenju ASGE varno opraviti endoskopijo ob

80 GASTROENTEROLOG

Tabela 2. Priporočila ASGE (Ameriškega združenja za gastrointestinalno endoskopijo) za antikoagulantno zdravljenjepred endoskopijo, med njo in po njej

Endoskopski posegi z majhnimtveganjem

- nadaljujemo z antikoagulantnozdravljenje

- poseg preložimo, če je INRsupraterapevtičen

Endoskopski posegi z velikimtveganjem pri majhnemtveganju za trombembolijo

- varfarin prekinemo za 3–5 dnipred posegom

- Ni priporočil glede optimalnegaINR pred posegom. Priporočilaiz literature govorijo o razponu1,3–1,7

Endoskopski posegi z velikimtveganjem pri bolnikih zvelikim tveganjem zatrombembolijo- varfarin prekinemo 3–5 dnipred posegom

- ko INR pade pod terapevtskoraven, premostimo terapijo z IV heparinomIV heparin naj bi prekinili 4–6ur po končanem poseguvarfarin lahko ponovnopričnemo na dan posega in se gadaje skupaj z heparinom doklerse ne doseže terapevtski INR

- Za premostitveno terapijo lahkouporabimo tudi nizkomolekularniheparin Zadnji odmerek nizko-moleku-larnega heparina naj bi aplicirali8 ur pred posegom, in ga lahkoponovimo 6 ur po poseguNizkomolekularni heparin naj bidajali naslednjih 3–5 dni poponovnem pričetku z varfarinomali naslednja 2 dni, dokler nedosežemo terapevtski INR

- atiagregacijska zdravila naj biprekinili 10 dni pred posegom

istočasnem jemanju standardnih profilaktičnihodmerkov acetilsalicilne kisline, kar se zaenkrat raz-likuje od priporočil drugih endoskopskih združenj,tudi Slovenskega.

Pri tistih, ki jemljejo kombinacijo tiklopidina(Tagren), acetilsalicilne kisline (Aspirin) in/ali klopi-dogrel-bifosfata (Plavix), je nevarnost krvavitvevečja. Presejalno koloskopijo praviloma odložimo načas, ko bolnik te kombinacije zdravil ne jemlje več.Če to ni mogoče, se izjemoma odločimo za prekini-tev kombiniranega zdravljenja 7–10 dni pred pose-gom, in pri bolniku začasno uvedemo tromboprofi-lakso z acetilsalicilno kislino, dan po posegu paponovno uvedemo prejšnje zdravljenje. Odločitve vtakem primeru glede na zdravstveno stanje bolnikasprejemata kardiolog in gastroenterolog (11, 13–17).

ANTIBIOTIČNA PROFILAKSA

Presejalna koloskopija je poseg z majhnim tvega-njem za bakteriemijo (4 %). Antibiotična profilaksapraviloma ni potrebna, razen če je zaradi posebno-sti bolnikovega zdravstvenega stanja izrecno pripo-ročena (npr. stanje po prebolelem endokarditisu,stanje po sistemskem pljučnem obvodu in stanje povstavitvi žilne opornice, ko je od tega minilo manjkot eno leto). Običajno se za antibiotično profilaksopred načrtovanim posegom pri odraslih uporabljaamoksicilin 1 g i.m. plus gentamicin 120 mg i.m., kimu sledi amoksicilin 500 mg per os 6 ur po posegu.Ob alergiji na penicilin pa dajemo vankomicin 1 gv počasni infuziji, ki mu sledi gentamicin i.v. četrture pred posegom (18–21).

Priprava sladkornih bolnikov na koloskopijo

V postopku priprave in čiščenja črevesa sta za bolni-ke s sladkorno boleznijo potrebna poseben režim inskrben nadzor koncentracije glukoze v krvi.Predvsem je pomembno preprečiti nastanek hipogli-kemije, hkrati pa so med samo pripravo prehodnosprejemljive višje vrednosti glikemije. Ker je bolnikna posebnem dietnem režimu, je dan poprej in zju-traj pred preiskavo možnost hipoglikemije večja.

Svetujemo, da bolniki, ki se zdravijo s peroralnimiantidiabetiki, v času čiščenja črevesa z uživanjemsladkih tekočin poskrbijo za običajni vnos ogljikovihhidratov. Na dan preiskave naj izpustijo jutranjiodmerek peroralnega antidiabetika in zdravljenjenadaljujejo, ko ponovno preidejo na normalno hranje-nje. Tistim, ki se zdravijo z gliklazidom, glibenklami-dom, tolbutamidom, repaglinidom ali glimepiridom,priporočamo, da izpustijo tudi večerni odmerekzdravila.

Ob znakih hipoglikemije ali koncentracije krvnegasladkorja, ki je manjša od 4,0 mmol/l, naj bolnikspije bistro sladko pijačo, npr. 2–3 žličke sladkorja,raztopljenega v 2 dcl vode (21,22).

ČIŠČENJE IN USTREZNAPREGLEDNOST

Osnovni pogoj za kakovostno koloskopijo je ustrez-na priprava debelega črevesa. Preglednost mora bitidobra in je pomemben dejavnik pri odločitvi gledenapotitve na kontrolno koloskopijo. Za lavažo so navoljo številni pripravki. Izoosmotski pripravki, izde-lani na osnovi PEG (Polietilenglikol), kot sta»Endofalk« in predvsem novejši »Movi-Prep«, sestav-ljen iz mešanice PEG+askorbinska kislina+elektro-liti, naj bi bili danes standard za pripravo.Uporabljeni način priprave mora biti dokumentiranz oceno dober ali slab; kot merilo za oceno velja veli-kost polipa, ki ga je še mogoče videti, < 5 mm –dobro in > 5 mm – nezadostno. Če je delež neustrez-ne priprave 10-odstoten in več, je treba v skladu smerili kakovosti način priprave prilagoditi (npr. pri-lagoditi navodila za bolnike ali spremeniti in/alizamenjati pripravek za lavažo).

Ustreznost priprave in posledično kakovost koloskopi-je sta odvisni od sredstva, s katerim bomo bolnika pri-pravili, od njegovega sodelovanja in od tega, ali bomokoloskopijo opravljali ambulantno ali hospitalno.

Časovna določitev priprave ima pomembno vlogopri kakovosti. Pri PEG naj bi se priprava odvijala vdveh delih, odvisno od tega, ali bo poseg izveden v

GASTROENTEROLOG 81

dopoldanskem ali v popoldanskem času. Ugotoviliso, da so preiskave, opravljene v popoldanskemčasu, zaradi slabše priprave in s tem slabše pregled-nosti slabše od tistih, ki so opravljene v dopoldan-skem času. Če preiskovanec zaužije PEG zjutraj alidopoldan na dan preiskave, je priprava boljša. Če pabo poseg opravljen v dopoldanskem času, je boljezaužiti deljeni odmerek pripravka za čiščenje, torej

zvečer in zjutraj pred posegom. Preprostejši pristop jezačeti pripravo 5 ur pred posegom in zaključiti 3 urepred njim, vendar ima tudi slabo stran: preiskovanecmora vstati sredi noči. Pomembno je, da bolnik prednačrtovanim posegom uživa samo tekočo hrano. Vsicer redkih primerih, ko načrtujemo poseg v seda-ciji, moramo upoštevati tudi, da naj bi bil želodecprazen!

82 GASTROENTEROLOG

Tabela 3. Sladkorni bolniki na inzulinu prilagajajo odmerke glede na vrsto, kombinacijo in čas injeciranja inzulina.

* kratki: kratkodelujoči ali ultrakratkodelujoči inzulin** dolgi: srednjedolgodelujoči ali dolgodelujoči inzulin*** dvofazni: dvofazni inzulin ali mešanica inzulinov

Sladkorni bolniki na inzulinuSamo jutranji »kratki«* in»dolgi«**

Jutranji in večerni »kratki« in»dolgi«

»Kratki« pred vsemi tremiglavnimi obroki + jutranji invečerni ali samo večerni »dolgi«

»Dvofazni«*** pred zajtrkom

»Dvofazni« pred zajtrkom +večerjo

»Dolgi« inzulin pred spanjem +peroralno zdravljenjeInzulinska črpalka

Na dan pričetka priprave- »kratki«: opusti- »dolgi«: aplicira 1/2 običajnegaodmerka

- »kratki«: opusti- »dolgi«: aplicira 1/2 običajnihodmerkov

- »kratki«: opusti- »dolgi«: aplicira 1/2 običajnihodmerkov

- Aplicira 1/2 običajnega odmerka

- Aplicira 1/2 jutranjega zjutraj in1/2 večernega odmerka zvečermed 18 in 20 uro

- Aplicira 1/2 običajnega odmerkadolgega insulina

- Bazalnih odmerkov ni trebazmanjšati, če so odmerjeni tako,da ne povzročajo hipoglikemije.Aplicira korekcijske odmerke.

Na dan koloskopije- »kratki«: opusti jutranjiodmerek, pred prvim obrokomaplicira običajni jutranji odmerek

- »dolgi« : opusti jutranji, predprvim obrokom si aplicira 2/3običajnega odmerka

- »kratki«: opusti jutranjiodmerek, pred prvim obrokomaplicira običajni jutranji odmerek

- »dolgi«: zjutraj si aplicira 1/2običajnega jutranjega in odvečerje naprej običajne odmerke

- »kratki«: opusti jutranjiodmerek, pred prvim obrokomaplicira običajni odmerek, kotpred kosilom

- »dolgi«: zjutraj si aplicira 1/2običajnega jutranjega. Odmerkani treba zmanjševati kadar je žeprilagojen. Od večerje daljeobičajni odmerki vseh insulinov

- Opusti jutranji odmerek. Predprvim obrokom po koloskopijiaplicira 2/3 običajnega odmerka,od naslednjega jutra pa običajneodmerke

- Opusti jutranji odmerek. 1/2običajnega jutranjega odmerkapred prvim obrokom pokoloskopiji, od večerje daljeobičajne odmerke

- Aplicira zvečer običajni odmerekdolgega

- Bazalnih odmerkov ni trebazmanjšati, če so odmerjeni tako,da ne povzročajo hipoglikemije.Aplicira korekcijske odmerke.

Pri slabši preglednosti (zaradi slabše izčiščenosti) več-ina endoskopistov namesto ponovitve posega zaenkratsvetuje odloženi kontrolni pregled v času, ki je krajšiod časa do siceršnjega kontrolnega pregleda. V teh pri-merih je treba preiskovanca naročiti na drug termin inpripravo ponoviti. Eden od možnih pristopov je tudiocena potencialnega tveganja in določitev časa pono-vitve na osnovi dejavnikov tveganja, starosti preisko-vanca, komorbidnosti in stopnje preglednosti. Če jepreiskovanec upošteval navodila za pripravo, lahko obponovni pripravi svetujemo podvojitev odmerka (izjemaso »Fleet Phospho-soda« in drugi hiperosmolarnipripravki). Če je mogoče, lahko nadaljujemo s pripravov ambulanti, ko preiskavo opravljamo v dopoldanskemčasu. V izjemnih primerih pa lahko bolnika napotimona računalniškotomografsko kolografijo in se nato naosnovi izvida odločimo o koloskopiji.

Oralnih preparatov natrijevega fosfata, poznanih podimenoma »Fleet Phospho-soda« in »Fleet ACCU-Prep«,ter drugih hiperosmolarnih pripravkov, naj za pripra-vo na koloskopijo ne bi uporabljali, saj večajo tveganjeza nastanek ledvične odpovedi; le-to je 2,35-kratvečje kot pri pripravi s PEG in podobnimi izoosmo-larnimi preparati. Tveganje je večje predvsem pri sta-rejših bolnikih, pri dehidriranih in tistih, ki jemljejozdravila, ki vplivajo na ledvično funkcijo (diuretiki,inhibitorji ACE in verjetno tudi NSAR). Vsekakor paje treba v času priprave s preparati natrijevega fosfataspiti dodatno vsaj 2,5 litra vode (23–26).

SEDACIJA MED KOLOSKOPIJO

Premedikacija v smislu sedacije med koloskopijo najbi se izvajala selekcionirano oz. individualno, obenempa naj bi se, ob upoštevanju ustreznih varnostnihukrepov, omogočila vsakomur, ki bi jo zahteval.

Če poseg opravlja izkušen endoskopist, večina preisko-vancev med koloskopijo sedacije ne potrebuje. Drugačeje pri bolnikih, ki jih je iz kakršnih koli razlogov strahpred preiskavo; z ustrezno sedacijo jim lahko strah,občutek nelagodja in bolečine zmanjšamo. Z njo dose-žemo tudi amnezijo za preiskavo. Prednost sedacije jetudi, da bo endoskopist pri takšnem bolniku lažje

opravil poseg. Vsekakor na ta način preprečimo, dabolnik zaradi strahu in neugodnih izkušenj sploh nebi prišel na nujno endoskopsko kontrolno preiskavo.Treba je poudariti, da mora biti pristop k sedacijiselektiven, odvisno od posameznega bolnika, nujno pabi jo morali omogočiti vsem, ki jo zahtevajo. Sedacijolahko bolnik seveda tudi zavrne.

Namen sedacije, vrsta sedacije in odmerki zdravilmorajo biti dokumentirani, prav tako mora bitidokumentiran tudi podatek, kdo je sedacijo opravil(zdravnik, anesteziolog, medicinska sestra).

Od dostopnih zdravil, ki jih uporabljamo za sedacijov gastrointestinalni endoskopiji, je menda najprimer-nejši propofol. V primerjavi z ostalimi primerljivimizdravili, predvsem pa z benzodiazepini (samimi aliv kombinaciji z opioidnimi analgetiki), ima naslednjeprednosti: a) deluje hitro; b) se preprosto titrira;c) čas okrevanja je kratek; d) zapletov med posegomni več kot pri ostalih; e) bistveno manj zapletov je poposegu, t.j. v času okrevanja. Cena zdravil je podobna,oprema za spremljanje vitalnih funkcij pa je medposegom in njem enaka.

V Sloveniji zaenkrat lahko sedacijo s propofolomdelajo le anesteziologi.* Zaradi kadrovske stiske instroškov, ki jih zavarovalnica večinoma ne priznava,naj bi tudi sedacijo s propofolom v prihodnje oprav-ljalo in hkrati vitalne funkcije nadziralo ustreznousposobljeno zdravstveno osebje (med. tehnik: srednji,višji, diplomirani). Zdravnik gastroenterolog endo-skopist, ki je o uporabi sedacije in postopkih oživljanjaustrezno izobražen, bo postopek sedacije nadziral inbo zanj odgovoren (27–30).

ZAKLJUČKI

Ustrezna priprava bolnika na koloskopijo bo zagotovilain hkrati izboljšala kakovost endoskopske preiskave.Ker se danes veliko koloskopij opravlja v okviru

GASTROENTEROLOG 83

*V dogovoru s Katedro za anesteziologijo , SZD inSZGH je v teku postopek za sprejem pravilnika opridobitvi posebnega znanja s tega področja.

presejalnih programov zgodnjega odkrivanja predra-kavih in rakavih bolezni debelega črevesa (ko gre zaelektivne posege), moramo biti pozorni na vsa poten-cialna tveganja, ki naj bi jih zmanjšali na najmanjšomožno mero. Le tako bomo namreč zagotovili, da bokoloskopija varna, zanesljiva in jo bodo bolniki zado-voljivo prenašali.

Literatura

1. Stefanovič M. Endoskopsko zdravljenje polipov in zgod-njega raka debelega črevesa. In: Tonin M, Repše S, edi-tors. XLII. kirurški dnevi. Zbornik predavanj, Ljubljana2007; 99–109.

2. Vader J, Burnand B, Froelich F, Dubois R, Bochud M,Gonvers J, editors. The European Panel onAppropriateness of Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE).Endoscopy 1999; 31(8): 571–696.

3. Pokrajac T, Gorenšek M, Stefanovič M, et al. Dedne ade-nomatozne polipoze.Endoscopic Rev 2001; 6: 147–57.

4. Winawer J, Schottenfeld D, Flehinger J. Colorectal can-cer screening. J Natl Cancer Inst 1991; 83: 243–53.

5. Štern B, Tepeš B, Stefanovič M, et al. Program SVIT: slo-venski program presejanja in zgodnjega odkrivanja predra-kavih sprememb in raka na debelem črevesu in danki: pri-ročnik za družinske/osebne zdravnike. Ljubljana:Zdravstveni dom, Enota preventive CINDI, 2008.

6. Rex D, Bond J, Feld A. Medical-legal risks of incidentcancer after clearing colonoscopy. Am J Gastroenterol2001; 96: 952–7.

7. Bell G. Preparation, premedication and surveillance.Endoscopy 2004; 36: 23–31.

8. ASGE. Informed consent for GI endoscopy. GastrointesEndosc 2007; 66: 213–8.

9. Rankin G & Sivak M. Indications, contraindications, andcomplications of colonoscopy. In: Sivak M, editor.Gastroenterologic Endoscopy 2000, Vol 2. W. B.Saunders: Philadelphia, 2000: 1222–52.

10. Stefanovič M. Kakovost na področju gastrointestinalneendoskopije – Nadzor in ukrepi za izboljšanje kakovosti(zapleti, učna krivulja, mediko legalna vprašanja).Strokovni sestanek SZD, Združenje internistov. Zbornikpredavanj, Ljubljana 2008; V tisku.

11. Stefanovič M. Vloga in zagotavljanje kakovosti koloskopi-je v državnem programu presejanja in zgodnjega odkriva-nja raka na debelem črevesu in danki. Gastroenterolog2007; 11: 22–31.

12. Lieberman D, Nadel M, Smith R, et al. Standardizedcolonoscopy reporting and data system: report of the qua-lity assurance task group of the national colorectal can-cer roundtable. Gastrointest Endosc 2007; 65: 757–66.

13. ASGE. Position statement on laboratory testing beforeambulatory elective endoscopic procedures. GastrointestEndosc 1999; 50: 906–9.

14. ASGE. Guideline on the management of anticoagulanti-on and antiplatelet therapy for endoscopic procedures.Gastrointest Endosc 2002; 55: 775–9.

15. Abraham N. Anticoagulation and antiplatelet manage-ment.Endoscopic practice 2008: at the interface of evi-dence and expert opinion. Course syllabus, San Diego2008; 131–6.

16. Kearon C, Hirsh J. Manegement of anticoagulation beforeand after elective surgery. N Engl J Med 1997; 336: 1506–11.

17. Garcia A, Regan S, henault E, et al. Risk of thromboem-bolism with short-term interruption of warfarin therapy.Ach Intern Med 2008; 168: 63–9.

18. Barthet M, Napoleon B, Gay G, et al. Antibiotic prophyla-xis for digestive endoscopy. Endoscopy 2004; 36: 1123–5.

19. Roduit J, Jornod P, Dorta N, Blum A, Dorta G.Antibiotic prophylaxis of infective endocarditis duringdigestive endoscopy: over- and uderuse in Switzerlanddespite professed adherence to guidelines. Endoscopy2002; 34: 322–4.

20. ESGE. Antibiotic prophylaxis for gastrointestinal endos-copy. Guidelines 12.1.1998.

21. ASGE guideline. Preparation of patients for GI endosco-py. Gastrointest Endosc 2003; 57: 446–50.

22. Zaletel Vrhovec J, Medvešček M. Priprava bolnikov s slad-korno boleznijo. In: Štern B, ed. Program SVIT: sloven-ski program presejanja in zgodnjega odkrivanja predraka-vih sprememb in raka na debelem črevesu in danki: pri-ročnik za družinske/osebne zdravnike. Ljubljana:Zdravstveni dom, Enota preventive CINDI, 2008.

23. A consensus document on bowel preparation before colo-noscopy: Prepared by a Task Force From The AmericanSociety of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), theAmerican Society for Gastrointestinal Endoscopy(ASGE), and the Society of American Gastrointestinaland Endoscopic Surgeons (SAGES). Gastrointest Endosc2006; 63: 894–908.

24. ASGE guideline: colorectal cancer screening and surve-illance. Gastrointest Endosc 2006; 63: 546–57.

25. Huppertz-Hauss G, Bretthauer M, Sauar J, et al. PolyethyleneGlycol versus Sodium Phosphate in Bowel Cleansing forColonoscopy: a Randomized Trial. Endoscopy 2005;37: 537–541.

26. Chiu H, Lin J, Wang H, Lee Y, Wu M. The impact of colonpreparation timing on colonoscopic detection of colorec-tal neoplasms – a prospective endsscopist – blinded ran-domized trial. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2719–25.

27. BSG guidelines: Endoscopy section Committee of theBritish Society of Gastroenterology: Safety and SedationDuring Endoscopic Procedures. In: EndoscopyDirectors' Workshop. World Organisation of DigestiveEndoscopy. UEGW 2006, Berlin.

28. ASGE guidelines: guidelines for concious sedation andmonitoring during gastrointestinal endoscopy.Gastrointest Endosc 2003; 58317–22.

29. Aisenberg J, Cohen L, Piorkowski J. Propofol Use Underthe Direction of Trained Gastroenterologists: AnAnalysis of the Medico legal Implications. CME. Am JGastroenterol 2007;101:707–713.

30. Rex D, Sipe B, Kniser K, Rahmani E. Safety of propo-fol administered by registered nurses with gastroentero-logist supervision in 2.000 endoscopic cases. Am JGastroenterol 2002; 97: 1159–63.

84 GASTROENTEROLOG

UVOD

Začasno delazmožnost aktivnih zavarovancev ugotav-lja lečeči zdravnik za prvih nekaj tednov, kasneje pazdravniška komisija Zavoda za socialno zavarovanjeposameznih področij in v pritožnem postopkuRepubliška zdravniška komisija. Mnenje zdravstvenihkomisij je podano po preučitvi medicinske dokumen-tacije zavarovanca, lahko tudi osebnega pregleda.

Začasna ali trajna invalidnost, s spremembo ali časo-vno omejitvijo delovnega mesta in časa, oceno telesneokvare in priznanje pravice do dodatka za pomoč inpostrežbo več stopenj, pa je predmet obravnave napodročnih invalidskih ali na Republiški invalidskikomisiji v pritožnem ali revizijskem postopku Zavodaza pokojninsko in invalidsko zavarovanje (ZPIZ).Lečeči zdravnik poda pisni predlog za obravnavo nainvalidski komisiji ter priloži potrebno medicinskodokumentacijo, ki jo komisija pregleda, zavarovancapo potrebi pregleda in poda mnenje.

Če se zavarovanec in/ali delodajalec z odločitvijo Re-publiške invalidske komisije ne strinjata, se postopeknadaljuje na Delovnem in socialnem sodišču, ki običaj-no v razpravi zasliši kompetentnega zdravnika izveden-ca za področje zavarovančeve bolezni, ki je sodelovalv invalidskem postopku, ali pa zahteva še mnenje

Komisije za izvedenska mnenja pri Medicinski fakul-teti v Ljubljani ali ponovno obravnavo na Republiškiinvalidski komisiji. Odločba sodišča je za Zavod zapokojninsko in invalidsko zavarovanje zavezujoča.

Odobritve bolniškega staleža praviloma potekajotekoče, invalidski postopki pa so v povprečju zaklju-čeni po dveh do šestih mesecih od vložitve.

BOLNIŠKI STALEŽ IN BOLEZNIPREBAVIL

Bolezni prebavil so ob prehladnih in srčnih obole-njih najpogostejši vzrok obravnave bolnikov v ambu-lanti družinskega zdravnika. Največkrat gre zadispeptične težave, ki jih ima v letu dni, v krajšem alidaljšem trajanju, skoraj 75 % vseh prebivalcev. Manjkot 10 % teh bolnikov obišče svojega zdravnika, osta-li se zdravijo sami (samozdravljenje). Resnejšedispeptične težave pomenijo zahtevnejše zdravljenje,kot je zdravljenje ulkusov z zapleti ali brez, refluks-ne bolezni, zdravljenje žolčnih kamnov vnetjem žolč-nika ali brez, neredko tudi raka v zgornjih prebavi-lih. Predmet obravnave so pogosto bolniki s kronič-no vnetno črevesno boleznijo, kar ob zapletih zahte-va dolgotrajno zdravljenje in dolgotrajne bolniške sta-leže. Pri patologiji debelega črevesa pa strmo naraš-ča rak črevesja z že več kot 1000 na novo odkritih

GASTROENTEROLOG 85

Invalidnost in bolniški stalež priboleznih prebavil

Borut Kocijančič1

Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana

Ključne besede: bolezni prebavil, bolniški stalež, dodatek za pomoč in postrežbo, invalidnost, telesna okvara

1 Prim. asist. dr. Borut Kocijančič, dr.med.Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinikaUniverzitetni klinični center LjubljanaJapljeva 2, 1525 Ljubljana

bolnikov na leto in spribližno 7-odstotno letno rast-jo. Neredko so predmet obravnave tudi bolniki s kro-nično zaprtostjo, driskami in znaki vnetja ob diver-tikulitisu. Jetrne bolezni so v našem prostoru pogo-ste, predvsem na račun bolnikov z alkoholno jetrnoboleznijo, običajno že formirano jetrno cirozo. Ponaših podatkih okrog 20 % odrasle populacije škod-no uživa alkohol in bolniki pogosto jetrno dekom-penzirajo še v obdobju aktivnega zavarovanja.

Bolniški stalež se prizna za polni delovni čas in zakrajši delovni čas do 4 ure v fazi rehabilitacije pridaljši bolniški odsotnosti ali v želji psihične razbre-menitve ter pri bolnikih s psihičnimi težavami.

Zaradi boljših zdravil, modernejših operacijskih teh-nik in hitrejše prepoznave bolezni se staleži pri bol-nikih prebavil krajšajo in so tudi manj pogosti. Ševedno pa obstajajo skupine ljudi, ki dobesedno sili-jo v bolniški stalež za vsako malenkost ali ki hočejobiti v bolniškem staležu zaradi grozečega odpusta vslužbi in želje po socialni varnosti.

INVALIDSKI POSTOPKI,UGOTOVITEV INVALIDNOSTI INTELESNE OKVARE

Invalidski postopek praviloma predlaga lečeči zdravnikzavarovanca, upokojenca ali brezposelne osebe po last-ni presoji, na željo bolnika ali glede na mnenje specia-lista, ki bolnika zdravi. Za priznanje invalidnosti izpol-ni predlog za uvedbo postopka za uveljavljanje praviciz invalidskega zavarovanja, v katerem je podana anam-neza in opis telesnega stanja, diagnoze ter mnenje leče-čega zdravnika glede delazmožnosti. Predlogu priložipotrebno medicinsko dokumentacijo specialistov innatančen opis delovnega mesta zavarovanca.

Invalidnost še vedno ne temelji na zavarovančevi bolez-ni, temveč predvsem na zavarovančevem delu, kardelno diskriminira bolnike, ki opravljajo lažje fizično inpsihično manj zahtevno delo od tistih, ki opravljajozahtevnejše delo. Če lečeči zdravnik želi mnenje o tele-sni okvari, poda enak predlog, za obravnavo o pravicido pomoči in postrežbe v različnih oblikah pa izpolni

poseben obrazec, ki opredeljuje zavarovančevo zmož-nost hranjenja, oblačenja, slačenja, obuvanja in sezuva-nja, gibanja, opravljanja fizioloških potreb, vida, psihič-ne prizadetosti ipd. Predlog se poda, ko se ugotovi, daobstaja verjetnost izboljšanja stanja, in ne v času reha-bilitacije po določenih operacijah ali boleznih.

Invalidsko oceno za posameznega zavarovanca poda-jo področne invalidske komisije I. stopnje, ki so vLjubljani, Trbovljah, Kranju, na Jesenicah, NoviGorici, Kopru, Novem mestu, Celju, Ravnah naKoroškem, Velenju, Mariboru in Murski Soboti. Če sezavarovanec in/ali delodajalec ne strinjata z mnenjeminvalidske komisije in če strokovna služba ZPIZ pred-laga revizijo, se zavarovanec predstavi Republiškiinvalidski komisiji 1. stopnje v Ljubljani, ki zadevoobravnava. Sami postopki ponovne obravnave sodolgi, pri revizijah relativno hitri v nekaj tednih, pripritožbah pa lahko šele po 2–6 mesecih. Dejanskopomeni, da so invalidski postopki z možnostjo pritož-be zavarovanca ali redkeje delodajalca na Delovnemin socialnem sodišču dolgotrajni in trajajo leto ali dve,lahko tudi več. Sodišče pogosto zahteva dodatno mne-nje Republiške invalidske komisije, ki povabipričo/zdravnika izvedenca, strokovnjaka za bolezniobravnavanega bolnika, ki je bil že izvedenec v inva-lidskem postopku. Sodišče lahko dodatno zahtevamnenje Komisije za izvedenska mnenja priMedicinski fakulteti v Ljubljani. Posredovano končnomnenje sodišča je za ZPIZ obvezujoče.

Pri večini kategorij invalidnosti je več možnosti,in sicer:

• Invalidnost tretje kategorije s polnim delovnimčasom na lažjem delovnem mestu ali za delo sskrajšanim delovnim časom, vendar ne krajše od 4ur na svojem ali drugem lažjem delovnem mestu.

• Invalidnost druge kategorije, ki po novemzakonu pomeni dejansko upokojitev za tiste, kiza svoje delo niso več zmožni in so starejši od50 let ter jim s tem prekvalifikacija ne pripada.

• Invalidnost prve kategorije, pri kateri so zava-rovanci nezmožni za svoje ali drugo delo začas-no ali trajno.

86 GASTROENTEROLOG

Za ugotavljanje invalidnosti do 45. leta starosti jeobvezno določiti, ali gre za trajno invalidnost ali jepotrebno preveriti zdravstveno stanje čez eno, naj-več do 5 let. Komisija lahko ugotovi, da invalidnostini, da manjkajo posamezni izvidi in obravnavo odlo-ži, ali v primeru, da zdravljenje še poteka, kar tudilahko spremeni invalidnost in obravnavo odloži.

Invalidnost tistim, ki imajo premalo delovne dobe, neprinaša invalidske pokojnine, prav tako telesna okvarapod 40 % zavarovancu ne prinaša denarnega dodatka.

Telesne okvare se ocenjujejo po Samoupravnem spo-razumu o telesnih okvarah iz leta 1983, ki je bil dopol-njen leta 1989, kar pomeni, da je star, slabo uporaben,a žal veljaven dokument. Izvedenci invalidske komisi-je (IK) že nekaj let poskušamo doseči spremembo pra-vilnika o telesnih okvarah, ki pa je predmet dela večministrstev in kljub dogovarjanju z ministrstvom zazdravje še ni v pripravi. Dejansko so napredek medi-cine, nova zdrava, nove specifične tehnike, nova zdrav-ljenja pomembno spremenili trajanje in izid marsika-tere bolezni, zato je nujen nov, sodoben pravilnik, kibi upošteval tudi nova zdravstvena stanja, kot na pri-mer rakave bolezni, kjer kljub razširjenosti bolezni obdoločenih terapijah bolniki lahko živijo še več let,česar sporazum iz leta 1983 ne predvideva.

Pravica do pomoči in postrežbe je dosegljiva tistimaktivnim ali upokojenim zavarovancem, ki nisozmožni opravljati vseh ali večine življenjskih opravils posebnim poudarkom na pritično stanje. Zato soti dodatki različni glede na prizadetost bolnika.

Nikakor pa določitev telesne okvare in priznanjepravice do pomoči in postrežbe ni socialni dodatekza tiste zavarovance in upokojence z nizkim dohod-kom, temveč je priznanje dejansko vezano na njiho-vo zdravstveno in psihično stanje. Predlagano nere-alno in slabše zdravstveno stanje kot je dejansko, jedelovni prekršek lečečega zdravnika in zavajanjekomisije, kar se neredko ugotavlja pri osebnih pre-gledih obravnavanega. Neredko se tudi ugotavljaagraviranje bolnikov, na kar pogosto opozarjajo leče-či zdravniki, v želji pridobitve pravic iz invalidskega

zavarovanja. Veliko je tudi bolnikov v obravnavi, kiso izgubili službo in delovno vizo ob jugoslovanskivojni in si skušajo urediti hude socialne razmerezaradi nezaposlenosti ob ugotovitvi takih bolezni, kine zadoščajo merilom za upokojitev.

NAPAKE V INVALIDSKIHPOSTOPKIH IN PRI PRIZNANJUTELESNE OKVARE

Lečeči zdravnik ali specialist lahko poda svoje mnenjeglede invalidnosti ali telesne okvare, kar pa za invalid-sko komisijo ni zavezujoče. Delo invalidskih komisijima svoja pravila, ki socialnih stisk nezaposlenih,nevarnost izgube delovnega mesta ali želje zavarovan-ca po upokojitvi ne sme in ne more biti upoštevati.Invalidnost je lahko le posledica bolezni ali poškodbna delu ali zunaj njega, socialni problemi niso pred-met obravnav na invalidskih komisijah. Tudi po medi-cinski doktrini logičnih telesnih okvar glede na veljav-ni Samoupravni sporazum o telesnih okvarah nimogoče priznati, če v sporazumu niso navedene.Sugestije bolnika, lečečega zdravnika ali specialistaglede kategorije invalidnosti, stopnje telesne okvareali priznanja pomoči do dodatka za pomoč in postrež-bo povzročajo le zamudne, dolgotrajne postopke inobravnave na republiški invalidski komisiji. Tipostopki so nepotrebni, dragi in zamudni ter takimpritiskom invalidske komisije ne smejo popustiti.Stalna posvetovanja in šolanja izvedencev invalidskihkomisij, profesionalnih ali pogodbenih, pomagajo priusklajevanju dela in do enotnosti na področnih komi-sijah in s tem izenačujejo možnosti vseh bolnikov.

BOLEZNI PREBAVIL, INVALIDNOSTIN TELESNA OKVARA

Večina bolezni prebavil zahteva le kratkotrajne sta-leže, redkeje dolgotrajne ali začasne oziroma trajneomejitve ter s tem priznavanje pravic iz invalidske-ga zavarovanja.

Akutne bolezni ali ocenjeno poslabšanje kroničnihbolezni prebavil so domena zdravstvenih komisij priZZZS, pri boleznih, ki so dolgotrajne ali stalne, pa

GASTROENTEROLOG 87

je potrebna invalidska ocena. Želja, da bolnikov sta-lež ne bi bil daljši od leta dni in da se potem podainvalidska ocena, še ni realizirana.

Invalidsko ocenjujemo bolnike, ki so bili obravnava-ni zaradi rakavih procesov na prebavilih. Po konča-ni operacijski terapiji, radioterapiji in kemoterapijiin dobi rehabilitacije se ugotavlja preostala dela-zmožnost. Pri tistih, kjer bolezen napreduje, se obi-čajno ugotovi invalidnost I. kategorije, pri tistih, kjerbolezni ni več, pa invalidnost III. kategorije s skraj-šanim, običajno polovičnim delovnim časom nazavarovančevem ali drugem delovnem mestu.Skrajšano delo se prizna tudi bolnikom z dolgolet-nim zdravljenjem kronične vnetne črevesne boleznis pogostimi zapleti, bolnikom s hudim kroničnimpankreatitisom, jetrno boleznijo. Pri vseh teh bolni-kih se običajno najprej priznajo pravice do dela nalažjem delovnem mestu in šele potem pravice doskrajšanega dela na zavarovančevem ali drugem laž-jem delovnem mestu. Pri teh bolnikih je treba dolo-čiti, za koliko časa so omejitve priznane, z možnost-jo podaljšanja na ponovni obravnavi ali določitevtrajnih omejitev. I. kategorija se ob nekaterih bolez-nih z rakom prizna tudi redkim bolnikom z napre-dovalimi zapleti zaradi Crohnove bolezni in bolezniv terminalni fazi jetrne ciroze.

Pri telesnih okvarah se prizna trajna omejitev in pri-znane telesne okvare ni mogoče z novimi postopkiodvzeti, razen če se ugotovi, da je bila prijava lažna.Telesna okvara se prizna šele takrat, ko je jasno, dase zavarovančevo zdravje ne bo spremenilo. Zato sene prizna telesna okvara za anus praeter naturalis,če gre le za začasno izpeljavo.

Telesnih okvar je po veljavnem pravilniku malo. Zaljudi s trajno podhranjenostjo se prizna 80-odstotnatelesna okvara, če je njihova teža 20 % pod normal-no, do 80-odstotna, če je hudo okvarjeno delovanjejeter, in 80-odstotna telesna okvara bolnikom s total-no gastrektomijo. Predvsem pri boleznih prebavil sekaže zastarelost veljavnega pravilnika, saj ni mogo-če ugotoviti telesne okvare pri bolnikih z razširje-nim rakom prebavil, ob tem da imajo še normalnotelesno težo.

ZAKLJUČEK

Ugotavljanje staleža in invalidnosti, telesne okvarein priznanje dodatka za pomoč in postrežbo sozahtevno in odgovorno delo. Da je delo strokovnodobro opravljeno, pravično in sprejemljivo za bolni-ka in delodajalca, je potrebno dobro strokovno sode-lovanje med zdravnikom družinske medicine, speci-alisti posameznih strok, delodajalci in izvedencizdravniških in invalidskih komisij. Upoštevati jetreba vsa merila strokovnega zdravljenja, rehabilita-cije, stalno strokovno izpopolnjevanje ter strokovnidialog med posameznimi izvajalci. Le stalno izpopol-njevanje in trud lahko dosežeta spremembe v žezastaranih pravilnikih, ki jih moramo izpopolnitiglede na razvoj in možnosti medicinske stroke.Nikakor pa stalež, priznanje invalidnosti, telesneokvare in dodatek za pomoč in postrežbo ne more-jo biti namenjeni reševanju socialnih stisk zavaro-vancev, kar bi izničilo strokovnost izvedencev.

88 GASTROENTEROLOG