fridman falcoff fantin - esquizofrenia 2009

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ARIEL DARÍO FALCOFF JUAN CARLOS FANTIN MANUAL DE CLÍNICA Y TERAPÉUTICA EN PSIQUIATRÍA DANIELA BORUALEJO | JUD1TH BUTMAN | OSCAR BOULLOSA DANIEL FADEL | GUILLERMO FERNÁNDEZ D'ADAM | SILVIA FIGIACONE PABLO FRIDMAN | MIGUEL MÁRQUEZ | LILIANA VERÓNICA MONETA GRACIELA BEATRIZ ONOERIO | MARTÍN PURICELLI | DIEGO ROBATTO | HÉCTOR SERRA con la colaboración de MARÍA RAQUEL BATSIOS | MARÍA SOL GÓMEZ PADLlAWt^KT1^u4^TAZONE

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  • ARIEL DARO FALCOFF JUAN CARLOS FANTIN

    MANUAL DE CLNICA Y TERAPUTICA

    EN PSIQUIATRA DANIELA BORUALEJO | JUD1TH B U T M A N | OSCAR BOULLOSA

    DANIEL FADEL | GUILLERMO FERNNDEZ D'ADAM | SILVIA FIGIACONE

    PABLO FRIDMAN | MIGUEL MRQUEZ | LILIANA VERNICA MONETA

    GRACIELA B E A T R I Z ONOERIO | MARTN PURICELLI | DIEGO ROBATTO | HCTOR SERRA

    con la colaboracin de MARA RAQUEL BATSIOS | MARA SOL GMEZ PADLlAWt^KT1^u4^TAZONE

  • FALCOFF, A r i e l Daro ; F A N T I N , fuan Carlos et al. M A N U A L DE C L I N I C A Y T E R A P U T I C A EN PSIQUIATRIA - 1* ed. - Buenos Aires : Letra Viva, 2009. 410 p. ; 23 x 16 c m . ISBN 978-950-649-240-3 1. Psiquiatra. I . Ttulo

    C D D 616.89 Edicin al cuidado de L E A N D R O S A L G A D O

    A R I E L D A R O FALCOFF | JUAN C A R L O S F A N T I N | autores y compiladores 2009, L E T R A V I V A , L I B R E R A Y E D I T O R I A L Av. Coronet Diaz 1837, (1425) C. A. de Buenos Aires, Argentina E - M A I L : [email protected] W E B PAGE: www.imagoagenda.com

    Primera edicin: Agosto de 2009 Impreso en Argentina - Printed in Argentina

    Queda hecho el depsito que marca la Ley 11.723 Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra bajo cualquier mtodo, incluidos la reprografia, la fotocopia y el tratamiento digital , sin la previa y expresa autorizacin por escrito de los titulares del copyright.

    A GRADE CIMIENTOS

    A cada uno de los autores participantes, quienes pudieron ade-cuar su siempre vigorosa y personal visin de la Psicopatologa a las particulares necesidades de este texto.

    A la Divisin Neurociencias del LABORATORIO ELEA, que cola-bor con las condiciones materiales que permitieron la salida en forma gratuita de esta primera edicin.

    A nuestros compaeros y amigos de la Asociacin Argentina de Salud Mental, con quienes siempre compartimos el aliento mutuo en todos los proyectos.

    A Juan Aaos, por su fina intuicin y su incansable apoyo.

    En forma muy especial, a nuestras familias, que soportaron clida y comprensivamente las restricciones de tiempo y atencin que -inevitablemente, siempre es as- la realizacin de esta obra conllev.

  • 194 DR. PABLO FRIDMAN

    Se conocen como sntomas positivos de la psicosis a los delirios, las alucinacio-nes y la desorganizacin conductual; y como sntomas negativos a la apata, hipo-bulia, anhedonia e indiferencia afectiva, que son actualmente considerados como de mayor gravedad en la cronicidad de la psicosis.

    Las manifestaciones clnicas de las mltiples psicosis agudas son, de hecho, polimorfas, variables y cambiantes. De todos modos, hay cuestiones esenciales que siempre se mantienen. Cualquiera de las esferas de la personalidad puede verse afec-tada. Tanto sea el crculo intelectual, afectivo, volitivo, valorativo de contextos y psi-comotor.

    En el siguiente esquema puede verse la mayor parte de las posibilidades que pueden observarse en un Servicio de Guardia o de Admisin, eligiendo el trmino complejo sintomtico psictico agudo para su presentacin.

    Complejos sintomticos psicticos de comienzo agudo:

    Agitacin aguda o excitacin psicomotriz. Inhibicin aguda o inhibicin psicomotriz (puede ser catatona o no). Euforias agudas transitorias en manas e hipomanas.

    Depresiones agudas de comienzo sbito (delirantes, agitadas, etc.). Extraamiento o despersonalizacin.

    Extraamiento del mundo o desrealizacin. Delirios agudos. Alucinaciones agudas de origen txico o no. Conductas sin sentido (descontextuadas, bizarras, pueriles, etc.) Conductas auto-heteroagresivas (auto o hetero lesiones, intento o consu-macin de homicidio, intento o consumacin de suicidio, intoxicaciones, fugas, etc.). Confusin aguda, perplejidad.

    Crepuscularidad aguda (conducta extraa por enturbiamiento de la con-ciencia).

    Las presentaciones agudas pueden indicar el comienzo sintomtico de la enfer-medad, o pueden implicar la actualizacin de un cuadro crnico de base. En esta segunda posibilidad es fundamental recabar los antecedentes mrbidos, los trata-mientos efectuados o no efectuados, y la respuesta a los mismos.

    ESQUIZOFRENIA

    DR. PABLO FRIDMAN

    D E F I N I C I N Y E P I D E M I O L O G A

    Las esquizofrenias son Psicosis Crnicas, de tipo procesual, que cursan por bro-tes que rompen con la continuidad histrica vital de una persona, ya que la diso-cian transitoria o definitivamente, en donde sta no puede comprender la reali-dad, la juzga mal y no tiene conciencia clara de lo que sucede consigo mismo, ni con el mundo. El diagnstico se efecta por una suma de factores que generan un conjunto sindromtico que exhibe diferentes presentaciones clnicas, respuestas al tratamiento y curso de la enfermedad.

    Su incidencia es aproximadamente un 1 % de la poblacin total, lo que la hace una enfermedad bastante frecuente, en ocasiones se disimula socialmente debido al ocultamiento cultural que sufren estos pacientes.

    ETIOPATOGENIA

    i La etiologa de la esquizofrenia sigue siendo desconocida, en tanto haber detec-tado un factor determinante en la aparicin de la enfermedad. Las concepciones ms actualizadas hablan de un suma de factores coadyuvantes, que se presentan de un modo donde pueden tener mayor o menor preponderancia factores diversos, tales como genticos, neurohumorales, tisulares (en cuanto a funciones neuronales o de grupos de neuronas), familiares (en cuanto a lo relacional puro, o lo estructu-rante del psiquismo), sociales, o ligados a experiencias traumticas desencadenan-tes. En todos los casos se trata de un entramado de causalidades donde se torna dificultoso adjudicar una causalidad especfica determinante o dominante.

    Las teoras genticas se basan en la deteccin de diversos alelos que estaran alterados en los cromosomas 22ql l -13. 6p. 13q. y lq21-22; y que implicaran una disposicin a la enfermedad (seguimos aquilas indicaciones de Andrea Lpez Mato e n el libro Psiconeuroinmunoendocrinologa 3, 2008). Cabe destacar que en geme-los homocigticos la proporcin de contraer la enfermedad es de un 48 % de las Parejas gemelares. Si bien esto demuestra la alta carga gentica de la esquizofrenia,

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    tambin desliza la importancia fundamental del medio ambiente para su expresin morbosa y su desencadenamiento.

    Las teoras neurohumorales sostienen alteraciones en distintos circuitos neuro nales, donde se encontraran alteraciones de los siguientes neurotransmisores: dop a-minrgicos (D2, D4), Noradrenrgicos, Serotoninrgicos, y en los ltimos aos se ha propuesto la "Teora Glutamatrgica", que se ocupara del papel regulador del glutamato de los receptores dopamingicos y serotoninrgicos. A las alteraciones mencionadas se agregan las del eje somatotrfico (aumento de G H en esquizofre-nia crnica), y alteraciones inmunolgicas (aumento de la IL-2 y IL-6, con incre-mento de la inmunidad a ciertas infecciones). Fisiolgicamente se puede observar un aumento del tamao de los ventrculos cerebrales en los enfermos esquizofr-nicos avanzados en su evolucin (algunos autores atribuyen esta observacin a desarrollos demenciales neurolgicos que cursaran en comorbilidad con la esqui-zofrenia de base).

    Sigmund Freud haba diferenciado a la neurosis como efecto de un conflicto entre el yo y el ello, en cambio a las psicosis como un conflicto entre el yo y el mundo exterior, mundo que se reformula a travs de los delirios y alucinaciones. En la clnica de las esquizofrenias es frecuente observar que los factores subjeti-vos tienen importancia fundamental para el desencadenamiento del cuadro, como para su evolucin.

    ASPECTOS C L N I C O S

    Las esquizofrenias se encuentran entre las enfermedades mentales ms graves, porque son las que atacan la esencia misma de la personalidad; esto es en trmi-nos generales, la posibilidad de decisin y de despliegue del ser en el mundo. La ruptura disociativa es, precisamente, no poder disponer adecuadamente de los rendimientos cognitivos, afectivos, volitivos y conductuales que la vida cotidiana demanda de modo permanente.

    La esquizofrenia altera tanto el crculo intelectual como el afectivo, el volitivo, el motor y el valorativo de contextos. La esquizofrenia se puede definir como una prdida del contacto vital con la realidad (Minkowski), por un lado, pero tam-bin se puede decir que es una demencia pragmtica, pues el esquizofrnico no puede valorar los cambiantes contextos del mundo y adaptarse a ellos conve-nientemente.

    Existe en este momento en la psiquiatra una revalorizacin del primer nombre que ha tomado esta enfermedad: Demencia Precoz (Emil Kraepelin), que poste-riormente es cambiado a Esquizofrenia por Eugen Bleuler. Dado que si bien no se trata de una Demencia en el sentido de las Demencias neurolgicas, la presen-cia de trastornos cognitivos precoces hacen pensar en que el comienzo mrbido es previo a la aparicin del primer brote, por lo que se sostiene que los trastornos intelectuales son anteriores a los volitivos en lo que denominamos los momen-tos previos al desencadenamiento de la enfermedad, claro que no se establecer1

    en la memoria, sino en la perseverancia en el error, en la dificultad de reformular estrategias establecidas, en la revisin autocrtica de los actos, ele.

    ESQUIZOFRENIA 197

    C L I ' N I C A C L S I C A D E LA E S Q U I Z O F R E N I A

    Los sntomas fundamentales de Bleuler constituyen "las cuatro A": / l sociaciones laxas del pensamiento, /Ifectividad aplanada, ambivalencia y Mutismo.

    Hay que notar que aquellos sntomas que llaman ms la atencin (como los deli-rios y las alucinaciones) Bleuler los considera "accesorios". Esa diferencia es ade-cuada, porque la gravedad del trastorno est vinculada justamente a las caracters-ticas de laxitud asociativa, aplanamiento afectivo y autismo; sntomas ligados a lo que luego se agrupara como sntomas negativos, los cuales constituyen los snto-mas preponderantes para Bleuler.

    Conviene tener presente el listado de sntomas de Kurt Schneider de primer orden para un eventual diagnstico presuntivo de esquizofrenia: sonorizacin del pensamiento, or voces que dialogan entre s, or voces que acompaan con comen-tarios los propios actos, vivencias de influenciacin corporal, robo del pensamiento y otras experiencias de pensamiento influido, divulgacin del pensamiento, per-cepcin delirante, as como todo lo vivido como hecho e influenciado por otros en el sector del sentir, de las tendencias y de la voluntad. De segundo orden con-sideraba a: otros trastornos de la percepcin, ideas delirantes sbitas, perplejidad, cambios de humor de la depresin a la euforia, sentimientos de empobrecimiento emocional y otros.

    Pragmticos se consideran los rendimientos psicolgicos que permiten gene-rar valoracin preventiva. Esta se refiere a todos los actos por medio de los cua-les podemos seguir siendo materia histrica en continuidad con el mundo. Segui-mos aqu a Alberto Monchabon Espinoza cuando decimos que pueden ser fsicos, personales, culturales y ticos. Los fsicos son aquellos rendimientos por los cuales toda persona se cuida para evitar un dao en su cuerpo. Muchos esquizofrnicos comen del tacho de la basura, mastican o tragan objetos como telas de araa, insec-tos, papeles, colillas de cigarrillos, llaves, clips, etc. Los personales se refieren a las acciones que lleva a cabo una persona para no excederse ms all de sus posibilida-des y de sus lmites, en algunos casos se puede experimentar la fusin del paciente con objetos inanimados. Culturales: inhibir las acciones peligrosamente alejadas de las costumbres y opiniones del momento histrico. ticos: valores preventivos que inhiben el dao a otros y lo castigado por la comunidad. Ac hay muchas con-ductas inhibidas que se ponen en marcha cuando el contexto as lo permite. Asi 'Como tambin, es la que mide si el ambiente que nos rodea es o no es peligroso. La Primera prevencin interpersonal que se tiene consiste en discriminar si la situa-cin es o no, peligrosa para s, luego se puede seguir interactuando.

    Tambin Alberto Monchablon Espinoza destaca que estos desrdenes en la [esquizofrenia se refieren al cuerpo (lo que se debe y no se debe hacer para evitar daarlo), la persona (lo que se debe y no se debe hacer como individuo), la rela-cin con las otras personas (lo que se debe y no se debe hacer para evitar daar a ptros), la relacin con la cultura del momento (lo que se debe y no se debe hacer

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    para estar acorde con la poca). Habitualmente, el esquizofrnico no tiene un buer funcionamiento de estas capacidades, y existe una marcada dificultad para diferen ciar lo propio de lo ajeno.

    PRESENTACIN C L N I C A

    El modo en que se presentan los sntomas de la esquizofrenia para el clnico puede sistematizarse en:

    Sntomas Positivos, Sntomas Negativos, Daos Cognitivos,

    Disturbios Afectivos.

    Se entiende por sntomas positivos aquellos que pueden detectarse de modo activo en la presentacin fenomnica del cuadro psictico. Comprenden principalmente a los delirios y a las alucinaciones, muchos autores incluyen tambin las desorgani-zaciones del lenguaje y el comportamiento gravemente desorganizado o catatnico. Estos sntomas han sido los primeros en ser afectados por los tratamientos psicofar-macolgicos neurolpticos, por los que se los ha confundido como los principales de la esquizofrenia, error que se ha subsanado al observar la evolucin de estos cua-dros, y comprobar que no eran los sntomas mas deletreos.

    Los delirios caractersticos de la esquizofrenia son los no sistematizados, muchas veces incoherentes, sin una idea delirante central, las ideas pueden ser contradic-torias o antagnicas, y sin una coherencia lgica en el texto delirante. Las alucina-ciones pueden ser auditivas, visuales, tctiles, olfativas o gustativas. Son caracters-ticas las pseudoalucinaciones (se escuchan dentro de la cabeza) auditivas. Puede haber lenguaje desorganizado e incoherente, como as tambin comportamiento gravemente desorganizado. Es frecuente el signo del espejo: el paciente contem-pla su imagen en el espejo durante un tiempo prolongado, como modo de recupe-rar su imagen corporal.

    Los sntomas negativos eran considerados como un residuo de la evolucin de la enfermedad, por el contrario, se observan signos de anhedonia, hipobulia y astenia en los comienzos de la esquizofrenia, inclusive antes de desencadenarse. Estos sn-tomas son los que presentan la mayor dificultad en la vida social del paciente. Son el embotamiento afectivo, que implica una no reaccin ante los estmulos emocio-nales; pobreza del habla (alogia); abulia o apata, o sea falta de voluntad; incapaci-dad para persistir o para iniciar una actividad y anhedonia, que consiste en la inca-pacidad para disfrutar de los placeres. Los sntomas negativos alteran la capacidad de funcionar en la vida diaria de los pacientes, provocan aislamiento, desinters por el mundo y falta de atencin que aumenta con la evolucin del cuadro. A medida que pasa el tiempo, los sntomas negativos se acentan ms, mientras que los posi-tivos van remitiendo.

    Los daos cognitivos, tambin subestimados en su momento, incluyen dificulta-des en la atencin, memoria, lenguaje y funciones ejecutivas. No deben ser confuri" didos con sntomas negativos, aunque a menudo se encuentran en forma simult-

    ESQUIZOFRENIA 199

    nea. Los sntomas cognitivos caractersticos son: fallas en la seleccin, focalizacin y concentracin, mostrando marcada vulnerabilidad frente al esfuerzo continuo.

    Disturbios en el humor, en la esfera afecva, son comunes en la esquizofrenia, incluyen raptus de excitacin psicomotriz, depresiones severas, conductas manifor-mes, o tambin indiferencia afectiva.

    Tambin cabe mencionar la despersonalizacin donde la percepcin, la memo-ria o los sentimientos propios aparecen como extraos. Otra caracterstica es la desrealizacin o sensacin de extraeza frente al mundo externo. El entorno apa-rece como nebuloso, irreal, extrao e inslito.

    E V O L U C I N

    Podemos dividir, con objetivos pedaggicos, la evolucin de la esquizofrenia en las siguientes etapas:

    FASE PRODRMICA: puede ser evidente o no para el paciente o los dems. Sus manifestaciones son sutiles y pueden variar entre das o aos, de acuerdo a un comienzo ms o menos abrupto. Se caracteriza por progresivo aisla-miento social, con cambios en el comportamiento, o en la respuesta emo-cional a estmulos.

    FASE AGUDA: est marcada por la productividad de sntomas psicticos. Habi-tualmente requiere medicacin y/o hospitalizacin, pero tambin puede tra-tarse en forma ambulatoria. Suele hablarse en este momento de desencade-namiento de la enfermedad. Cuando esta fase aparece ms de una vez, se designa como recrudecimiento o reagudizacin del cuadro.

    FASE DE CONTINUACIN: en este perodo, que debe abarcar ms de seis meses desde el comienzo o primer brote de la enfermedad, se produce una disminucin paulatina en la gravedad de los sntomas.

    FASE DE ESTABILIZACIN: durante esta fase los pacientes pueden estar asintomti-cos, o presentar sntomas tales como constante tensin, irritabilidad, depre-sin incohercible, sntomas negativos, desaliento, astenia, anhedonia, y algn grado de deterioro cognitivo, que vara con cada caso en particular. La mayor parte de los pacientes alternan episodios agudos con remisin parcial o total. Es habitual que el paciente esquizofrnico experimente sntomas residuales entre los brotes. La completa curacin de la enfermedad es, actualmente, un resultado no esperable dentro de la evolucin.

    Entonces, una vez que estamos frente a una psicosis esquizofrnica queda por ver si: 1) es una forma aguda inicial, 2) una reagudizacin de una forma crnica, 3) una forma clnica insidiosa y 4) una forma crnica.

    Las esquizofrenias pueden, entonces, empezar insidiosa o agudamente. Son tras-tornos que pueden surgir en horas o, ms comnmente , en semanas con un pr-dromo psicopatolgico variable y polimorfo. El acm de la psicosis se instala, tam-bin, en horas o en semanas. La duracin actualmente no suele superar los tres

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    meses. La duracin de las psicosis agudas en la era preneurolptica era hasta de 6-9 meses. Obviamente estas cifras son relativas, como cualquier cifra en el mbito psicopatolgico. Por otra parte, ya en plena era neurolptica se puede afirmar que el plazo promedio de duracin de una psicosis aguda tratada es de unos 30 das. En los comienzos agudos, la esquizofrenia puede adoptar cualquiera de las formas que se han formulado anteriormente para las psicosis agudas (es lo que se deno-mina primer brote o desencadenamiento de la esquizofrenia). En determinadas circunstancias se debe observar la evolucin clnica para esclarecer los diagnsti-cos diferenciales correspondientes. En algunos casos el comienzo puede ser apa-rentemente depresivo o maniforme, sin que se trate de un Trastorno del estado de nimo, estrictamente. Debemos aclarar que desaparecida la sintomatologa aguda pueden quedar trastornos de otra enfermedad de base que tambin podra haber estado presente durante la fase aguda. Esto clarifica el concepto de la agudizacin en estructuras psicticas crnicas, que siguen la misma regla.

    Es importante consignar los complejos sintomticos crnicos instalados insi-diosamente o postbrote. En primera instancia la depresin es frecuente, denota en alguna medida una percepcin de las limitaciones que provoca la enfermedad, por momentos es difcil de diferenciar del retraimiento autista que conlleva la evolucin de la esquizofrenia. El descuido personal est en relacin a dicho retraimiento y a la prdida de los valores preventivos ya mencionados. El desinters por el mundo es creciente y se encuentra en relacin con la disminucin del placer por las ocu-paciones que antes lo generaban. Una ambivalencia afectiva puede paulatinamente dar lugar a una creciente indiferencia. Con el tiempo los delirios suelen perder vigor psquico, aunque permanecen prcticamente toda la vida, suelen ser indicadores del modo en que se conservan ciertos lazos, que aunque delirantes, dan cuenta de una relacin posible con el mundo.

    E S Q U I Z O F R E N I A Y S U I C I D I O

    Segn estadsticas consensales, reproducidas por Harold Kaplan y Benjamn Sadok, el suicidio es causa de muerte frecuente en la esquizofrenia. Alrededor de 50 % de los pacientes esquizofrnicos tienen al menos una tentativa de suicidio en su vida, y entre un 10 y un 15 % mueren por suicidio durante un periodo de segui-miento de veinte aos. Los principales factores de riesgo son los sntomas depre-sivos, en pacientes con menor incidencia de sntomas negativos. Se debe conside-rar la probabilidad de cierta funcin inductora, en algunos casos, de psicofrma-cos antidepresivos o antipsicticos desinhibidores.

    E L D E F E C T O ESQUIZOFRNICO

    La pregunta es, si es lo mismo el defecto que los sntomas crnicos. El defecto es un conjunto de sntomas permanentes, en grado variable de presentacin, que sub-yace detrs del proceso esquizofrnico, al cual se le agregan los sntomas crnicos que diferencian las distintas formas "crnicas" de la enfermedad. En el defecto torna

    ESQUIZOFRENIA 201

    predominio una disminucin de la voluntad (hipobulia), que en los comienzos de la enfermedad podra limitarse a una prdida leve del inters del paciente por aquellas actividades que antes le generaban entusiasmo. Este desinters puede incrementarse con el paso del tiempo. Adems, se agregan los sntomas adquiridos que se suelen lla-mar hospitalismo, etc. stos son costumbres como consecuencia de esta particular ambientacin, y muchas veces de la carencia de tratamientos adecuados que posibi-liten una oportuna reinsercin social. Por cuestiones ideolgicas, en cuanto a cierto pesimismo teraputico, an se cree que todo es hospitalismo, o que los esquizofrni-cos estn condenados a la inercia defectual de modo inexorable.

    Por lo tanto, los complejos agudos aparecen y desaparecen, los crnicos se ins-talan para siempre, pero sobre un teln de fondo que conforma al defecto esqui-zofrnico de la personalidad. Se han confundido sntomas negativos con sntomas crnicos. Pues, en una enfermedad crnica como lo es por ejemplo una parafrenia hipocondraca se presentan sobre este fondo desafectivo-ablico (sntomas nega-tivos): alucinaciones cenestsicas, ideas delirantes hipocondracas, influenciacin, alucinaciones acstico-verbales, nimo depresivo, etc., crnicamente.

    Siempre se ha dicho que los sntomas del defecto son los residuos psicopato-lgicos post brote, como tambin que el brote defecta. Esto no es tan categrico pues hay pacientes que luego de un primer y nico brote pueden quedar muy defec-tuados, debiendo permanecer para siempre en una institucin, y otros, en los que luego de mltiples brotes, el defecto es mnimo. Siempre ser de capital importan-cia el nivel de contencin familiar que el paciente pueda tener.

    En las esquizofrenias sistemticas o procesuales, cuando el proceso de la enfer-medad va progresando, se genera una progresin que cursa con sntomas nega-tivos, en este caso el brote es secundario y no causante de sntomas defectuales, se trata del curso insidioso y progresivo de algunas formas de la esquizofrenia. El grave trastorno defectual de las formas hebefrnicas no se puede imputar siempre a que sean causados por los brotes que se presentan en la evolucin, necesaria-mente, esto puede llevar a la idea de que tratando el brote, es ms: previniendo su aparicin, se evita el defecto. Lo cual ha llevado a la opinin de que todo paciente que ha padecido un brote, o que vaya a padecerlo, o que tenga sntomas prodr-micos debe estar medicado de por vida, criterio que an debe discutirse ms. Este tema es polmico y controversial.

    Siempre hubo trastornos cognitivos en la esquizofrenia, sobre todo en las formas ms graves, que son precisamente las formas crnicas. Es cierto que este deterioro cognitivo se agrava an ms con medicacin neurolptica crnicamente adminis-trada y, sobre todo, si se deja al paciente abandonado sin estmulo psicolgico ni social. Los tratamientos actuales apuntan a la resolucin de los sntomas, pero ms aun a atemperar la instalacin del defecto, por medio de la medicacin adecuada V los dispositivos psicoteraputicos e institucionales que correspondan.

    C L A S I F I C A C I N

    Tradicionalmente se ha utilizado la clasificacin de las esquizofrenias que pro v 'ene de las primeras descripciones de la enfermedad hechas por Emil Kraepelin y Enger Bleuler, que las dividen en cuatro formas que se consideran clsicas:

  • 202 DR. PABLO FRIDMAN

    Simples, Hebefrnicas,

    Catatnicas, Paranoides.

    En la Simple se afecta la esfera volitiva fundamentalmente, los sntomas nega-tivos se instalan precozmente. Suele ser de comienzo insidioso. En los comienzos de la evolucin su diagnstico suele ser muy difcil y generalmente se confunde con una depresin atpica, refractaria o de curso crnico. El paciente no presenta tras-tornos esencialmente afectivos, en el transcurso de su vida va perdiendo sus inser-ciones estudiantiles o laborales, y tambin sus relaciones afectivas humanas, en el marco de sntomas negativos que dominan cada vez ms en el cuadro general.

    En la forma Hebefrnica surge un aplanamiento afectivo precoz junto a con-ductas o temticas delirantes francamente pueriles. Es la forma clnica ms precoz en su comienzo ya que, se inicia en temprana edad (en la pubertad, aproximada-mente de 15 a 18 aos) y el defecto que luego se manifiesta es muy marcado, sue-len ser cuadros muy discordantes respecto de su medio familiar y social. Los deli-rios suelen ser fantsticos o fantasiosos (transformacin de personas o animales, por ejemplo). La evolucin generalmente es por brotes, suelen ser pacientes refrac-tarios a los tratamientos psicofarmacolgicos.

    En la forma Paranoide, adems, surge un trastorno del pensamiento que es el deli-rio paranoide asistematizado crnico. Son pacientes con menor incidencia de tras-tornos afectivos o volitivos, que presentan delirios o ideas delirantes de tipo para-noide polimorfas y asistemticas. El delirio no se organiza como sistema delirante paranoide (al modo de la paranoia). Los pacientes con esquizofrenia paranoide sue-len ser tensos, susceptibles, desconfiados, cautelosos, y a veces hostiles o agresivos, pero tambin pueden comportarse adecuadamente en situaciones sociales, su inte-ligencia suele permanecer intacta.

    En las esquizofrenias Catatnicas se agregan trastornos graves del pensamiento y fundamentalmente alteraciones crnicas de la psicomotricidad. Se trata del fen-meno que se conoce como flexibilidad crea (al modo de las estatuas de cera), que se caracteriza por la adopcin de posturas o movimientos rgidos, antinaturales, sin una finalidad especfica. El paciente puede permanecer en la misma postura an-mala por tiempo indeterminado. Son frecuentes las impulsiones de carcter deli-rante que adoptan conductas destructivas o agresivas, tambin son frecuentes el estupor, la obediencia automtica o el negativismo extremo.

    Otras formas clnicas se han descripto (aparecen de un modo mas esquemtico en el DSM-IV y en CIE-10), y en la clnica resulta difcil encontrar formas puras de presentacin en trminos fenomnicos. Dichas otras formas son: desorganizada, resi-dual, indiferenciada, sndrome esquizoafectivo y sndrome esquizofreniforme.

    En la forma Desorganizada, prevalecen conductas inconexas con afectos inapro-piados, son frecuentes los pensamientos incoherentes y los actos inmotivados. En

    ESQUIZOFRENIA 203

    i a residual se presentan perodos extensos sin nuevos sntomas positivos, con dis-funcionalidades de tipo crnicas, que se presentan estables. La indiferenciada es u n estado intermedio entre la forma Paranoide y la Desorganizada, son pacientes a U e no responden a una forma definida, y que presentan caractersticas de varias de ellas. El sndrome esquizoafectivo se caracteriza por la presencia de episodios maniformes o melancoliformes en el curso de una esquizofrenia Indiferenciada. Los trastornos del humor no son episdicos, y son parte significativa en el curso de la enfermedad. El sndrome esquizofreniforme se considera, en muchos autores, como u n momento evolutivo de la instalacin de la enfermedad, que se dara de un modo mas insidioso (mas de seis meses de la paulatina instauracin del cuadro clnico de la esquizofrenia), pero respetando el carcter procesual de la enfermedad.

    No deber diagnosticarse esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta, o durante una intoxicacin por sustancias psictropas, o en abstinencia de las mismas (CIE 10). Estos cuadros clnicos pueden reproducir sntomas propios de la esquizofrenia, sin ser por eso esta enfermedad. El diagnstico de esquizofrenia es un diagnstico positivo, o sea al que se llega no por descarte de otras patologas.

    Si bien los actuales neurolpticos atpicos han mejorado mucho a estos pacien-tes, en el sentido de haberles generado menos efectos adversos extrapiramidales agu-dos o crnicos, todava no puede afirmarse que eviten el curso de una enfermedad crnica. La forma simple, la hebefrenia, la paranoide y la catatnica son de hecho, por su naturaleza, formas crnicas de esquizofrenias que se inician agudamente o solapadamente, como as tambin las otras formas descriptas. No implica ello que los pacientes tengan que estar siempre internados, pero siempre estarn enfermos y necesitarn atencin y tratamiento permanente. Se estima que de 100 esquizo-frenias agudas el 25-35% evolucionar hacia una forma crnica de defecto.

    Para Karl Leonhard, las esquizofrenias se dividen en esquizofrenias no Sistem-ticas y esquizofrenias sistemticas. Las esquizofrenias no sistemticas son las que presentan sntomas afectivos de manera significativa, son cclicas (el compromiso de la afectividad y los ciclos las emparentan en el diagnstico diferencial con las psi-cosis cicloides), de mejor pronstico y mejor respuesta al tratamiento. Leonhard las divide en catatona peridica, esquizoafasia y parafrenia afectiva, que presentan un comienzo agudo con una evolucin crnica, ms o menos solapada. Las esquizofre-nias sistemticas se caracterizan por la nitidez de su configuracin sintomtica, se dividen en catatonas sistemticas, hebefrenias sistemticas, paranoides sistemti-cas y esquizofrenias combinadas. En estos casos se encuentran sntomas positivos y negativos propios de la esquizofrenia clsica, se estabilizan con los aos y presen-tan sntomas bien delimitados. Esta clasificacin considera que no existe un lmite excesivamente tajante entre las psicosis delirantes y las psicosis afectivas.

    C L A S I F I C A C I N D E C R O W

    Thimoty Crow (UK 1980) propone clasificar a la esquizofrenia en subtipos I y * I (si bien esta clasificacin no fue aceptada por el DSM IV, ha sido de inters el-seo y para la investigacin), tambin se le ha aadido una tercera categora, carac-terizada por la desorganizacin del psiquismo.

  • 204 DR. PABLO FRIDMAN

    El subtipo I es el de mejor respuesta al tratamiento psicofarmacolgico, y suele ser de mayor espectacularidad sintomtica, con sntomas positivos tales como alu-cinaciones y delirios, trastornos del pensamiento (interceptaciones, prdida del curso del pensamiento), sin evidenciar trastorno intelectual (no hay alteraciones de la memoria ni de la comprensin, las dificultades en el aprendizaje pueden pro-venir de una disminucin de la atencin), la alteracin neuroqumica que se des-cribe para este subtipo es una hiperactividad DA2 (dopaminrgica a receptor D 2). Su curso evolutivo es mayormente por episodios agudos.

    El subtipo II presenta una peor respuesta a los tratamientos psicofarmacol-gicos, especficamente a los neurolpticos tpicos, pero algunos de sus sntomas mejoran con los neurolpticos atpicos. Se presenta con sntomas negativos tales como aplanamiento afectivo, pobreza del discurso, abulia, amimia, en ocasiones con trastorno intelectual. La alteracin neuroqumica que se describe para estos casos est dada por una disregulacin DA2-5HT2. Su curso evolutivo es insi-dioso, con tendencia a la cronicidad.

    ESQUIZOFRENIAS SEGN CROW TIPOS I Y II

    Tipo 1 TIPO II Sntomas

    Predominantes Positivos Negativos Curso evolutivo Por Brotes Insidioso

    Respuesta a neurolpticos Tpicos Atpicos Respuesta a anfetaminas

    Exacerbacin psictica Escasa o nula

    Pronstico Favorable Desfavorable Caractersticas

    sintomticas Temple paranoide Aislamiento Hiptesis

    neuroqumica Hiperdopaminergia (DA2) Disregulacin

    DA2-5HT2

    DIAGNSTICO D I F E R E N C I A L

    LOS diagnsticos diferenciales dependen del momento evolutivo en que se exa-mina la esquizofrenia y sus diferentes presentaciones clnicas. En una primera ins-tancia debern descartarse problemticas referidas a la adolescencia que no cur-san con una evolucin procesual esquizofrnica. En el perodo de estado se deben diferenciar cuadros psicticos delirantes crnicos o sndromes afectivos que cursen con sintomatologia psictica sobreagregada. En las psicosis esquizofrnicas avan-zadas se impone el diagnstico diferencial con cuadros demenciales.

    ESQUIZOFRENIA 205

    C O N S I D E R A C I O N E S PARA E L TRATAMIENTO

    Siempre se debe tratar de modo precoz, los pacientes esquizofrnicos pueden arribar a la consulta del mdico clnico llevados por sus familiares por la desmoti-vacin, desinters, conductas extraas o episodios aparentemente depresivos. En todos los casos se debe efectuar un examen exhaustivo del paciente, y no minimi-zar los sntomas adjudicndolos a una supuesta "crisis adolescente".

    En el tratamiento de la esquizofrenia se debe tender a: 1) evitar, o reducir la duracin del brote, 2) evitar nuevos brotes o recidivas, 3) disminuir los sntomas negativos, y 4) resocializar al paciente.

    Se debe priorizar la adherencia al tratamiento por parte del paciente y de su grupo familiar, dado que en la mayor parte de los casos sern tratamientos de larga duracin, con la necesidad de un alto compromiso personal y familiar.

    ABORDAJES

    Los abordajes no se excluyen entre s, sino que se complementan en funcin del tratamiento del paciente y su medio familiar. Cada paciente esquizofrnico requiere un diseo especfico de su tratamiento, sin establecer un criterio hegemonizante de ningn recurso en particular, y atendiendo a las condiciones de presentacin cl-nica del paciente y su medio familiar y social.

    Los recursos teraputicos ms utilizados se pueden resumir sumariamente en: Tratamiento Psicofarmacolgico: neurolpticos tpicos y atpicos (segn el caso

    clnico y la respuesta obtenida), como coadyuvantes estabilizadores del nimo, ansiolticos e hipnticos. Debern diferenciarse, y no siempre fcilmente, los efec-tos que devienen como indeseables de la medicacin, de los sntomas de la enfer-medad propiamente dicha.

    Psicoterapia individual, familiar y/o grupal, de acuerdo a la estrategia que resulte apropiada a cada caso. La adherencia familiar es muy importante para el tratamiento, dado que se trata de pacientes que requieren frecuentemente de una ayuda exterior, en muchos casos de modo permanente. Suele ser importante que se establezcan espacios de intimidad, de privacidad sin juicios valorativos, en pacien-tes donde la dimensin de los otros suele ser amenazante.

    En lo que respecta a la psicoterapia individual, diversas orientaciones han pro-puesto intervenciones teraputicas en la esquizofrenia. En los lt imos aos se ha revalorizado la orientacin psicoanaltica (principalmente la que se orienta en la enseanza de Jacques Lacan), respecto de procurar una estabilizacin de la psi-cosis que apunte a poner de relieve la potencialidad subjetiva de cada paciente en particular. Desde esta perspectiva se considera que los tratamientos sern a largo plazo, sin una actitud valorativa respecto de los contenidos que el paciente revela; se trata de instaurar un espacio discursivo (aunque el sujeto psictico se encuen-

    tra , en trminos estructurales, fuera de discurso), que permita el despliegue de la palabra del paciente, y que aquello que le ocurre puede ser escuchado y atempe-rado en el marco de la transferencia. Son tratamientos posibilitantes de una rela-cin no segregativa con los otros.

  • 206 D R . PABLO FRIDMAN

    Tratamientos de resocializacin: Terapia Ocupacional, Musicoterapia, Talle-res Protegidos, etc. Estos tratamientos facilitan la reinsercin social, tomando en cuenta que las reagudizaciones de los sntomas exacerban el aislamiento y las con-ductas antisociales.

    Tratamiento ambulatorio, Hospital de Da, o internacin psiquitrica de acuerdo al momento de la evolucin de la enfermedad, y de las posibilidades de continen-cia del medio familiar y social del paciente. Las internaciones prolongadas exacer-ban los sntomas negativos y el aislamiento de modo significativo, deben ser evita-das en la medida de lo posible.

    Siempre se debe priorizar el criterio de evitar la cronicidad de los sntomas, y favorecer la resocializacin.

    B I B L I O G R A F A :

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    TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ESQUIZOFRENIA1

    DR. DANIEL O . FADEL DR. HCTOR A . SERRA

    La enfermedad esquizofrnica tiene una evolucin crnica, caracterizada por un alto grado de recadas y una muy difcil adherencia al tratamiento.

    En los ltimos aos se ha reducido la institucionalizacin de los pacientes esqui-zofrnicos, a partir del advenimiento de nuevos frmacos antipsictcos, que al ser mejor tolerados han mejorado la adherencia al tratamiento y con ello, han contri-buido a la disminucin del nmero de reinternaciones por paciente. Sin embargo, ello no significa que ha disminuido la mortalidad a causa de la enfermedad, porque si bien el suicidio sigue siendo un factor importante en dicho desenlace, no menos importante es la influencia de los efectos secundarios metablicos y sus consecuen-cias cardio y cerebrovasculares que estas drogas inducen y que se suman a la pre-disposicin natural con la que cursa la enfermedad. Adems, los efectos adversos metablicos son considerados en la actualidad con la misma importancia que aque-llos movimientos anormales que anteriormente eran generados por las drogas antip-sicticas de primera generacin.

    Desde el punto de vista teraputico, una gran mayora (alrededor del 60 al 70%) de los pacientes responden bien al tratamiento farmacolgico antipsictico de un primer episodio, logrndose una remisin satisfactoria de los sntomas, aunque ello

    no significa una neutralizacin completa del riesgo de recada. De los pacientes que realizan tratamiento continuo con antipsictcos, un poco ms de un tercio de ellos tiene una recada, comparado con los pacientes que reciben placebo. En cam-bio, si el tratamiento se interrumpe, en forma gradual, ese porcentaje de recada se incrementa a ms del 50% en los siguientes 6 meses de la suspensin; pero si

    Declaracin: Esta gua no se propuso ser interpretada o ser usada como una prctica mdica estndar. Las recomendaciones aqu establecidas, son expresin de los consensos interna-cionales de las distintas escuelas psiquitricas citadas y no reemplazan una ajustada evalua-cin clnica de cada situacin en particular realizada por el mdico. Adems estn sujetas a cambios dependientes de la actualizacin cientfica y tecnolgica. El mdico debe determi-nar el cuidado clnico para cada paciente sobre la base de los datos de los que dispone para cada caso en particular.