NORMAN JAVIER NARVAEZ CH. ESPECIALISTA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA COLON Y RECTO

Aumento de la frecuencia y fluidez de las heces Mayor de 4 semanas.CriterioFrecuencia aumentada de deposiciones Consistencia ms lquida de las heces Aumento del peso de las heces Varones: Mujeres:

Lmites normalesDe 2 a 14, deposiciones por semana Heces blandas formadas

DiarreaMs de 2 deposiciones por da Flojas no formadas

0-240 g/24h 0-180 g/24h

>240 g/24h > 180 g/24h

Una de las causas mas comunes de referencia a gastroenterologo Dificil de estimar Se han reportado prevalencia de entre 7 a 14% en ancianos ( incluyendo trastornos motores) Usando la definicin en excesiva frecuencia de evacuacin sin la presencia de dolor abdominal se estima en ancianos de poblacin occidental de 4 a 5%.

Mecanismo de diarrea

Mecanismo de diarrea

Diarrea acuosa sin productos patolgicos (sangre y/o pus): Malabsorcin de carbohidratos, ingestin magnesio (diarrea osmtica). Tumores neuroendocrinos, laxantes no osmticos (diarrea secretora). Hipertiroidismo, diabetes mellitus (diarrea motora).

Diarrea "grasa" (esteatorrea): sndrome de malabsorcin o de maldigestin.

Diarrea con sangre, moco y/o pus (inflamatoria): enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia de colon o colitis isqumica. Diarrea lquida sin productos patolgicos que alterna con fases de constipacin o conteniendo heces duras: falsa diarrea en la constipacin crnica. Presencia de gran cantidad de moco: tumor velloso.

Forma de presentacin y curso: Inicio: gradual o abrupto (generalmente por una infeccin intestinal). Patrn: continuo o intermitente. Duracin: semanas, meses o aos. Datos epidemiolgicos: viajes recientes (esprue tropical, amebiasis), ingesta de agua no potable (amebiasis).

Caractersticas de las heces:

Consistencia: lquidas (generalmente por diarrea secretora), pastosas, caprinas (frecuentes en la pseudodiarrea). Presencia de productos patolgicos: sangre (neoplasias, colitis isqumica), moco (tumor velloso) o pus (enfermedad inflamatoria intestinal). Aspecto oleoso: su presencia es indicativa de la existencia de maldigestin/malabsorcin.

Datos que sugieren origen funcional: Historia de diarrea que alterna con periodos de estreimiento. Sin prdida de peso. Respeta el descanso nocturno (existen excepciones, como por ejemplo la diarrea secundaria a la disautonoma diabtica). Ausencia de alteraciones analticas. Buen estado general.

Datos que sugieren organicidad: Prdida de peso. Manifestaciones sistmicas. Presencia de productos patolgicos como sangre o pus. Presencia de alteraciones analticas (anemia, hipoproteinemia, disminucin del tiempo de protrombina, hipocalcemia).

Antecedentes de promiscuidad sexual, homosexualidad, sida: debern descartarse amebiasis, giardiasis, Cryptosporidium,

Isospora belli, Candida albicans, Chlamydia trachomatis, virus herpes simple ycitomegalovirus. Enteropata por SIDA

Presencia de factores precipitantes: determinados componentes de la dieta (lcteos en el caso de la intolerancia a la lactosa, alimentos etiquetados como "light" en el caso de diarrea osmtica por sorbitol), estrs (intestino irritable).Antecedentes de ciruga previa: gastrectoma, reseccin intestinal, vagotoma, colecistectoma, reseccin pancretica amplia

Frmacos:

Antecedentes de radioterapia: 1% a 5% con dosis entre 4500 a 5500 rads, 35% con dosis superiores. Generalmente afecta al leon terminal, el ciego y el rectosigmoides.

Presencia de patologas enfermedades sistmicas: Sndrome de Zollinger-Ellison

asociadas

o

fibrosis qustica del pncreas hipertiroidismo, diabetes colagenopatas, vasculopatas esclerodermia o inmunodeficiencias.

mellitus,

Alcohol: Por transito intestinal rpido Decremento de la actividad de disacaridasas Decremento de la funcin pancretica

Pruebas serolgicas

VSG Biometria Hemtica Albumina Urea y electrolitos Pruebas de funcin heptica Protena C reactiva Vitamina B12 Folatos Calcio Ferritina Pruebas de funcin tiroidea

Pruebas serolgicas de enfermedad celiaca Es la enteropata ms comn en paises occidentales Estudios de escrutinio con uso de anticuerpos IgA antiendomicio o anticuerpos reticulina mostr una prevalencia de entre 1:200 y 1:559 en Europeos y Norte America. Prevalencia mayor en asociacin con patologa autoinmune o en pacientes con sx de Down 46% disfuncin de la funcin intestinal.

Pruebas serolgicas de enfermedad celiaca

La IgA antigliadina es ms especfica pero menos sensible para el diagnstico (un 67-100% y un 69100%, respectivamente) La fraccin IgG (especificidad: 47-70%; sensibilidad: 89-100%) Los valores de IgA disminuyen tras 1-3 meses de dieta y llegan a desaparecer a los 6-12 meses Los de IgG tardan ms en disminuir y nunca desaparecen por completo. Los anticuerpos antiendomisio son los ms especficos para diagnstico casi un 100%y su sensibilidad 74-100%,

Pruebas serolgicas En pacientes seleccionados puede ser til la titulacin de anticuerpos frente al VIH o frente a Entomoeba histolytica.

Pruebas en heces Siempre se debe incluir el examen macroscpico de las mismas Sangre oculta en heces De las pruebas disponibles para ello unas se basan en la peroxidacin del guayaco (Hemocult II, Hemocult SENSA), otras detectan hemoderivados porfirnicos (HemoQuant) y otras utilizan anticuerpos para detectar hemoglobina humana (Hemeselect, nica sin falsos positivos con la carne roja).

Pruebas en heces Leucocitos en heces Su presencia indica inflamacin mucosa (enfermedad inflamatoria intestinal, colitis por invasin bacteriana o por amebas). La prueba clsica es la tincin de Wright o azul de metileno aglutinacin con ltex para detectar lactoferrina de neutrfilos en heces

Pruebas en heces Grasa en heces La tincin con Sudn III y el estudio microscpico cualitativo identifica los triglicridos y cidos grasos presentes en las heces. Sensibilidad para detectar esteatorrea del 90% con excrecin grasa fecal de ms de 10 g/da). El esteatocrito es un test semicuantitativo ms reciente que, en nios, guarda buena correlacin con el test de Van de Kamer

Pruebas en heces Coprocultivo Aunque las infecciones bacterianas no suelen causar diarrea crnica en adultos inmunocompetentes (Campylobacter y Salmonella a veces provocan diarrea persistente) Las levaduras y los hongos, sobre todo Candida albicans, pueden causar diarrea crnica en pacientes inmunocomprometidos y en inmunocompetentes tras tratamientos antibiticos de amplio espectro. Las infecciones por Giardia deben descartarse

Pruebas en heces

Examen cuantitativo de heces completas

Heces emitidas durante 24 h determinacin del peso, contenido en grasa, osmolalidad, concentracin de electrlitos, clculo de la brecha osmolar, pH, quimotripsina, elastasa y cribado de laxantes. dieta que aporte suficiente grasa (60-100 g/da en adultos, 40-60 g/da en nios) evitar todos los frmacos no esenciales, especialmente los antidiarreicos no realizar simultneamente otras pruebas diagnsticas que modifiquen la dieta o puedan artefactar los resultados (p. ej., estudios baritados).

Pruebas en heces Examen cuantitativo de heces completas Medida del peso de las heces Ayuda a localizar la regin del intestino probablemente responsable de la diarrea y orienta hacia la naturaleza del proceso.

Osmolalidad Su medida resulta til en pacientes con diarrea crnica inexplicada y debe aproximarse a la del plasma (290 mOsm/kg).

Diferencia de la diarrea acuosa secretoria y osmtica

Medir los electrlitos fecales y calcular la brecha osmtica fecal La diarrea secretoria se caracteriza por absorcin incompleta de electrlitos o por la secrecin real de electrlitos por el intestino En la diarrea osmtica, el agua se mantiene dentro de la luz del intestino y la absorcin de electrlitos es normal.

2 x Na + K El resultado se resta luego de 290 mosm/kg (osmolalidad aproximada del contenido luminal dentro del intestino) Menos de 50 mosm/kg: Diarrea secretora Ms de 50 mosm/kg: Diarrea osmtica.

Precaucin: Tener la certeza que las heces contaminado con agua u orina no se han

Pruebas en heces Examen cuantitativo de heces completas pH inferior a 5,3 es caracterstico de malabsorcin aislada de hidratos de carbono superior a 5,6 impide que sta sea la nica causa de la diarrea. En los cuadros de malabsorcin generalizada, el pH fecal suele ser ms alto (> 6-7,5).

Pruebas en heces Examen cuantitativo de heces completas Laxantes la presencia de fenolftalena (heces y orina), ipecacuana

(emetina en heces), bisacodilo (heces) y antraquinona (orina). La presencia de brecha osmolar puede deberse al consumo de laxantes magnesiados y se confirma por la elevada concentracin de este ion en heces.

Pruebas en heces

Alfa1-antitripsina Debemos sospechar enteropata pierdeprotenas en los casos de diarrea crnica con hipoalbuminemia, en ausencia de sndrome nefrtico o disfuncin heptica. Se confirma mediante el aclaramiento de alfa1antitripsina, segn su concentracin en plasma y heces

Pruebas funcionales Sospecha

de maldigestin por disacaridasas (lactasa y fructasa)

dficit

de

fermentacin por las bacterias colnicas, con el consiguiente aumento en la produccin y excrecin de hidrgeno en el aire espirado. Se administran en ayunas 50 g de lactosa y se toman muestras del aire exhalado cada 30 min durante las siguientes 4 h (la administracin de dosis ms pequeas, 12,5-25 g, aumenta la especificidad de la prueba, pero reduce su sensibilidad).

Pruebas funcionalesTest de la D-xilosa

Evaluacin de la absorcin por la mucosa intestinal. Se considera normal si tras ingerir 25 g de D-xilosa recuperamos suficiente cantidad del monosacrido en orina (> 5 g en 5 h) o en plasma (> 20 mg/dl en adultos).

Evaluacin del leon distal. Test de Schilling

midiendo la excrecin urinaria (24 h) de vitamina B12 marcada, administrada por va oral junto con factor intrnseco y que se absorbe en este segmento intestinal.

Pruebas funcionales

Evaluacin de malabsorcin de cidos biliares a) cuantificando la excrecin de cidos biliares

endgenos en heces recogidas durante 48-72 horas; b) cuantificando el recambio en el circuito enteroheptico, de cidos biliares exgenos marcados c) midiendo la concentracin srica de productos intermedios en la sntesis de cidos biliares

Pruebas funcionales Evaluacin del pncreas excrino

a) "patrn oro" es la medida de bicarbonato y enzimas pancreticos en lquido duodenal distal obtenido por aspirado tras estmulo con secretina y/o colescistocinina por va intravenosa, ( complejidad e incomodidad) b) Medida de la quimotripsina en heces (sensibilidad del 80%; especificidad del 90%); simple, segura c) mejores resultados parecen obtenerse midiendo la concentracin de elastasa en heces (ELISA) d) CO2 en aire espirado tras hidrlisis, gracias a la lipasa pancretica, de C-trioleina administrada por va oral, y e) Ensayo teraputico con lipasa pancretica para confirmarlo

Pruebas funcionales Evaluacin de sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado La prueba considerada "patrn oro" para su diagnstico es el cultivo en aspirado yeyunal > 106 microorganismos/ml Pruebas no invasivas basadas en la medida en aire espirado de productos derivados del excesivo metabolismo bacteriano tras la ingestin de diferentes sustancias (hidrgeno tras ingestin de glucosa o lactulosa, CO2 tras ingestin de C-glicocolato o C-xilosa).

Evaluacin de la alergia a alimentos

Pruebas de imagen Sigmoidoscopia y colonoscopia

La visualizacin de la mucosa del colon y recto en pacientes con diarrea crnica resulta de gran ayuda. Si la historia o el resultado de otras pruebas nos obligan a explorar todo el colon y el leon distal (p. ej., sospecha clnica de enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis, historia familiar de cncer de colon o sangre oculta en heces positiva) o si los resultados de las biopsias de colon distal son equvocos, realizaremos colonoscopia

Pruebas de imagen Endoscopia alta

Enteroscopia

Es el mtodo utilizado para tomar biopsias de intestino delgado (duodeno y yeyuno proximal), El procedimiento permite tambin la aspiracin del lquido intraluminal para cultivo bacteriano y examen de parsitos. La presencia de esteatorrea o de sangre oculta en heces positiva aumenta las probabilidades de que esta prueba resulte diagnstica.

Pruebas de imagen Radiografa simple de abdomen Trnsito intestinal con bario y enema opaco Ecografa abdominal, tomografa axial computarizada y colangiopancreatografa retrgrada Angiografa mesentrica

Trastorno Enfermedades endocrinasHipertiroidismo Enfermedad de Addison Panhipopituitarismo Diabetes mellitus

Pruebas de diagnstico

Hormona estimulante de la tiroides, T4. Prueba de estimulacin con ACTH, Cortisol. Prueba de estimulacin con ACTH, TSH. Glucosa sangunea , hemoglobina glucosilada.

Sndrome de tumor endocrino NEM-1 (Sndrome de Werner)Hiperparatiroidismo Tumores endocrino pancreticos Tumores hipofisiarios Parathormona. Gastrina, vip, insulina, glucagon. Prolactina hormona de crecimiento , ACTH. Calcitonina. Metanefrina en orina. Parathormona.

NEM-2a (Sndrome de Sipple)Cncer tiroideo medular Feocromocitoma Hiperparatiroidismo

NEM-2b (Igual que NEM-2a + Neuromas, Fenotipo marfanoide)

TrastornoEnfermedades hematolgicasLeucemia, linfoma Mieloma mltiple

Pruebas de diagnstico

Recuento globular completo. Electroforesis de protenas sricas. Serologa para VIH. Biopsia de mucosa. Niveles de inmunoglobulinas. Determinacin de metales pesados.

Trastornos del sistema inmunitarioSIDA Amiloidosis Inmunodeficiencia variable comn, deficiencia de IgA

Intoxicacin con metales pesados

Ingestin de frmacos: ms de 2/3 de los frmacos mencionan diarrea como efecto colateral posible Vagotoma gastrectoma y colecistectoma Radioterapia

Sndrome caracterizado por diarrea secretora crnica Aspecto macroscpico normal de la mucosa colnica y un patrn tpico de inflamacin en muestras de biopsia de coln Cambios en el epitelio de superficie, linfocitos intraepitelial y un aumento de la densidad de clulas inflamatorias de la lamina propia.

Dos variedades:

Ancianos y a menudo se relaciona incontinencia fecal Asociada a enfermedad reumatolgica Tx con subsalicilato de bismuto

Colitis colagenosa: capa de colgeno subepitelial esta engrosada Colitis linfocitica: capa de colgeno subepitelial normal.

a

En paciente con reseccin o enfermedad del leon, la porcin del intestino delgado con transportadores de cidos biliares de alta afinidad ha sido extirpada o es disfuncional. >3-5 mmol/l la absorcin de sales y agua por parte de la mucosa colnica se inhibe y propicia diarrea Reseccin >100cm: