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ASOCIACION DE GASTROENTEROLOGIA

Sesi6n del día 12 de Mtei'O ele 1961

Sll\!TOMATOLOGlA FUNCIONAL DEL APARATO DIGESTIVO

H. G. MoGENA

El trastorno funcional del aparato digestivo es a veces una entidad com­pleja con síntomas muy variables relacionados con los diferentes factores causales entre los cuales vemos frecuentemente los psicosomáticos: noso­tros tenemos que estudiar al hombre enfe1mo en su unidad, tanto los tras­tomos de origen orgánico como psicofuncional, no debiendo oponer la me­dicina organicista a la funcional; es frecuente cuando estudiamos a estos enfetmos que nos encontremos con un estado de ansiedad, angustia, intran­quilidad, en que vive el hombre del1m mdo actual; de alú la denominación ~sicofuncional con que tenemos que considerar la causa de determinada smtomatologia. . Cuando se estudia la frecuencia con que los enfermos psiconeur6ticos tienen molestias funcionales referidas al aparato digestivo vemos que FRIES )' .:-l'ELSON lo encuentran en el 41 %· BlULL en 600 enfermos acusa­?an síntomas predominantemente digestiv~s en el 29% y resultados seme­Jantes encuentra GoLDENBE11G.

Si ahora nos referimos a la frecuencia de los trastomos funcionales en la patología del aparato digestivo vemos que es también para algunos autores en un porcentaje muy alto. Así en la estadística de Valencia PAIIPAR­~" que desde hace años presta gran atención a esta relación, el 70% de ~ enfermos que asisten a su consulta de gastroenterología tienen exclu­~vamente trastornos funcionales; en la Argentina según NASIO, esto suce-e de un 30 a tm 40% de los casos; en Norteamérica, vVALTER ÁLVAREZ,

que tan intensamente se ha venido ocupando de la patología funcional en g.astroenterología, dice que de cada 3 enfermos uno de ellos tiene exclu­~tvamente trastornos funcionales y en Europa, recientemente HAFTEII, re-~e la proporción de 40%. Para AVERY JoN.Es y POLLARD la mitad de los ~~~o~ ?e la consulta de gastroenterología permanecen sin un diagn6s­

o gamco a pesar de un estudio muy cuidadoso.

388 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

Parecería natural que según han ido mejorando nuestros medios de exploración fuese menor la proporción de enfermos en que sólo pudié­semos encontrar alterada la función y sin embargo tenemos que decir que en uno de cada cuatro enfermos que se quejan de molestias referidas al apa­rato digestivo no enconb·amos motivo m~gánico que lo explique, presentando características de una alteración psicofuncional.

Es necesario insistir en la necesidad de no considerar como trastorno funcional a aquella sintomatología en que no se encuentran alteraciones estructurales, bioquímicas o enzimáticas que lo explique, de lo contrario no avanzaríamos en nuestros conocimientos, ni sustituir a las "itis" cróni­cas en el aparato digestivo con la designación de funcional.

Pero tengamos también en cuenta la frecuencia, según antes hemo.s referido, con que los enfermos psicofuncionales presentan procesos digesti­vos. El enfermo, por ejemplo, será un psicópata pero puede tener además un cáncer de páncreas según hemos visto en algunos casos. Por ello el gastropatólogo deberá siempre tener en cuenta la distinta naturaleza que pueden presentar los diferentes síntomas de cada enfermo para poder aten· dedos cualquiera que fuese el origen de sus molestias y no por ello dejar· les insuficientemente tratados; en cada enfermo encontramos una constela· ción de factores que debemos tener presente.

Nosotros no podemos precisar la frecuencia en que la causa de la sin· } tomatología que presentan nuestros enfermos sea sólo funcional o psico· 1 funcional, no correspondería tal vez a la realidad al no poder enviar al psiquiah·a todos los enfermos en que nos parece precisa su colaboraci6o, no participamos de aquellos diagnósticos en que creemos no está basado en firme fundamento, prefiriendo dilatar el diagnóstico, quedándonos con la intranquilidad para un futuro mejor saber.

La evolución y conceptos en la patología digestiva hemos visto fue paralela, en cierto modo, con los resultados obtenidos con Jos métodos ex­ploratorios que se vienen utilizando y si la udiología, por ejemplo, ha supuesto un avance extraordinario en el diagnóstico de las enfermedades orgánicas, sólo le da a conocer en un estado muy avanzado; los resultados obtenidos con las biopsias de los diferentes órganos, nos indican el_trast~r­no tisular; actualmente concedemos un valor extraordinario a la leSJ6n bw· química como origen del trastorno funcional, así vemos como sucede con las alteraciones enzímáticas o por la gammaglobulinernia, por hipcrserl~· nina, etc., gracias a cuyos resultados nuestros diagnósticos son cadn dJ¡¡

más correctos. 1

Como saben ustedes hoy se concede gran importancia hl estudio de a personalidad del enfermo con trastornos psicofuncionales, así como de sus familiares y ambiente en que se mueve; consideramos perfectamente ~~~­prensible la pregunta de si puede establecerse una linea de demarcacwn entre la salud y la enfermedad o entre el descarrfo fisiológico Y la altera· ción estructural, no olvidando que muchas veces la repetición de los tras·

' 1

MOGENA. SINTOMATOLOGÍA FUNCIONAL 389

tomos funcionales llega a ocasionar lesiones orgánicas y que otras veces han desaparecido los trastornos orgánicos y persisten las alteraciones fun­oonales, ejemplo de ello tenemos en la úlcera péptica cuya etiopatogenia se admite pueda deberse en su comienzo a factores esh·essantes, los cuales al actuar sobre el sistema vascular pueden motivar la erosión aguda y lue­go la intervención de otros factores como la acidez gástrica, etc., favorecer la evolución hacia la cronicidad; también sabemos cómo el trauma emo-

' ciooal puede dar lugar a producción de una hemorragia gástrica o a la perforación de una úlcera ya existente.

Se discute actualmente Ja importancia de los factores psicosomáticos en la génesis del cáncer por Jo que habría que incluir los estados precan­cerosos en la estadística de las alteraciones que consideramos como psico­funcionales. MADINAVEITIA insistía mucho en la frecuencia que los enfer­mos con una neoplasia gástrica o intestinal referían que sus primeras mo­lestias aparecían algún tiempo después de un gran disgusto o preocupación y como la intranquilidad ambiental e importantes preocupaciones son en la vida actual mayores podría explicar la mayor frecuencia de los procesos hm1orales.

No podemos establecer una delimitación precisa entre lo orgánico, lo funcional y lo psicógeno como origen de una gran parte de la patología

¡ gastrointestinal. A las vísceras no las podemos ver como estructuras aísla­! ~s, siendo sus síntomas reflejo de la interreacción de la actividad Rsioló-1 g1ca con la psicología. 1 Entre la causa y la lesión y entre la lesión y el síntoma se interpone 1 ~nst~temente, según Lericbe, el trastorno de una función. Es demasiado

sunpli~ta. el considerar al carcinoma de recto como proceso orgánico, al colo.n •rntable como .funcional y la colitis ulcerosa como proceso psicoso­máhco.

Las caractedsticas del trastorno funcional son: variabilidad y cronici­dad de la sintomatología, sintomatología que espontáneamente puede desa­parecer. Su desencadenamiento aun cuando no sea constante, puede ser po¡ factores que podemos englobar como psíquicos con respuesta somática ~· s 0 menos pronunciada que si unas veces puede dar lugar a lesiones ~stológicas de algún órgano, en otros enfermos se acompañan de altera­

CIOnes bioquímicas o enzimáticas. Las alteraciones vasomotoras motoras del tono y del perístole así comodel ., ' ' ' lram di a s~rec10n de moco, que caracterizan al trastorno funcional del ~ . g~stivo pueden tener su origen en la alergia.

gú t mc•dencia de la alergia en el aparato digestivo es muy distinta se­ac~d os autores, viendo por ejemplo que llega el 10% de los enfermos que diag:~ ~una consulta de gash·oenterología, según liAFTER; en cambio este nifest s ~ se hace rara vez en otros consultorios como recientemente roa­de p:~a ,QIBLL'IlG en su servicio de Gastroenterología, de los Hospitales ns.

390 ANALES. SECCIÓN MEOICINA

Esta diferencia de diagnóstico creemos puede deberse según la aten­

ción y criterio que se preste a la participación alérgica de Jos procesos

digestivos. Es cierto que algunos enfermos nos dicen espontáneamente

que determinados alimentos les producen diarreas (sin que por olla

parte eso indique siempre su naturaleza alérgica) pero en la mayoría

de los casos la sospecha alérgica será fruto de un interrogatorio bien orien­

tado; a pensar en esa naturaleza del proceso nos llevará si el enfermo tiene

otras manifestaciones alérgicas, exn·adigestivas como urticaria, prurito, ri· 1 nitis vasomotora, conjuntivitis, edema de Quincke, etc. (se refiere a algún

caso personal). Tendremos en cuenta antecedentes posiblemente alérgicos

que nosotros encontramos en un 10 % de los enfermos que aquejan tras­

tomos digestivos; pero a veces nos hablan los enfermos de que el trastor·

no intestinal es traducido cuando toman leche, o huevos, o grasas, sin que

esta pretendida intolerancia para algunos alimentos tenga nada que ver

con la alergia, siendo perfectamente toleradas con determinada preparación

culinaria o cuando el enfermo toma dichos alimentos sin saberlo. También

habrá que valorar la personalidad alérgica del sujeto y los antecedente!

alérgicos familiares. Si bien es cierto que el interrogatorio bien orientado es esencial ten·

dremos que apelar a las diferentes pruebas alergológicas que confirmen

o descubran el alérgeno. ¡

Los medios diagnósticos a emplear serán sobre todo las pruebas cutáneas l

que tiene poco valor y regímenes de alimentación, reintroducción o pro-

w~ci~ 1

El alimento como alérgeno rara vez actúa por contacto segú~ se i~~ere {

sino después de su transformación y absorción en el aparato digestivo )1

que se trata de una alergia humoral y no simplemente tisular. .. d

Las pruebas de exclusión y luego de provocación son de gran ulilida

cuando son bien controladas, pero necesitan la colaboración del enferroJ

y familiares. También la técnica radiológica puede ayudarnos en el diagnóstico de

las manifestaciones intestinales de origen alérgico. Para ello se compatan

las imágenes radiológicas del intestino oblenidas primero con el medí!

baritado solo y luego las observadas cuando se mezclan con el Sl~pue:

alimento alergénico, viendo si aparecen en esta segunda exploraCión 1

imágenes consideradas como debidas a los traslornos funcionnles. .

Pero no son sólo los alimentos los que pueden actuar dan?~ lugar j.

digestopatías alérgicas, sino también las bacterias, hongos, parasJtos Y a >

gunos medicamentos, lo que debemos tener en cuenta. han

Los parásitos también pueden originar trastornos que a v?ces se ellJ1·

atribuido a naturaleza alérgica con manifestaciones en ocasiOnes

intestinales. tanta

La parasitosis intestinal es con frecuencia motivo de trastornos, re

en la secreción como en la motilidad intestinal, lo cual debemos tener P" 1

1

~!OCENA. SINTOMATOLO(:TA FUNCIONAL 391

sente para no negar este origen, el c1ue a veces, después del tratamiento conveniente, no encontrándose parásitos así como sus huevos o quistes en las heces, persiste el trastorno intestinal, ya que puede deberse a le­siones anatómicas que hubiesen podido originar y que naturalmente tar­den más tiempo en desaparecer.

El encontrar, sin embargo, parásitos en las heces no debemos siempre pensar sea la causa del trastorno intestinal; este hallazgo en el examen coprológico, que pareció feliz, puede retrasar en algunas ocasiones el

! diagnóstico de procesos orgánicos graves, como hemos visto en algunos casos de neoplasias intestinales.

Entre la sintomatología que en nuestra e>:periencia encontramos con más frecuencia en la patología funcional tenemos la siguiente (ver cua­dro), si bien es necesario tener en cuenta según es sabido que estos mismos síntomas pueden tener su origen en una alteración orgánica; asi vemos, por ejemplo, que aquella sintomatología que podíamos considerar

SÍNTOMAS FUNCIONALES Disfagia Opresión retroesternal lnflazón o distensión por epigastrio

l lnflazón o distensión abdominal Flatulencia 1

1 Aerofagia ,. Pirosis

l Op~ió~, por región precordial t r Palp1tacmn en región precordial o en epigastrio a Gases por vientre: Meteorismo

Pesadez en la digestión Espasmos o sensación de barra en parte alta ele vientre Sensación de ahogo o de falta de aire

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Amargor de boca Emesis Anorexia 'iáuseas Dolor (de diversa localización fija o variable) Estreñimiento ' Diarrea

FIG. 1

eomo psicógena es la primera manifestación de un pToceso orgánico, sin qu~ nuestros medios habituales de exploración nos puedan indicar en ese penodo la existencia de alteración tisular alguna; un ejemplo de ello lo ten~10s en una enfennedad bien orgánica como es el cáncer de páncreas en donde al síntoma digestivo vemos precede en val'ios meses un cierto

destn ? de depresión, ansiedau con insomnio y a veces cierto estado de esonentación.

Anorexia.- Junto con los factores orgánicos bien definidos es induda-

392 ANAl.ES. SECCIÓN ~IEDICINA

ble el origen psicógeno, pero no nos dejaremos influenciar por esta causa si no es claramente manifiesta desde el primer momento, ya que como sabemos puede ser un síntoma precoz del sú1drome maligno o bien de un proceso infeccioso, etc.

Emesis psíquica o neurosis de asco. - Cuya causa orgánica es nece­sario buscar por su presentación tan frecuente, no sólo en procesos del aparato digestivo, sino en procesos genitales, encefalopatías, etc.

Amargor de boca. - Se viene presentando como un sign_o de depresión mental, caracteri2ado por alteración en la secreción salival. t

Diarrea. Estreñimiento.- Es indudable que estos dos síntomas son expresión con gran frecuencia de un trastorno psicofuncional pero tenga· mos presente como tantas veces estamos 1·epitiendo, puede ser el primer síntoma con que se exterioriza un cáncer intestinal y a ello nos referire· mos al hablar de la colopatía funcional.

Gases.- El síntomas "gases" en sus diversas manifestaciones cons­tituye el síntoma fundamental de gran número de enfermos que por este motivo llevan una vida poco grata y si bien se encuentran como primer síntoma del proceso orgánico, cáncer de cardias o de estómago, hemia diafragmática, etc., es muy frecuente como manifestación psicofuucional y luego en algunos casos el aumento de la cámara gaseosa del estómago puede dru· lugar al denominado síndrome post-cardial; con esta sinloma-tología de gases tenemos algunos enfermos muy curiosos... '

El meteorismo ]e vemos producido por un aumento del aire deglutido ( por los esfuerzos y maniobras que algunos enfermos hacen para e;x-pul~r el aire que creen es el motivo de sus molestias con lo que al degluhr más aire sin ser su expulsión en la misma proporción por boca o ano ~ p~r exceso en la producción del gas intestinal si al mismo tiempo existe dismr· nución de la absorción de los gases por alteración de la pared intestinal, que como sabemos se hace según las leyes de la difusión o también t'QIOO

cree DEBRAY por caída del tono en la pared intestinal favoreciendo _el P~~o del gas de la sangre al intestino; otro factor importante en la dismmucJOn de la absorción de los gases es debido a un b'astorno circulatorio. . .

También habrá que tener en cuenta la disminución de la pres10n a!· mosférica; a una altura de 2.500 metros se produce una dilatación de los gases de las cavidades aéreas (estómago, intestino, oídos, senos) de ll1l 30 , por ciento; generalmente no nos damos cuenta de esta expansión, pero~~)' 1 personas que perciben esto perfectamente, siendo motivo de clistensiOn abdominal y taquicardia.

Que deberá t enerse en cuenta esta distensión abdominal en personas con hernias inguinales voluminosas difícilmente reductibles. , d

Las hemorroides al iHitarse pueden ocasionar una presión retrogra 1°

en el colon izquierdo, haciendo que los gases se acumulen en ~1 ángut esplénico; también la presencia de parásitos intestinales es motrvo de

3

sensación de gases que algunos enfermos acusan.

( 1

MOC:ENA. SINTOMATOLOCÍA FUNCIONAl, 393

Esófago.- Las alteraciones Funcionales en el esófago se manifiestan

casi siempre por el sínto~na disfagi~; si bien es ciert~ es la ~isfagia un.o de Jos trnstornos más antiguos refendos como de motivo func1onal o psl­rop.ltico, disfagia histérica, hoy vemos suele tener una ca.usa m;gánica bi~n manifiesta (sindrome de Kelly Patterson, tumores en fórnn: o píloro, herma diafragmática, disfagia luxoria por compresión de la arteria subclavia iz­

quierda, divertículos funcionales, espondiloartrosis cervical, osteocondro­sis o malformación de la columna cervical en su relación vascular y ner-

f viosa, son también motivo de disfagia, sobre lo que recientemente insistió Wcrncr KuNmrr.

llor ello deberemos siempre buscar la alteración somática aun cuando el enfermo sea un psicópata.

Las alteraciones de la mucosa gástrica por estímulos emocionales fue bien estudiada por PAULOWSHY, BEAUMO!'\T y luego por vVOLF y 'VOLFF,

1iendo cómo el color de la mucosa gástrica, la secreción y la motilidad,

eran influenciadas por los diferentes estados emocionales (miedo, ira, in-salisfacción, estado emocional, etc.).

No podemos entretenernos y además es bien conocida la importancia ~ue hoy concedemos al stress físico y psíquico, miedo, ira, insatisfacción, romo causa de variación tanto de la secreción como de la motilidad gás­

trica, así como también alteraciones de la mucosa del estómago que pue­den terminar en la formación de una úlcera. L<l realidad de este meca­nismo quedó demostrada cuando por determinadas drogas, sin su acción

por contacto, se pueden originar estas úlceras o bien se agudizan o perfo­mn si ya existían.

Pero para que la úlcera se produzca haría falta una personalidad ulce­rosa; pura ALEXANDER y col., que intensamente se han ocupado del fac­tor psic~somático en la patología digestiva, creen que si cierto tipo de pe~alidad puede ser más predispuesta al conflicto-situación dando lugar a.la ulcera, otros tipos de canícter pueden desarrollar en condiciones apro­ptadas el mismo conflicto.

1 Si~1 Hogar a la úlcera, alteraciones referidas al estómago con sensación

1e actdtsmo o alteraciones de la motilidad y en la evacuación, n os encon­

~amos en los enfermos con trastornos psicosomáticos, sobre todo en la poca de agudización. f ~ pisquinesi~. de le.~ vías biliares. - No hay sintomatología exclusiva '(as 'i~s billares, acompañándose de síntoma tología en otros órganos,

!SOngo, mtestino, etc. Tendremos que diferenciar esquemáticamente de mane;a principal dos formas (flg. 2): la hipertónica que se caracteriza

~~[.e redominio del síntoma dolor, semejante al que encontramos en el 0.1?0 1epático con su repercusión a veces a región 1:>recordial en forma de

cns•s ango ·¿ r

b. ro• e, acompañándose en ocasiones ele náuseas y vómitos· es •en co ·d '

sobre ~OCJ 0 Y sobre ello insistimos en una antigua publicación nuesb·a e espasmo en el tramo digestivo de origen vesicular, la existencia

(

394 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

TRASTORNOS F'UNCIOXALES DE LAS YÍAS DILI.~tlliS

1.• Distooías a) Hipotooías

Constitucionales (colecistotonía) Adquiridas: Post-vaguectomía, secundaria a hipertonía o a trastornos psÍ·

quicos.

b) Hipertonía Neurógeoa: stress psíquico Hormonal: hiperfoliculínica

2. • Disquinesias a) Hipoquinesia (generalmente asociada a hipotooía)

Hiperquinesia : por exceso de colecistoquioina, secundaria a trastornos oeu· rovegetativos, por un obstáculo, o por irritación de vecindad.

FIG. 2

de reflejos viscero-viscerales y viscero-motores, que encontramos entre la vesícula biliar y los demás órganos del b'amo digestivo, debiendo consi· derar al esófago, estómago, intestino y vesícula biliar, como una unidad funcional; en clínica vemos con frecuencia cómo a veces durante años las únicas manifestaciones del proceso vesicular se maniliestan sobre d esófago o colon.

En la forma hipotónica la sintomatología es en nuestra e>.'Periencil ( menos definida, siendo sus principales características la pesadez en la di-gestión, inflazón gásb'ica y en donde domina la cefalea. ,

La disquinesia del esfínter de Oddi es objeto en los últimos años df ' un detenido estudio, principalmente en lo que se refiere al síndrome post· colecistectomía, y sin alteración orgánica alguna de dicho esfínter.

Apéndice funcional. -Si no podemos considerar a la apendicitis ~~ nica como proceso funcional-psicosomático cuando no se encuentren lesiO· nes histológicas en el apéndice, será necesario tener presentes las altera· ciones que, según LLOMBART, se encuenb'an en el sistema simpático Y ~o explicaría las variaciones en la motjjjdad intestinal, el dolor, la tendenCia al mareo, etc.

Intestino funcional. - Vamos ahora a referirnos, siempre muy breve· mente, a las alteraciones del intestino de origen psicofuncional por ser d órgano más frecuentemente afectado, sobre todo el colon, que según la el·

periencia de los autores norteamericanos en un 50 por ciento de los en-fermos con co1opatías no se encuentra alteración orgánica alguna. 'd 1

En la patología funcional del intestino delgado tenemos que consJ ;· ¡ rar la dispepsia y la enteritis, procesos· difíciles de diferenciar Y que JD~· NEZ DÍAz considera como aspectos de un mismo proceso creyendo que a

enteritis sería la expresión anatómica del trastorno funcional. ,, b' 0

La dispepsia puede originarse por un trastorno de la secrecwn ° 1: deberse a una eliminación inadecuada 0 a tóxicos, o bien a trastornos e

1

MOGENA. SINTUMATOLOGÍA FUNCIONAL 395

la absorción, de origen endocrino, disenzimático o por dismotilidad; con frecuencia vemos actuar algunas de estas causas unidas, dando lugar a una disbacteriosis que también se origina en la enteritis aguda, bien pri­mariamente bacteriana o por tóxicos, acompañándose en ocasiones de gas­h·itis, motivando una reacción exudativa parietal, causa de la cronicidad posterior del proceso, cuyas características clínicas se manifiestan por hipersecreci6n y dismotilidad intestinal.

El aumento de secreción de moco origina alteraciones en la fermenta­ción y putrefacción de los alimentos con aumento de la producción de ga­ses y al mismo tiempo disminución de la absorción de estos gases y del aire deglutido, dando lugar al meteorismo abdominal.

Uno de los segmentos del tramo gastrointestinal más sensible a la pa­tología funcional o psicofuncional es como antes decíamos el colon, que se estudia con los nombres de colon irritable, inestable, disquinesia cóli­ca, colitis mucomembranosa, etc.

Debemos insistir en la necesidad de considerar el proceso no como meramente localizado en el colon, sino general, si bien en algunos casos la sintomatología se manifiesta principalmente en el colon, considerando este concepto de gran importancia en cuanto ha de repercutir en el tra­tamiento.

Desde VON BERGMANN se venían refiriendo los trastornos funcionales co­mo expresión de una neurodistonía vegetativa con predominio bien del sistema simpático o parasimpático, pero casi siempre con participación de ambos sistemas, concepto hoy un tanto relegado.

Al factor psíquico se le considera cada día como de mayor importancia en ~! desen~adenamiento de la patología funcional del intestino con reper­cusion somatica posterior.

Como en toda alteración funcional nosotros debemos d iferenciar aque­llos ~rocesos que no localizados en el colon dan lugar a alteraciones en su función, de aquellos otros casos en que ni localmente ni a distancia se encuentran procesos orgánicos que pudiesen ser su origen considerándoles entonc~s como verdaderas disquinesias cólicas. En nuestra experiencia, las colopahas funcionales son extraordinariamente frecuentes.

~o vamos a hacer en este momento una clasificación y estudio deta­lla~o de estos procesos, cuyo mecanismo de producción se deberá a alte­raciones motoras y secretoras.

b' En la alteración motora vemos una disarmonía del tono y del perístole Ien puestos de manifiesto por la exploración radiológica .

Como alteración secretora vemos un aumento en la secreción de moco Y en .el yeyuno e Heon parece existe también una mayor secreción de sc­rotomna y lisozirna.

d 1

Muy característico consideramos el síndrome de la flexura esplénica e colon; el aire acumulado en el intestino, por cualquiera de las razones

antes referidas ti d . • • en e a Situarse en la flexura esplénica del colon por su

396 ANALES. SECCIÓN M.EDJ.CINA

situación más elevada y .fija del diafragma, produciéndose una distensión

de ese segmento del colon; si al mismo tiempo existe una espasticidad 0

contractura del colon descendente o sigma, el impulso motor por peris·

taltismo intestinal, bien por ingestión de alimentos o por compresión ab.

domina! de fajas, etc., aumentará la distensión de esa zona, pudiendo ori·

ginar un síndrome semejante al gastrocardial; el reposo psíquico y físico,

calor local, cambio de posición, la defecación voluntaria o provocada, o

cualquier droga tranquiüzante que suprima el espasmo y permita la circu·

lación del aire retenido logra la desaparición de las molestias.

Estas crisis de espasticidad son consecuencia, como antes cleciamos, de

la tensión emocional y de toda -clase de stress; el colon se altera no sólo

por causas orgánicas del mismo órgano o por vía refleja de otros órganos,

sino que participa en todos los estados anímicos del sujeto.

Si bien las endocrinopatias rara vez podemos considerarlas como cau­

sas del colon irritable, tendremos en cuenta la importancia del hipotálamo

como centro de coordinación en tre la función emocional, el sistema ner­

vioso simpático y la función visceral; en algunos casos de hipotiroidismo

en donde con frecuencia existe estreñimiento, se encuentra un colon espás·

tico; en el h ipertiroidismo es más usual la diarrea, con hipermotilidad in·

testinal. En cuanto a las paratiroides vemos aumento de la excitabilidad motora

e11 el hipoparaliroidismo, tal vez debido a la hipocalcemia, conociendo la

acción antiespasmolítica del calcio. En la fase pre-menstrual, a más de cie1to estado de excitabilidad, se

encuentran trastornos intestinales en algunos ,casos de ~olon ~rritab!; c~n

dolores espásticos o como calambres y con gran frecuenCia de gas:s exis­

tiendo estreñimiento en esta fase, que desaparece al primer dJa de la

menstruación. En clínica es frecuente, por lo menos en mi experiencia, la asociación

del colon irritable con el dolor referido al recto de tipo espástico o en

forma de calambre, siendo esto motivo del temor de estos enfermos n que

la causa de sus molestias sea maligna; a este respecto recordam~s n~a

enferma que desde hacía diez años venía aquejando con intermlten~a

variable dolor o pinchazos que referfa a la parte interna del recto, por 0

que había sido repetidas veces examinada por diferentes colegas, sm ba·

ber encontrado alteraci6n alguna en la mucosa rectal y cuando nosotros

hicimos un examen rectoscópico nos encontramos con rn? proccso1 ne~

plásico, que la biopsia demostró tratarse de un adenocarcmoma d~ t do III y es de suponer que este proceso no existiese cuando se n 1~g

efectuado las anteriores exploraciones; nos <1ueda, sin embarg~, la dul 3

en la relación que pudiese existir enh·e aquellas molestias o alg1as recta el

y el tumor encontrado 10 años más ta rde . J I

ál Son )~. s características e e Sin entrar en detalles de su clínica ¿cu es "

colon irritable?

e n

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o n .e a .a . o 1

~!OCENA. SJNTOMATOLOCÍA l'UNC!ONAL 397

Ante todo la variabiBdad de sus molestias; el enfermo está muy ex­lrañado que después de una comida que él considera fuerte o indigesta n'o

tiene alteración alguna en su intestino, en cambio, otros días con comidas inocentes se presentan crisis cólicas (con dolor o gases, inHazón abdomi­nal, diarreas que no despierta al enfermo ni tiene repercusión en el estado

general o estreñimiento); pero cuando le interrogamos intencionadamente recuerda que en esos días había existido alguna preocupación, disgustos, impresión, temor o ansiedad; igual va¡iabilidad vemos en cuanto a inten­

sidad y locaüzación del dolor; es frecuente que jun to a estas crisis cóli­cas existan también mareos, cefaleas, trastornos vasculares, dispepsia o es­tAdos de ansiedad.

Si existe diarrea, es rebelde a los tratamientos usualés; y en cambio desaparece con motivo de un viaje, ·o de un cambio de ambiente y lo mismo sucede con el estreñimiento, aun cuando esto lo encontramos con menos frecuenc ia.

Otro tipo de colopatía funcional es la caracterizada por la eliminación de moco con las heces, bien en forma de gleras o de membranas, sin ir

acompañadas de saügre ni pus, ni manifestación alguna de proceso infla­matorio; en muc~os casos con crisis de dolor cólico, quedando el enfermo con un estado de gran agotamiento.

Teniendo en cuenta la psicopatogénesis de la colitis ulcerosa crónica. no especifica, por lo menos en algunos casos, tendríamos que incluir crt~ proc~so dentro de las coloputías funcionales.

Sm entrar en discusión Cl1 relación a la causa-efecto entre ambos pro­cesos es indudable, según vemos en la clínica, la inlluencia extraorclin<l ria

que cu~lquier tipo de stress o causa emocional tiene tanto en la aparición de la smtomatología como luego en el proceso de regresión de los sín­tomas.

No creemos que en todos los casos ele colitis ulcerosa pueda hablarse de una psicopatogénesis como un factor único; entre les varios factores que se hacen intervenir en la actualidad t enemos el mecanismo autoinmune que parece gozar de mayor predicamento.

Nosotros, en 154 casos de colitis ulcerosa revisados en los 6 ai'íos, en­contramos alteraciones psicop:iticas en el 60 por ciento (fig. 3) .

La evolución del proceso 1' el diferente resultado que con las distin-tas t é · ' ti erap uti?as se obtiene en cada caso parece ser argumento clemostra-. vo de los diferentes factores patogénicos que ante cada enfermo pueden 1ntervenir.

154 CASO~ DE COT.lTTS UI.CimOSA

Alteraciones psicopi\ticas . ~ntecedeutes alérgicos . . . . . . . . l•Ee~ómeuos de autoinmuuidad . . . . . . ( •ntema nudoso, monoarlropatías agudas, <'le.)

60 % 6 %

16,8%

398 ANALES. SECCIÓN M.EDICIN,\

Radiología (figs. 4, 5, 6 y 7).- La imagen ramowgica del intestinc funcional es, como la sintomatología, muy variable, dependiendo como ésta del tono, perístole y secreción, pero teniendo en cuenta que no sólo se localizan estas alteraciones en el órgano que parece más afectado, sino que también se presentan en otros órganos, esófago, vias biliares, etc., ten. dremos en cuenta que en todos los segmentos del aparato digestivo que

Frc. 4

se hallan enh·e esfínteres pueden producirse alteraciones tanto del ton~ como de la motilidad. En las fases agudas podemos encontrarnos con ~ pertonía, tránsito rápido por el intestino delgado y por lo que res~ta colon, si bien es frecuente la rapidez, en algunos casos puede verifica~St más lentamente; MARINA en sus estudios J'adiológicos encuentra una ace~ ' tuación de la morfología del intestino en actividad, con asas erectas? a~· !los de contracción que segmentan las asas. En la hipofunción do!lllll~ ~ atonía con tm tránsito lento por intestino delgado y rápido por el co on, viéndose unas asas dilatadas con pliegues circulares. 5

Pero en otros. casos .lo que observamos es .una. distonla, miet~ trasalu:~. segmentos son htpotóntcos, en otros se aprecta hrpertonía; debtdo

0 mento de la secreción en el intestino delgado nos podemos encontrar co la presencia de líquido en la luz intestinal. ·' en

La imagen del colon irritable se caracteríza por la hiperhnustracwn

MOCJ::NA. ..HN'l 0~1 ¡\TOLOGÍA FUNCIONAL 399

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forma arrosadada, en otras ocasiones existe una hipertonicidad del colon sin percibirse haustraciones, siendo esto más pronunciado en la porción distal; con menos frecuencia vemos en el colon irritable marcada hipo· tonía.

Insistimos en que estas imágenes radiológicas del intestino funcional se caracterizan por su variabilidad, no encontrándose siempre en el mismo segmento del intestino.

Gran inter~s creemqs puede tener el papel que la autoinmunidad jue-

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gue en las manifestaciones funcionales principalmente del intestino, toda· vía poco conocido.

La frecuencia con que en los enfermos de colitis ulcerosa se presen:an manifestaciones de eritema nodoso, lupus eritematoso diseminado, pena:· teritis nudosa, periartritis, glomerulonefritis, hizo pensar en la existencia de fenómenos el~ autoinmun idad en su origen; en los _1.54 C;~sos a que1~!~~ nos hemos refendo encoutramos fenómenos de autmnmunJdod en e · por ciento (fig. 3). rá·

La presencia de anticuerpos anticolon en la colitis ulcerosa hernor gica, ha sido puesta en evi<lencia por TAYLOR y TnUEL.OVE, LA~~L:Gci~ col., PoLKACK y VoxuKA, ele .. en esos trabajos se hace patente la eXJS 0

MOGEI'A. SINTOMATOLOGÍA FUNCIONAL 401

en el suero de estos enfermos, ele un factor capaz de reaccionar oon un extracto de mucosa del colon, si bien no p uede conocerse cuál sea la na­turaleza ele la sustancia cólica gue produce dicha reacción; por otra parte este.hallazgo no es constante y también se han encontrado resultados pa­recidos en algunos sueros de testigos.

La producción experimental de una colitis por anticuerpos-anticolon se ba logrado en los cobayas y en el perro pero no en la Tata. La inciden­lia de resultados positivos era mayor cuando al mismo tiempo .se produce una irritación local del color instilando por vfa rectal una dilución del formol; por otra parte las lesiones son agudas, no habiéndose logrado re­producir lesiones crónicas semejantes a la enfetmedad en el hombre. La producción en algunos animales de una lesión necrotizante en el colon con el suero de un enfermo con rectocolitis ulcerosa, produciendo al mismo tiempo una irritación cólica, ha sido ya lograda por LA1v03LING y col., in­dicando la e:dstencia de fenómenos inmunitarios.

Todas las experiencias que se vienen haciendo en este sentido parecen probar la existencia de fenómenos inmunitarios en la etiopatogenia de la recto-colitis ulcerosa.

Entre las enteropatías funcionales se incluye también las debidas a la agammaglobulinemia, afección que si bien se encuentra rara vez debe­mos tenerla presente, siendo más frecuente la hipogammaglobulinemia se­cundaria a determinadas afecciones malignas, afectando al sistema retículo endotelial (enfermedad de Ilogkin, leucemias linfoides, sarcoma, etc.).

La agammaglobulinemia ocasiona una susceptibilidad muy peligrosa para las infecciones, siendo la enteri tis repetida uno de los sín tomas más frec~entcs, así CATTI\N en 29 observaciones que siguió, en 11 casos había un _st~dromc similar al sprue; en estos casos existe una diru:rea rebelde y rCCtdJVante con heces líquidas, sin sangre, a veces con moco, que suele des­pertar al enfermo, sin fiebre, deshidratación y repercusión sobre el estado geueral del enfermo, con clolor intenso, a veces vómitos y anorexia. La esplenomegalia es frecuente a veces único clalo objetivable en la ex-ploración. '

yn nuevo camino pareció abrirse en el estt•dio de las alteraciones di­gestivas consideradas como psicofuncionales al encontrarse en algunos ~~erm.~s h·astornos en el metabolismo de la serotonina. A más de su par­CI~aCJon en la función del sistema nervioso central parece ser indudable

su tntervenci6n en la regulación del tono y del perístole intestinal; tenme­~~s ~~~ cuenta que el mayor depósito de serotonina se halla en la mucosa In eslinal (en las células enterocromofl.nas).

El aumento ele la serotonina en sangre p uede p roducir náuseas, vómi­~s, _do~or o calambres in testinales y diarrea, lo mismo que se ve en el la rommd~ o después de la admü1istración intravenosa del precmsor de po seroton;na 5 h:idroxy b·iptofán (5-HTP); en algunos casos, al mismo tiem-

que e aumento de la serotonina en sangre, encontramos en la orina

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elevado el ácido 5 hidroxv indo! acético fom1ado por el desdoblamiento de la serotonina por acció;1 de una arninoxidasa.

En algtmos enfermos con trastornos del aparato digestivo, náuseas, vó. mitos, dolor o calambres intestinales y diarreas, considerados como fun. cionales, se ha visto un aumento de la serotonina en sangre y una dismi­nución en la orina de los 5 ácido hidroxy indo! acético (5-HIAA} debido a una alteración del sistema enzimático con incapacidad para la degrada­ción del 5-HT en el 5-HIAA. Terapéutica antiserotonina prolongada (con cypro heptadine) produjo mejoría en la sintomatología de algunos de estos enfe1mos.

Estos estudios hacen pensar que algunas alteraciones funcionales del intestino consideradas como psicofuncionales pueden tener su causa en trastornos del metabolismo de la serotonina, teniendo además presente que los enfetmos con aumento de serotonina en sangre tienen además tras· tornos mentales.

Trastornos funcionales del intestino también pueden deberse a altera· ciones disenzimáticas.

En aquellos enfermos que presentan diarrea acuosa úcida junto con calambres o retortijones de vientre e iiJfl.azón abdominal, en los que no se encuentra ninguna alteración orgánica podía considerarse esta sinto­matología como de origen funcional, y si se ve coincide con la ingestión de leche, se hablaría entonces de alergia, cuando en realidad se debe a la deficiencia de la hidrogenasa híctica.

Para su confirmación, a falta de la investigación histoquímica, puede administrarse por vía oral lOO gramos de lactosa y determinar la glucemia cada media hora hasta 120 minutos y en lugar ele encontramos con un aumento de la curva, como mínimo de un 20 por ciento, vemos se trat1! <.le una curva plana.

Este déficit de lactosa puede hacerse más evidente si la lcch~ se .toma en gran cantidad o se bebe muy rápidamente o pasa al intestmo mme· diatamente de su ingestión, como sucede en los gastrectomizndos.

Seilores, campo importante de estudio es la entidad compleja que de· nominamos trastvrno funcional del aparato digestivo, que nos ha de llevar en un futuro próximo a un distinto concepto, cu~'OS jalones parece empiezan a dibujarse.