Tränenwege + Orbita

G. Geerling und Mitarbeiter

T r ä n e n w e g e

Tränensystem 1- Sekretorisches System mit Tränendrüse unter temporalen Orbitarand, akzessorische Drüsen der Lider und Bindehaut. Produzieren dreischichtigen Tränenfilm.

2- Verteilersystem der Lider einschliesslich Lidschlag

3- Ableitendes System mit aktivem Abfluss, Tränenpünktchen, Tränenkanal und Tränennasengang

GG

• Tränenfilm-Aufrisszeit ca. 20-25 s (sog. Break-Up-Time (BUT))• Tränen-Menge 5 Min/15 mm (sog. Schirmer-Test) • Tränenfilm-Dicke präkorneal 5-10 µm

• Muzin - macht Hornhaut benetzbar• Wässrige Komponente – ernährt Oberfläche (Glucose, Albumin, E‘lyte,

IgA/G/E Transferrin, Komplement, Lactoferrin, Lysozym, Kollagenase, Histamin, Prostaglandine)

• Lipide - stabilisieren den TränenfilmNormaler Tränenfilm

Normale BlinkfrequenzVollständiger LidschlussNormales HH-BH-Epithel

Störungen in diesem System führen zum Sicca-Syndrom

Tränenfilm

Untersuchungen

• Menge: Schirmertest• Qualität: BUT, Osmolarität• Druck auf den Tränensack, TW-Sondierung -

spülung

Pathomechanismen

1. Anomalie / Dystrophie (Angeborene Fehlbildungen)2. Degeneration (Altersbedingt, Metabolisch)3. Entzündung

• Infektionsbedingt• Immunogen

4. Tumoren benigne / maligne5. Trauma

Anomalie

Kongenitale Anomalie

Sekretorisches System: Alakrimie („Kolibri“)Ableitendes System: Selten Fisteln• Oft verschlossene Hasner‘sche Klappe (selten eitrig)• Spontanöffnung zu 95% im 1. Lebensjahr• Massage, Antibiose topisch • Spülung/sondierung, selten Dakryocystorhinostomie

Degeneration

Degeneration

• Sekretorisches System: Trockenes Auge

• Ableitende Tränenwege: Wässerndes Auge (Epiphora)

Trockenes Auge

Keratokonjunktivitis sicca (KCS)

Hohe Inzidenz, geringe Morbidität:• 15% der Bevölkerung symptomatisch• 0,7% zeigen Augenoberflächenerkrankung

Keratoconjunctivitis sicca

• Beschwerden: Jucken, Brennen, Fremdkörpergefühl, Trockenheit, Schwere Lider.

• Befunde: Rötung der Lidkanten, dilatierte Gefässe in Lidspalte, diskrete pericorneale Injektion, fädiges Sekret, matter Glanz der Bindehaut, schmaler Tränenmeniskus

Keratoconjunctivitis sicca

Ursachen:• Verminderter Lipidanteil bei Blepharitis• Verminderter Wasser-Anteil bei Hormonstörung,

Riley-Day-Syndrom, Sjögren-Syndrom• Muzin-Defizit bei Verätzungen, Pemphigoid• Vit.A-Mangel• Gestörte Lidfunktion bei Facialisparese, Ektropium, • Hornhaut-Anästhesie,• Chron.Medikamentengebrauch, multiple Operationen

• Häufigere Form (Meist Lidrandentzündung)• Ursache: Hyperopie, (okuläre) Rosazea! Androgenmangel• Meibomdrüsen-Dysfunktion / Lipid-Verseifung• Brennen (Morgens), Epiphora, Lidrötung

Qualitative Störung

Meibomdrüsen-Dysfunktion

• Schaumiger Tränenfilm• Zahnpasta-artige Konsistenz des Meibum• => Kurze BUT => Verdunstung => Osmolarität

(Okuläre) Rosazea

• Chronische Entzündungsreaktion• Posteriore Blepharitis, Hornhautverdünnung• Rhinophym

Quantitative Störung

• Insgesamt seltener, aber schwerere Form• Systemische Assoziationen (Sjögren-, Stevens-

Johnson-Syndrom, Graft-versus-Host-Disease)• Trockenheit (besonders abends), Vitalfärbung zentral +• Schirmer-Test reduziert => BUT => Osmolarität

Sjögren-Syndrom

6 Kriterien (4 von 6 positiv):• Trockenes Auge - Beschwerden + Befund• Trockener Mund - Beschwerden + Sialographie• Biopsie (Entzündung) + Serologie

• 1° - Ohne Systemerkrankung• 2° - Z. B. rheumatoide Arthritis, ...

Therapie

• Lidrandhygiene-Therapie, Filmbildner• Antiinflammatorische Medikation (topisch und systemisch)• Tränenwegsverschluß, Seitenschutz

Kosten: Tropfen (120-2000 €/a), Produktivität : 0-9800 €/a

Entzündung

Entzündung

Sekretorisches System:• Dakryoadenitis

Ableitendes System:• Kanalikulitis• Dakryozystitis

Dakryoadenitis

• Meist akute, einseitige, schmerzhafte Schwellung der Tränendrüse mit Schwellung präaurikulärer Lymphkn.

• Entzündliche Pseudoptosis (Paragraphen-Form des OL)• Bei / nach Virus-Infektion, Sarkoidose• Chronisch: oft bds. (TBC, M.Boeck, Leukämie, Lymphom)• Mit Speicheldrüse = Mikulicz Syndrom, DD: Tumor

Kanalikulitis

Actinomyceten => Dakryolith

=> Kanalikulotomie

Dakryozystitis

Dakryozystitis: Folge einer postsackalen Stenose• Oft akut-phlegmonöse Entzündung, Epiphora, Pus,

Schmerz, Fieber, AZ • Abschwellende AT, syst. Antibiose,Inzision• Dakryozystorhinostomie n. Toti (Erfolg >90%)

Tränenwegsstenose

Postsaccal:• Epiphora• Totraum => Pus

Präsaccal:• Epiphora• Ø Totraum => Ø Pus

Epiphora

Funktionelle, relative oder absolute Drainage-Minderung• Liderschlaffung• Tränenweg-Stenose

DD: Reizepiphora (z. B. Blepharokonjunktivitis)

Tumoren

• Tränendrüsen-Tumoren: mit starker histologischer Variabilität (Pleomorphes Adenom). Oft benigne aber lokal invasiv und mit später maligner Entartung (Adeno-Carcinom)

• Tränensacktumoren: Selten (Papillom, Plattenepithel-Ca), früh Epiphora.

Tumoren

Trauma

Trauma

Sekretorisches System:• (Stumpf/Penetrierend)• Radiatio => Atrophie• Neuroparalyse nach Akustikusneurinom-Op

=> Beteiligung des N. petrosus major => Fehlende reflektorische Tränensekretion

O r b i t a

Anatomie

Knöcherner Trichter, Volumen ca.30 ml• Inhalt : Bulbus, Optikus, Muskeln, Gefässe, Fett, Nerven• Lücken : Fissura orbitalis inferior / superior, Canalis opticus• Grenzen : Septum orbitale, Os frontale, Os zygomaticum,• Os maxillare, Os lacrimale, Os ethmoidale, Os sphenoidale• Benachbart : NNH, Chiasma, Hypophyse, S.cavernosus

Fissura orbitalis superior : Vena ophthalmicaIII. / IV. / VI und V1, N.lacrimalis, frontalis, nasociliaris

Foramen opticum: Opticus, Art.ophthalmica

Leitsymptome

• Exophthalmus, Enophthalmus• Ödem der Bindehaut u. Lider• Hirn-N. und Motilitätsstörungen• Tastbarer Tumor• Netzhaut/Aderhautfalten• Papillenödem/Optikusatrophie

Diagnostik

• Exophthalmus Untersucher- und geräteabhängig (Richtung?)• Inspektion,Palpation, Exophthalmometer• Visus,Gesichtsfeld,Farbsinn,VEP, RAPS• Ultraschall,CT,NMR• Konsile wg. Nachbarstrukturen

Exophthalmus

• Akut,pulsierend,einseitig-bds.,intermittierend,progredient• Pseudo-Exophthalmus: Myopie, Buphthalmus, M. Crouzon• Entzündliche Raumforderung: Orbitale Zellulitis, Endokrine

Orbitopathie, Entzündlicher Pseudo-Tumor • Vaskuläre Raumforderung: Blutung, Varizen, S.-C.-Thromb.• Tumoren: Benigne und maligne Tumoren,Neurofibromatose

Hertel mehr als 22 mm oder Differenz re./li.mehr als 2 mm

Enophthalmus

• Pseudo-Enophthalmus bei Mikrocornea,• Mikrophthalmus und Phthisis bulbi• Blow-Out-Fraktur,postop.Fettschwund,Horner-Syndrom• Metastase eines szirrhösen Karzinoms

Pathomechanismen

1. Anomalie / Dystrophie (Angeborene Fehlbildungen)2. Degeneration (Altersbedingt, Metabolisch)3. Entzündung

• Infektionsbedingt• Immunogen

4. Tumoren benigne / maligne5. Trauma

Anomalie

Anomalien

• Lipodermoid (Hamartom)• Goldenhar-Syndrom: auriculo-oculäre Dysgenesie• Mikrophthalmos, Anophthalmos• Zysten

Degeneration

Degenerationen

• Fettatrophie, -prolaps• Postenukleationssyndrom

• Volumensubstitution: Hydroxylappatit, Dermofett

Entzündung

Entzündungen

• Spezifisch: Endokrine Orbitopathie, Sarkoidose, Wegner, Myositis/Skleritis etc.

• Idiopathische Orbitaentzündung (Ausschlußdiagnose): NSAID

Endokrine Orbitopathie

Äthiologie: UNBEKANNT, Rauchen, Stress, Genetisch?Pathologie: TSH-R-AK, Aktivierte T-Lymphozyten, Zytokine,

Adhäsionsmoleküle, Fibroblastenaktivierung/-transdifferenz.• GAG-Ablagerung, Wasseransammlung, Fibrose in der Orbita

• Bei 40% aller immunogenen Hyperthyreosen• 80% aller EOs bei Hyperthyreose

Zeichen der Endokrinen Orbitopathie

• Oberlid-Ödem• Dalrymple (Sklera

sichtbar)• Graefe (Lid Lag) • Stellwag: Lidschlag • Möbius: Konvergenz • Gifford: Ektropionieren • Bindehauthyperämie• Diplopie• Exophthalmus• Hornhautbeteiligung• Visusverlust

90 % Lidretraktion60% Exophthalmus40% Diplopie

EO - Prognose

• 65% Besserung• 25 % unverändert• 10% Progression

Risikofaktoren:• Kurze Dauer, Aktive Hyperthyreose• Höheres Alter, Männer, Rauchen• Diab. mell.

Konservative EO - Therapie

Konservativ: Spontanremission, Nikotin-Abstinenz, • Benetzungsmittel, Steroide p.o., Radiatio (20 Gy)

Chirurgisch: Dekompression bei Kompression / Ästhet. Indikation, Schiel-Op, Lid-Op

Oberlid-Retraktion

• Primär: Fibrose des M. levator palpebrae• Sekundär: Fibrose des M. rectus inferior

Orbita-Phlegmone

• Akute, bakterielle Entzündung bei Sinusitis, Zahnkeim-eiterung oder Gesichtsfurunkel, auch metastatisch.

• Sy.: Pralle hochentzündliche Schwellung, Schmerz, Fieber, Krankheitsgefühl

• Ko.: Optikusschaden, S.c.Thrombose, Meningitis• Th.: Syst. Antibiose, ggf. Zahn-/NNH-Sanierung• Bei Kinder DD. Rhabdomyosarkom !

Tumoren

Gefäßtumoren

Kapilläres Hämangiom:• Häufigster gutartiger Orbitatumor • Meist kapillärer Typ, nasal oben, schwillt beim Schreien an• Primär abwarten, bei Amblyopiegefahr sonst Cortison,

(Bestrahlung? Operation)Lymphangiom: Selten, spontane Einblutung („Schokoladenz“),

Schwellung bei Grippe

Hämangiom

Hämangiom: Häufigster Exophthalmus-produzierender Tumor bei Erwachsenen

• Meist cavernöser Typ, innerhalb des Muskeltrichters, Kapsel, operativ leicht entfernbar, kein zuführendes Gefäss

• Nachweis im Ultraschall oder CT

Tumoren - Benigne

Carotis-S.cavernosus-Fistel: Verbindung zwischen Carotis und S. cavernosus, 80% traumatisch, pulsierender Exophthalmus, Maschinengeräusch, Stauung der episkleralen und retinalen Gefässe, erhöhter i.o. Druck.

S.cavernosus-Thrombose: Schweres akutes KH-Bild bei fortgeleiteter Entzündung z.B.Mittelohr, Orbita. Meist bds. Exophthalmus, Paresen, venöse Stauung.

Exophthalmus - DD

• Endokrine Orbitopathie, entzündlicher Pseudotumor, Myopie• Lymphatische Tumoren, Orbitales Hämangiom• Nebenhöhlen-Tumoren, Meningeom, Metastasen • pleomorphes Tränendrüsenadenom, • Bei Kindern: Rhabdomyosarkom, Dermoid, GliomVerdachtsdiagnose n. Klinik; Sicherung mittels Biopsie

Rhabdomyosarkom

• Insgesamt selten, aber häufigster maligner, primärer Orbitatumor bei Kindern, Manifestationsalter 6.-10.LJ,

• Prädilektion für Orbita ungeklärt, schnelles Wachstum, “entzündliche“ Komponente.

• Histologie: Embryonaler-differenzierter-alveolärer Typ• Th.: Kombinierte Chemotherapie-Bestrahlung

Trauma

Trauma - Stumpf

Blow-out-Fraktur• Meist Orbitaboden, seltener mediale Wand• Inkarzeration des Rectus inferior• Läsion des N. infraorbitalis Sensibilität-• „Blaues Auge“, Diplopie, Enophthalmus, Epistaxis• CT (Röntgen): Fraktur, Spiegel, hängender Tropfen