Anne Berit GuttormsenKirurgisk serviceklinikk

Haukeland Universitetssykehus

Diagnostikk og behandling av anafylaksi

Lillestrøm 2010

• Fysiologi

• Klinikk

• Akutt behandling

• Utredning og forebyggende tiltak

Lillestrøm 2010

• Anafylaksi hos menneske er vanskelig å studere

• Forekomsten er usikker 1:10 000? Moneret-Vautrin, Allergy

2005) - under anestesi 1:5200 (Harboe et al Anaesthesiolgy 2005)

• Sannsynlig årsak til flere tilfeller av plutselig uventet død

• Vanlige årsaker: Medikamenter, matvarer (skalldyr, nøtter), insektstikk, lateks

Lillestrøm 2010

Legemiddel-anafylaksi n=100The Allergo Vigilance Network 2003, 2004

Epidemiology of life-threatening and lethal anaphylaxis: a review

D. A. Moneret-Vautrin, M. Morisset, J. Flabbee, E. Beaudouin, G.

Kanny Allergy 2005,60;443-51

Lillestrøm 2010

Sjelden – hvorfor bry seg?

• Livstruende

• Oftest uventet og overraskende

• Må behandles på mistanke

• Krever aggressiv behandling

• Har meget god prognose– Når behandlingen iverksettes raskt

– Behandler gir rett medisin

Lillestrøm 2010

Richet & Portier

• Begrepet anafylaksi ble lansert av Portier og Richet i 1902. Richet

fikk Nobelprisen i medisin i 1913

• Hundeforsøk, hvor de gav hunder sjøanemone gift (physalia-toksin)

intravenøst med 2 ukers mellomrom.

• Ved andre gangs gifttilførsel reagerte hundene med sjokk og

respirasjonsbesvær.

• Tilstanden ble kalt anafylaksi = ubeskyttet.

Lillestrøm 2010

Definisjoner

• Anafylaksi er en alvorlig, livstruende, generalisert eller systemisk overfølsomhetsreaksjon

• Overfølsomhet: objektivt reproduserbare symptomer og funn initiert av et stimulus som tolereres av normale individer

• Allergi: overfølsomhet med immunologisk mekanisme

Anafylaksi trenger ikke være allergisk

Lillestrøm 2010

StraksreaksjonerTorkel Harboe (Nettverk for allergisk reaksjoner under anestesi – basert på EAACI position statement – Allergy 2001

IgE-mediert

allergisk anafylaksi

Ikke-IgE-mediert

allergisk anafylaksi

Allergisk

anafyaksi

Ikke-allergisk

anafylaksi

Anafylaksi

IgE-mediert

allergi

Ikke-IgE-mediert

allergi

Allergisk

reaksjon

Ikke-allergisk

reaksjon

Annen straksreaksjon

Overfølsomhetsreaksjon

(Straksreaksjon)

Lillestrøm 2010

Celler, mediatorer og klinikk

Primære mediatorer:

• Histamin

• Kjemotaktiske faktorer

• Proteaser (bl.a. Tryptase)

Sekundære mediatorer:

Leukotriener

Prostaglandiner

Plate-aktiverende faktor

Cytokiner

Luftveier:

Bronkospasme

Luftveisødem

Sirkulasjon:

Vasodilatasjon

Tachycardi

Økt karpermerabilitet

Hud:

Urtikaria (kløe)

Flushing

Angioødem

Design Torkel Harboe

Lillestrøm 2010

Lillestrøm 2010

Subjektive og objektive funn

•Tung pust

•Trang hals

•Hoste/nysing

•Kløe

•Brennende følelse

•Hjertebank

•Trykk for brystet

•Sterke magesmerter

•Avføringstrang

•Kvalme

•Uro/angst

•Svimmelhet

•Urtikaria

•Rødhet (flushing)

•Subkutane hevelser

•Cyanose

•Stridor

•Pipelyder over lungene

•Hypotensjon

•Takykardi

•Sirkulasjonsstans

•Redusert bevissthet

•Kramper

Hud

Luftveier

Sirkulasjon

CNS

Mage•Diare

•Oppkast

Lillestrøm 2010

Anafylaktisk sjokk er livstruende

• Angioødem kan blokkere luftveiene

• Bronkokonstriksjon hindrer ventilasjon

• Vasodilatasjon og væskelekkasje fører til sirkulasjonssvikt

Resultat: Hypoxi på cellenivå

Lillestrøm 2010

Lillestrøm 2010

Det startet i 1989

• Ung assistentlege gir anestesi til en pasient som

nesten dør av et anafylaktisk sjokk på

operasjonsbordet

• På begynnelsen av 90 tallet ble det meldt 2-3

slike reaksjoner til statens legemiddelverk/år

• Det var ikke et strukturert tilbud om utredning

Lillestrøm 2010

83 reaksjoner:

IgE mediert anafylaksi 71.1 %• NMBAs 93.2 %

• Lateks 3.6 %

Non IgE mediert 28.9 %

Forekomst 1:5200

Lillestrøm 2010

Pasienteksempler

Lillestrøm 2010

Pasient 1 Mann født 1972 (2006)

• 10 til 20 minutter etter at han inntar Cosylan (ethylmorfin) begynner

han å klø I hodbunnen, får hevelse i ansiktet, føler seg svimmel og

får lavt blodtrykk

• Kona, som er sykepleier, mistenker anafylaksi og tar ham med på

sykehuset

• På sykehuset er ; BT 84/58 mmHg, faller til 68/40 mmHg. Han er

fortsatt hoven i ansiktet.

• Behandles med adrenalin, i.v. væske, steroider og antihistaminer.

Stabilisering. Obsereveres over natten

Lillestrøm 2010

• (2005) Spinal anestesi, Bupivacaine med

fentanyl. Etter 50 minutter; Urtikaria, ansikt,

thorax nedre del av abdomen og lysker, kløende

følelse i håndflatene. Lett fall I blodtrykk

• Behandling

Efedrin 10 mg, antihistaminer og steroider

Pasient 2 Mann født 1935 (2005)

Lillestrøm 2010

• (2001) Eksponert for Corsodyl munnvann – etter et

mindre kirurgisk inngrep i munnhulen. Fem minutter

etter eksponering får han en rar og kløende følelse i

kroppen.

• Han forlater tannlegekontoret for å kjøre hjem. 30

minutter seinere våkner han i akuttmottaket på

sykehuset.

• Mistet førerkortet i 3 mnd. fordi legene trodde at han

hadde et hjerteproblem.

• Pasienten selv var overbevist at det hadde noe med

munnvannet å gjøre.

Lillestrøm 2010

Pasient 3 Gravid født 1962 (2006)

1987

• Setefødsel – Gjennomført uten anestesi. Stabil

• Store rifter – sutur i generell anestesi

• Induksjon

– Fentanyl, Thiopenthon, Suxamethonium

Lillestrøm 2010

• Etter induksjon blir hun cyanotisk og hypotensiv

• Behandling: rask infusjon med Makrodex, iv

Efedrin. BT er fortsatt lavt

• Årsak: Lungeemboli, fostervannsemboli, sepsis

eller allergi.

Lillestrøm 2010

1990

• Planlagt sectio i GA. Pasienten er overbevist om at hun

kommer til å dø under operasjonen

• Induksjon: Fentanyl, Thiopenton and suxamethonium

• Reaksjon: BT faller til 48 mmHg systolisk.

Vasokonstriksjon, bronkospasme, cyanose, ødem i ansikt

og tunge

• Behandling: Adrenalin 0,1 mg/ml, titrert. Efedrin titrert

og steroider

Ingen oppfølging – ingen skriftlig informasjon

Lillestrøm 2010

Pasient 4 Kvinne født 1942, Brystcancer kirurgi (2005)

• Dagkirurgisk inngrep

– Premedikasjon; paracetamol og NSAID

– Induksjon; remifentanil og propofol, sirkulatorisk stabil

– Subkutan injeksjon med Patent Blå (“sentinal node”)

• 20 minutter etter induksjon;

– BT kan ikke måles,

– Sinusrytme på EKG

– Rød i huden, men ikke urtikaria,

– Ingen bronkospasme

– Metning 68-78% med FiO2 1.0.

– 10 minutter med BT < 65 mmHg systolisk

Lillestrøm 2010

Hjertestans teamet tilkalles

Behandling

– Hjertekompresjon

– Intubasjon

– Ekstra iv tilganger

– A-kran

– Efedrin og fenylefrin

– Titrerer i.v med adrenalin, totalt 4 mg,

– Adrenalin infusjon 0,1 µg/kg/min - 0,02 µg/kg/min

– Volum

Lillestrøm 2010

Oppfølging

• Pasient 1 Pasienten med hostemiksturen

– Han ønsket ikke eksposisjon med Cosylan – men mest sannsynlig at reaksjonen skyldes ethyl-morphine

– Han hadde antisoffer mot morfin og folkodin i serum

– Eskposisjon opp til 5 mg iv med morfin viste toleranse for morfin

• Pasient 2 Patient med munnvann og spinal

– IgE mediert reaksjon mot klorheksidin – spesifikt IgE mot klorheksidin og positiv prikktest

– Klorkheksidin i munnvannet og i desinfeksjonsmidlet brukt til å vaske operasjonsfeltet

Lillestrøm 2010

• Pasient 3 Gravid

– Suxamethonuim – identifisert 19 år etter den første reaksjonen – henvist av almenpraktiker

• Pasient 4 Pasient med bryst kreft

– Patent blå

Lillestrøm 2010

Urtikaria hos en pasient med mistenkt reaksjon på patent blå

Lillestrøm 2010Foto: AB Guttormsen

Med tillatelse fra pasienten

Lillestrøm 2010

Urtikaria

• Flyktig utslett

• Papler og plakk med sentral

avblekning og omliggende rubor

• Ledsaget av intens kløe

Lillestrøm 2010

Lillestrøm 2010

• Sirkulasjonssvikt

• Hypoksi

• Ufri luftvei

• Sjokk-leie

• Adrenalin

• Væske (ofte flere liter)

• Oksygen

• Tilkall hjelp (113)

Lillestrøm 2010

• Meget potent medikament

• Motvirker vasodilatasjon (α1-effekt)

• Inotrop effekt på hjertet (β1-effekt)

• Motvirker bronkokonstriksjon (β2-effekt)

• Stabiliserer mastceller og bremser frisettingen av mediatorer (β2-effekt)

• Kan settes i.v., i.m. (eller s.c. anbefales ikke ved sjokk)

Lillestrøm 2010

• Adrenalin 1 mg/ml– Settes intramuskulært (i låret)

– Voksne: 0,5 – 1 mg (0,5 – 1 ml)

– Barn: 0,1 mg (0,1 ml) / 10 kg kroppsvekt

• Gjentas om nødvendig med 5 – 20 minutters mellomrom

Adrenalin finnes i to styrker 1mg/ml og 0,1 mg/ml

Lillestrøm 2010

Tilleggsbehandling ved behandlingsresistente anfall

• Beta-2-agonist:

– eks. Terbutalin (Bricanyl®) langsomt i.v. eller som inhalasjon

• Teofyllin:

– eks. Theo-Dur® langsomt i.v.

• Assistert ventilasjon eller intubasjon

Lillestrøm 2010

Tilleggsbehandling ved behandlingsresistente anfall

• Mer volum (Krystalloider og/eller kolloider)• Katastrofeadrenalin 0,1 mg/ml intravenøst

– 0,05 – 0,1 mg (0,5 - 1 ml) bolus– Totaldose voksne 0,5 – 1 mg– Totaldose barn 0,2 – 0,5 mg

• HLR ved sirulasjonsstans (vanlige retningslinjer)

• Noradrenalin eller andre potente vasokonstriktorer, sykehusbehandling

Lillestrøm 2010

2. linje behandling

• Glukokortikoid: virkning etter 2-3 timer, kan hindre seinreaksjoner

– Hydrocortison 100 mg i.v.

• Antihistamin H1: usikker effekt ved sjokk, bra mot kløe

– Deksklorfeniramin 10 mg i.v.

• Antihistamin H2: usikker effekt ved sjokk

– Ranitidin 50 mg langsomt i.v.

Lillestrøm 2010

Lillestrøm 2010

Lillestrøm 2010

Hvordan unngå at det skjer en gang til?

Lillestrøm 2010

Kjenne igjen reaksjonen

Blodprøvetaking

Oppfølging

Rapportere reaksjon så detaljert som mulig

Lillestrøm 2010

Pasientinformasjon

• Skoler pasienten – mest mulig kompetanse– Utløsende substans– Kunnskap om kryssallergi dersom relevant– Konkret plan for å takle ny reaksjon

• Skriftlig informasjon som pasienten kan bære med seg– Anestesi-problemkort– SOS-kapsel?

• Informasjon til familie / sosial nettverk

• ”Kritisk informasjon” i pasients journal

Lillestrøm 2010

sTryptase

• Protein som frisettes av mastceller

• Lang halveringstid – måles i serum 1-4 timer etter reaksjonen

• Ta blodprøve i serumglass

• Ny prøve etter 24 timer (bakgrunnsnivå)

• Analyseres på LKB for hele landet

Lillestrøm 2010

Adrenalin-autoinjektor

• Adrenalin 0,3 mg

• Settes i.m.

• Voksne bør ha to injektorer

• Junior 0,15 mg

• Begrenset holdbarhet

• Pris: 461,-

Lillestrøm 2010

Henvisning til allergolog

• Allergitester

– Tryptase

– IgE-analyser i serum

– Hudtester

• Allergivaksinasjon

– Veps

– Bie

Lillestrøm 2010

Lillestrøm 2010

Strategi for utredning

• Siden 1997 har en systematisk samlet data på pasienter med

mistenkte allergiske reaksjoner under anestesi

• Det taes tre sett med blodprøver av pasienten I forbindelse

med den umiddelbare oppfølgingen

• For å gjøre det enkelt har vi laget en anafylaksipakke

• I tillegg til laboratorieprøver, er en detaljert sykehistorie

helt nødvendig for å kunne gi en skikkelig tilbakemelding.

Lillestrøm 2010

Anafylaksipakken

Lillestrøm 2010

Standardisert rapportering av anestesi og reaksjon

Hud

Ventrikkeltachycardi

Ventrikkelfl immer

Asystoli

Annet.......................

Ingen endring

Endring av rytme

Bronkospasme

Luftveisødem

Ingen reaksjon

Ventilasjon

Kramper

Annet .............................

Ingen reaksjon

CNS

Brekning

Annet ............................

Ingen reaksjon

GI

Andre manifestasjoner

AnnetTekstReaksjonsbilde

Reaksjonsbilde

Høyeste målte

luftveistrykk

Laveste målte BT

Tid hypotensiv -

SAP<80 mmHg

Hjertefrekvens

Laveste

målte

metning

Rubor

Urticaria

Angioødem

Ingen reaksjon

/ mmHg

minutter

/min

cmH2O

%

Utarbeidet av overlege Torkel Harboe KSK

Lillestrøm 2010

Felle

Database

Bergen

Oppfølging

Bergen

Oppfølging

Oslo

Oppfølging

Trondheim

Oppfølging

Tromsø

Kommunikasjon

Oppfølging

Det norske nettverket (1999)

Samarbeid med legemiddelverket

Anestesiologer

identifiserer

pasienter og sender

blodprøver

Lillestrøm 2010

Prikktest

1. 2.

Lillestrøm 2010

Prikktest

3. 4.

Lillestrøm 20105.

(D+d)/2 >3mm

Positiv prikktest

D

d

Lillestrøm 20101.

2.

3.

Untrakutan test

Lillestrøm 2010

Lillestrøm 2010

Lillestrøm 2010

Lillestrøm 2010

Anafylaksi under anestesiKommunikasjon av kritisk informasjon internt i sykehus og

mellom sykehus

Anne Berit Guttormsen, KSK, Haukeland UniversitetssykehusNils Oddvar Skaga, Ullevål Universitetssykehus

Lillestrøm 2010

Pasienteksempel

• Kvinne 38 år. Innlegges med en penetrerende skade i buken.

Agitasjon og motorisk uro - umulig å undersøke

• ”Tåler du narkose – nei jeg tåler ikke narkose – jeg blir kvalm”

• ”Rapid Sequence Induction” gjennomføres med Ketalar 200 mg,

Stesolid 5 mg , Fentanyl 0,1 mg og Curacit 100mg, intuberes

• Alvorlig anafylaktisk sjokk med bronkospasme, hypotensjon og

cyanose. Rask diagnose, korrekt behandling.

Lillestrøm 2010

• Dokumentert i kritisk informasjon

– To alvorlige anafylaktiske sjokk

– Utredning har vist allergi mot Curacit,

Norcuron, Esmeron

– Toleranse for Nimbex (ikke original dokumentasjon)

• Opplysningene ble ikke kommunisert til

anestesilege

Lillestrøm 2010

• Tiltak:

– Traumeteamet blir varslet dersom koordinator ser at "kritisk info" foreligger i journalen når den åpnes.

Lillestrøm 2010

Reaksjon 2006 (juli)2006 (september) 2007 (august)

Sykehus 1 2 3

Utredet2006 (oktober)

Induksjon

Fentanyl, Pentothal, Curacit, Norcuron

Propofol, Esmeron

Ketalar, Stesolid, Curacit

ForbehandlingDeksklorfeniramin, Solucortef

Reaksjon

Hypotensjon, bronkospasme rubor

Hypotensjon, bronkospasme

Hypotensjon, bronkospasme

IgE sux 3,2 Ku/l 3,1Ku/l 6,1 Ku/l

Tryptase 125 µg/l 70,8 µg/l 106 µg/l

Lillestrøm 2010

Hvordan bli bedre?• Øve

– Pasienter– Slektninger– Ambulansepersonell– Sykepleiere– Leger

• Anafylaksi drill i alle personalgrupper

• Fokus på– Å kjenne igjen symptomene på anafylaksi?– BAhandlingsalgoritme – korrekt dose og korrekt

administrasjon av adrenalin – Unngå ny anafylaksi – Gjennomføre oppfølging

Lillestrøm 2010

Hos høyrisikopasienten

Lillestrøm 2010

Vurder premedikasjon med antihistaminer og steroider

Vurder anestesi i lateksfritt miljø

Vurder å bruke lokal/regional anestesi gitt at pasienten ikke har hatt reaksjon ved bruk av

slik teknikk

Bruk inhalasjonsanestesi

Bruk så få medikamenter som mulig

Unngå neuromuskulære blokkere hvis mulig

Vurder å unngå bruk av klorheksidin

Vær forberedt på at pasienten kan få en ny anafylaktisk reaksjon

http://www.ssai.info

Lillestrøm 2010

Konklusjon• Vær Alert

• Vær Aggressiv i din tilnærming

• Gi Adrenalin, ekstra oksygen og væske