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diarrea cronicaTRANSCRIPT
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DIARREA CRÓNICADIARREA CRÓNICA
Ome Z. Pérez Gutiérrez7 de Abril del 2010
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CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
• Acude a tu consulta Rosa, una paciente de 25 años de edad que refiere tener diarrea de 3 meses de evolución
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• ¿Qué más te interesaría preguntarle?
•Cuando se presenta•Que alimentos lo exacerba
•Síntomas orgánicos:•Pérdida de peso
•Fiebre•Comorbilidades
•Características de la evacuaciones
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DEFINICIÓNDEFINICIÓN
• Frecuencia anormal y disminución de la consistencia de las heces fecales
> a 3 evacuaciones al día
> a 200 gr al día
Más de 4 semanas
Incontinencia fecal NO SE CONSIDERA
diarrea
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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA• Prevalencia precisa es desconocida
• Niños 3% al 20%• Adultos no hay estadísticas confiables,
hasta el 14%
• En EU 5%• En México
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PREVALENCIA EN MÉXICOPREVALENCIA EN MÉXICO
2222%%
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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• Causas: Nivel socioeconómico:
• Paises en desarrollo–Síndrome de intestino irritable (SII)–Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)–Sx de malabsorción–Infecciones crónicas–Diarreas secretoras idiopáticas
• Paises en vías de desarrollo–Infecciones crónicas bacterianas–Infecciones crónicas por micobacterias–Parasitosis
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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• Tiene un impacto económico Abandono laboral por diarrea
• Impacto social Reduce la calidad de vida
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ABORDAJEABORDAJE
• Historia clínica Cual es el síntoma que más le molesta
• Disminuidas de consistencia• Muchas evacuaciones• Urgencia
A que hora se presenta• Con ayuno• Después de comer• En el día• Por la noche
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ABORDAJEABORDAJE
Que come• Café• Productos de dieta• Lácteos, trigo
Diarrea funcional:• Duración mayor a un año• Sin pérdida de peso (< 5 kg)• Sin diarrea nocturna• Disminución del dolor con la evacuación
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ABORDAJEABORDAJE
• Diarrea acuosa o voluminosa: Íleon o colon proximal
• Frecuente, pequeño volumen, tenesmo, moco: Colon o recto
• Fiebre
• Buscar intencionadamente SII
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Interrogatorio Implicación clínicaInicio
congénito Cloridorrea, malabsorción de Na
adquirido Infecciones, diarrea idiopática secretora
gradual Cualquier otra causaHistoria familiar Defectos malabsortivos
congénitosEII, enfermedad celiaca, NEM
DietaAlimentos libres de azúcar Ingestión de manitol, sorbitolExposición a agua no limpia Infecciones crónicas (giardiasis,
criptosporidiasis)Viajes Diarrea infecciosaPérdida de peso Malabsorción, insuficiencia
pancreática exógena, neoplasia, anorexia
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Intervenciones terapeuticicas previas (cirugías, radiación, medicamentos, antibióticos)
Efectos adversos, enteritis pos radiación, estatus postcx, colitis pseudomembranosa
Síntomas sistémicos Hipertiroidismo, diabetes, vasculitis, tumores, enf de Whipple, EII, Tb, mastocitosis
Homosexualidad, promiscuidad,uso de drogas
SIDA
Problemas inmunológicos SIDA, deficiencia de IgDolor abdominal Insuficiencia vascular
mesentérica, obstrucción, EIIFlatulencia excesiva Malabsorción de carbohidratosSalida de material fecal Incontinencia fecalCaracterísticas de la evacuaciones
sangre Malignidad, EIIesteatorrea/ lientería Malabsorción, mal digestiónblancas/ disminuidas de
colorEnfermedad celiaca, ausencia de bilis
diarrea nocturna Etiología orgánica
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CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
• Diarrea secretora
• Diarrea osmótica
• Diarrea de origen obscuro
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CAUSAS DE DIARREA CRONICACAUSAS DE DIARREA CRONICA
• Malaabsorción. Enfermedades de la
mucosa. Resección intestinal. Fístula entérica. Medicamentos.
• Maladigestión. Insuficiencia
pancreática. Sobrecrecimiento
bacteriano. Deficiencia enzimática..
• Infecciones crónicas.• Tumores neuroendócrinos.
Carcinoide, VIPoma. Gastrinoma. Carcinoma medular de
tiroides.• Desórdenes inflamatorios.
CUCI, Crohn. Enfermedad injerto contra
huesped.• Medicamentos y laxantes.
Osmótica Secretora
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EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
• Normal o no diagnóstica• Ulceras orales• Signos de ateroesclerosis• Linfadenopatias• Lesiones en piel• Flushing• Estado nutricional• Visceromegalias, tumores
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LESIONES EN LA PIELLESIONES EN LA PIEL
• Mastocitosis : urticaria pigmentosa
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LESIONES EN LA PIELLESIONES EN LA PIEL
• Amiloidosis : macroglosia, pápulas cerosas, purpura
• Enf de Addison : hiperpigmentación
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LESIONES EN LA PIELLESIONES EN LA PIELGlucagonoma :
eritema migrans necrotizante
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LESIONES EN LA PIELLESIONES EN LA PIEL
• Enf celiaca : dermatitis herpetiforme
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ESTUDIO DE LA MATERIA ESTUDIO DE LA MATERIA FECALFECAL
• Beneficio no se ha establecido en el estudio de diarrea crónica
• Beneficio no se ha establecido en el estudio de diarrea crónica
Sangre oculta en heces
• Lactoferrina
• No beneficio establecido en DC
• Lactoferrina
• No beneficio establecido en DC
Leucocitos en heces
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ESTUDIO DE LA MATERIA ESTUDIO DE LA MATERIA FECALFECAL
• Varia dependiendo del que lo interpreta
• Solamente detecta presencia de grasa en heces sin identificar el tipo
• Varia dependiendo del que lo interpreta
• Solamente detecta presencia de grasa en heces sin identificar el tipo
Tinción de Sudán para grasa
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ESTUDIO DE LA MATERIA ESTUDIO DE LA MATERIA FECALFECAL
• Causa poco común de diarrea crónica
• Evaluación
• Valoración en inmunosuprimidos
• Infecciones por hongos
• Protozorios y parásitos
• Sin utilidad para infecciones crónicas virales
• Causa poco común de diarrea crónica
• Evaluación
• Valoración en inmunosuprimidos
• Infecciones por hongos
• Protozorios y parásitos
• Sin utilidad para infecciones crónicas virales
Cultivos de materia fecal
Toxina de clostridium
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RECOLECIÓN DE MATERIA RECOLECIÓN DE MATERIA FECALFECAL
• Peso
• Grasa
• 7 gr/D
• Contenido
• Osmolaridad y electrolitos
• Secretora vs no secretora
• Calculo del anion GAP =290- 2([Na + ] + [K + ])
• > 125mOsm/kg traduce diarrea osmótica.
• < 50 mOsm/kg traduce diarrea secretora
• Peso
• Grasa
• 7 gr/D
• Contenido
• Osmolaridad y electrolitos
• Secretora vs no secretora
• Calculo del anion GAP =290- 2([Na + ] + [K + ])
• > 125mOsm/kg traduce diarrea osmótica.
• < 50 mOsm/kg traduce diarrea secretora
Recolección de 48 a 72 hrs
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RECOLECCION DE MATERIA RECOLECCION DE MATERIA FECALFECAL
•Bajo= malabsorción de carbohidratos menor a 5.3
•Bajo= malabsorción de carbohidratos menor a 5.3
pH
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ESTUDIO DE LA MATERIA ESTUDIO DE LA MATERIA FECALFECAL
• Malignidad, EII• Malignidad, EII
Sangre oculta
Quimiotripsina fecal o actividad de elastasas
Laxantes
No realizar otros estudios al mismo tiempo
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OTRAS MUESTRASOTRAS MUESTRAS
• Orina:
• Histamina, metanefrinas, acido 5 hidroxiindol acético
• Orina:
• Histamina, metanefrinas, acido 5 hidroxiindol acético
Orina y sangre
• BH
• Anemia, leucocitosis, eosinofilia, neutropenia
• VIP?
• Calcitonina?
• Gastrina?
• BH
• Anemia, leucocitosis, eosinofilia, neutropenia
• VIP?
• Calcitonina?
• Gastrina?
Sangre:
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OTRAS MUESTRASOTRAS MUESTRAS
PFT
• Hb glicosilada• Hb glicosilada
QS
• Anticuerpos
• Antiendomisio, antitransglutaminasa y antigliadina
• Entamoeba coli, VIH
• PANCA, ASCAs
• ANAs
• Anticuerpos
• Antiendomisio, antitransglutaminasa y antigliadina
• Entamoeba coli, VIH
• PANCA, ASCAs
• ANAs
Pruebas serológicas
Beta carotenos
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• Determinación de beta carotenos en suero
• Mayores de 160µg en hombres y 200µg en mujeres = NO SAID
• Si son menores a 50µg = SAID
• Niveles intermedios: cuantificación de grasa en heces
BETA CAROTENOSBETA CAROTENOS
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GABINETEGABINETE
• Sigmoidoscopia poca información
• Macroscópicamente:
• Ulceras, polipos, melanosis coli, amibiasis, crohn
• Toma de biopsias
• 4 bx cada 10 a 20 cms
• Bx del sitio involucrado
• Colitis microscópica, amiloidosis, enf de whipple, enf granulomatosas
• Sigmoidoscopia poca información
• Macroscópicamente:
• Ulceras, polipos, melanosis coli, amibiasis, crohn
• Toma de biopsias
• 4 bx cada 10 a 20 cms
• Bx del sitio involucrado
• Colitis microscópica, amiloidosis, enf de whipple, enf granulomatosas
Sigmoidoscopia y colonoscopia
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GABINETEGABINETE
• Biopsia de ID
• Malabsorción = duodeno distal, yeyuno proximal
• Crohn, giardiasis, esprue celiaco, linfoma, gastroenteritis eosinofílica, hipogammaglobulinemia, whipple, linfangiectasia, amiloidosis, mastocitosis, infecciones por micobacterias, hongos, protozoarios y parasitos
• Biopsia de ID
• Malabsorción = duodeno distal, yeyuno proximal
• Crohn, giardiasis, esprue celiaco, linfoma, gastroenteritis eosinofílica, hipogammaglobulinemia, whipple, linfangiectasia, amiloidosis, mastocitosis, infecciones por micobacterias, hongos, protozoarios y parasitos
Endoscopia tracto superior
• Sobrecrecimiento bacteriano
• Mayor a 106
• Sobrecrecimiento bacteriano
• Mayor a 106
Aspirados
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susu
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GABINETEGABINETE
• Previamente usada para ID
• Trastornos de malabsorción:
• Exceso de liquido intraluminal, dilatación y superficie de la mucosa irregular
• Tumores
• Escleroderma
• Previamente usada para ID
• Trastornos de malabsorción:
• Exceso de liquido intraluminal, dilatación y superficie de la mucosa irregular
• Tumores
• Escleroderma
Radiografías con bario
Ahora enteroscopia, cápsula endoscópica
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GABINETEGABINETE
• Tránsito intestinal.
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GABINETEGABINETE
• Si nuestra sospecha es isquemia o vasculitis• Si nuestra sospecha es isquemia o vasculitis
Angiografía mesentérica
• Patología pancreática
• EII
• Tumores carcinoides
• TB, linfoma intestinal
• Patología pancreática
• EII
• Tumores carcinoides
• TB, linfoma intestinal
TAC
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EXÁMENES FISIOLÓGICOSEXÁMENES FISIOLÓGICOS
• Absorción de disacáridos
• Patología pancreática vs mucosa
• D-xilosa
• Menos de 5 gr en 5 hrs = anormal
• Usado para seguimiento
• Absorción de disacáridos
• Patología pancreática vs mucosa
• D-xilosa
• Menos de 5 gr en 5 hrs = anormal
• Usado para seguimiento
Absorción de la mucosa
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EXÁMENES FISIOLÓGICOSEXÁMENES FISIOLÓGICOS
• B12, ácidos biliares
• Schilling
• Recolección de ácidos biliares en heces
• Ácidos biliares radio marcados
• B12, ácidos biliares
• Schilling
• Recolección de ácidos biliares en heces
• Ácidos biliares radio marcados
Absorción del íleon
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EXÁMENES FISIOLÓGICOSEXÁMENES FISIOLÓGICOS• Prueba del aliento
Deficiencia de disacaridasas
Agente administrado
Sustancia medida
Patología
Lactosa H2 Deficiencia de lactasa
Sucrosa H2 Deficiencia de sucrasa
Glucosa H2 Crecimiento bacteriano en el
IDLactulosa H2 Sobrepoblación
bacterianaC-xilosa C Sobrepoblación
bacteriana
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EXÁMENES FISIOLÓGICOSEXÁMENES FISIOLÓGICOS
• Medición de glucosa en sangre• Medición de glucosa en sangre
Test de prueba oral a la lactosa
• Prueba de la intubación
• Carga de CCK y secretina
• Aspirado duodenal
• Medición de bicarbonato y enzimas pancreáticas
• MUY RARO que se realice
• Prueba de la intubación
• Carga de CCK y secretina
• Aspirado duodenal
• Medición de bicarbonato y enzimas pancreáticas
• MUY RARO que se realice
Función pancreática exógena
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EXÁMENES FISIOLÓGICOSEXÁMENES FISIOLÓGICOS
• Recolección urinaria del acido para-amino-benzoico
• actividad de la quimiotripsina
• Igual pancreatolauril (esterasas)
• Recolección urinaria del acido para-amino-benzoico
• actividad de la quimiotripsina
• Igual pancreatolauril (esterasas)
Prueba del bentiromide
• elastasa• elastasa
Medición de enzimas pancreáticas en materia fecal
Prueba terapéutica con enzimas pancreáticas
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Evaluación del paciente con Evaluación del paciente con diarrea crónicadiarrea crónica
Fase 1• Estudios en sangre.
Biometría hemática completa. Velocidad de sedimentación globular. Química sanguínea y electrolitos. Pruebas de función tiroidea. Medición del péptido intestinal vasoactivo.
• Estudios en heces. Coprocultivo y coproparasitoscópicos. Leucocitos en moco fecal. Medición del pH y peso de la evacuación. Determinación de grasa de 24 hrs.
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Evaluación del paciente con Evaluación del paciente con diarrea crónicadiarrea crónica
Fase 1
• Estudios radiológicos. Radiografía simple de abdomen. Tránsito intestinal y colónico.
• Estudios endoscópicos. Panendoscopía. Sigmoidoscopía. Colonoscopía con toma de biopsia..
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Evaluación del paciente con Evaluación del paciente con diarrea crónicadiarrea crónica
Fase 2
Estudios especiales en heces.• Sodio, potasio, evaluación de anión gap,
osmolaridad. Estudios radiológicos.
• Tomografía Computada. Estudios endoscópicos.
• Colonoscopía.
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Evaluación diagnósticaEvaluación diagnóstica
• Absorción de mucosa. D-xilosa.
• Absorción ileal. Prueba de Schilling
• Malabsorción de ácidos biliares y lactasa.• Pruebas de función pancreática.
Directas. • Secretina.
Indirectas• Bentiromide• Pancreolauril.
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ABORDAJE DX DE DIARREA ABORDAJE DX DE DIARREA CRONICACRONICA
Osmótica >125mOsm/kg anion gap < 50 mOsm/kg Secretora
Sobrecrecimiento bacterianoInsuficiencia pancreática
D-xilosa normal
Enf. Intestino delgado
D-xilosa anormal
Esteatorrea
Toxinas bacterianas, regulaciónneural anormal, hipertiroidismo
Vipomas, carcinoide, etc
Diarrea secretora
Normales
Beta carotenosGrasa en heces
C. difficilecitomegalovirus
amibiasisTuberculosis
Enfermedad inflamatoria IntestinalIsquemia, vasculitis, radiación,
enteritis y neoplasiaEnfermedades infecciosas
Estudios radiológicosSigmoidoscopía
Colonoscopía
Diarrea inflamatoria
Leucocitos en moco fecal
BH, QS, ES, VSGcultivo y CPS
Heces fecales>200 g/24 hr
Diarrea crónica
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• Según la etiología Insuficiencia pancreática:
• Administración de enzimas Sobrepoblación bacteriana:
• Antibióticos Alteración de las sales biliares:
• Administración de sales biliares exógenas Esprue tropical:
• Acido fólico y tetraciclinas Enfermedad celiaca:
• Eliminar el gluten de la dieta
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Diagnóstico
Empírico
• Tratamiento inicial antes de los estudios diagnósticos
• Después de que los estudios Dx no confirmaron el Dx
• Cuando el Dx esta hecho, pero no hay Tx o hubo fallo al Tx
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• Usar antibióticos en lugares de alta incidencia de infecciones
• Sintomáticos en DC no remitida: Opiáceos, ácidos biliares, bismuto, fibra
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Historia clínica constituye la piedra angular para el
diagnóstico
Usar pruebas complementarias de
laboratorio y gabinete
Descartar siempre SII