MODULO GASTROENTEROLOGIA

Dr. Juan Pablo Roblero

Campus Centro

Escuela de Medicina. Universidad de Chile

• Paciente hombre de 40 años de edad que consulta por inicio reciente de constipación. Presenta deposiciones cada 3 días y refiere haber presentado sangre escasa en deposiciones en las últimas semanas. No refiere antecedente de hemorroides, no refiere realización de maniobras digitales. Antecedente de hipotiroidismo en tratamiento, no refiere baja de peso, sin antecedentes familiares de neoplasias. Examen físico, tacto rectal normal. Hemograma, perfil bioquímico y TSH normales.

• ¿Qué conducta les parece más apropiada?• a) Recomendar suplementación de fibra• b) Medir hormonas tiroideas• c) Solicitar test de hemorragias ocultas en deposiciones• d) Solicitar colonoscopia• e) Solicitar manometria rectal

• a) Recomendar suplementación de fibra– Puede ser la medida inicial en paciente con constipación no complicada

• b) Medir hormonas tiroideas– Tiene TSH normal y el sangrado no estaría explicado por hipotiroidismo.

• c) Solicitar test de hemorragias ocultas en deposiciones– Ya refiere hemorragias en deposiciones.

• d) Solicitar colonoscopia– Paciente con constipación y síntomas de alarma debe realizarse una colonoscopia

(inicio después de los 50 años, baja de peso, sangrado rectal, cambio reciente de hábito intestinal, historia familiar de cáncer colorectal)

• e) Solicitar manometria rectal– No hay elementos para plantear en principio disfunción del piso pélvico (maniobras

digitales, sensación de bloqueo anorectal o alteraciones al examen rectal)

• En un paciente con síntomas sugerentes de colon irritable y sin síntomas de alarma (baja de peso, sangrado rectal) y sin historia familiar de cáncer de colon o EII, después de una anamnesis y examen físico orientado a confirmar un SII, en qué porcentaje se puede excluir con seguridad una enfermedad orgánica:

• A. 10% • B. 25% • C. 50% • D. 75% • E. 95%

• Debe solicitarse colonoscopia en pacientes con SII y síntomas y signos de alarma, historia familiar de cáncer de colon y en pacientes mayores de 50 años.

• Solicitar exámenes de rutina como hemograma, pruebas tiroideas, perfil bioquímico, parasitológico deposiciones y estudio de imágenes no se justifica por el bajo rendimiento.

• En pacientes con SII y diarrea se justifica solicitar Ac para descartar enfermedad celiaca.

• Mujer de 30 años que consulta por diarrea de un día de evolución. Refiere diarrea acuosa, 4 movimientos en el día, sin fiebre ni sangre en deposiciones. No ha estado hospitalizada, no usa medicamentos, no ha tomado antibióticos recientemente. Al examen físico se aprecia bien hidratada, normotensa, afebril. Abdomen sensible a palpación profunda sin signos peritoneales.

• Cuál de los siguientes exámenes solicitaría:

• A. Estudio para clostridium difficile• B. Test de leucocitos fecales• C. Sigmoidoscopia con biopsias• D. Coprocultivos• E. No solicitaría exámenes.

• En general requieren mayores estudios las diarreas agudas con fiebre, deposiciones con sangre, embarazo, inmunocomprometidos, hospitalización reciente, uso de atb recientes, dehidratación, dolor abdominal intenso.

• La presencia de leucocitos fecales es inespecífica y se puede ver en infección, isquemia, enfermedades inflamatorias.

• La mayoría de los pacientes con diarrea aguda presenta cuadros autolimitados y no requieren mayor evaluación.

• Mujer de 40 años consulta por historia de dolor abdominal cólico, y diarreas frecuentes, aproximadamente 3 al día, en los últimos 6 meses. El dolor se alivia con la diarrea, no tiene diarreas nocturnas, no ha presentado sangre en deposiciones, no ha tenido fiebre, sudoración nocturna ni perdida de peso.

• ¿Cúal de los siguientes exámenes estima necesario realizar?

• A. Test espirado con lactulosa para descartar sobrecrecimiento bacteriano.• B. Colonoscopia con biopsias escalonadas.• C. Coprocultivos.• D. Anticuerpos anti transglutaminasa.

• Se recomienda realizar ac antiTTG en pacientes con síntomas de SII con diarrea predominante.

• No hay suficiente evidencia para realizar estudios de sobrecrecimiento bacteriano en los pacientes con SII.

• Alrededor de 2% de los pacientes con SII con diarrea presentan colitis microscópica. Historia de diarrea nocturna, diarreas de gran volumen son características de colitis microscópicas. En este caso se justificaría solicitar colonoscopia con bps escalonadas.

• En pacientes con criterios de SII sin signos de alarma no se justifica solicitar coprocultivos u otros test, tales como hemograma y TSH.

• Se debe solicitar colonoscopia en pacientes mayores de 50 años o con signos de alarma.

• Mujer de 70 años de edad con historia de 1 año de diarrea. Refiere 4 episodios diarios de diarrea, sin dolor abdominal, sin sangre, sin baja de peso.

• Examen físico normal, tacto rectal normal. Exámenes de laboratorio: hemograma, pruebas tiroideas, ac antitransglutaminasa, cuantificación de IgA normales. Hace 2 años se realizó una colonoscopia como screening rutinario que resultó normal.

• ¿Cuál de las siguientes conductas le parece más recomendable?

• A- Indicar régimen sin residuos, sin lactosa.• B- Solicitar Ac antigliadina• C- Iniciar loperamida• D- Realizar colonoscopia con biopsias

• Es necesario tomar bps para evaluar la presencia de colitis microscópica.

• No cumple criterios para SII-D, principalmente por la ausencia de dolor o malestar abdominal.

• Con niveles normales de ac anti transgluaminasa es improbable el diagnóstico de e. celiaca. Los ac antigliadina tienen menos sensibilidad y especificidad.

• Iniciar tratamiento sin diagnóstico en un paciente con diarrea crónica en un paciente, especialmente si es mayor, no es aconsejable.

• Paciente de 60 años con antecedentes de HTA, dislipidemia, consulta por diarrea de 3 meses de evolución. Refiere 5-6 diarreas acuosas diarias, principalmente durante el día. No ha bajado de peso. Toma losartan, atorvastatina y colchicina, desde hace un año por una crisis de gota. También toma carbonato de calcio por episodios intermitentes de pirosis. No ha realizado viajes al extranjero recientemente. No ha tomado antibioticos en los últimos meses y se realizó una colonoscopia hace 3 años encontrandose sólo divertículos aislados en colon descendente.

• ¿Qué conducta les parece más apropiada?

• A- Repetir colonoscopia• B- Evaluar grasas en deposiciones• C- Suspender ingesta de carbonato de calcio• D-Suspender ingesta de colchicina• E- Evaluar presencia de hemorragias ocultas en deposiciones

• El efecto adverso más frecuente de la colchicina es la diarrea.

• Los antiácidos que contiene magnesio producen diarrea, los que contiene calcio puede producir constipación.

• La realización de una colonoscopia, evaluación de grasas en depocisiones o hemorragias ocultas en deposiciones podrían plantearse si la diarrea no cede al suspender colchicina.

• Hombre de 70 años consulta por diarrea de 3 meses de evolución. Tiene antecedentes de DM2 de larga data, cirugia abdominal con resección ileocecal por obstrucción intestinal secundaria a bridas (antecedente de cirugia por colelitiasis complicada). Se encuentra en tratamiento con insulina y metformina. Examen físico normal. Ex. Laboratorio: glicemia 146 mg/dL, hemograma normal, cretininina 1.4 mg/dL.

• ¿Cuál de las siguientes alternativas le parece como la más probable causa de la diarrea?

• A. Gastroparesia diabética• B. Síndrome de dumping• C. Sobrecrecimiento bacteriano• D. Insuficiencia pancreatica exocrina• E. Diarrea inducida por metformina

• Lo más probable es que se trate de un síndrome de sobrecrecimiento bacteriano. Los factores de riesgo en este paciente son la DM y la resección intestinal previa con perdida de la válvula ileocecal.

• La gastropatia diabética y el dumping habitualmente se asocian a nauseas y otros síntomas de tracto digestivo alto.

• La metformina se puede asociar a diarrea hasta en un 60% de los casos, puede iniciarse hasta varios meses después de su inicio. Es raro que comience la diarrea tras varios años de ingesta.

• En este caso parece razonable como siguiente paso realizar una prueba terapeutica con antibioticos.

• ¿Cuál de las siguientes infecciones causa diarrea asociada a neutropenia y desviación a izquierda acentuada?

• A. Norovirus • B. Rotavirus • C. C. difficile • D. Shigella • E. Entamoeba histolytica

• Las diarreas bacterianas generalmente se asocian a leucocitosis, una excepción es la diarrea por Shigella que se puede asociar a neutropenia y marcada desviación a izquierda (también, se ve en Salmonella).

• Las diarreas virales habitualmente tienen leucocitos normales o linfocitosis.

• La amebiasis intestinal se presenta tipicamente con leucocitos normales o elevados y sin eosinofilia.

• Los individuos que tienen infección por C. difficile adquirida en la comunidad, habitualmente tienen la siguiente característica:

• A. Son de sexo masculino• B. Son de menor edad• C. Se encuentran en tratamiento con IBP• D. Son pacientes oncológicos• E. No han recibido recientemente atb

• C. Se encuentran en tratamiento con IBP

• El uso de IBP aumenta en 2.9 veces el riesgo de enfermedad asociada a C. difficile.

• ¿Cuál de los siguientes microrganismos causantes de diarrea infecciosa aguda es el que con menos probabilidad produce diarrea con sangre?

• A. E. coli O157:H7 • B. Salmonella sp. • C. Shigella sp . • D. Campylobacter jejuni • E. Vibrio cholera

• La E. coli O157:H7 produce frecuentemente diarrea con sangre. Produce una colitis segmentaria hemorrágica. También, produce SHU.

• El Campylobacter jejuni invade la mucosa colónica produciendo colitis severa, que asemeja a la colitis ulcerosa idiopática.

• Salmonella y Shigella son microrganismos enteroinvasivos que puede producir sangramiento de la mucosa.

• El Vibrio cholera produce una toxina que se une a la membrana apical del enterocito, es internalizada, activa la proteina G, disminuye la producción de adenosina monofosfato intracelular. El resultado final es una alteración en la absorción de sodio y secreción de cloro por el enterocito, con la consiguiente secreción de agua. La gravedad del Colera esta dada por la deshidratación y alteración electrolítica severa que produce.

• Mujer de 21 años consulta por dolor abdominal crónico y diarrea, sin perdida de peso, sin síntomas nocturnos ni deposiciones con sangre. Sin antecedentes familiares de patología digestiva. Usted plantea el diagnóstico de SII. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es necesaria según los criterios de ROMA III?

• A. Comienzo de los síntomas al menos 12 meses previo al diagnóstico.• B. Inicio de los síntomas asociados a cambio en hábito intestinal y forma de las

deposiciones.• C. Inicio de los síntomas asociado a meteorismo y gases.• D. Dolor abdominal al menos 3 días por mes, los últimos 3 meses.• E. Estudio que incluya exámenes de laboratorio y colonoscopia para descartar otras

patologías.

• Los criterios de ROMA III no requieren de exámenes específicos para establecer el diagnóstico de SII.

• El tiempo requerido de síntomas, para establecer cronicidad es de 6 meses y no 12. Para establecer regularidad se solicita presencia de síntomas al menos 3 días al mes los últimos 3 meses.

• Los criterios solicitan cambio en frecuencia de las deposiciones o en la forma de las deposiciones.

• La presencia de meteorismo o gases se considera como un síntoma accesorio, que le da más peso al diagnóstico, pero no es necesario como síntoma indispensable.

• Mujer de 38 años consulta por historia de 5 años de evolución caracterizada por presencia de globus . Refiere no tener pirosis, regurgitación ácida, disfagia dolor epigástrico gases, saciedad precoz, nauseas ni vómitos. Examen físico normal salvo IMC 31. El gastroenterólogo le solicita una endoscopia. ¿Cuál cree usted que será el resultado más probable?

• A. Esófago normal• B. Esofagitis erosiva• C. Esófago de Barrett • D. Hernia hiatal• E. Anillos esofágicos

• Se ha planteado la asociación de globus con hernia hiatal, RGE, costilla cervical, úlcera péptica, aumento en la presión basal del EES, sin embargo se ha comprobado que en escasa ocasiones se encuentran alteraciones de la mucosa en el estudio endoscópico de estos pacientes.

• Consulta un paciente con RGE que usa IBP en forma crónica. El paciente leyó que el uso crónico de IBP se asocia al desarrollo de tumores debido a un incremento en la secresión de gastrina. ¿Cuál de los siguientes tumores se asocia al uso crónico de IBP?

• A. Pólipos de colon• B. Adenocarcinoma gástrico• C. Pólipos de glándulas fúndicas• D. Adenoma gástrico• E. Pólipos gástricos hiperplásticos

• Estos pólipos se asocian al uso de IBP por varios años, no tiene potencial maligno y tiende a desaparecer despúes de suspender los IBP.

• ¿Cuál de las siguientes características es la que menos se asocia con la posibilidad de desarrollar un esófago de Barrett?

• A. Sexo femenino • B. Esofagitis erosiva grado C de Los Angeles• C. Obesidad• D. Hernia hiatal• E. EEI hipotensivo

• La mucosa escamosa esofágica normal, en el esófago de Barrett es reemplazada por mucosa columnar con metaplasia intestinal que contiente células caliciformes.

• Esto se sospecha en el estudio endoscópico cuando la unión escamocolumnar se desplaza proximalmente o cuando lenguetas de mucosa de color salmon se ven en el esófago distal. La confirmación diagnóstica la da la presencia de metaplasia intestinal en la histopatología.

• El esófago de Barrett se ve en pacientes que tienen exposición esofágica prolongada y excesiva de ácido.

• La disfunción peristaltica del cuerpo esofágico, la disminución de la presión basal del EEI, la presencia de hernia hiatal son frecuentes en pacientes con Barrett. También, es más frecuente en pacientes de mayor edad, sexo masculino, obesidad, consumo de alcohol y raza blanca. Las mujeres tienen menos prevalencia.

• ¿Cuál de los siguientes estudios tiene la mayor sensibilidad para el diagnóstico de enfermedad por RGE cuando se presenta con los sintomas típicos de pirosis y regurgitación?

• A. Trago de bario• B. Omeprazol empírico• C. pH metria• D. pH-con impedanciometria• E. Endoscopia digestiva alta

• El test con IBP tiene una sensibildad de 78% y especifidad de 54% para el diagnóstico de enfermedad por RGE. Esto es simple y barato, si el paciente responde y no tiene síntomas de alarma no es necesario realizar estudios posteriores.

• Estudios con bario no tienen mayor utilidad en pacientes con RGE.

• pHmetria y ph con impedanciometria tienen utilidad para propósitos especificos en pacientes con RGE, especialmente en evalución preoperatoria de cirugía anti refflujo.

• La sensibilidad de la pHmetria para el diagnóstico de RGE es de 70%.

• La probabilidad de encontrar esofagitis erosiva en EDA en pacientes con enfermedad por RGE y sin uso de IBP es sólo de 50-60%.

• Los pacientes con infección por Helicobacter pylori predominantemente antral estan:

• A. Predispuestos a presentar una úlcera duodenal• B. Predispuestos a presentar una úlcera gástrica• C. Habitualmente asintomáticos• D. Con mayor posibilidad de presentar resistencia a terapia antibiotica que los pacientes

con pangastritis• E. Con mayor posibilidad de tener hipoclorhidria que los pacientes con pangastritis

• La mayoria de los pacientes infectados por Hp son asintomáticos.

• Aproximadamente 10-15% desarrollan enfermedad por úlcera péptica.

• Pacientes con infección predominantemente antral están más predispuestos a desarrollar una úlcera duodenal. Estos pacientes producen una mayor cantidad de ácido como resultado de la disminución de la secresión de somatostatina.

• El resto de los 85% de los pacientes presentan una pangastritis producen una menor cantidad de ácido.

• Hombre de 50 años presenta hematemesis, melena y lipotimia. Toma habitualmente aspirina 100 mg dia. Se observa caida de Hb de 15 g/dl a 12.5 g/dl. Endoscopia muestra una úlcera antral con un vaso visible no sangrante al momento del examen. Después de las maniobras de resucitación inicial cual sería la conducta más adecuada:

• A. IBP, injección de epinefrina en base de la úlcera y colonoscopia urgente. • B. Transfusión de g.rojos e injección de epinefrina en base de la úlcera.• C. IBP, inyección de epinefrina en base de la úlcera y electrocoagulación del vaso visible. • D. IBP, colocación de clip endoscópico y colonoscopia urgente.• E. IBP, transfusión y cirugía urgente.

• La hemorragia es la complicación más frecuente de la enfermedad por úlcera péptica. Su manejo incluye la resucitación inicial con volumen, IBP ev y endoscopia urgente (primeras 24 hrs) para posible intervención terapéutica endoscópica.

• Los IBP ev están recomendados en todos los pacientes con HDA en que se sospecha una úlcera péptica. Se ha demostrado que reduce la probabilidad de sangrado persistente o recurrente.

• Aunque la mayoria de los pacientes con vasos visibles no resangraran, se ha demostrado beneficio de la hemostasia endoscópica. El beneficio es mayor si se aplican 2 métodos simutaneamente.

• Aproximadamente 10% de las HDA por úlcera se manifiestan por hematoquezia. La colonoscopia urgente no es necesaria en este paciente ya que claramente se trata de una HDA.

• La cirugía se plantea en los casos que continuan sangrando y en que no se puede realizar terapia endoscópica, pacientes que continuan sangrado a pesar de la aplicacion de terapia endoscópica, o para HDA recurrente y en que han fallado al menos dos intentos de terapia endoscópica.

• Debe tambien considerarse en pacientes que se presentan en shock, si se requieren 4-6 u de g.r en las primeras 24 hrs o si la ulcera esta localizada en zonas que se asocian a mayor posibilidad de falla terapeutica endoscopica, como curvatura gastrica menor alta o cara posterior de bulbo duodenal.

• Las transfusiones se requieren para mantener la Hb en 7 mg/dL, a no ser que existan problemas isquémicos en que se requiere Hb cercanas a 9 mg/dL.

• Hombre de 75 años, portador de enfermedad coronaria, que consulta por melena. En exámenes: Hb 8 mg/dL. Usuario de bbloqueadores, bloqueadores de canales de calcio y aspirina 100 mg dia. EDA muesta una úlcera en antro con base limpia. La estategia terapéutica mas efectiva es:

• A. Inyectoterapia de la úlcera, IBP ev y discontinuar aas.• B. IBP ev mientras está hospitalizado y continuar con aas.• C. IBP mientras está hospitalizado y luego al alta cambiar aas por clopidogrel.• D. IBP y cambiar aas por inhibidor selectivo de COX-2.• E. Iniciar IBP, mantener aas y alta.

• La hemorragia gastrointestinal es la complicación más frecuente de la úlcera péptica. El sangramiento es más frecuente en pacientes mayores de 60 años, especialmente en los que toman aas en bajas dosis o aines.

• Se recomienda el uso de IBP iv en todos los pacientes puesto que se ha demostrado que disminuye el sangrado persistente y la recurrencia. La terapia oral también puede ser efectiva en elevar el pH intragastrico y prevenir el resangrado.

• En pacientes con problemas cardiovasculares o cerebrovasculares se recomienda no discontinuar aas o reiniciarla después de la terapia endoscópica. Aunque la aas aumenta el riesgo de resangrado a 1 mes, disminuye la mortalidad general en estos pacientes (1 vs 10%).

• IBP disminuye en pacientes con aas la aparición de úlcera y sus complicaciones.

• AAS es más efectiva que clopidogrel en monoterpia.

• Terapia endoscopica no se requiere en pacientes con úlceras de base limpia ya que tienen un riesgo de resangrado menor a 5%.

• Los inhibidores selectivos de COX-2 están contraindicados en pacientes con enfermedad coronaria ya que se asocia a un aumento de los eventos cardiovasculares.

• Pacientes con riesgo de sangrado por úlceras de estrés deben recibir profilaxis con IBP. Los dos factores de riesgo más importantes para sangrado por úlceras de estrés son:

• A. Ventilación mecánica y coagulopatia• B. TEC y uso de corticoides en bajas dosis• C. Enfermedad cardiaca y trauma de medula espinal• D. Sepsis y hemorragia digestiva baja.• E. Ingreso a una UCI y falla renal

• Los 2 factores independientes de riesgo más importantes son ventilación mecánica por más de 48 hrs y coagulopatia (plaquetas menor a 50.000 o INR mayor a 1.5)

• Factores de riesgo de menor importancia son antecedente de úlcera péptica, insuficiencia renal aguda, falla hepática aguda, sepsis, quemaduras extensas (mayor a 35% de la superficie corporal), terapia esteroidal (más de 250 mg de hidrocortisona al día) y trauma severo de cabeza o columna.

• Debe considerarse terapia empírica con IBP para profilaxis de úlcera péptica, al iniciar AINES, en los siguientes pacientes, excepto:

• A. Mujer de 70 años usuaria crónica de aas.• B. Paciente de 40 años con AR y uso concurrente de múltiples aines y

corticoides.• C. Hombre de 50 años con antecedente de HDA por úlcera gástrica. • D. Hombre de 60 años usuario de aas y clopidogrel por stent coronario.• E. Mujer de 27 años que planea embarazarse próximamente.

• Los pacientes mayores de 65 años con uso concurrente de anticoagulantes, AINES, AAS, esteroides tienen mayor riego de presentar enfermedad por úlcera péptica y/o complicaciones al iniciar AINEs. En estos casos, debe considerarse la terapia empírica con IBP.

• Los pacientes con historia previa de úlcera péptica, especialmente si han presentado complicación hemórragica, son de mayor riesgo y debe considerarse profilaxis.

• Un paciente con una úlcera péptica activa y que tiene un stent coronario colocado recientemente se le indica tomar clopidogrel. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones es más consistente según lo que se sabe hasta el momento?

• A. No hay bases racionales para plantear interacción farmacológica entre omeprazol y clopidogrel.

• B. No hay estudios clínicos que sostengan efectos adversos clínicos del uso concomitante de omeprazol y clopidogrel.

• C. Administrando en horarios diferentes el omeprazol y clopidogrel se elimina la interacción farmacológica que existe entre estos dos fármacos.

• D. Un estudio prospectivo, controlado randomizado descarta la idea de interacción clínicamente significativa entre estas dos drogas.

• E. EL Pantoprazol es el IBP de elección en pacientes que también están tomando clopidogrel.

• El clopidogrel es una prodroga que es metabolizada a droga activa por el citocromo CYP2C19 . Los IBP, especialmente el omeprazol, son inhibidores competitivos de esta vía.

• Estudios in vitro comprueban disminución de efecto de clopidgrel sobre plaquetas al administrar omeprazol. Se ha observado con pantoprazol, produce menos efecto.

• Hay varios estudios retrospectivos no randomizados que sugieren que el uso de omeprazol junto a clopidogrel aumenta la incidencia de eventos cardiovasculares (existen críticas metodológicas).

• El único estudio randomizado (COGENT) concluye que no hay efectos adversos significativos, pero también tiene problemas metodológicos.

• Hombre de 45 años sin antecedents mórbidos de importancia consulta por dolor epigastrico de 2 meses de evolución, no irradiado, sin relación con las comidas, sin relación con los cambios de posición. No tiene nauseas, vomitos, regurgitación, disminución del apetito ni baja de peso. Al examen físico sólo se observa dolor leve a palpación profunda de epigastrio. De exs destaca: Hto 33%, VCM 79. ¿Cuál es la conducta a seguir más apropiada?

• A. Solicitar test de ureasa en aire espirado.• B. Solicitar amilasas y lipasas.• C. Realizar una ecotomografía abdominal.• D. Indicar terapia empírica con IBP• E. Solicitar una endoscopia

• El manejo inicial del paciente con síntomas dispépticos depende de las características de los síntomas y si existen elementos de alarma.

• En pacientes sin signos de alarma y con síntomas que sugieren un origen hepatobiliar o pancreático, el examen inicial debe incluir imágenes y laboratorio para evaluar hígado y pancreas.

• Para pacientes con otros síntomas dispépticos y sin signos de alarma se puede intentar una prueba terapéutica empírica con IBP. En pacientes con síntomas de alarma, tales como disfagia, anemia, hemorragia, anorexia, perdida de peso se debe realizar una endoscopia.

• La disfagia es uno de los sintomas principales de las enfermedades esófagicas. Se puede asociar a pirosis, regurgitación o dolor torácico. La disfagia asociada a trastornos de motilidad esofágica generalmente se caracteriza por:

• A. Disfagia a sólidos, pero no a líquidos. • B. Disfagia a líquidos, pero no a sólidos.• C. Disfagia a sólidos y a líquidos.• D. Disfagia inicialmente a líquidos con progresión a sólidos y líquidos.

• La disfagia por trastornos de motilidad habitualmente es a sólidos y a líquidos, en cambio la disfagia sólo a sólidos sugiere una obstrucción mecánica.

• Aproximadamente qué porcentaje de la población se cree que sufre de síndrome de intestino irritable:

• A. 1-2% • B. 10-15% • C. 30-40% • D. 50-60%

• El SII es un cuadro muy frecuente que afecta aproximadamente al 10-15% de la población. Su prevalencia disminuye con la edad y 2/3 de los pacientes son mujeres.

En relación al SII, según los criterios de ROMA III, cuál de las siguientes afirmaciones es más precisa:

• A. Los síntomas abdominales deben estar presentes por al menos un año.

• B. Además, de dolor el paciente debe tener los siguientes 3 síntomas: alivio con la defecación, cambio en la frecuencia defecatoria, cambio en la forma de las deposiciones.

• C. El diagnóstico de SII basado sólo en los síntomas, en ausencia de “signos rojos”, es generalmente seguro.

• D. El SII tiene una distribución etaria bimodal, el primer peak en la segunda decada y el segundo peak se obsderva en la quinta decada de la vida.

• E. El diagnóstico de SII requiere de evidencia de trastorno de la motilidad de colon o intestino delgado.

• Aunque el SII es considerado un diagnóstico de exclusión, la mayoria de los pacientes son diagnósticados en la juventud y no presentan signos o sintomas de alarma.

• Los criterios de ROMA III requieren de inicio de dolor o malestar abdominal por al menos 6 meses previo al diagnóstico. Los síntomas deben estar presentes 3 días al mes los últimos 3 meses y asociarse al menos a 2 de los siguientes síntomas: mejoria de los síntomas con la defecación, cambio en la frecuencia defecatoria, cambio en la forma o apariencia de las deposiciones.

• No hay una distribución etaria bimodal como la que se observa en las EII.

• Aunque se pueden ver numerosos patrones de motilidad anormal en el SII, no existe ningún patrón específico y no se requiere para el diagnóstico.

• Mujer de 55 años que consulta por diarrea de 3 semamas de evolución. Refiere 10 deposiciones líquidas al día, sin sangre. Hace un mes fue tratada con antibioticos por una neumonia. No recuerda que atb recibio. Tiene dolor abdominal difuso. Se realizó un TAC que mostró engrosamiento difuso de todo el colon. Leucocitos 16.000, resto de exámenes normales. Cultivo de deposiciones y parasitológico negativos. Usted sospecha diarrea por Clostridium difficile. En relación al diagnóstico de clostidium difficile que afirmación le parece correcta:

• A. La presencia de pseudomembranas en colonoscopia es patognomónica de c. difficile.

• B. El test de glutamato dehidrogenasa para antigeno de clostridium es altamente específico y es usado como test confirmatorio.

• C. La mayoria de los laboratorios usa test de EIA para toxina A y/o B como primera opción para confirmar el diagnóstico.

• D. Los cultivos para toxina B, son menos sensible para confirmar presencia de c. difficile.

• La infección por c. difficile es cada vez más común. El diagnóstico se realiza detectando las toxinas en las deposiciones.

• El cultivo para la toxina B en cultivos es el metodo más sensible, pero ha sido reemplazado por el EIA para toxina A y/o B.

• El test de glutamato dehidrogenasa para antigeno de clostridium es muy sensible, pero no es lo suficientemente específico para confirmar el diagnóstico.

• La presencia de pseudomembranas en el estudio colonoscopico es sugerente de clostridium difficile, pero no patognomónico. Se puede ver en colitis por E. Coli, colitis isquémica, colitis químicas.

• En relación a la paciente anterior cuál le parece la mejor alternativa como terapia inicial:

• A. No debe comenzarse el tratamiento hasta confirmar el diagnóstico.• B. Debe iniciarse metronizadol ev y vancomicina oral.• C. Debe iniciarse vancomicina oral 250 mg c/6 hrs.• D. Debe iniciarse metronidazol 250 mg c/6 hrs vo.• E. Debe iniciarse fidaxomicina 200 mg C12 vo

• El diagnóstico es bastante sugerente de infección por C. difficile, por lo que el tratamiento debe iniciarse aún antes de tener los resultados de los exámenes.

• Tiene una infección leve a moderada sin evidencias de respuesta sistémica inflamatoria o megacolon tóxico, por lo que el tratamiento de primera línea en este caso es metronidazol vo.

• La vancomicina oral se considera como primera línea de tratamiento en casos graves, la dosis de 125 mg c/6 es igualmente que 250 mg c/6.

• Fidaxomicina no esta indicada como primera línea de tratamiento.

• Paciente que come frecuentemente sushi está preocupada por que cree tener gusanos. Cuál de los siguientes parásitos podría haber adquirido:

• A. Diphyllobothrium latum • B. Taenia saginata • C. Taenia solium • D. Hymenolepis nana • E. Hymenolepis diminuta

• Diphyllobothrium latum puede adquirise por consumo de carne y pescado con poca cocción. El gusano puede crecer hasta grandes tamaños y no dar síntomas, aunque a veces puede producir diarrea y anemia megaloblástica por déficit de B12.

• La Taenia saginata se adquiere por carnes de vacuno y la Taenia solium por carne de cerdo.

• La Hymenolepsis nana se adquiere en ambientes de escasa higiene y por transmisión fecal oral.

• Hymenolepsis diminuta primariamente afecta ratas, pero puede afectar humanos accidentalmente.

En relación a la fiebre tifoidea que alternativa es correcta:

• A. La mayoria de los pacientes tienen diarrea profusa.

• B. Las pruebas hepáticas raramente se alteran.

• C. A pesar de existir cierta resistencia el uso las fluoroquinolonas orales son atb de primera línea para esta infección.

• D. Aproximadamente 20% de los pacientes infectados pueden quedar como portadores asintomáticos y transmitir la infección hasta 1 años depués de haber presentado la infección.

• E. El riesgo de una complicación grave tal como perforación intestinal usualmente se presenta durante la primera semana de la infección.

• La FT es una enfermedad sistémica severa causada por la Salmonella entérica serotipo Typhi. Puede ocurrir diarrea, pero hasta 30% de los adultos infectados presenta constipación.

• Elevación de la pruebas hepáticas se observa en casi los infectados, típicamente la elevación de las transaminasas es leve a moderada.

• Los portadores asintomáticos son fuente importante de infección, se ven tasas de 1-6% y es más común en pacientes con colelitiasis.

• La FT clásicamente se presenta con 4 fases, cada una de aprox 1 semana, En la primera existe un prodromo con síntomas generales, fiebre, calofrios. En la segunda puede haber dolor abdominal, rosacea en tronco y abdomen. En la tercera es donde existe mayor riesgo de complicaciones. En la cuarta semana se ve resolución de la infección.

• Es poco frecuente la resistencia a quinolonas, por lo que es el tratamiento de elección. Otra alternativa son los betalactámicos.

Cuál de las siguientes afirmaciones en relación a la amebiasis es verdadera:

• A. El estudio microscópico de las deposiciones siempre puede distinguir Entamoeba histolytica de otras Entamoebas.

• B. La terapia con metronidazol es efectiva• C. Los trofozoitos de E. histolytica no son invasivos• D. La colonoscopia es el procedimiento diagnóstico de elección.• E. Sólo el 10% de los infectados con E. histolytica son sintomáticos.

• La Amebiasis intestinal es producida por la infección por E. histolytica . Sólo 10% de los infectados presentan síntomas , que puede ser una diarrea leve a una disenteria grave.

• Estudio de las deposiciones, 3 muestras consecutivas, tienen una sensibilidad de 85-95%, pero no pueden distinguir entre EH y algunas otras entamoebas no patogenas.

• En casos que se considere necesario se puede confirmar con Ac en suero y PCR para el DNA del parásito.

• La EH tiene 2 formas: quistes y trofozoitos invasivos. Los trofozoitos penetran la mucosa colonica causando ulceras profundas.

• Se puede producir diseminación hematógena , con compromiso hepático y formación de abscesos.

• El metronidazol por 10 días es sólo efectivo para tratar los trofozoitos. Esta terapia debe ser continuada con paranomycina o iodoquinol para tratar los quistes intraluminales.

• Mujer de 48 años consulta por diarrea, meteorismo flatulencia. Cuenta que hace 1 mes tuvo fiebre, dolor cólico abdominal y diarrea. Los sintomas pasaron espontáneamente, pero en las semanas siguientes reaparecio la diarrea, y posteriormente la flatulencia y el meteorismo. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

• A. Sindrome de intestino irritable post infeccioso.• B. Giardiasis • C. Malabsorción de la lactosa • D. Escherichia coli • E. Enfermedad inflamatoria intestinal

• Los pacientes con diarreas agudas infecciosas pueden quedar secundariamente con un cuadro de malabsorción de lactosa.

• La enzima lactasa se encuentra en el polo de las microvellosidades, la cual es más susceptible a dañarse.

• Estos pacientes se benefician evitando la lactosa por un periodo razonable, mientras se recupera la mucosa intestinal.

• El SII post infeccioso también es frecuente, pero este paciente no refiere dolor, que es el síntoma necesario para realizar el diagnóstico.

Hombre de 42 años presenta ictericia asintomática 3 semanas después de comer mariscos. No toma fármacos. Eco abdominal no muestra dilatación de la vía biliar, colelitiasis ni masas pancreáticas. Su médico tratante le solicitó una IgM HVA que resultó positivo.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera en relación a la hepatitis A?

• A. HVA no causa injuria hepática crónica ni enfermedad hepática crónica . • B. La mayoria de las personas en paises desarrollados han estado expuestos al VHA

antes de los 5 años de edad.• C. HVA puede ser muy severa en mujeres embarazadas.• D. Algunos pacientes se mantienen como reservorios del VHA y de esta forma se puede

diseminar rápidamente en situaciones de hacinamiento.• E. El riesgo de enfermedad hepática fulminante es mayor en HVA en relación a la hepatitis

aguda por virus B.

• La hepatitis A se contagia vía oral fecal y se adquiere por la ingestión de agua o comida contaminada.

• En paises con escasas medidas sanitarias, la mayoria de los niños están expuestos al VHA antes de los 5 años de edad. En paises desarrollados sólo 10% de los niños y 33% de los adultos han estado expuestos al VHA.

• El VHA no tiene reservorios en humanos ni produce enfermedad crónica.

• La intoxicación alimentaria es una causa frecuente de gastroenteritis infecciosa. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones en relación a la patogenia a estas infecciones es falsa?

• A. Campylobacter jejuni y Salmonella pueden adquirirse por el consumo de aves de corral contaminadas.

• B. Se han visto brotes de E. coli 0157:H7 en relación a consumo de hamburguesas en negocios de comida rápida.

• C. La infección por Listeria se asocia a la ingestión de embutidos y las embarazadas son un grupo de mayor riesgo.

• D. La ingestión por comida contaminada con bacterias productoras de toxinas preformadas tipicamente producen diarrea 8-12 hrs después de la ingesta.

• Las infecciones por ingesta de alimentos contaminados son comunes y son responsables de un número considerable de hospitalizaciones.

• Campylobacter jejuni and Salmonella son patógenos comunes y se encuentran en carne de aves y huevos.

• Brotes de diarrea por E. coli 0157:H7 se han visto asociados a ingesta de hamburguesas en sitios de comida rápida.

• La Shigella puede adquirise a través del agua y la Listeria monocytogenes puede adquirirse a través de deli meats.

• La toxicidad por Staphylococcus aureus y Bacillus cereus está mediada por toxinas preformadas que típicamente causan sintomas dentro de las primeras 6 horas de la ingestión y los vómitos son más comunes que la diarrea.

• Mujer de 40 años presntó hace 2 meses pancreatitis aguda biliar. No presento colecciones ni necrosis y fue sometida a una colecistectomia sin problemas previo al alta. Se realiza un TAC de abdomen por cuadro de dolor abdominal sugerente de cólico renal. El Tac confirma la presencia de urolitiasis derecha, pero además se observó la presencia de una colección líquida de 6 cms de diametro adyacente a la cola del páncreas sin comunicación con ductos pancreáticos. La paciente, eliminó cálculo urinario, se encuentra asintomática y sus exámenes de laboratorio son normales.

• ¿Cuál de las siguientes conductas le parece la más apropiada a seguir?• A. Endosonografia• B. Colangio RMN y RMN de páncreas• C. Drenaje percutáneo• D. Drenaje quirúrgico• E. No es necesario realizar exámenes ni terapia

• Los pseudoquistes pancreáticos son la complicación más común de la pancreatitis aguda. Tardan al menos 4 semanas en formarse, frecuentemente se resuelven espontáneamente y son asintomáticos. En ocasiones pueden producir dolor u obstrucción por compresión de otros órganos.

• La endosonografía se usa para evaluar lesiones quísticas del páncreas. Especialmente para evaluar lesiones quísticas mucinosas que pueden requerir resecciones quirúrgicas.

• La RMN es una técnica no invasiva útil para evaluar los ductos biliares y pancreáticos. En este paciente puede servir para evaluar si el quiste esta conectado con los ductos pancreáticos principales, sin embargo en este caso no es necesario porque el TAC no muestra comunicación.

• El drenaje quirúrgico o percutáneo en este caso no es necesario. Esta indicado en pacientes que presenta síntomas: dolor, fiebre o anorexia.

• Hombre de 56 años con historia de 3 días de evolución de dolor abdominal en FII. Dolor de moderada intensidad, no ha necesitado analgésicos. Refiere astenia y disminución del apetito. Al examen físico destaca temperatura 38°, FC 100x y dolor a palpación FII. Exs: leucocitos 14.000. Tac muestra divertículos en sigmoides, descendente y engrosamiento focal de 5 mm en sigmoides medio con inflamación de la grasa pericolónica, sin evidencias de perforación, ileo, obstrucción ni abscesos.

• ¿Cuál le parece la conducta más apropiada a seguir?• A. Colonoscopia• B. Drenaje percutaneo• C. Metronidazol y ciprofloxacino ev• D. Metronidazol y ciprofloxacino vo• E. IC a cirugìa para colectomia segmentaria

• La diverticulitis resulta de la obstrucción del cuello de un divertículo por materia fecal, lo que lleva a acumulación de mucus y sobrecrecimiento bacteriano. El dolor en FII es el síntoma más frecuente, a veces acompañado de fiebre. La mayoría presenta leucocitosis. El diagnóstico se basa en la historia y examen físico. Las imágenes ayudan cuando el diagnóstico no es claro o hay sospechas de complicación.

• Si el paciente es inmunocompetente y que tolera ingesta oral, el tratamiento se realiza con atb orales, efectivos contra gram negativos y anaerobios.

• La hospitalización y atb ev se reserva para pacientes con comorbilidad importante y que no toleran la ingesta por vo.

• La colonoscopia debe evitarse en el cuadro agudo puesto que la insuflación de aire aumenta el riesgo de perforación. Después de la resolución del cuadro agudo, en pacientes que no tienen estudio reciente, es recomendable realizar colonoscopia para descartar neoplasia.

• El drenaje percutáneo se considera en pacientes que tienen abscesos peridiverticulares mayores a 4 cms y así posteriormente realizar cirugía electiva en un tiempo.

• Paciente de 37 años de edad asiste a control médico rutinario. No tiene problemas gastrointestinales y nunca se ha realizado estudios digestivos. Su madre tuvo cáncer de colon a los 54 años de edad. No hay antecedentes de pólipos o cáncer de colon en otro familiar.

• ¿Cuál le parece la conducta más apropiada a seguir?

• A. Colonoscopia ahora• B. Colonoscopia a la edad de 40 años• C. Colonoscopia a los 44 años• D. Test de hemorragias ocultas en deposiciones a los 40 años.

• Un 30-35% de los cánceres de colon tienen historia familiar.

• En pacientes con un familiar de primer grado con CCR el riesgo se eleva en 2-3 veces en relación a la población general. Con 2 familiares de primer grado el riesgo aumenta en 3-4 veces.

• La recomendación cuando hay familiar con CCR de primer gradoes iniciar screening de CCR con colonoscopia a los 40 años o 10 años antes que el caso de CCR familiar (si el familiar era menor a 50 años).

• Hombre de 68 años se realiza colonoscopia por chequeo rutinario. Se había realizado una colonoscopia hace 10 años. Su madre tuvo CCR a los 65 años. Se encuentra un pólipo en colon ascendente de 1.5 cm (adenoma velloso con displasia leve) y un pólipo de 6 mm en sigmoides (adenoma tubular con displasia de bajo grado). Los 2 pólipos fueron resecados completamente.

• ¿Cuál de los siguientes es el manejo más adecuado a seguir?

• A. Colonoscopia en 2-6 meses• B. Colonoscopia en 1 año• C. Colonoscopia en 3 años• D. Colonoscopia en 10 años

• En pacientes con adenomas CR se recomienda el seguimiento para disminuir el riesgo de CCR originado neoplasias metacrónicas (de lesiones previas no detectadas).

• Las recomendaciones de seguimiento se basan en tamaño, número y hallazgos microscópicos del adenoma resecado. También, influyen los antecedentes médicos personales y familiares.

• Pacientes con 1 adenoma de cualquier tipo histológico mayor de 1 cm o un adenoma velloso de cualquier tamaño deben realizarse un nuevo estudio en 3 años, siempre que la resección haya sido completa.

• Pacientes con 3-10 adenomas menores de 1 cm o con displasia de alto grado también deben realizarse un nuevo estudio en 3 años.

• Pacientes con adenomas sesiles en que no fue seguro que la resección fue completa deben repetir el examen en 2-6 meses.

• Se indica seguimiento en 5-10 años en pacientes con 1-2 adenomas tubulares pequeños, menores a 1 cms y con displasia de bajo grado.

• Seguimiento en 1 año se indica en pacientes con historia familiar de síndromes hereditarios con alto riesgo de CCR o en pacientes con EII de larga evolución.

• Mujer de 40 años de edad consulta por dolor en hipocondrio derecho en los últimos 3 meses. Tiene antecedentes de SII. En examen físico llama la atención dolor en HD, sin masas ni visceromegalia. Exámenes de laboratorio normales y ECO abdominal muestra quiste hepático de 4 cms, con pared irregular y septos en su interior.

• ¿Cuál es el manejo más apropiado?

• A. Aspiración percutánea del quiste• B. Resección quirúrgica del quiste• C. Eco de control en 6 meses• D. No requiere controles ni terapia

• Las lesiones quísticas hepáticas son un hallazgo muy frecuente en los estudios imagenológicos. La mayoría son quistes simples y son asintomáticos.

• Los quistes complejos, con irregularidad en la pared o septos en su interior pueden corresponder a una neoplasia quística tal como un cistoadenoma hepático o un cistoadenocarcinoma.

• Los cistoadenomas hepáticos corresponden a menos del 5% de los quistes hepáticos y son potencialmente malignos.

• La aspiración del quiste puede dar valores elevados de CA 19-9 o CEA, pero no esta bien definido el valor de estos marcadores en la diferenciación entre un cistoadenoma o cistoadenocarcinoma.

• La aspiración del quiste o la resección parcial no elimina el riesgo de transformación maligna.

• Mujer de 67 años consulta en servicio de urgencia por dolor abdominal en epigastrio irradiado a dorso. Presenta nauseas, vómotos, taquipnea y taquicardia. En examen físico destaca Tº 39ºC, PA 160/80, FC 100 x, IMC 33, murmullo pulmonar disminuido en base izquierda, abdomen distendido y sensible a la palpación epigástrica.

• Exámenes de laboratorio: Hb 15, leucocitos 16.300, amilasa 35300, lipasa 12000, BUN 64, creatinina 2.4. Tac muestra edema pancreatico y peripancreatico sin evidencias de necrosis.

• ¿Cuál de los siguientes datos predice mejor un curso clínico grave para la paciente?

• A. Niveles de amilasas y lipasas• B. BUN• C. Edema peripancreático en TAC• D. Temperatura

• Se ha visto que el BUN es el examen de rutina que mejor predice mortalidad. Por cada 5 mg/dl que aumenta el BUN durante las primeras 24 hrs, aumente en 2.2 el riesgo de mortalidad.

• Cambios en la Hb no se correlacionan bien con la mortalidad.

• Los valores de amilasas y lipasas no tienen ninguna correlación con la mortalidad. Estas pruebas sirven sólo para realizar el diagnóstico. Tampoco tienen mayor utilidad en el control de la evolución.

• La mayoria de las pancreatitis son leves. La mayor morbilidad ocurre en la pancreatitis necrotizantes y principalmente cuando ocurre infección de la necrosis, con cifras de mortalidad de 10-30%.

• El edema peripancreático en el TAC no es marcador de severidad

• El aumento de la temperatura no es un marcador independiente de severidad.

• Paciente hombre de 65 años consulta el servicio de urgencia por hematoquezia que se inició 8 hrs previo a la consulta. No refiere dolor, no tiene antecedentes mórbidos de importancia ni toma fármacos. Al examen físico: PA 130/80, FC 90 x, examen abdominal normal. Al examen rectal se observa sangre roja, no se aprecian hemorroides.

• Exámenes de laboratorio: Hb 10.9, leucocitos 6.000, plaquetas 380.000.

• ¿Cuál es la causa más probable de hemorragia?

• A. Cáncer de colon• B. Diverticulosis• C. Ulcera duodenal• D. Colitis isquémica

• En pacientes con hematoquezia severa el sitio de sangrado más probable es el colon (75%). De las causas colónicas la causa más frecuente son los divertículos (33%). El sangrado es arterial y proviene de los vasos rectos que cubren el divertículo. El paciente generalmente se encuentra asintomático, a menos que el sangrado haya sido muy abundante.

• La colonoscopia permite identificar el divertículo y puede realizarse tratamiento hemostático endoscópico.

• La colonoscopia permite identificar otras causas de HDB tales como angiodisplasias, (que constituyen el 11% de las HDB), cáncer de colon, que habitualmente no produce hemorragias importantes.

• Una hemorragia digestiva alta que se manifieste por hematoquezia, requiere un sangrado abundante, mayor a 1000 cc, que se asocia generalmente a compromiso hemodinámico.

• La colitis isquémica causa 1-19% de las HDB, se asocia a dolor cólico súbito previo a la presencia de diarrea con sangre.

• Paciente mujer de 65 años consulta por dolor en HD. Es la primera vez que lo presenta. Se realiza una ECO que muestra un pólipo vesicular de 20 mm.

• ¿Cuál es la conducta más apropiada a seguir?

• A. Colecistectomia• B. ERCP• C. Repetir ECO en 6 meses• D. Acido ursodeoxicólico.

• El cáncer de vesícula es el cáncer más frecuente de la vía biliar. Son factores de riesgo la colelitiasis y el antecedente familiar de cáncer de vesícula.

• Los pólipos habitualmente son un hallazgo incidental. La colecistectomia se recomienda en pacientes con pólipos mayores de 10 mm (que tiene una probabilidad de 45-67% de cáncer).

• Pacientes con pólipos menores a 10 mm tienen indicación de seguimiento ecográfico. Sí los pólipos aumentan de tamaño, aumenta el riesgo potencial de malignidad, se indica cirugía.

• ERCP es una excelente técnica para evaluar la vía biliar y vesícula, pero en este caso no aporta mayor beneficio diagnóstico ni terapéutico.

• Paciente de 85 años evaluado en servicio de urgencia por historia de 2 días de evolución de confusión y perdida de apetito. Antecedente de DM2 en tratamiento con insulina. Al examen físico se aprecia frio y sudoroso. Tº 36,5ºC, PA90/70, FC 110 x, FR32x. Examen cardiopulmonar y abdominales normales. Exámenes de laboratorio: Hb13.5, leucocitos 7500, FA 650, ALAT 120, ASAT 190, Bili total 3. Eco abdominal: hígado normal, no hay dilatación de la vía biliar, múltiples cálculos en vesícula. Se inicia tratamiento atb

• ¿Cuál es la conducta más apropiada a seguir?• A. Colecistectomia• B. ERCP• C. CRMN• D. Cintigrama hepatobiliar

• La colangitis aguda es una infección bacteriana de la vía biliar que se presenta en una vía biliar obstruida. La causa más frecuente es la coledocolitiasis. El riesgo de colangitis en este enfermo aumenta por la edad y la DM. El diagnóstico de colangitis se realiza por presencia de: dolor HD, fiebre e ictericia (triada de Charcot) . Además, este paciente presenta shock y confusión (S. de Reynolds).

• La ausencia de fiebre, dolor y leucocitosis es frecuente en pacientes ancianos.• El tratamiento atb debe ser precoz para trata gram negativos, especialmente E. Coli y

Klebsiella.• Las imágenes, ECO o TAC, pueden o no detectar dilatación de colédoco o coledocolitiasis.• En un paciente en shock y sospecha clínica de colangitis debe descomprimirse la vía biliar

lo antes posible a través de una ERCP.• Dado la presencia de shock no es recomendable realizar colecistectomia en este

momento, en pacientes seleccionados se puede realizar diferidamente.

• Hombre de 50 años consulta con historia de 12 hrs de evolución caracterizado por dolor epigástrico de dolor. Antecedente de ingesta importante de alcohol. Al examen físico: tº 38ºC, PA 110/75, FC 100x, FR 18 x. Dolor a palpación epigástrica y disminución de MP en base izquierda. Laboratorio: hto 54%, leucocitos 14.100, Fa 105, ALAT 24, ASAT 29, amilasas 2,342, lipasas 1234, bili total 0.8, BUN 67, creatinina 1.9, LDH normal, bicarbonato normal. TAC muestra edema peripancreático e hipoperfusión del cuerpo del páncreas. No hay colecciones ni aire libre.

• ¿Cuál de los siguientes es la conducta inicial más apropiada?

• A. Hidratación agresiva con fluidos ev• B. ATB de amplio espectro• C. ERCP• D. SNG

• Este paciente tiene una pancreatitis aguda necrotizante. La necrosis queda demostrada con las áreas de hipoperfusión en el TAC con contraste.

• La adecuada reanimación con volumen es una de las claves terapéuticas iniciales en estos pacientes.

• ATB de amplio espectro deben usarse cuando se demuestra infección de la necrosis.

• ERCP puede causar una reactivación de la pancreatitis. Debe realizarse sólo en pacientes en pacientes con pancreatitis biliar con inestabilidad clínica y deterioro de los exámenes o con evidencia de colangitis.

• SNG no es necesaria, no se ha demostrado que mejora los resultados e interfiere con la nutrición enteral precoz.

• Consulta hombre de 26 años, portador de S. de Down. En una primera evaluación hace meses, en que consultó por decaimiento, se diagnosticó anemia ferropénica. No tiene historia de melena, hematoquezia ni hematuria. No tiene problemas abdominales. Examen físico normal salvo piel pálida. Ac antitransglutaminasa IgA normal, endoscopia y colonoscopia normales.

• ¿Cuál le parece la conducta más apropiada a seguir?

• A. Cintigrama para descartar divertículo de Meckel• B. Enteroscopia• C. Repetir EDA con toma de biopsias de duodeno• D. Capsula endoscópica• E. Test de homorragias ocultas en deposiciones.

• Debe considerarse la EC en todo paciente con anemia por déficit de fierro, especialmente si se ha descartado perdidas y sí la endoscopia y colonoscopia fueron normales.

• La anemia ferropriva puede ser la única manifestación de la EC.

• Los pacientes con S. Down tienen mayor riesgo de EC (6-8%).

• Deben obtenerse biopsias de duodeno aún en pacientes en que los Ac tTG sean negativos, sí la sospecha clínica es importante. La sensibilidad de los Ac varia según el laboratorio entre 69%-93%. Además, este paciente tiene dos condiciones asociadas a EC: anemia ferropriva de causa no precisada y S. Down.

• El S. Meckel se presenta con hemorragias agudas u obstrucción. No es el caso.

• La enteroscopia y la cápsula son útiles en el diagnóstico de hemorragia de sangramiento oculto, pero deben solicitarse después de descartar causas más frecuentes como EC.

• Las hemorragia ocultas no ayudan mucho en este caso. Un falso positivo inducirá a realizar más pruebas invasivas y un falso negativo no da la seguridad como para no realizar mayores evaluaciones.

• Paciente hombre de 42 años es enviado a evaluación por alteración de perfil hepático. Se encuentra asintomático y tiene historia de 3 años de DM2, HTA y dislipidemia. Se encuentra en tratamiento con metformina, atorvastatina y losartan. Al examen físico: PA 130/80, IMC 32 y leve hepatomegalia. Laboratorio: Bili total 1.2, FA 90, ALAT 120, ASAT 85, LDL 100, HBsAg (-), antiHBsAg (+), Ac HVC (-), % sat fierro 30%. Eco abdominal: aumento de ecogenicidad hepática compatible con esteatosis hepática.

• Además de indicar baja de peso qué otra medida aconsejaría:

• A. Discontinuar atorvastatina• B. Iniciar entecavir• C. Flebotomia• D. Control periódico de transaminasas

• NAFLD se esta convirtiendo en la primera causa de DCH en paises occidentales.• No hay un tratamiento definitivo para NAFLD• Es indispensable disminuir de peso, control de glicemia, lípidos y presión arterial.• Cuando la esteatosis hepática se asocia a inflamación, lo cual se refleja en incremento de

transaminasas, el diagnóstico es NASH.• La monitorización de las transaminasas permite evaluar si con la disminución de peso

disminuyen los marcadores de inflamación.• Debe manejarse la dislipidemia y las estatinas son una buena alternativa. El riesgo de

hepatoxicidad es mínimo.• La presencia de antiHBsAg indica inmunidad contra virus B• 30% saturación de transferrina no implica aumento de las reservas de fierro, por lo que no

requiere de flebotomia.

• Hombre de 56 años consulta por cuadro de 2 días de fiebre y dolor abdominal. Tiene una cirrosis por virus C, hipertensión portal, várices esofágicas, ascitis leve y encefalopatia. Se encuentra en tratamiento con furosemida, espironolactona, propanolol, lactulosa.

• Al examen físico: tº 36,5ºC, PA 100/50, FC 80x, FR 20x. Destaca la presencia de ascitis, sin dolor a palpación. Laboratorio: Hb 10, Leu 3500, plaq 70.000, INR 1.5, Alb 2.5, FA 220, ALAT 20, ASAT 35, Crea 1.8, sedimento de orina normal. ECO: cirrosis, esplenomegalia, ascitis. Vena porta y hepáticas permeables. Líquido ascítico: leu 2000, 20% neutrofilos, prot 1 gr.

• ¿Cuál es el tratamiento más apropiado?• A. Cefotaxima• B. Ceftriaxona y albúmina• C. Furosemida y espironolactona• D. Paracentesis evacuadora

• El diagnóstico de PBE se realiza con un recuento absoluto de neutrófilos mayor a 250/ml en el líquido ascítico, sin evidencias de peritonitis secundaria. Los pacientes con cultivos negativos tienen la misma presentación clínica y evolución que los que tienen cultivos positivos.

• Los 3 gérmenes más frecuentes son E. Coli, Klebsiella y neumococo. El atb de elección es una cefalosporina de tercera generación.

• La presencia de falla hepática renal se asocia a aumento en la mortalidad. El uso de atb+ albúmina 1,5 gr/kg al ingreso y 1gr/kg a las 48 hrs disminuye la mortalidad en 20% en pacientes con creatininas mayores de 1.5 mg/dL. Pacientes con enfermedad hepática avanzada (bili mayor a 4 mg/dL) también, se benefician del uso de albúmina.

• Los diuréticos deben suspenderse por el riesgo de mayor deterioro de la función renal.

• Paracentesis evacuadoras en esta circunstancia también, pueden producir mayor deterioro de la fx renal.

• Mujer de 31 años consulta por CEG de 10 días de evolución, malestar en hipocondrio derecho y aparición de ictericia. No bebe alcohol, no ha consumido fármacos recientemente. Examen físico: tº 37,5ºC, , PA 100/65, FC 90x. IMC 24. Ictericia de piel y escleras y hepatomegalia leve. Laboratorio: Bili totalk 14, Directa 10, Fa 220, ALAT 920, ASAT 850, INR 0.9, alb 3,8. Eco: esplenomegalia leve y edema perivesicular.

• ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

• A. Hepatitis viral aguda• B. Falla hepática fulminante• C. Cirrosis biliar primaria• D. Hepatitis autoinmune

• El inicio rápido , la ictericia y la elevación de transaminasas mayor de 15 veces el valor normal son características de la hepatitis aguda viral.

• La otras causas que pueden producir esa elevación de transaminasas son las reacciones tóxicas o medicamentosas, la hepatitis autoinmune, la hepatitis isquémica o hígado de shock. También, puede verse en las obstrucciones biliares agudas.

• La FHF debe tenerse presente en la hepatitis agudas virales. Se manifiesta por encefalopatía hepática que aparece dentro de las 8 semanas de iniciada la ictericia junto a alteración de la coagulación.

• Mujer de 26 años de edad que se encuentra cursando embarazo de 28 semanas consulta por prurito importante, que la despierta de noche. Al examen físico destaca ictericia leve de escleras y lesiones por grataje en tronco, brazos y piernas. Laboratorio: hto 36%, leu 4500, plaq 350.000, INR 1.1, Alb 3.5, Bil total 2.2, FA 160, ALAT32, ASAT 30. ECO abdominal normal.

• ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

• A. Hígado graso agudo del embarazo• B. HELLP• C. Hiperemesis gravídica• D. Colestasia intrahepática del embarazo.

• La CIE ocurre generalmente en el 2º o 3º trimestre. Se caracteriza por prurito y las principales alteraciones de laboratorio son elevación leve de la bilirrubina, f.alcalinas y transaminasas. También, se observa elevación de la concentración de ácidos biliares, que puede ser la única alteración de laboratorio.

• Se produce por una inhibición de la exportación de sales biliares desde el hepatocito, inducida por hormonas.

• Puede ser tratada con ac. ursodeoxicólico que disminuye los síntomas. • Puede producir sufrimiento fetal y parto prematuro.

• El hígado graso agudo del embarazo y el HELLP son emergencias obstétricas, ocurren en el tercer trimestre y debe interrumpirse rápidamente el embarazo.

• La hiperemesis gravídica ocurre en el primer trimestre y se resuelve en la semana 16. Se puede ver elevación de las transaminasas hasta en el 50% de los casos. La colestasia y el prurito no se ve en este cuadro.

• Hombre de 60 años portador de cirrosis hepática compensada por virus C. Se encuentra asintomático. Su examen físico es normal. En ECO abdominal se observa hígado de aspecto nodular, esplenomegalia leve y un nódulo hepático de 16 mm en lóbulo hepático derecho.

• ¿Cuál sería la conducta más apropiada a seguir?

• A. AngioTAC • B. Biopsia hepática• C. Repetir ECO en 6 meses• D. Solicitar CEA.

• El HCC se ve en pacientes con cirrosis. El flujo sanguíneo del HCC proviene de vasos de neovascularización provenientes de la arteria hepática. Esto les da un comportamiento típico en el angioTAC y RMN.

• Si el comportamiento dinámico es típico en las imágenes no se necesita de biopsia.

• La realización de ECO cada 6 meses es el screening habitual recomendado en pacientes con cirrosis para pesquisa precoz de HCC.

• El CEA no es de utilidad clínica en HCC.

• En todos los pacientes con cirrosis debe evaluarse la presencia de várices esofágicas con:

– A. Endoscopia– B. Ecotomografia abdominal– C. Recuento de plaquetas– D. Tac de abdomen– E. Todas las anteriores

• ¿Cuáles de la siguientes afirmaciones son factores de riesgo para que un pacientes cirrótico presente hemorragia variceal?

• A. Presión portal > 12 mm Hg• B. Tamaño de la várices• C. Presencia de signos rojos• D. Grado de insuficiencia hepática• E. Todas las anteriores

• En los pacientes con cirrosis sin várices se recomienda realizar estudio endoscópico:

• A. Cada 1 año en todos los pacientes• B. Cada 2-3 años• C. Cada 1-2 años en todos los pacientes• D. No es necesario

• En pacientes con cirrosis sin várices está recomendado el tratamiento con beta bloqueadores para prevenir el desarrollo de várices.

• A. Verdadero• B. Falso

• En todos los pacientes con várices pequeñas está recomendado el tratamiento preventivo.

• A. Verdadero• B. Falso

• En várices esófagicas pequeñas y con signos de riesgo o con insuficiencia hepática importante lo más recomendable es el uso de:

• A. Propanolol• B. Atenolol• C. Isosorbide• D. Ligadura endoscópica• E. Todas las anteriores

• Actualmente la mortalidad de un episodio de hemorragia variceal es de:

– 10%– 20%– 30%– 40%– 50%

• En un episodio de hemorragia variceal lo más recomendable es:

• A. Tratamiento endoscópico• B. Tratamiento farmacológico• C. Ambos

• Paciente de 50 años con diagnóstico reciente de DHC por NASH. Antecedente de asma, DM2, dislipidemia y obesidad. Se encuentra en tratamiento con insulina, fluticasona y losartan. Examen físico: IMC 31, PA 120/80, FC 80 x. Bazo palpable. Exámenes: Plaquetas 100.000, INR 0.9, Bili total 1.2 mg/dl. Eco: hígado de bordes irregulares, esplenomegalia, presencia de circulación colateral intrabdominal. Endoscopia: várices distales de 5-10 mm, sin signos rojos.

• ¿Qué tratamiento indicaría en este paciente?

• A. Propanolol• B. Atenolol• C. Ligadura endoscópica• D. TIPS• E. 1 y 3

• Paciente de 45 años portadora de DHC por HVC. Tiene hipertensión portal, con VE grandes y ascitis. Se encontraba en tratamiento con furosemida 40 mg dia, espironolactona 100 mg dia, propanolol 20 mg c/12 hrs. Desde hace 1 año con ascitis bien controlada con diureticos, las últimas 2 semanas refiere aumento de volumen abdominal. Examen físico: Pa 100/50, FC 70 x, Tº 36.5 ºC. Ictericia leve, ascitis G2. Exs: HTO 30%, Leu 3500, Plaq 70.000, INR 1.5, Alb 3.0, Bil 3.5, FA 220, GPT 30, GOT 20, Creat 1.8, orina completa normal.

• ¿Cual de los siguientes exámenes solicitaría?

• A- Ecotomografia abdominal• B-TAC de abdomen• C- Endoscopia digestiva alta• D- Paracentesis diagnóstica• E- A y D• F- Todos

• Paciente de 60 años con antecedente de DHC x NASH, DM2, Obesidad. Con hipertensión portal, EH grado 2, VE grandes y ascitis, con buena respuesta a diuréticos. En tratamiento con furosemida 40 mg c/12, espironolactona 100 mg c/12, propanol 20 mg c/12, lactulosa e insulina. Los últimos meses con aumento de ascitis y edema. Se aumentan diuréticos, pero presenta hiponatremia (125 mmol/lt) y aumento de creatinina a 1.4 mg/dl. Se hospitaliza para estudio y manejo. Citoquímico descarta PBE. Eco abdominal: descarta trombosis porta y HCC. Durante hospitalización se evalua respuesta a diuréticos, no observándose disminución de ascitis. No se logra aumentar diuréticos por deterioro de función renal. Lab: creatinina 1.3 mg/dl, Na 130, K 4.8, Bili total 2, INR 1.8, albúmina 2.6. MELD: 18

Cúal de las siguientes afirmaciones es correcta?

• A. La paciente presenta ascitis refractaria.• B. Debe mantenerse con paracentesis periódicas.• C. Debe evaluarse posibilidad de trasplante hepático.• D. No tiene indicación de TIPS• E. 1,2 y 3• F. Todas

• Se habla de ascitis refractaria cuando no se observa respuesta depletiva con dosis máxima de diuréticos (160 mg furosemida, 400 mg espironolactona) o cuando aparecen complicaciones en relacion a los diuréticos (aparición o deterioro de encefalopatía, deterioro de creatinina, hiponatremia < 125 mmol/lt, hiperkalemia > 6 mmol/lt o hipokalemia <3 mmol/lt).

• La paracentesis evacuadora es el tratamiento de elección para ascitis refractaria.• Administración de álbúmina no es necesaria si paracentesis es menor a 4-5 lts.• Si volumen movilizado es mayor debe administrarse 6-8 gr de albúmina por cada litro

evacuado.• Debe considerarse el trasplante hepático en estos pacientes.• En casos seleccionados puede considerarse el TIPS como terapia puente al trasplante.

• Paciente de 65 años con DHC x CBP, VE y ascitis. Hospitalizada recientemente, por tercera vez, por deterioro de EH. No se identificaron factores gatillantes de descompensación. En tratamiento con lactulosa, propanolol, furosemida, espironolactona.

• ¿Cual es el fármaco más adecuado para agregar al tratamiento?

• A. Ciprofloxaciono• B. Metronidazol• C. Restricción proteica• D. Rifaximina

• La lactulosa v.o es el tratamiento de elección para el tratamiento y la prevención de recurrencias de EH.

• Muchos pacientes estando con lactulosa presentan recurrencias de EH que requieren hospitalización incluso sin presencia evidente de factores descompensantes.

• Factores descompensantes: infecciones, dehidratación alteraciones electrolíticas, hemorragia digestiva, constipación, uso de sedantes y narcóticos.

• Varios estudios han demostrado que rifaximina es similar o superior a lactulosa y que disminuye aprox 60% anual las recurrencias de EH, incluso en pacientes con lactulosa.

• La eficacia de ciprofloxacino no ha sido probada.

• Metronidazol se usa pero puede asociarse a toxicidad neurológica.

• La restricción de proteinas no se recomienda por el deterioro nutricional y aumento de la predisposición a infecciones.

• ¿Cuál es el examen de laboratorio más adecuado para el diagnóstico de la infección aguda por el virus de la hepatitis A?

A. Anticuerpos IgE anti-virus AB. Anticuerpos IgM anti-virus AC. Anticuerpos IgG anti-virus AD. Reacción de polimerasa en cadena para virus AE. Anticuerpos IgA anti-virus A

• El diagnóstico de hepatitis aguda por virus B se confirma con la detección serológica de HBsAg y de:

A. Anti HBc totalB. Anti HBc IgMC. HBe AgD. DNA - VHBE. Anti HBs

• Además de dolor abdominal, tenesmo, fiebre y malestar general, señale el elemento clínico más típico de la colitis ulcerosa

A. Diarrea pastosaB. Constipación C. Deposiciones mucosanguinolentas D. Masa palpable en fosa ilíaca izquierdaE. Masa palpable en fosa ilíaca derecha

• ¿Cuál es el esquema terapéutico más adecuado para erradicar el Helycobacter pylori en un paciente con un primer episodio de úlcera duodenal Helycobacter pylori (+)?

A. Tetraciclina, cotrimoxazol, omeprazolB. Metronidazol, tetraciclina, famotidinaC. Amoxicilina, tetraciclina, omeprazolD. Amoxicilina, claritromicina, omeprazolE. Metronidazol, tetraciclina, lanzoprazol

• En un caso de úlcera péptica perforada ¿cuál es el factor más importante para el pronóstico?

A. El tamaño de la perforaciónB. La ocupación gástrica por alimentosC. El tiempo de evolución de la perforaciónD. El sitio de perforaciónE. El estado nutritivo del paciente

• Mujer joven con antecedentes de baja de peso, deposiciones líquidas, malabsorción intestinal, artralgias y pioderma gangrenoso. Se hospitaliza por cuadro clínico de algunas semanas de evolución caracterizado por masa palpable en fosa iliaca derecha.¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A. Cáncer apendicularB. Colitis ulcerosaC. Carcinoide ileocólicoD. Enfermedad de CrohnE. Lupus eritematoso sistémico

• La complicación más frecuente del cáncer de colon izquierdo es:

A. PerforaciónB. ObstrucciónC. Hemorragia digestiva masivaD. FistulizaciónE. Torsión intestinal

• Paciente cirrótico de 48 años, bebedor excesivo activo, consulta por fiebre de hasta 37.6 ºC, intenso compromiso del estado general, dolor abdominal alto, vómitos profusos, diarrea fugaz y coluria. Al examen: ictericia marcada, decaimiento, bradipsiquia, dolor en abdomen superior, hepatomegalia sensible y ascitis mínima.Laboratorio: Bilirrubina 7 mg/dl, transaminasa pirúvica 110 U, transaminasa oxalacética 180 U, gammaglutamiltranspeptidasa 600 U y 12.000 leucocitos/mm3 en el hemograma. El diagnóstico más probable es:

A. Trombosis de la vena portaB. Hepatocarcinoma con necrosis centralC. Peritonitis bacteriana espontánea.D. Hepatitis viralE. Hepatitis alcohólica

FIN

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