Segell de registre dentrada

Declaraci sobre lopci per rebre lensenyament de la religi

Dades del centre Nom del centre Adrea Codi postal Municipi

Dades personals Nom i cognoms de lalumne o alumna

Nom i cognoms del pare, mare o tutor/a legal de lalumne/a DNI/NIE/Passaport

Declaro

Que vull que el meu fill o filla rebi lensenyament de la religi: catlica evanglica islmica jueva

Que no vull que el meu fill o filla rebi lensenyament de la religi.

Lloc i data

Signatura del pare, mare o tutor/a legal de lalumne/a

Direcci del centre

1 / 1

Nom del centre: Adrea: Codi postal: 0: 0: 1:

Nom i cognoms de lalumnealumna: Nom i cognoms del pare, mare o tutortutora legal de lalumnealumna: 0: 1:

Casilla de verificacin3: 0: S1: 2: 3:

Botn de radio1: S

Lloc i data: Botn1:

Texto2: