FOLLİKÜLER LENFOMA

DR.ENGİN KELKİTLİ

GİRİŞ

İndolent B cell lenfomalar matür B hücrenin neoplazisidir.

Lenfoid organlarda lökalizasyon Kemik iliği infiltrasyonuna meyil Genelikle indolent seyir

Lenfomanın büyüme ve yayılmasının yavaş olduğunu ve çok az semptom olduğunu gösterir.

Follicular lymphoma 22.1%

Extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type

7.6%

Small lymphocytic lymphoma/chronic lymphocytic leukemia 6.7%

Mantle cell 6.0%

Splenic marginal zone lymphoma 1.8%

Lymphoplasmacytic lymphoma 1.2%

Nodal marginal zone B-cell lymphoma (±monocytoid B cells) 1.0%

FOLLİKÜLER LENFOMA

İndolent lenfomaların en sık tipidir. Diffüz büyük B hücreli lenfomadan

sonra en sık görülen alt tiptir. E=K Beyaz >Siyah 1985-1992 yılları arasında görülme

sıklığında %4.6 artış görülmüştür.

FOLLİKÜLER LENFOMA

Hastaların çoğu yaygın hastalık ile başvurur.

Tanı sırasında asemptomatik ancak nodal ve sistemik tutulum yaygın , %40 kemik iliği tutulumu ile birliktedir.

Ortalama yaşam 8-12 yıl.

PATOLOJİ VE BİYOLOJİ

Follikül santral B hücre neoplazisidir. FL ile Reaktif foliküler hiperplazi (RFH)

ayırımının yapılması gerekir.•Birim alanda follikül yoğunluğunun az olması•Follikülde polarite varlığı.•Monomorfolojik görünüm olmaması.•MIB-1 ile yüksek proliferasyon hızı•Bcl-2 boyanma olmaması•Folliküler arsı alanda CD10 ve /veya Bcl 6 protein ekspresyonu olmaması da

RFH

PATOLOJİ VE BİYOLOJİGrade 1 0-5 sentroblast /HPF

Grade 2 6-15 sentroblast /HPF

Grade 3 >15 sentroblast /HPF

3a

>15 sentroblast ve sentrosit varlığı

3b

sentroblastlar solid tabaka oluşturur fakat sentrosit yok.

*Grade 3a grade 1 ve 2 ile benzer klinik davranış gösterirken *grade 3 b denovo DBBHL ya benzerdir.

İMMUNFENOTİPPan B Hücre işaretleyicileri

CD19 CD20

CD22 CD79A

Germinal Merkez antijenleri

CD10 ve Bcl-6

Nadiren CD43 VE CD5 ekspresyonu olabilir.

Kİ-67 kullanılarak hesaplanan proliferasyon hızı karekteristik olarak yavaştır.

SİTOGENETİK%75 Konvansiyonal karyotipleme

%90 PCRt (14;18) (q32;q21)

Bcl-2

Antiapopitozis

PROGNOSTİK FAKTÖRLERDemografik İleri yaş,Erkek cinsiyet

Patolojik Grede 3 , difüz yapı

Sitogenetik T(14;18)

İmmünohistokimyasal

Yüksek Kİ-67 ekspresyonu,P53 ekspresyonu

Hastalık tutulumu

Çoklu nodal tutulum, birden fazla ekstranodal tutulum, kemik iliği tutulumu, bulky tümör varlığı ,LDH ve beta2 mikroglobulin yüksekliği

Olgu özellikleri Performans durumu(ECOG 2 üzeri), B semptomları, Hb<12 gr/dl Azalmış albumin seviyesi.

FLIPI

27 MERKEZ5120

4167 vaka değerlendiril

miş.1795

8 faktörün etkili olduğu görülmüş.

  Parameter  

  Adverse factor     RR  

  Age     60 y     2.38  

  Ann Arbor stage     III-IV     2.00  

  Hemoglobin level     < 120 g/L     1.55  

  Serum LDH level     > ULN     1.50  

  Number of nodal sites     > 4     1.39  

FLIPI

Risk Faktör sayısı

5 yıllık sağkalım(

%)

10 yıllık sağkalım (%)

Düşük 0-1 90,6 70,7

Orta 2 77,6 50,9

Yüksek

>3 52,5 35,5

TEDAVİ

Hastaya en iyi kalitede bir yaşam sağlamak.

Konsensus

Ne zaman TEDAVİ?

Progresyon görülene kadar tedavi ertelenmesi ile erken tedavi başlama arasında herhangi bir survival avantajı gösterilememiştir.

104 FL YENİ TANI

Tedavi verilmeyen Genel

Sağkalım FARK yokErken tedavi

PROMACE-MOPP+Tnodal

RT

Groupe pour l'Etude de Lymphome Folliculaire (GELF)

All of the followingMaximum diameter of disease <7 cmFewer than three nodal sitesAbsence of systemic symptomsSpleen <16 cm on CTNo significant effusionsNo risk of local compressive symptomsNo circulating lymphoma cells or marrow compromise (Hb ≤10 g/dL, WBC <1.5, or platelets <100,000/dL)

Foliküler Lenfomada tedaviyi geciktirme kriterleri

British National Lymphoma Investigation (BNLI)[49]

Absence of all of the following

B symptoms or pruritus

Rapid generalized disease progression

Marrow compromise (Hb ≤10 g/dL, WBC <3.0, or platelets <100,000/dL)

Life-threatening organ involvement

Renal infiltration

Bone lesions

Foliküler Lenfomada tedaviyi geciktirme kriterleri

Semptomatik hastalık Bulky LAP ve /veya splenomagali Lokal basınç yapan hastalık Hızlı progresyon varlığında

Ayrıca tanıdan sonra ilk bir yıl içinde progresyon gösteren hastalara daha agresif tedavi önerilir.

TEDAVİYeni Tanı

Evre I-II sınırlı hastalık

Bekle -Gör

Tutulu alan RT

Yeni Tanı İleri Evre Hastalık

Bekle - Gör

KemoterapiKemoimmünotera

piRadyoimmünotera

piTransplantasyon

Evre I/IE

İndolent NHL(%62 si FL)

208 düşük grade

243 Yüksek grade

CR:%98

CR:%84

RT

Wilder RB, Janes D, Tucker SL et al.Long term results with radiotherapy for stage I-II follicular lymphomas.Int J Radiat Oncol Biol Phys2001;51:1219-27

Halen günümüzde yeni

tanı evre I/II sınırlı hastalıkta

kabul gören tedavi yaklaşımı tutulum alanına

sınırlı RADYOTERAPİ

Bekle-Gör

16 Yıllık izlem

(%65 FL)

Klorambusil Tedavisiz İzlem

Faz III Prospektif Randomize

309 ileri evre Asemptomatik İL

Tam yanıt oranı daha yüksek ancak Toplam sağkalımda fark yok.Ardeshna KM, Smith P, Norton A et al. Long-term effect of a watch and wait policy versus immediate systemic treatment for

asymptomatic advancedstagenon-Hodgkin’s Lymhoma:a randomized controlled trial.Lancet 2003;362:516-522

Asemptomatik ileri evre FL da

uygun yaklaşım

Bekle ve gör olmalıdır.

KEMOTERAPİ

1.Sıra tedavi

•Klorambusil•Siklofosfamid•CHOP+/- Rituximab•CVP +/- Rituximab•Fludarabin+/- Riruximab•FND +/- Rituximab•Rituximab•Radyoimmünoterapi veya CHOP +/- Rituximab

takiben Radyoimmünoterapi

2.Sıra Tedavi

•Kemoimmünoterapi•Radyoimmünoterapi•Otolog Transplantasyon•Allojenik Transplantasyon

CALBG 228 Evre III-IV

Grade 1-2 FL

Siklofosfamid 100 mg/m2 her

gün

Toplam cevap oranı %89Tam Yanıt %6610 yıllık Sağkalım %25Toplam yaşam %25

CHOP-Bleo21 günde bir

Toplam cevap oranı %93Tam Yanıt %6010 Yıllık sağkalım %33Toplam yaşam %61

İntensiv Kombinasyon Kemoterapinin Daha

az toksik olan tek ajan siklofosfamide göre

bir üstünlüğü bulunamamış ancak hastalığın

kontrolünde daha etkili olduğu tespit

edilmiş.

SWOGEvre III/IV

İndolent L 78 olgu

(%85 Folliküler L)

Toplam Yanıt: %94

Tam Yanıt : %44

5,5 yıllık izlemdeOrt Yaşam :32 Ay 4 yıl sağkalım

oranı%88

Fludarabine Mitoksantrone

CVP-RCVP

Çok merkezli randomize bir çalışmaDaha önce tedavi almamış 321 FL hasta.8 siklus CVP (159)veya R-CVP(162)CR %10-%41Progresyona kadar geçen süre 15-32Toksisite de artış yapmadan daha önce

tedavi almamış FL hastalarda CVP ye R eklenmesi klinik sonuçlarda anlamlı düzelme sağlar.

CHOP-RCHOP

İleri evre FL 428 hasta CHOP205 R cHOP 223 Overall response rate %90-%96 PFS (2 yıl) %65-%85 OS %90-%95 Myelosüpresyon R-CHOP %63 CHOP

%53

MCP-R-MCP

Daha önce tedavi almamış StageIII-IV FL 201 hasta

8 siklus MCP 177 R-MCP 181