formai-ion l \ ih iua de la enfermen itran referencias a una senni dirigidas al cuidadocin de los enfermos; ;kii\h|.i.i i i.l.r. por agentes diverso* ibrujas, sacerdotisas, di.u m > fflmonjes, abadesal,allegados al enfermo, aprniiln < I* un dn u-, v hasta los mc'-ili ce acuerdo con las condun-n, \v sociales impiMiini.sitio y en cada poca.La historia de la fonn;icn>n < n > ni. inicii.i sn- 11l.ul, con la histon.i dptales, de algunas comunkhnl y luisUi (k- l"iii 'mados. Aunque son pocos los liuliii|n>, tpii- Halan I. lu20 / La dimensin social de a prctica de enfermeraformacin universitaria en enfermera. Sus orgenes como prctica que exige entrenamiento y conocimientos cientficos, se remontan al siglo XIX con el proyecto de Florence Nightingale, a quien se considera fundadora del sistema moderno de educacin en enfermera.Para ella, la enfermera era una vocacin propia de las mujeres,la escuela de entrenamiento era como un hogar donde se recibapreparacin prctica, moral y religiosa; donde se formaban el carcter.los hbitos y la inteligencia de las jvenes, y al mismo tiempo seadquiran conocimientos.As, se gener una filosofa y un sistema para la educacin en enfermera, caracterizado por la atencin a los enfermos prestada por mujeres, con nfasis en lo biolgico, fundamentado en tcnicas de higiene y saneamiento del ambiente, tcnicas que ms adelante configuraron los principios de la asepsia y la antisepsia. Tal sistema educativo, estaba dirigido a formar enfermeras para el cuidado de pacientes y para la organizacin de las salas de los hospitales; adems reciban entrenamiento para realizar ayudantas en las labores del personal mdico. El modelo pedaggico se fundamentaba en aprender haciendo, pues su trabajo en el hospital serva al mismo tiempo de internado, aspecto ste que facilitaba la vigilancia moral y tcnica de las aprendices, piedra angular del modelo pedaggico.Dicho sistema se aplic tanto en la Escuela Nightingale, como en las escuelas que surgieron en Estados Unidos entre 1860 y 1900, cuando mdicos y enfermeras de ese pas viajaron a Inglaterra para asesorarse, y conocer el funcionamiento de la escuela del hospital Santo Toms de Londres.En Estados Unidos, antes de la conformacin de escuelas de entrenamiento para enfermeras, las parteras y las personas que se dedicaban a cuidar enfermos reciban de los mdicos conferencias espordicas sobre estos temas. En 1839 se form la Sociedad de Enfermeras de Philadelphia, con el fin de crear una organizacin que prestara asistencia matemo-infan-til a domicilio, pero tanto este proyecto como otros similares tuvieron corta duracin. En 1873 se crearon casi simultneamente tres escuelas, que en sus inicios siguieron el sistema Nightingale, estas fueron: Ja Bellevue Hospital Training School, de la ciudad de Nueva York; la Connecticut Trainng School, de New Haven y la Boston Training Schoo, que ms tarde se convirti en la Massachusetts Hospital Training School for Nurses. La Escuela de Connecticut fue la primera en el mundo donde la

La formacin de eenfermera se estableci como departamento universitario, con presupuesto independiente, cuando se vincul a la Universidad 1924.Durante el ltimo decenio del siglo XIX y el primero dese inici la creacin de escuelas de enfermera en Amrica1890 se crearon escuelas en Argentina y Cuba, en 1903 en CoChile en 1905,3 en Mxico en 1907.4 En Ecuador se crea eprimera escuela militar de enfermeras, y en 1917 la primera esadscrita a la facultad de medicina? En muchos pases, la forenfermeras durante este periodo no estaba vinculada a las un'los cursos se dictaban en hospitales, residencias, conventos o eartes manuales, por iniciativa de mdicos, religiosas o seorascas. La enseanza se imparta en momentos de coyuntura: caepidemias, conflictos militares y campaas sanitarias. Estos cuparecan con la misma rapidez con la que eran creados. Estaexpidieron ttulos y diplomas diversos como el de "Enfermtadoras", "Enfermeras Comadronas", "Enfermeras y Parterasfermeras Hospitalarias".Hctor Acua, director actual de la Oficina Sanitaria 1 cana, afirma que, a fines de 1942 se inici un ambicioso pro asistencia para fomentar estudios de enfermera y mejorar los en este campo, en colaboracin con Jas autoridades nacionales la Fundacin Rockefelier, el Instituto de Asuntos Interameric Oficina del Nio de Estados Unidos de Amrica. Al mostr; cimiento del programa de becas, anota que en 1940 se ofre< becas para diferentes pases de Amrica Latina, las cuales se ; a graduados de diferentes profesiones de la salud, entre ella fesionales de la enfermera.Requisitos de admisinEl hecho de que la enfermera fuera una profesin femenina y d estadsticas muestren un desigual acceso de la mujer a la formaci< dara incidi en los requisitos de admisin durante casi treinta Amrica Latina. Pues en Amrica Latina la enfermera es la nic universitaria que hasta el decenio del sesenta no exiga como rec ingreso, la educacin secundaria completa. Cuando se exigi la s completa sta poda ser de bachillerato o de normalista, porque 1dimensin social de la prctica de enfermera3rma!ista era una alternativa de formacin para la mujer hasta los atenta y en la mayora de las regiones, la nica. \ntes de los exmenes de admisin, introducidos durante el decenio sesenta, la entrevista constitua el principal criterio de seleccin, aun s de la introduccin estos, sin embargo, muchas escuelas con-n seleccionando sus alumnos mediante la realizacin de entrevista.yObjetivos y filosofa de los programassofa y los objetivos de los programas utilizados para la formacin :rmera reflejan las diferentes lneas de pensamiento en las que se /ado, es decir, las distintas nociones de salud, de enfermedad y de i que subyacen en cada propuesta.U. anlisis de las ideas en las que se ha basado la enseanza en las les y escuelas de enfermera, permite traducir las expectativas que ituciones de educacin han tenido frente a la formacin y al dssem-; los egresados.,os objetivos generales de los programas son formulaciones amplias 35 resultados que se esperan lograr con la formacin y el ntrete de los alumnos.lociones acerca de la salud y la enfermedad:r y resolver los problemas que genera la enfermedad, y buscar de-das condiciones de salud para una poblacin, presupone alguna ion de las nociones de salud y de enfermedad.7 1 concepto de salud estuvo ausente por mucho tiempo, no slo de )fa y objetivos para la formacin de profesionales en salud, sino el proceso pedaggico. El concepto salud, aparece asociado con i ideas y ha sido concebido como un derecho humano bsico, como edio para alcanzar el desarrollo; como equilibrio dinmico con el mbiente; como completo bienestar fsico, mental y social; o como ;so en construccin que exige un continuo repanteamiemo concep-sta comienzos del decenio de ios noventa, la salud no apareca yeto de reflexin que orientara la formacin de distintos tipos de nales.i idea de enfermedad se vincula con el sufrimiento y con la Se incluyen en ella representaciones que hacen parte de ideologas

La formacin de enfermeras I 23con profundas races religiosas, desarroilisas y medio ambientalistas, representaciones que se han reflejado en los modelos de formacin de los profesionales de la salud; dichos modelos conciben a salud como un proceso individual biolgico y natural, y orientan la prctica hacia una labor predominantemente curativa; que margina la mirada del contexto social del enfermo, reduce el horizonte de formacin a una concepcin pragmtica, que se circunscribe al tratamiento y al cuidado del enfermo, y descuida el pensamiento, el anlisis y ia sntesis de los procesos que determinan los eventos de salud y enfermedad. Tampoco aparecen explcitas las ideas acerca del cuidado de enfermera.Desde el decenio del ochenta, se hace ms fuerte la tensin entre las tendencias biologistas y sociales en el campo de la salud. Se difunden nuevas corrientes de pensamiento sanitario, se realizan eventos acadmicos diversos que introducen otros discursos y nuevos materiales bibliogrficos. Tambin se realizan en la carrera de enfermera, evaluaciones y rediseos curriculares, con el fin de introducir un debate que genere mayor conciencia sobre los conceptos de salud y enfermedad, para que se comprenda la insuficiencia de la definicin de salud, entendida corno completo bienestar fsico, mental y social, propuesta por a Organizacin Mundial de !a Salud. Asimismo, se intentan estudiar las fisuras que la psicologa, la antropologa y la sociologa crean al paradigma biolgico, centrado en una concepcin de la enfermedad como producto de la lesin de rganos, de la Iteracin de funciones, o de origen etiopatoigico.Adems de entender la enfermedad como sufrimiento individual, como desviacin de la norma biolgica, como conjunto de signos o sntomas; la enfermedad tambin se convierte en un estmulo para luchar por el derecho a a salud, para desarrollar investigaciones y para buscar una mayor capacidad de prevencin. Esta ltima tendencia se observa, ms que en los objetivos de los programas de formacin, en la produccin investigad va de ias facultades de enfermera durante los aos ochenta, recogida en memorias de eventos cientficos y en publicaciones de enfermera.Las discusiones tericas sobre la enfermedad que se llevan a cabo en el mbito universitario o en los eventos cientficos, no ejercen ningn impacto en los servicios de salud, pues estos continan aferrados a! modelo biolgico diseado a partir de la trada ecolgica agente, husped y medio ambiente de Leavell y Clark, o en las versiones ampliadas por Bum y Lalonde, que tratan sobre la interaccin de factores del ambiente, del comportamiento, de la herencia y de Sos servicios de salud.vintensin social de la prctica de enfermeraa crtica a la formacin del personal de salud centrada en la enfer-ha generado la construccin de una nueva cultura de la salud, que a en los objetivos de algunas propuestas curriculares recientes. En as de posgrado en enfermera se observa una tendencia que entien-lud como resultado de buenas condiciones de vida, de bienestar y dad. As, se crean posgrados con nfasis en salud familiar, salud salud ocupacioaal y salud de la mujer, entre otros.presentaciones sobre la enfermeraasofia de algunos de los primeros programas de enfermera, que on en Amrica Latina entre 1937 y 1940, se presenta la enferme-un servicio de asistencia al individuo enfermo y de colaboracin rsonal mdico.existe, ni en el pensamiento oficial, ni en el de las instituciones s de enfermeras, un concepto claro sobre lo que es la prctica lera como recurso en salud; esta prctica se relaciona con la con una vaga nocin de "asistencia sanitaria", revisar la filosofa de algunos programas de formacin se encuen-ntes conceptualizaciones sobre la practica de enfermera. Hay quie-tien por su finalidad: conservar la vida y mejorar la salud; satisfacer s fsicas, sociales, emocionales y espirituales; brindar atencin di-:gral en aspectos de promocin, prevencin, tratamiento y rehabi-tros la definen por su carcter humanitario, como un servicio o nteraccin persona-persona. Algunos la definen como arte, ciencia i del rea de a salud. No faltan las concepciones utilitaristas, bas-lidas, que la consideran como una profesin "paramdica", trmi-nuy general, pero de acepcin imprecisa.nte el decenio del ochenta, es cuando surge con ms intensi->cupacin por la indefinicin de la enfermera, y se disean i tipifican Jas destrezas profesionales. En el decenio del no-licia un movimiento de reflexin sobre la conceptualizacin ra, que ms all de buscar una definicin, indagaba por los iropios de este campo. Paralelamente surge la propuesta de ifermera como una prctica social. Entonces, ms que in-lefnicin, se propone precisar cul es su objetivo o razn nte esta poca se identifica "el cuidado" como una funcin ios profesionales de enfermera, funcin que ha tenido di-

La formacin de enfermeras I 25versas modalidades y contenidos, y cuyo estudio debe contribuir a enriquecer el campo conceptual y de accin.Reformas auricularesCuando se prepara un intelecto para un campo dado, se le re-nbe en un mundo cerrado en s mismo y se le somete a una especie de ceremonia de iniciacin. Si esla ceremonia se prolonga durante generaciones enteras... entonces se conviene en algo tan natural que la persona se olvida completamente de liaber sido alguna vez iniciado.Ludwik Fleckl proceso de enseanza-aprendizaje en los campos de formacin del personal de salud, ha pasado por varias etapas. Maricel Manfredy," asesora aon en enfermera de la Organizacin Panamericana de la Salud, caracterizo cuatro etapas, as: durante el decenio del cuarenta ia .iza estuvo organizada como un mosaico de ctedras aisladas Ya Sia se apoyaba fundamentalmente en la clase terica o magis-, se pretenda que el alumno tuviera ai profesor como una imagen : la clase dictada por ste se difunda en copias mimeosra-fiadas. Cas, no exista relacin entre el sector salud y el sector educa-Entre el decenio del cincuenta y mediados del sesenta, el plan de estucos se estructur bajo la racionalidad de departamento. Se crearon los amados estudios generales; se demarcaron las reas bsicas y las clnicas-leron los departamentos de medicina preventiva y el internado. La me-logia educacional era muy parecida a a del periodo anterior, pero co-importancia la demostracin en laboratorios especiales, como ayuda .s clases tericas, y se intensific la utilizacin de los hospitales de enologa para ]a enseanza. La formacin en enfermera no era semestralizada sino anualizada.^ En la etapa siguiente se produjeron otros cambios como: la omtni-ion del pensum con base en el estudio de ios rganos y sistemas cores, y la incorporacin de reas sociales y humansticas. Se insisti en lancia de la participacin activa del estudiante en su proceso de e introdujeron talleres, seminarios y presentacin de casos como tcnicas didcticas. Durante este periodo, el desarrollo de las bi-dimensin social de la prctica de enfermeraas fue una preocupacin fundamental, tanto de los programas en lar, como de la Organizacin Mundial de la Salud. En los ltimos aos del decenio del setenta y principios del ochenta, rculos giraron en funcin de las aspiraciones no cumplidas como: el profesional que cada pas necesitaba, integrar el "equipo de sa-abajar con metpdologfas basadas en la autoinstruccin y la evalua-rmativa, alcanzar la integracin docente-asistencial y el desarrollo ticas, no slo clnicas sino tambin comunitarias. )urante este periodo, los expertos en currculo enfatizaron en la nece- construir un "perfil" que permitiera conocer el tipo de enfermera que ;ra, para elaborar o reelaborar los programas educativos. En el intento tfigurar un perfil general, se perdi la perspectiva de los mltiples os donde se movan los profesionales, escenarios que, a su vez, dejan diversos perfiles para la enfermera.inguna carrera universitaria ha sufrido tantos ajustes como la en-i. Ella ha sido la prctica ms penetrada por las polticas de salud cin, la ms dada a recibir y entregar funciones y actividades, se-transformaciones en la divisin del trabajo en salud y la conse-inclusin de nuevos tcnicos o profesionales. Todo esto ha0cambios frecuentes en la filosofa de los currculos, en la inclu-xciusin de materias de los pensumes, y ha contribuido a la exten-1tiempo de formacin, el cual parece estar ms centrado enfuncionarios que en capacitar profesionales.i 1949, cuando la Oficina Panamericana de la Salud iniciaba sus es en enfermera, se realiz la primera encuesta para escuelas de a de Amrica Latina. En el decenio del cincuenta aparecieron mes de los "expertos en enfermera", asesores de la Organizacin de la Salud, sus recomendaciones en asuntos referidos tanto a a i como a la formacin de recurso humano en saiud, fueron aco-estos pases.1959 se realiz una segunda encuesta en las escuelas de enfer-Amrica Latina, la cual detect que:odas las escuelas se enseaba enfermera mdico-quirrgica y obs-;ia pero los campos de enfermera de salud pblica, enfermedades ;misibles y psiquiatra no se enseriaban en muchas escuelas o es-i en un plano secundario. El mayor vaco se encontr en la presin de enfermeras para ei desempeo de funciones docentes y nistrativas.

La formacin de enfermeras I 27En vista de ello, la Organizacin Panamericana de la Salud sugiri incluir en los planes de estudio: "... Conocimientos en materia de ciencias sociales o de la conducta (psicologa, sociologa, antropologa social, etc.)...".13Como consecuencia, se introdujeron en los planes de estudio, cursos referentes a enfermera en psiquiatra y salud pblica. Esta ltima se centraba fundamentalmente en la enseanza del control de enfermedades transmisibles y en el saneamiento ambiental. Otra de las recomendaciones de la encuesta fue exigir por lo menos nueve aos de educacin general, como requisito de admisin.A raz del Seminario sobre Educacin en Enfermera, realizado en Paracas (Per, 1961), se produjo una gua para las escuelas de enfermera en Amrica Latina. Esta gua constituy la primera tentativa de enfermeras latinoamericanas para publicar el producto de sus discusiones sobre principios esenciales en este campo de la educacin. Parti de consideraciones generales que comenzaban por reconocer cmo los cambios operados en la sociedad exigan, a su vez, cambios en la profesin. Se comenz as a difundir y a reconocer el papel de la enfermera como educadora en el campo de la salud: "Considerando el campo de accin de la enfermera, ella ser siempre una educadora, para su propia profesin, para sus colaboradores y para el pblico en general. Es necesario que se reconozca esta responsabilidad y que se prepare debidamente para asumirla".Se definieron entonces cinco grandes reas, esenciales para la educacin de enfermera: ciencias fsicas, biolgicas y disciplinas afines; ciencias sociales, comunicacin, educacin general, ciencias humansticas y enfermera.Todo lo anterior llev a revisar los planes de estudio para introducir los cambios requeridos. En Colombia, se estructuraron los programas de licenciatura y los complementarios, para quienes ya haban terminado como enfermeras generales. Adems de formar para las labores asisten-ciales, se capacitaron enfermeras para la direccin y supervisin de servicios, y para la docencia en escuelas de enfermera. La investigacin se estableci como parte de la formacin, pero no cobr el nfasis y la importancia de las reas antes mencionadas: las asistenciaies y las de supervisin de servicios.Este panorama permite deducir que la planeacin educativa en enfermera centrada en funciones, gener una serie de ajustes permanentes en objetivos y planes de estudio, en los cuales se introducan y setensin soda! de la prctica le enfermerai materias segn as polticas de salud, generalmente de corta, y no de acuerdo ccn la realidad epidemiolgica y de los servi-alud.s cambios educativos son procesos que llevan algunos aos parae y obtener resultados que se reflejen en el perfil de les egresa-cambios en el sector de la salud son tan frecuentes que aquello *ra, ha sido difcil entonces que las enfermeras estn a la altura igencias de las instituciones empleadoras. Se les pidi que admi-cuando no tenan la preparacin para ello, y cuando la obtuvieron nes de estudio se saturaron de administracin y docencia, se les ayor formacin en clnica y en servicios preventivos.1972 se efectu en Santiago de Chile !a III Reunin Especial de ; de Salud de las Amaneas, donde se estableci la extensin de ara de los servicios de salud para toda la poblacin subatendida, a de las metas principales para el decenio 1971-1980. A partir de tica, se efectuaron nuevos cambios en la formacin y en ia prc-nferroera.el mbito de la educacin en enfermera, .la Organizacin cana de la Salud propuso dar mayor nfasis a los conceptos deprimaria. Se recomend incluir en los programas, cursos de logia, sociologa, teora del cambio e investigaciones operativas; le ana mayor utilizacin de la comunidad como fuente de en-/ aprendizaje.Colombia, la Asociacin Colombiana de Facultades de En-Acofaen, convoc en 1975 a las facultades y escuelas de en-del Pas, para realizar una serie de talleres con el fin de unificar nidos mnimos en Jas reas bsicas, tcnicas y profesionales, de amas de Enfermera General y de Licenciatura, as: enfermera en ntal y psiquiatra, Cali, febrero de 1975; enfermera materno in-li, febrero de 3975; enfermera mdico-quinrgica, Bogot, marzo enfermera en salud pblica y epidemiologa, Medelln, abril de ministracin de servicios de enfermera, Bogot, mayo de 1975; ion a la enfermera, Barranquiia, juiio-agosto de 1975.16 se ensayaron diversas formas para vincular al estudiante ccn a td.1978 se realiz en Bucarananga (Colombia) un seminario [izar las implicaciones de la atencin primaria en enfermera. eneraron orientaciones sobre las funciones y responsabilidades

La formacin de enfermeras I ~7de la enfermera en dicho campo; funciones y responsabilidades que ienen su origen, segn los anlisis dei seminario, en ios siguientes hechos: 1) en la emergencia de un nuevo concepto de atencin integral de la salud, producido al reconocer que la salud del individuo y la poblacin dependan de las acciones de todos los sectores de a sociedad; 2) en ia certeza de que el individuo y la comunidad no slo tienen derecho de incidir en el proceso de su propio desarrollo, sino que su participacin es decisiva para la obtencin y mantenimiento de la salud; 3) en el costo creciente de la atencin en salud; y 4) en el reconocimiento de la enfermera como profesional subutilizado, en comparacin con su potencial para asumir funciones ms directas en la prestacin de atencinprimaria.A partir de estas consideraciones, se propusieron algunas estrategias para a enseanza de enfermera, entre otras: revisar y reorientar la enseanza de las ciencias sociales hacia la realidad econmica y social del Pas; hacer innovaciones en las prcticas y experiencias - - " v Educacin en Enfermera. Medeiln, Universidad de Antioquia. vol. X"tiembre 1992, pp. 15-28.HenAsam-1 1 Manfredy. Maricel. Bases tericas para la estructuracin cmncu.ar.blea Genera] de Acofaen. Medelin, 1 980, pp. 3-6.^ ^12. Organizacin Panamericana de la Salud. Encuesta sobre te escuelc'Amrica Latina. Publicacin Cientfica, N" 62, 1962. p. 1I OrgarLcin Panamericana de la Salud. Gua para escuelas* e'fnne'''' *" Latina. Washington, Publicacin Cientfica. N 55, septiembre, 1 -15. Ibd., p. 19.ra e nro-16. Colombia Ministerio de Salud y Acofaen. Objetivos v contenido >^ /grama de capacitacin de la enfermera general. Bogot, Acofaen J 9, xp. ^ ^17 organizacin Panamericana de la Salud. "Anlisis prospectivo , de a educ fermera." Educacin Mdica v Salud. Washington, vol. 23, NBibliografaAcofaen. Pautas centrales para la definicin de polticas. Suntaf de Bogot. XX:biea, marzo 1993.. . ^aAcua Hctor. Hacia el ao 2000: en busca de la salud para todos en las , Ington. Publicacin Cientfica, N" 435, OPS/OMS, 1983.

in de enfermeras I 35La formacidimensin social de la prctica de enfermerane/Acfo/Acofaen/Fundacin Kellogg. Proceso de evaluacin en las facultades de ledicina, odontologa y enfermera en Colombia. Bogot, Camargo Editores, 1989. ion Colombiana de Universidades. Estudio para el planeamiento de la educacin su-eror. Informe acerca de las necesidades y recursos de las escuelas de enfermera en "olombia. Bogot, Fondo Universitario Nacional, 1963-1964. )avid. El fenmeno de la salud. Bogot, Icfes/Ascofame, 1980. hem, George. Lo normal y lo patolgico. Mxico, Siglo XXI, 1978., Yolanda. "Historia de la educacin de enfermera en Antioquia." ANEC. Bogot, ioII,N5, 1967.n, Consuelo. "La prctica de enfermera como objeto de estudio." Investigacin y ducan en Enfermera. Medelln, Universidad de Antioquia, vol. X, N 2, 1992. n, Consuelo y Correa, Alba Elena. La formacin universitaria de enfermeras en Cambia, 1936-1980. Tesis de maestra en sociologa de la educacin. Medelln, Uni-rsidad de Antioquia, 1985.n, Consuelo. "Contexto de la investigacin de enfermera en Amrica Latina y Co-mbia." Perspectiva: Proceso Salud Enfermedad. Tunja, Universidad Pedaggica y cnolgica de Colombia, vol. 5, N" 2 y vol. 6, N 1, 1990.z, Angelina. Historia de la enfermera en Colombia. Tesis de grado. Medelln, Uni-rsidad de Antioquia, 1963.icz, Ana Isabel y otras. "Perfil acadmico-ocupacional del profesional de en-Tnera." Investigacin y Educacin en Enfermera. Medelln, Universidad de Antio-ia, vol. 2, N 2, marzo de 1984., Patricia. Historia de la enfermera. Barcelona, Ediciones Doyma, 1985. dwik. La gnesis y el desarrollo de un hecho cientfico. Madrid, Alianza, 1986. lana Cecilia. "Aportes de las comunidades religiosas a la enfermera en Colombia." fEC. Bogot, ao V, N 13, 1974.lan Csar. La educacin mdica en Amrica Latina. Washington, OPS, Publicacin ntficaN" 259,1971.riara Ins y otras. "Aproximaciones a las tendencias de formacin de enfermera en lombia." Investigacin y Educacin en Enfermera. Medelln, Universidad de An-juia, vol. XI, N 2, septiembre 1993.rrano, Consuelo. "La formacin de profesionales de enfermera en la Universidad :ional de Colombia." Avances en Enfermera. Bogot, vol. X, N 2, julio-diciembre i2.id Clark. Textbook ofpreventive medicine for the doctor and his comunity. London, Graw-Hill, 1965.Marice!. Bases tericas para la estructuracin curricular. Ponencia, Asamblea lera! de Acofaen. s.p.i., Medelln, 1980.de Salud. Estudio de recursos humanos para la salud pblica y la educacin 'ica en Colombia: la enfermera en Colombia. Bogot, Acofaen, 1970.de Salud, Oficina de Recursos Humanos. Macrodiagnsco de enfermera. Bo-., Ministerio de Salud, 1972.

-1987. Actualidad y Colombia." A NEC. Bo-.-mera en Amrica Lati-Latina. Washington, Pu-r,'0. Washington. Publicacin Ciemfi-1 Educacin MdicaMinisterio de Salud y Acofaen. Objetivos y contenidos bsicos para el programatacin de la enfermera general. Bogot, Acofaen, 1975. Ministerio de Salud/Acofaen/OPS. Estudio nacional de enfermeraperspectiva. Bogot, Trazo Ltda., 1989. Nio, Lucila y Vergara, Mara Teresa. "Educacin de Enfermera en o.itocuidados referidos al desarrollo y maduracin del ser hu-tocuidados para compensar defectos constitucionales, genti-;structuras y funciones del organismo.ficit de autocuidado, Orem entiende la diferencia que se pre-a capacidad del individuo para atender sus propias necesidades imientos de cuidados teraputicos de enfermera, que exigen y habilidades especiales. La prescripcin, planificacin y ac-tervencin en el cuidado de pacientes constituyen, para ella, enfermera, sistemas que clasifica en: 1) sistemas de en-ilmente compensatorios, donde se requiere compensar la inca-.1 del paciente; 2) sistemas parcialmente compensatorios, paciente como enfermera ejecutan medidas de cuidado y 3) ipoyo educativo, cuando el paciente requiere aprender a cui-smo, sin asistencia.lerdo con los conceptos de algunos analistas, la propuesta de tfluenciada por el estudio que hizo de otras autoras de en-10 Abdellah, Peplau, Henderson y Orlando, entre otras, y de ras disciplinas como Erich Fromm.? esta teoraBatira, las ideas de Dorothea Orem han sido utilizadas en la particular en la enseanza de cuidados clnicos. En Estados i hecho investigaciones para disear protocolos de atencin, \ psiquitricos, ostomizados, con artritis reumatoidea, y para das a cesrea. A estos trabajos se refiere parte de la biblio-anota al final del captulo. No se encontraron en el medio, o artculos de la autora que sirvan de referencia a los estu-

Referentes terica-prcticos de enfermera I 47Madeleine LeiningerEstudi enfermera en el programa del St. Anthony's School of Nursing de Denver, Bachelor of Science en biologa (1950) del Benedictine Colle-ge de Atchison (Kansas). Mster en Enfermera Psiquitrica (1954) de la Universidad Catlica de Washington D.C. Doctorada en Antropologa (1965) con nfasis en antropologa psicolgica y cultural, y en etnologa. En 1950, cuando Margaret Mead comenz a dar conferencias en el Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Cincinnati, Leininger analiz con ella las correlaciones entre antropologa y psiquiatra.Realiz diferentes investigaciones etnogrficas y de enfermera etnolgica. Escribi varios libros, uno de ellos sobre enfermera transcultural. Para apoyar los programas de rnster y doctorado en enfermera de la Universidad de Washington en Seattle, cre el Departamento de "Sistemas comparativos de cuidado de enfermera". Se desempe como catedrtica de enfermera y de antropologa en diferentes universidades. Estudi con profundidad al menos seis culturas. Fue conferencista en di-ferentes pases de Europa y Asia, adems de Estados Unidos y Canad. Es considerada una de las enfermeras ms creativas e intelectuamente productivas, a pesar de eso, es una de las menos conocidas en nuestro medio."Concepto de enfermera y de cuidado transenIturalPara Leininger la enfermera transcultural es un rea de la enfermera que:Se centra en el estudio y el anlisis comparativo de distintas culturas y subcuituras del mundo en relacin con sus conductas cuidantes, cuidados de enfermera, valores, creencias y patrones de conducta relativos a la salud-enfermedad, con el objeto de desarrollar un cuerpo de conocimientos en el rea cientfica y humanstica para proporcionar la prctica de unos cuidados de enfermera especfica y umversalmente culturales."Consideraba que las conductas, procesos, estilos y consecuencias del acto asistencial, otorgaban a la enfermera su suprema individualidad e importancia. Anotaba que a partir de la historia cultural de la enfermera se podan delinear sus principales intereses en materia de teora y de investigacin, y se podan construir guas para la docencia."Leininger inaugur el subcampo de la enfermera transcultural o etnoenfermera, que contribuy a extender, en algunos contextos, las ideassocial de la prctica de enfermera:nfermera y del cuidado de la salud en otros pueblos. Crea o estaba delimitado y definido por la cultura, que cada cul-terminar los cuidados que desea o necesita recibir de parte anales de la salud. Su propuesta gener un modelo para el istructos transculturales y de cuidados etnolgicos. Defini sentido genrico, como un acto de asistencia y apoyo hacia un grupo de individuos con necesidades evidentes o antici-;jorar su condicin humana o su modo de vida, sus supuestos seala que la prctica de cuidados entre los i fenmeno universal, pero que las expresiones, procesos y idados vanan de una cultura a otra. Afirma tambin que la Jados es la esencia y la dimensin pragmtica, intelectual y la prctica de enfermera.idades de esta propuestaido el eje central de la antropologa en diferentes versiones lensamiento. La propuesta de Leininger pertenece a la co-lal de la cultura, que la entiende como un conjunto de hbi-is y que, segn algunos autores norteamericanos, se refiere vida".Itimas dcadas del presente siglo, la antropologa ha !elo conductual al modelo cognitivo, en el cual la cultura trminos de ideas, smbolos y significados, como algo i mente de las gentes, en sus representaciones internas, mportante para las enfermeras que se interesan por la : la salud, la enfermedad y el cuidado, en la dimensin irque segn ;! enfoque que se adopte se tendrn aproxi-imenales o interpretativas, y lecturas diferentes de loia de la cultura en enfermera ha estado muy relacionado acin a las prcticas populares en salud, y con los lud en comunidades indgenas. La propuesta de los cui-rales no ha sido objeto de estudio, ni se ha empleado i de la docencia en enfermera en Colombia, a pesar de 3n investigaciones sobre relaciones entre etnia y salud, ires y tradicionales, y con cursos de antropologa en la )S programas y proyectos interdisciplinarios.

Referentes erico-prcticas de enfermera I 49Existen varios factores que hacen urgente la construccin de una nueva cultura de la salud y de los cuidados de enfermera en la dimensin transcultural: los grandes desafos que enfrenta hoy el campo de la salud para atender el complejo panorama epidemiolgico; los procesos de modernizacin de las sociedades tradicionales; las limitaciones para prevenir y manejar problemas de salud pblica que se van conviniendo en endmicos, como las dependencias al alcohol, al tabaco y a las drogas; el aborto y la violencia; la coexistencia de diversos sistemas de salud, y la bsqueda de soluciones a los problemas que no atienden los servicios estatales de salud.Evelyn AdamEvelyn Adam obtuvo el ttulo de enfermera del Hospital Hotel Dieu de Kingston, Ontario (1950), fue Bachelor of Sciences de la Universidad de Montreal (196C), Mster en Enfermera de la Universidad de California en Los ngeles (1971). Profesora de la Escuela de Enfermera de la Universidad de Montreal. Autora de Un modelo conceptual paro enfermera (1975) y de mltiples artculos en publicaciones peridicas.Concepto de enfermeraAdam se apoy en el concepto de Virginia Henderson, como una base conceptual til para la prctica, la investigacin y la educacin en enfermera porque tena especial inters en su difusin y comprensin; Evelyn Adam hace distinciones entre un modelo conceptual y una teora, propone que se utilice la estructura empleada en otras ciencias, para analizar los modelos conceptuales de enfermera, identificando los supuestos, las creencias, valores, unidades principales, metas ideales, el o los beneficiarios, y el rol de la enfermera.Considera Adam, que la meta de la enfermera es mantener o restaurar la independencia del cliente as se refiere a los beneficiarios de la atencin de enfermera, para satisfacer sus necesidades fundamentales. Las necesidades que clasifica son similares a las propuestas por Henderson, slo que ella hace una descripcin muy detallada y explcita acerca de cmo cada necesidad tiene dimensiones biolgicas, fisiolgicas y so-cioculturales. Anota que la enfermera debe su existencia al hecho de satisfacer una necesidad de la sociedad, al igual que cualquier profesin de servicios.> social de a prctica de enfermera gacin sobre el cuidadode el cuidado de enfermera como el proceso por medio del preservar o restablecer la integridad de un ser humano, sus necesidades fundamentales. Propone resolver, mediante la una serie de preguntas, entre otras: cmo se puede medir la ? Cmo cua tincar el grado de dependencia? Cmo hacer nciones fcilmente aceptables? Cmo puede la enfermera de-a intervencin es suficiente? Qu problemas de dependencia con ms frecuencia entre grupos con patologas similares? :ora enfatiza que el modelo conceptual es un punto de partida i contribucin de la enfermera al cuidado de la salud, y pro-> enfermeras un referente de identidad. Sugiere identificar lesarrollo de la teora y para la investigacin en enfermera.rd Peplaulau se gradu como enfermera en el Hospital School of ttstown, Pensilvania (1931), fue Bachelor of Arts, en Psi-rsonal del Bennington College de Vermont (1943), Mster Psiquitrica del Teachers College de Columbia (1947) y iducacin por la Universidad de Columbia (1953). Confe-ora internacional en enfermera, tuvo amplia experiencia Dcente, y dej una importante contribucin a la enfermera i su obra Relaciones interpersonales en enfermera (1952). de enfermera ermera esinterpersonal y teraputico, que funciona en trminos de con otros procesos humanos que hacen de la salud una para los individuos en las comunidades. Enfermera es instrumento educativo que apunta a promover en la per-movimiento hacia una vida creativa, constructiva, produc-. . 23.1 y comunitaria.u, la enfermera tiene dos propsitos: primero, apoyar la I ser humano, y segundo, recobrar la salud. Adems de al enfermo a comprender el significado de sus problemas ler de estas experiencias.

Referentes terica-prcticos de enfermera 751El cuidado en la dimensin de la enfermera psicodinmicaEn un intento por desarrollar la capacidad de las enfermeras para el desarrollo de conceptos, Peplau se interesa por construir un modelo donde la enfermera se acerque al significado psicolgico de los acontecimientos, ios sentimientos y los comportamientos, explorndolos e incorporndolos a las intervenciones en enfermera, para ensear a los pacientes la mejor manera de sobrellevar sus dolencias. Para ello utiliz el marco terico de su formacin en el campo de la psicologa, con gran influencia de autores que trabajan teoras de la conducta (Pavlov), hiptesis del psicoanlisis sobre el papel de la familia durante los primeros aos de vida (Freud) y las teoras de la motivacin humana (Maslow).Peplau describe y analiza cuatro complejas fases en la relacin enfermera-paciente, y seis funciones de la enfermera psicodinmica, que entrecruza terica y esquemticamente. Se apoya en dos supuestos, el primero es que la personalidad de la enfermera condiciona aquello que el paciente aprender mientras recibe cuidados de enfermera, y el segundo, que una de las funciones de la enfermera es fomentar el desarrollo de a personalidad hacia la madurez.Influencia de esta propuestaLas ideas de Peplau han influido profundamente en el campo de la enfermera psiquitrica, en los programas de especializacin en psiquiatra, y aun en los estudios de pregrado en enfermera que han intentado disear el modelo curricular teniendo como eje las relaciones interpersonales y teraputicas enfermera-paciente.Es posible que desde los desarrollos de la psicologa y de la salud mental, se pueda plantear un anlisis crtico a esta propuesta, ello permitira reconstruir un proyecto para comprender e intervenir en el contexto de las relaciones enfermera-paciente que, adems de lo psicolgico, incorporara lo cultural, lo teraputico y el manejo del poder.Martha E. RogersSe diplom en enfermera en la Knoxville General Hospital School of Nursing de Tennessee (1936). La Universidad de Tennessee la gradu en Ciencias (1937), Mster en Supervisin de Enfermera de Salud Pblica demensin social de la prctica de enfermera;rsidad de Columbia (1945), Mster en Salud Pblica (1952), y da en Ciencias por la Universidad de John Hopkins de Baltimore. a de enfermera en la escuela de la Universidad de Nueva York veintin aos. Autora de tres libros, numerosos artculos y confe-nternacionales.mcepo de enfermeraers: "enfermera es una ciencia humanstica dedicada a la inquie-pasiva por el mantenimiento y la promocin de la salud, la pre-de las enfermedades y la rehabilitacin de los enfermos e ados".>gers seala que la enfermera atiende a las personas en la realiza-;u mayor potencial que es la salud. Mantiene y promueve la salud, la enfermedad, realiza diagnsticos de enfermera, intervenciones ;s de rehabilitacin, de acuerdo con los propsitos de la enferrne-acciones se extienden a iodos los sitios donde haya personas: el escuela, el trabajo. Como practicante de una ciencia humanstica itaria, la enfermera debe poseer un vasto conocimiento. As ex-s una definicin muy amplia que dificulta la comprensin de ue es propio de la enfermera.apuesta sobre el cuidadoreconocer la inegralidad del hombre en el sentido unitario, es ma que este es mucho ms que la suma de sus partes, porque su o biolgico, fsico, social, psicolgico y espiritual lo convierten o indivisible. Desde este punto, considera que para dar cuidados la enfermera requiere conocimiento acerca del ser humano uni-conocimiento abstracto se refiere al proceso vital humano, que irmado, segn eila, por un conjunto de fenmenos de unidad, de id y de cambio creativo y dinmico.iplejidad de esta teorajidad de la teora de Rogers est dada no slo por el empleo que Dncepos de diversas disciplinas antropologa, psicologa, so-sica, astronoma, filosofa, historia, matemticas, literatura,

Referentes tcrico-prcticos de enfermera I 53sino porque se aparta de la orientacin de la medicina oficial del mundo occidental que es racional y matemtica, con tendencia a dividir, a separar; su propuesta busca introducir en el saber de enfermera el mundo de la intuicin y de !o suprasensorial, de lo analgico y de lo simblico, en este sentido ha sido influenciada por los principios de Fritjof Capra sobre la interconexin que existe entre todas las partes del universo, desde lo subatmico hasta lo galctico, en una red de relaciones interminables y recprocamente condicionadas. Su pensamiento es ms prximo a las corrientes de la bioenergtica que hoy conocemos, Martha Rogers parece haber estudiado la obra de Fritjof Capra, a quien cita en algunos de sustrabajos.Desde la perspectiva de Rogers, la enfermera pe dirige al ser humano como totalidad, para estimular su latente capacidad de equilibrio, desde una aproximacin holstica que traspasa el espacio hospitalario y se acerca ms a los lugares cotidianos de la vida del ser humano: el hogar, el trabajo, la escuela.En Amrica Latina esta teora ha sido enunciada como un asunto de informacin general, pero no se ha trabajado con rigor.Alcances y limitaciones de ios enfoques presentadosLos modelos de cuidado propuestos por el movimiento de enfermeras norteamericanas, se sitan en una de las dimensiones de la prctica de ia enfermera: la dimensin del cuidado individual. Algunas enfermeras discrepan de esta opinin y ponen como ejemplo el trabajo de Janet W. Gri-ffith y Paula J. Christensen,24 pero estas ltimas no proponen un modelo conceptual de enfermera, sino que intentan aplicar "e! proceso de enfermera" a la familia y la comunidad, utilizando modelos tericos de otras autoras, quienes los propusieron para el cuidado individual de los enfermos. Adems, las autoras en referencia hacen nfasis en el procedimiento q : se debe seguir para el diseo del plan de cuidado, que no es ms qut un proyecto de lo que debe hacerse; y del "proceso de enfermera", que es una forma metdica y sistemtica de proceder en cualquier campo profesional o cientfico, mediante un mtodo lgico de solucin de problemas. No aparece pues en Griffith y Christensen un marco terico suficientemente explcito que fundamente sus aplicaciones tcnicas.n social de la prctica de enfermeraneral, la corriente terica considera la enfermera como una manstica, como un servicio de ayuda y de cooperacin con el mo, para la satisfaccin de sus necesidades bsicas. En esteenfermera se asimila a una prtesis que sustituye, apoya o 1 enfermo cuando ste no puede cuidarse por s mismo. El un acto de asistencia y de apoyo para ayudar a alcanzar el cial posible de salud o para mejorar el modo de vida, lograr , la independencia, segn el referente normativo, el deber urna cada modelo y que generalmente est penetrado por el biologicista y funcionalista. lodelos propuestos por esta corriente, tienen la virtud deque el cuidado es el objetivo social de enfermera, elloconstruir su objeto de saber a partir de enfoques no mdi-tpoyo de las ciencias sociales, que aportan otras lecturas de des del ser humano en relacin con sus procesos vitales, os representan el saber contemporneo, que intenta desli-fundamentos anatornoclnicos y etiopatoigicos, que por iglo constituyeron los nicos fundamentos de cientificidad ;ra.as limitaciones que deben superarse para avanzar en la cons-;uidado como objeto de enfermera, estn: el aceptar las di-ficidades que puede adquirir el cuidado en sus mltiples bio-psico-sociales y contextos regionales o institucio-n por la cual no es prudente la adopcin de modelos nicos cin de enfermeras. Su estudio debe constituir una experien-a de reflexin epistemolgica, histrica y tica, que estimule Sn y la produccin de nuevas propuestas y protocolos de in-s que la aplicacin mecnica de propuestas que han perdido azones tericas y prcticas.Itimas propuestas no slo tienen un contenido tcnico, sino igico, que refleja un trabajo cargado de contradicciones. En-ado como el objeto histrico de la enfermera, no significa tiruya el nico foco para la investigacin y el trabajo. La Tiensin colectiva, requiere mltiples esfuerzos terico-prc-ye un campo de grandes necesidades para las poblaciones as, campo en el cual pocos profesionales de la salud estnintervenir, y muchas enfermeras tienen experiencias qu

Referentes icrico-prciicos de enfermera I 55La tendencia originada en la prcticaEn Amrica Latina ha habido intentos de utilizar las herramientas derivadas de los modelos propuestos por enfermeras norteamericanas, con el fin de formalizar y organizar la prestacin del servicio de enfermera. Esto se observa en el uso de conceptos como "plan de cuidados" y "estudios de casos", en los aos sesenta. A finales de los aos setenta se estudiaban "modelos" y "teoras de enfermera" en algunas prcticas docentes y a finales de los ochenta, en espordicas "prcticas asistenciales" de servicios de salud. Ms recientemente, se revive la idea de trabajar siguiendo la lgica del "proceso de enfermera" en la organizacin del trabajo asisten-cial, y se reconoce la necesidad de realizar "diagnsticos de enfermera" y de construir "protocolos de atencin".Los conceptos anotados se han utilizado generalmente ms como estrategia docente en algunas escuelas de enfermera, que como instrumentos de trabajo en el espacio de los servicios de salud; y ms que constituir una herramienta de reflexin y de motivacin a nuevas construcciones, slo se adoptan en su dimensin instrumental para la accin. El trabajo acadmico e investigativo sobre estos modelos poco ha estimulado el anlisis crtico de las enfermeras, la capacidad de bsqueda y la generacin de propuestas adecuadas a nuestras realidades.En Centro, Suramrica y en la regin Caribe, no se ha desarrollado una corriente terica con las caractersticas de la experiencia norteamericana. Slo una propuesta con caractersticas similares conoce la literatura de enfermera en estas regiones: el modelo de la doctora Wanda de Aguiar Horta, que se public en los aos setenta en Brasil como Teora de las necesidades humanas bsicas, fundamentado en las teoras de Maslow. Ella considera que el rea especfica de enfermera comprende tanto la asistencia al ser humano en la atencin de sus necesidades bsicas, como la ayuda para que se independice de esta asistencia mediante la enseanza del autocuidado. Anota que e! rea interdependiente de la enfermera tiene que ver con mantener, promover y recuperar la salud; y el rea social, como profesin de servicio a la sociedad, est constituida, entre otras, por las funciones de investi-TI rgacin, enseanza y administracin." Los trabajos de esta autora no han sido difundidos en los pases de habla hispana.Al revisar la literatura latinoamericana en enfermera, no se encuentran muchas referencias a modelos, slo aparecen propuestas de cuidado social de a prctica de enfermeraiciones en enfermera, que parten regularmente de problemasservados en la prctica profesional.ilucionarlos, se acude a fundamentos o directrices tericas que5 ciencias biomdicas hasta alguna disciplina de las cienciasmanas.iropuestas llamadas por algunos protocolos de atencin,lodelos particulares, que no definen el cuidado pero hablanasistencia de enfermera, y su contenido enriquece la expe-cuidados. En esta corriente, que se construye a partir de la>n de experiencias del ejercicio profesional, s se encuentranjidado para la salud en la dimensin de la enfermera comu-se expondr ms adelante.> propuestas ms comunes se sitan en una dimensin micro, verso de la clnica, es decir, son propuestas de intervenciones enfermera, diseadas para situaciones, patologas, lugares, ipos especficos, as: en situaciones tales como la llamada o el eafrentamiento con la muerte y el dolor crnico; en la hemodilisis, la quimio y la radioterapia; en patologas :r, la infeccin por VIH; o en fases de una terapia como el operatorio; adems en el hogar o en servicios para el cuinos en condiciones crticas, como las salas de cuidados in-indo se disean cuidados para determinados grupos etreos inos, los nios, los adolescentes, las mujeres en proceso de o y posparto.opuestas pueden encontrarse bajo diferentes formas como: itencin, planes de cuidados, tcnicas de enfermera, funcio-;rmera, estndares de enfermera, entre otras, que en los ermera se encuentran clasificadas como: atencin de en-ncia de enfermera, cuidados de enfermera y estndares enapuestas son originadas por enfermeras vinculadas a losnciaies en forma directa o mediada por la docencia. Gene-estudios de especialistas clnicas y, con menor frecuencia,uienes son estudiantes o slo han alcanzado formacin dentenido de estas propuestas no aparecen conceptos ex-el cuidado o la enfermera, ni planteamientos crticos iud, la enfermedad o el ser humano. Sustentan su diseo

Referentes terica-prcticos de enfermera 757en la necesidad de resolver un problema prctico para la atencin de un tipo determinado de enfermos. Algunos se reducen a manuales tcnicos de procedimientos, pero muchos exponen los presupuestos tericos que sustentan la propuesta, referencias a estudios realizados sobre el problema objeto de atencin; otros son resultados de investigaciones clnicas o estudios de casos.Las dimensiones que ms atencin ocupan son la biolgica y la psicolgica, especialmente en lo que se refiere al enfrentamiento del ser humano con el diagnstico de una enfermedad grave, con medios de diagnstico invasivos, con terapias que alteran las formas de vida, con el dolor y la muerte. Preocupaciones casi constantes de las enfermeras porque las enfrentan con sus sentimientos ante dichas situaciones.Referencias bibliogrficas1.Henderson, Virginia. La naturaliza de la enfermera: reflexiones 25 aos despus. Ma-drid, Interarnericana McGraw-Hill, 1994, p. 7.2.Henderson, Virginia. "On Nursing care p!ans and their hisory." Nursing Omlook. NewYork, vol. 21, N 6, June 1973. pp. 378-379.3.Roper, Logan y Tiemy. Modelo de Enfermera. 3a. ed., Mxico, Imeramericana McGraw-Hill, 1993, p. 38.4.Adam, Eveiyn. "Fronetiers of Nursing in Nursing in the 21st Cemury: development of mo-deis and theories on the concept of nursing." Journal of Advanced Nursing. New York. vol. 8,1985. pp. 41-45. Adam, Eveiyn. Hacia dnde va a enfermera. Madrid. Interamenricana, 1982, p. 6.5. Marriner, Ann. Modelos y teoras de enfermera. Barcelona, Ediciones Rol, 1989, p. 50.6. Henderson, Virginia. Basic principies of nursing care. Gneve, International Council ofNursing, 1969, p. 103.7.Henderson, Virginia. La naturaleza de la enfermera: reflexiones 25 aos despus. Ma-drid, Interamericana McGraw-Hl. 1994, p. 33.8.Harmer, Bertha y Henderson, Virginia. Tratado de enfermera terica v prctica. 2a. ed.en espaol, Mxico. La Prensa Mdica Mexicana. 1959, p. 4.9.Harmer y Henderson. Op. cit., p. 71.10. Ibd., p. 72.11. Wertman, Lauer y Neal. "Virginia Henderson: definicin de enfermera." En: Marriner.Ann. p. cit., p. 73.12.Normark y Rohweder. Bases cientficas de la enfermera. 1a. ed., Mxico. La Prensa M-dica Mexicana, 1959, p. 71.13.Su tesis de doctorado se titula: Methods of determining caven aspeas of nursing pro-biems as basis for improved clinical teachlng. Doctoral Disenation. New York Tea-cher's College, Columbia University, 1955.>cial dt la prctica de enfermeraichmeiser y Yancey. Faye Glen Abdellah: "veintin problemas de en-n: Marriner, Ann. Op. dt., p. 80.e and Levine, Eugne. Better patient care through nursing research. lier-MacMillan, 1965, p. 736.i. Nursing: concepts ofpractice, 2a. ed., New York, McGraw-Hl, 1980. Leddy and Pepper. Bases conceptuales de la enfermera profesional. i-OMS, 1985, p. 165!a. Nursing concepts ofpractice. 2a. ed., McGraw-Hill, 1980. Citada por meida y Yazlie. O saber de enfermaren e sua dimencao prctica, Sao :, 1989, p.98.da. Op. cit., p. 98. n. Op. cit., p. 102.'anscultuml nursing: Concepts, theores and procaces. New York, John ion, 1978, p. 41.n ms amplia de su trayectoria puede consultarse en Alexander, Judiih et e Leininger." En: Marriner, Ann. Op. cit., pp. 125-127. itada por Alexander, Judiih et al. En: Marriner, Aun. Op. cit.. p. 127. :!eine. "Nuevas orientaciones en la enseanza de la enfermera: atencin mscuitural." AfEC. Bogot, ao V, N 21-22, mayo-diciembre 1970,arci. Relaciones interpersonales en enfermera. Nsw York, Putnam's ..50.2nsen. Proceso de atencin e enfermera. Aplicacin de '.carias, guas yJco, E! Manual Moderno. 1986, p. 90.ia, M C. y Y asile Rocha, J. S. Op. cit., pp. 98-102.tfaOrem'onh America. Vol. 5, N 1, March, 1980; Bennett. "Simposium on the :epi of nursing"; Joseph. "Self-care and the nursing process"; Mullin. z the self-care concept in the acute care seting": Walbom. "A nursing hospice: prirnary and self-care nursing."ng Orem's self-care theory in enterostomal therapy." American Journal :w York. vol. 80, N" 2, February 1980.'-reponed coping histories of adut psychiatrie and non phsychiatric sub-ois." Nursing Research Abstrais. New York, vol. 31, 1982.surement of self-care aging and adolescents." Nursing Research. New 19S2.oing a conceptual frarnework." Nursing Outlook. New York, vol. 27,

Referentes terco-prcticos de enfermera I 3 9Porter and Shamian. "Self-care in theory and practic." Canadian Nurse. Ottawa, vol. 79, N8, September 1983. Leddy, Susan y Pepper, J. Mae. Bases conceptuales de la enfermera profesional. New York,Lippincot, OPS-OMS, 1985.Evelyn AdamAdam, Evelyn. "A conceptu! model for nursing." Canadian Nurse. Ottawa, vol. 71, September 1975.

. "Un modele conceptuel: a quoi bon?" L'infirmire Canadienne. Ottawa, vol. 19,N9, Ssptember 1975.

. "Les normes de la practique infirmire: une interpretation." L'infirmire Canadienne. Ottawa, vol. 23, N 9, Ssptember 1981.

. "CNA's slandars for nursing practice: an interpretation." Canadian Nurse. Otla-wa, vol. 77, N 8, September 1981. _. "Questions et rponses relatives au schme concepuel de Virginia Henderson."L'infirmire Canadienne. Ottawa, vo!. 26, N 3, 1SS4.Faye Glen AbdellahAbdellah, F. "Soms trends in nurshig education." American Journal ofh'ursing. New York,vol. 53, July 1953.

. "Methods of idsntifying coveit aspects of nursing problems." Nursing Restwch.New York, vol. 6, June 1957.

. "How we look at ourselves." Nursing Outlook. New York, N 7, May 1959.

. "The decisin in yours." Nursing Outlook. New York, N 9, April 1961.

. "Criterion measures in nursing." Nursing Research. New York, vol. 10, Winter 1961.

. "Search or Research? An experiment to stimulate research." Nursing Outlook.New York, vol. 13. October 1965.

. "Approaches to protecting the rights of human subjects." Nursing Research. NewYork, vol. 16, Fall, 1967.___. "The nature of nursing science." Nursing Research. New York, vol. 18, Septem-ber-October 1969.

. "Overview of nursing research: 1955-1968." Nursing Research. New York, parteI, vol. 19, January-February 1970; parte II, vol. 19, March-April 1970; pane 111. vol.15, May-June 3970.

. "Problems, issues, challenges of nursing research." Canadian Nurse. Ottawa, vol.67, May 1971. _. "U. S. Public Health Service's contribution to nursing research." Nursing Re-search. New York, vol. 26, N4, i 970.soda! de a prctica de enfermera:stions et rponses relatives au schme concepta!." L'infirmire canadien-, 26 anne, N 3, March 1984.ure directions of research in nursing." American Journal ofNursing. New5, January 1966.essive Patient Care." American Journal of Nursing. New York. vol. 59,Levin, Eugne. Better Patient Care Through Nursing Research. London, lanCompany, 1965!rd Peplau1. "Toward new concepts in nursing and nursing education." AmericanNursing. New York, vol. 51, N 12, December 1951.es in nursing situations: Power." American Journal ofNursing. New York,10, October 1953.ig with patiens." American Journal. ofNursing. New York, vol. 60. 1960.liatric nursing skills and the general hospital patient." Nursing Forum. Phi-oI.HI,N2, 1964.urse in the community mental health program." Nursing Outlook. New[3,Nll,Novemberl965.:-doctc-relationships."AT/rj^ Forum. Philadelphia, vol. 5, N 1, 1966.ng's two routes to doctoral degrees." Nursing Forum. Philadelphia, vo!. 5,ne Leininger:ine. "Cultural diversities of health and nursing care." Nursing Clinics of-ica. Philadelphia, vol. 12,1987.:rence on the nature of science in nursing. Introduction: nature of science in'ursing Research. New York, vol. 18, September-October 1969.'. believe... about interdisciplinary health education for the furure." Nursing;w York, vol. 19, December 1971.>en health care system model." Nursing-Oudool. New York, voi. 21, March>ra program for nurses." Nursing Research. New York. vol. 25, May-Juneral diversites of health and nursing care." Nursing Clinics ofNorth Amer-,phia,vol. 12,N], 1977.cultural nursing. An overview." Nursing Outlook. New York, vol. 32, N 2,

Referentes erico-prclicos de enfermera / 61Leininger. Madeleine. "Nuevas orientaciones en la enseanza de la enfermera: atencin primaria y transcultural." ANEC. Bogot, ao VIII, N 21-22. mayo-diciembre 1977.Gualda, D. M. R., Hoga, L. A. K. "Estudo sobre teora transcultural de Leininger." Revista da Escola de Enfermagem da USP. Sao Paulo, vol. 26, N 1, marzo 1992.Marha E. RogersRogers, Martha. "Nursing: to be or not to be?." Nursing Outlook. New York, vol. 29, N 1,January 1972.

. "Nursing is coming of age... Through the practitioner movement." AmericanJournal ofNursing. New York, vol. 75, N 10, October 1975.

. An introduction to the iheoretical basis of nursing. Philadelphia, F. A. Davis,1970. Atoowd, J. R. and Gill-Rogers, B. P. "Metatheory, methodology and practicality: issues inreseareh uses of Rogers' science of unitary man." Nursing Research. New York, vol.33, N 2. 1984. Kim, H. S. "Use of Rogers conceptual system in research: comments." Nursing Research.New York, vol. 32, N 2, 1983.Virginia HendersonHenderson, Virginia. "Research in nursing practice, when?" Nursing Research. New York,vol. 6. February 1956.

. "Health is everybody's bussiness." Canadian Nursing. Ottawa. vol. 67. March971.

. "On nursing care plans and their history." Nursing Outlook. New Yoik, vol. 21.N 6, June 1973.

. "The nature of nursing." American Journal of Nursing. New York. vol. 64, Au-gust 1964.

. "An overview of nursing research." Nursing Research. New York, vol. 6, October 1957."We've come a long way but what of the direction?" Nursing Research. NewYork, vol. 26, is" 3, May-June 1977.Wertman, Dbora. Lauer, Tmara y Neai. Susan. "Virginia Henderson: definicin de enfermera." En: Modelos y teoras de enfermera. Ann, Marriner. Barcelona. Ediciones Rol, 1989.Harmer. Bertha y Henderson, Virginia. Tratado de enfermera terica y prctica. Mxico, La Prensa Mdica Mexicana, 1959.social de la prctica de enfermeraas recomendadaslia. La naturaleza de la enfermera: reflexiones 25 aos despus. Madrid, ana McGraw-Hill, 1994.iresa el punto de vista de una especialista, sobre la naturaleza de los cui-ia. Se recoge la experiencia de la prctica de la enfermera en los campos , la formacin y el servicio.>delos y teoras de'enfermera. Barcelona, Ediciones Rol, 1989.lizan, uno a uno, los principales modelos tericos en enfermera. El trabajo se.tes primarias, como entrevistas con las autoras, y con sus alumnas.

iVlodelos de pensamientoque han influido en la formacin,la investigacin y las prcticasen enfermera de salud pblicaE reto ahora es de naturaleza poltica y tiene que ver con lasobrevivencia fsica de nuestra gente y de nosotros mismos ycon la posibilidad de pervivencia de nuestra tarea humana deponer sentido al mundo de hoy y del maana.Reunin andina sobre teora y prctica en salud pblica, Quito, 1993.X eniendo en cuenta que la dimensin colectiva de la salud obedece a diversas maneras de pensar, y que stas determinan el trabajo de las enfermeras que se desempean en salud pblica, se pasa a caracterizar, en este captulo, los modelos de pensamiento que han influido en la formacin, la invesdgacin y las intervenciones de enfermera en dicho campo.n social de a prctica de enfermeraxposicin presenta el anlisis del surgimiento y las carac-los proyectos que han incidido en la formacin de profesio->roduccin de conocimiento y en la formulacin de polticastrata de las propuestas de medicina preventiva, comunitaria,;ial.ende la salud pblica como la prctica sanitaria dirigida aDblemas colectivos que afectan la salud y la vida de gruposho campo tiene relacin con la promocin de la salud, la: enfermedades y la planificacin sanitaria.iodos que se presentan en esta exposicin constituyen slole ubicacin de la salud pblica que intenta aproximarse alrico en que aparece cada propuesta o cada programa deervicios. Es necesario tener en cuenta que una propuestaiprime a otra u otras, pueden coexistir varias en un mismor; pero por razones de orden en la exposicin se presentarnal.lelos de salud pblica surgen como respuesta a ias limitacionessocioeconmico, y corresponden a polticas estatales orientadasdems sociales relacionados con la atencin mdica.? flesneriano: proposiciones sobre formacin ion mdica, centradas en el cuerpo del enfermo: ias propuestas de la formacin en salud pblica, se cons-)ase en la manera de formar y entrenar mdicos sugeridaslo flexneriano se introdujo en Norteamrica a partir de 1910 ite se aplic en las facultades de medicina de Amrica La-5, desde el punto de vista epistemolgico, el paradigma po-dicina, caracterizado por la concepcin del cuerpo humano mto de sistemas no relacionados. Por ello, estimul la di-Iministracin del conocimiento mediante departamentos or-n especialidades mdicas y sistemas orgnicos, 'estigacin, este modelo no consideraba la causalidad social dades, debido a que las bases sociales de la humanidad se or fuera de la racionalidad cientfica y las ciencias sociales sarrollo. Los criterios de lo normal y de lo patolgico se principio estadstico de la distribucin normal.

Modelos de pensamiento que han influido en la formacin, la investigacin... I 65La enfermedad se trataba como un evento puramente natural; los fundamentos para el diagnstico y la terapia, partan de a premisa de que la enfermedad poda ser tratada como afeccin universal, independiente de las diferencias individuales y sociales. La terapia se concentraba en la parte, es decir, slo en el sistema corporal afectado.Impacto de esta propuesta en la formacin de enfermerasTe sientes exlraaa tus vientosa tus sueosEnajenada ci tu tiempoy de tus casGuiomar Cuesta EscobarDurante la primera mitad del siglo XX en Amrica Latina, la enseanza terica de las materias clnicas en enfermera estuvo a cargo de especialistas o profesores de las facultades de medicina, quienes enseaban los cuadros patolgicos bajo el paradigma mencionado anteriormente. Tal paradigma, perineo no slo la enseanza terica, sino tambin a realizacin de las experiencias prcticas de enfermera, que seguan el modelo de as especialidades mdicas: obstetricia, pediatra, medicina interna, ciruga, urologa, neurologa, ortopedia, rganos de ios sentidos y urgencias. En la distribucin de los departamentos encargados de administrar la enseanza de enfermera, se mantuvo y en algunas escuelas an existe la distribucin por especialidades, como medicina interna y ciruga, gineco-obste-tricia y pediatra.Los fundamentos aportados por las disciplinas sociales se mantuvieron o mejor se mantienen como asuntos de cultura general, de cuya cientificidad, o se tienen muchas dudas, o se tolera como de segunda categora.Para la enseanza de la salud pblica se crearon espacios diferenciados de la clnica. El fundamento para analizar problemas colectivos de salud, era la correlacin estadstica de indicadores socioeconmicos y de nivel de salud morbilidad, mortalidad, sin fundamentos tericos que permitieran sustentar esas correlaciones. De tal forma, que era imposible explicar cmo los procesos sociales llegaban a expresarse en enfermedades individuales.64 / La dimensin social de la prctica de enfermeraEsta exposicin presenta el anlisis del surgimiento y las caractersticas de los proyectos que han incidido en la formacin de profesionales, en la produccin de conocimiento y en la formulacin de polticas de salud. Se trata de las propuestas de medicina preventiva, comunitaria, familiar y social.Se entiende a salud pblica como la prctica sanitaria dirigida a solucionar problemas colectivos que afectan la salud y la vida de grupos humanos; dicho campo tiene relacin con la promocin de a salud, la prevencin de enfermedades y la planificacin sanitaria.Los periodos que se presentan en esta exposicin constituyen slo un referente de ubicacin de la salud pblica que intenta aproximarse al momento histrico en que aparece cada propuesta o cada programa de formacin o servicios. Es necesario tener en cuenta que una propuesta no siempre suprime a otra u otras, pueden coexistir varias en un mismo tiempo y lugar; pero por razones de orden en la exposicin se presentarn en forma lineal.Los modelos de salud publica surgen como respuesta a as limitaciones del desarrollo socioeconmico, y corresponden a polticas estatales orientadas a resolver problemas sociales relacionados con la atencin mdica.Modelo flesneriano: proposiciones sobre formacin y atencin mdica, centradas en el cuerpo del enfermoLa mayora de las propuestas de la formacin en salud pblica, se construyeron con base en la manera de formar y entrenar mdicos sugeridas por Flexner.El modelo flexneriano se introdujo en Norteamrica a partir de 1910 y posteriormente se aplic en las facultades de medicina de Amrica Latina. l afianz, desde el punto de vista epistemolgico, el paradigma positivista en medicina, caracterizado por la concepcin del cuerpo humano como un conjunto de sistemas no relacionados. Por ello, estimul la divisin de la administracin del conocimiento mediante departamentos organizados segn especialidades mdicas y sistemas orgnicos.En la investigacin, este modelo no consideraba la causalidad social de las enfermedades, debido a que las bases sociales de la humanidad se consideraban por fuera de la racionalidad cientfica y las ciencias sociales tenan poco desarrollo. Los criterios de lo normal y de lo patolgico se apoyaban en el principio estadstico de la distribucin normal.

Modelos de pensamiento que han influido en la formacin, la investigacin... 65La enfermedad se trataba como un evento puramente natural: os fundamentos para el diagnstico y la terapia, partan de la premisa de que la enfermedad poda ser tratada como afeccin universal, independiente de las diferencias individuales y sociales. La terapia se concentraba en la parte, es decir, slo en el sistema corporal afectado.Impacto de esta propuesta en la formacin de enfermerasTe sientes extraaa tus vientosa tus sueosEnajenada de !u tiempoy de tus alasGuiomar Cuesta EscobarDurante la primera mitad del siglo XX en Amrica Latina, la enseanza terica de las materias clnicas en enfermera estuvo a cargo de especialistas o profesores de las facultades de medicina, quienes enseaban los cuadros patolgicos bajo el paradigma mencionado anteriormente. Tal paradigma, perineo to slo la enseanza terica, sino tambin ia realizacin de las experiencias prcticas de enfermera, que seguan el modelo de las especialidades mdicas: obstetricia, pediatra, medicina inferna, ciruga, urologa, neurologa, ortopedia, rganos de los sentidos y urgencias. En la distribucin de los departamentos encargados de administrar la enseanza de enfermera, se mantuvo y en algunas escuelas an existe la distribucin por especialidades, como medicina interna y ciruga, gineco-obste-tricia y pediatra.Los fundamentos aportados por las disciplinas sociales se mantuvieron o mejor se mantienen como asuntos de cultura general, de cuya cientificidad, o se tienen muchas dudas, o se tolera como de segunda categora.Para la enseanza de la salud pblica se crearon espacios diferenciados de la clnica. El fundamento para analizar problemas colectivos de salud, era la correlacin estadstica de indicadores socioeconmicos y de nivel de salud -morbilidad, mortalidad, sin fundamentos tericos que permitieran sustentar esas correlaciones. De tal forma, que era imposible explicar cmo ios procesos sociales llegaban a expresarse en enfermedades individuales.ocia! de la prctica de enfermerabi lo social como un atributo .personal, generalmente de o, es decir, slo se consideraban aspectos como salarios ro de hijos, nmero de aos de escolaridad, e;itre otros. Se 5 cambios en las condiciones de salud se lograban con me-nbin cuantitativos, en cada individuo, en aspectos como la /acunas y los comedores escolares, por ejemplo. Tiempo y :egoras sin historia, lo que impeda una comprensin concomportamiento de las enfermedades. >uesta pone nfasis en la tecnificacin y en la especiali-icen cada vez ms la concepcin del hombre a un conjunto -tructuras, perdiendo la nocin de totalidad.de atencin y formacin, centrados en polticas turas de saludservicios de salud a la poblacin, constituye para el Estado un problema de difcil solucin. Los recursos disponibles tan concentrados en las reas ms favorecidas; la atencin rognea en calidad y eficiencia, con mayores carencias en urbano marginales. Por ello, en Amrica Latina desde los se intentan corregir dichos problemas con polticas que las madoras adoptaron, con el propsito de acercar los estu-ilidad socio-sanitaria, y de modificar la formacin proproblema de poltica sanitaria se convirti tambin en un tura curricular.ento de medicina preventivaLa salud pblica es, en esencia, una tica social Hctor Abad Gmezle medicina preventiva se origin en Estados Unidos du-ie los cincuenta, y se introdujo en Amrica Latina durante como un proyecto ideolgico para cambiar la manera deyo como movimiento de reforma mdica y como prctica la educacin mdica, a partir de la critica al proyecto

Modelos de pensamiento que han influido en la formacin, la investigacin... I 67flexneriano. Para difundirlo, se desarrollaron los Seminarios de Via del Mar (Chile) y Tehuacn (Mxico).El movimiento de medicina preventiva buscaba una nueva actitud integral, preventiva y social de los profesionales hacia la salud. Como prctica discursiva intentaba mostrar su ruptura con el pensamiento higienista; se afirmaba como disciplina independiente; haca nfasis en conceptos como: el proceso salud-enfermedad, la historia natural de las enfermedades, y reconoca que la causalidad en el campo de la salud no era slo biolgica criticaba el enfoque biologista individual centrado en el diagnstico y en la cura, donde la prevencin y la rehabilitacin son secundarias, y censuraba el radical alejamiento que existe entre el proceso de formacin de profesionales de la salud y las necesidades de la poblacin. Agrup, para la enseanza, disciplinas como la epidemiologa, las ciencias sociales, la estadstica, la organizacin y la administracin sanitaria, en los departamentos creados para tal fin.Los principios tericos de este movimiento se encuentran sistematizados en la obra de Leavell y Clark, la cual ejerci extraordinaria influencia en la difusin de estas ideas, y en la creacin de los departamentos de medicina preventiva, donde se inaugur un nuevo discurso en la enseanza de la medicina, dividido a su vez, en el discurso sobre las especies morbosas las enfermedades y sobre las epidemias.La epidemiologa, fundamentada en la estadstica, surgi como mtodo de la medicina preventiva. Por su parte, las ciencias sociales aplicadas a la medicina, deban dar cuenta de los factores sociales relacionados con el husped y con el ambiente, en la historia natural de las enfermedades. El factor social, que antes apareca difuso en el pensamiento mdico, encontr su lugar institucional dentro de la escuela mdica, en los departamentos de medicina preventiva.El modelo flexneriano estaba centrado en la enfermedad, y por tanto dejaba escapar otros problemas que tenan que ver con las condiciones sociales y culturales de la vida humana, condiciones que constituyen el objeto de la salud pblica.La introduccin de la medicina preventiva en Amrica Latina se hizo gracias al apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud; mediante programas de visitas de asesores, de posgrados realizados por estudiantes latinoamericanos en universidades norteamericanas; del Programa de Libro de Texto y de revistas especializadas, adems con la creacin de departamentos de medicina preventiva en las escuelas mdicas.social de la prctica de enfermerafairnilson Paim se destacan tres tendencias que intentan importancia y la presencia de lo social en el campo de la 3n: 1) la corriente que se desarrolla en departamentos de rentiva, que slo aplica el modelo mnimo de la propuesta, ninguna vinculacin con la clnica ni con las comunida-delo racionalizador, desarrollado en escuelas de salud p-:oncentran en los servicios de salud, en la planificacin, tracin y en las propuestas de los gobiernos para ampliar 3) el modelo de medicina social, que se desarrolla en deescuelas con mayor vocacin de investigacin y de crti-)delos vigentes, a partir de las ciencias sociales y, en os corrientes que intentan mostrar las relaciones sociedad imera, se encuentra en Michel Foucault, quien trabaja el edicalizacin en el mbito de las denominadas medicina ina del espacio urbano y medicina de la fuerza de trabajo; as formas predominantes de articulacin entre la medicina en Europa.nda, representada por Juan Csar Garca, analiza la determi-de la enfermedad y de los servicios de salud. Sus trabajos jue la produccin cientfica d cuenta de la etiologa social :dades, y de los cambios institucionales ligados a los cam-les de la sociedad en Amrica Latina.lo de enfermera preventivas generaliz durante el decenio de los sesenta, con la intro-planes de estudio de enfermera de ciencias de la conducta, de servicios de enfermera, salud pblica, epidemiologa y ems de prcticas en centros de salud con nfasis en visitas r educacin en salud para madres y escolares. sos se dictaban desarticulados unos de otros, y no se es-na relacin entre teora y prctica. Sin embargo, tales ex-mstituyeron una importante aproximacin al trabajo irio entre profesionales de la salud, como mdicos, odon-rmeras.

n la formacin, la investigacin... I 69Modelos de pensamiento que han influido e,El proyecto de medicina comunitariaAunque los aspectos histricos de la medicina comunitaria an no se han estudiado debidamente, se puede identificar su origen en los decenios de los cincuenta y sesenta con dos vertientes: una ejecutada por agencias voluntarias u organismos estatales con el objetivo de salvar as lagunas entre la medicina privada y la medicina pblica. Otra, articulada a las escuelas mdicas, con el objetivo de poner en ejecucin elmodelo preventivista.Jairnilson PaimEl proyecto de medicina comunitaria intent sacar las prcticas de formacin del personal de salud, de los centros hospitalarios para situarlos en ceiros de salud ubicados en comunidades delimitadas o en reas econmicamente deprimidas, zonas stas que constituyeron laboratorios de demostracin del trabajo en salud con grupos de poblacin.4El concepto de comunidad se abord desde la medicina preventiva, tanto con la idea de estructura como con la de proceso. Como estructura se entendi, en sus lmites geogrficos, como un conjunto de habitantes con autonoma poltico-administrativa. Como proceso reconoca la dinmica de intereses, aspiraciones y objetivos de los individuos en losdiversos agrupamientos sociales.Algunos autores se refieren al trmino comunidad en el sentido de sociedad, y otros lo restringen, para designar con l formas de asociacin en las cuales se elimina la idea de conflicto, se anulan las posibilidades de cambio, y se relaciona con la lnea que estudia las patologas socialescomo conductas desviadas.3El modelo de medicina comunitaria, ms que una posibilidad de transformacin de la medicina, constituye una visin del mundo. Su desarrollo ha estado relacionado con la crisis del sector salud, observada tanto en pases desarrollados como en los perifricos. En Amrica Latina, esta crisis tiene aspectos particulares por la coexistencia de perfiles epidemiolgicos caractersticos de sociedades de mayor desarrollo econmico y de aquellos generados por la pobreza, y por la incapacidad para dar solucin a problemas bsicos, como los que generan las enfermedades infecciosas y carenciales, incapacidad que contrasta con la moderna tecnologa que se ha desarrollado en el campo de la salud.icial de la prctica de enfermeraibajo de Mercedes Jurez y Orlando Senz sobre modelos n comunitaria en salud, se identifican diversos concep-d, comunidad, participacin, papel de los agentes de sa-aproximacin a los problemas de salud y mtodos de icin. Estos autores caracterizan cuatro modelos comuni-: 1) el modelo mdico; 2) el modelo planificador; 3) el itario y 4) el modelo poltico. Cada uno responde a ob-inados: medicalizar, desde la mirada vertical de la liar coberturas como una nueva estrategia del Estado; untos que competen a la vida y a la salud, y transformar al. Sin embargo, estos investigadores no encontraron en comunitarios en salud, ninguno que correspondiera al ,n general los proyectos en marcha apuntan a sintetizarse s: el modelo mdico planificador y el poltico-comuni-0de medicina comunitaria coexiste con una formacin1s en la alta tecnologa, la especializacin de alto costoa. centrada en el diagnstico y el tratamiento mdico,se realizan en hospitales de tercer nivel de atencin, a cabo prioritariamente la formacin del personal de sa-itexto, la propuesta queda reducida a una tentativa idala crisis del sector de la salud y en particular la de lana comunitaria se concentr en el anlisis de la necesidad profesional una visin amplia de los problemas de la sarrollo de habilidades tcnicas para el trabajo con comu-> plante modificaciones relevantes en el sistema de aten-'os de enfermera comunitariahan construido diversas propuestas con base en los mode-comunitaria. La mayora se han elaborado mediante la de experiencias en el trabajo realizado con comunidades s, marginales urbanas, grupos determinados por el gnero, mizacin del trabajo o las patologas que padecen. Con a surgen reflexiones de tipo terico a propsito del trabajo ;alud.

Modelos de pensamiento que han influido en la formacin, a investigacin... I 71Analizar con profundidad la naturaleza de tales propuestas supera los objetivos de esta reflexin, pero se presentan, a manera de ilustracin, dos tendencias en la construccin de modelos de enfermera comunitaria:1.Desde la conceptualizacin, esta tendencia puede ilustrarse en lapropuesta de la enfermera y sociloga Nohemy Barona, de la Universidaddel Valle (Colombia) quien en su texto "Concepto de comunidad:propuesta alternativa para el trabajo en salud comunitaria", analiza el concepto de comunidad en autores como Talcott Parsons, Durkhehn, Ferdi-nand Tonies y Fitcher, quienes consideran la comunidad en sus aspectosde tradicin cultural, cohesin social, conciencia de pertenencia, de cooperacin, de solidaridad y de funcionamiento armnico. La autora contrasta este enfoque con el que considera la comunidad como unaorganizacin social contradictoria y en conflicto, y finalmente propone unmodelo estructural histrico alternativo en el cual las necesidades de lacomunidad se asumen en su naturaleza histrica, en el contexto de produccin y consumo de una formacin social determinada. Desde este referente, sugiere una interpretacin ms explicativa de la vi ia social y de iosprocesos de salud-enfermedad. Define comunidad comoConjunto de grupos, instituciones y personas relacionadas por intereses comunes y contradictorios, sujetos de mltiples determinaciones histricas, culturales, polticas y econmicas, donde se protagoniza, se da o se construye un escenario de lucha que se traduce en procesos de adaptacin y resistencia.2.Desde la prctica, podra retomarse la experiencia de quince aosde trabajo en atencin primaria de la enfermera Magdalena Alonso, de laUniversidad de Nuevo Len (Mxico), quien propone un modelo de atencin que intenta dar mayor especificidad a enfermera. Define enfermeracomunitaria como un componente vital del cuidado de la salud, que seresponsabiliza de atender y contribuir al mejoramiento del nivel de saludde a comunidad como un todo, mediante diferentes procesos de acercamiento, que le permiten la evaluacin y el uso del proceso de atencinde enfermera comunitaria, as como constituirse en facilitador de procesosgrupales. Define la comunidad como un sistema abierto y permeable que,para fines de anlisis, est constituida por ocho sistemas interrelacionados:vivienda, educacin, seguridad, poltica y gobierno, comunicacin,economa, recreacin y salud; y adems, por el ncleo de poblacin determinada por sus antecedentes culturales e histricos, y por los valores ycreencias que los unen y les dan identidad.i social de la prctica de enfermeranstico comunitario y la programacin de enfermera impli-n con grupos, promotores, lderes y otros profesionales de utora plantea diferentes modelos de trabajo comunitario con icden tener objetivos diferentes, grupos que funcionan sobre ci'fica, por ejemplo: bajar de peso, controlar el embarazo, lagrupos expresivos o de ayuda, que comparten sentimientos ;, por ejemplo: grupos de ancianos, de adolescentes, enfer-jrupos de capacitacin, que pretenden ser un recurso para laa quienes se orienta en cuestiones referentes a la salud, jrende la familia, considerada como sistema abierto, orienta-ir diferentes funciones durante el ciclo vital, para ello adapta mentos de valoracin genograma, mapa familiar, ecogra-ital de familia para identificar familias crticas como lasextrema pobreza, las que tienen problemas psicosociales ;mo, farmacodependencia y trastornos psiquitricos, o enfer-:as, incapacitantes y transmisibles. Tambin propone la in-vidual en el diagnstico precoz, para lo cual construye una iiagnsticos de enfermera y formatos de registro. )ra considera que la mayor dificultad del trabajo consistila experiencia y fundamentarla tericamente, por la falta o en la aplicacin de modelos conceptuales, y por la escasa espaol existente sobre este tema.'.familiarmiliar surgi en Estados Unidos y en Canad, durante el ;nta tambin en Cuba pero bajo una modalidad diferen-:a Latina comienzan a observarse algunas experiencias du-) del ochenta. Los defensores de este proyecto critican el ano y proponen alternativas a la crisis del mdico general, xto de la alta especializacin fraccion la prctica mdica arquas, niveles, inclusiones y exclusiones entre los profe->puso formar un mdico integral, generalista y bien dife-erfil de conocimientos, destrezas y actitudes.9 la importancia de apoyarse en las ciencias sociales, en quellas que dirigen su atencin sobre la conducta de la ita atencin mdica, y sobre el comportamiento de los 3ma de decisiones y en la determinacin de la calidad de

Modelos de pensamiento que han influido en a formacin, la investigacin... I 73la atencin. Intent preparar agentes para ejercer la medicina por fuera del hospital, en el barrio, mediante un sistema integrado que estuviera al alcance de la comunidad. Segn Julio Ceitlin, el modelo representa una concepcin diferente de la atencin mdica.Ceitlin seala, adems, que el modelo favorece el cuidado continuo e integral, porque el mdico tiene a su cargo un grupo de familias a quienes brinda atencin preventiva, curativa y de rehabilitacin. Tambin trata a la persona como un todo dentro de la familia, que constituye la unidad de la atencin y el entorno de la enfermedad; y permite establecer un lazo afectivo en la relacin mdico-paciente, donde cada contacto se constituye en oportunidad para la prevencin y la educacin, y hace posible el conocimiento de la historia de los pacientes.Con base en este modelo se abrieron programas de informacin con un doble componente: asistencial y educativo. Estos programas se gestaron, no slo desde la universidad, sino tambin desde los institutos de seguridad social como en el caso de Mxico y Costa Rica, por eso, para finales de los ochenta se reportaron 171 programas de este tipo en Centro y Suramrica. Segn sus gestores, medicina familiar significaba un rol profesional, una rama de la medicina, un rea de atencin en salud, un objeto de investigacin, una disciplina clnica y una actividad de insercin social. As formados, se esperaba que los mdicos de familia realizaran la sntesis de las ciencias de la conducta y de la clnica moderna.El modelo de salud familiar, apoyado en la teora de sistemas, entiende al individuo como un todo constituido por subsistemas que interac-tan. Afirma que cada persona pertenece a otros sistemas, de los cuales el ms importante es la familia, como unidad bsica de la sociedad.Esta propuesta se difundi con el apoyo de la Federacin Panamericana de Facultades de Medicina, mediante seminarios nacionales e internacionales, entre los ms importantes se destacan los de Campias (Brasil), Bogot, Mxico, Caracas y Cochabamba (Bolivia), adems de publicaciones y proyectos piloto.El caso de Estados Unidos y Canad, result de gran inters para impulsar los programas de medicina prepagada, a travs de los cuales buscaban preservar el ejercicio liberal de la medicina de la intervencin del Estado. En Mxico, la propuesta se desarroll desde el Seguro Social, IMSS, para favorecer la poltica oficial de planificacin familiar. El nfasis siempre se hizo en la clnica, y sus gestores manifestaron en diversas oportunidades su diferencia con la salud pblica.i social de a prctica de enfermerarmera y la medicina familiarde la enfermera, se desarrollan programas de asistencia en . De ello dan cuenta los informes de enfermera en diferentes mundo en frica, Sudeste Asitico, Amrica del Sur y sentados durante el XVI Congreso Cuadrienal del Consejo de Enfermeras, realizado en Japn en 1977, all las en-maron que "la salud familiar es un tpico que ha sido incor-s del decenio del setenta en todos los cursos de enfermera\\iformes se hace referencia a estos programas, se habla de la ogrfica como uno de los problemas ms serios que deben pases perifricos. Algunas enfermeras consideran "la liar como una dimensin intermedia, ms fcil de aplicar blica y ms operacional que la medicina referida al indi-ia constituye, en muchas escuelas, un ncleo bsico para la ersonal en enfermera. Muchos programas no parten de una ilcita acerca de la familia, y los que plantean el concepto mo un subsistema del sistema social, que cumple importan- el ciclo vital de los individuos.socialcial tiene antecedentes en diferentes momentos de la his-mente desde el siglo XVIII en Europa con el desarrollo ierno. Los cambios que introdujo la industria y la con-ispacio urbano, generaron transformaciones en las condi-y en la manera de interpretar e intervenir los problemastiente de pensamiento, la medicina social en Amrica La-mostrar evidencias a comienzos del decenio del sesenta, rte, por los movimientos sociales que cobraron fuerza en -la revolucin cubana, los movimientos feministas, ecle-esinos, obreros, y consumidores, entre otros. Dichos intearon la necesidad de crear un nuevo tipo de cono-mitiera transformar la realidad. De otra parte, la introduc-amiento universitario y en el de los investigadores, de

Modelos de pensamiento que han influido en la formacin, la investigacin... I 75nuevas corrientes sociolgicas y epistemolgicas, permiti desarrollar nuevas interpretaciones y propuestas.As, comenzaron a desarrollarse formas de aproximacin a nuevos objetos de conocimiento en el campo de la salud: se plante, por ejemplo, la salud-enfermedad como objeto histrico y social en las relaciones consumo-salud y trabajo-salud; las formas de respuesta social a las necesidades de salud desde las relaciones Estado-salud; polticas sociales y de salud y las instituciones de salud en el contexto so-ciopoltico y econmico.Esta corriente empez a generalizarse desde diferentes espacios acadmicos, centros y grupos de investigacin en Mxico, Brasil, Ecuador, Argentina, Chile y Colombia a travs de publicaciones cientficas. Se institucionalizaron encuentros latinoamericanos y mundiales de medicina social; se dieron reformas sanitarias el caso de Brasil es el ms importante, se crearon nuevos programas acadmicos, y se desarrollaron nuevas maneras de pensar y actuar en el campo de la salud, a partir de reconocer el protagonismo de lo social en el conjunto del proceso vital humano, y de buscar mejores formas de vida.La medicina social se ha pensado como proyecto en construccin permanente, debido a que los escenarios y los actores cambian, como cambian los paradigmas de racionalidad que permiten interpretar los problemas. Por eso, han surgido en su interior movimientos de crtica al dogmatismo y al radicalismo de sus comienzos y, en particular, a la insuficiencia de algunas propuestas terico-metodolgicas que, retomadas del campo de la economa poltica, slo permiten explicaciones desde la estructura en los espacios macrosociales; explicaciones que son necesariasmas no suficientes.De otro lado, se present una discusin sobre la conveniencia de mantener el nombre de "medicina social", pues ste no expresaba la realidad terico-prctica que quera abordar; ni produca el efecto de convocatoria y movilizacin transdisciplinaria y multiprofesional deseado, tampoco ampliaba la perspectiva de la salud y de >la vida en las dimensiones proyectadas.El reordenamiento poltico, econmico y militar en el plano internacional; exige no slo nuevas interpretaciones y propuestas de accin en el campo de la salud, sino respuestas sociales a las cada vez ms deterioradas condiciones de vida. Este proyecto tambin pretende presentar alternativas ante la destruccin del medio ambiente; ante las mltiples violencias; antein social de la prctica de enfermeraia de las causas de enfermedad y muerte, y ante el surgimiento viejas endemias.:ho contexto, la mirada de los investigadores se vuelve hacia sociologa como Max Weber, y hacia los avances en la mi-t, particularmente en las teoras sobre gnero. En antropologa i los estudios sobre etnodesarrollo, y sobre las nuevas aproxi-a economa en el campo de la produccin de servicios. As, urando un campo de prcticas tericas, polticas e ideolgicas, el campo de la salud colectiva.proyecto se inscribe en el marco de la corriente mdico social ctica ideolgica, busca crear conciencia sobre la salud como -)K el derecho a la salud. Como prctica terica, su esfuerzo se dirige a producir conocimientos que expliquen la realidad0en lo epidemiolgico, como en las respuestas polticas, ins-de servicios. Como prctica poltica busca activar diferent