FISIOLOGÍA MATERNAEdgar Efraín Pazmiño Erazo

OBJETIVOS

General:

Conocer los cambios fisiológicos y anátomicos en la mujer embarazada

Específicos:

Analizar los cambios generados tanto en los genitales internos como externos femeninos inducidos por el embarazo

Establecer las funciones fisiológicas de los cambios sufridos por la mujer en el embarazo

¿El embarazo, en qué medida

afecta la fisiología

normal de una mujer?

Gestación Intensas Adaptaciones

Anatómicas, fisiológicas y bioquímicas

Estímulos fisiológicos

provenientes del feto

Cambios notorios

Inician poco después de la fecundación

Mujer embarazada

Estado pregestacional

Después de parto y

lactancia

Amenazas a las mujeres

en gestación y puerperio

Comprender procesos

patológicos

Principal propósito de la

obstetricia

Adaptaciones fisiológicas, pueden percibirse como anormales en mujeres no embarazadas

Incrementos de sustancias en volumen sanguíneo y gasto cardíaco, simula tirotoxicosis

Puede producirse Ins. ventricular si hay cardiopatía subyacente

Puede malinterpretarse como patológicas o desenmascarar o empeorar enfermedad previa

Durante el embarazo todos los órganos, aparatos y sistemas sufren cambios que alteran criterios diagnósticos y tratamiento

ÚTERO

Mujer no embarazada

• Estructura casi sólida• Pesa alrededor de 70g• Cavidad 10 ml de volumen

En embaraz

o

• Pared muscular relativamente delgada• Capacidad para alojar al feto, placenta y líquido

amniótico

Volumen

• A término es en promedio 5l pero puede ser de 20 o más

• Capacidad 500 a 1000 veces mayor• 1 100 g de peso

Embarazo

Distención e Hipertrofia muscular

Producción de miocitos limitada

Aumento de tamaño celular

Cúmulo de tejido fibroso

Incremento de tejido elástico

Agrega fortaleza a la pared uterina

Paredes uterinas

Engrosan en primer trimestre

Adelgazan conforme avanza

1,5 cm a término

Después de 12 semanas

Relación predominante con la presión de los productos de concepción

Hipertrofia en embarazo tempranoNo ocurre por distención

mecánicaSe observa en embarazos

ectópicos

Hipertrofia UterinaEtapas tempranas Acción de estrógeno y tal

vez progesterona

Crecimiento uterino• Más notorio en

el fondo

Inserciones:• Trompas de

Falopio, ligamentos ováricos y redondos

• Primeros meses: debajo del vértice del fondo

• Últimos meses: arriba de la mitad del útero

Posición de la placenta• Influye en el

grado de hipertrofia

• La porción de inserción crece más rápido

Disposición de células muscularesCapa

Externa

Capucha

Arco sobre el fondo

Extiende a ligamentos

Capa Media

Red densa

Fibras musculares perforadas

Vasos sanguíneos en

todas direcciones

Capa interna

Fibras similares a un esfínter

Alrededor de las trompas

Orificio interno del cuello

Principal porción, formada por capa media

Red entrelazada de fibras musculares

Cada célula tiene una doble curva

Cada par entrelazado forma un 8

Cuando las células se contraen después del parto actúan como ligaduras

Tamaño, forma y posición del útero

• Forma original de peraPrimeras semanas

• Cuerpo y fondo forma globular• Se torna casi esférico• Aumenta en longitud y anchura, tomando forma ovoide

12 semanas

• No puede conservarse dentro de la pelvis• Hace contacto con pared abdominal anterior y desplaza los

intestinos a los lados• Llega cerca del hígado

Final de semana 12

• Rotación a la derecha• Debido a la presencia del rectosigmoines en el lado izquierdo

de la pelvis• Tensión en ligamentos anchos y redondos

Ascenso del útero

Embarazada en bipedestación

Eje longitudinal del útero

Se corresponde con una extensión del eje de entrada

pélvico

La pared abdominal

sostiene al útero

Mantiene la relación entre el eje longitudinal

Y el correspondiente

del plano de ingreso de la pelvis

En posición supina

Útero retrocede y se

apoya en la columna

Y en los vasos

uterinos adyacentes

Vena cava inferior y

Aorta

Contractilidad

1er trimestr

e

• Contracciones irregulares indoloras

2do trimestr

e

• Contracciones de Braxton-Hicks• Detectables por exploración manual• Impredescibles y esporádicas• Carecen de ritmo, intensidad 5-25 mmHg

Ultimo mes

• Contracciones de Braxton-Hicks, poco frecuentes• Aumenta última semana o dos• Cada 10 o 20 min y ritmo• «Falso trabajo de parto»

Riego sanguíneo uteroplacentario

Espacio intervelloso de la placenta• Aporte de sustancias indispensablespara

crecimiento y metabolismo• Retiro de desechos metabólicos

Riego placentario• Riego uterino total: arterias uterinas y ováricas

Riego sanguíneo uteroplacentario• Aumenta de manera progresiva• 450 a 650 ml/min

Venas uterinas también presentan adaptación

Menor contenido de elastina, disminución de nervios adrenérgicos

Merma de calibre y la distensibilidad de esos vasos

Alojar riego sanguíneo uteroplacentario aumentado de forma masiva

Control del riego sanguíneo uteroplacentario

Decremento de la resistencia vascular

En mujeres en edad gestacional creciente Contribuyen: estradiol y progesterona

Para las 20 semanas de gestaciónDiámetro de arteria uterina duplicado Velocimetría aumentada 8 veces

Riego fetoplacentarioCrecimiento continuo de vaso en la placenta

Aumento del riego maternoplacentarioSobretodo por vasodilatación

Otros factores afectan la resistencia vascular

Catecolaminas tienen mayor sensibilidad

Resistencia a la

angiotensina II

Óxido nítrico es potente

vasodilatador

Preeclamsia relacionada a

síntesis anormal de ácido

CUELLO UTERINO

1er mes

• Reblandecimiento y cianosis pronunciados• Resultantes del aumento de vascularidad y

edema• Hipertrofia e hiperplasia de sus glándulas

Component

es

• Pequeña cantidad de músculo liso• Tejido conectivo es el principal

Funciones

• Mantenimiento de embarazo hasta el término• Dilatación para facilitar el parto• Reparación después de la expulsión

Glándulas del cuello proliferan para el término del embarazo

Ocupan casi la mitad de la masa cervicouterina

Extensión o eversión de las glándulas cervicales cilíndricas

Tejido rojo aterciopelado de fácil sangrado

Células de la mucosa endocervical

producen cantidades copiosas de moco

pegajoso

Obstruye el conducto del cuello uterino

Poco después de la concepción

Rico en inmunoglobulinas y

citocinas

Se expulsa este tapón de moco al inicio del

trabajo de parto

Origina una pérdida sanguínea escasa

transvaginal

La consistencia del moco cambia durante

el embarazo

Inducen en las células basales cerca de la unión escamocilíndrica

Cambios de tamaño, forma y tinción notorias

Estrogenos

Debido a estos cambios

La frecuencia de resultados menos que óptimos aumenta

En embarazadas

OVARIOS

Ovulación

• Se interrumpe• Maduración

de folículas interrumpida

Cuerpo amarillo

• De ordinario, uno solo

• Función primeras 6 a 7 semanas

• Contribuye poco a la producción de progesterona

Exéresis del cuerpo amarillo

• Primeras 7 semanas: decremento de progesterona y aborto espontáneo

• Después de eso no causa aborto

Reacción decidual

Sobre y debajo de la superficie de los ovarios

Similar al del estroma endometrial del embarazo

Puede observarse en la cesárea

Parches elevados de tejido

Sangran con facilidad

A primera vista simulan adherencias recientemente desgarradas

Reacciones deciduales similares

Serosa posterior del útero

Sobre o dentro de otros órganos pélvicos o abdominales extrapélvicos

Ontogenia no se conoce por completo

Calibre de venas ováricas

Observado en cesárea es alarmante

Diámetro del pedículo vascular

Aumenta de 0,9 a 2,6 cm

Relaxina

Hormona proteica

Parecida a Insulina y Factores I y II de

crecimiento similares a la

insulina

Remodelado del tejido conectivo en

el aparato reproductor

Permite acomodo al embarazo y parto

exitoso

Secretada por: cuerpo amarillo,

decidua y placenta

Patrón similar al de la hCG

También se secreta por el corazón

No se conoce por completo todas sus funciones

Efecto sobre la estructura bioquímica del cuello

Afecta contractilidad miometrial

Participa en el parto pretérmino

No se relaciona con aumento de laxitud de articulaciones periféricas

Luteoma del Embarazo

1963• Tumor ovárico que aparece en el embarazo• Células luteinizadas acidófilas grandes• Tamaño variable (microscópico a 20 cm)

Características ultrasonográficas• Masa sólidaunilateral o bilateral de aspecto complejo• Características quísticas, correspondientes a zonas de hemorragia

Similares• Tecoma luteinizado• Tumor de células de la granulosa• Tumor de células de leydig

Puede causar virilización materna

El feto no se afecta por

efecto protector de la

placenta

Convierte andrógenos

en esteroides similares a estrógenos

En ocacionas puede afectar

al feto

Quistes Tecaluteínicos

Lesiones ováricas benignas producto de estimulación exagerada de un folículo, hiperreación lutéica

Se vincula con cifras altas de hCG

Patrón similar al de un luteoma

Los ovarios quísticos generalmente bilaterales, tienen un crecimiento moderado a masivo y se encuentran en enfermedad trofoblástica gestacional

Se vincula a embarazos con placentas grandes

Diabetes, isoinmunización al antígeno D y embarazo múltiple

Insuficiencia renal crónica, hipotiroidismo

Mujeres sin enfermedades pero con valores de hCG elevados

Generalmente asintomática

Hemorragia en el interior del quiste

Puede causar dolora abdominal

Virilización materna

25%

Alopecia temporal, hirsutismo y clitoromegalia

Cifras masivamente altas de androstenodiona y testosternoa

Hallazgo

Datos ultrasonográficos: crecimiento bilateral de los ovarios, multiples quistes, contexto clínico

Trastorno autolimitado de resolución espontánea con el parto

TROMPAS DE FALOPIO

Poca hipertrofia durante el embarazo

El epitelio se torna algo aplanado

Pueden desarrollarse células deciduales en el estroma del endosalpix

No hay una membrana decidual continua

VAGINA Y PERINEO

Em

bara

zo Aumento de vascularidad

Hiperhemia en la piel y músculos del perineo y la vulva

Reblandecimiento del tejido conectivo

Sig

no d

e C

hadw

ick Mayor vascularidad

afecta de forma notoria a la vagina

Color violeta

Cam

bios

vag

inal

es Preparación para el parto, en especial en paredes

Incremento considerable del grosor de la mucosa

Relajación del tejido conectivo

Hipertrofia de células musculares

Papilas de la mucosa vaginal

Hipertrofia considerable

Aspecto tachonado

fino

Lactobacillus acidophilus

Produce ácido láctico a partir de glucógeno En epitelio vaginal

SecrecionesDel cuello

uterino a la vagina

Notoriamente aumentado

Espesa y blanca con pH ácido

(3,5-6)

Histología

Etapas tempranas• Células del

epitelio vaginal similar a las de la fase luteínica

Células naviculares• Células

intermedias• Cúmulos densos

pequeños• Núcleo vesicular

algo elongado

Núcleos desnudos• Úcleos

vesiculares sin citoplasma

• Notorios con la abundancia de lactobacilos

BIBLIOGRAFÍA

• Placenta, Volume 33, Supplement, February 2012, Pages S37-S41 V.L. Clifton, M.J. Stark, A. Osei-Kumah, N.A. Hodyl

• Placenta, Volume 31, Issue 8, August 2010, Pages 725-730 T. Van Mieghem, R. van Bree, E. Van Herck, R. Pijnenborg, J. Deprest, J. Verhaeghe

• Physiology & Behavior, Volume 106, Issue 1, 12 April 2012, Pages 22-28 Michael L. Power, Jay Schulkin