Frågeformulär inför besök Vänligen fyll i formuläret innan ditt besök

Namn: _________________________________ Personnummer: ___________________________________ Arbetsgivare: ___________________________ Datum: __________________________________________ Yrke: __________________________________ Tjänstgöringsgrad (tim/vecka): _______ Skift: Ja Nej

Beskriv vad du gör på din arbetsplats – exempel Butiksbiträde: Varierande arbetsuppgifter, jobbar i kassa, räkna kassa, plockar varor, tar emot varor, kundbemötande, svara på frågor, högt tempo, stående arbete, sittande arbete, snabbt växlande arbetsmoment.

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Sjukpenning erhålles när arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. Nedsatt arbetsförmåga ska i sin tur bero på nedsättning av någon av dina kroppsliga och/eller psykiska funktioner. Värk och smärta innebär till

exempel inte automatiskt en nedsatt funktion eller nedsatt förmåga att arbeta. Vid värk/smärta är det konsekvenserna därav som är avgörande för arbetsförmågan. Som vägledning för att klarlägga din rätt till

sjukpenning behöver Försäkringskassan därför dina svar på nedanstående frågor. Observera! Ett läkarintyg är ingen garanti till sjukpenning!

Vilka av ovannämnda arbetsuppgifter som du beskrivit klarar du inte av att utföra enligt nedan och hur:

Sittande arbete: __________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Stående-/gående arbete: __________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Arbete med armarna: _____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Arbete som kräver koncentration: __________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Arbete i grupp-/med kollegor: ______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Arbete som ställer krav på beslutsförmåga: __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Vilket är ditt största hinder idag för att arbeta hel-/deltid: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Finns andra faktorer än ditt mående som påverkar dina möjligheter att arbeta hel-/deltid: ________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Beskriv vilka arbetsuppgifter du kan göra trots ditt mående: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Beskriv vilka förändringar på din arbetsplats som kan göra att du kan fortsätta arbeta trots ditt mående: ___________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Trivs du med ditt arbete: Ja Nej Skulle du klara av att jobba deltid: Ja Nej

Finns det en plan från arbetsgivarens sida: Ja Nej Finns konflikter som berör dig på arbetet: Ja Nej

NORFUNK – skattning

/musik/ljudbok

Lyfta en tom läskback från golvet

Funktionsbarometern

Ange med en kryssmarkering på linjen mellan ”Mycket bra” till ”Mycket dåligt” ”Mycket bra” ”Mycket dåligt”

Min arbetssituation är:

Min ekonomi är:

Min fritidssituation är:

Mitt äktenskap/parförhållande är:

Mina kontakter med vänner och bekanta är:

Min sömn är:

Mitt hälsotillstånd är:

Hur konfliktfylld är din vardag: Hur är din stresskänslighet: Känner du oro och ångest:

Känner du dig nedstämd:

Är du eller har du varit utsatt för hot och våld?

Aldrig Max 1

ggr/mån 2-4

ggr/mån ggr 2-3

/veckan 4 ggr el mer

/veckan

Hur ofta dricker du alkohol?

Har du funderat på att minska din alkoholkonsumtion?

Hur ofta motionerar du?

| |

|

|

|

| |

|

|

Hur ofta äter du hemlagad mat?

Har du funderat på att förbättra din nuvarande kosthållning?

Aldrig 1-2 ggr /vecka

3-6 ggr /vecka

7-10 ggr /vecka

11-14 ggr /vecka

Aldrig Max 1

ggr/mån 2-4

ggr/mån 2-3 ggr /vecka

4 ggr el mer /vecka

Har du funderat på att förbättra dina nuvarande motionsvanor?

Ja Nej

Ja Nej

Ja Nej

Min smärta är:

Har du kontakt med andra hälsofrämjande instanser än oss?

| |

Ja Nej

Om ja, vilka andra instanser har du i så fall haft kontakt med och med vad?

Ja Nej