fracturas de piso de orbita
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Presentación en la Universidad Católica Argentina.TRANSCRIPT
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA ARGENTINA
“Santa María de los Buenos Aires”
FACULTAD DE POSGRADO DE CIENCIAS DE LA SALUD
Especialización en Cirugía y traumatología B. M. F.
FRACTURAS DE PISO DE ORBITA
Autor: Ernesto Calle
Director de la Carrera de Especialización: Julio Velázquez
Año 2012
1
INDICE
INTRODUCCION……………………………………………………………………………………………….3
OBGETIVO GENERAL………………………………………………………………………………………..4
ETIOLOGIA……………………………………………………………………………………………………..5
ANATOMIA……………………………………………………………………………………………………..6
-Paredes de la Orbita…………………………………………………………………………………………7
-Músculos de la Orbita ……………………………………………………………………………….…10
ANTECEDENTES HISTORICOS…………………………………………………………………………..14
EPIDEMIOLOGIA…………………………………………………………………………………………….15
CLASIFICACION…………………………………………………………………………………………….16
FISIOPATOLOGIA………………………………………………….………………………………………..17
CLINICA
-INMEDIATOS………………………………………………………………………………….…………….18
-TARDIOS
SIGNO DE ROWE ……………………………………………………………………………………………20
EVALUACION
METODOS DE DIAGNOSTICO……………………………………………………………………………..21
METODOS TERAPEUTICOS
-ATENCION PREHOSPITALARIA………………………………………………………………………….24
-ATENCION INTRAHOSPITALARIA……………………………………………………………………….26
TRATAMIENTO QUIRURGICO…………………………………………….………………………………..27
PRONOSTICO………………………………………………………………………………………….……..28
BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………………………….……...36-37
2
INTRODUCCION
La órbita como el antro maxilar, es una región anatómica la cual es de
interés clínico y quirúrgico para muchas disciplinas. Pude ser observados como
una cruce de caminos donde los signos, en las lesiones más complejas,
claramente indican la necesidad de experiencia adicional la cual solo puede ser
provista por otras especialidades. Dicha asistencia es de importancia particular
cuando hay evidencia de lesión directa al ojo o al aparato lagrimal, una reducción
en la agudeza visual o participación neurológica.
Fracturas de la orbita son de conocimiento que deben ser tratadas con
precaución. Es necesario en todos los tiempos tener una idea clara de la precisa
relación entre el uso de un instrumento y las estructuras contiguas y esto solo
puede ser logrado a través de la experiencia basada sobre el conocimiento
detallado de la anatomía1.
En la actualidad las causas mas comunes de la fractura de piso de orbita
son los accidentes automovilísticos, riñas, asaltos que se han ido incrementando
a lo largo de los años. Se ha convertido en una patología creciente, que puede
encontrarse de forma “pura” fractura de piso de orbita sola o “impura” cuando se
encuentra asociada a otras fracturas.
Este problema de salud es una causa importante de invalidez parcial y a
veces total y de pérdida de productividad y tiempo laboral. Los traumatismos
oculares representan la principal causa de pérdida de agudeza visual en
individuos jóvenes. Su resolución representa también un gran reto para los
cirujanos de vítreo-retina. La variedad de lesiones y la afección de ambos
segmentos del globo ocular requieren estrategias de tratamiento individualizados
para cada caso.
3
Saber el manejo de esta patología entra dentro del campo de la
emergencia por lo cual debe ser tomada en cuenta a la hora de la evaluación de
un paciente Politraumatizado.
Por lo tanto se hará una recopilación de datos basados en bibliografía que
describe las fracturas y su abordaje desde sus inicios así como los tratamientos
actuales aplicados para su resolución ya que nuevos hallazgos acerca de su
fisiopatología, anatomía y otros no han variado.
OBJETIVO GENERAL
Conocer los métodos de Diagnóstico y tratamiento de la fractura de piso
de orbita.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Reconocer los Signos y Síntomas del trauma ocular con fractura de
órbita.
Orientar para mejorar la derivación de los pacientes que son atendidos
por trauma ocular
Conocer los distintos métodos diagnósticos y sus utilidades en la
Fractura de piso de Orbita.
Conocer el manejo prehospitalario, intrahospitalario para el manejo de
las Fracturas de piso de órbita.
4
ETIOLOGIA
En Norteamérica al igual que en Latinoamérica, las principales causas de trauma
facial son:
Los accidentes de tránsito.
Asaltos físicos y riñas.
Accidentes domésticos.
Actividades deportivas.
La fuerte compresión sobre el globo ocular por un objeto con un diámetro mayor
que el reborde. La grasa periorbitaria se hernia dentro del antro.
Además de cómo una extensión de fractura del reborde orbitario, más
frecuentemente asociadas con graves lesiones nasoetmoidales.
ANATOMÍA QUIRURGICA
La órbita es la única estructura ósea que tiene como propósito primario
albergar y proteger el globo ocular. Es una pirámide de cuatro lados con el ápice
en el foramen óptico y una base anterior que corresponde al reborde orbitario.
Éste está constituido por hueso cortical que protege el contenido orbitario de un
posible trauma.
La órbita está conformada por 7 huesos: Maxilar, cigomático, frontal,
etmoidal, lacrimal, palatino y esfenoides (Fig.1). Los huesos de las paredes
superiores y laterales son muy fuertes, opuesto a las paredes de la pared medial
e inferior, las cuales son muy delgadas.
5
Fig.1.- Visión Frontal de la Anatomía de la Órbita derecha.
Paredes De La Orbita
La Pared Lateral.-
El ala mayor del esfenoides
La apófisis frontal del malar, constituyéndose en la pared más sólida.
Aproximadamente 1cm caudal de la sutura frontocigomática y 5 mm
posterior al reborde lateral, se encuentra el tubérculo de Whitnall, que sirve de
inserción para el retículo lateral, el cual se conforma de la confluencia de varias
estructuras: cuerno lateral, del elevador de la aponeurosis, el ligamento cantal
lateral, ligamento suspensorio de Lockwood y el Check ligament del recto lateral.
La Pared Medial.- De atrás hacia adelante se encuentran:
Apófisis ascendente del maxilar superior.
Unguis.
Lámina papirácea del etmoides.6
Parte anterior de la cara lateral del cuerpo del esfenoides.
En la porción anterior, limitada por la cresta lacrimal anterior y posterior, se
encuentra la fosa lacrimal. A 20-25 mm del reborde medial está el orificio etmoidal
posterior y a 16 mm el anterior. Estor orificios marcan el nivel de la lámina cribosa
del etmoides. Esta pared de la órbita se relaciona con las fosas nasales y los
senos esfenoidal y etmoidal, formaciones óseas con contenido aéreo2. Esta
porción es muy frágil y delgada. Las arterias etmoidales deben ser exploradas
porque su lesión puede causar severas hemorragias y compresión del contenido
orbitario como resultado de un hematoma retrobulbar.
El Techo.-
Placa orbitaria del hueso frontal.
El ala menor del esfenoides.
Es fino y puede reabsorberse con los años, apareciendo en el anciano puntos de
fusión de la periórbita y la duramadre. Presenta como accidentes importantes: la
fosa lacrimal hacia adelante y afuera. Medialmente se encuentra a 4 mm del
reborde, la fóvea troclear en donde se inserta el anillo cartilaginoso del tendón del
oblicuo superior. En la unión del tercio medial con los tercio laterales se encuentra
la muesca supraorbitaria, por donde pasan los vasos y nervios supraorbitarios.
El Piso.-
El proceso orbitario del maxilar (anterior y medial).
Cigomatico (anterior y lateral).
Palatino (posterior en dirección al vértice).
Cóncava al igual que el techo, descansa sobre el seno maxilar, del cual forma el
techo. El nervio infraorbitario tiene su recorrido por una fi9sura, la cual se
convierte en canal a 1,5 cm del reborde inferior de la órbita.
7
Base.-
Tiene forma cuadrilátera, midiendo en promedio 4 cm de ancho y 3,5 cm de
altura. Está formado hacia arriba por el frontal; hacia afuera por el reborde
superointerno del malar; hacia abajo, por el mismo hueso cigomático y por el
maxilar superior en su mitad interna; hacia adentro, por la apófisis ascendente del
maxilar superior. Como puntos anatómicos de importancia tenemos: la escotadura
o agujero supraorbitario, por el que transcurre el nervio supraorbitario y los vasos
supraorbitarios y la escotadura frontal interna, que da paso al nervio supratroclear
y vasos supratrocleares.
Vértice.-
Está limitado hacia abajo por el ala mayor del esfenoides y hacia arriba por
el ala menor de dicho hueso. Hacia la porción externa hay una pequeña parte del
frontal, que llena el espacio comprendido por ambas alas a este nivel. Por esta
hendidura pasan, los nervios craneales III, IV y VI, la rama oftálmica del V, la vena
oftálmica y una rama de la arteria meníngea media (Fig.2.), de ahí se deriva la
complejidad de este tipo de fracturas cuando tenemos fracturas del cono
posterior.
Fig.2.- Vértice y las inserciones musculares, nervios y vasos que penetran en la órbita
8
Músculos De La Órbita
Son 7, estriados voluntarios: Elevador del párpado superior, Rectos
superior, inferior, medial y lateral, Oblicuos superior e inferior (Fig.3). Los
músculos lisos son: El orbitalis, tarsal superior e inferior, el ciliar e iridial.
Los músculos estriados están inervados por el III, IV y VI pares craneales.
El oblicuo superior por el IV par, el recto lateral por el VI y el resto por el III. Los
músculos tarsal y orbital están inervados por fibras simpáticas derivadas del plexo
carotídeo. El esfínter de la pupila y el musculo ciliar son inervados por fibras
parasimpáticas a través del III par (Fig.4).
Fig.3.- Corte Lateral de Los Músculos de la Órbita
Fig.4.- Vista Frontal de los Músculos con su Inervación9
Elevador del párpado superior.-
Tiene la forma de un triángulo alargado, que se extiende desde el vértice
de la órbita al párpado superior, por debajo del techo orbitario. Se inserta en el ala
menor del esfenoides justo por encima y en frente del canal óptico y se inserta en
el párpado superior. La inserción palpebral se realiza a nivel de la dermis y del
tarso palpebral, constituyéndose el pliegue supratarsal del parpado superior.
Tomando un punto fijo en el vértice de la órbita, lleva la porción tarsal del parpado
superior hacia arriba y atrás.
Músculos oblicuos.-
Se denominan así por que cruzan en forma oblicua hacia el eje
anteroposterior del ojo, son dos, el oblicuo mayor o superior y el oblicuo menor o
inferior.
El oblicuo mayor o superior: es el más largo de la órbita se extiende desde la
órbita hacia la parte posteroexterna del globo ocular. Se inserta a nivel del vértice
de la órbita por medio de fibras tendinosas cortas en el periostio orbitario. Por
dentro de la inserción del levador del párpado superior. Se transforma en un
tendón cilíndrico que penetra a través de un anillo fibrocartilaginoso insertado en
al fosita troclear, a pocos milímetros de reborde supeointerno de la órbita. Al salir
de este anillo recibe el nombre de polea de reflexión del oblicuo mayor, el
músculo cambia de dirección y luego se dirige hacia atrás, afuera y abajo,
pasando por debajo del recto superior, y termina insertándose en la esclerótica en
forma de abanico. Lleva el globo ocular hacia abajo y afuera.
El oblicuo menor o inferior: es el único músculo voluntario que no se origina en
el ápex, sale del piso de la órbita justo posterior al reborde orbitario y lateral a la
apertura superior del canal nasolacrimal. Discurre lateralmente y hacia atrás y
10
arriba siguiendo la curva del globo ocular, y pasa entre el recto inferior y el piso de
la órbita. Moviliza el globo ocular hacia arriba y afuera.
Músculos Rectos.-
Salen de un engrosamiento periótico en el ápex. Cada uno de sus
tendones fusionados forman el tendónde Zinn. Son cuatro, se distinquen en recto
superior, inferior, interno y externo. Desde la inserción en común, divergen y
se ensanchan en su camino al globo ocular. Cada uno sigue su pared
correspondiente de la cavidad orbitaria hasta el ecuador del ojo, y a dicho nivel se
dirigen hacia el eje de la órbita sobre e hemisferio anterior del globo ocular hasta
tomar la inserción de la esclerótica. El recto superior hace girar el ojo de manera
que la pupila se dirige hacia arriba y algo hacia adentro. La acción del recto
inferior moviliza la pupila hacia abajo y un poco hacia adentro, en tanto que los
rectos interno y externo llevan el globo hacia adentro y afuera, respectivamente.
El Reborde Orbitario.-
Esta variación en el espesor y fuerza de las paredes esta asociado con el
grado correspondiente de resistencia al impacto de los márgenes orbitarios.
Reborde Lateral el cual esta formado desde el proceso frontal del hueso
cigomático y, en un grado menor, desde el proceso cigomático del hueso frontal,
es gruesa en su base y casi tan fuerte que el anterior en el que se funde en el
proceso del ángulo externo. Este se encuentra en su cara profunda
aproximadamente 0.75 cm por encima del borde del margen para acomodar la
glándula lagrimal y esto acasionalmente lleva a una fractura segmenta en esta
región. La inserción de un perno de tornillo en el ángulo externo del proceso
requiere mucho cuidado con la orientación, si la penetración en la orbita o mas
significativamente en la fosa anterior se quiere evitar.
La parte mas estrecha y débil parte de el borde lateral corresponde a la sutura
frontocigomatica y como se señalo anteriormente, esto es en continuidad con la
11
línea de menor resistencia de la pared lateral que se encuentra en la unión del Ala
mayor del esfenoides y el hueso cigomático. Consecuentemente, la separación de
la sutura frontocigomatica a un grado variable es un hallazgo frecuente
encontrado en el trauma en esta región.
Reborde orbital superior se vuelve cada vez mas redondeado a medida que
pasa medialmente donde se trata de recubrir el limite externo del seno frontal. En
este lugar el hueso puede ser usado en la cavidad subyacente y la depresión es
fácilmente pasada por alto cuando es enmascarada por una edema. Siguiendo el
impacto frontal la piel de la frente y el musculo frontal se ruedan sobre el
pericráneo y una división a lo largo del reborde orbitario superior es un hallazgo
frecuente, con lesión asociada de los nervios supraorbitario y supratroclear y
vasos.
Reborde medial esta pobremente definida ya que posteriormente se fusiona con
el hueso lacrimal y la fosa que no puede ser palpada debido a la barrera
presentada por el ligamento palpebral medial (cantal). Desplazamiento del hueso
en esta región resulta en la deformación del valle nasoorbital y el desplazamiento
de los ligamentos cantal y suspensorio.
Reborde Orbital Inferior es claramente definido en sus aspectos externos y es
fácilmente palpable pero el tercio interno, como el reborde superior de la orbita, es
mas redondeado. Es, sin embargo, incapaz de soportar la fuerza directa en las
áreas central y media debido a la proximidad del seno maxilar subyacente y el
canal infraorbitario estrechamente relacionados. Justo en el borde, en la unión de
los dos tercios externos y el tercio interno, hay una depresión pequeña la cual
marca el origen del musculo oblicuo inferior, el único músculo extraocular que no
surge desde la parte posterior de la orbita. Esta parte del reborde orbitario inferior
es frecuentemente fracturado produciendo interrupción del musculo y diplopía
subsecuente. Heridas penetrantes en esta área pueden implicar la fosa y el saco
lacrimal y cortar los conductos lagrimales.
12
Los Tejidos Blandos.-
Será conveniente proceder desde la superficie al aspecto profundo de la orbita y
considerar la relevancia de cada estructura a los aspectos clínicos de las lesiones
periorbitales.
Los Parpados están cubiertos de piel, es extremadamente delgada y cubre un
tejido areolar subcutáneo muy laxo. Una descuidada disección superficial a la
capa muscular puede fácilmente dar lugar a la perforación o la llamada "formación
de botones vacíos" y la inflamación severa de los párpados después de un
traumatismo menor se produce fácilmente.
El suministro de sangre arteriosa y venosa es profuso y cuando es avulsionado
produciendo solo un pedículo estrecho tiene una excelente oportunidad de
supervivencia. Derrame de sangre en y alrededor del músculo orbicular de los
párpados se difunde en los párpados y da lugar a la equimosis característica
circumorbitario “ojo negro” asociadas con lesiones en esta región. Hay que
recordar, sin embargo, que una equimosis que tiene un inicio más tardío puede
surgir de una fractura en el techo de la órbita o la pista que la órbita en la
hemorragia es de origen en la fosa anterior.
La inervación, tanto motora como sensorial, muestra una considerable
anastomosis y un deterioro permanente de la función es rara. Sin embargo, la
apertura de los ojos es afectada principalmente por el elevados que es inervado
por el nervio oculomotor y una lesión puede ser sostenida de forma central o
periférica. El cierre de los ojos es principalmente llevado a cabo por el orbicular de
los párpados y una lesión a las ramas del nervio facial que suministran este
músculo también puede ser de origen central o periférico. En este caso, el
párpado inferior se inclina en mayor medida, pero cuando las ramas periféricas se
13
separan, el retorno de la función es generalmente bueno. Mientras más distal del
punto de división, hay mejores posibilidades de recuperación.
Capsula de Tenon.- Es una membrana conjuntiva que cubre la porción
esclerótica del globo ocular. Disminuye de espesor a medida que se aproxima a la
córnea. A su nivel de salida del globo esta cápsula se fija tanto a la esclerótica
como a la vaina del nervio. A nivel anterior, la cápsula se interrumpe alrededor de
la córnea y en la entrada de cada uno de los músculos.
Grasa orbitaria.- Se divide en grasa central y periférica. La grasa central se
distribuye alrededor de la vaina del nervio óptico hasta cubrir el polo posterior del
ojo. La grasa periférica es la que envuelve todos los elementos que transcurren
por la órbita. Se dispone en lóbulos comunicados entre sí, llenando el espacio que
dejaron entre sí en cada cuadrante los músculos rectos. Cuando tenemos trazos
de fracturas, la grasa se suele atrapar y si llega a caer al seno maxilar puede
sufrir necrosis, infección y posible fibrosis, y puede contribuir a mantener fijo el
globo ocular, impidiendo los movimientos.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
En 1884 Machenzie, en París, describió por primera vez las fracturas del
piso orbitario3. Luego Lang en 1889 mostró las consecuencias de las fracturas del
piso orbitario, cuando propuso que el enoftalmos se debía a una expansión de las
paredes orbitarias, pero no lo confirmo radiográficamente2. Solo hasta 1918
LaGrange presentó la primera evidencia radiológica de fractura orbitaria. Entre
1944 y 1950 Converse y Smith escriben extensamente acerca de los abordajes
usando injertos óseos4.
14
En 1947 Devoe se atreve a proponer el manejo conservador de las
fracturas orbitarias ya que observó que las fracturas puras tipo Blow-Out
generalmente no producen secuelas significativas.
En 1957 Regan y Smith proponen su famosa Teoría Hidráulica basados
en un caso clínico y en un experimento en cadáver. Posteriores escritos Smith
muestran la dualidad entre operar o no operar.
Pero en realidad el verdadero punto de quiebre lo hace Bowers en 1964,
quien se basa en la evaluación clínica de la diplopía y el enoftalmos para
determinar si se garantiza el procedimiento quirúrgico. En su serie un tercio de los
pacientes no presentaban síntomas y fueron tratados conservadoramente.
En 1967 Converse describe su experiencia de 10 años de casos y notó que
la tasa de éxito medida por la mejoría de la diplopía y enoftalmos estaba
relacionada con la severidad de la fractura más que con la intervención temprana
o tardía de tipo quirúrgico. En 1971 Nicholson y Guzak reportaron la incidencia de
pérdida visual al igual que otras complicaciones del reparo de las fracturas
orbitarias.
En 1974 Putterman y cols., muestran por primera vez el manejo
conservador para este tipo de fracturas. Actualmente recomienda cirugía en los
pacientes con diplopía incapacitante y significativa, restricción clara de la
motilidad ocular y test de ducción forzada positivo con evidencia topográfica de
encarcelación de tejidos periorbitarios. Hawes y Dorszbach escribieron en 1983,
acerca del rol de la tomografía computarizada y su valor predictivo en determinar
qué fractura presentará persistente diplopía y enoftalmos. Ellos postularon la
“unidad volumétrica de fractura”, que correlaciona el volumen del defecto con el
grado de enoftalmos. De acuerdo con ésta medida se atreven a recomendar
cirugía, incluso en casos, sin enoftalmos. Gilbard concluyó que los pacientes con
15
fracturas amplias del piso (más de la mitad) desarrollarán algún grado de
enoftalmos.
En resumen, ha habido una franca evolución en el manejo de las fracturas
orbitarias. Inicialmente la mera presencia de la fractura indicaba exploración.
Posteriormente tanto los signos y síntomas, como los hallazgos tomográficos son
relevantes para la determinación de la conducta quirúrgica5.
EPIDEMIOLOGIA
Las fracturas orbitarias aisladas constituyen del 4 al 16% de todas las
fracturas faciales6. Si incluimos las fracturas que comprometen otras estructuras
óseas, la incidencia se incrementa hasta un 30-55%. La frecuencia de los
traumatismos faciales es elevada, debido a que la cara se encuentra expuesta y a
que posee poca protección. En Norteamérica al igual que en Latinoamérica, las
principales causas de trauma facial son los accidentes de tránsito lo mismo que
los asaltos físicos y riñas. Accidentes domésticos y actividades deportivas (Fig.2).
Las fracturas faciales que más se asocian con ruptura de la pared medial de la
órbita son las nasales (51%) y las del piso (33%)7.
CLASIFICACIÓN
Se han hecho muchos intentos por clasificar las fracturas orbitarias; Smith
y Regan en 1975 describieron por primera vez el término Blow Out, para referirse
a las fracturas puras de la órbita que no comprometen el reborde orbitario. Por su
parte Jackson4, las clasifica en Zigomaticoorbitarias, nasoorbitoetmoidales e
internas.16
Puras
Comprometen cualquier pared sin compromiso del reborde.
Impuras
Son todas las demás, que comprometen además de la pared el reborde:
Orbito frontales, Orbitocigomaticomaxilares, Nasoorbitoetmoidales, internas:
Lineales, Blow Out y Complejas.
El malar y la pared anterior del seno maxilar se encuentran estrechamente
comprometidos con el piso de la órbita ya que forman parte del mismo, por tanto
siempre están lesionados en una fractura de este tipo.
La Clasificación según Jackson, las divide de acuerdo con la severidad:
a. Tipo I: no desplazadas.
b. Tipo II: segmentaria del reborde orbitario.
c. Tipo III: tripoidea.
d. Tipo IV: Conminuta.
La Clasificación ralizada por Rene Le Fort en 1901, basada en los patrones
de fractura encontrados, de acuerdo con áreas de deibilidad anatómica, continúan
marcando la pauta en la orientación de la clasificación de las fracturas en esta
área, teniendo en cuenta que actualmente las fracturas son mucho más complejas
debido al trauma de alta energía. Se dividen en:
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Le Fort tipo I: Fractura transversa del maxilar, por encima de los ápices
dentarios y que incluye esencialmente todo el proceso dentoalveolar del maxilar,
la bóveda palatina y el proceso pterigoideo, todo en bloque.
Le Fort tipo II: También llamada fractura piramidal, incluye el complejo
formado por la unión de los dos maxilares. Su trazo se inicia a nivel de la región
ósea situada por encima de los ápices de los molares, se extiende por la sutura
pterioideomaxilar a la unión zigomáticomalar, continua en la parte medial de la
orbita hasta la unión nasofrontal para seguir con el lado contralateral.
Le Fort tipo III: corresponde a la disyunción craneofacial.
Las Fracturas de Piso pueden ser simples si desplazamiento o, por el
contrario, estar desplazadas, presentando conminución parcial o destrucción total.
El periostio y hueso subyacente se rompen conjuntamente con la mucosa del
seno maxilar, dejando herniar el contenido ocular hacia dicho seno.
FISIOPATOLOGIA
Las Fracturas ocurren en y alrededor de la orbita, como otras fracturas
envolviendo el tercio medio del esqueleto facial, tienden a seguir la línea de
menor resistencia. La extensión de la fractura, y su patrón preciso son
dependientes sobre la dirección y el grado del impacto el cual, en cambio, son
determinados por la relación del hueso a la trayectoria de la fuerza y la energía
cinética que debe ser absorbida. Es importante, por lo tanto, considerar las
variaciones en la forma y la estructura de las paredes orbitarias individualmente y
su angulación a lo largo del eje del cráneo. La relación a los tejidos adyacentes es
también de importancia desde el punto de vista del diagnóstico y en conexión con
el acercamiento definitivo para el tratamiento1.
18
Fujino y Makino8 proponen la teoría del la transmisión, dado que cualquier
fuerza aplicada al reborde orbitario inferior resulta en deformidad del mismo, mas
no en fractura. Esta fuerza es transmitida al piso que es más débil, fracturándose
entonces. Al final tenemos expansión de la órbita, causando enoftalmo, restricción
de los movimientos de los músculos extraoculares y diplopía. Este tipo de
fracturas ocurren generalmente en la región anterior y media del piso orbitario.
CLíNICA
Es indispensable para la elaboración de un diagnóstico correcto utilizar
todos los signos clínicos al igual que las ayudas diagnósticas existentes.
Se debe iniciar con un interrogatorio exhaustivo, identificando el
mecanismo de trauma. El paciente puede manifestar hipoestesia del labio
superior y mejilla homolateral al traumatismo, como consecuencia del compromiso
del nervio infraorbitario o por lo contrario dolor intenso debido al trauma.
Pueden Presentar:
Desarrollo de movimientos restrictivos verticales
Diplopía
Descenso del globo ocular
Enoftalmo
Estrechamiento de la fisura palpebral
Parestesia infraorbitaria
Imágenes de caída de grasa por el techo sinusal
Fragmentos óseos intrasinusales
19
Inmediatos: Son similares a los que se observan en las fracturas que
involucran el complejo Cigomático.
La presencia de edema, equimosis y hematomas en la región peri orbitaria
generalmente están presentes.
Si existe una marcada limitación del movimiento ocular, se puede presumir
un trastorno, y se harán las imágenes radiológicas. Después de alrededor de 10
dias , la formación de tejido fibroso limita progresivamente los movimientos en una
o más direcciones, habitualmente hacia arriba y, menos frecuentemente, mediana
o lateralmente. En esta situación el test de ducción puede ayudar9.
Tardíos: Como previamente se señaló, puede existir enoftalmos por
hundimiento de la hoja supratarsal, seudoptosis del párpado superior y descenso
del nivel ocular y profundización del surco palpebral superior acompañado, a
veces, por el descenso cantal externo por el desplazamiento del cuerpo del malar,
cuando la fractura de este esta incluida.. Además de la limitación de los
movimientos oculares ya descritos.
La hemorragia subconjuntival que llega hasta el limbo esclero corneal
Signo de Rowe (Fig.3) que es casi patognomónica de las fracturas orbitarias.
Debemos sospechar ante la presencia de depresión malar, junto con Diplopía
y Enoftalmo, dichos signos pueden estar enmascarados por el edema inicial.
20
Fig.3., Signo de Rowe
La palpación bilateral nos permite comparar los rebordes orbitarios, la
pared anterior del seno maxilar y los arcos cigomáticos. Además debemos realizar
una palpación intraoral de los pilares malares al igual que la oclusión.
En este caso la causa es mecánica por posible incarceración de tejidos
músculos oculares extrínsecos en la zona de la fractura; el desplazamiento del ojo
en sentido de la restricción esta limitada. También puede ser por edema o por el
hematoma orbitario donde la restricción mecánica es más moderada.
En el trauma orbitario se hace necesaria la evaluación de la visión,
siguiendo los siguientes pasos:
Inspección.
Evaluación de la agudeza visual, en el paciente consciente
Función de las pupilas: se determina el tamaño, forma y simetría
pupilar, al igual que su reactividad a la luz, evaluándose así la
integridad de la vía óptica.
Función de los músculos extrínsecos.
Esta evaluación debe realizarse en función del tipo de trauma que se haya
producido, siendo diferente la evaluación en un paciente Politraumatizado donde
se deben tomar en cuenta lesiones mas importantes que pueden comprometer la
vida del paciente.
EVALUACION.-
La evaluación del paciente con traumatismo periorbitario requiere una minuciosa
historia y el examen físico y estudios radiológicos adecuados. Además, una
evaluación ocular de cinco puntos, recomendado por Gossman
21
(1) la agudeza visual, (2) la función pupilar, (3) el segmento anterior,
(4) el segmento posterior, y (5) la motilidad ocular
Antes de la agudeza visual se prueba, un historial de función antes de la
lesión del paciente debe buscarse. Pruebas de la visión cercana y distante.
Esto puede hacerse con tarjetas de agudeza preimpresos o más fácilmente
disponibles etiquetas de los envases. Después de la prueba inicial, el material
impreso utilizado debe acompañar al paciente o la tabla de modo que las pruebas
de seguimiento pueden ser realizadas.
Si el paciente es incapaz de leer cualquier material impreso, contar dedos,
tomar nota de la distancia máxima a la que esto se puede lograr debe
documentarse.
Si el paciente es incapaz de reconocer objetos, tales como los dedos, la
percepción de la luz en los cuatro cuadrantes se deben documentar con el ojo
contra lateral ocluida.
Sólo cuando el paciente es incapaz de percibir una luz brillante (como la de
un oftalmoscopio indirecto) se declara visión ausente.
La función pupilar debe seguir prueba de agudeza visual desde una muy luz
brillante puede disminuir sus reacciones. Tamaño de línea de base, la forma y la
simetría.
El mismo ojo es entonces reanalizada mientras que el ojo contralateral es
examinado para una respuesta. La luz se movió y se repetirá la prueba en el ojo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
22
contralateral. A continuación, la luz se alterna entre los dos ojos, mientras que la
respuesta pupilar se observa.
El primer movimiento será constricción seguido de la dilatación leve con la
luz. La reacción directa pobre puede verse con trauma, el glaucoma, el
encarcelamiento iris, lesión eferente del nervio motor ocular, alteración interna
masiva, u lesión óptica nerviosa.
Un defecto en la vía aferente dará como resultado la contracción subóptima
con la estimulación directa, sino contracción enérgica cuando la luz es
desplazado al ojo contralateral. Esto se ha denominado la'' Marcus Gunn''
Durante la prueba de luz alterna, el movimiento pupilar observó por primera
vez es la dilatación seguida de una contracción enérgica cuando la luz se
desplaza al lado contralateral.
La inspección del segmento anterior del ojo se realiza centrando en una luz
ligeramente anterior y paralelo al plano del iris y perpendicular al plano sagital del
ojo. Las anomalías incluyen la aparición de sangre en la cámara anterior, la
alteración en la claridad de la córnea, y asimetría de la profundidad de la cámara
anterior.
El segmento posterior sólo se puede examinar con un oftalmoscopio.
En forma aguda, inspección directa se puede realizar para identificar la
presencia de un color rojo reflejo, la ausencia de plegamiento de la retina, el
paciente debe someterse a la oftalmoscopia indirecta con dilatación de la pupila
por un oftalmólogo con experiencia.
Los tres ejes de la visión debe ser probado por último, después de la
posibilidad de ruptura del globo que ha sido eliminado. A medida que el globo se
mueve a través de cada uno de los los ejes visuales, cualquier limitación en el
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movimiento se debe buscar ya que esto puede indicar atrapamiento y requieren
tratamiento urgente.
Este examen de cinco puntos se debe realizar en la exploración inicial
y se repite durante el curso del tratamiento. La pérdida de visión siguiente a la
reducción de la fractura es rara, pero puede resultar de la compresión del óptico
Taub y Kawamoto en el canal por fragmentos de la fractura, hemorragia, oclusión
de la arteria central de la retina, edema o a lo largo del curso del nervio.
Exámenes postoperatorios debe llevarse a cabo tan pronto como el paciente
está estable y coherente, durante la subsiguiente 48-72 hs.
Las fracturas de la parte posterior de la órbita puede implicar uno o todos
de los nervios que entran a través ya sea del canal óptico o fisura orbital superior.
Lesión a todos que se denomina síndrome vértice orbital, El resultado es la
incapacidad para mover el globo en cualquier dirección, así como la pérdida de
visión. Si la visión solo está a salvo, el patrón de fractura probablemente implica la
fisura orbital superior y no el canal óptico. Esto se denomina'' Síndrome de la
fisura orbital superior''.
METODOS DE DIAGNÓSTICO
El Test de Ducción forzada nos permite establecer si hay trastornos de la
motilidad del ojo. Se instilan unas gotas de Lidocaína al 2% en el fondo del saco
24
conjuntival inferior, se toma la conjuntiva con una pinza y se reacciona el globo
hacia arriba y/o adentro, hacia la zona limitada. De acuerdo a la respuesta
obtenida se podrá hacer el diagnóstico diferencial del origen de la limitación
ocular.
Imágenes.-
Las Técnicas de imagen son esenciales en el diagnóstico y el manejo
terapéutico de las fracturas orbitarias, especialmente, la tomografía axial
computarizada, su reconstrucción tridimensional y la RNM
Una de las técnicas usadas es la Radiografía de Waters o Mento-naso-
placa (Fig.4) Es un examen coronal útil para evaluar las fracturas del suelo
orbitario. Permite realiza un estudio comparativo de ambas órbitas, senos
maxilares, frontales y etmoidales. Puede observarse el desplazamiento de los
tejidos orbitarios inferiores dentro del lugar de la Fractura “signo de la gota”. La
existencia de la opacidad total o parcial del seno maxilar puede también evocar
una fractura del suelo orbitario.
Las radiografías estándar son inadecuadas en el diagnóstico de fracturas
internas de la órbita y lesiones de tejidos blandos razón por la cual han caído en
desuso.
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Fig. Rx Mentonasoplaca
Tomografía Computada.- Otro de los métodos utilizados para el diagnóstico de
la Fractura de suelo orbitario. Útil sobre todo en los hundimientos del suelo
orbitario, en los cortes corónales se observa la imagen opacificada redondeada en
forma de “gota”, propia de los prolapsos del contenido orbitario a través de la
fractura del seno maxilar. Ante una sintomatología de “gota” es necesario
complementar el diagnóstico con la maniobra de ducción forzada por una posible
confusión con un hematoma, dentro de este caso la ducción forzada será normal.
Fig. TC (cortes coronales)
26
Tomodensitometría Computarizada.- Constituye toda una revolución en el
estudio de la patología orbitaria al poder realizar reconstrucciones bi o
tridimensionales que permiten realizar un estudio topográfico de la zona de la
lesión y comparativo con el ojo y orbita contrarios. Los cortes finos (2mm) tanto
axiales como coronales nos permiten visualizar con gran precisión los
desplazamientos óseos. Los cortes corónales son los más ilustrativos par
objetivar el trayecto de las fracturas y el estado del contenido orbitario, precisando
el origen de los problemas mecánicos oculomotores10(Fig.5).
Fig. Reconstruccion en 3D
MÈTODOS TERAPEUTICOS
Atención Prehospitalaria.-
10
27
A) Vía aérea.- Detectar las posibles causas que dificulten o impidan su
permeabilidad, esta es primordial y vial, para que permisa el paso normal
del aire.
B) Respiración.- La insuficiencia puede ser causada por: Obstrucción
mecánica por la presencia de cuerpos extraños en las vías respiratorias
altas; por acumulación de secreciones y sangre coagulada: por caída de la
lengua en las fracturas múltiples de la mandíbula, sobre todo las que
afectan su porción mentoniana. También se produce estrechamiento del
canal orofaríngeo, por deslizamiento hacia atrás y hacia debajo de todo el
macizo óseo del tercio medio facial, en las fracturas de Le Fort II y Le Fort
III con la consiguiente disminución del paso del aire. La reducción de las
fracturas de Le Fort II y III pueden resolverse satisfactoriamente de
urgencia, introduciendo el dedo índice en la boca para extraer cuerpos
extraños, mucosidades, etc.
C) Circulación.- Deben cohibirse inmediatamente. En general los
traumatismos faciales al principio sangran abundantemente, pero suelen
ceder de manera espontánea o controlarse con pequeñas maniobras
(compresión local, pinzamiento y ligadura de vasos, suturas, etc.).
D) Dolor.- El tratamiento del dolor oportunamente es importante en el
tratamiento de los traumas faciales al igual que en cualquier trauma
general, después de resolver las lesiones mayores del paciente que
puedan comprometer su vida.
Atención Intrahospitalaria.-
De ingreso a la Guardia se realiza
A) Vía Aérea
B) Respiración
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C) Circulación
D) Drogas.-
E) Exploración.- Después de la primera fase de evaluación, se debe
realizar una exploración mas minuciosa del paciente, dentro de lo cual
se encuentra:
Exploración de las Lesiones Faciales:
Inspección: Observar el estado de las partes blandas detectando la
existencia de edemas equimosis, pigmentaciones, erosiones, tipos de
heridas, viabilidad de los tejidos avulsionados. Existencia y
procedencia de las hemorragias. Asimetría facial: Depresión del arco
cigomático, malar o de la nariz, que induce a pensar en la fractura de
estos huesos. Desviación de la pirámide nasal, indica fractura de
huesos propios. Aplanamiento y hundimiento de la porción central del
tercio medio de la cara, signo de fractura de Huet. Aplanamiento y
hundimiento de toda la cara con alargamiento de ésta (cara de plato o
fuente), signos de fracturas de Le Fort II o III, ocasionada por
deslizamiento hacia atrás y debajo de todo el macizo óseo de la porción
media de la cara. Enoftalmos, limitación o pereza de los movimientos de
los globos oculares, equimosis subconjuntival y aparición de diplopía,
es un signo difícil de apreciar al principio, pues la falta de soporte es
compensada por la hemorragia y la inflamación de los tejidos blandos
de la órbita11.
Palpación: de lo tejidos superficiales para detectar la presencia de
cuerpos extraños en los tejidos blandos y apreciar las lineas de fractura,
resaltes, deformidades y percepción de crepitación en la movilización
de fragmentos fracturados. También puede detectarse la existencia o
no de enfisema en los tejidos blandos, que orientará hacia una
participación de los senos frontales y maxilares en el traumatismo.
Palpar el reborde orbitario; para detectar irregularidades, depresiones o
11
29
angulaciones en el borde inferior revela la existencia de fractura del
malar.
Exploración Neurológica: Fundamentalmente comprende la
exploración de los siguientes nervios.
Nervio Facial: Las lesiones suelen ser causadas por heridas directas
sobre él. Las paresias que pueden aparecer en las fracturas del tercio
medio de la cara se deben a contusiones o distensiones del nervio
facial, ocasionadas por inflamaciones o hematomas de las partes
blandas; se recuperan tan pronto desaparezca el proceso inflamatorio y
reabsorbido los hematomas.
Nervio Infraorbitario: Su lesión es frecuente en las fracturas del
maxilar superior y del malar. Ocasiona parestesias y anestesia del labio
superior, las encías y los alvéolos superiores.
Nervio Supraorbitario: Afectado cuando existe fractura del tercio
superior.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se toma en cuenta los siguientes objetivos.
Objetivos.-
1.- Liberar todo tejido atrapado o adherencias que puedan entorpecer o
dificultar los movimientos del ojo.
2.- La reubicación de la grasa periorbitaria que se haya prolapsado dentro
del antro.
30
3.- Restaurar la continuidad del piso orbitario.
Generalmente estas fracturas son menores a 2 cm de diámetro, defectos
que se pueden manejar con injertos óseos, los cuales se deben fijar con material
de osteosíntesis para evitar su desplazamiento. Es muy importante hacer una
disección adecuada de los bordes del defecto, especialmente de los posteriores,
con el fin de dimensionar adecuadamente el problema y su tratamiento y no ir a
dejar defectos posteriores de continuidad.
Estas fracturas también se pueden manejar con materiales aloplásticos
como láminas de polidioxano, PDS reabsorbibles o Medpor. Otro metodo tambien
es el taponamiento del seno malar por debajo del suelo orbitario fracturado.
MEDPOR TITAN® MAXTM
ORBITAL FLOOR WALL
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MEDPOR TITAN®
ORBITAL FLOOR AND WALL
MEDPOR ENOPHTHALMOS
SHAPES
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INFERIOR MEDIAL ORBITAL RIM
IMPLANT (IMORI™)
Fig. Malla preformada de titanio que imita la convexidad natural de piso de orbita
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Fig. El borde externo de la placa se coloca hasta la fisura orbitaria inferior
hasta la fosa lagrimal
ABORDAJES
El abordaje de las fracturas de piso de orbita se realiza por medio de:
transconjuntival, sub ciliar e infraorbitario
El defecto se de exponer en forma adecuada para facilitar su solución co
los injertos óseos o e material aloplástico elegido.
El abordaje de la pared inferior se hace por medio de un abordaje
transconjuntival, de elección en las fracturas Blow out de piso de orbita.
Sin perdida considerable del hueso se realiza Antrostomía intrabucal y
desbridamiento. Para luego hacer una reposición digital y contención con un
taponamiento o balón.
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PRONÓSTICO
Según el mecanismo del trauma el pronóstico de las fracturas de piso de
orbita pueden ser de buena evolución, sea que se encuentren en su forma pura y
no se haya producido un desplazamiento de los huesos. Su resolución puede ser
quirúrgica en cuanto a que sean desplazadas o acompañadas de otras fracturas,
en las que se tenga que usar otros métodos para la fijación.
La Parestesia o anestesia del labio superior, las encías y los alvéolos
superiores suelen desparecer a los 6 meses. Su persistencia indica la existencia
de compresión del conducto infraorbitario o de una esquirla ósea que sigue
actuando sobre el nervio. Rara vez puede quedar anestesia, neuralgia o
parestesia permanente.
Una secuela importante como la ceguera puede producirse cuando el
traumatismo produzca una fractura de piso de orbita con el consiguiente
desplazamiento de la orbita dentro del seno maxilar, en estos casos la ceguera es
inevitable ya que daña paquete vasculonervioso. Sin embargo la mayoría de las
fracturas de piso de orbita resuelven con los métodos quirúrgicos actuales
restableciéndose a su posición normal y devolviendo al paciente a su estado
normal.
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Reconstructive Surgical Implants
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