fridman falcoff fantin - esquizofrenia 2009

FALCOFF, A r i e l Darío ; F A N T I N , fuan Carlos et al.

M A N U A L DE C L I N I C A Y T E R A P É U T I C A EN PSIQUIATRIA

- 1* ed. - Buenos Aires : Letra Viva, 2009. 410 p. ; 23 x 16 c m .

ISBN 978-950-649-240-3

1. Psiquiatría. I . Título

C D D 616.89

Edición al cuidado de L E A N D R O S A L G A D O

© A R I E L D A R Í O FALCOFF | JUAN C A R L O S F A N T I N | autores y compiladores

© 2009, L E T R A V I V A , L I B R E R Ì A Y E D I T O R I A L

Av. Coronet Diaz 1837, (1425) C. A. de Buenos Aires, Argentina E - M A I L : [email protected]

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Primera edición: Agosto de 2009

Impreso en Argentina - Printed in Argentina

Queda hecho el depósito que marca la Ley 11.723

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra bajo cualquier método, incluidos la reprografia, la fotocopia y el tratamiento digital , sin la previa y expresa autorización por escrito de los titulares del copyright.

A GRADE CIMIENTOS

A cada uno de los autores participantes, quienes pudieron adecuar su siempre vigorosa y personal visión de la Psicopatología a las particulares necesidades de este texto.

A la División Neurociencias del LABORATORIO ELEA, que colaboró con las condiciones materiales que permitieron la salida en forma gratuita de esta primera edición.

A nuestros compañeros y amigos de la Asociación Argentina de Salud Mental, con quienes siempre compartimos el aliento mutuo en todos los proyectos.

A Juan Añaños, por su fina intuición y su incansable apoyo.

En forma muy especial, a nuestras familias, que soportaron cálida y comprensivamente las restricciones de tiempo y atención que -inevitablemente, siempre es así- la realización de esta obra conllevó.

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194 DR. PABLO FRIDMAN

Se conocen como síntomas positivos de la psicosis a los delirios, las alucinaciones y la desorganización conductual; y como síntomas negativos a la apatía, hipo-bulia, anhedonia e indiferencia afectiva, que son actualmente considerados como de mayor gravedad en la cronicidad de la psicosis.

Las manifestaciones clínicas de las múltiples psicosis agudas son, de hecho, polimorfas, variables y cambiantes. De todos modos, hay cuestiones esenciales que siempre se mantienen. Cualquiera de las esferas de la personalidad puede verse afectada. Tanto sea el círculo intelectual, afectivo, volitivo, valorativo de contextos y psi-comotor.

En el siguiente esquema puede verse la mayor parte de las posibilidades que pueden observarse en un Servicio de Guardia o de Admisión, eligiendo el término complejo sintomático psicótico agudo para su presentación.

Complejos sintomáticos psicóticos de comienzo agudo:

• Agitación aguda o excitación psicomotriz. • Inhibición aguda o inhibición psicomotriz (puede ser catatonía o no). • Euforias agudas transitorias en manías e hipomanías.

Depresiones agudas de comienzo súbito (delirantes, agitadas, etc.). Extrañamiento o despersonalización.

• Extrañamiento del mundo o desrealización. Delirios agudos. Alucinaciones agudas de origen tóxico o no. Conductas sin sentido (descontextuadas, bizarras, pueriles, etc.) Conductas auto-heteroagresivas (auto o hetero lesiones, intento o consumación de homicidio, intento o consumación de suicidio, intoxicaciones, fugas, etc.). Confusión aguda, perplejidad.

• Crepuscularidad aguda (conducta extraña por enturbiamiento de la conciencia).

Las presentaciones agudas pueden indicar el comienzo sintomático de la enfermedad, o pueden implicar la actualización de un cuadro crónico de base. En esta segunda posibilidad es fundamental recabar los antecedentes mórbidos, los tratamientos efectuados o no efectuados, y la respuesta a los mismos.

ESQUIZOFRENIA

DR. PABLO FRIDMAN

D E F I N I C I Ó N Y E P I D E M I O L O G Í A

Las esquizofrenias son Psicosis Crónicas, de tipo procesual, que cursan por brotes que rompen con la continuidad histórica vital de una persona, ya que la disocian transitoria o definitivamente, en donde ésta no puede comprender la realidad, la juzga mal y no tiene conciencia clara de lo que sucede consigo mismo, ni con el mundo. El diagnóstico se efectúa por una suma de factores que generan un conjunto sindromático que exhibe diferentes presentaciones clínicas, respuestas al tratamiento y curso de la enfermedad.

Su incidencia es aproximadamente un 1 % de la población total, lo que la hace una enfermedad bastante frecuente, en ocasiones se disimula socialmente debido al ocultamiento cultural que sufren estos pacientes.

ETIOPATOGENIA

i La etiología de la esquizofrenia sigue siendo desconocida, en tanto haber detectado un factor determinante en la aparición de la enfermedad. Las concepciones más actualizadas hablan de un suma de factores coadyuvantes, que se presentan de un modo donde pueden tener mayor o menor preponderancia factores diversos, tales como genéticos, neurohumorales, tisulares (en cuanto a funciones neuronales o de grupos de neuronas), familiares (en cuanto a lo relacional puro, o lo estructurante del psiquismo), sociales, o ligados a experiencias traumáticas desencadenantes. En todos los casos se trata de un entramado de causalidades donde se torna dificultoso adjudicar una causalidad específica determinante o dominante.

Las teorías genéticas se basan en la detección de diversos alelos que estarían alterados en los cromosomas 22ql l -13. 6p. 13q. y lq21-22; y que implicarían una disposición a la enfermedad (seguimos aquilas indicaciones de Andrea López Mato e n el libro Psiconeuroinmunoendocrinología 3, 2008). Cabe destacar que en gemelos homocigóticos la proporción de contraer la enfermedad es de un 48 % de las Parejas gemelares. Si bien esto demuestra la alta carga genética de la esquizofrenia,


también desliza la importancia fundamental del medio ambiente para su expresión morbosa y su desencadenamiento.

Las teorías neurohumorales sostienen alteraciones en distintos circuitos neuro nales, donde se encontrarían alteraciones de los siguientes neurotransmisores: dop a-minérgicos (D2, D4), Noradrenérgicos, Serotoninérgicos, y en los últimos años se ha propuesto la "Teoría Glutamatérgica", que se ocuparía del papel regulador del glutamato de los receptores dopaminégicos y serotoninérgicos. A las alteraciones mencionadas se agregan las del eje somatotrófico (aumento de G H en esquizofrenia crónica), y alteraciones inmunológicas (aumento de la IL-2 y IL-6, con incremento de la inmunidad a ciertas infecciones). Fisiológicamente se puede observar un aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales en los enfermos esquizofrénicos avanzados en su evolución (algunos autores atribuyen esta observación a desarrollos demenciales neurológicos que cursarían en comorbilidad con la esquizofrenia de base).

Sigmund Freud había diferenciado a la neurosis como efecto de un conflicto entre el yo y el ello, en cambio a las psicosis como un conflicto entre el yo y el mundo exterior, mundo que se reformula a través de los delirios y alucinaciones. En la clínica de las esquizofrenias es frecuente observar que los factores subjetivos tienen importancia fundamental para el desencadenamiento del cuadro, como para su evolución.

ASPECTOS C L Í N I C O S

Las esquizofrenias se encuentran entre las enfermedades mentales más graves, porque son las que atacan la esencia misma de la personalidad; esto es en términos generales, la posibilidad de decisión y de despliegue del ser en el mundo. La ruptura disociativa es, precisamente, no poder disponer adecuadamente de los rendimientos cognitivos, afectivos, volitivos y conductuales que la vida cotidiana demanda de modo permanente.

La esquizofrenia altera tanto el círculo intelectual como el afectivo, el volitivo, el motor y el valorativo de contextos. La esquizofrenia se puede definir como una pérdida del contacto vital con la realidad (Minkowski), por un lado, pero también se puede decir que es una demencia pragmática, pues el esquizofrénico no puede valorar los cambiantes contextos del mundo y adaptarse a ellos convenientemente.

Existe en este momento en la psiquiatría una revalorización del primer nombre que ha tomado esta enfermedad: Demencia Precoz (Emil Kraepelin), que posteriormente es cambiado a Esquizofrenia por Eugen Bleuler. Dado que si bien no se trata de una Demencia en el sentido de las Demencias neurológicas, la presencia de trastornos cognitivos precoces hacen pensar en que el comienzo mórbido es previo a la aparición del primer brote, por lo que se sostiene que los trastornos intelectuales son anteriores a los volitivos en lo que denominamos los momentos previos al desencadenamiento de la enfermedad, claro que no se establecer1

en la memoria, sino en la perseverancia en el error, en la dificultad de reformular estrategias establecidas, en la revisión autocrítica de los actos, ele.

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C L I ' N I C A C L Á S I C A D E LA E S Q U I Z O F R E N I A

Los síntomas fundamentales de Bleuler constituyen "las cuatro A": / l sociaciones laxas del pensamiento, /Ifectividad aplanada, ambivalencia y Mutismo.

Hay que notar que aquellos síntomas que llaman más la atención (como los delirios y las alucinaciones) Bleuler los considera "accesorios". Esa diferencia es adecuada, porque la gravedad del trastorno está vinculada justamente a las características de laxitud asociativa, aplanamiento afectivo y autismo; síntomas ligados a lo que luego se agruparía como síntomas negativos, los cuales constituyen los síntomas preponderantes para Bleuler.

Conviene tener presente el listado de síntomas de Kurt Schneider de primer orden para un eventual diagnóstico presuntivo de esquizofrenia: sonorización del pensamiento, oír voces que dialogan entre sí, oír voces que acompañan con comentarios los propios actos, vivencias de influenciación corporal, robo del pensamiento y otras experiencias de pensamiento influido, divulgación del pensamiento, percepción delirante, así como todo lo vivido como hecho e influenciado por otros en el sector del sentir, de las tendencias y de la voluntad. De segundo orden consideraba a: otros trastornos de la percepción, ideas delirantes súbitas, perplejidad, cambios de humor de la depresión a la euforia, sentimientos de empobrecimiento emocional y otros.

Pragmáticos se consideran los rendimientos psicológicos que permiten generar valoración preventiva. Esta se refiere a todos los actos por medio de los cuales podemos seguir siendo materia histórica en continuidad con el mundo. Seguimos aquí a Alberto Monchabon Espinoza cuando decimos que pueden ser físicos, personales, culturales y éticos. Los físicos son aquellos rendimientos por los cuales toda persona se cuida para evitar un daño en su cuerpo. Muchos esquizofrénicos comen del tacho de la basura, mastican o tragan objetos como telas de araña, insectos, papeles, colillas de cigarrillos, llaves, clips, etc. Los personales se refieren a las acciones que lleva a cabo una persona para no excederse más allá de sus posibilidades y de sus límites, en algunos casos se puede experimentar la fusión del paciente con objetos inanimados. Culturales: inhibir las acciones peligrosamente alejadas de las costumbres y opiniones del momento histórico. Éticos: valores preventivos que inhiben el daño a otros y lo castigado por la comunidad. Acá hay muchas conductas inhibidas que se ponen en marcha cuando el contexto así lo permite. Asi 'Como también, es la que mide si el ambiente que nos rodea es o no es peligroso. La Primera prevención interpersonal que se tiene consiste en discriminar si la situación es o no, peligrosa para sí, luego se puede seguir interactuando.

También Alberto Monchablon Espinoza destaca que estos desórdenes en la [esquizofrenia se refieren al cuerpo (lo que se debe y no se debe hacer para evitar dañarlo), la persona (lo que se debe y no se debe hacer como individuo), la relación con las otras personas (lo que se debe y no se debe hacer para evitar dañar a ptros), la relación con la cultura del momento (lo que se debe y no se debe hacer


para estar acorde con la época). Habitualmente, el esquizofrénico no tiene un buer funcionamiento de estas capacidades, y existe una marcada dificultad para diferen ciar lo propio de lo ajeno.

PRESENTACIÓN C L Í N I C A

El modo en que se presentan los síntomas de la esquizofrenia para el clínico puede sistematizarse en:

Síntomas Positivos, • Síntomas Negativos, • Daños Cognitivos,

Disturbios Afectivos.

Se entiende por síntomas positivos aquellos que pueden detectarse de modo activo en la presentación fenoménica del cuadro psicótico. Comprenden principalmente a los delirios y a las alucinaciones, muchos autores incluyen también las desorganizaciones del lenguaje y el comportamiento gravemente desorganizado o catatónico. Estos síntomas han sido los primeros en ser afectados por los tratamientos psicofar-macológicos neurolépticos, por los que se los ha confundido como los principales de la esquizofrenia, error que se ha subsanado al observar la evolución de estos cuadros, y comprobar que no eran los síntomas mas deletéreos.

Los delirios característicos de la esquizofrenia son los no sistematizados, muchas veces incoherentes, sin una idea delirante central, las ideas pueden ser contradictorias o antagónicas, y sin una coherencia lógica en el texto delirante. Las alucinaciones pueden ser auditivas, visuales, táctiles, olfativas o gustativas. Son características las pseudoalucinaciones (se escuchan dentro de la cabeza) auditivas. Puede haber lenguaje desorganizado e incoherente, como así también comportamiento gravemente desorganizado. Es frecuente el signo del espejo: el paciente contempla su imagen en el espejo durante un tiempo prolongado, como modo de recuperar su imagen corporal.

Los síntomas negativos eran considerados como un residuo de la evolución de la enfermedad, por el contrario, se observan signos de anhedonia, hipobulia y astenia en los comienzos de la esquizofrenia, inclusive antes de desencadenarse. Estos síntomas son los que presentan la mayor dificultad en la vida social del paciente. Son el embotamiento afectivo, que implica una no reacción ante los estímulos emocionales; pobreza del habla (alogia); abulia o apatía, o sea falta de voluntad; incapacidad para persistir o para iniciar una actividad y anhedonia, que consiste en la incapacidad para disfrutar de los placeres. Los síntomas negativos alteran la capacidad de funcionar en la vida diaria de los pacientes, provocan aislamiento, desinterés por el mundo y falta de atención que aumenta con la evolución del cuadro. A medida que pasa el tiempo, los síntomas negativos se acentúan más, mientras que los positivos van remitiendo.

Los daños cognitivos, también subestimados en su momento, incluyen dificultades en la atención, memoria, lenguaje y funciones ejecutivas. No deben ser confuri" didos con síntomas negativos, aunque a menudo se encuentran en forma simultá-

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nea. Los síntomas cognitivos característicos son: fallas en la selección, focalización y concentración, mostrando marcada vulnerabilidad frente al esfuerzo continuo.

Disturbios en el humor, en la esfera afecüva, son comunes en la esquizofrenia, incluyen raptus de excitación psicomotriz, depresiones severas, conductas manifor-mes, o también indiferencia afectiva.

También cabe mencionar la despersonalización donde la percepción, la memoria o los sentimientos propios aparecen como extraños. Otra característica es la desrealización o sensación de extrañeza frente al mundo externo. El entorno aparece como nebuloso, irreal, extraño e insólito.

E V O L U C I Ó N

Podemos dividir, con objetivos pedagógicos, la evolución de la esquizofrenia en las siguientes etapas:

FASE PRODRÓMICA: puede ser evidente o no para el paciente o los demás. Sus manifestaciones son sutiles y pueden variar entre días o años, de acuerdo a un comienzo más o menos abrupto. Se caracteriza por progresivo aislamiento social, con cambios en el comportamiento, o en la respuesta emocional a estímulos.

FASE AGUDA: está marcada por la productividad de síntomas psicóticos. Habi-tualmente requiere medicación y/o hospitalización, pero también puede tratarse en forma ambulatoria. Suele hablarse en este momento de desencadenamiento de la enfermedad. Cuando esta fase aparece más de una vez, se designa como recrudecimiento o reagudización del cuadro.

FASE DE CONTINUACIÓN: en este período, que debe abarcar más de seis meses desde el comienzo o primer brote de la enfermedad, se produce una disminución paulatina en la gravedad de los síntomas.

FASE DE ESTABILIZACIÓN: durante esta fase los pacientes pueden estar asintomáti-cos, o presentar síntomas tales como constante tensión, irritabilidad, depresión incohercible, síntomas negativos, desaliento, astenia, anhedonia, y algún grado de deterioro cognitivo, que varía con cada caso en particular. La mayor parte de los pacientes alternan episodios agudos con remisión parcial o total. Es habitual que el paciente esquizofrénico experimente síntomas residuales entre los brotes. La completa curación de la enfermedad es, actualmente, un resultado no esperable dentro de la evolución.

Entonces, una vez que estamos frente a una psicosis esquizofrénica queda por ver si: 1) es una forma aguda inicial, 2) una reagudización de una forma crónica, 3) una forma clínica insidiosa y 4) una forma crónica.

Las esquizofrenias pueden, entonces, empezar insidiosa o agudamente. Son trastornos que pueden surgir en horas o, más comúnmente , en semanas con un pródromo psicopatológico variable y polimorfo. El acmé de la psicosis se instala, también, en horas o en semanas. La duración actualmente no suele superar los tres


meses. La duración de las psicosis agudas en la era preneuroléptica era hasta de 6-9 meses. Obviamente estas cifras son relativas, como cualquier cifra en el ámbito psicopatológico. Por otra parte, ya en plena era neuroléptica se puede afirmar que el plazo promedio de duración de una psicosis aguda tratada es de unos 30 días. En los comienzos agudos, la esquizofrenia puede adoptar cualquiera de las formas que se han formulado anteriormente para las psicosis agudas (es lo que se denomina primer brote o desencadenamiento de la esquizofrenia). En determinadas circunstancias se debe observar la evolución clínica para esclarecer los diagnósticos diferenciales correspondientes. En algunos casos el comienzo puede ser aparentemente depresivo o maniforme, sin que se trate de un Trastorno del estado de ánimo, estrictamente. Debemos aclarar que desaparecida la sintomatología aguda pueden quedar trastornos de otra enfermedad de base que también podría haber estado presente durante la fase aguda. Esto clarifica el concepto de la agudización en estructuras psicóticas crónicas, que siguen la misma regla.

Es importante consignar los complejos sintomáticos crónicos instalados insidiosamente o postbrote. En primera instancia la depresión es frecuente, denota en alguna medida una percepción de las limitaciones que provoca la enfermedad, por momentos es difícil de diferenciar del retraimiento autista que conlleva la evolución de la esquizofrenia. El descuido personal está en relación a dicho retraimiento y a la pérdida de los valores preventivos ya mencionados. El desinterés por el mundo es creciente y se encuentra en relación con la disminución del placer por las ocupaciones que antes lo generaban. Una ambivalencia afectiva puede paulatinamente dar lugar a una creciente indiferencia. Con el tiempo los delirios suelen perder vigor psíquico, aunque permanecen prácticamente toda la vida, suelen ser indicadores del modo en que se conservan ciertos lazos, que aunque delirantes, dan cuenta de una relación posible con el mundo.

E S Q U I Z O F R E N I A Y S U I C I D I O

Según estadísticas consensúales, reproducidas por Harold Kaplan y Benjamín Sadok, el suicidio es causa de muerte frecuente en la esquizofrenia. Alrededor de 50 % de los pacientes esquizofrénicos tienen al menos una tentativa de suicidio en su vida, y entre un 10 y un 15 % mueren por suicidio durante un periodo de seguimiento de veinte años. Los principales factores de riesgo son los síntomas depresivos, en pacientes con menor incidencia de síntomas negativos. Se debe considerar la probabilidad de cierta función inductora, en algunos casos, de psicofárma-cos antidepresivos o antipsicóticos desinhibidores.

E L D E F E C T O ESQUIZOFRÉNICO

La pregunta es, si es lo mismo el defecto que los síntomas crónicos. El defecto es un conjunto de síntomas permanentes, en grado variable de presentación, que sub-yace detrás del proceso esquizofrénico, al cual se le agregan los síntomas crónicos que diferencian las distintas formas "crónicas" de la enfermedad. En el defecto torna

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predominio una disminución de la voluntad (hipobulia), que en los comienzos de la enfermedad podría limitarse a una pérdida leve del interés del paciente por aquellas actividades que antes le generaban entusiasmo. Este desinterés puede incrementarse con el paso del tiempo. Además, se agregan los síntomas adquiridos que se suelen llamar hospitalismo, etc. Éstos son costumbres como consecuencia de esta particular ambientación, y muchas veces de la carencia de tratamientos adecuados que posibiliten una oportuna reinserción social. Por cuestiones ideológicas, en cuanto a cierto pesimismo terapéutico, aún se cree que todo es hospitalismo, o que los esquizofrénicos están condenados a la inercia defectual de modo inexorable.

Por lo tanto, los complejos agudos aparecen y desaparecen, los crónicos se instalan para siempre, pero sobre un telón de fondo que conforma al defecto esquizofrénico de la personalidad. Se han confundido síntomas negativos con síntomas crónicos. Pues, en una enfermedad crónica como lo es por ejemplo una parafrenia hipocondríaca se presentan sobre este fondo desafectivo-abúlico (síntomas negativos): alucinaciones cenestésicas, ideas delirantes hipocondríacas, influenciación, alucinaciones acústico-verbales, ánimo depresivo, etc., crónicamente.

Siempre se ha dicho que los síntomas del defecto son los residuos psicopato-lógicos post brote, como también que el brote defectúa. Esto no es tan categórico pues hay pacientes que luego de un primer y único brote pueden quedar muy defec-tuados, debiendo permanecer para siempre en una institución, y otros, en los que luego de múltiples brotes, el defecto es mínimo. Siempre será de capital importancia el nivel de contención familiar que el paciente pueda tener.

En las esquizofrenias sistemáticas o procesuales, cuando el proceso de la enfermedad va progresando, se genera una progresión que cursa con síntomas negativos, en este caso el brote es secundario y no causante de síntomas defectuales, se trata del curso insidioso y progresivo de algunas formas de la esquizofrenia. El grave trastorno defectual de las formas hebefrénicas no se puede imputar siempre a que sean causados por los brotes que se presentan en la evolución, necesariamente, esto puede llevar a la idea de que tratando el brote, es más: previniendo su aparición, se evita el defecto. Lo cual ha llevado a la opinión de que todo paciente que ha padecido un brote, o que vaya a padecerlo, o que tenga síntomas prodró-micos debe estar medicado de por vida, criterio que aún debe discutirse más. Este tema es polémico y controversial.

Siempre hubo trastornos cognitivos en la esquizofrenia, sobre todo en las formas más graves, que son precisamente las formas crónicas. Es cierto que este deterioro cognitivo se agrava aún más con medicación neuroléptica crónicamente administrada y, sobre todo, si se deja al paciente abandonado sin estímulo psicológico ni social. Los tratamientos actuales apuntan a la resolución de los síntomas, pero más aun a atemperar la instalación del defecto, por medio de la medicación adecuada V los dispositivos psicoterapéuticos e institucionales que correspondan.

C L A S I F I C A C I Ó N

Tradicionalmente se ha utilizado la clasificación de las esquizofrenias que pro v 'ene de las primeras descripciones de la enfermedad hechas por Emil Kraepelin y Engerí Bleuler, que las dividen en cuatro formas que se consideran clásicas:


• Simples, Hebefrénicas,

• Catatónicas, • Paranoides.

En la Simple se afecta la esfera volitiva fundamentalmente, los síntomas negativos se instalan precozmente. Suele ser de comienzo insidioso. En los comienzos de la evolución su diagnóstico suele ser muy difícil y generalmente se confunde con una depresión atípica, refractaria o de curso crónico. El paciente no presenta trastornos esencialmente afectivos, en el transcurso de su vida va perdiendo sus inserciones estudiantiles o laborales, y también sus relaciones afectivas humanas, en el marco de síntomas negativos que dominan cada vez más en el cuadro general.

En la forma Hebefrénica surge un aplanamiento afectivo precoz junto a conductas o temáticas delirantes francamente pueriles. Es la forma clínica más precoz en su comienzo ya que, se inicia en temprana edad (en la pubertad, aproximadamente de 15 a 18 años) y el defecto que luego se manifiesta es muy marcado, suelen ser cuadros muy discordantes respecto de su medio familiar y social. Los delirios suelen ser fantásticos o fantasiosos (transformación de personas o animales, por ejemplo). La evolución generalmente es por brotes, suelen ser pacientes refractarios a los tratamientos psicofarmacológicos.

En la forma Paranoide, además, surge un trastorno del pensamiento que es el delirio paranoide asistematizado crónico. Son pacientes con menor incidencia de trastornos afectivos o volitivos, que presentan delirios o ideas delirantes de tipo paranoide polimorfas y asistemáticas. El delirio no se organiza como sistema delirante paranoide (al modo de la paranoia). Los pacientes con esquizofrenia paranoide suelen ser tensos, susceptibles, desconfiados, cautelosos, y a veces hostiles o agresivos, pero también pueden comportarse adecuadamente en situaciones sociales, su inteligencia suele permanecer intacta.

En las esquizofrenias Catatónicas se agregan trastornos graves del pensamiento y fundamentalmente alteraciones crónicas de la psicomotricidad. Se trata del fenómeno que se conoce como flexibilidad cérea (al modo de las estatuas de cera), que se caracteriza por la adopción de posturas o movimientos rígidos, antinaturales, sin una finalidad específica. El paciente puede permanecer en la misma postura anómala por tiempo indeterminado. Son frecuentes las impulsiones de carácter delirante que adoptan conductas destructivas o agresivas, también son frecuentes el estupor, la obediencia automática o el negativismo extremo.

Otras formas clínicas se han descripto (aparecen de un modo mas esquemático en el DSM-IV y en CIE-10), y en la clínica resulta difícil encontrar formas puras de presentación en términos fenoménicos. Dichas otras formas son: desorganizada, residual, indiferenciada, síndrome esquizoafectivo y síndrome esquizofreniforme.

En la forma Desorganizada, prevalecen conductas inconexas con afectos inapro-piados, son frecuentes los pensamientos incoherentes y los actos inmotivados. En

ESQUIZOFRENIA 203

i a residual se presentan períodos extensos sin nuevos síntomas positivos, con disfuncionalidades de tipo crónicas, que se presentan estables. La indiferenciada es u n estado intermedio entre la forma Paranoide y la Desorganizada, son pacientes a U e no responden a una forma definida, y que presentan características de varias de ellas. El síndrome esquizoafectivo se caracteriza por la presencia de episodios maniformes o melancoliformes en el curso de una esquizofrenia Indiferenciada. Los trastornos del humor no son episódicos, y son parte significativa en el curso de la enfermedad. El síndrome esquizofreniforme se considera, en muchos autores, como u n momento evolutivo de la instalación de la enfermedad, que se daría de un modo mas insidioso (mas de seis meses de la paulatina instauración del cuadro clínico de la esquizofrenia), pero respetando el carácter procesual de la enfermedad.

No deberá diagnosticarse esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta, o durante una intoxicación por sustancias psicótropas, o en abstinencia de las mismas (CIE 10). Estos cuadros clínicos pueden reproducir síntomas propios de la esquizofrenia, sin ser por eso esta enfermedad. El diagnóstico de esquizofrenia es un diagnóstico positivo, o sea al que se llega no por descarte de otras patologías.

Si bien los actuales neurolépticos atípicos han mejorado mucho a estos pacientes, en el sentido de haberles generado menos efectos adversos extrapiramidales agudos o crónicos, todavía no puede afirmarse que eviten el curso de una enfermedad crónica. La forma simple, la hebefrenia, la paranoide y la catatónica son de hecho, por su naturaleza, formas crónicas de esquizofrenias que se inician agudamente o solapadamente, como así también las otras formas descriptas. No implica ello que los pacientes tengan que estar siempre internados, pero siempre estarán enfermos y necesitarán atención y tratamiento permanente. Se estima que de 100 esquizofrenias agudas el 25-35% evolucionará hacia una forma crónica de defecto.

Para Karl Leonhard, las esquizofrenias se dividen en esquizofrenias no Sistemáticas y esquizofrenias sistemáticas. Las esquizofrenias no sistemáticas son las que presentan síntomas afectivos de manera significativa, son cíclicas (el compromiso de la afectividad y los ciclos las emparentan en el diagnóstico diferencial con las psicosis cicloides), de mejor pronóstico y mejor respuesta al tratamiento. Leonhard las divide en catatonía periódica, esquizoafasia y parafrenia afectiva, que presentan un comienzo agudo con una evolución crónica, más o menos solapada. Las esquizofrenias sistemáticas se caracterizan por la nitidez de su configuración sintomática, se dividen en catatonías sistemáticas, hebefrenias sistemáticas, paranoides sistemáticas y esquizofrenias combinadas. En estos casos se encuentran síntomas positivos y negativos propios de la esquizofrenia clásica, se estabilizan con los años y presentan síntomas bien delimitados. Esta clasificación considera que no existe un límite excesivamente tajante entre las psicosis delirantes y las psicosis afectivas.

C L A S I F I C A C I Ó N D E C R O W

Thimoty Crow (UK 1980) propone clasificar a la esquizofrenia en subtipos I y * I (si bien esta clasificación no fue aceptada por el DSM IV, ha sido de interés elíseo y para la investigación), también se le ha añadido una tercera categoría, caracterizada por la desorganización del psiquismo.


El subtipo I es el de mejor respuesta al tratamiento psicofarmacológico, y suele ser de mayor espectacularidad sintomática, con síntomas positivos tales como alucinaciones y delirios, trastornos del pensamiento (interceptaciones, pérdida del curso del pensamiento), sin evidenciar trastorno intelectual (no hay alteraciones de la memoria ni de la comprensión, las dificultades en el aprendizaje pueden provenir de una disminución de la atención), la alteración neuroquímica que se describe para este subtipo es una hiperactividad DA2 (dopaminérgica a receptor D 2). Su curso evolutivo es mayormente por episodios agudos.

El subtipo II presenta una peor respuesta a los tratamientos psicofarmacoló-gicos, específicamente a los neurolépticos típicos, pero algunos de sus síntomas mejoran con los neurolépticos atípicos. Se presenta con síntomas negativos tales como aplanamiento afectivo, pobreza del discurso, abulia, amimia, en ocasiones con trastorno intelectual. La alteración neuroquímica que se describe para estos casos está dada por una disregulación DA2-5HT2. Su curso evolutivo es insidioso, con tendencia a la cronicidad.

ESQUIZOFRENIAS SEGÚN CROW TIPOS I Y II

Tipo 1 TIPO II Síntomas

Predominantes Positivos Negativos Curso evolutivo Por Brotes Insidioso

Respuesta a neurolépticos Típicos Atípicos Respuesta a anfetaminas

Exacerbación psicòtica Escasa o nula

Pronóstico Favorable Desfavorable Características

sintomáticas Temple paranoide Aislamiento Hipótesis

neuroquímica Hiperdopaminergia (DA2) Disregulación DA2-5HT2

DIAGNÓSTICO D I F E R E N C I A L

LOS diagnósticos diferenciales dependen del momento evolutivo en que se examina la esquizofrenia y sus diferentes presentaciones clínicas. En una primera instancia deberán descartarse problemáticas referidas a la adolescencia que no cursan con una evolución procesual esquizofrénica. En el período de estado se deben diferenciar cuadros psicóticos delirantes crónicos o síndromes afectivos que cursen con sintomatologia psicòtica sobreagregada. En las psicosis esquizofrénicas avanzadas se impone el diagnóstico diferencial con cuadros demenciales.

ESQUIZOFRENIA 205

C O N S I D E R A C I O N E S PARA E L TRATAMIENTO

Siempre se debe tratar de modo precoz, los pacientes esquizofrénicos pueden arribar a la consulta del médico clínico llevados por sus familiares por la desmotivación, desinterés, conductas extrañas o episodios aparentemente depresivos. En todos los casos se debe efectuar un examen exhaustivo del paciente, y no minimizar los síntomas adjudicándolos a una supuesta "crisis adolescente".

En el tratamiento de la esquizofrenia se debe tender a: 1) evitar, o reducir la duración del brote, 2) evitar nuevos brotes o recidivas, 3) disminuir los síntomas negativos, y 4) resocializar al paciente.

Se debe priorizar la adherencia al tratamiento por parte del paciente y de su grupo familiar, dado que en la mayor parte de los casos serán tratamientos de larga duración, con la necesidad de un alto compromiso personal y familiar.

ABORDAJES

Los abordajes no se excluyen entre sí, sino que se complementan en función del tratamiento del paciente y su medio familiar. Cada paciente esquizofrénico requiere un diseño específico de su tratamiento, sin establecer un criterio hegemonizante de ningún recurso en particular, y atendiendo a las condiciones de presentación clínica del paciente y su medio familiar y social.

Los recursos terapéuticos más utilizados se pueden resumir sumariamente en: Tratamiento Psicofarmacológico: neurolépticos típicos y atípicos (según el caso

clínico y la respuesta obtenida), como coadyuvantes estabilizadores del ánimo, ansiolíticos e hipnóticos. Deberán diferenciarse, y no siempre fácilmente, los efectos que devienen como indeseables de la medicación, de los síntomas de la enfermedad propiamente dicha.

Psicoterapia individual, familiar y/o grupal, de acuerdo a la estrategia que resulte apropiada a cada caso. La adherencia familiar es muy importante para el tratamiento, dado que se trata de pacientes que requieren frecuentemente de una ayuda exterior, en muchos casos de modo permanente. Suele ser importante que se establezcan espacios de intimidad, de privacidad sin juicios valorativos, en pacientes donde la dimensión de los otros suele ser amenazante.

En lo que respecta a la psicoterapia individual, diversas orientaciones han propuesto intervenciones terapéuticas en la esquizofrenia. En los últ imos años se ha revalorizado la orientación psicoanalítica (principalmente la que se orienta en la ¡enseñanza de Jacques Lacan), respecto de procurar una estabilización de la psicosis que apunte a poner de relieve la potencialidad subjetiva de cada paciente en particular. Desde esta perspectiva se considera que los tratamientos serán a largo plazo, sin una actitud valorativa respecto de los contenidos que el paciente revela; se trata de instaurar un espacio discursivo (aunque el sujeto psicótico se encuen

tra , en términos estructurales, fuera de discurso), que permita el despliegue de la palabra del paciente, y que aquello que le ocurre puede ser escuchado y atemperado en el marco de la transferencia. Son tratamientos posibilitantes de una relación no segregativa con los otros.

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Tratamientos de resocialización: Terapia Ocupacional, Musicoterapia, Talleres Protegidos, etc. Estos tratamientos facilitan la reinserción social, tomando en cuenta que las reagudizaciones de los síntomas exacerban el aislamiento y las conductas antisociales.

Tratamiento ambulatorio, Hospital de Día, o internación psiquiátrica de acuerdo al momento de la evolución de la enfermedad, y de las posibilidades de continencia del medio familiar y social del paciente. Las internaciones prolongadas exacerban los síntomas negativos y el aislamiento de modo significativo, deben ser evitadas en la medida de lo posible.

Siempre se debe priorizar el criterio de evitar la cronicidad de los síntomas, y favorecer la resocialización.

B I B L I O G R A F Í A :

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ESQUIZOFRENIA1

DR. DANIEL O . FADEL DR. HÉCTOR A . SERRA

La enfermedad esquizofrénica tiene una evolución crónica, caracterizada por un alto grado de recaídas y una muy difícil adherencia al tratamiento.

En los últimos años se ha reducido la institucionalización de los pacientes esquizofrénicos, a partir del advenimiento de nuevos fármacos antipsicótícos, que al ser mejor tolerados han mejorado la adherencia al tratamiento y con ello, han contribuido a la disminución del número de reinternaciones por paciente. Sin embargo, ello no significa que ha disminuido la mortalidad a causa de la enfermedad, porque si bien el suicidio sigue siendo un factor importante en dicho desenlace, no menos importante es la influencia de los efectos secundarios metabólicos y sus consecuencias cardio y cerebrovasculares que estas drogas inducen y que se suman a la predisposición natural con la que cursa la enfermedad. Además, los efectos adversos metabólicos son considerados en la actualidad con la misma importancia que aquellos movimientos anormales que anteriormente eran generados por las drogas antip-sicóticas de primera generación.

Desde el punto de vista terapéutico, una gran mayoría (alrededor del 60 al 70%) de los pacientes responden bien al tratamiento farmacológico antipsicótico de un primer episodio, lográndose una remisión satisfactoria de los síntomas, aunque ello

•no significa una neutralización completa del riesgo de recaída. De los pacientes que realizan tratamiento continuo con antipsicótícos, un poco más de un tercio de ellos tiene una recaída, comparado con los pacientes que reciben placebo. En cambio, si el tratamiento se interrumpe, en forma gradual, ese porcentaje de recaída se incrementa a más del 50% en los siguientes 6 meses de la suspensión; pero si

Declaración: Esta guía no se propuso ser interpretada o ser usada como una práctica médica estándar. Las recomendaciones aquí establecidas, son expresión de los consensos internacionales de las distintas escuelas psiquiátricas citadas y no reemplazan una ajustada evaluación clínica de cada situación en particular realizada por el médico. Además están sujetas a cambios dependientes de la actualización científica y tecnológica. El médico debe determinar el cuidado clínico para cada paciente sobre la base de los datos de los que dispone para cada caso en particular.

fridman falcoff fantin - esquizofrenia 2009

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