Utredning inför carotiskirurgi

• Malmö 2008

Background

• 80% of strokes are ischaemic • 20% of patients with ischaemic stroke have

carotid artery stenosis*

• Around 30% have had no warning symptoms such as transient ischaemic attacks**

• *Lindgren A et al. Stroke 1994;25:2356-62• **Mohr JB et al. Neurology 1978;28:754

Slaganfallsrisk

• Efter TIA:

• 8 % efter en vecka

• 11,5 % efter en månad

• 17 % efter tre månader

Slaganfallsrisk

Efter mindre slaganfall:

11,5 % efter en vecka

• 15 % efter en månad

• 18 % efter tre månader

Carotissymptom eller ej ?

• Carotissymptom

• Kontralaterala hemisymptom

• Ipsilateral amaurosis fugax

• Retinal infarkt

• Ibland pulserande tinnitus

• Oftast ej carotissymptom

• Yrsel• Huvudvärk• Syncope

• Neurologkonsult vb !

Preop utredning

• I normalfall duplex – ultraljud halskärl, inom 2 veckor enligt SoS

• MR- eller CT-angiografi på speciell indikation, tex inkonklusivt svar eller oklart om ev ocklusion,el. intrakraniella förhållanden

• Överlåt beslut till carotisrond

Det viktigaste är Det viktigaste är snabbsnabb utredning efter utredning efter

symtom!symtom!

OBS

• Fundera gärna över ev. operabilitet redan innan duplexundersökning

Background II

• The European Carotid Surgery Trial (ECST)* and the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)** have shown that carotid endarterectomy (CEA) prevent stroke in symptomatic patients with > 70% stenosis

• *European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Lancet 1991;337:1235-43.

• **North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991;325:445-53.

Stenosgradering í % enligt NASCET (B-A)/Bx100 , ECST (C-A)/Cx100 och enligt carotis communismetoden(D-A)/Dx100.

Stenosgraderna förhåller sig till varandra enligt följande formel: % stenos enligt ECST = 0,6 x % stenos enligt NASCET + 40 %.

Metaanalys av effekter av carotisendartärektomi vid olika grader av carotisstenos. Alla typer av slaganfall eller perioperativ död. Poolade data från 5 år i ESCT och NASCET, samt 2 års uppföljning i VA309-studien. Stenosgradering enligt NASCET. (Rothwell et al)

Stenosgrad Absolut riskreduktion (ARR, %)

Relativ risk (95% konfidensintervall)

Subtotal ocklusion -0,1 0,98(0,61-1,59)

70-99% 15,6 0,52(0,40-0,64)

50-69% 7,8 0,72(0,58-0,86)

30-49% 2,6 0,90(0,75-1,04)

<30% -2,6 1,17(0,90-1,43)

Poolade data NASCET, ECST, VA-trial

N=5819; 35.000 patientår uppföljning

Stenos >70 %, N=1095: ARR 16%; p<0,001; NNT=6

Stenos 50-70%, N=1549: ARR 5%; p=0,04; NNT=19

Stenos 30-50%: ARR 3%; p=0,6; N=1429

Stenos <30%: ARR –2%; p=0,05; N=1746

Faktorer att värdera

• Ökad risk för slaganfall:

• Ischemiska symtom från hjärnan jämfört med retina

• Kontralateral ocklusion

• Högre patientålder • Flera riskfaktorer för

ateroskleros

Faktorer att värdera

• Ökad risk för slaganfall:

• Ischemiska symtom från hjärnan jämfört med retina

• Kontralateral ocklusion

• Högre patientålder • Flera riskfaktorer för

ateroskleros

• Ökad komplikationsrisk:

• Kvinnligt kön• Perifer arteriell

insufficiens • SBT > 180 mmHg

• Kontralateral ocklusion

Rothwell et al, Lancet 2005;365:256-265

Tidpunkt för operation

• Från symtom till duplex av halskärlen <2v

• Vid TIA el mindre slaganfall och ingen el <2-3 cm infarkt vid CT: op inom 2v

• Vid stor cerebral infarkt m kvarstående neurol bortfall: op inom 4-6v (Annars ökad risk för intracerebral blödning postop p.g.a. hämorragisk transformation.)

• Om >6 mån efter symtom: som asymtomatisk stenos

Risker med kirurgi (1991)

• Död <1 %, oftast av kardiell orsak

• Slaganfall ca 4-7 %

• Lokala neurologiska symtom, perifera nervskador (känselnerver eller hypoglossus, ca 12-20 %

• Blödningskomplikationer, hämatom i operationsområdet, ca 6-12 %

Asymptomatic stenosis

• In asymptomatic patients the Veterans Administration Study and the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)* suggested that CEA may reduce risk of TIA and stroke.

• NNT to prevent one stroke was 40, based on metaanalysis**

• *Asymtomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA;1995:273:1421-8.

• **Benavente O, et al. BMJ 1998;317:1477-80.

ACST

• To determine whether CEA and appropriate best medical treatment (BMT) can improve stroke free survival time when compared with BMT alone

• To identify subgroups of patients who would benefit most from or should not have surgery

• 3120 patients randomised: immediate vs. deferred CEA

ACAS och ACST-resultat

ACAS: N=1659; 4657 patientår, 2,7 år;ARR 5,9% (RRR 54%); NNT=17

ACST: N=3120; 5 år;ARR 5,4% (RRR 46%);

NNT=18 Alltså samma Alltså samma

riskreduktion som vid 50-70% riskreduktion som vid 50-70% symtomatisksymtomatisk stenos… stenos…

Conclusions

• In patients < 75 years with asymtomatic carotid artery stenosis CEA halves the 5 year risk of stroke (from 12% to 6%, including the 3% perioperative)

Op.indikation vid asymtomatisk patient

Stenos >70 (80?)% <75 år (sic!) Förväntad överlevnad minst 4-5 år Om kvinna: Extra eftertanke (möjligen något

lite mindre nytta av op); ”tungan-på-vågen”

Pat som tidigare op för symtomatisk stenos har ”förtur” till kontralateral intervention (asymtomatisk stenos asymtomatisk patient)

88

61

6

17

88

64

7

33

91

72

6

58

0

50

100

Anti-platelet Anti-hypertensive

Anti-coagulant Lipid Lowering

%

Drug therapy at entry (%), by year of randomisation: Drug therapy at entry (%), by year of randomisation: 1993-1996, 1997-1999 (centre bar), 2000-20031993-1996, 1997-1999 (centre bar), 2000-2003

Stentning - CAVATAS

• Lancet 2001;357:1729-37.

• 504 pat

• Kirurgi eller PTA+stent

Stentning - CAVATAS

• Handikappande slaganfall/död: 6,4 vs 5,9 %

• Slaganfall med spt >7 d/död: 10,0 vs 9,9 %

• Komplikationer; blödning i ljumske eller på hals 1,2 % e PTA vs 6,7 % e. kirurgi, p<0,0015

Stentning ICSS

• Pågående studie – ca 1600 randomiserade

• 70 randomiserade i Malmö

• Inklusion avslutas 2008

• Sannolikt små skillnader i utfall

Indikationer för CAS

• Enl. FDA: Stenos >70%, symtomatisk pat + hög (cardiell) risk. [Punkt]

• Restenos

• Strålbehandling

• Hög bifurkation med långa plack• (Asymtomatiska pat??)• (GSM >25??)

Gällande indikationer för CAS på MAS

• Symtomatiska o/e höggradiga o/e snabbt progredierande restenoserrestenoser (>80%)

• Tidigare strålbehandlingstrålbehandling på halsen

• Tidigare operation på halsen (”hostile neck”)(”hostile neck”)

• Anatomiska skälAnatomiska skäl (hög bifurkation, tandemlesion)

• Patient med uttalad riskprofiluttalad riskprofil kardiellt (?)• Deltagande i ICSS

CAS CEA

”Intervention”

CAS CEA

Förr: Konkurrens

Nu: Komplement

Bråttom!!

TIA och stroke är akuta tillstånd som skall handläggas akut!

Tänk: TIA = Instabil angina

Stroke = Hjärtinfarkt

Hjärnattack = Hjärtattack!Hjärnattack = Hjärtattack!

Antal förhindrade stroke relativt tid till operation

Förebyggda stroke/1000 op/5 år; stenosgrad 50-99%

Förhindrade stroke rel. tid till operation

Sammanfattning I

• Indikation för carotiskirurgi är höggradig stenos + TIA eller mindre slaganfall.

• Som höggradig definieras >70 procent stenos enligt NASCET, eller >85 procent enligt ECST.

Sammanfattning II

• Operation inom 2 veckor efter symtom• Gynnsamma effekter av kirurgi även vid icke

symtomgivande stenos - Stenos > ca 80%- Patient < 75 år - Förväntad överlevnad > ca 5 år- Plaquemorfologi inte talar emot (slätt, homogent, hårt)- Operationsrisk < 3%- Välinformerad, accepterande patient

• Endovaskulär behandling av carotisstenos bör ske centraliserat och fr.a. inom kliniska prövningar.

Sammanfattning III

• Bedömning och operation av patienter med signifikant carotisstenos bör centreras till specialiserade multidisciplinära carotiscentra.

• Kirurgi är en underutnyttjad metod för profylax av slaganfall vid höggradig carotisstenos.

Praktisk handläggning

• Symtomgivande stenos >ca 70%: snarast remiss till kärlklinik (fax 38096) el till NL-mott

Praktisk handläggning

• Symtomgivande stenos >ca 70%: snarast remiss till kärlklinik (fax 38096) el till NL-mott

• Asymtomatisk stenos >70-80% och pat < ca 75 år: remiss kärlklinik (fax 38096)

Praktisk handläggning

• Symtomgivande stenos >ca 70%: snarast remiss till kärlklinik (fax 38096) el till NL-mott

• Asymtomatisk stenos >70-80% och pat < ca 75 år: remiss kärlklinik (fax 38096)

• Upprepat eller pågående symtomgivande stenos >ca 70%: sök kärlkir 2917 eller angiolog 3335

What should be done ?• Trombyl 75 mg • Simvastatin 20 mg• Blood pressure (< 140/90mmHg), <130/80

ESC/ESH• Contraindications must be observed, ortostatic

reactions ?• Advice to stop smoking• Who does this is of minor importance, but the

sooner the better !

Lästips

Carotissymptomatologi – Arne Lindgren

Ögonsymptom – Ulf Havelius

Teknik och resultat – Thomas Mätzsch och Claes Forssell

Indikationer - Thomas Mätzsch och Anders Gottsäter