FACULTAD DE MEDICINA – UNMSM

CURSO PREPARATORIO AL RESIDENTADO MEDICO 2006

DIARREA CRONICADra. Teresa Castillo Rosales

PREGUNTA No. 1

• Una de los siguientes enunciados es incorrecto con relación a la diarrea crónica:

a- La diarrea de origen osmótico o secretorio suele ser acuosa b- Un incremento de 60 ml de agua fecal ya provoca heces sueltas c- La desregulación del sistema nervioso entérico es causa de diarrea crónica d- Se justifica un estudio diagnóstico cuando la diarrea tiene una duración de más de 3 a 4 semanas e- Si el gap osmótico fecal es mayor a 50 mOsm/kg, estamos frente a una diarrea osmótica

PREGUNTA No. 2

• Si la historia clínica es fundamental en el diagnóstico etiológico de la diarrea crónica, marque cuál de los siguientes planteamientos es incorrecto:

a- La diarrea que se acompaña de dolor en CID y fiebre, sugiere Crohn en ileon terminal b- Diarrea, palpitaciones, taquicardia, sugiere diarrea nerviosa c- Si la diarrea despierta al paciente sugiere causa orgánica d- Diarrea y hematoquezia orienta a daño estructural del intestino e- El hallazgo de signos carenciales en un paciente con diarrea crónica sugiere mala absorción

PREGUNTA No. 3

• Con relación al manejo diagnóstico de un paciente con diarrea crónica marque lo incorrecto:

a- Si la historia es poco contributoria es razonable iniciar la evaluación con exámenes de laboratorio básicos y examen completo de heces b- Un enterotest permite descartar Giardiasis c- La biopsia intestinal es el examen standard para Dx de enfermedad celíaca d- Un test de D’Xilosa anormal descarta patología de origen intestinal e- Si hay grasa fecal es apropiado buscar causa de mala absorción

PREGUNTA No. 4

• Paciente de 30 años de edad, quien desde hace 01 año tiene episodios frecuentes de diarrea acuosa de poco volumen, a veces con restos de alimentos, acusa palpitaciones y cierto grado de nerviosismo. Conserva su peso. Su manejo diagnóstico incluye pruebas que le permitan investigar en primer lugar:a- Intestino Irritableb- Hipertiroidismoc- Ingesta subrepticia de laxantesd- TBC intestinale- Giardiasis

FACULTAD DE MEDICINA – UNMSM

CURSO PREPARATORIO AL RESIDENTADO MEDICO 2006

DIARREA CRONICADra. Teresa Castillo Rosales

PREGUNTA No. 1

• Una de los siguientes enunciados es incorrecto con relación a la diarrea crónica:

a- La diarrea de origen osmótico o secretorio suele ser acuosa b- Un incremento de 60 ml de agua fecal ya provoca heces sueltas c- La desregulación del sistema nervioso entérico es causa de diarrea crónica d- Se justifica un estudio diagnóstico cuando la diarrea tiene una duración de más de 3 a 4 semanas e- Si el gap osmótico fecal es mayor a 50 mOsm/kg, estamos frente a una diarrea osmótica

DIARREAConsideraciones generales

• Peso promedio de heces: 200gr /24horas• Un incremento de 50 a 60 ml de agua fecal provoca

heces sueltas• Un incremento de 100 ml de agua fecal incrementa el

peso de las deposiciones por encima de 200 g• Pérdida de heces sueltas por:

– Falta de absorción de agua y electrolitos

– Incremento de secreción de agua y electrolitos

DIARREA

• DISMINUCION EN LA CONSISTENCIA DE LAS HECES

• AUMENTO EN LA FRECUENCIA DE LAS DEPOSICIONES CON RELACION AL RITMO HABITUAL

• AUMENTO DEL VOLUMEN CON RELACION AL RITMO HABITUAL

• MALA ABSORCION DE AGUA Y SALES

DIARREA CRONICA

• DIARREA DE 3 ó MAS SEMANAS DE DURACION

• EPISODIOS FRECUENTES DE DIARREA POR 3 o MAS MESES

CAUSAS Y MECANISMOS

• Por ingesta de sustancias pobremente absorbidas• Por excesiva pérdida de electrolitos fecales• Infecciones• Reducción del área de superficie de la mucosa• Ausencia de mecanismos de transporte iónico (congénito)• Inflamación (Mediadores inflamatorios)• Desregulación (Sistema Nervioso Entérico)• Secretagogos circulantes (tumores)

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

• SECRETORIA (diarrea acuosa)

• OSMOTICA (diarrea acuosa)

• POR MALA ABSORCION (heces grasosas)

• INFLAMATORIA (diarrea sanguinolenta)

DIARREA SECRETORIA

• Mecanismo: Falla en el transporte de agua y electrolitos

• Características de las deposiciones:– Heces acuosas– Gran volumen: > a 1 litro 24 hrs.– Persisten a pesar del ayuno– Gap osmótico fecal: menor a 50 mOsm / kg

CAUSAS DE DIARREA SECRETORIA

• Abuso de laxantes no osmóticos (senna, cáscara, bisacodyl, aceite de ricino)

• Consumo crónico de etanol• Drogas y Venenos• Toxinas ambientales (arsénico)• Neoplasias: Adenoma velloso de colon• Mala absorción ileal de ácidos biliares:

– Resección ileal, Crohn, post colecistectomía, fístula enterocólica

• Clorhidrorrea congénita• Diarrea secretoria epidémica• Diarrea secretoria idiopática

CAUSAS DE DIARREA SECRETORIA

• Tumores neuroendocrinos:• Zollinger Ellison (Gastrina)

• VIPoma (Polipéptido Vasoactivo Intestinal)

• Somatostinoma

• Mastocytosis

• Carcinoide (5HIA urinario)

• Carcinoma medular de tiroides (Calcitonina)

DIARREA OSMOTICA

• MECANISMO: Por ingesta o mala absorción de sustancias osmóticas

• CARACTERISTICAS DE LAS HECES: – Poco volumen

– Menos de 1 litro en 24 /hrs

– Muchos gases

– Quemantes a la emisión

– Disminuyen con el ayuno

– Gap osmótico fecal: mayor a 50 mosm /kg

CAUSAS DE DIARREA OSMOTICA

• Abuso de laxantes:• Mg2 ++, SO4-2, PO4-3

• Mala absorción de Carbohidratos:• Deficiencia de Lactasa y otras disacaridasas• Carbohidratos no absorbibles: sorbitol, lactulosa,

PEG

DIARREA POR MALA ABSORCION GENERALIZADA

• CARACTERISTICAS: – Esteatorrea– Diarrea osmótica– Pérdida de peso– Deficiencias nutricionales

CAUSAS DE DIARREA POR MALA ABSORCION

• Mala Absorción:• Enfermedades de la mucosa: Sprue celiaco,

Sprue tropical, Enfermedad de Whipple, Gastroenteritis eosinofílica,

• Síndrome de Intestino corto• Obstrucción linfática• Isquemia mesentérica

• Mala digestión:• Insuficiencia pancreática exócrina• Sobrecrecimiento bacteriano• Enfermedad hepática• Disminución luminal de ácidos biliares

DIARREA INFLAMATORIA

• CARACTERISTICAS:

– Hematoquezia

– Fiebre

– Dolor abdominal

CAUSAS DE DIARREA INFLAMATORIA• Enfermedad Inflamatoria Intestinal:

• Colitis Ulcerativa, Enfermedad de Crohn• Colitis linfocítica, colitis colagenósica

• Enfermedades de la mucosa relacionadas a problemas inmunológicos:

• Inmunodeficiencia primarias o secundarias• Gastroenteritis eosinofílica• Enfermedad por injerto

• Colitis Isquémica• Enterocolitis por radiación• Neoplasias:

• Cáncer de colon• Linfoma

INFECCIONES CRONICAS COMO CAUSA DE DIARREA

• MECANISMO: Variable• INFECCIONES:

– Bacteriana invasiva: TBC– Parasitaria: Giardiasis, Amebiasis, Nemátodes– Infección viral ulcerativa: Citomegalovirus, Herpes

simple– Relacionadas a SIDA: Citomegalovirus,

Mycobacterium avium. Cryptosporidium, Ciclospora, Isospora belli

OTRAS CAUSAS DE DIARREA CRONICA

• Desórdenes de regulación del sistema nervioso entérico:

• Post vagotomía, • Post simpatectomía• Neuropatía diabética• Hipertiroidismo• Enfermedad de Addison• Intestino Irritable

• Diarrea ficticia: • Munchausen• Bulimia

CAUSAS DE DIARREA CRONICA EN NIÑOS

• Post infecciosa• Intolerancia a leche de

vaca o proteína de soya• Infección oculta• Malnutrición• Fibrosis quística del

páncreas• Hipogamaglobulinemia

transitoria• Enteropatía al gluten

• E. Hirschprung• Enteropatia perdedora

de proteínas• Enteroc. Necrotizante• Enferm. Inflamatoria• Sind. Intestino corto• Gastroenteritis

eosinofílica• Colon Irritable

PREGUNTA No. 2

• Si la historia clínica es fundamental en el diagnóstico etiológico de la diarrea crónica, marque cuál de los siguientes planteamientos es incorrecto:

a- La diarrea que se acompaña de dolor en CID y fiebre, sugiere Crohn en ileon terminal b- Diarrea, palpitaciones, taquicardia, sugiere diarrea nerviosa c- Si la diarrea despierta al paciente sugiere causa orgánica d- Diarrea y hematoquezia orienta a daño estructural del intestino e- El hallazgo de signos carenciales en un paciente con diarrea crónica sugiere mala absorción

INTERROGATORIO• Inicio: congénito, brusco, insidioso

• Patrón de la diarrea: continua o intermitente.

• Duración de los síntomas: días, semanas, meses, años.

• Características de las deposiciones: acuosa, sanguinolenta, grasosa.

• Presencia de incontinencia fecal: nunca, ocasionalmente, siempre

• Factores agravantes: dieta, stress.

• Factores mitigantes: cambios de dieta, uso de medicamentos

• Presencia de dolor abdominal: localización, tipo, relación con las comidas, relación con movimientos intestinales

• Pérdida de peso: conserva peso, pérdida inicial y luego se estabilizó, pérdida progresiva

INTERROGATORIO

• Factores epidemiológicos: ingesta de agua o alimentos contaminados, viajes, enfermedades en otros miembros de la familia.

• Historia de: medicación, cirugía, radiación.• Posibilidad de ingesta subrepticia de laxantes: desórdenes de

alimentación, ganancia secundaria, problemas psiquiátricos.• Enfermedades sistémicas: Hipertiroidismo, diabetes,

enfermedades del colágeno, SIDA, otros problemas inmunológicos.

• Registrar resultados de evaluaciones previas: informes escritos, radiografías, biopsias.

EXAMEN FISICO Fiebre. Edema. Ascitis. Manifestaciones cutáneas. Glositis. Queilosis. Macroglosia.Temblor. Taquicardia. Tiroides palpable. Enf. Pulmonar crónica. Derrame pleural Adenopatías. Tromboflebitis migrans Masa abdominal. Fístula perianal. Absceso. Soplo cardíaco. Sibilantes. Hepatomegalia. RHA

incrementados. Flushing. Dermatitis. Artritis. Acropaquia Examen anorectal.

SINDROMES CLASICOS

• Dolor en CID, fiebre, diarrea : E. Crohn• Diarrea, palpitaciones, taquicardia, baja de peso:

Hipertiroidismo• Diarrea, pérdida de peso, palidez, ardor de lengua: Mala

Absorción de Vitamina B12• Diarrea, flushing, soplo cardiaco, hepatomegalia:

Carcinoide• Episodios frecuentes de diarrea, factores de riesgo para

HIV: SIDA• Diarrea, adenopatías, dermatitis: E. Whipple

PREGUNTA No. 3

• Con relación al manejo diagnóstico y terapéutico de un paciente con diarrea crónica marque lo incorrecto:

a- Si la historia es poco contributaria es razonable iniciar la evaluación con exámenes de laboratorio básicos y examen completo de heces b- Un enterotest permite descartar Giardiasis c- La biopsia intestinal es el examen standard para Dx de enfermedad celíaca d- Un test de D’Xilosa anormal descarta patología de origen intestinal e- Si hay grasa fecal es apropiado buscar causa de mala absorción

MANEJO DIAGNOSTICO

• HISTORIA CLINICA: FUNDAMENTAL

– Permite seleccionar adecuadamente al paciente para

tomar decisiones de manejo diagnóstico acordes con

el cuadro clínico.

– Los exámenes auxiliares se orientarán sobre la base

de lo obtenido por la historia clínica.

– Si la historia clínica no es orientadora, hay que

planificar el manejo diagnóstico por niveles

MANEJO DIAGNOSTICOIMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

SUGIERE DX DX INCIERTO

CERTIFICAR Y TRATAR ORGANICA?

FUNCIONAL?

CONSIDERACIONES INICIALES

• ¿Orgánica o Funcional? Considerar:– Edad del paciente

– Presencia o ausencia de síntomas sistémicos

– Presencia o ausencia de diarrea que despierte al paciente

– Peso de la deposición (> ó < 200gr/d)

– Estado general

• ¿Acuosa? Grasosa? sanguinolenta?• Si es acuosa es ¿Osmótica o Secretoria ?

LABORATORIO INICIAL BASICO

– Hemograma– Velocidad de Sedimentación– Glucosa, Urea, Creatinina– Electrolitos séricos– Proteínas totales y fraccionadas– Pruebas de función tiroidea

MANEJO DIAGNOSTICO

• HISTORIA CLINICA POCO CONTRIBUTORIA:– PLANIFICAR EXAMENES POR NIVELES

I NIVEL

• EXAMEN DE HECES:– Examen directo– Coprológico Funcional– Parasitológico seriado– Coprocultivo– Investigación de sangre oculta

• ENTEROTEST

• PROCTOSIGMOIDOSCOPIA

• RX DE COLON DOBLE CONTRASTE

II NIVELInvestigación de Sprue celiaco

• Biopsia intestinal: Prueba standard– Incremento de linfocitos intraepiteliales,

aplanamiento de vellosidades

• Test serológicos:

– Anticuerpos IgA antiendomysium (EmA),

– Anticuerpos IgG, IgA antigliadina

– Anticuerpos antitrasnglutaminasa hística

INVESTIGACION DE GRASA FECAL ( SUDAN ó VAN DE KAMMER)

NEGATIVA POSITIVA INVESTIGAR MALA ABSORCION TEST DE XILOSA TRANSITO INTESTINAL SELECTIVA NORMAL ANORMAL YEYUNO ILEON ANORMAL ANORMAL INVESTIGAR BIOPSIA DE TEST DE INSUFICIENCIA YEYUNO SCHILLING PANCREATICA Y TEST DE ACIDOS BILIARES

III NIVEL: INVESTIGACION POSTERIOR

• TAC ABDOMINAL• INVESTIGAR TUMORES FUNCIONANTES

– Gastrina: Zollinger Ellison– 5 Hidroxindolacético: Carcinoide– Tirocalcitonina: Carcinoma Medular de Tiroides– Polipéptido Vasoactivo Intestinal: Cólera

Pancreático

IV NIVEL: INVESTIGACION DE CAUSAS INFRECUENTES

– Reevaluación de la Historia Clínica:• Búsqueda de pequeños detalles: Ingesta de laxantes, fructuosa, sorbitol

– Investigación de toxinas para Clostridium difficile

– Coloraciones especiales para Cryptosporidium y Microsporidium

– Examen de Na, K, pH en heces: Investigando diarrea osmótica, secretoria, mala absorción de monosacáridos, etc.

– Biopsia de mucosa rectal aparentemente sana, para investigar colitis microscópica, colagenósica

– Inmunoglobulinas séricas

– Test de Insuficiencia Adrenal

– Medición de Retención de Hemotaurocolato marcado con Se

TRATAMIENTO

• Puede ser: – CURATIVO– SUPRESIVO– EMPIRICO

TRATAMIENTO

• Inicial:– Evaluar el estado hidro electrolítico– Rehidratar, de acuerdo a la situación clínica– Suspender ingesta de leche

• Tratamiento de causas específicas• Medicación sintomática

TRATAMIENTO DE CAUSAS ESPECIFICAS

• Enfermedad Inflamatoria : 5 aminosalicilato - Corticoesteroides - Inmunosupresores

• Insuficiencia Pancreática: Enzimas pancreáticas• Enfermedad Celiaca: Dieta libre de gluten• Enfermedad de Whipple: Antibióticos• Sobrecrecimiento bacteriano: Antibióticos• TBC intestinal: tratamiento específico• Deficiencia de lactasa intestinal: suprimir leche y

derivados

TRATAMIENTO DE CAUSAS ESPECIFICAS

• Hipertiroidismo: Drogas antitiroideas• Enfermedad de Addison: Reemplazo de esteroides• Esclerodermia: Antibióticos• Sind. Zollinger Ellison: Inhibidores de Bomba de Protones• Carcinoide: Análogos de Somatostatina (Octreotide)• Linfoma: Quimioterapia• Diarrea por ácidos biliares: Colesteramina

TRATAMIENTO SINTOMATICO

• Agentes Intraluminales:– Kaolín : 15 ml qid– Bismuto: 30 ml qid– Psyllium: 18 - 30 gr/24 h

• Drogas que inhiben el tránsito:– Difenoxilato con atropina: 1 tab qid– Loperamida 2 mg: 1 tab qid

TRATAMIENTO SINTOMATICO

• Otras: – Acetorphan (estimulación prolongada de receptores de

opiáceos)– Clonidine: 0.1 - 0.3 mg tid (provoca hipotensión)– Octreotide: (análogo de somatostatina) 50 - 200 ug tid

PREGUNTA No. 4

• Paciente de 30 años de edad, quien desde hace 01 año tiene episodios frecuentes de diarrea acuosa de poco volumen, a veces con restos de alimentos, acusa palpitaciones y cierto grado de nerviosismo. Conserva su peso. Su manejo diagnóstico incluye pruebas que le permitan investigar en primer lugar:a- Intestino Irritableb- Hipertiroidismoc- Ingesta subrepticia de laxantesd- TBC intestinale- Giardiasis

BIBLIOGRAFIA

• Lawrence R. Schiller MD. Chronic Diarrhea: logical and cost effective approach. Treatment Strategies. In: 2003 AGA Spring Post Graduate Course. A day and Night in the life of a Gastroenterologist. May 17-18, 2003 Orlando, Fl, pag 477

• David A. Ahlquist, Michael Camilleri. Diarrhea and Constipation. In Harrison’s Principles of Internal Medicine 15 th edition. Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson Eds. McGraw-Hill. New York; 2001, .241-250

• Kenneth D. Fine. Diarrhea. In Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Diseases. 6th Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 1998, 128-152