ASUHAN KEPERAWATAN PADA ......................... DENGAN .......................

DI RUANG ...................................................................... SEMARANG

Nama Mahasiswa : _________________________________________

NIM : _________________________________________

Tanggal Pengkajian : _________________________________________

Tanggal Masuk : _________________________________________

No. RM : _________________________________________

I. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : __________ L/P

2. Umur : _________________________________________

3. Pendidikan Terakhir : _________________________________________

4. Agama : _________________________________________

5. Pekerjaan : _________________________________________

6. Status Perkawinan : _________________________________________

7. Suku : _________________________________________

8. Alamat : _________________________________________

9. Diagnosa Medis : _________________________________________

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : ___________L/P

2. Umur : _________________________________________

3. Pendidikan Terakhir : _________________________________________

4. Pekerjaan : _________________________________________

5. Alamat : _________________________________________

6. Hub. dg Pasien : _________________________________________

III.RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

____________________________________________________________

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Alasan dirawat dirumah sakit

Faktor pencetus

Lamanya keluhan

Timbulnya keluhan: bertahap/ mendadak

Upaya yang dilakukan untuk mengatasi

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

IV. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. POLA PERSEPSI PEMELIHARAAN KESEHATAN

Persepsi pasien tentang kesehatan diri

____________________________________________________________

Pengetahuan pasien tentang penyakit

Upaya yang bisa dilakukann untuk mempertahankan kesehatan

Apa yang dilakukan jika sakit

Kebiasaan hidup (konsumsi kopi, jamu, rokok, alkohol, olahraga)

b. POLA NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK

Sebelum sakit :

Pola makan: Frekuensi makan ___________ porsi makan__________

jenis makanan ________________ adakah makanan pantangan _________

Kebiasaan konsumsi vitamin/obat_________________________________

Selama sakit :

Pola makan: Frekuensi makan ___________ porsi makan__________

Jenis makanan _______________ adakah makanan pantangan _________

Apakah saat sakit mempengaruhi pola makan _______________________

Kebiasaan konsumsi vitamin/obat ________________________________

Keluhan dalam makan _________________________________________

Penurunan BB selama 6 bulan terakhir_____________________________

Pola minum________________________ Bila terpasang infus berapa

cairan masuk ____________________ Adakah keluhan demam ________

A : BB..........Kg, TB............cm, IMT........

B : _________________________________________________________

____________________________________________________________

C : _________________________________________________________

____________________________________________________________

D : _________________________________________________________

____________________________________________________________

c. POLA ELIMINASI

Sebelum sakit:

Pola BAB: Frekuensi __________ Waktu _________ warna ________

Konsistensi___________ Adanya keluhan BAB _____________________

Pola BAK: Frekuensi ___________ Waktu _________ Warnanya ______

Jumlah __________ Adanya keluhan dalam BAK ___________________

Selama sakit:

Pola BAB: Frekuensi __________ Waktu _________ warna ________

Konsistensi___________ Adanya keluhan BAB _____________________

Adakah penggunaan alat tertentu_________________________________

Pola BAK: Frekuensi ___________ Waktu _________ Warnanya ______

Jumlah __________ Adanya keluhan dalam BAK ___________________

Adakah penggunaan alat _______________________________________

d. POLA ISTIRAHAT & TIDUR

Sebelum sakit :

Kebiasaan tidur: Waktu tidur __________ Lama tidur _________

Kebiasaan pengantar tidur _________________ Adakah kesulitan

tidur________________________________________________________

Selama sakit :

Kebiasaan tidur: Waktu tidur __________ Lama tidur _________

Kebiasaan pengantar tidur _________________ Adakah kesulitan

tidur________________________________________________________

e. POLA AKTIFITAS LATIHAN

Beri tanda centang () pada skor yang dianggap mewakili klien.

Kegiatan Nilai 0 1 2 3 4

Makan / minum 0 = MandiriMandi 1 = Dibantu alatBerpakaian 2 = Dibantu keluargaToiletting 3 = Dibantu alat dan keluargaMobilisasi 4 = Ketergantungan Berjalan ____________________________________________________________

____________________________________________________________

f. POLA PERSEPSI SENSORI

Sebelum sakit :

Keluhan berkenaan dengan sensasi: Penglihatan ________ Pendengaran

________ Penghidu _______ Pengecapan ________ Perabaan _________

Penggunaan alat bantu( Kacamata/ alat ppendengaran) ________________

Kemampuan Kognitif (mengingat/ bicara dan memahami pesan,

pengambilan keputusan)________________________________________

____________________________________________________________

Kesulitanyang dialami (sering pusing)_____________________________

Selama sakit:

Keluhan berkenaan dengan sensasi: Penglihatan ________ Pendengaran

________ Penghidu _______ Pengecapan ________ Perabaan _________

Penggunaan alat bantu( Kacamata/ alat ppendengaran) ________________

Kemampuan Kognitif (mengingat/ bicara dan memahami pesan,

pengambilan keputusan)________________________________________

____________________________________________________________

Kesulitanyang dialami (sering pusing)_____________________________

Nyeri : ( )YA atau TIDAK ( )

P : _____________________________________________________

Q : _____________________________________________________

R : _____________________________________________________

S : _____________________________________________________

T : _____________________________________________________

g. POLA TOLERANSI & KOPING STRESS

Bagaimana Pasien dalam mengambil keputusan _____________________

Yang dilakukan jika menghadapi masalah __________________________

Bagaimana upaya klien dalam menghadapi masalah sekarang __________

____________________________________________________________

h. PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI

Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini/ harapan setelah menjalani

perawatan) __________________________________________________

____________________________________________________________

Status emosi: Bagaimana perasaan klien saat ini _____________________

Konsep diri: _________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

i. POLA SEKSUAL / REPRODUKSI

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

j. POLA PERAN HUBUNGAN

Kemampuan pasien dalam berkomunikasi __________________________

____________________________________________________________

Siapa orang terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien_______________

____________________________________________________________

Kepada siapa pasien minta bantuan _______________________________

Bagaimana hubungan dengan keluarga ___________ Hubungan dengan

tenaga kesehatan ___________ hubungan dengan pasien lain __________

k. POLA NILAI & KEYAKINAN

Sebelum sakit:

Sumber kekuatan _________________ Bagaimana pola ibadah ________

____________________________________________________________

Selama sakit :

Sumber kekuatan _________________ Bagaimana pola ibadah ________

____________________________________________________________

Adakah keyakinan/ kebudayaan yang dianut yang bertentangan dg

kesehatan ___________________________________________________

____________________________________________________________

Bagaimana keyakinan pasien terhadap pengobatan ___________________

____________________________________________________________

V. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : _________________________________________

b. Tingkat kesadaran : ____________________ E M V

c. Pemeriksaan TTV

TD : ____/___mm/hg RR : _________x/mnt

N : _______x/mnt S : _________0C

d. Kepala & Leher

____________________________________________________________

- Rambut : _______________________________________________

- Mata : _______________________________________________

- Hidung : _______________________________________________

- Telinga : _______________________________________________

- Mulut : _______________________________________________

- Leher : _______________________________________________

e. Dada & Thorax

Paru-paru

- Inspeksi : _________________________________________

_____________________________________________________

- Palpasi : _________________________________________

- Perkusi : _________________________________________

_____________________________________________________

- Auskultasi : _________________________________________

Jantung

- Inspeksi : _________________________________________

_____________________________________________________

- Palpasi : _________________________________________

- Perkusi : _________________________________________

- Auskultasi : _________________________________________

f. Abdomen

- Inspeksi : _________________________________________

- Auskultasi : _________________________________________

- Palpasi : _________________________________________

- Perkusi : _________________________________________

g. Ekstermitas

- Atas : _______________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

- Bawah : _______________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

DATA PENUNJANG

a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal pemeriksaan :

Nama pemeriksaan Hasil pemeriksaan

Satuan

Normal

b. Hasil Pemeriksaan USG/Rongten/CT Scan/EKG dll.

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

c. Terapi Yang Diberikan

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

DATA FOKUS

No. DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

INTERVENSI KEPERAATAN

NO.DX HARI/TGL/JAM NOC & KH NIC

IMPLEMENTASI

NO.DX

HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD

EVALUASI KEPERAWATAN

NO.DX

HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tgl Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal