diarrea crónica
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Diarrea crónica
Julia García GozalbesC.S. Camas
DEFINICIÓN
• DIARREA– Aumento del volumen/frecuencia del hábito
intestinal– Disminución de la consistencia de las heces.– Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)
• PSEUDODIARREA: – sin alteración de la consistencia.
• CRÓNICA> 4 semanas.
FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA: CLASIFICACIÓN
• Alteración de la absorción (): OSMÓTICA
• Alteración de la secreción (): SECRETORA
• Alteración de la motilidad (o): MOTORA
• Inflamación de la mucosa: INFLAMATORIA
CAUSAS DE DIARREA OSMÓTICA
• Insuficiencia pancreática exocrina (crónica, FQ, obstrucción de vía, …)
• Sobrecrecimiento bacteriano • Alimentos: frutas, dulces, chicles, alimentos dietéticos,
con sorbitol o fructosa • Celiaquía • Déficit de lactasa • Enfermedad de Whipple • Linfangiectasia intestinal • Abetalipoproteinemia • Síndrome del intestino corto tras resección
Diarreas acuosas <1 l (lientericas o esteatorreicas)
No productos patológicosAyunocede la diarreaGap osmolar>125-175
Tendencia a hipernatremiaNa fecal <70mEq/l
CAUSAS DE LA DIARREA SECRETORA
• Exogenas– Laxantes: fenolftaleínas, antraquinonas...– Medicamentos: diuréticos, colinérgicos...– Tóxicos: arsénico, OH, mariscos, café, hongos...– Toxinas ingeridas: Staphylococcus aureus...– Alergia intestinal sin inflamación
• Endógenas– Enterotoxinas bacterianas: V cholerae, E Coli...– Laxantes endógenos: ácidos-hidroxilados– Tumores productores de hormonas: adenoma velloso, Ca.
medular de tiroides, vipomas, carcinoide
Diarreas acuosas >1 lNo productos patológicos
Ayuno No cedepH>6
Gap osm< 50Hipopotasemia y alcalosis metabólica
CAUSAS DE DIARREA INFLAMATORIA • Infecciosas
– Invasoras: bacterias, virus, parasitos– Producción de citotoxinas: bacterias
• Autoinmunes: Behcet, EICH• EII• Eosinófias: infecciosa, inflamatoria, alergias, por
congestión esplácnica, SIDA • Tóxicas: enterocolitis por RT• Vasculares: colitis isquémica• Idiopáticas
Diarrea disentéricaVolumen variableAyuno no cede
Sangre, pus o moco
CAUSAS DE DIARREA MOTORA
• Síndrome del colon irritable (es la causa más frecuente)
• Síndrome posvagotomía • Malabsorción de ácidos biliares • Hipertiroidismo • Impactación fecal • Enfermedades neurológicas • Neuropatías (diabetes mellitus) • Otras: catecolaminas, Ser, His, VIP, Sustancia P
Estreñimiento-diarreaVolumen y características variables
Ayuno no cede
CAUSAS DE DIARREA FACTICIA
Diarrea facticia: autoinducida acuosa hipopotasemia, debilidad y edemas.
• Abuso de laxantes • Adicción al agua o potomanía
CLASIFICACIÓN FUNCIONALIDAD/ ORGANICIDAD
• Diarrea con características de funcionalidad: – Ausencia de síntomas o signos de alarma– Normalidad de la analítica y coprocultivos. – CUIDADO: enfermedades de base orgánica que cursan
con diarrea crónica clínicamente indistinguible de la diarrea funcional.
• Diarrea con características de organicidad: Signos de alarma
SIGNOS DE ALARMA
• Fiebre• Diarrea nocturna• Persistente a pesar del
ayuno• Pérdida de peso • Inicio reciente• Edad > 40 años• Hepatoesplenomegalia• Adenopatías• Masa abdominal
• Sangre en heces• Heces esteatorreicas o con
volumen >400 ml/ día• Anemia• Macrocitosis, • Hipoprotrombinemia, • Hipoalbuminemia • VSG o PCR• AF cáncer
Datos que sugieren origen funcional:
•Historia de diarrea que alterna con periodos de estreñimiento.•Sin pérdida de peso.•Respeta el descanso nocturno (....disautonomía diabética....).•Ausencia de alteraciones analíticas.•Buen estado general
ESTUDIO DEL PACIENTE CON DIARREA CRÓNICA
• Historia clínica
• Exploración física
• Pruebas complementarias
HISTORIA CLÍNICA• AF: neoplasia, enfermedad inflamatoria intestinal o
celíaca• AP: fármacos, radiación, cirugía abdominal,
enfermedades sistémicas...• Inicio: abrupto, gradual… • Patrón: continua, intermitente… • Epidemiología: viajes, restaurantes, otras personas• Características: acuosas, sangre, flotan… • Síntomas acompañantes: incontinencia, dolor
abdominal, pérdida de peso... • Factores agravantes: stress, dietas… • Factores atenuantes: dieta, fármacos…
FÁRMACOSAgentes
colinérgicosDigitalAntiinflamatorios
no esteroideosAntibióticos:
–clindamicina– ampicilina–cefalosporinas–eritromicina
PropranololClorfibratoGemfibroziloColchicinaQuimioterapiaDiuréticosLitioFluoxetinaAlprazolamAcido valproicoFlebotónicos
Acido valproicoEtosuximidaL-DOPATiroxinaAntiácidos con magnesioMisoprostolIECAEtosuximidaL-DOPA
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Estado de nutrición e hidratación.• Establecer la severidad de la diarrea y el
diagnóstico etiológico:
BocioExoftalmosMacroglosiaHepatomegalia Masas abdominalesHiperpigmentación
Fiebre Edemas Ascitis Aftas bucales Artritis Neuropatía Hipotensión postural
En niños: •retraso de crecimiento, •pérdida de peso•aftas bucales recidivantes.
En niños: •retraso de crecimiento, •pérdida de peso•aftas bucales recidivantes.
Adenopatías Impactación fecalFístula anal Rash cutáneoEquimosisDisnea Palidez
• ArtritisEII, enfermedad de Whipple, derivaciones intestinales, colagenopatías, A. reactivas.
• Afección hepática EII, neoplasia • Fiebre EII, TBC, amebiasis, linfoma, Whipple,
hipertiroidismo • Eosinofilia Parásitos, gastroenteritis eosinófila • Neuropatía DM, déficit B12, amiloidosis • Proteinuria Amiloidosis • Pérdida peso EII, malabsorción, neoplasia,
hipertiroidismo • Linfadenopatías Enfermedad de Whipple, linfoma,
SIDA
• Hipotensión arterial DM, Addison • Colagenosis Vasculitis mesentérica • Úlceras pépticas Zollinger-Ellison • Arterioesclerosis sistémica Isquemia intestinal • Infecciones de repetición ID• Sudoración, temblor Hipertiroidismo • Fístulas perianales Enfermedad de Crohn • Crisis de sofoco Tumor carcinoide, vipoma, mastocitosis,
feocromocitoma, glucagonoma • Eritema nodoso EII, TBC • Hiperpigmentación Whipple, Addison, esprue tropical
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. ESTUDIO INICIAL
• Sangre: – Hemograma, VSG, Bq (TSH, PCR, ionograma,
proteinograma, hepático, lípidos), Ac antiendomisio y antitransglutaminasa.
– VALORAR: Fe, VitB12, Ac.fólico, coagulación, Ca, P, serologías (Shigella, Yersinia, VIH...)
• Heces: – Coprocultivo, parásitos en heces, toxina de
Clostridium difficile, antígenos de Giardia lambia
– Valorar SOH
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.SEGUNDA FASE DE ESTUDIO
• Prueba del aliento de hidrógeno lactosa, fructosa, sorbitol
• Prueba de retención abdominal de 75Se-homotaurocolato (SeHCAT)ac.biliares
• Endoscopias: Colonoscopia, ileoscopia, gastroscopiabiopsias
• Radiología baritada: Eco, tránsito baritado, enema opaco.
• Manometría rectal• OTRAS: Tinción de Sudán, ph en heces, GAP osmolar,
patrón de electrolitos fecales
ORINA: Vandélico,Ser, His SANGRE: gastrina, calcitonina, VIP, glucagón.
¿Lights?
Lactosadietalactulosa
El diagnóstico de la diarrea motora es un diagnóstico de exclusión.
TRATAMIENTO• El tratamiento debe ser etiológico siempre
que sea posible.
• Tratamiento sintomático en tres situaciones:Tratamiento inicial hasta obtener el diagnósticoCuando tras pruebas diagnósticas no se alcanza un
diagnóstico definitivo Cuando no existe tratamiento específico de la
causa o éste no es efectivo.
TRATAMIENTO• Reposición de líquidos• Dieta y suplementos nutricionales.
• Déficit de lactasa transitorio o intolerancia a la lactosa dieta libre de lactosa y derivados (salvo el yogurt que contiene betagalactosidasa).
• Pérdida importante de pesodieta rica en proteínas y pobre en grasas.
• Eliminar edulcorantes • Celiacos dieta libre en gluten. • Pérdida de zinc?• Si anemia ferropénica o megaloblástica Hierro o
Ácido fólico.
TRATAMIENTO• Agentes antisecretores. El subsalicilato de bismuto
tiene propiedades antimicrobianas y antisecretorias.
• Sustancias absorbentes. El salvado de trigo, el plántago o el psilio aumentan la consistencia de las heces mediante absorción de agua de la luz intestinal
• La Morfina tiene alta eficacia para el control de la diarrea, excepto en caso de diarreas de volumen elevado.
• La Codeína y Loperamida tienen una potencia menorContraindicación si existe diarrea con sangre y fiebre, diarreas de alto volumen y colitis ulcerosa
TRATAMIENTO• La resincolestiramina es un quelante de los ácidos biliares.
• Resección de ileon terminal, d• Malabsorción ileal de sales biliares • Síndrome postcolecistectomía.
• Antibióticos: sprue tropical y en el sobrecrecimiento bacteriano .
• IBP: Sd Zollinger- Ellison.• Indometacina : carcinoma medular de tiroides, adenomas
vellosos y a la enteritis por radiación, pero puede exacerbar la diarrea de EII.
• a2-adrenérgicos (clonidina y lidamidina): diarrea por retirada de opiáceos y en la diarrea secundaria a neuropatía diabética
TRATAMIENTO
• Los antagonistas de los receptores H1 y H2: mastocitosis sistémicas.
• Esteroides y globulinas: diarrea severa por EHCH• La octeótrida (análogo sintético de la
somatostatina): tumores neuroendocrinos, DM, VIH, enfermedad injerto contra huésped (EICH), QT, yeyunostomía distal. • Sus efectos adversos son aumento de riesgo de
cálculos biliares, malabsorción y pseudobstrucción
CRITERIOS DE INGRESO EN LA DIARREA CRÓNICA
• Cuando es preciso realizar métodos diagnósticos complejos
• Mal estado general • Desnutrición • Alto riesgo de abandono del tratamiento • Patología intestinal o sistémica con
repercusión digestiva
BIBLIOGRAFÍA
• http://www.fisterra.com/guias2/diarrea.asp• http://www.prous.com/digest/protocolos/
view_protocolo.asp?id_protocolo=13• 4.13 Diarrea Crónica. Guía Actuación Atención
Primaria. Semfyc.