Sapienza Università di Roma

Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile

Unità Complessa di Gastroenterologia e Epatologia Pediatrica

www.gastropediatriaroma.it

LA DIARREA CRONICA

Marina Aloi

DEFINIZIONI

DIARREA ACUTA (< 7 giorni)

DIARREA PROLUNGATA O PERSISTENTE (≥ 7 e < 30 giorni)

DIARREA CRONICA (≥ 14 GIORNI)

DIARREA INTRATTABILE (“UNTREATABLE” ,“UNTRACTABLE”)

Gastroenterology 2010;139:1156–1164; JPGN 2008; 47:260-265

Si definisce persistente una diarrea di durata superiore a 14 giorni,

usualmente associata ad una perdita o ad un mancato

accrescimento ponderale.

A differenza della diarrea acuta, nella quale la disidratazione è il

problema principale, la diarrea persistente ha differenti

conseguenze sul bambino, inclusi deficit di micronutrienti, ridotto

accrescimento e disturbi cognitivi a lungo termine.

Si stima che la diarrea persistente contribuisca all’aggravamento di

comorbidità presenti e sia associata ad importante disabilità per I

bambini affetti (3 milioni l’anno persi per disabilità).

Gastroenterology 2010;139:1156–1164; JPGN 2008; 47:260-265

DEFINIZIONE

• 0.5-2 episodi/anno/bambini < 3 aa in

Europa

• 2-3 milioni di morti/anno (nel mondo)

• 1.800.000 bambini morti/ anno

(600.000 da Rotavirus)

• 250.000/anno ospedalizzazioni (US)

• Diarrea del viaggiatore: > 40% dei

viaggiatori (zone endemiche)

• Prevalenza: 2-7% (US); 3-20% dei

bambini nel mondo (WHO)

• Deficit di lattasi: 50% adulti in

Italia

• Diarrea iatrogena: 15% dei casi di

diarrea “idiopatica”

• 350.000.000 USD/anno persi solo

in giornate lavorative

UNICEF/WHO. Why children are still dying and what can be done.

Geneva: WHO Press 2009; pp 1-68

EPIDEMIOLOGIA

DIARREA ACUTA DIARREA CRONICA

Cominciamo con un caso clinico…..

Giorgio 4 anni 1/12:

Dopo episodio acuto di gastroenterite (2 mesi prima), il bambino ha cominciato apresentare 5-6 scariche al giorno di feci semiformate, senza sangue nè muco,flatulenza e «alimenti indigeriti»

Esame obiettivo:

Altezza cm 102 (50°centile) – Peso Kg 15.4 (25°centile)

ADDOME: trattabile, no anse tese tumefatte, no dolore, no resistenza

NO SEGNI SISTEMICI – principali organi o apparati indenni

LIEVE IPEREMIA ANALE (no fissure)

Ansia parentale – Piccolo “molto disturbato” dall’intervento continuo dei genitori

Da 1 mese dieta in bianco “in bianco” (in precedenza priva di PLV), pochissimo oliod’oliva e altri condimenti; pasta in bianco, carne cotta al vapore, no verdure, nolegumi, no proteine del latte vaccino, no soia (assume bevanda di riso)

Risultato: quadro immodificato

Giorgio anni 4: storia di diarrea protratta

INDAGINI

1. SCREENING CELIACHIA

(IgA sieriche, Anti-Transglutaminasi, Anti-Endomisio,

AGA Deamidati IgG e IgA)

2. Esame chimico-fisico delle feci: negativo (inutile)

3. CALPROTECTINA feci:

4. Esame Parassitologico:

5. Coprocoltura

6. Ecografia addome Nella norma

104 mcg/g

negativo

negativa

negativo

VISITA SPECIALISTICA, decisa dai genitori, contro il parere del PdF

Indagini bioumorali estese:

Funzionalità epatica, VES, PCR, Emocromo, indagini nutrizionali

pANCA, cANCA, ASCA, coprocoltura, parassitologico.

Ripetizione ecografia anse ileali: si conferma assenza di segni di

infiammazione transmurale

Possibile «endoscopia»…….

SI CONSULTA SECONDO SPECIALISTA

DIARREA CRONICA NON-SPECIFICA

Guarino A, et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2012

TERAPIA:

• Spiegazione dettagliata ai genitori

• Reintroduce PLV e dieta normale, riducendo solo succhi di frutta

Riduzione numero di scariche a 3-4 al giorno semiformate

Aumento ponderale

Bambino «sano»

Giorgio anni 4: storia di diarrea cronica - Sindrome Intestino Irritabile

Si poteva diagnosticare prima ? Su base clinica ?

SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE: criteri diagnostici

ROMA III ROMA IV

RED FLAGS NEL BAMBINO CON DIARREA CRONICA:

1. Feci:

- sangue e muco

- diarrea notturna

2. Perdita di peso e di velocità di crescita; ritardo puberale

3. Esordio neonatale

4. Dolore addominale, a destra, quadrante superiore o inferiore

5. Sintomi associati

- Febbre

- Artrite

- Rash

- Fissurazioni perianali, fistole

6. Storia familiare di IBD o malattia celiaca

CHRONIC DIARRHEA IN CHILDREN. Guarino A, Lo Vecchio A, Berni Canani R.

ANAMNESI

Familiarità, esordio, pattern, durata,

viaggi

Caratteristiche delle feci

Dolori addominali, perdita di peso,

altri sintomi

Diarrea iatrogena

VALUTAZIONE CLINICA Curva di crescita, generale, cute,

addome, segni di patologia

sistemica. Red flags

ESAMI DI LABORATORIO

DI I LIVELLOEmocromo, stato nutrizionale,

elettroliti, indici di flogosi

ESAMI FECALICalprotectina, coprocolture,

parassitologico, (gap osmotico)

DIARREA SECRETORIA

DIARREA OSMOTICA

DIARREA INFIAMMATORIA

DIARREA GRASSA

APPROCCIO AL BAMBINO CON DIARREA PERSISTENTE

Na +

K +

Cl -

Bicabonati/anioniorganici

Sostanze osmotiche non misurate

mm

ol/L

0

300

150

ELETTROLITI FECALI E GAP OSMOTICO

DIARREA SECRETORIA

Quasi tutta l’attività osmotica del

contenuto fecale è determinata dagli

elettroliti

(2 × ([Na+] + [K+] = ~ 290 mmol/L)

DIARREA OSMOTICA:

Gli elettroliti contribuiscono in minima

parte all’osmolarità fecale

CAUSE

ENTEROTOSSINE BATTERICHE: V. cholerae, E. coli enterotossigeno,

Shigella, Salmonella, Campylobacter, Pseudomonas, Y. Enterocolitica,

Clostridium, Cryptosporidium

ENTEROTOSSINE VIRALI: proteina nonstrutturale 4 (NSP4) del Rotavirus,

HIV Tat

ORMONI: VIP, gastrina, secretina, acetilcolina, serotonina, FT3 e FT4

FATTORI ENDOGENI: istamina, IL-1beta e 8, CCK, acidi biliari

LASSATIVI NON OSMOTICI, DROGHE E VELENI

DIARREA SECRETORIA

Rara, sia diurna che notturna, indipendente dall’alimentazione, evacuazioni frequenti

ed abbondanti

CAUSE

MALASSORBIMENTO/MALDIGESTIONE (carboidrati, grassi, proteine)

ACCELERATO TRANSITO INTESTINALE (eccessiva alimentazione, diarrea

aspecifica del lattante, sindrome dell’intestino irritabile)

INFEZIONI (batteriche, virali, parassitarie, sovracrescita batterica dell’intestino

tenue, opportunisti nel paziente immunocompromesso)

PROCESSI INFIAMMATORI NON INFETTIVI DEL TENUE O DEL COLON

(ipersensibilità alle PLV, gastroenterite eosinofila, celiachia, IBD, colite

microscopica)

FARMACI o SOSTANZE OSMOTICAMENTE ATTIVE (lassativi, antiacidi

contenenti magnesio, citotossici, antibiotici, sorbitolo)

DIARREA OSMOTICA

Frequente, in genere diurna, dipendente dall’alimentazione, evacuazioni in genere

meno frequenti ed abbondanti

CAUSE

SINDROMI DA MALASSORBIMENTO (patologie della mucosa, sindrome

dell’intestino corto, diarrea postresezione)

INSUFFICIENZA PANCREATICA (fibrosi cistica, pancreatite cronica, sindrome di

Shwachman-Diamond)

DEFICIT ACIDI BILIARI

DIARREA GRASSA

Evacuazione di feci chiare, maleodoronati, untuose per malassorbimento degli

acidi grassi

CAUSE

INFEZIONI (batteriche, virali, parassitarie)

INFIAMMAZIONI NON INFETTIVE DEL TENUE E DEL COLON (ipersensibilità alle

PLV, gastroenterite eosinofila, porpora di Schonlein-Henoch, LES, IBD, colite

microcopica, colite linfocitica)

INCONTINENZA FECALE STIPSI

DIARREA INFIAMMATORIA

Presenza di sangue e muco nelle feci secondaria a processi infiammatori intestinali

con infltrazione e distruzione della mucosa

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Guarino A, et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2012

Indagini non invasive

1. fecali (calprotectina,

alfa-1 AT, steatocrito,

elastasi, sangue occulto)

2. ematiche (parametri

nutrizionali ed

infiammatori)

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Guarino A, et al. Best Practice & Research Clinical

Gastroenterology 2012

TERAPIA

1. SUPPORTO GENERALE

- reidratazione

2. RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE

- adeguato intake calorico (> alle raccomandazioni per sesso ed età):

eventualmente aumentare densità calorica

- se steatorrea: trigliceridi a media catena

- nutrizione enterale con sondino NG o gastrostomia o parenterale

- diete di esclusione (senza lattosio in tutti i bambini con diarrea cronica)

3. TERAPIA SPECIFICA (antibiotici +/-)

4. ANTIDIARROICI

5. NUTRIZIONE PARENTERALE (trapianto intestinale)

INDAGINI STRUMENTALI SECONDO IL SOSPETTO DIAGNOSTICO

IN CENTRI SPECIALIZZATI

ANTIDIARROICI

1. LOPERAMIDE: agonista periferico dei recettori degli oppiacei intestinali

con attività antisecretoria e riduce la motilità

Dosaggio sotto i 12 anni: 0.1-0.2 mg/Kg due o tre volte al giorno (dopo

le scariche). Controindicata sotto i 2 anni (sonnolenza, ileo,

depressione centrale)

2. RACECADOTRIL: inibitore dell’encefalinasi, blocca il catabolismo degli

oppiacei endogeni (encefaline) e ha una attività antisecretiva

prevalente.

Buona efficacia e tollerabilità in età pediatrica

Dosaggio: 1.5 mg/Kg ogni 8 ore

3. OCTREOTIDE: diarree associate a tumori neuroendocrini (VIPoma,

APUDoma)

Huijghebaert et al. - Dig Dis and Sci 2003; 48: 239-50

(Philip M. Sherman et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2004;38:16-26)

Berni Canani R, et al. JPGN 2010

APPROCCIO AL NEONATO CON DIARREA

PERSISTENTE

•Accurata anamnesi gravidica e perinatale.

• Valutazione stato nutrizionale e segni di

disidratazione.

• Avvio infusione liquidi ed elettroliti per via parenterale

• Valutazione elettroliti fecali/gap ionico

• EGDS

• AVVIO AD UN CENTRO DI TERZO LIVELLO!

Grazie…..

marina.aloi@uniroma1.it