format pengkajian kmb new
DESCRIPTION
Format Pengkajian KMB New UNUSATRANSCRIPT
UNIVERSITAS NU SURABAYA (UNUSA)YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA
KAMPUS A : Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920KAMPUS B : RSI Jemur Sari Jln Jemur sari 51-57 Surabaya
Website : www.unusa.ac.id Email : [email protected]
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : ………………………….. RS : .................................
N I M : ………………. Ruangan : …………………
Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam: ……… WIB
IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………….. No. RM : ……………………
Umur : …… tahun Tgl. MRS : ……………………
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa : ……………………
Suku/Bangsa : ………………….. ……………………
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Pendidikan : …………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Tanggungan : Askes/Jamsostek/Jamkesda/Sendiri
I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : ………………………………………………
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : ………………………………………………
Kebiasaan berobat : ………………………………………………
Alergi : ………………………………………………
Kebiasaan merokok/alkohol : ………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan utama :……………………………………………………………
...………………………………………………………….
Riwayat keluhan utama : ……………………………………………………………
1
……………………………………………………………
…….……………………………………………………..
Upaya yang telah dilakukan:
……………………….………………………………………………………………
……..…………………….…………………………………………………………..
Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
……………………….………………………………………………………………
……..…………………….………………………………………………………….
Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Genogram:
Riwayat Kesehatan Lingkungan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Riwayat Kesehatan Lainnya:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu : ya tidak
-Kaca mata : ya tidak
-Pendengaran : ya tidak
-Lainnya (sebutkan) :
…………………………………………………………………………………………
2
II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Keadaan umum :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : ...… 0C N : …. x/mnt TD : …../….. mmHg RR:….x/mnt HR:….x/mnt
axilla teratur lengan kiri normal teratur
rectal tidak teratur lengan kanan cyanosis tidak teratur
oral kuat berbaring cheynestoke
lemah duduk kusmaul
Lainnya(sebutkan)…………………………………………………………………….
TB : …. cm BB : ….. kg.
2.3 Body Systems:
2.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung :
………………………………………………………………………………..
Trachea :
………………………………………………………………………………..
nyeri dyspnea orthopnea cyanosis batuk darah
napas dangkal retraksi dada sputum tracheostomy respirator
Suara nafas tambahan :
wheezing : lokasi …………………………
ronchi : lokasi …………………………
rales : lokasi …………………………
crackles : lokasi …………………………
Bentuk dada :
simetris tidak simetris
lainnya (sebutkan) ……………………………….
2.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
nyeri dada pusing sakit kepala kram kaki palpitasi clubbing finger
Suara jantung:
normal
ada kelainan (sebutkan) ………………………………………………………
Edema:
3
palpebra anasarka extremitas atas ekstremitas bawah ascites tdk ada
lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………………
2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)
composmentis apatis somnolent sopor koma gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E : ……. V : ……… M : ……… Nilai total : ……..
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera : putih icterus merah perdarahan
Conjungctiva : pucat merah muda
Pupil : isokor anisokor miosis midriasis
Leher (sebutkan) …………………………………………………………………...
Refleks (spesifik) : …………………………………………………………………
- Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………..
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : ……………………………………………………………………
- kanan : ……………………………………………………………………
Penciuman : ……………………………………………………………………
Pengecapan : manis: ………… asin: ……………… pahit: …………...
Penglihatan :
- kiri : …………………………………………………………………...
- kanan : ……………………………………………………………………
Perabaan : panas: ………… dingin: …………… tekan: ………….
2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : ……… ml Frekuensi : …… x/hari
Warna : …………. Bau : ………
oliguri poliuri dysuri hematuri nocturi nyeri dipasang kateter
menetes panas sering inkotinen retensi cystotomi
tidak ada masalah
Alat Bantu (sebutkan) …………………………………………………………………
lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………..
2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok : ……………………………………………………………
Abdomen : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Rectum : ……………………………………………………………
BAB : ……. x/ … hari Konsistensi ………………..
4
diare konstipasi feses berdarah tidak terasa kesulitan
melena colostomi wasir pencahar lavament
tidak ada masalah
Alat Bantu (sebutkan) …………………………………………………………………
lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………………
Diet khusus: ………………………………………………………………………………
2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi bebas terbatas
- Parese : ya tidak
- Paralise : ya tidak
- Parese : ya tidak
- Lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………
Extremitas:
- Atas : tidak ada kelainan peradangan patah tulang perlukaan
Lokasi ………………………………………………………………
- Bawah : tidak ada kelainan peradangan patah tulang perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………..
Tulang belakang : ………………………………………………………………..
Kulit :
-Warna kulit : ikterik cyanotik pucat kemerahan pigmentasi
-Akral : hangat panas dingin kering dingin basah
-Turgor : baik cukup jelek/menurun
2.3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon: ………………………………….
Karakteristik sex sekunder: ………………………
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus
Goiter
Hipoglikemia
Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi
Poliphagi
Poliuria
Postural hipotensi
Kelemahan
2.3.8 Sistem Reproduksi
5
Laki-laki :
- Kelamin : Bentuk normal tidak normal (jelaskan) ........................…
Kebersihan bersih kotor (jelaskan) …………………………
Perempuan :
- Payudara :Bentuk simetris asimetris (jelaskan) ….…………………
Benjolan tidak ada ada (jelaskan) ………..…………………
- Kelamin : Bentuk normal tidak normal (jelaskan) ………………...
Keputihan tidak ada ada (jelaskan) …………………………..
- Siklus haid: …… hari teratur tidak teratur (jelaskan) …………………
III. POLA AKTIVITAS ( Di RUMAH dan RS)
3.1 Makan:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi
Jenis menu
Porsi
Yang disukai
Yang tidak disukai
Pantangan
Alergi
Lain-lain
3.2 Minum:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi
Jenis minuman
Jumlah (Lt/gelas)
Yang disukai
Yang tidak disukai
Pantangan
Alergi
Lain-lain
3.3 Kebersihan diri:
Rumah Rumah Sakit
Mandi
Keramas
Sikat gigi
6
Memotong kuku
Ganti pakaian
Lain-lain
3.4 Istirahat dan aktivitas:
3.4.1 Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang lama …..... jam
jam …......... s/d jam …............
lama …..... jam
jam …......... s/d jam …............
Tidur Malam lama …..... jam
jam …......... s/d jam …............
lama …..... jam
jam …......... s/d jam …............
Gangguan Tidur
3.4.2 Aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari lama …..... jam
jam …......... s/d jam …............
lama …..... jam
jam …......... s/d jam …............
Jenis Aktifitas
Tingkat
ketergantungan
IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien :
kenal tidak kenal lainnya (sebutkan) ………………
Dukungan keluarga :
aktif kurang tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat :
aktif kurang tidak ada
Reaksi saat interaksi :
tidak kooperatif bermusuhan mudah tersingung defensif
curiga kontak mata lainnya (sebutkan) ………………
Konflik yang terjadi terhadap :
Peran Nilai lainnya (sebutkan) ………………
4.2 Spiritual :
7
Konsep tentang penguasa kehidupan :
Tuhan Allah Dewa Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit :
Tuhan Allah Dewa Lainnya (sebutkan) ……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini :
Sholat Baca kitab suci Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini :
Lewat ibadah Rohaniawan Lainnya (sebutkan) ……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
Makanan Tindakan Obat-obatan Lainnya (sebutkan) …………………
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakit saat ini :
Ya Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
Ya Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
Hukuman Cobaan/peringatan Lainnya (sebutkan) …………………………
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium :
………………………………………………………………………………………...
…...……………………………………………………………………………….
……………………...
…………………………………………………………………………………………
……...
……………………………………………………………………………....................
...............................................................................................
5.2 X Ray :
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
………….......................................................................................................................
5.3 USG :
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................
5.4 EKG :
8
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................
Lain-lain (sebutkan):
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................
VI. TERAPI
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
……………………...
…………………………………………………………………………………………
……...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
……………………………...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Tanda Tangan Mahasiswa
……………………….
NIM.
ANALISA DATA
Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................
9
Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................
NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................
10
Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
11
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................
Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN : ............................................................................................................................................................................................................
.
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
12
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
13
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................
Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................
Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan Paraf
14
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................
Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................
Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf
15
E V A L U A S I
Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................
Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................
Tanggal/Jam No. Dx. E v a l u a s i Paraf
16