1

1

2

FIGO Adölesan, Gebelik öncesi ve Maternal Beslenme önerileri:

“Önce Beslenmeyi Düşün”

International Journal of Gynecology and Obstetrics 2015: 131: suppl 4

Çeviri Editörleri:

Dr. Eray Çalışkan

Dr. Cansun Demir

Dr. Recep Yıldızhan

Çevirenler:

Dr. Bertan Akar

Dr. Bahar Astepe

Dr. Alper Başbuğ

Dr. Nida Bayık

Dr. R. Ada Bender

Dr. Ayşen Boza

Dr. Meryem Eken

Dr. Onur Erol

Dr. Aşkı Ellibeş Kaya

Dr. Gülşah İlhan

Dr. Özkan Özdamar

Dr. Orhan Şahin

Dr. Hayal Uzelli Şimşek

Dr. Nagihan Yılmaz

Ocak 2017

3

İçindekiler

Uluslararası Jinekoloji ve Obstetri Federasyonu (FIGO)'nun Adölesan, Gebelik öncesi ve Maternal

Beslenme Önerileri:’Önce Beslenmeyi Düşün’

Yazarlar ve katkıda bulunanlar

Kısaltmalar

1. Yönetici Özeti

2. FIGO’nun öneride bulunduğu hedef kitle

3. Adölesan, gebelik öncesi, gebelikte beslenme: Perde arkası, eksikliği, sorunları

3.1 Beslenme: Neden önemlidir?

3.2 İyi beslenmeye karşılık kötü beslenmenin tanımlanması

3.3 Mikronutrisyonel eksikliklerin azaltılmasına yönelik yaklaşımlar

4. Yaşam döngüsü boyunca optimal beslenme için tavsiyeler

4.1 Beslenme ilk düşünülen

4.2 Sağlıklı diyet hakkında önerilerde bulunmak

4.3 Adölesanlar ve kadınlarda gebelik öncesi dönem için önerilerde bulunmak

4.4 Gebe kadınlar için önerilerde bulunmak

4.5 Gebelik sonrası dönem için önerilerde bulunmak

4.6 Adölesanlar için önemli hususlar

5. Bölgesel hususlar

6. Engeller ve fırsatlar

6.1 Diyet değişiminin önündeki engellere atıfta bulunmak

6.2 Kadınların iyi beslenmeye hak ve erişimine atıfta bulunmak

6.3 Sağlık politika yapıcıları için önerilerde bulunmak

6.4 Sağlık hizmeti için önerilerde bulunmak

7. Özet ve sonuçlar

8. Referanslar

Katkıda bulunanlar

Yazarların yanı sıra, aşağıdaki kişiler belgelerin oluşturulması sırasında önemli katkılar sağladı: Carlos

Blanco, Carlos Echeverry, Torvid Kiserud, Gwyneth Lewis, Francisco Mardones, Susan Morton, Sian

Robinson, Michael Ross ve Gerard Visser. Ek olarak FIGO yönetim kurulu, ilgili tüm FIGO komiteleri ve

çalışma grupları belgeleri destekledi ve katkıda bulundu.

Teşekkürler

Bu proje sınırsız eğitime Abott tarafından hibe edilmiştir. İçerik FIGO tarafından geliştirildi, hiçbir

bilgi Abott’dan alınmadı. Belgelerin bir kısmı besin önerileri içeren guidline kaynaklı: Gluckman P, Hanson M,

4

Chong YS, Bardsley A. Nutrition and Lifesyle for Pregnancy and Breastfeeding. Oxford: Oxford University

Press; 2015

Fikir ayrılıkları

Yazarlar fikir ayrılığı beyan etmemiştir.

Kısaltmalar

ALA Alfa – linolenik asit

BMI Vücut kitle indeksi

DHA Dokosaheksaenoik asit

ELCAMC Latin Amerikan Konjenital Malformasyonlar İşbirliği Çalışması

FAO Gıda ve Tarım Örgütü

FIGO Uluslararası Jinekoloji ve Obstetri Federasyonu

GDM Gestasyonel Diabetes Mellitus

Gİ Glisemik indeks

HTLV Human T-Cell lenfotropik virüs

LA Linoleik Asit

LMICs Düşük ve orta gelirli ülkeler

MDD-W Kadınlar için minimum diyet değişiklik indeksi

MDGs Milenyum Kalkınma Hedefleri

NCDs Bulaşıcı olmayan hastalıklar

NTDs Nöral tüp defekleri

PCBs Poliklorürlü Difeniller

ÇDYAs Poliansatüre yağ asitleri

RM Rosso ve Mardones grafiği

SQ-LNS Az miktarda lipid bazlı besin takviyesi

UNSCN Beslenmeyle İlgili Birleşmiş Milletler Alt Komitesi

WHO Dünya Sağlık Örgütü

5

1. Yönetici Özeti

Yetişkin beslenmesi, gebelik öncesi beslenme ve annenin beslenmesi konuları sadece yetişkinlerin ve

kadınların değil, aynı zamanda gelecek nesillerin de sağlığını etkileyen önemli bir halk sağlığı sorunudur.

FIGO önerileri, gebelikten önce, gebelik esnasında ve gebelikten sonraki dönemlerde genç ve yetişkin

kadınlarda beslenme ile ilgili çeşitli konuları ele almaktadır. Bu bağlamda FIGO’ya göre alınması gereken

önlemler aşağıdadır:

• Kadınların iyi beslenmesi konusunun kendi sağlıkları ve gelecek nesillerin sağlıkları konusunda

önemine dair artan bir farkındalık gerekmektedir.

• Global sağlık hedeflerinden biri olarak, gebelikten sonra annelerin yetersiz beslenme durumlarıyla,

ileriki dönemlerde çocuklarda ortaya çıkan Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar riski arasındaki ilişkiye

gereken dikkatin verilmesi gerekmektedir.

• Anne olabilecek yaşa gelmiş kızlarda ve yetişkin kadınlarda beslenme konusunda gelişmeler sağlamaya

yönelik faaliyetler düzenlenmelidir.

• Özellikle yetişkinler, kızlar ve genç kadınlar için beslenme eğitimi düzenlemeye yönelik kamusal

önlemler alınmalıdır.

• Anne olabilecek yaşa gelmiş kızlar için sağlıklı bir gebelik geçirmek amacıyla ve sağlıklı çocuklara

sahip olmak için gebelik öncesi hizmetlere erişim kolaylaştırılmalıdır.

FIGO’nun önerilerine göre annenin beslenmesi konusu, kadın sağlığı ve gebelik öncesi sağlık konularını

da ele alan Yaşam Seyri Yaklaşımının bir parçası olmalıdır. Bu yaklaşım, yaşam boyu sağlık için genç

yetişkinlik, adölesan ve gebelik öncesi dönemlerinin ve sağlıklı yaşam biçimi sayesinde elde edilebilecek olan

gelecek nesillerde sağlıklı insan neslinin elde edilmesinin önemini vurgulamaktadır.

Bu bağlamda FIGO, genç yetişkinlik ve adölesan dönemindeki kadınlarda beslenmenin modifiye

edilebileceğine de dikkat çekmektedir. Mümkün olan her safhada gebelik öncesi beslenme durumuna dikkat

edilmelidir ve gebeliğin her döneminde sağlıklı bir diyet ve yaşam biçimi özellikle teşvik edilmelidir.

FIGO, kötü ve dengesiz beslenmeyi -eksik gıda alımı (yetersiz enerji ve protein alımı) veya makro

besinlerin aşırı tüketimi (obesite) veya mikro besinlerin ve yetersiz vitamin-mineral yoğunluğunun, besinlerin

zayıf biyo-yararlığının veya enfeksiyon-büyüme sebebiyle vücuttaki ihtiyaçların yol açtığı- yetersiz beslenme

ile aynı düzlemde kabul etmektedir. Kötü beslenmenin besleyici olmayan kalorilerin aşırı tüketilmesinden

kaynaklanabileceğini vurgulamak önemlidir. Gıda kalitesi gıdanın miktarı kadar önemlidir.

Genç kadınların ve yetişkin kızların beslenme ihtiyaçlarını karşılamak amacıyla FIGO birinci adım

olarak sağlıklı ve çeşitli gıdalardan oluşan bir diyet önermektedir. Mikro besin eksikliğinin tespiti ve bunun

ardından diyetin çeşitlendirilmesi, takviye edilmiş gıdaların veya ilave gıdaların tüketilmesi gibi müdahaleler

yoluyla düzeltilmesi konusu kritik öneme sahiptir. Genç kadınların ve yetişkin kızların ilave gıdalar gerektiren

genel beslenme bozuklukları aşağıdaki gibidir:

• Demir: Adölesan kızlar ve gebe kadınlar adet kanaması esnasında ortaya çıkan kan kaybı veya gebelik

esnasındaki vücutta ortaya çıkan gereksinimler sebebiyle demir eksikliğine maruz kalma riskiyle karşı

karşıyadırlar ve yaygın olarak demir takviyesine ihtiyaç duyarlar.

• İyot: Gebeliğin erken dönemlerinde ve sıklıkla iyodize tuz kullanılmayan diyetlerde iyot ihtiyacı ortaya

çıkar.

6

• Folik Asit: Gebelikten önce ve gebelik esnasında gereklidir çünkü diyetlerle folik asit alımı genellikle

yetersiz kalmaktadır. Gebelik yaşında olan bütün kadınların günlük olarak 400 μg folik asidi takviye

edilmiş gıdalarla veya ilave gıdalarla almaları önerilmektedir.

• Vitamin B12: Vejetaryen diyetlere alımı çok düşüktür ve vegan diyetlerinde ise tamamen

bulunmamaktadır.

• Kalsiyum: Süt ürünleri yönüyle zayıf olan diyetlerde eksiktir ve özellikle adölesanlarda ergenlik

gelişimi patlaması döneminde çok yüksek düzeyde gerekmektedir.

• Vitamin D: Gıda kaynakları -takviye edilmedikleri sürece- minimal düzeydedirler ve özellikle güneşe

az maruz kalan veya koyu renk pigmentlere sahip cildi olan kadınlarda yetersiz düzeyde olmaları

yaygındır.

Beslenme danışmanlığı almak ve gebeliklerini tehlikeye atabilecek durumlara (örneğim sıtma, tüberküloz,

HIV, gastrointestinal enfeksiyonlar ve NCD) müdahale edilmesi amacıyla, gebe kadınlar gebelik öncesi

bakımına mümkün olduğu kadar erken ihtiyaç duymaktadırlar. Bu tür durumlar kötü beslenme ve değişen

metabolizma sebebiyle vitamin ve mineral eksikliği ve kilo kaybı gibi risklerle kötü durumlara sebep olabilir.

FIGO, vücut kilosunu/vücut kitle indeksinin (BMI; vücut ağırlığının kilogram olarak boyun metre cinsinden

değerine bölünmesiyle elde edilir) modifiye edilebilir bir diğer risk faktörü olduğunu ve kadınların beslenmesi

üzerinde önemli etkileri olduğunu kabul etmektedir. Kilosu normalin altında olan kadınlarda önemli bazı besin

maddeleri eksiktir ve diyetleri gerektiği gibi ve dikkatle değerlendirilip takviye edilmelidir.

Obezite, istenmeyen gebelik sonuçlarının ortaya çıkmasında başlı başına bir risk faktörüdür. Dahası, aşırı

kilolu veya obez kadınların enerji içeriği yüksek fakat besleyici değeri düşük diyetleri olabilmektedir. Her iki

durumda da gebelik sonuçları olumsuz etkilenebilmektedir. Bu sebeple FIGO, gebelik öncesindeki veya erken

gebelikteki vücut ağırlığına ve BMI’ye dikkat edilmesi gerektiğini belirterek, diyetlerin düzenlenerek kilonun

modifiye edilmesini ve uygun düzeyde fiziksel aktivite uygulanması gibi adımların atılması gerektiğini

bildirmektedir. Gebelikte yeterli kilo alımı hem annenin hem de bebeğin sağlığı için önemlidir. FIGO, sağlık

çalışanlarının gebelik öncesi BMI ile orantılı olarak gebelik esnasındaki kilo alımını dengelemelerini

önermektedir. Fakat bu konuda aşırı uygulamalardan kaçınmak ve bu sebeple kan basıncı ölçümleri, idrarda

protein testi ve batın muayenesi gibi ölçümlerin sonuçlarını iyi değerlendirmek gerekmektedir.

FIGO, gebelikten önce sigara, alkol veya eğlence için alınan bazı ilaçlar gibi tehlikeli davranışlardan

kaçınılmasını özellikle önermektedir. Eğer bu tür davranışlar gebelik esnasında devam ederse, kadınlar

mümkün olan en kısa sürede bu alışkanlıklarını bırakmak için teşvik edilmeli ve yardım edilmelidir çünkü aksi

takdirde fetusun beslenmesine, gelişimine ve büyümesine zararlı etkileri olacaktır.

FIGO, ayrıca yetişkin ve gebe olan kadınların su ve gıdalarla alınması mümkün olan cıva, arsenik, kurşun

ve kadmiyum gibi maddelere maruziyetlerinin azaltılmasını da önermektedir. Bu ağır metaller fetusun

gelişimine ve büyümesine zararlı etkilere sahip olabilirler.

FIGO, sağlık çalışanlarının, bir kadının gebeliğin gerektirdiği gıdalara erişimini etkileyen durumların

farkında olmaları gerektiğini belirtmektedir:

• Annenin kendi gelişimi tamamlanmaksızın ortaya çıkan genç yaşta gebelik.

• Besin ve sıvı gereksinimlerini artıran fiziki açıdan zorlayıcı çalışma.

• Besin gereksinimini artıran çoğul gebelik.

• Özellikle eş zamanlı gebelikte ve emzirme esnasında besin rezervlerinin replesmanına sınırlı düzeyde

imkân veren kısa interpartum aralığı.

FIGO, doğumu izleyen dönemde hem annenin hem de bebeğin beslenme durumunun geliştirilmesini

önermektedir. FIGO ayrıca bebeğin hayatının ilk 6 ayı boyunca emzirmeyi öneren WHO kararını da

desteklemektedir.

FIGO diyet değişiminde potansiyel bariyerlerin olduğunun farkındadır ve kızlar ve kadınlar için yeterli

ve besleyici gıda erişiminde cinsiyete duyarlı politikaların benimsenmesini desteklemektedir.

7

Toplumda birlikte çalışan sağlık çalışanları ve eğitimcilerin kızların, kadınların ve çocukların sağlık ve

refahını geliştirmek amacıyla ortak hareket etmeleri gerekmektedir. Standart sağlık bakımı, sağlık çalışanlarının

aşağıdaki alanlarda birlikte çalışmalarını gerektirmektedir: Beslenme, sağlık, adölesan döneminde yaşam

biçimini, kadınların reprodüktif hayatını ve benzeri konular. Bu öneriler her düzeyden sağlık çalışanlarını

hedeflere ulaşma konusunda güçlendirmeyi ve onlara fırsatlar sağlamayı hedeflemektedir.

Verilmek istenen ana mesajlar şunlardır:

• Çoğu toplumda kadınlar ve adölesan kızlar hem makro hem de mikro besinler bakımından yetersiz ve

dengesiz beslenmektedir. Bu durum hem kendilerinin hem de bebeklerinin hâlihazırdaki ve gelecekteki

sağlık durumlarını kötüleştirmektedir.

• Gebelikten önce sağlıklı olmak ve iyi beslenmek, bir annenin gebelik ve emzirme sırasında ihtiyaç

duyacağı besinleri karşılamada ana öğelerdir ve embriyo, fetus ve bebeğin sağlıklı gelişimi için

elzemdirler.

• Annenin sağlık durumunun yetersiz ve bu durumun süreğen olması ve bebeklik ve çocukluk gelişiminin

zayıf oluşu global düzeyde önemli hastalık ve engellilik durumlarına sebep olmaktadır ve

enfeksiyonlardan obeziteye neden olan yaşam biçimlerine uzanan bir yelpazede bireylerin çevresel

zorluklara yanıt verme düzeylerini etkilemektedir.

• Sağlık çalışanlarının “İlk Olarak Beslenmeyi Düşünmeleri” ve gebelik öncesi dönemden başlayarak

adölesan ve annelik dönemi süresince beslenme ve sağlık konularını optimize etmeye odaklanmaları

gerekmektedir. Bu yaklaşımın kadınlar ve çocuklar için sağlık konusunda önemli derecede pozitif

faydaları olacaktır ve gelecek nesillerin sağlıklarını, üretkenliklerini, yaşam beklentilerini ve refahını

güvence altına alacaktır.

2. FIGO’nun öneride bulunduğu hedef kitle

Bu yazı adölesan, anne ve bebek sağlığı üzerinde beslenmenin merkezi rol oynadığını vurgulamayı

amaçlamış bir grup destekleyici tarafından düzenlenmiştir. Bu alanın/konunun geleneksel olarak önceliği az

olsa da adölesan kızların ve yetişkin kadınların sağlığı ile onların bebeklerinin sağlığına majör etkileri vardır.

Bu tavsiyelerin amacı adölesan genç kızların ve yetişkin kadınların hayatlarının gebelik öncesi, gebelik, gebelik

sonrası ve gebelikleri arasındaki dönem boyunca besinsel bakım ve desteği düzeltme hareketi için dünya

çapında uygulanabilir bir sistem oluşturmaktır. FIGO bu kılavuzun şu gruplar arasında yaygın bir şekilde

dağıtılmasını önermektedir:

• Sağlık çalışanları: Doktorlar (obstetrisyenler, jinekologlar, pediatristler, neonatologlar; aile, adölesan

ve gençlik sağlığı, reprodüktif sağlık, aile planlaması ve fertilite alanları ile ilgilenen hekimler),

hemşireler, ebeler, diyetisyenler/beslenme uzmanları, eczacılar, toplum sağlığı çalışanları.

• Sağlık bakımı sağlayan kuruluşlar ve çalışanları: Hükümet; sağlık bakım kuruluşları ve diğer

hastane ve ayakta hasta bakım çalışanları; sağlık sigorta kuruluşları; uluslararası kalkınma ajansları ve

hükümet dışındaki kuruluşlar; gençler ve adölesanlarla ilgili eğitim ve toplum kuruluşları, eczacılar.

• Profesyonel organizasyonlar: Obstetrisyenler ve jinekologlar, aile hekimleri, hemşireler, ebeler,

pediatristler, neonatologlar, eczacı vb. içeren uluslararası, bölgesel ve ulusal profesyonel

organizasyonlar.

• Öğretmenler/ eğiticiler: Özellikle adölesanlara sağlık eğitimi verenler.

• Kadınlar ve onların aileleri.

8

FIGO, kadın beslenmesinin önemine dair kadınlarda ve gelecek kuşaklarda farkındalığın artırılması,

adölesan ve üreme çağındaki kadınlarda bu farkındalığı yaratmaya çalışan her türlü hareketin

desteklenmesine dair çağrıda bulunuyor.

3. Adölesan, gebelik öncesi, gebelikte beslenme: Perde arkası, eksikliği, sorunları

3.1: Beslenme: Neden önemlidir?

İyi beslenme iyi bir sağlığın temelidir. Anne beslenmesi halk sağlığı açısından önemli bir durumu temsil

eder çünkü anne beslenmesi gelecek kuşakları da etkileyen bir olgudur. Kız ve genç erişkin kadınlarda kötü

beslenme üreme sağlığını olumsuz etkiler ve hem anne hem de çocuk açısından olumsuz gebelik sonuçları

oluşturabilir. Beslenmenin iyileştirilmesi ve özellikle adölesan kız ve genç erişkin kadınlara sağlıklı diyet

alışkanlıklarının sağlanması, perikonsepsiyonel sağlığın kilometre taşlarını oluştururken, iyi beslenmenin

gebelik süresince devam ettirilmesi normal fetal büyüme ve gelişimi de destekleyecektir. Bunun karşılığı

olarak, gelecek kuşaklarda büyüme kısıtlılığı, obezite ve diabet, kardiyovasküler hastalıklar, bazı kanser türleri,

astım gibi atopik durumlar, kemik ve eklem hastalıkları ve bazı mental hastalıklar gibi bulaşıcı olmayan kronik

hastalıklara (NCDs) karşı risk azalırken, algısal ve davranışsal gelişim iyileşecektir (Şekil 1).

İyi beslenmenin -tüm gerekli mikro ve makro gıdaların doğru miktar ve oranlarda alındığı yeterli diyet-

teşvik edilmesi adölesan kız ve genç erişkin kadın açısından optimal sağlığı garantilerken onları anneliğe de

hazırlayacaktır. Bir kadının zinde ve sağlıklı olması kendi varlığı kadar çocukları için de olmazsa olmazdır.

Dolayısıyla toplumsal sağlık ve refah da buna bağlıdır.

9

FIGO, kötü anne beslenmesi ile gelecek kuşaktaki NCD arasındaki bağlantıya, küresel sağlık hedeflerinin

karşılanmasında merkezi rolü olması açısından, önemli miktarda dikkat çekilmesine dair çağrıda bulunuyor.

Şekil 1: Beslenmenin, hayatin akışında ve kuşaklar arasında sağlığın gidişatını belirlemesindeki merkezi rolü.

Bir kadının hayatındaki tüm aşamalar iyi veya kötü beslenmeden etkilenir. Herhangi bir aşamadaki kötü

beslenme, döngüyü kıran ve gelecek kuşakları dahi etkileyebilecek negatif sonuçlara yol açar.

3.1.1. NCD’ın getirdiği yükü azaltmak için adölesan kız ve genç erişkin kadınlarda beslenmenin iyileştirilmesi

Önemli miktarda kanıt, iyi anne sağlığı ile gebelik öncesi ve gebelik sırasındaki iyi beslenmenin gelecek

kuşaklarda uzun dönem NCD riskine karşı pozitif etkisinin olduğunu göstermektedir. NCD, daha çok

enfeksiyon hastalıklardan ölümlerin olduğu Sahra altı ülkeler hariç yüksek, orta ve düşük gelir düzeyine sahip

birçok ülkede ölümlerin başı çeken sebebidir. Önümüzdeki on yılda NCD’nin sebep olduğu ölümlerin en çok

Sahra altı Afrika’da olmak üzere % 15 kadar artması beklenmektedir (1, 2).

NCD’nin yol açtığı sorunların getirdiği yük, dünya çapında yoksulluk ve açlığı yok edip anne sağlığını

iyileştirmeyi amaçlayan Birleşmiş Milletler Milenyum Kalkınma Hedefleri (United Nations Millennium

Development Goals)’nin başarılmasını baltalayan muazzam bir sosyoekonomik bedeldir (3). WHO, NCD’i

engellemek ve kontrol altında tutmak için, NCD’nin önlenmesi ile ilgili küresel, bölgesel ve ulusal ölçekte

geliştirilecek programlara öncelik tanıyan küresel bir hareket planı geliştirdi (4). Ana amaç, sağlıklı diyet ve

egzersiz gibi pozitif hayat tarzını teşvik eden ve tütün ve alkol kullanımı gibi negatif faktörlerden vazgeçiren

bir sağlıklı çevre oluşturabilmektir. Bu davranış şekli özellikle gebelik öncesi, gebelik süresince ve laktasyon

döneminde önem kazanırken, kadın sağlığı açısından hayat boyu önemini korumaya devam ediyor.

10

FIGO, beslenme eğitiminin iyilestirilmesi -özellikle adölesanlarda- ve sağlıklı beslenmesinin önemini

vurgulayan ve sağlıklı gebeliğe hazırlayan gebelik öncesi hizmetlere kadınların ulaşabilmesi için halk

sağlığı önlemlerinin alınması için çağrıda bulunuyor.

2012’de WHO üyeleri, 2025 için anne, bebek ve çocuk beslenmesinin iyileştirilmesi için küresel hedefleri ve

ilerlemenin izlenmesini desteklediklerini bildirdiler (5). Üreme çağındaki kadınlar ile ilgili şu 3 hedef öne

çıkmıştır: üreme çağındaki kadınlarda görülen aneminin % 50 azaltılması, düşük doğum ağırlıklı bebek

doğumlarının % 30 azaltılması ve ilk 6 ayda anne sütüyle besleme oranının en az % 50 arttırılması (Kutu 1).

Hedefler, harekete geçilecek alanlara öncelik tanınması ve küresel değişimin tetiklenmesi için hayati önem

taşımakta. Bu küresel amaçların başarılması için genç kız ve kadınların erken adölesan dönemden başlanarak

üreme çağı boyunca eğitilmesi, güçlendirilmesi ve desteklenmesi gerekecektir.

Kutu 1

WHO 2025 küresel hedefleri: Anne, bebek ve çocuk beslenmesinin iyileştirilmesi

• Üreme çağındaki kadınlarda aneminin % 50 azaltılması

• Düşük doğum ağırlıklı bebek oranının % 30 azaltılması

• İlk 6 aydaki anne sütü ile beslemenin en az % 50 arttırılması

• 5 yaşın altında büyüme kısıtlılığı olan çocuk oranının % 40 azaltılması

• Çocukluk çağında aşırı kilolu çocuk oranında artma olmaması

• Çocukluk çağı aşırı kilo kaybı oranının % 5’in altına düşürülmesi

Kaynak: WHO (5).

3.1.2. Uzun dönem getirileri açısından kadının gebelik öncesi sağlık durumu ve beslenmesine odaklanılması

Bir genç kız veya kadının, gebelik öncesi ve gebelik boyunca beslenme sağlığı ve hayat tarzı

gestasyonel hipertansiyon ve diabet, erken doğum ve fetal büyüme kısıtlılığı gibi etkisi uzun döneme yayılacak

olumsuz gebelik sonuçlarının ortaya çıkmasına katkıda bulunabilir (6, 7). Bu durum perinatal sağkalım

açısından yenidoğanın gelecekteki sağlığını etkilemekle birlikte ilerde NCD riskini de artıracaktır. İntrauterin

yaşamda ve takip eden erken dönemdeki beslenme şekli kişinin sadece fiziksel gelişimi üzerine değil, aynı

zamanda konjenital anomali, algısal ve davranışsal beceriler ve uzun dönemde obezite ve NCD riskini arttıran

metabolik adaptasyonları da etkiler. Yaşamın erken dönemlerinde bu faktörlere pozitif veya negatif olarak

maruz kalmış olanlar, bu etkiyi anne veya baba kaynaklı olarak gelecek kuşaklara aktarırlar. Böylece bu durum

bir kuşaktan diğerine aktarılan bir “sağlık sermayesi” döngüsüne dönüşür.

Bu döngüyü birçok noktadan kırabilecek olası müdahaleler vardır (Şekil 2). Özellikle, kanıtlar,

geleceğin çiftlerinin ve onların çocuklarının optimal sağlığı için gebelik öncesi dönemin önemine dikkat

çekmekteler. Kadınların yeterli beslenme ve iyi fiziksel sağlığa sahip olmasını garantileyen ve zararlı alışkanlık

ve maruziyetleri minimize eden diyet ve hayat tarzı paternleri ile ilgili mesajlar, en iyi erken adölesan dönemde

ve gebelik öncesinde iletilir. Bu dönem hayat boyu sonuçları görülebilecek birçok davranış şeklinin yerleştiği

dönemdir. Eğer vücut kompozisyonu, obezite ve NCD riskini etkileyen faktörler çocukluk çağından itibaren

iyileştirilebilirse, sadece adölesan dönem ve kadın sağlığı pozitif olarak etkilenmekle kalmaz, aynı zamanda

sağlık açısından gelecek kuşaklara da anlamlı bir fayda aktarılmış olur.

11

Şekil 2: Kronik hastalık riskinin hayatın akışındaki rolü. Yaşamın erken dönemindeki gelişim, maternal diyet

ve vücut kompozisyonu gibi faktörlerden etkilenerek hayat boyu hastalık riskini etkiler. Yaşamın erken

döneminde (gebelik öncesi veya gebelik boyunca) zamanında yapılan bir müdahale daha sonraki hastalık

riskini azaltabilir.

3.1.3. Yeni bilimsel anlayış

Yeni araştırmalar, besinsel faktörlerin erkek ve kadın üreme hücrelerini etkilediğini ve embriyo ve

fetusun gelişimini modifiye edebileceğini göstermektedir. Bir kadının oositleri sadece kendi fetal yaşamında

şekillenir ve yumurta kalitesi, kadının kendi oluşumundan kendi çocuğunun oluşumuna kadar çeşitli maruziyet

veya olaylardan etkilenir. Oosit fizyolojisi, besinsel duruma cevaben oluşan dolaşımdaki metabolitlerin değişen

düzeylerinden ve metabolik hormonlardan etkilenir (8). Diğer etkiler, organizmanın DNA dizilimini

etkilemeden gen ekspresyonunu modifiye eden ve kuşaklar arasında genomik olmayan bir kalıtım yaratan DNA

metilasyonu gibidir. Epigenetik süreç, bir genotipin çevresel ipuçlarına bağlı olarak birçok fenotip

göstermesine fırsat verir. Bu fenomen ‘gelişimsel esneklik’ olarak bilinir (9, 10). Bu ipuçları, beslenme

yetersizliği ve aşırı beslenme, maternal hiperglisemi veya DNA metilasyon siklusuna dahil olan folat, vitamin

B12, vitamin B6 ve kolin gibi besinlerin dengesizlik veya eksikliğini içermektedir. Bunlar, büyüme ve

metabolik yolakları modifiye eden oosit ve embriyo içindeki epigenetik ve diğer cevapları tetiklerler (Şekil 3).

Örneğin, kıtlık veya mevsimsel gıdaların erişiminin az olduğu bir dönemdeki gebelikler, hastalık riskini

etkileyen epigenetik farklılıklara yol açabilir (11, 12). Gebelik öncesi obezite ve/veya insulin rezistansı

çocuğun gelecekte metabolik hastalık riskini de artırır (13). Buna ek olarak, bu durumların oosit üzerine etkisi

fertilitenin azalmasına ve fetusda konjenital anomali riskinin artmasına sebep olur (14). Şu anda gerekli olan

12

şey, adölesan kız ve kadınlara verilecek bu yeni bakış açısının sağlıklı çocuklar için sağlıklı hayat tarzının

önemine dair bir mesaja dönüşmesidir.

Şekil 3: Gebelik öncesi ve uterusdaki çevrenin fetus fenotipi ve fetusun gelecekteki sağlığına olan etkisi.

Maternal beslenme faktörleri, fetusa, gelişimsel esnekliğin olduğu dönemlerde, etkisi hayat boyu devam edecek

ve hatta aynı şekilde gelecek kuşaklara aktarılacak epigenetik ve diğer cevapları harekete geçiren ipuçları

sağlar.

3.1.4. Geleceğin babaları da önemsenmeli

Çocuk sağlığı üzerinde erkek partnerin etkisi küçümsenmemelidir. Fetus erkek ise, testisin oluşumunda

kadın oositi ile birlikte sperm de sürece katılır. Babanın spermi, kendi oluşumundan matür sperm oluşumuna

kadar çevresel faktörlerden etkilenebilir (15). Kadın germ hücreleri ile birlikte, erkekteki obezite, kontrolsüz

diabet, mikro besinsel (selenyum, çinko gibi) eksiklikler gibi faktörler sperm kalitesi, üreyebilme ve

gelecekteki çocuğun sağlığını etkileyebilir (16-18). Her ne kadar, geleceğin babalarının sağlık durumu

çocukların sağlıklarını etkileyen bir faktörse de, bu FIGO yönergesi kadınlara odaklanmıştır.

3.2. İyi beslenmeye karşılık kötü beslenmenin tanımlanması

Beslenme ideal büyüme, sağlık ve fonksiyon için gerekli besinin alınması olarak tanımlanır. İyi

beslenme bütün temel besinlerin ideal miktar ve ölçüde alındığı dengeli beslenmenin sağlanması olarak

tanımlanırken kötü beslenme eksik miktarda besin alımı (dengeli olmayan veya yetersiz besin alımı nedeniyle)

ya da bazı bileşenlerin fazlaca alındığı beslenme şekli olarak tanımlanır (19).

Beslenme kadınların yaşamında pek çok güncel konuların başında gelmektedir. Bu sadece kötü

beslenmenin sağlıksız yaşama neden olmasından değil; ayrıca yoksulluk, düşük eğitim düzeyi gibi kötü

beslenme ile ilişkili sağlıksız yaşam ve sağlığa erişimle ilişkili birçok sosyoekonomik faktör nedeniyledir. Kötü

beslenmenin ayrıca reprodüktif sonuçlara belirgin etkisi olabilir. "Kötü" ya da " ideal olmayan" beslenme

olarak nitelendirilen birtakım beslenme şekilleri vardır. Malnutrisyon bazen kalori ve protein gibi makro

besinlerin yetersiz alımı şeklinde açıklanmaktadır; ancak dengesiz beslenme nedeniyle yetersiz alım veya

özellikli ve çeşitli vitamin ve minerallerin (mikro besin malnutrisyonu) artmış kayıpları da bu duruma sebep

olmaktadır. Aşırı enerji alımında dahi (aşırı beslenme), gıda besin açısından fakir ise malnutrisyon gelişebilir

(Kutu 2).

Preconception / in utero environment Developmental plasticity Phenotype

13

Yetersiz ve aşırı beslenme bazı toplumlarda aynı zamanda, bazen aynı ailede, hatta aynı kişide koşullar

değiştiğinde bile görülebilir. Bu değişime sebep olan sosyoekonomik gelişim, kentleşme ve “Batılı yaşam

şekli”ne uyumu içeren birçok iyi bilinen etken bulunmaktadır. Bu ‘beslenme geçişi’ obeziteyle birlikte var olan

yetersiz beslenme durumunda çifte sorumluluk yaratmakta olup bu durum hızlı ekonomik gelişim gösteren

ülkelerde sıktır (bakınız: Bölgesel Vaka Çalışması 1: Hindistan). Yetersiz beslenme her yıl yaklaşık 1.5 milyon

kadın ve çocuğun ölümüne neden olmakla birlikte, dünya genelinde önemli mortalite ve morbidite sebebi olan

aşırı kilo ve obezitenin artan oranları bulaşıcı olmayan hastalıkların artışına yol açmaktadır. Sağlıklı

beslenmeye erişimin sağlanması ve besinlerin aşırı yağ, şeker ve tuz miktarının azaltılması malnutrisyonun tüm

formlarından korunmaya yardımcı olmaktadır (20).

Kutu 2

Malnutrisyonun tanımı

• Malnutrisyon (yetersiz beslenme) yalnızca makro besinlerin (enerji ve protein

azlığı) yetersiz alımını kastetmeyip ayrıca tek ya da çeşitli vitamin ve minerallerin

(mikro besin malnutrisyonu) yetersiz alımı veya artmış kaybı, böylece vücut

gereksinimlerinin karşılanamamasıdır.

• Malnutrisyon, besleyici olmayan enerjinin aşırı tüketimi ve besleyici gıdaların az

tüketiminin sonucu gelişebilir.

• İyi beslenme, alınan gıdanın niceliğinden ziyade niteliği ile ilişkilidir.

3.2.1. Yetersiz beslenme

Yetersiz beslenme genellikle gıda sıkıntısı veya güvensizliği nedeniyle yetersiz alım ile ilişkilidir; ancak

besin ihtiyaçlarının artışı ya da kaybı ile besleyici maddelerin emilim yeteneğinin kısıtlanmasının da bir sonucu

olabilir. Yetersiz beslenme erken yaşlarda büyümeye engel olabilir; ayrıca zayıf ve güçsüz düşürücü koşullara,

adölesan kızların ve kadınların ailelerine bakımını kısıtlayabilecek, enfeksiyonlara direnci ve verimliliği

azaltacak yaşam boyu zayıflık ve kaşeksiye neden olabilir. Global olarak da, yetersiz beslenmiş kadınlarda

üreme yeteneklerini azaltan demir ve folat içeren birçok mikro besin yetersizliği mevcuttur.

Maternal yetersiz beslenmenin neonatal sonuçları ve uzun vadede çocuğun zihinsel, fiziksel ve sosyal

gelişimleri açısından etkileri ile ilgili kanıtlar artmaktadır. İntrauterin yetersiz beslenmeye maruziyet, konjenital

anomaliler, düşük doğum ağırlığı, çocukluk çağında boy kısalığı, daha kısa erişkin boy, düşük eğitim düzeyi ve

azalmış ekonomik üretim kapasitesi ile ilişkilendirilmiştir (24). Kendileri kısa boylu olan kadınlar

gebeliklerinde, obstetrik komplikasyon riskleri ile daha fazla karşılaşmaktadır (25). Yetersiz beslenmenin

sonucunda gelişen düşük doğum ağırlığı, ilerleyen yaşlarda ayrıca artmış obezite riski ve bulaşıcı olmayan

hastalıklar ile ilişkilendirilmiştir (26-28).

3.2.2. Aşırı beslenme

Aşırı beslenme genel olarak aşırı kilo ve obeziteye neden olan enerjinin artmış ve düzenli tüketimidir.

Maternal aşırı beslenme ve obezite kadın için gebelikteki hipertansif hastalıklar, gestasyonel diabetes mellitus

(GDM) ve zor doğumu içeren birçok yaşamsal riskleri içerir. Fetus ise makrozomi, yüksek kan şekeri/ glikoz

intoleransı, yüksek kan insülin düzeyi ve neonatal hipoglisemi, konjenital anomaliler, preterm doğum, ölü

doğum/ yenidoğan ölümü ve çocukluk çağı obezitesi ile bulaşıcı olmayan hastalıkların gelişimi risklerini içerir.

Obez çocukların yaklaşık % 75’i erişkin yaşlarda obez olurlar (29), böylece obezitenin epidemik ve bulaşıcı

olmayan ilişkili hastalıkları süregelir (30, 31). Obezitenin prevalansı modernleşme, kentleşme ve ekonomik

gelişme (beslenme geçişi) ile daha yüksek enerjili ancak besleyici kalitesi daha az besinlerle tanıştırılan düşük

ve orta gelirli devletler dahil, dünya genelinde artmaktadır (32)

14

3.2.3. Mikro besin malnutrisyonu

Vitamin ve mineral eksiklikleri diyetle yetersiz alım, besin içeriklerinin düşük bioyararlanımı, hızlı

büyüme veya menstrüel kanama, parazitik veya diğer enfeksiyonlar (malarya, helmintler, HIV), inflamasyon

gibi artmış beslenme ihtiyaçları nedeniyle meydana gelebilir. Mikro besin eksiklikleri düşük ekonomik düzeyle

ilişkili olmakla birlikte, obezite ve diğer bulaşıcı olmayan hastalıklar ile sıklıkla beraber görülmektedir.

Bireysel beslenme seviyeleri emilim ve metabolizmaya etki eden alkol alımı ve sigara kullanımı gibi yaşam

şekli etkenleri ile değişebilir. Birçok mikro besin anneden bebeğe geçtiğinden, annedeki eksiklik fetus ve

yenidoğanda eksikliğe neden olur. Plasentadan geçiş mekanizması mikro besinler arasında farklılık gösterir,

böylece bazı mikro besinlerin fetusa transfer olmama riski diğerlerine göre daha fazladır.

Mikro besin eksikliklerinin nedenleri birbirine bağlıdır. En temel düzeyde eksiklik, yetersiz alımla

ilişkilidir. Bazı etnik ve kültürel toplulukların (örneğin katı vejetaryen ya da vegan diyetler) ya da tercih edilen

hayvansal kaynaklı gıda ürünlerine kısıtlı erişimin olduğu topluluklarda mikro besin eksiklikleri görülebilir (33,

34). Gebe kadınları da içeren düşük ve orta gelirli devletlerdeki belirli topluluklarda demir, folat ve B12

vitamin eksikliği görülebilir. Diğer ilgili besinler kalsiyum, çinko, A ve D vitaminleri içeren gıdalardır. İyot,

selenyum gibi iyonları içeren bazı besinler yerel durumlara bağlı bölgesel farklılıklar gösterebilir; yeterli besin

desteğine rağmen sınırlı ya da aşırı miktarda bulunabilir (35-37).

Mikro besin malnutrisyonu, şeker ve yağdan zengin yoğun enerji içerikli besin alımları, hayvan ürünleri,

sebze ve meyveler gibi mikro besinden zengin gıdaların daha az alımları nedeniyle, aşırı besin bulunması ve

aşırı beslenme durumunda da görülebilir. Bu mikro besinden zayıf obezojenik gıdalar, daha çok ulaşılabilir

kaynakları kısıtlı toplumsal kesimlerde, özellikle kentlerde daha da yaygınlaşmaktadır (38). Bu durum,

ABD’de gıda güvensizliğininin arttıkça aşırı kilolu prevalansının da arttığı “açlık-obezite paradoksu” olarak

bilinen olaya yol açmıştır (39). Açlık, yeterli besin ulaşılabilir olmadığı durumda epizodik olarak oluşur; aşırı

yemek ise tipik olarak besinden fakir gıdanın daha fazla enerjiyi daha az maliyet ile karşılayacağı, besine

ulaşılabilir olduğu durumda hissedilir (40). Gıda tüketim modellerindeki olumsuz eğilim, kadın hayatını

etkileyecek mikro besin eksikliklerine ve kötü gebelik sonuçlarına neden olabilmektedir. Örneğin ABD’de obez

kadınlar tarafından yaygın olarak tüketilen besinlerin demir ve folat gibi esansiyel içeriklerden fakir; yağdan

karşılanan enerjinin optimal oranından daha yüksek miktarda yağ içerdiği bildirilmiştir (41, 42).

15

Bölgesel Çalışma Raporu 1: Hindistanda beslenmeyi ilk olarak düşünmek

Yetersiz beslenme ve obezitenin çifte sorumluluğu

Hindistan bir taraftan yetersiz beslenme ve enfeksiyon hastalıkları, diğer taraftan bulaşıcı olmayan hastalıkların hızlı artış insidansı ile

karşı karşıyadır. Hindistan dünya genelinde düşük doğum ağırlıklı bebeklerin en fazla olduğu ve 5 yaş altında yetersiz beslenmenin en

fazla olduğu ülke olup ayrıca koroner kalp hastalıklarının ve diabetin etkilerinin en çok görüldüğü yerdir. Hintlilerde açıkça daha

genç yaşta diabet gelişmekte olup, vücut kitle indeksleri beyazlara göre daha düşüktür (21).

Fetal yetersiz beslenmeye bağlı düşük doğum ağırlığının diabet riskinin artışıyla ilişkili olduğu bilinmektedir. Dahası, fetal aşırı

beslenmenin rolü (örn. maternal diabete bağlı) Hindistan’da gösterilmiştir. Bu hastalığın çifte yükünü gösteren maternal beslenme ve

diabet riski arasında U şeklinde bir ilişki vardır. Ayrıca yetersiz beslenmenin aşırı beslenen fetus bağlamında da görülebildiği

durumlar mevcuttur, örneğin; diabetik gebelikteki mikrobesin eksiklikleri (Şekil 4) (22).

Impaired fetal development

Stunted Undernourished mother

Altered fuels

to the fetus

Transition

Under

nutrition

Over

Low birthweight

‘thin-fat’ phenotype Post-natal

weight gain

Excess

adiposity

Obesity diabetes

Şekil 4: Hindistan gibi az/orta gelişmiş ülkede azalmış ve aşırı beslenmenin çifte sorumluluğu. Azalmış beslenme, besine ulaşılabilirlikte artış ve

yaşam şekli değişiklikleri ile karşılaştırıldığında sonraki nesilde obezite ve bulaşıcı olmayan hastalıklara yatkınlığa yol açmaktadır. Bu durum,

gebelikte diabeti ve bulaşıcı olmayan hastalık riskini bir sonraki nesil için arttırmakta, hastalık döngüsünü sürdürmektedir. Resim FIGO izni ile

Yajnik CS’den alınmıştır. Nutrient-mediated teratogenesis and fuel-mediated teratogenesis: Two pathways of intrauterine programming of diabetes.

Int J Gynecol Obstet 2009;104(Suppl):S27–31

Hızlı kentleşme yeni neslin yan etkilere maruz kalmasına neden olmaktadır (23). Eğitimin ve gelir seviyelerinin artışı, aşırı kilo ve obezitenin

prevalansında artış ile ilişkili olup, nüfusun geri kalan kısmı yetersiz beslenmektedir. Hindistanlı kadınların üçte biri vejeteryan olup yaklaşık %7’si

et, tavuk ya da balığı günlük beslenmesinde alabilmektedir. Meyve ve sebze tüketimi düşük sosyoekonomik kesimde çok az olup, kadınların ancak

üçte biri süt ve peyniri haftada bir kere tüketebilmektedir. Daha zengin aileler daha sağlıklı olup daha dengeli beslenmekte ancak fakir ailelerin

sağlıksız gıdaya erişimi ise artmaktadır. Ev halkının yarısı iyotsuz veya yetersiz iyotlu tuz kullanmaktadır. Hindistan’da çocukların, adolesanların ve

gebe kadınların sağlığını geliştirecek birçok ulusal program bulunmaktadır. Bu programlar beslenme, doğumöncesi bakım, hastanede doğum,

bağışıklama ve sosyal destek üzerine yoğunlaşmaktadır.

Insulin resistance

in pregnancy

in pregnancy

Undernourishedinfant and child

Macrosomia

nutrition Gestationa diabesity

l

diabesity

16

3.3. Mikronutrisyonel eksikliklerin azaltılmasına yönelik yaklaşımlar

Günümüzde dünyada yaklaşık 2 milyar insanda bir ya da daha fazla vitamin veya mineral

eksikliği olduğunu biliyoruz. Bu popülasyon içindeki çocuklar ile üreme çağındaki kadınlar

ve özellikle hamile bayanların bu eksikliklerden çok daha şiddetli etkilendikleri diğer bir

gerçektir. Üreme çağındaki kadın popülasyonuna baktığımızda yaklaşık üçte bir oranında

demir eksikliği anemisi olduğunu görmekteyiz. 2011 yılındaki bir çalışma, yaşları 15 ile 49

arası 496 milyon kadının ve 32 milyon gebe kadının anemik olduğunu ortaya koymuştur (43).

Özellikle non-malarian endemik ülkeler başta olmak üzere, dünyada aneminin en az yarısını

demir eksikliği anemisi oluşturmaktadır ve bu yüzden dünyanın en sık görülen besin eksikliği

olarak bilinmektedir. Demir eksikliğine ek olarak, özellikle alt-orta gelir seviyesi olan

ülkelerde (LMIC) yaşayan gebe kadınlarda, diğer vitamin eksiklikleri de sık görülmektedir.

Vitamin A eksikliği dünya genelinde yaklaşık 19 milyon gebe kadını etkilemekte (44) ve

üreme dönemindeki yüz milyonlarca kadın yetersiz iyot alımı ile karşı karşıya kalmaktadır

(45).

Mikro besin eksikliğinin özellikle adölesan ve üreme çağındaki kadınlarda yol açtığı

durumlar, bozulmuş fiziksel ve kognitif fonksiyonlar, azalmış bağışıklık sistemi ile karşımıza

çıkmaktadır. Bu tür eksiklikleri olan kadınlar gebe kaldıkları takdirde, doğum sırasında birçok

komplikasyonlarla beraber erken doğum riski ya da düşük doğum ağırlığı gibi olumsuz

durumlarla karşılaşırlar. Gebelik süresince iyot alımı eksikliği, yenidoğan döneminin başlıca

önlenebilir mental retardasyon nedeni olmakla beraber iyot eksikliği tiroid fonksiyonlarında

bozulma ve buna sekonder özellikle genç yaş grubunda guatr kliniği ile kendini

gösterebilmektedir.

Mikro besin eksikleri klinik sonuçları ancak eksikliklerin derin ve şiddetli olduğu

durumlarda ortaya çıkmakta ve belirtiler genellikle özgün olmamaktadır. Prevelansın yüksek

olmasına rağmen, mikro besin eksikliği genellikle sessiz kalıp gözden kaçtığından dolayı bu

durum “gizli açlık” olarak adlandırılmıştır (46). Üreme çağındaki kadınlarla birlikte gebe ve

adölesanları mikro besin eksikliklerinde korumak için alınması gereken önlemler; diyet

düzenlemeleri, gıda takviyeleri ve temel besin maddeleri ve eklerinin kullanımının

yaygınlaştırılması ve desteklemesi olarak sıralanabilir. Bunun yanı sıra, eksiklik ile

mücadelede, eksikliğe neden olabilecek enfeksiyon ve enfestasyonlarla -kancalı kurt vb.-

mücadele edilmesi gereken önlemlerin tamamlayıcısı olacaktır.

17

Toplum Sağlığı Çalışanı, Gebe kadınla beslenme konularında görüşme halinde; NEPAL;

Mikro besin girişiminin izniyle.

3.3.1 Diyet Modifikasyonları

Diyet düzenlemelerine ilişkin yapılandırmaların başında diyet çeşitliliğini güçlendirmek

gelmektedir. Bunun yanı sıra günlük gereksinimi karşılayacak vitamin ve mineral takviyeleri

ve bu diyet profilinin absorpsiyon ve oral alımlarında engeller ile mücadele diğer bir önemli

husus olarak öne çıkmaktadır. Bu durumun pratik sonucu, gıdaların biyoyararlanımı yüksek

demir ihtiva etmesi, et ve sebze ağırlıklı olması olarak düşünülebilir. Bazı stratejilerle demir

ve çinko absorbsiyonunu engellemeye yönelik olan durumları ortadan kaldırmak amaçlı

çeşitli gıda işleme ilkeleri kullanılarak (besin fermentasyon teknikleri vb) besin

maddelerinden yararlanım oranları arttırılabilir. Bazı vegan kadınlar hamilelik sırasında

hayvan ürünleri kullanabilir ya da diyet profiline yeterli B12 desteği için mayalı ürünler

ekleyebilir.

3.3.2 Yardımcı gıda takviyeleri

Bu konu direkt olarak diyet yanında vitamin ve mineral içeren formülasyonlara sahip

tablet, sıvı ya da benzeri ürünleri içermektedir. Bu prosedür belki de mikro besin eksiklikleri

ile mücadelede en sık kullanılan yöntem olup, klinik ve halk sağlığı açısından mikro besin

eksikliği sonucu ortaya çıkan klinik durumlarda kullanımları sonrası iyileşme sağladıkları da

ortaya konmuştur. Bu tür takviyeler günlük ya da aralıklı ( haftada 2 veya 3 kez vb)

kullanılabilir. Günümüzde bu tür takviye preparatları multivitamin şeklinde düzenlenip,

demir, folik asit, iyot ve kalsiyum içerikleri özellikle dikkate alınmaktadır.

18

3.3.2.1. Gebelik ve Laktasyon

Demir ve Folik asit

Dünya sağlık otoriteleri her adölesan ve yetişkin gebe kadında folik asit ve demir

kullanımını önermektedir. Günümüzde folik asit ile beraber ya da tek başına farklı doz ve

dozajlarla birçok demir preparatı kullanılmakla beraber, güncel öneriler; standart günlük 30-

60 mg elementer demir ve 400 µgr folik asitin, gebeliğin öğrenilmesinden sonra hemen

başlanarak gebelik boyunca ve hatta mümkünse doğumdan sonra 3 ay daha kullanılmasını

önermektedirler. Bu kullanım neticesinde anemi ve düşük doğum ağırlığı insidansında azalma

olmaktadır (47). FIGO bu öneriyi desteklemekle beraber aynı zamanda kendi bünyelerindeki

“Maternal-Fetal Tıp Çalışma Grubu” nun önerileri doğrultusunda, folik asitin

perikonsepsiyonel kullanılmasını da, ortaya çıkabilecek nöral tüp defektlerinin önlenmesi

açısından önermektedir.

Multivitamin takviyeleri

Son çalışmalar özellikle düşük doğum ağırlığının fazla olduğu ülkelerde, tek başına

demir ve folik asit takviyesine karşın multivitamin preparatları kullanımının daha iyi sonuçlar

verdiğini göstermiştir (48). Demir ve folik asit takviyelerine ek olarak yardımcı takviye

preparatları, uluslararası otoritelerin (United Nations Multiple Micronutrient Preparation)

günlük vitamin alım limitleri (RDA) dahilinde önerdikleri formülasyonlar doğrultusunda ve

temel olarak 15 çeşit vitamin ve mineral türünü içeren preparatlar olarak ta kullanıma

sunulabilir (49). Multivitamin takviyesi gebe ve emziren kadınlar için de önerilir (50).

Kalsiyum

Birçok çalışma göstermiştir ki gebelikte kalsiyum replasmanı, gebelik hipertansiyonun

oluşmasında azaltıcı etkiye sahiptir. WHO, kalsiyum alımının az olduğu bölgelerde yaşayan

gebe kadınların, gebeliğin 20. haftasından başlayarak gebelik süresi sonuna kadar günde 1,5

ile 2 mg elementer kalsiyum kullanmasını preeklampsinin önlenmesi amacıyla önermektedir.

Bu öneri uygulama açısından demir ve folik asit kullanımı yanında ek bir kullanım zorluğunu

da barındırmaktadır.

İyot

Günümüzde birçok otorite gebelikte rutin iyot kullanımını kendi uygulama rehberlerine

alma konusunda lehte bir tavır göstermekle beraber, özellikle sofra tuzuna iyot eklenmeyen ya

da iyotlu tuz kullanımının kısıtlı olduğu bölgelerde yaşayanlarda rutin kullanım önerilerinin

bir parçası olmuş durumdadır. Bu tür bölgelerde yaşayanlarda yıllık tek doz 400 mg ya da

günlük 250 µg iyot replasmanı kullanımı önerilmektedir (51). Birleşik Devletler, Kanada ve

Avustralya'da günlük 150 µg iyot alımı tüm gebe ve emziren kadınlara önerilmektedir (52).

Bu arada önemle belirtmek gerekir ki günlük ticari olarak satılan multivitamin preparatlarında

150 µg seviyesinde iyot neredeyse rutin olarak yer almaktadır(53).

19

3.3.2.2. Adölesan ve üreme çağındaki gebe olmayan kadınlar

Menstrüel periyotları başlamış, adölesan dönemde bulunan kızlarda, demir eksikliğini

gidermek amaçlı rutin günlük demir alımı yerine, etkin ve kolay uygulanabilir olan haftalık

demir preparatları kullanımı önerilmektedir. WHO adölesan dönemde 60 mg elementer demir

ve 2800 µg (2,8 mg) folik asit kullanımını haftalık olarak önermektedir. Bu kullanım

süresinin en az 3 menstrüal siklus boyunca sürdürülmesi önerilmekle beraber mümkünse okul

dönemi boyunca, yıllık olarak devamlı kullanımı tavsiye edilmektedir (54). Bu öneri adölesan

ve üreme çağı kadınları için ulusal sağlık bakımı programına entegre edilebilir. Ancak

bununla beraber, günlük ihtiyacın takviyelerle yeterli düzeyde karşılanabildiğinden emin

olabilmek için üreme çağındaki kadınların beslenme durumlarının değerlendirilmesi ve aynı

zamanda anemi ve folik asit eksikliğini araştırmak için gerekli tedbirlerin (barsak paraziti

kontrol programları, gıda maddelerinin zenginleştirilmesi ya da yeterli diyet desteği vb)

alınması tavsiye edilmektedir.

3.3.3 Gıda zenginleştirmesi

3.3.3.1. Temel gıda maddelerinin (uzun raf ömürlü) zenginleştirilmesi

Gıda zenginleştirmesi tanımı; içeriğinde olsun ya da olmasın, popülasyonda tespit

edilmiş bir eksikliği yerine koyma ya da koruma amaçlı bir veya daha fazla vitamin ya da

mineralin gıdaya eklenmesidir (55). Bu yöntem daha çok gıda endüstrisinde, gıda işleme ve

üretim yöntemlerinde uygulanabilir bir durum olup, işlem sonrası istenen maddenin istenen

gıda içerisinde istenen seviyede bulunması sağlanır. Bu yöntem son derece uygun maliyetli

bir girişimdir (56) ve bunun da ötesinde tüketicinin aktif katılımını gerektirmemesi yöntemin

avantajlarından birisidir.

Uzun ömürlü gıdalar

2015 yılında, 82 ülke yaptıkları antlaşma gereği en az bir endüstriyel üretimi olan bir

öğütülmüş tahıl türünde demir ve folik asit zenginleştirmesine gitme zorunluluğunu hükme

bağlamıştır. Bu ülkelerden birçoğu bunu işlenmiş buğday ve mısır ununda uygulamaktadır

(81,12 sırasıyla). Bunun yanı sıra son yıllarda pirinç de bu tür bir endüstriyel işlem için

kullanılan gıdalardandır. Demir ve folik asit güçlendirmesi sonrasında demir eksikliği anemisi

(57) ve NTD’de azalma (58,59) görülmüştür. (Bkz.Bölgesel Çalışma Raporu: Güney

Amerika)

20

Bölgesel Çalışma Raporu 2: Güney Amerika’da beslenmeye öncelik verilmesi

Folik asit içeriği arttırılmış gıdaların sonuçları:

Folik asitin nöral tüp defektlerini önlediği tartışmasız bir gerçek olmakla beraber bu

uygulamanın dünya geneline henüz daha yerleşmediğini görmekteyiz(63). Bazı sağlık

sistemlerindeki yetersizlikler ya da bazı kültürel farklılıklar nedeniyle dünyada

prekonsepsiyonel folik asit kullanımı ya da erişimi yetersiz kalmaktadır. Bu durumlar

nedeniyle, NTD insidansını azaltma çabaları engellenmiş olmaktadır ve bu sosyolojik gerçek

folik asit içeriği arttırılmış gıda üretimlerinin desteklenmesi, özellikle buğday, mısır ya da

pirinç gibi ürünlerde bu tür uygulamaların varlığı destek görmektedir.

2014 yılında 76 ülke, buğdayda uyguladığı gıda güçlendirmesine, folik asiti eklemiştir.

Güney Amerika'da biri hariç diğer ülkeler folik asit ile güçlendirilmiş un üretimine geçmişler

ve ciddi anlamda olumlu sonuçlar elde etmişlerdir. Güney Amerika'da özellikle Şile, Arjantin

ve Brezilya'da güçlendirilmiş gıda takviyesi sonrası ve öncesi 52 tür konjenital anomali data

çalışmaları nedeniyle ELCAMC (Latin American Collaborative Study of Congenital

Malformations) çalışma grubunu tebrik etmek gerekir. Özellikle bu ülkelerde gıda

takviyelerinde 2002-2003 ve 2004 yıllarında bu konularda ilerleme kaydedilmiş olduğu göz

önünde bulundurulmalıdır. 1982 ile 2007 arasında 3.347.559 adet gerçekleşen doğum

üzerinde yapılan çalışmalar, 52 adet konjenital anomalinin 8 tanesinde gıda takviyeleri

sonrasında anlamlı bir azalma olduğu tespit edilmiştir (64). Spina bifida ve anensefali bu üç

ülkede anlamlı bir şekilde azalmıştır. Örnek olarak Şili'de gıda takviyesi kullanımı sonrası

spina bifida % 67 daha az (0,732’den 0,24’e/1000 doğum) ve anensefali olgularında % 50

oranında azalma (0,56’dan-0,26’ya /1000 doğum) ortaya konmuştur. Ekonomik olarak

değerlendirildiğinde ise NTD olgularında gıda takviyesi sonrası, Şili'de, % 43 olan ilk bir

yıllık azalma yaklaşık 1.8 milyon Amerikan doları tasarruf sağlamıştır (65). Buradan

hareketle benzer gelişmekte olan ülkelerde bu tür gıda takviyeleri kullanımı sadece sağlık

sisteminde iyileşme değil belirgin bir şekilde ekonomik düzelme de sağlayabilmektedir.

WHO Önerileri (66)

Buğday ve mısır unu özellikle endüstriyel üretimin ve tüketimin fazla olduğu ülkelerde

gıda zenginleştirilmesi kullanılacak gıdalar olmalıdır. Hangi gıdaların ve ne kadar ölçülerde

katkı olarak kullanılacağı şu durumlar göz önüne alınarak karar verilmelidir: (1) toplumun

gıda gereksinimi ve eksikliklerinin tespiti; (2) düzenli olarak toplumun kullandığı un

(güçlendirilebilecek) profili (örn: ithal ya da ihracat olarak un tüketimi ile üretimi ve bunların

miktarları göz önünde bulundurularak yapılacak gıda güçlendirme programı); (3) un içeriğine

eklenecek ek besin takviyelerinin gıdanın tadında ve görüntüsündeki değişimler; (4) diğer

gıda türlerinde güçlendirme yapılabilecek çeşitlilik ve (5) maliyet.

Hazırlanmış besinlere dışarıdan ekleme yapılması

WHO gıdalarda iyotlu tuz kullanımını önermektedir. Bu yöntem ile iyot eksikliği ile

güçlü bir şekilde mücadele edilebilecek ve iyot eksikliğine bağlı komplikasyonlardan efektif

bir şekilde korunabilinecektir(60). İyotlu tuz günümüzde dünya genelinde 120’den fazla

ülkede kullanılmakta ve evlerde kullanılan tuzun da yine yaklaşık % 71’i iyotlu tuz olarak

kullanılmaktadır. Bu yöntemle dünyada birçok ülke iyot eksikliği sorununu ortadan kaldırmış

21

Adölesan ve gebelik öncesi dönem ile anne beslenmesinin perinatal sağlığı, kadın ve

partnerlerinin sağlıklarının bütününü göz önünde bulunduracak bir bağlama oturtarak

bütüncül bir hayat yaklaşımının parçası olarak görülmesi gerektiğini savunan FIGO,

üreme ve üreme dışı sağlık gibi yapay ikilikleri reddetmektedir.

Sunulacak standart sağlık hizmeti çerçevesinde geniş bir yelpazede sağlık hizmeti

verenlerin iş birliği ihtiyacı ortaya çıkarken buradaki vurgu adölesan dönemden başlayarak

kadınların reprodüktif dönem ve ötesinde beslenme, sağlık ve hayat tarzı üzerinde

olmalıdır.

ve iyot eksikliği ile ortaya çıkan kötü sonuçlar ile etkin bir şekilde mücadele edilmiştir. Öte

yandan bazı ülkelerin bu önerilere uymadığı ve sonuçta iyot eksikliğine bağlı kötü sonuçların

ortaya çıktığı görülmektedir. Şurası unutulmamalıdır ki, iyot miktarı uygun seviyelerde olmalı

ki NCD ile mücadelede önemli olan aşırı tuz kullanımının kısıtlanması ile uyumlu olarak

yürütülebilsin. Birçok Afrika ve Asya ülkelerinde olduğu gibi, soya ve balık ürünleri, köri ya

da bulyon veya et türü gıdaları yeterince tüketmek demir eksikliği anemisi için alternatif bir

diyet olabilse de bunlar üzerinde yeterince çalışma bulunmamaktadır.

3.3.3.2. Gıda zenginleştirilmesinin süreci

Gıda tüketiminin olduğu ev, okul, kreş, göçmen kampları ve benzeri yerlerde

kullanılabilen ve aslında yeni bir teknolojik yöntem olarak ortaya çıkan ve vitamin ile

minerallerin toz haline getirilip gıda endüstrisinde gıdalara eklenmesi (özellikle enerji ihtiva

eden gıdalar) işlemi olarak tanımlanabilir. Mikro besin öğeleri içeren toz haline gelmiş

ürünler gıda üretiminde pişirmeden önce, pişirme sırasında veya tüketim halindeyken

gıdaların renk ve tat özelliklerini geliştirmeyi amaç edinmeden gıdalara eklenebilir. Bazı

durumlarda “evde zenginleştirme” olarak da tanımlanabilir (61). Bu tür uygulama, bazı özel

maddeler için de uygulanabilir ki bunlar, enerji ve protein ürünleri, makro besin öğeleri, az

miktarda yağ bazlı içerikler (SQ-LNS), örn: esansiyel yağ asitleri, vitamin ve mineral

kompleksi için de tam yağlı soya ürünleri (soya proteinleri) gibi ürünleri içerirler (62). Sonuç

olarak bütün bu süreçlerin, özellikle üreme dönemi ve gebe kadınlarda kanıtları sınırlı ve

yetersiz olduğu da bir gerçektir. Bununla beraber avantajlarının diğer yöntemlere göre daha

ön plana çıkması için, bu yönde kanıt oluşturulmasına ihtiyaç vardır.

4. Yaşam döngüsü boyunca optimal beslenme için tavsiyeler

4.1. Beslenme ilk düşünülen

Adölesan ve gebe kadınlarda beslenme modifiye edilebilir. Toplumda sağlık hizmeti

verenler ile eğitimciler işbirliğine giderek kızların, kadınlarla çocuklarının sağlık ve

esenlikleri için çaba gösterme konusunda ortak tutum almayı bilmelidir. Burada yer verilen

tavsiyeler her düzeyden sağlık hizmeti veren kimseleri güçlendirmeye, yukarıda anılan

hedeflere ulaşma fırsatı sunmayı amaçlamaktadır.

Gebe kaldığı dönemde beslenmesi daha iyi durumda olan kadınların gebeliğin

gereksinimlerini daha rahat karşıladıkları, gebelikleriyle ilgili daha başarılı sonuçlar elde

etmeye meyilli oldukları gözlemlenmiştir. Optimal beslenmenin gıda kaynaklarından

22

karşılanması elbette daha tercih edilir ancak bazı durumlarda, kaynakların kıt bulunduğu

bölgelerde yetersiz beslenen genç kız ve kadınların gıda zenginleştirilmesi ve/veya desteği

almaları tavsiye edilmektedir. (Bkz. Bölüm 3.3: Mikro beslenme yetersizliklerini azaltmaya

yönelik yaklaşımlar). Gebeliğin erken dönemlerinde, hatta kadınların gebe kalmış

olduklarının farkına varmalarından önce gebeliğin sonuçlarını etkileyen bazı besin maddeleri

bulunmaktadır. Folik asit iyi bilinen bir örnek besin olarak, gebeliğin en başından itibaren

önemli bir yer tutar. Annedeki folik asit yetersizliği fetus üzerinde derin etkiler bırakabilir.

Birçok kadın açısından gebelikteki folik asit gereksinimi sadece beslenmeyle

karşılanamayacağı için gebelik öncesi folik asit takviyesi almaları çoğunlukla kendilerine

tavsiye edilir.

Bu yüzden adölesan dönemden başlayarak tüm reprodüktif dönem boyunca beslenme

durumunun değerlendirilmesi rutin doktor ziyaretlerinde anamnez ile muayenelerin bir parçası

olmalıdır. Bu tür değerlendirmeler açısından dikkate alınması gereken noktalar Tablo 1’de

belirtilmiştir. Farklı gebelik evrelerinde özel besinlerin önemi Şekil 5’te gösterilmektedir.

23

24

FIGO, adölesan kızların ve kadınların besinsel gereksinimlerinin karşılanmasında ilk

adım olarak, gerektiğinde takviyeler veya zenginleştirilmiş gıdaların sağlanmasıyla çeşitli

ve sağlıklı bir diyetin teşvik edilmesini önerir.

4.2. Sağlıklı diyet hakkında önerilerde bulunmak

Maternal beslenmenin en uygun hale getirilmesi için tavsiyelerde bulunma konusunda,

sağlık hizmeti verenler kendi toplumlarının beslenme ile ilgili inanış ve uygulamalarını

bilmelidirler. Herhangi biri sağlıksız veya zararlı ise, uygun bir biçimde bunlardan

vazgeçirilmeli ve alternatifleri önerilmelidir. Yerel duruma uygun gıda önerilerinde bulunmak

için sağlık hizmeti verenler mevsimsel müsaitlik ve gıdanın besinsel değeri konularında

dikkatli olmalı ve önemli besinlerin tamamı için iyi kaynakları belirleyebilmelidir. Önerilen

gıdaların maliyet ve tedarik kolaylığının göz önünde bulundurulması, tavsiyenin kadınlar ve

aileleri için yersiz stres olmaksızın yerine getirilmesinde önemlidir.

Besinsel alışkanlıkların ve gıda bulunabilirliğinin bölgesel ve yerel olarak

değişebileceğini de akılda tutarak, sağlıklı olan ölçülü bir diyeti önermek ve sağlıksız bir

diyete olan bakış açısını belirlemek halen mümkündür. Yeterli bir diyet, aşırı veya eksik

olmaksızın besinleri ve metabolik ihtiyaçları sağlayandır. Anahtar mesaj, kalori eşit değildir

besin olmalıdır. Sağlıklı diyetler, bakliyat, baklagiller, sebzeler ve meyveler gibi yüksek

besleyici yoğunluğu (kalori başına yüksek besin değeri) olan gıdaları içermeli ve tatlılar,

şekerle tadlandırılmış içecekler ve doymuş yağlar gibi enerjiden zengin fakat besinden fakir

olanları sınırlandırmalıdır.

25

Bölgesel Çalışma Raporu 3: Güney Avrupa’da beslenmeyi ilk olarak düşünmek

Akdeniz Diyeti

Pek çok çalışmada “sağlıklı” diyetlerle; ABD için karakteristik, sağlıksız beslenme alışkanlığı olarak örnek

verilen “batı” diyeti kıyaslanır. Geleneksel beslenme yöntemlerinden kardiyovasküler ve metabolik açılardan

sağlıklı kabul edilen diyetlerin başında geleneksel güney Avrupa bölgesinin Akdeniz diyeti gelir (İspanya,

Portekiz, İtalya). Akdeniz diyeti daha fazla meyve, sebze, bitkisel yağ, balık, tam tahıl, makarna ve pirinç alımı;

daha az et, patates ve yağlı sos tüketimi ile karakterizedir. Buna karşılık batı diyeti ağırlıklı olarak işlenmiş tahıl,

et, patates, yüksek yağlı süt ürünleri, işlenmiş tatlı ve atıştırmalıklar tüketirken daha az meyve ve sebze tüketir.

Batı ve Akdeniz diyetlerinin temel bileşenleri aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.

Akdeniz diyeti Batı diyeti

Bileşen

Sıklık Bileşen Sıklık

Sebze Sık İşlenmiş tahıl Sık

Tam tahıl gevreği Sık Et ve et ürünleri Sık

Meyve Sık Patates ve patates kızartması Sık

Bakliyat ve kuruyemiş Orta Yüksek yağlı süt ürünleri Orta

Düşük yağlı süt ürünleri Orta Tavuk balık ve yumurta Orta

Tavuk balık ve yumurta Orta Şekerli içecekler Sık Et ve et ürünleri Az İşlenmiş tuzlu atıştırmalar Sık

Hamur işi ve tatlılar Az Hamur işi ve tatlılar Sık

Soslar Az Soslar Sık

Doymuş yağlar Az Sebze Az

Temel yağ kaynağı: zeytinyağı Temel yağ kaynağı: tereyağı, bitkisel

yağlar

Akdeniz diyeti; düşük toplam yağ miktarı (<%30 günlük enerji miktarı), düşük doymuş yağ miktarı (<%10

günlük enerji miktarı), yüksek kompleks karbonhidrat içeriği (ancak göreceli az toplam karbonhidrat tüketimi)

ve yüksek lif içeriği bulundurması sebebiyle genel anlamda herkes için sağlıklı kabul edilir ve gebelik öncesi -

gebelik döneminde önerilir. Akdeniz diyetindeki bakliyat, tahıl, yeşil yapraklı sebze ve meyve tüketimi göreceli

yüksek folat alımıyla ilişkilendirilir ve bu da gebelik öncesi dönem için özellikle önemlidir (73). Akdeniz

diyetine uygun beslenmek ayrıca çinko, B vitamini, A vitamini, E vitamini, magnezyum ve C vitamini alımının

yeterli miktarlarda olmasını sağlar (74).

Akdeniz diyetine uygun beslenmek, düzenli egzersize ek olarak yapıldığında, kadınlarda gebelik öncesi ve

gebelik döneminde sağlıklı bir kiloda kalınmasına yardımcı olur. Akdeniz diyetine uyum ve gebelik süresinde

BKI’nde artma arasında bir ilişki gözlemlenmiştir, uyumu yüksek olanlarda kilo alımı azalmış ve alınan kilo

miktarının “Institute of Medicine” tarafından önerilen aralıkta bulunma sıklığı artmıştır (75).

Akdeniz diyetine uygun bir şekilde beslenme fetal büyüme için faydalı olarak önerilmiştir (76, 77). Akdeniz

diyetine uyumsuz beslenme düşük doğum ağırlığı ve düşük plasenta ağırlığı ile ilişkilendirilmiştir (77, 78).

Ayrıca hiperinsülinemi bulunan bebek doğum ihtimali artmıştır. Akdeniz diyeti gebelik ve gebelik sonrası

dönemde organizmanın ihtiyaç duyduğu pek çok mikrobesinin yeterli miktarda alınmasını, birkaçı hariç

tamamının da alt limitte alınmasını sağlar.

26

4.2.1. Sağlıklı beslenme alışkanlıkları

Belirli potansiyel besin eksikliklerine dikkat etmek ne kadar önemliyse, beslenme

alışkanlıklarının genel kalitesini ve diyetin karmaşıklığını göz önünde bulundurmak da o

derece önemlidir. Düşük hastalık riski ile ilişkili olan diyetler, sebze, meyve, tam tahıllar ve

kuru yemişleri içeren veya ‘Akdeniz diyeti’ ya da ‘Modifiye Akdeniz Diyeti’ gibi doymuş

yağlardan fakir ve liflerden zengin olan diyetlerdir (67). Ancak, beslenme alışkanlıklarının

adlandırılması öznelliği de beraberinde getirmektedir ki çok sayıda sözde sağlıklı modeller,

birbirlerinden besin ve yiyecek kompozisyonu bakımından farklılık gösterebilmektedirler (68,

69). Genel olarak sağlıklı diyetler, kümes hayvanları, az yağlı süt ürünleri, yumurta ve daha

az oranlarda tüketilen kırmızı ve işlenmiş etin yanı sıra, temel olarak bitkisel kaynaklara

(sebze, meyve, kuru yemişler, tohumlar ve tam tahıllar da dahil olmak üzere) ve doymamış

yağlara (bitkisel yağlar ve balıktan) dayanmaktadır. Total yağın azaltılması sağlıklı bir diyetin

ön koşulu değildir, ancak doymamış yağların (tekli ve çoklu doymamış yağ asitleri) doymuş

yağlara oranı yüksek olmalıdır, sentetik trans-yağlardan tamamen kaçınılmalıdır. Böylesi bir

besinsel model, tüm nedenlere bağlı ve özellikle de kalp damar hastalıkları ve kanserden ölüm

için en düşük risk oranları ile ilişkili bulunmuştur (70). (Bkz. Bölgesel Çalışma Raporu 3

Güney Avrupa).

Sağlıksız besinsel alışkanlıklar, yüksek kaynaklı ülkelerde sıktır. İrlanda’da bir çalışma

besinsel alımları erken gebelikte değerlendirilen 285 gebe kadından % 50’sinin ‘sağlıksız’

besinsel paterni olduğunu belirlemiştir. Sağlıksız patern beyaz ekmek, işlenmiş etler ve

yüksek enerjili içeceklerle karakterize idi. Bu gruptaki kadınlar, ‘sağlıklı’ gruptaki

kadınlardan daha düşük eğitim düzeyine ve daha yüksek BMI’ye sahip idi (71).

WHO sağlıklı bir diyeti, doymamış yağların (örneğin balık, avokado, kuruyemiş,

ayçiçeği, kanola ve zeytinyağında bulunan) doymuş yağlara (yağlı et, tereyağı, palmiye ve

hindistan cevizi yağı, krema, peynir, Ghee ve domuz yağında bulunan) tercih edilmek üzere,

total yağdan gelen enerji alımı oranının % 30’u geçmediği diyet olarak tanımlamaktadır (72).

Endüstriyel trans-yağlar (İşlenmiş gıda, fast food, aperatif yiyecek, kızartmalar, dondurulmuş

pizza, börek, kurabiye, margarin ve formalarda bulunan) sağlıklı bir diyetin parçası olarak

kabul edilmemektedirler. Meyve ve sebze (patates ve diğer nişastalı kökler hariç) alımı

günlük en az 400 g olmalıdır ve besinsel lif alımı günlük 25 g’dan fazla olmalıdır. Serbest

şekerler enerji alımının % 10'dan daha azını ihtiva etmelidir. Serbest şekerler gıdalara üretici,

aşçı ya da tüketici tarafından eklenenlerdir ve ayrıca bal, şuruplar, meyve suları ve meyve

konsantrelerinde doğal olarak mevcut olan şekerlerin içinde de bulunabilirler (Kutu 3).

4.2.2. Diyet çeşitliliğinin değerlendirilmesi

Diyet çeşitliliği, diyet kalitesinin bir ölçüsü olarak kabul edilmektedir ve besin

yeterliliği ile güçlü bir biçimde ilişkilidir (79). Düşük ve orta gelirli ülkelerdeki (LMICs)

kadınların, birkaç temel gıdaya dayalı, değişmez diyetlerinin olması daha olasıdır ve

dolayısıyla mikro besin malnütrisyonu riski altındadırlar. Mikro besin eksikliklerinden en

fazla etkilenen popülasyon grupları, işlenmiş tahıl tohumu veya yumru-tabanlı diyetler ile

yaşamını sürdürenlerdir. Bu tür diyetler enerji ve protein sağlarlar ancak sıklıkla bazı kritik

27

FIGO adölesan kızlar ve kadınların gebelikten önce beslenme durumunu optimize etme ve

iyi beslenme ve yasam biçimi alıskanlıklarını adapte etmeye cesaretlendirmenin önemine

vurgu yapmaktadır

mikro besinlerden yoksundur ve diyetteki protein uygun aminoasit dengesini içermemektedir.

Optimal beslenmeyi sağlamak için, bazı durumlarda gerekli olsalar bile takviye veya

güçlendirme planlarına güvenmek yerine, yüksek mikro besin yoğunluğuna sahip gıdaların

mümkün olduğunca diyete dahil edilmesinin teşvik edilmesi tercih edilebilir. Gebe veya

emziren kadınların bazı mikro besinlere kendi enerji ihtiyaçlarına göre artmış gereksinimleri

vardır ve böylece artmış mikro besin yoğunluklu diyetlere ihtiyaç duyarlar.

Birleşmiş Milletler Beslenme Alt Komitesi (UNSCN) ve Gıda ve Tarım Örgütü (FAO)

Kadın Diyet Çeşitlilik Projesi, ‘Kadınlar için Minimum Diyet Çeşitliliği İndeksi’ (MDD-W)

olarak ifade edilen dikotomlu bir diyet kalite göstergesi geliştirmişlerdir (80). MDD-W, eşik

tüketimi olarak 10 farklı gıda grubunun en az 5’inden günlük en az 15 gram kabul ederek,

kadın diyetlerinin mikro besin yeterliliğini öngörmektedir (bkz. Kutu 4). Bu indeks,

LMIC’lerdeki kadın diyetlerinin mikro besin yoğunluğunun değerlendirilmesinde kullanışlı

olabilir.

Kutu 3

WHO tarafından tanımlanan yetişkinler için sağlıklı bir diyetin bileşimi.

• Meyve, sebze, baklagiller (örn. mercimek, fasulye).

• Kuruyemiş ve kepekli tahıllar (örn. işlenmemiş mısır, darı, yulaf, buğday, kahverengi

pirinç).

• Günde en az 400 g meyve (5 parça) ve sebzeler (Patates, tatlı patates, manyok ve

diğer nişastalı kökleri meyve veya sebze olarak sınıflandırılmamaktadır).

• Serbest şekerlerden, toplam enerjinin % 10'undan daha azı ki bu oran 50 g’a (veya

yaklaşık 12 çay kaşığı) eşdeğerdir, ancak ek sağlık yararları için toplam enerjinin

muhtemelen % 5'inden azı gelmelidir.

• Yağdan, tercihen doymamış yağlardan olmak üzere, toplam enerjinin % 30’undan

azı,

• Doymuş yağlardan toplam enerjinin % 10’undan azı,

• Çoklu doymamış yağlardan toplam enerjinin % 6-10’u gelmelidir.

• Tuz günlük 5 gramdan az (yaklaşık 1 çay kaşığına eşit ve 2 gram sodyum içeren) ve

tercihen iyotlu tuz

4.3. Adölesanlar ve kadınlarda gebelik öncesi dönem için önerilerde bulunmak

.

Bu tavsiyelerin esas konusu adölesan kızlar ve kadınların yasamlarında mümkün olan

en erken dönemde tercihen gebe kalmadan önce saglıklı beslenmelerini saglamanın önemidir.

Bu tavsiyeleri desteklemede adölesan erkekler ve genç adamlara da odaklanmak gerekir ancak

bu konu bu rehberin konusu dısındadır. Bu süreçte iyi beslenme alıskanlıkları olusturulur ve

belirli beslenme ihtiyaçları karsılanırsa basarılı bir gebelik için yapılması gereken

degisiklikler minimal seviyede olacaktır. O nedenle bu bölümde üretkenlik çagı boyunca

28

beslenme gereksinimleriyle ilgili verilen tavsiyeler gebelik öncesi dönem için en ayrıntılı

detaylarıyla olmak üzere özellikle gebelik ve emzirmeyle ilgili ilave bilgiler yer almaktadır.

Beslenme degerlendirmesi ve gebelik planlaması adölesanlar ve kadınlar için veya

üretkenlik çagında rutin saglık bakımı içine dahil edilmelidir. Beslenme durumu dogrusal

büyümeyi, ilk adet yasını ve dogurganlıgı etkiledigi gibi bir kadının kendi beslenmesi ve

saglık durumunu riske atmadan gebeligi ve emzirmeyi sürdürmesini de etkiler. Bu durum

kendi büyümelerini sürdürmekte olan adölesan kızlar için daha önemlidir.

Tablo 1’de belirtilmis olan bazı faktörler adölesan dönemden baslanarak rutin fizik muayene

sırasında degerlendirilmelidir.

Bu dönemde genç kızlar ve adölesanların saglıklı beslenme ve dogru fiziksel

aktivitelerin neler oldugu konusunda ve bunların genel olarak kadın saglıgı için özellikle

üretkenlik yılları için neden önemli oldugu konusunda egitmek için çaba gösterilmelidir.

Kutu 4

Kadınlar için Minimum Diyet Çeşitliliği İndeksi (MDD-W) gıda grupları

Aşağıdaki gıda gruplarından 5 veya daha fazlasının her birinden ≥15 g/gün alınması mikro

besin yeterliliğinin göstergesidir:

1. Tüm nişastalı lifli gıdalar.

2. Fasulye ve bezelye.

3. Kuruyemiş ve tohumlar.

4. Süt.

5. Et, kümes hayvanları ve balık.

6. Yumurta.

7. A-vitamini bakımından zengin, koyu yeşil yapraklı sebzeler.

8. Diğer A vitamini bakımından zengin sebze ve meyveler.

9. Diğer sebzeler.

10. Diğer meyveler.

Bu egitimle saglık çalısanlarının kapasitesini gelistirmeleri de amaçlanmalı ancak aynı

zamanda beslenme gelistirmede toplumun bütününe yaklasımı desteklemek için ögretmenler,

anne-babalar ve sosyal ve kültürel kuruluslara da egitim verilmelidir.

Gelecegin ebeveynleri gebelik öncesi danısmanlık aradıklarında herhangi bir saglık

sorununa ek olarak yasam biçimi ve beslenme konularında yönlendirme ve tartısma fırsatı

olacaktır. Ancak çogu gebelikler özellikle daha genç yasta olusanlar planlı gebelikler degildir

ve ilk trimestırın sonuna kadar fark edilmeyebilir. Erken dönem fetus gelisimini

etkileyebilecek olan folik asit alımı, alkol tüketimi ve diger beslenme ve yasam biçimi

faktörleri gibi bazı risk faktörlerini tartısmak için dogum öncesindeki ilk ziyaret geç olacaktır.

Birçok baglamda plansız gebelik oranları yaklasık % 50 civarındadır, kötü sonuçlara sebep

olabilecek daha fazla risk faktörü ve bütün yasam asamalarında saglık bakımına erisimin daha

az olması nedeniyle bu oranlar sosyoekonomik olarak en dezavantajlı olan gruplarda daha

yüksek olma egilimindedir.

Yakın zamanda ortaya çıkan kanıtlara göre gebelik sırasında davranıs degisikligi

gelistirmek için yapılan girisimlerin etkinligi sıklıkla minimal seviyededir (81). Fazla kilolu

29

FIGO, kadınların beslenme durumunda önemli etkileri olan degistirilebilir risk faktörleri

olan vücut agırlıgı ve BMI’ye gebelik öncesinde dikkat edilmesini önermektedir:

-Düsük kilodaki kadınlar birçok önemli gıdanın eksikligini yasıyor olabilirler,

beslenmeleri dikkatlice degerlendirilmeli ve gerektiginde desteklenmelidir.

-Fazla kilolu veya obez kadınlar enerji bakımından yüksek ama besleyici degeri düsük

kötü beslenmeye sahip olabilirler.

veya obez bir kadın gebe kaldıgında bunu degistirmek daha zordur. Önlemler yasamın erken

döneminde yapılmalı ve adölesan saglık kontrolleri sırasında vurgulanmalıdır. İdeal olan,

beslenme ve saglık egitiminin ilkokul yıllarında baslaması ve lise yıllarında devam etmesidir.

Kisiler düzenli fiziksel aktivitelere cesaretlendirilmeli ve asırı sedanter aktivitelerden

vazgeçirilmelidir.

Dogurganlık çagındaki bütün kadınlar için beslenmelerinde eksik olabilecek belirli

gıdalarla ilgili tavsiyeler verilmeli ve gebelik fark edildikten sonra mümkün olan en kısa

sürede beslenme tavsiyesi ve destekler için saglık bakımı saglayıcısına basvurma ihtiyacına

vurgu yapılarak erken gebelik bakımı cesaretlendirilmelidir.

4.3.1. Gebelik öncesi vücut agırlıgı ve Vücut Kitle Indeksi (BMI)

Gebelik öncesi kadınlarda BMI’ye dikkat etmek önemlidir; düsük ve yüksek BMI’ler

kötü gebelik sonuçları ile iliskilendirilirler ve bu durumun babanın BMI’si ile de iliskili

olabilecegiyle ilgili bulgular giderek artmaktadır. Ciddi anlamda düsük kilolu ya da fazla

kilolu olan kadın ve erkeklerde fertilite de azalmaktadır (82–86). Saglıklı agırlık 18,5 ile 25

kg arasındaki BMI ile iliskilendirilmektedir. Her ne kadar bazı düsük gelirli bölgelerde boy

ölçümü mevcut degilse de tek basına vücut agırlıgı ölçümü BMI’yi yansıtmaz.

4.3.1.1.Düsük Kilo

Gebelik öncesi/baslangıcında düsük kilolu olan kadınlar (BMI <18,5) enerji rezervlerini

tüketmis ve önemli gıdalar açısından eksik (demir, iyot, A vitamini, B vitaminleri, folat,

kalsiyum ve çinko gibi) olabilir ve bu durum bagısıklık sistemlerini zayıflatıp enfeksiyonlara

ve diger hastalıklar açısından risk oluşturup (25), gebeligin ihtiyaçlarıyla bas etme

kapasitelerini düsürebilir. Düsük kilolu ve kısa boylu kadınlarda spontan düsük ihtimali ve

daha küçük bebek sahibi olma ve kısa gestasyon süresi yasama ihtimali yüksektir (87). Yakın

zamanda yapılan bir analize göre gebelik öncesi düsük kilolu olanlarda erken dogumun % 32

oranında daha yüksek oldugu bulunmustur (88). Düsük kilodaki kadınların bebeklerinin düsük

dogum agırlıgı ve intrauterin büyüme kısıtlılıgı, daha küçük bas çevresi, fetal büyüme

zayıflıgı ve daha düsük ponderal indeksi gibi fetal büyüme eksikligi gösterme ihtimalleri daha

yüksektir ve bütün bunlar yüksek bebek ölümüyle iliskilendirilir (89). Zayıf fetal büyümenin

dogrudan ölüme sebep olma ihtimali çok düsüktür. Dolaylı olarak ikisi birlikte yenidogan

ölümlerinin % 60’ını olusturan dogumsal asfiksi ve enfeksiyonlara (sepsis, pnömoni ve

diyare) dolaylı yoldan etki edebilirler (25). Gebelik sırasındaki yetersiz beslenmenin bebek

30

• FIGO, mikro gıda yetersizliklerinin tanınmasını ve zenginleştirilmiş gıda tüketimi,

uygun olan takviyeler gibi beslenme çesitliligi girisimleri ile düzeltilmesini tavsiye

etmektedir.

için uzun süreli sonuçları olabilir; bunların arasında en önemlileri yasamın ilerleyen yıllarında

bulasıcı olmayan hastalıkların görülme riskinin artmasıdır (90–92).

,

4.3.1.2. Fazla kilo ve obezite

Gebelik öncesi obezite kötü gebelik ve yenidogan sorunları için risk faktörüdür. Obez

kadınlarda infertilite oranı saglıklı VKI’si olan kadınlara göre daha yüksektir ve ayrıca

gebelik önleyici yöntemlerin basarısız olma ihtimali ve dolayısıyla da planlanmayan gebelik

oranı yüksektir (93). Gebelik süresince obez olan kadınlar gestasyonel diyabetes mellitus ve

preeklamsi dahil komplikasyon gelistirme riski ile sezaryen ya da destekli dogum

gerekliligine ve dogum sonrasında enfeksiyon veya kan pıhtılasması gelismesine daha

yatkındır (94). Gebeligin baslangıcında obez olmak fetal makrozomi (iri bebek) ve gestasyon

yasına göre büyük bebekler ile iliskilendirilir (95) ve gebelik öncesi VKI arttıkça

komplikasyon riski de artar (96, 97). Obez annelerin bebeklerinde dogum defektleri, bebek

ölümü ihtimali daha yüksektir ve bebeklerin kendilerinin de büyüdükçe obez olma riski

yüksek olur (98, 99). Kilo kaybı gebelikte genelde tavsiye edilmediginden fazla kilolu

kadınların gebelik öncesinde kilo vermeleri en uygun olanıdır. Kontrasepsiyon döneminde

asırı diyet embriyoda yan etkilere neden olabileceginden önerilmez. Baska bir yerde daha

önce deginildigi gibi yüksek miktarda enerji almalarına ragmen fazla kilolu veya obez

kadınların beslenme kaliteleri düsük olabilir ve temel besinler açısından yetersiz olabilirler.

Gittikçe büyüyen bir sorun olan annelerde görülen obezite Bölgesel Vaka Çalısmasında

gösterilmiştir 4: Kuzey Amerika

4.3.2. Beslenme durumu ve olası yetersizlikler

Beslenmeyle ve gebelik öncesi ve sırasında takviye destegiyle ilgili uygun tavsiyelerde

bulunmak için bir kadının beslenme durumunu degerlendirmek esas görevdir. Mevcut

kaynaklara göre kadınları en azından anemi açısından degerlendirmek ve proflaktik veya

terapötik amaçlarla demir takviyeleri düzenlemek tavsiye edilir. Düsük beslenme

yogunlugundan kaynaklı baska spesifik beslenme problemleri riski de ayrıca

degerlendirilmelidir. Bu yetersizlikler bölgeye veya topluma özgü olabilir.

Saglıkla ilgili baska sorunlar beslenme durumunu etkiler ve dikkate alınmalıdır.

Örnegin, enfeksiyon ve malnutrisyon birbiriyle iliskilidir: Malnutrisyon kadınları enfeksiyona

daha yatkın hale getirebilir ve enfeksiyon da malnutrisyona katkı saglayabilir. Bu nedenle,

HIV, tüberküloz ve sıtma gibi enfeksiyon riski yüksek olan durumlara özellikle dikkat

edilmelidir. Malnütrisyon, HIV/AIDS enfeksiyonunun en önemli komplikasyonlarından biri

olup bireylerde hastalıgın ilerlemesinde önemli bir faktördür.

31

Bölgesel Vaka Çalısması 4: Kuzey Amerika’da öncelikli olarak beslenmeyi düsünmek

Obezite epidemisi ile yüzlesmek

Kuzey Amerika, dünyada obezitenin en sık görüldügü yerlerden biridir. ABD’de

Afrikan-Amerikalı ve Ispanya kökenli etnik gruplarda oranlar daha yüksek olmak üzere bütün

yetiskinlerin üçte birinden fazlası obezdir. Kanada’daki obezite oranları % 25’lerdedir ama bu

oran özellikle ilk milletler toplulugundaki yüksek oranlarla giderek artmaktadır. Son 10-20

yılda Meksika’daki rakamlar beslenme yetersizligi, vitamin ve mineral yetersizliginden

hızlıca geçis yapmıs ve obezite bakımından ABD’yi geçmeye yaklasmıstır.

Gıda alımını tesvik eden ve fiziksel aktiviteyi desteklemeyen bir ortamda asırı kilo

alımı desteklenir ve kilo kaybıyla ilgili çabalar engellenir (100). Büyük porsiyonlar, sekerle

tatlandırılmıs içecekler ve ‘gıda çölleri’- taze meyve, sebze ve diger saglıklı gıda

seçeneklerinden yoksun bölgeler- (101) hepsi birden özellikle etnik azınlıktaki topluluklarda

soruna çanak tutmaktadır.

Gebelik öncesi saglıklı kiloya sahip olmak çok önemlidir.

Obezite, gebelik sırasında ve sonrasında anneler ve çocukları için önemli riskler ortaya

çıkarır. Obez annalerin çocukları kusaklararası hastalık döngüsünü devam ettirerek obezite ve

NCD açısından risk altındadır. Obezite epidemisi Kuzey Amerika ve bütün dünyada

süregelirken zararlı etkilerini azaltma çabaları da sürmektedir. 2009 yılında, ABD Ilaç

Enstitüsü her bir kilo kategorisi içinde saglıklı gestasyonel agırlık için rehberler yayınlamıstır.

Bulgulara göre gebelikte beslenme ve yasam biçimi girisimleri annelerin gestasyonel kilo

alımını azaltabilir ve anne ve bebek için sonuçları daha iyi hale getirebilir (102).

Basarılı bir yerel program örnegi olan “Bebekten Sonra Denge” programı, Diyabet

Önleme Programı’ndan sonra modellenmistir. Arastırmacılar, Boston bölgesinde gestasyonel

diyabet komplikasyonu olan 75 kadınla çalısmıs ve onları internet tabanlı bir yasam biçimi

degisikligi programına veya normal klinik bakıma randomize etmislerdir. Girisim uygulanan

kadınlar dogum sonrası 6 hafta ile 12 ay arasında ortalama 2,8 kg verirken, kontrol grubu

ortalama 0,5 kg almıstır (103). Bu program hizmeti bir web sayfası ve yasam koçu aracılığıyla

uzaktan sağlandığı için uygulama maliyeti düsük olmustur ve daha genis alana yayılma

potansiyeli vardır.

HIV enfeksiyonu, emilim bozuklugu ve metabolizma bozukluguyla ve kilo kaybı ve

vitamin ve mineral eksiklikleri riski gibi çesitli sonuçlarıyla beslenmeyi bozabilir. Sıtmayla

ilgili olan durum ise biraz karmasıktır: demir eksikligi anemisinin karasu hummasına karsı

korudugu ve demir takviyesinin klinik olarak ciddi olan sıtmaya yatkınlıgı artırdıgı düsünülür.

Bu nedenle WHO, demir destegiyle birlikte karasu hummasını önlemek, tanı koymak ve

tedavi etmek için etkili tedbirlerin alınmasını tavsiye etmektedir (54).

32

Ideal olarak, beslenmenin birçok yönü asagıda belirtilen belirli durumlar haricinde

yalnızca birkaç gıda için gereken destegin beslenmeyle saglanmasıyla çözülebilir. Ancak

kaynakların düsük oldugu bölgelerde besleyiciligi bakımından zengin olan gıda çesitliligine

erisim her zaman mümkün degildir ve bazen vitamin ve minerallerin destek veya takviye ile

saglanması gerekir. Latin Amerika’daki birçok ülkede günlük sıradan diyetle gerekli miktarda

demir, folik asit ve kalsiyum her zaman saglanamaz ve bu ülkelerdeki bazı bilimsel kuruluslar

ve saglık otoriteleri bütün gebe kadınlar için çoklu besleyici mikro takviyeleri tavsiye

etmektedir.

Gebelikten önce kadınlara iyi beslenme alıskanlıkları kazandırmak ve aynı

alıskanlıkları belirli besleyici gıdalara dikkat ederek gebelik boyunca da sürdürmeleri için her

türlü çaba gösterilmelidir. Önemli olan gıdalar veya bazı toplumlarda yetersizlik olma riskinin

yüksek oldugu gıdalar asagıda sıralanmıstır (Kutu 5 ve Tablo 2’yi de inceleyiniz).

4.3.2.1. Enerji, makrogıdalar ve lifler

Sağlıklı bir diyette makro gıdalar dengeli oranlardadır ve toplam alınan enerji,

tüketilen enerjiyi dengelemek için yeterlidir (fiziksel aktivite ve çocuklar ile adölesanlarda

büyüme için). Beslenmede enerji saglayan makro gıdalar proteinler, yaglar ve

karbonhidratlardır; lifler sindirim saglıgı ve glikoz homeostazına katkı saglarlar. Bu gıdaların

dengesini en iyi hale getirmek ve yeterli lif alımını saglamak en iyi sekilde gebelik öncesinde

basarılır ve gebelik süresince de devam ettirilir.

Kutu 5

Adölesan kızlar ve kadınlarda sık görülen takviye edilmesi gerekebilen besin yetersizlikleri.

• Demir - bütün kadınlarda özellikle menstrüasyon sonrasında ve gebelikte.

• Iyot - gebeligin ilk zamanlarında gereklidir ve sıklıkla diyette iyotlu tuz

kullanılmadıgında yetersizlik olur.

• Folat - gebelik öncesinde ve gebeligin ilk zamanlarında gereklidir; diyetle alımı

genellikle yetersizdir. Dogurganlık çagındaki bütün kadınlara günlük 400 μg/gün

takviyelerle veya gıdalarla alımı tavsiye edilir.

• B12 vitamini - vejeteryan beslenmede alımı düsük olabilir ve vegan diyette bulunmaz.

• Kalsiyum - süt ürünlerinin düsük oldugu beslenmede sıklıkla düsüktür; adölesanlarda

büyüme atagı sırasında daha fazla gerekir.

• D Vitamini - güçlendirilmedigi sürece gıda kaynaklarında minimaldir ve yetersizlik

özellikle günes ısıgına fazla maruz kalmayan veya koyu pigmentli deriye sahip

kadınlarda yaygındır.

33

Tablo 2

Adölesanlar, gebelik öncesinde ve annenin beslenmesiyle ilgili FIGO tavsiyeleri: Gebelik öncesi spesifik gıda

gereklilikleri, gebelik ve laktasyon için artışlar. Tıp Enstitüsü’nün tavsiye ettiği günlük ve yeterli gıda alımı

rehberi baz alınmıştır.

Besin

Günl

Gebelik öncesi

ük alınması ge

Gebe

reken

Laktasyon

Fonksiyonu

Gıda kaynakları

Eksiklik için risk faktörleri/

Takviye önerileri

Protein 60 g 71 g Hücrelerin yapısal ve

fonksiyonel unsurları için

blok inşası

Et, kümes hayvanları, balık

yumurta,süt ürünleri, tahıl,

baklagiller, k.yemiş,tohumlar

Protein enerji malnutrisyonu

Omega-6

Çoklu doymamış

yağ asitleri

11−12 g 13 g 13 g Yapısal membrane lipitlerinin

parçası, hücre sinyaline

katılır, eikosanoidlerin

öncüsü

Tohumlar,kuruyemiş,

bitkisel yağ (mısır,ayçiceği,

soyafasulyesis). Arakhidonik

asit için: k.hyvn, yumurta,balık

Doymuş yağ kaynaklarından yağ

alımı

Omega-3

Çoklu doymamış

yağ asitleri

1.1 g 1.4 g 1.3 g Nörolojik gelişme, büyüme,

eikosanoidlerin öncüsü

Balık yağı, yağlı balık, keten

tohumu yağı, k.yemiş (örn.

ceviz)

Yağlı balıkların az alınması,

Doymuş yağ kaynaklarından yağ alımı

Karbonhidratlar 130 g 175 g 210 g Büyüme için yakıt Nişastalı sebzeler, tahıllar

şekerler

Protein enerji malnutrisyonu

Folat 400 g 400−600 g 600 g Nörolojik fonksiyon,

eritropoez, nöral tüp

oluşturma, beyin gelişimi

Karaciğerb, maya özütü,

yeşil yapraklı sebzeler,

baklagiller, turunçgiller,

zengin kahvaltılık tahıllar

nöral tüp defekti açısından

aile hikayesi, folat alımının az

olmasıc

B12 Vitamini 2.4 g 2.6 g 2.8 g Nörolojik fonksiyon,

eritropoez, nöral tüp

oluşturma, beyin gelişimi

Süt/süt ürünleri, kırmızı

et (özellikle karaciğerb),

kümes h, balık ve

yumurta

Vegan/vejeteryan beslenme,

emilim bozuklukları

yetersiz beslenen

topluluklarda yaygın

A Vitamini (

retinol aktivite

eşdeğeri

olarak)

700 g 750−770 g 1300 g Görme, immunite, büyüme,

organ ve uzuv gelişimi,

kırmızı kan hücresi üretimi

Sarıveturuncusebzeler, balık yağı,

yumurta süt ürünü(A vitamini

kaynağı öncüleri:

Karotenoidler)

Bazı yerlerde endemik. Çinko

eksikliği A vitamini

metabolizmasıyla karışabilir

D Vitamini ≥600 IUd ≥600 IUd

≥600 IUd İmmün fonksiyon, kemik

büyümesi, kalsiyum ve

fosfor dengesi, insülin

salgılanması, kan basıncının

düzenlenmesi

Yağlı balık, yumurta süt ürünü Kısıtlı güneş ışını maruziyeti,

yetersiz beslenme, obezite

B6 Vitamini 1.3 mg 1.9 mg 2.0 mg Çoklu enzim fonksiyonu

Protein

metabolizması,

Nörolojik fonksiyon

Kümes h, balık(özellikle ton

balığı), et, baklagiller, patates

Ve diğer nişastalı sebzeler,

meyveler(turunç harici)

k.yemiş ve tohumlar

Alkolizm, yetersiz beslenme,

sistemik inflamasyon

İyot 150 g 220 g 290 g Tiroidin gebeliğe adaptasyonu,

beyin gelişimi

Deniz yosunu deniz ürünü,

iyotlu tuz

Toprakta az olmasına bağlı

olarak endemik iyot eksikliği

Demir 15−18 mg 27 mg 9 mg Hemoglobin sentezi, organ

fonksiyonu

Et, k. hayvanı,balık, deniz

ürünü, pekmez, kuru erik,

mercimek, fasulye, maya

özütü, tofu, kaju

Sıtma enfeksiyonu/endemik

bölgee, vejeteryan diyet,

malnutrisyon

Kalsiyumf 1000− 1000− 1000− Kas fonksiyonu, iskelet Süt ürünleri, tofu, sardalya Süt ürünlerinin az alınması;

1300 mg 1300 mg 1300 mg Gelişimi,sinir impuls

transmisyonu, hormon

salgılanması

fasulye, Çin lahanası,

portakal, incir,lahana,

brokoli

vegan diyet, adölesan büyüme

artışı

Selenyum 55 g 60 g 70 g Fertilite, fetal büyüme,

oksidatif stresin önlenmesi

Selenyumdanzengin

topraklardayetişen

gıdalar(örn.buğday);selenyumd

an zengin beslenen hayvanlar

Bölgesel toprakta selenyum

içeriğinin azlığı

Çinkof 8−9 mg 11−12 mg 12 mg İmmün fonksiyon /enfeksiyon

direnci, büyüme, nöral

gelişim

İstiridye, diğer deniz ürünleri,

kırmızı et,k.yemiş baklagil,

k.hayvanı yumurta, tohumlar

(susam, kabak , ayçiçeği)

Protein-enerji malnutrisyonu,

Hayvan proteininden fakir diyet

ve/veya fitattan zengin diyet(tam

buğday) . Demir ve kalsiyum

destekleri çinko emilimini azaltır

Kolin 400−425 mg 450 mg Membran fonksiyonu, sinir

impuls transmisyonu,

beyin gelişimi, nöral tüp

oluşturma,

Karaciğerb,yumurta, sığır

eti, balık, deniz ürünü, süt,

buğday filizi

Vegan/vejeteryan diyetler

34

Biotin 25−30 g 30 g İmmün fonksiyon, nörolojik

fonksiyon

Yumurta sarısı baklagiller

(özellikle soya fasulyesi ve

mercimek), ayçiçeği

tohumu, süt, peynir, tavuk,

domuz, sığır eti, ve bazı

meyve ve sebzeler.

Yumurta akının fazla tüketimi

Bakır 890−900 g 1000 g İmmün fonksiyon, bağ dokusu

oluşumu,demir

metabolizması, merkezi sinir

sistemi fonksiyonu

Organ etleri, tahıllar, deniz

ürünü(istiridye), k.yemiş,

tohum, ve kakao ürünleri

Demir ve çinko takviyesi bakır

emilimini azaltır

a Kaynak: Tıp enstitüsü (107, 119, 132, 136, 141).

b Karaciğerde A vitamini çok yüksektir ve gebelik sırasında çok fazla tüketilmesi önerilmez çünkü teratojenik riske sebep olur.

c Doğurganlık çağındaki kadınların çoğuna nöral tüp defektleri riskini azaltmak için günlük 400 g folat takviyesi yapılmalıdır ancak B12 vitaminine dikkat edilmelidir- takviye alınan fazla

folat B12 vitaminin eksikliğinin etkilerini maskeleyebilir.

d 1000 ve 2000 IU/gün arasında tüketilmesi faydalıdır ve zararı yoktur.

e Sıtma, demir eksikliğine değil demir delokalizasyonuna neden olur o sebeple beraberinde sıtma proflaksisi/ tedavisi olmadan yapılan takviyenin faydası olmayabilir.

f Alımı yetişkin adölesan gereksinimi oranını ifade etmektedir. Adölesanlar daha yüksek miktarda, yetişkinler ise daha düşük miktarda alma ihtiyacı duyar.

Yağ

Yağlar, annelerin beslenmesinde önemlidir. Üretkenlik çağındaki kadınlar için günlük

enerji alımının % 15 ve % 30’unu yağlar oluşturmalıdır. Ancak doymuş yağ ve trans yağların

(hidrojene yağ ve yağlar) alımı kısıtlı olmalıdır onun yerine balık yağı ve zeytinyağı gibi uzun

zincire sahip çoklu doymamış yağ asitleri tercih edilmelidir. Sebze, meyve, baklagiller ve tam

tahıl ürünlerini bol tüketen oldukça aktif bireyler sağlıksız kilo alımı veya bulaşıcı olmayan

hastalık riski olmadan enerji ihtiyaçlarının % 35’ine kadar olan miktarını yağlardan

karşılayabilir.

Çoklu doymamış yağ asitleri kadınların kendi zihinsel ve fiziksel sağlığı için önemlidir ve

fetal beyin gelişimi için de kritik öneme sahiptir. İki temel çoklu doymamış yağ asidi vardır:

linoleik asit (LA; omega-6 [n-6] yağ asidi) ve alfa-linolenik asit (ALA; omega-3 [n-3] yağ

asidi). LA ve ALA vücut içerisinde fiziksel olarak daha aktif, uzun zincirli çoklu doymamış

yağ asitlerine dönüştürülür (LA, n-6 araknoid aside[AA] ve ALA da n-3 eikosapentenoik asit

[EPA] ve dokosaheksenoik asite [DHA]). LA bitkisel yağların çoğunda bulunur ve AA da

kümes hayvanları, balık ve yumurta gibi hayvansal gıdalarda bulunur. LA’nın AA’ya

dönüştürülmesi daha etkindir ama ALA’nın EPA ve DHA’ya dönüştürülmesi etkin değildir. O

nedenle EPA ve DHA’yı doğrudan gıdalardan- özellikle yağlı balıklardan almakta fayda

vardır.

Beslenmeyle % 6 ile % 10 arasında çoklu doymamış yağ asidi alımı yeterli kabul

edilir. Optimal yağ asidi dengesi için n-6 asitlerinden % 5-8 ve n-3 asitlerinden %1-2 arasında

alınmalıdır (72). Çoğu Batılı beslenme kültüründe n-6 ve n-3 yağ asitleri oranının çok yüksek

olduğu düşünülmektedir (10:1’in üstünde), o nedenle balıklardan n-3 alımını artırmak ve n-

6’dan zengin çoklu doymamış bitkisel yağ alımını azaltmak önerilmektedir. Vejetaryen ve

vegan diyetler genelde doymuş yağlar açısından düşük olsa da, DHA ve EPA açısından da

düşüktür ve her gıdayı tüketen kişilerin diyetine göre tipik olarak n-6: n-3 oranı daha

yüksektir (106). Bu oranı dengelemek için vejetaryenlere zeytinyağı, ceviz ve keten tohumu

yağı gibi kaynaklardan ALA alımını artırmaları ve diğer sebze yağlarından LA alımını

azaltmaları önerilir. İşlenmiş gıdalarda doymuş yağ miktarı, trans yağlar ve n-6 yağ asitleri

miktarı yüksektir ve diyette bu gıdalardan kaçınılmalı veya alımı kısıtlanmalıdır.

Karbonhidratlar

Karbonhidratlar vücut için önemli bir yakıt kaynağıdır ve organ ve kasların düzenli

çalışması için gereklidir. Vücuda gerekli miktarda protein ve yağ alımından sonra toplam

35

enerji alımının kalanını oluşturmalıdır. Karbonhidratın tipi ve içeriği (yüksek veya düşük

glisemik kaynaklar) insülinin çalışmasını ve kan glikoz konsantrasyonunu etkiler ve böylece

insülin direncinin derecesini de etkileyebilir. Glisemik indeksi (Gİ), karbonhidrat kaynakları

tüketildikten sonra kanda glikoz artışı derecesine bağlı olarak gruplandırılması anlamına gelir.

Bir karbonhidratın işlem ve rafine etme seviyesi ne kadar yüksekse glikoz indeksi de o kadar

yüksektir. Glikoz indeksi düşük karbonhidratlar sağlıklı bir diyet için tercih edilir ve bunlar

tam tahıllar, işlem görmemiş pirinç, fasulye, çoğu meyveler, yumrusuz sebzeler, kabuklu

yemişler ve süt ürünleridir. Gİ yüksek gıdalar işlem görmüş tahıllar (un,ekmek, kahvaltılık

gevrek), yumrulu sebzeler (patates, havuç), fırınlanmış gıdalar, meşrubatlar, atıştırmalık

gıdalar, olgun muz ve bazı tropik meyvelerdir (107).

Lif

Sağlıklı beslenme tavsiyesi olarak genellikle liften zengin meyve, sebze ve tam

buğday alımının artırılması gerekir. Beslenmeyle alınan lifler barsak sağlığını etkiler, ve

tokluk insülin yanıtında faydalı etkisi vardır.

Gözlemle elde edilen verilere göre diyetle alınan lifler tip 2 diyabet (108),

kardiyovasküler hastalıklar (109), inme (110), ve bazı kanser türlerinde (111) koruyucu faktör

olarak hareket eder. Diyetle yeterli miktarda lif almak için buğday kepeği, arpa ve yulaftan

beta-glukanlar gibi liften zengin gıdalar ile prebiyotiklerden elde edilen çözünebilir liflerin de

tüketilmesi önerilmektedir (112).

4.3.2.2.Mikrobesinler

Folat

Folat kadınlarda makrositik aneminin önlenmesi için önemlidir ve kardiyovasküler

sağlık ve bilişsel fonksiyonları sürdürmede görevlidir. Aynı zamanda normal fetal gelişim için

de kritik öneme sahiptir. Gebelik öncesi folat eksikliğinin fetüste sinir yolu kusurları ve diğer

konjenital bozukluklar için risk faktörü olduğu kanıtlanmıştır. Folat eksikliğine bağlı

embriyonik süreçler gebeliğin çok erken zamanlarında görüldüğünden gebelik öncesinde

doğurganlık çağındaki kadınların yeterli miktarda folat alması gereklidir. Folat değerleri

düşük olan kadınlarda gebelik döneminde folat takviyesi kritik bir süreç olan sinir yolunun

kapanmasından önce önleyici etki sağlamaz (113).

Folat içeren gıdalar baklagiller, yeşil yapraklı sebzeler, turunçgiller, meyve suları ile

folik asitle zenginleştirilmiş un içeren tahıl ve ekmeklerdir. Ancak bu kaynaklardan folat alımı

yüksek gelirli ülkelerde bile genelde çok düşüktür (114). Takviye ve gıdaları güçlendirmek

için alınan sentetik folik asitin biyoçeşitliliği gıda kaynaklarından alınan folata göre daha

yüksektir. Sinir yolu kusurlarından korunmak için doğurganlık çağındaki tüm kadınların

günlük 0.4 mg (400 μg) folatı zenginleştirilmiş gıdalar ve/veya takviyelerden tüketmesi

önerilir. Obezite vücuda dağılımını ve folat metabolizmasını etkilediğinden ve sinir yolu

kusurları için başlı başına bir risk faktörü olduğundan dolayı obez kadınlar için daha yüksek

dozlar etkili olabilir (115). Eğer annede sinir yolu kusurları hikayesi veya bu defektler

açısından risk faktörleri taşıyorsa ( BMI >35 dahil), folat desteği günlük 4 mg’ın üstüne

36

çıkarılmalıdır. Diyabet tanısı olan veya antikonvülsan tedavi alan kadınlarda gıdalarla folat

alımını artırmanın yanı sıra günlük 5 mg kadar folik asit alımı önerilir ve bu doz gebeliğin 12.

haftasına kadar devam ettirilmelidir. Daha sonrasında folik asit dozu tekrardan tavsiye edilen

doz olan günlük 0.4 mg’a düşürülmelidir (116, 117).

B12 Vitamini

B12 vitamini normal nörolojik fonksiyon ve kırmızı kan hücresi oluşumu için kritik

öneme sahiptir ve folat gibi, düşük dozlarda olması kadınlarda makrositik anemiye neden

olabilir (118). B12 vitamini eksikliği aynı zamanda periferik nöropatiler ve nöropsikiyatrik

sorunlara da neden olabilir. B12 vitamini folat ile birlikte kardiyovasküler sağlık için önemli

olan plazma homosisteinini sağlıklı seviyelerde tutar (119). Daha da önemlisi, yüksek dozda

folat alımı B12 vitamini düşüklüğünün yan etkilerini maskeleyebilir. Adölesan kızlar ve

kadınlara yeterli miktarda folat/folik asit alımı tavsiye edilirken bu bağlamda B12 vitaminin

durumunun da değerlendirilmesi gerekir. B12 vitamini düşüklüğü fetal sinir yolu kusurları

için önemli risk faktörü olduğundan yeterli miktarda alınmalı ve gebelik öncesinde de

sürdürülmelidir (120, 121). Normal şartlar altında diyetle alınan B12 vitamini karaciğerde

birikir ve depolanır. Bu nedenle yetersizlik ancak uzun süreli yetersiz alım veya emilim

bozuklukları sonucunda ortaya çıkar. B12 vitamini yalnızca hayvansal gıdalardan elde

edildiği için (kırmızı et ve süt ürünleri) katı vejetaryen diyeti uygulayan kadınlarda eksiklik

olabilir ve bu kadınlar için gebelik öncesi günlük en az 2.4 g B vitamin takviyesi önerilir. B12

vitamini seviyeleri, düşük ve orta gelire sahip ülkelerdeki kadınlarda veya standart diyette

hayvan ürünlerinin minimal seviyede veya hiç olmadığı kültürlerde düşük olabilir (122, 123).

D Vitamini

D Vitaminin anne sağlığı ve fetus gelişimi açısından birçok kritik fonksiyonu vardır.

Kalsiyum düzenlemesi ile kemik bütünlüğünü sürdürmede kilit rol oynar ama aynı zamanda

immün fonksiyon ve kan glikoz homeostasisi dahil iskelet dışı bazı süreçleri etkiler.

Kadınların D vitamini ihtiyacı gebelikte artar çünkü fetus büyüme ve gelişmesi için tamamen

annenin D vitamin deposuna bağımlıdır o nedenle gebelik öncesi yeterli miktarda almak ve

bunu sürdürmek önemlidir. D vitamininin büyük kısmı güneşe maruz kalan derinin iç

kısmında sentezlenir. D vitamini içeren gıdalardan bazıları süt, portakal suyu, yağlı balık,

yumurtanın sarısı, karaciğer ve peynirdir ama bu gıdalarda D vitamin içeriği çok azdır.

Gıdalarla vitamin alımının az olması ve/veya güneşten kaçınma davranışlarına bağlı D

vitamini eksikliği genel olarak bilinenden daha fazladır- bu temel vitaminin eksikliği veya

yetersizliği dünya çapında 1 milyara yakın kişiyi etkileyebilir, ve özellikle doğurganlık

çağındaki kadınlarda sık görülür (124). Gelir düzeyi yüksek ülkelerde diyetle alımı önerilen

seviyelerin altında olma eğilimindedir (114). Anne sağlığı ve fetus gelişimindeki önemine

bakarak gebelik öncesinde günlük en az 400 IU takviye alınması önerilir. Ancak, takviye

olarak alınan 400 IU vitamininin güneşe maruz kalarak alınan D vitamini kadar etkili

olmayacağı unutulmamalıdr. Yüksek miktarlarda takviye desteği vejetaryenler, deri rengi

koyu bireylerde veya güneş ışığının çok görülmediği yerlerde yaşayan veya giysileri ya da

güneş koruyucularla geniş olarak cildini kapatan kişiler için gerekli olabilir.

37

Diğer B vitaminleri (tiamin, riboflavin, niasin, B6 vitamini pantothenat biotin) ve kolin

Folat ve B12 vitaminine ek olarak diğer B vitaminleri de uygun metabolizma, sinir ve

kas fonksiyonları için gebelik öncesinde kadınların sağlığı için önemlidir. Bu vitaminler fetal

büyüme ve beyin gelişimi için gereklidir. Gıdalar içinde yaygın olarak bulunurlar ve kümes

hayvanları, balık, kırmızı et, yumurta, nişastalı sebzeler, baklagiller, kuruyemişler ve meyve

çeşitliliklerini beslenmelerinde kullanan kadınlar yeterli miktarda vitamini almış olur. Ancak,

buğday ve pirincin işlenmesiyle içeriklerindeki B vitaminin büyük çoğunluğu kaybolur ve

zenginleştirilmemiş hububata dayalı diyeti sürdüren topluluklarda belirtileri henüz ortaya

çıkmamış yetersizlik riski olabilir. B vitamini yetersizlikleri beslenme biçimlerine göre ayrı

ayrı değil daha çok bir arada ortaya çıkar. Eğer gıda desteklerinde kullanılan tahıllar

zenginleştirilmezse mülteci ve ülkesinden uzaklaştırılmış topluluklarda eksiklik riski olabilir.

Bu gibi durumlarda B vitamini takviyesi önerilir.

Kolin, hücre zarı fonksiyonu ve nörotransmisyona katılan temel bir besindir ve

eksikliğinde organ disfonksiyonu görülebilir. Gebelikte fetusun büyüme ve gelişmesi için

gereklidir ve gelişmekte olan beyin için özellikle önemlidir (125). Folat ve B12 vitamini ortak

biyokimyasal reaksiyonlarda kolin ile etkileşime girerler ve folat eksikliğinde kolin kısıtlayıcı

besin olur. Folat ve B12 vitamini gibi kolinin gebelik sırasındaki eksikliğinin fetal sinir yolu

kusurları riskini artırmayla ile ilişkili olabileceği düşünülür (126). Her ne kadar birçok takviye

kolin içermiyor olsa da, kolin içeren multivitamin takviyeleri (günlük yaklaşık 450 mg) yeterli

kolin miktarını korumada ve sinir yolu kusurlarını önlemede faydalı olabilir.

Demir

Demir kan üretimi için önemlidir ve vücutta çoğunlukla oksijen taşıyan protein olan

hemoglobinin bir unsuru olarak bulunur. Demir ayrıca oksijen kullanımını ve kaslarda

miyoglobinin unsuru olarak depolanmasını kolaylaştırır.

Demir eksikliği anemiye neden olur ve fiziksel çalışma kapasitesi, beyin fonksiyonu

ve davranışları etkiler.

Demir eksikliği dünya çapında bir milyondan fazla insanı ve gebe olmayan kadınların

% 29’unu etkileyen en yaygın beslenme bozukluğudur (43). Yüksek gelire sahip ülkelerdeki

birçok kadının gebelik öncesinde demir depoları menstrual kan kaybına ve/veya diyetle az

alınmasına bağlı olarak düşüktür. Beslenme kaynaklarının yetersiz olduğu yerlerde demir

eksikliği anemisi özellikle yaygındır ve şistozomiyaz ve kancalı kurt gibi intestinal kan

kaybına neden olan enfeksiyöz hastalıklarla daha da alevlenir (127). Demir eksikliği aynı

zamanda sıtma ile de alevlenir. Sıtma, demirin hemoglobin depolama biçimlerinden yer

değiştirmesine neden olur ama bu enfeksiyöz ajanlara karşı kritik besinleri kısıtladığı için

aslında koruyuculuk da sağlayabilir (128). Kızlar ve kadınlardaki çoğu demir eksikliği;

yetersiz alım, demir emiliminin azlığı ve/veya menstrual kayıp sonucunda görülür. Kadınlar

gebe kaldıklarında demir eksiklikleri varsa, demir depoları daha fazla tükenerek bazen

postpartum hemorajiye bağlı yüksek ölüm riski dahil ciddi sorunlarla karşılaşılabilir. O

nedenle kadınların sağlığı için kızlar ve kadınların gebelik öncesinde demir değerlerini

artırmak bir öncelik olmalıdır.

38

Demirdeki hem açısından (hemoglobindeki demir ve miyoglobin-en kolay absorbe

edilen biçimidir) temel besin kaynakları kırmızı et, kümes hayvanları ve balıktır. Hem

bulundurmayan demir tahıllar, bakliyat, baklagiller ve koyu yeşil sebzelerden elde edilir. Her

ne kadar hem içermeyen demirin emilimi daha az etkili olsa ve aynı gıdaların bazılarında

bulunan fitatlar tarafından engellense de çoğu diyette hem içermeyen demir, hem içeren

demirden daha fazla elde edilir. Çoğu kadının gebelik için gereken demir deposunu

diyetlerinden elde etmeleri zordur. Aneminin oldukça yaygın olduğu bölgelerde (kadınların %

20’sinin fazlası) menstrüasyon yaşayan bütün kadınlara folik asitle kombine olarak aralıklı

(haftada bir) 60 mg demir önerilir. Her ne kadar bu doz ile gerçekleşmesi pek mümkün

olmasa da demirin fazlasının zararlı olduğu ve takviye demirin sıtma enfeksiyonunu

kolaylaştırabileceği unutulmamalıdır. Sıtma endemisinin olduğu yerlerde demir takviyesi

sıtmayı önleme ve tedavi tedbirleriyle birlikte verilmelidir (54).

İyot

İyot tiroid fonksiyonlarının sağlıklı çalışması için önemlidir ve gebelik sırasında

ihtiyacın artması gebelik geliştiğinde gebelik öncesi iyot depoları düşük olan kadınlarda

patolojik tiroid fonksiyonu riski oluşturur. Gelişmekte olan fetusun beyni iyot yetersizliğine

karşı çok duyarlıdır ve fetal neokortikal proliferasyon gebeliğin erken dönemlerinde

oluştuğundan gebelik başlangıcında iyot yetersizliğinin olması aynı zamanda çocukta sinir

gelişiminde gecikme riskini de artırır. (129). Bu sonuçlar üretkenlik çağındaki kadınlarda

yeteri kadar iyot alımının önemini vurgulamaktadır.

Temel olarak bitkilerin yetiştikleri toprağın doğal iyot içeriğine veya hayvan

kaynakları tarafından tüketilen besinin içeriğine bağlı olarak iyot içeriği kaynakları çok

çeşitlilik gösterebilir. Avrupa’nın bazı bölgeleri, Doğu Akdeniz, Afrika, Himalayalar ve And

Dağları ve Batı Pasifik’te gıdalardaki iyot oranı yetersizdir ama diğer bölgelerde muhtemelen

zararlı seviyelerde olacak kadar fazladır (45, 130, 131). Su yosununun (kelp, nori, kombu,

wakame gibi yosun çeşitleri) iyot miktarı çok çeşitlilik gösterse de mükemmel bir iyot

kaynağıdır (132). Birçok bölgede toplumda görülen iyot yetersizliği ile mücadele etmek için

tuzun iyotlanması evrensel olarak uygulanır. Fakat bazı bölgelerde de iyodize tuzun yetersiz

olmasına bağlı olarak gebeliğin sonuçlarını etkileyebilecek hafif iyot eksikliğinde artış

görülür. Gebelik öncesi sağlık kontrollerinde kızlar ve kadınların iyotlu tuz kullanımları

sorgulanmalı ve gebelik öncesi ve gebelik sırasında optimal tiroid fonksiyonunu sürdürmek

için yeterli iyot alımının önemi konusunda bilgilendirilmelidir. İyot alımı yetersiz ise,

üretkenlik çağındaki kadınlar için günlük belirli miktarda oral iyot alımı (günlük 150 g) veya

yılda bir defa iyotlu yağ (yıllık 400 mg) takviyesi önerilebilir (45).

Kalsiyum

Kadınların gebelik öncesi sağlığında kalsiyum, damar fonksiyonları, kasların

kasılması, sinir geçişleri ve hormonların salgılanması için önemlidir. Bu fonksiyonlar için

iyodize kalsiyum iskelette depolanır ve optimal fizyolojik fonksiyonları sürdürmek için sıkı

biçimde düzenlenerek iskeletten taşınır. Kalsiyum, iskelet bütünlüğü ve büyüme için çok

önemlidir ve bu nedenle hızlı kemik gelişimi aşamaları sırasında adölesan kızlar için ayrı bir

önemi vardır. İskelet büyüyüp olgunlaşırken günlük ortalama 150 mg kadar kalsiyumu toplar

39

(133). Gebelik sırasında fetal kemik büyüme ve gelişme için kalsiyum, annenin iskeletinden

çekilir o nedenle yeterli iskelet deposu sağlamak için gebelik öncesi yeterli alımı önemlidir.

Düşük kalsiyum alımı aynı zamanda gebelikte görülen hipertansif bozukluklarla

ilişkilendirilir (bakınız 4.4.1.2).

Çözünebilir kalsiyumun temel kaynağı süt ürünleridir ve yüksek gelire sahip ülkelerde

(Japonya hariç) yetişkinlerde alımı genellikle yeterlidir (114). Ancak, birçok toplumda süt

ürünlerine erişim kısıtlıdır ya da kültürel nedenlerden dolayı düzenli tüketilmez. Bu gibi

durumlarda yeşil yapraklı sebzeler, sardalya/hamsi, soya ürünleri, alkalileştirilmiş (alkaliye

batırılmış) mısır unu gibi bazı geleneksel gıdalar ve zenginleştirilmiş tahıllar önemli kalsiyum

kaynakları olabilir (134, 135).

Bütün kadınlar gebelik öncesinde vücutta yeterli kalsiyum deposu oluşturmak ve

gebelik oluştuğunda kemik kaybını önlemek için günlük 1.0 ve 1.3 g arasında kalsiyum

almaları konusunda cesaretlendirilmelidir (136). Adölesan kızlar tavsiye edilen miktarın en

üst sınırına kadar kalsiyum almayı amaçlamalıdır ve kalsiyum düşüklüğü olanlardan bazıları

takviye desteğinden faydalanabilir.

Selenyum

Selenyum büyüme ve üreme fonksiyonları için önemli bir mikrobesindir. Selenyum

içeren proteinler tiroid hormonu metabolizmasına katılır; bu nedenle tiroid fonksiyonu

beslenmeyle alınan selenyuma duyarlıdır; selenyum eksikliği ayrıca iyot eksikliğinin etkilerini

artırabilir. Selenyum eksikliği infertilite ile ilişkilendirilmektedir. Diyetle selenyum alımı için

bitkisel gıdalardan özellikle buğday ve selenyum içeren gıda tüketen hayvanlar önemli

kaynaklardır. Vücuttaki selenyum miktarı bitkilerin yetiştiği toprakta bulunan selenyum

miktarına göre değişir. Örneğin; selenyum eksikliği Çin’in kırsal bölgelerinde görülür ve

Avrupa’da yaygındır ama ABD’de çok nadir görülür (137). Adölesan kızlar ve gebe olmayan

kadınlar için günlük önerilen selenyum miktarı 55-65 g arasında değişir. Bu oran genellikle

toprağın selenyum değerinin düşük olduğu bölgelerde karşılanamaz.

Çinko

Çinko optimal üreme sağlığı ve immün fonksiyon için gebelik öncesi dönemde

önemlidir. Vücuttaki çinko miktarı büyümeyi etkiler bu nedenle diyetle yetersiz alımı

adölesan kızlar özellikle gebe kaldıklarında onları daha fazla etkileyebilir. Çinko içeriğinden

zengin kaynaklar istiridye ve diğer kabuklu deniz ürünleri ve kırmızı ettir ama aynı zamanda

kuruyemiş, baklagiller, kümes hayvanları, tam tahıllar ve tohumlar, bazı meyveler ve süt

ürünlerinde de çinko bulunur. Hafif ve orta derecede çinko eksikliğinin yaygın olduğu

topluluklar

Kırmızı et ve deniz ürünleri gibi çinkodan zengin gıdaların az tüketildiği ve çinko

emilimini azaltan fitat içeren tahılların fazla tüketildiği topluluklardır. Çinko eksikliğine

genelde protein/enerji eksikliği eşlik eder ve Sahra altı Afrika ve Güney Afrika ile Orta ve

40

FIGO, gebelik öncesinde sigara, alkol alımı veya keyif verici ilaçların kullanılması gibi

zararlı maruziyetler ve davranışlardan kaçınılmasını ve fetal beslenme, büyüme ve gelişme

üzerinde zararlı etki etme riskinden dolayı özellikle gebelik döneminde sakınılmasını

önemle tavsiye etmektedir.

FIGO, hamilelerin uygun beslenme danışmanlığı ve girişimler ile sıtma, tüberküloz, HIV,

gastrointestinal enfeksiyonlar ve NCD gibi hamilelik sonuçlarını tehlikeye sokabilecek

durumlar için tedavi alabilmek için erkenden prenatal bakıma erişebilmelerini

önermektedir.

Güney Amerika’nın bazı bölgelerinde yaygındır (138). Demir takviyesi de çinko emilimini

engeller (139), ve gebelik öncesinde demir takviyesi alan kadınlara çinko desteği önerilebilir.

Yakın zamanda elde edilen bulgular çinko takviyesinin özellikle perinatal mortalitenin yüksek

olduğu gelir düzeyi düşük olan bölgelerde erken doğum riskini azaltmadaki etkisinin çok az

olduğunu göstermektedir (140).

4.3.3. Gebelik öncesi yaşam biçimi ve maruziyetler

Beslenme sağlıklı bir yaşam biçiminin yalnızca bir parçasıdır. Sağlıklı vücut ağırlığı ve

kardiyovasküler sağlığı sürdürmek enerji dengesini eşitlemeye bağlıdır. Bunu sağlamak için

de diyetle alınan yeterli miktar enerjinin fiziksel aktivite ile harcanan enerjiyi dengelemesi

gerekir.

Tütün ve alkol kullanımı yalnızca kadınların sağlığını etkilemekle kalmaz; aynı zamanda

bırakılması zor alışkanlıklar oluşturarak daha sonraki gebelikleri etkileyebilecek sağlıksız bir

yaşam biçimi oluşturur. Gebelik süresince kronik veya çok yoğun alkol kullanımı yüz

anomalileri, büyüme yetersizlikleri ve sinir sistemi bozuklukları gibi belirtileri olan fetal alkol

spektrum bozuklukları açısından büyük risk oluşturur (142). Alkol tüketimi gebelik öncesi

davranışların devamı olarak gebe kadınlar arasında yaygın olarak kalır. Sigara içme ve pasif

içiciliğe maruz kalma erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek gibi olumsuz gebelik

sorunlarına sebep olan en önemli önlenebilir risk faktörleridir (143). Annelerin sigara

kullanımının çocuklarının ileriki yaşamlarında obez olması ile ilişkilendirilmektedir.

Doğumlarından önce sigaraya maruz kalmış olan kadınların yetişkinliklerinde obezite riski

daha yüksektir ve kendi gebeliklerinde de gestasyonel diyabet riski yüksektir (144). Adölesan

ve gebelik öncesinde bu davranışlardan vazgeçirmek için alınacak tedbirlerin önemine vurgu

yapmadan geçilemez.

4.4. Gebe kadınlar için önerilerde bulunmak

Bir kadının beslenme düzeni hamilelik öncesinde sağlıklı ise bunu gebeliğin erken

dönemlerinde belirgin olarak değiştirmesi gerekmemektedir ancak hamileliğin farklı

evrelerinde daha yüksek miktarlarda gerekli olan bazı besinlere dikkat edilmelidir (bkz. Tablo

1 ve Şekil 5). Konsepsiyon öncesi dönemde özellikle önemli olan (yukarıda açıklanmakta) bu

besinler (bazıları hamileliğin ilerlemesi ile daha yüksek miktarlarda) hamilelikte de gereklidir.

41

Bazal beslenme yetersizliği, genç anne yaşı, çoğul gebelik, gebelikler arası sürenin kısa

olması, emilim bozuklukları ya da parazit enfeksiyonları bazı besinlere olan gereksinimi

arttırabilir. Duruma göre kişiye özgün ek olarak folat, vitamin B12, demir (hemoglobin,

ferritin) ve vitamin D durumunun değerlendirilmesi gerekebilir.

4.4.1. Hamilelikte besin gereksinimleri

4.4.1.1. Enerji, makro besinler ve lif

Hamilelik öncesi beslenmenin fakir veya uygun olmadığı koşullar dışında beslenme

düzenindeki makro besinlerin oranında değişiklik yapmaya gerek yoktur. Kadınlara

hamileliğin başlarında enerji alımı ihtiyacında hamilelik öncesi düzeylere göre artma

olmadığından hamilelik için aşırı beslenmeye değil iyi beslenmeye odaklanmaları

önerilmelidir. Normal sınırlarda veya yüksek BMI’si ( BMI ≥25) olan kadınlarda, fetal ve

maternal dokularda depolanan enerjiyi sağlamak için daha fazla alımın gerekli olduğu

hamileliğin geç dönemlerine kadar, enerjide artış gerekli değildir. Gıda ve Tarım

Organizasyonu / Dünya Sağlık Örgütü / Birleşmiş Milletler Üniversitesi hesaplanan enerji

harcamalarına dayanarak hamilelik esnasında kadınların enerji alımlarını ilk trimesterde

günde 85 kcal, ikinci trimesterde günde 285 kcal ve üçüncü trimesterde günde 475 kcal olarak

arttırmalarını önermiştir (145). ABD Tıp Enstitüsü ikinci ve üçüncü trimesterde sırasıyla

günde 340 ve 452 kcal artış önermektedir. Hamilelik kadının metabolik gereksiniminde

artmaya neden olmakta ve onun bu gereksinimleri karşılayabilme yeteneği kısmen kesişen

diğer gereksinimler ile belirlenebilmektedir (Kutu 6).

Kutu 6

Hamile kadını etkileyebilecek beslenme ve durumsal gereksinimler.

Hamileliğin beslenme zorlukları:

• Anemi/demir eksikliği– destek tedavi sıklıkla gereklidir.

• Düşük folat düzeyi– folik asit desteği devam etmelidir.

• İyot eksikliği– hamilelik öncesinde düzeltilmemiş ise destek tedavi gereklidir.

• Vitamin D eksikliği– yüksek riskli (güneşe az maruz olan) gruplarda destek tedavi

gereklidir.

• Düşük vitamin B12 düzeyi–vejetaryen beslenmede görülür, özellikle folat düzeyi

yüksek ise.

Bir kadının hamileliğin beslenme gereksinimleri karşılayabilme yeteneğini etkileyen

durumlar:

• Genç anne – kendi gelişimleri tamamlanmamış ise daha yüksek beslenme

gereksinimi.

• Aşırı fiziki güç isteyen iş – beslenme ve sıvı gereksinimini arttırır.

• Çoğul gebelik- beslenme gereksinimini arttırır.

• Doğumlar arası kısa süre – besin depolarının özellikle demirin tekrar yerine

konması için kısıtlı imkân.

Parazit enfeksiyonu veya emilim bozuklukları – besin emilimi ve kullanımını azaltır

42

Protein

Fetus, plasenta ve anne dokularındaki artan doku gelişimine bağlı olarak hamilelikte

protein gereksinimi artmaktadır. ABD Tıp Enstitüsü rehberlerinde günlük kilogram cinsinden

vücut ağırlığı başına 1,1 gram protein alımı önerilmektedir (105); kadının hamilelik boyunca

uygun bir şekilde kilo alımı söz konusu ise protein alımları da bu nedenle artmalıdır. Sonuç

olarak günlük protein alımındaki artış hamilelik öncesi dönemde önerilen günlük 60 gramın

15-25 gram üstündedir, yine de ilk trimesterde anlamlı artış gereksinimi bulunmaktadır. WHO

birinciden üçüncü trimestere sırasıyla günlük 1, 9 ve 31 gram artış önermektedir (146).

Protein destek çalışmaları değişken sonuçlar ortaya çıkarmıştır. Günlük beslenme enerjisinin

en fazla % 25’ini proteinin karşıladığı dengeli protein/enerji destekleri yetersiz beslenmekte

olan kadınlarda erken doğum ve ölü doğum riski ile fetal gelişme geriliğin azaltılması gibi

maternal ve fetal sonuçlarda düzelme sağlayabilmektedir (147). Ancak, yüksek protein/enerji

destekleri yararlı görülmemektedir hatta fetus için zararlı olabilir.

Yağlar

Hamilelikte yağ gereksinimi tipik batılı beslenme düzeninde sağlanabilmektedir ancak

yağın tipine göre beslenme düzeninin kalitesi de önemlidir. Hamilelik öncesinde olduğu gibi

yağlar kadının tüm enerji alımının % 15-30’unu oluşturmalıdır ancak doymuş yağ alımı

kısıtlanmalıdır (kızarmış fast food ve işlenmiş atıştırmalıkların alımı azaltılmalı) ve çoklu

doymamış yağ asitleri (ÇDYA) alımı haftada 1-2 öğün yağlı balık tüketilerek sağlanmalı veya

arttırılmalıdır (Kılıç balığı, marlin balığı, ton balığı, köpekbalığı, turuncu imparator, kral

uskumru, Kocagöz veya Ahi tuna balığı ve tilefish (bir çeşit levrek) gibi yüksek miktarda cıva

veya diğer toksinler içerebilen büyük avcı balıklardan kaçınılmalıdır). ÇDYA seviyesi

(özellikle omega-3 yağ asidi seviyesi) hamilelikle azalır ve destek ile düzeltilebilir (148).

Karbonhidratlar

Karbonhidratlar (esas olarak glikoz) hamilelik boyunca hem anne hem de bebek için

temel yakıttır ve beslenme düzenindeki enerji kaynağının en büyük kaynağı olarak kalmalıdır.

Hamilelik öncesi dönemde önerildiği gibi düşük glisemik indeksi (Gİ) olan kompleks

karbonhidratların seçilmesi ve beslenmede aşırı şeker ilavesinden kaçınılması önemlidir.

Hamilelikte düşük Gİ beslenme daha az aşırı gestasyonel kilo alımı ve düzelmiş glikoz

toleransı ile ilişkilidir (149). Düşük Gİ beslenme aynı zamanda hamilelik ilişkili insülin

direncindeki artışı azaltmaktadır (150) ve GDM’li kadınlarda daha az insülin kullanımı ve

daha düşük doğum ağırlığı ile ilişkili gibi görünmektedir (151). Düşük Gİ beslenme bu

nedenle aşırı gestasyonel kilo artışı ve glikoz intoleransı riskine sahip kadınlarda

düşünülmelidir. Ayrıca, annenin düşük Gİ beslenmesinin bebek vücut yağlanması üzerinde

olumlu etkileri gösterilmiştir (152). Hamile olmayan kadınlardaki günlük 130 gram olan

karbonhidrat alımı hamilelikte günlük yaklaşık 45 gram artış ile günlük 175 gram olarak

önerilmektedir.

Lif

Beslenme içindeki lifler hamilelik esnasında kabızlığın azaltılması için önemlidir ve

gestasyonel diyabet ve preeklampsi riskinin azaltılmasında yardımcı olabilir (153, 154).

Hamilelikte önerilen toplam besin lif alımı günlük 28 gram olup hamilelik öncesi

gereksinimden farklı değildir ancak pek çok kadın için alışılagelen alımdan fazladır.

43

Hamilelik öncesi beslenmesinde lif alımı düşük olan kadınların beslenmelerine rafine tahıl ve

basit şekerler yerine daha fazla meyve, sebze ve tam tahıl ilavesi ile lif içeriğini arttırması

özendirilmelidir.

4.4.1.2. Mikro besinler

Folat, vitamin B12, vitamin B6 ve kolin

Hem folat hem de vitamin B12 NTD'ye karşı korunmak için erken hamilelikte

gereklidir ve gebelik öncesinde alınan destek tedavilerine de devam edilmelidir. Hamilelik

boyunca folat ve vitamin B12 megaloblastik aneminin önlenmesine yardımcı olur. Bu

vitaminler, kolin ile birlikte, epigenetik DNA metilasyonunda metil verici kaynağı olarak

görev alırlar ve bu nedenle anne beslenmesinde yetersiz miktarda olması durumunda bebeğin

sağlığı üzerinde uzun süreli etkileri olabilmektedir.

Folat, vitamin B12, vitamin B6 ve kolin birlikte çalışırlar ve dolaşımda yüksek

miktarlarda olduğunda kardiyovasküler hastalık ve diğer olumsuz etkilere neden olan

homosisteinin seviyesini düzenlerler. Vitamin B6 bu yolakta homosistein metabolize eden

enzimlerin kofaktörü olarak görev alır. Hamilelikte artmış homosistein seviyeleri plasental

vasküler bozukluk, erken doğum, düşük doğum ağırlığı ve gestasyonel yaşa göre küçük bebek

riskini arttırabilir (121, 155, 156). Tüm bu mikro besinler homosistein seviyelerini düşük

tutmak için gereklidir (157) ve DNA metilasyon düzeyine etki ederler ki bu yolla gen

ekspresyonunu epigenetik olarak etkilerler (Şekil 6).

Yakın tarihli bir çalışmada günlük 400 µg folikasit desteğine ikinci ve üçüncü

trimesterde devam edilmesinin normalde hamileliğin geç döneminde görülen homosistein

miktarındaki artışı önleyebildiği gösterilmiştir (158) ki bu hamilelikler arası sürenin kısa olma

olasılığı bulunan kadınlarda önemli olabilir.

Vitamin B12 eksikliği hayvansal besinleri az tüketen veya hiç tüketmeyen kadınlarda

sık görülür. Hindistan’da, düşük vitamin B12 ancak yeterli veya yüksek folat seviyeleri

bulunan kadınlar ince ancak yağlı bebekler doğurmaktadır ve bu bebeklerin ileri yaşamlarında

artmış insülin direnci ve diyabet riski bulunmaktadır (159). Hamilelik öncesinde vitamin B12

eksikliği var ise, bu hamilelik ile birlikte daha şiddetlenecek ve kadındaki eksikliği daha da

arttırarak ve gelecekteki hamilelikler kadar kendi sağlığını da etkileyecektir.

Homosistein metabolizmasında folat ve kolin yolaklarının kesişmesinden dolayı folat

eksikliğinde kolin sınırlayıcı besin olur (160) ve tersi durumda kolin desteği düşük olduğunda

folat gereksinimi artar (161). Bu nedenle hamilelik boyunca yeterli kolin alımının da

sağlanması gereklidir. Kolin için besin kaynaklarının çok olmasına rağmen özellikle

vejetaryen veya vegan beslenmesi olan hamile kadınlarda yetersiz alım riski olabilir. Kolin

besinlerin lipit kısımlarından sağlanmaktadır; yumurta özellikle iyi bir kolin kaynağıdır ve

hamilelikte kısıtlanmamalıdır.

Besinlerden yüksek miktarlarda elde edilebilmesine rağmen hafif ve orta şiddette

vitamin B6 eksikliği ABD gibi yüksek geliri olan ülkelerde bile halen sık görülmektedir

44

(162). Hamilelikte farklı vitamin B6 ve diğer B-kompleksi vitaminleri kaynaklarını temin

etmek için Akdeniz beslenme düzenine benzer diyet önerilmektedir.

Şekil 6: Homosistein metabolizmasını ve DNA metilasyonunu etkileyen beslenme faktörleri.

Folat, vitamin B6, vitamin B12, kolin ve beslenmede proteinden alınan methioninin hepsi

homosisteinin uygun seviyelerde tutulması ve DNA metilasyonunun düzenlenmesi için

beraber rol oynamaktadır. DNA metilasyonu gibi epigenetik süreçler fenotipik sonuçları

düzenlemekte ve sağlık ve hastalık üzerine uzun süreli etkileri olmaktadır.

Diğer B vitaminleri

Hamilelik öncesi dönemde olduğu gibi, dengeli ve zengin içerikli diyetlerden alınan B

vitaminleri hamilelikte optimal maternal sağlığı sürdürmek için ve fetal büyüme ve beyin

gelişimi için gereklidir. Kadında belirgin olmayan eksiklik fetusda etkili olabilir; örneğin,

yakın tarihli bir çalışmada insanlardaki gebeliklerde sınırda biotin eksikliğine dair eski

gözlemler doğrulanmıştır ve hamilelikteki gereksinimi karşılamak için önerilen yeterli alımın

en az 2-3 kat fazla biotin alınması olabileceğine dair deliller mevcuttur (163). Yeşil sebze ve

bütün işlenmemiş besinler içeren zengin içerikli bir diyet, yeterli B vitaminlerini sağlamalıdır

ancak beslenme düzeninin temel işlenmiş tahıllara dayandığı ülkelerde ve genel

malnütrisyonun yüksek sıklıkta bulunduğu bölgelerde bunlar yetersiz olabilmektedir.

Vitamin D

45

Vitamin D hamilelikte bağışıklık ve sinir sistem fonksiyonu (164) ve anne kalsiyum

dengesinin sağlanması (165) için gereklidir. Hamilelik esnasında, fetal iskelet kalsiyumu

annenin depolarından toplar ve bu annenin vitamin D’si (kalsitriol) ile düzenlenmektedir.

Fetal iskelet gelişimi için vitamin D’nin önemi çok iyi anlaşılmıştır – maternal yetersizlikte

çocukluk raşitizmine, kraniotabes (yumuşak kafa kemikleri) ve yenidoğanda osteopeniye

neden olabilmektedir (166). İskelet etkilerinin yanında, çok düşük vitamin D seviyeleri

bulunan kadınlarda diğer olumsuz hamilelik etkileri, kendilerinin ve bebeklerin sağlıklarında

muhtemel uzun süreli etki riskinde artma söz konusudur (167). Vitamin D eksikliği bulunan

annelerin bebeklerinin düşük doğum ağırlıklı olması daha olasıdır (168, 169) ve yenidoğan

hipokalsemisi ve muhtemel kalp yetmezliği açısından artmış riski bulunmaktadır (170).

Çocuklukta alerji gelişimi açısından artmış risk de bulunabilmektedir (171). Vitamin D

eksikliğinin sık görülmesinden dolayı, yüksek riskli kadınlarda (vejetaryenler, koyu cildi

bulunanlar, çok az güneş ışığı alan bölgelerde yaşayanlar veya ciltlerini kıyafet veya güneş

koruyucu ile tamamen örten) destek tedavisi hamilelik boyunca da devam edilmelidir.

Vitamin D destek tedavisinin günlük dozu en az 400 IU olmalıdır ve beslenme ve destek

tedavi kaynaklarından günlük toplam alım 1000–2000 IU aralığında olmalıdır (Bkz. Bölgesel

Vaka Çalışması 5: Kuzey Avrupa).

Bölgesel Vaka Çalışması 5: İlk kez Kuzey Avrupa’da Beslenme Planlaması

Hamilelikte Vitamin D

İnsanlardaki vitamin D’nin ana kaynağı güneş ışığı varlığında kutanöz sentez ile

sağlanmaktadır. Vitamin D ayrıca çok az miktarda besinlerden özellikle yağlı balıklardan

ve işlenmiş süt ürünlerinden elde edilebilmektedir. Ancak bazı vitamin D beslenme

kaynaklarının tüketilmesi (karaciğer, pişmemiş yumurta, tuna balığı gibi) hamilelik

esnasında yasaklanmaktadır ki bu önerilen alım miktarını tek başına besinden alma şansını

daha da azaltmaktadır. Batı dünyasında hamilelikte vitamin D alımı, beslenme kaynakları,

düzeyleri ile ilgili olarak çok az veri bulunmaktadır. Ayrıca, hamilelikte maternal vitamin

D eksikliğinin sıklığında son yıllarda artış olduğu ve buna eşlik eden çocukluk

raşitizminde artış olduğu bildirilmiştir. Kötü vitamin D seviyelerinin ana nedeninin güneş

ışığına yıl boyu maruz olmanın yetersiz olduğu İrlanda gibi Kuzey Avrupa ülkelerinde bu

durum özellikle belirgindir. İrlanda 51−55° kuzey enlemlerinde uzanmakta olup toplum

yılın büyük bir kısmında vitamin D için kısıtlı besin kaynaklarına mecburdur.

Prospektif gözlemsel bir çalışmada vitamin D’nin beslenme ile alımı hamilelik

esnasında günlük 1,9−2,1 μg arasında değişmektedir — mevcut önerilenin % 80 altında.

Vitamin D alımına katkıda buluna temel besin grupları et, yumurta ve kahvaltı tahılı idi.

Vitamin D için en iyi beslenme kaynağı olan yağlı balık kadınların % 25’inden azı

tarafından tüketilmekte idi (188). Serum 25(OH) vitamin D ölçümü belirgin mevsimsel

değişkenlik gösteren ve sıklığı % 33 ile % 97 arasında değişen hipovitaminozis

saptamıştır. Kış dönemi hamileliği olanlarda, hamilelik vitamin D seviyeleri ile fetal

uzunluk arasında ilişki gösterilmiştir (189).

Vitamin D seviyeleri Orta Doğu, Kuzey ve Sahra altı Afrika’dan göç etmiş göçmen

kadınlarda da değerlendirilmiş. Bu grupta vitamin D seviyeleri beyaz kadına göre daha

düşük saptanmış olup bu kadınların hamilelikte vitamin D eksikliği açısından özellikle

risk taşıdığını göstermektedir (190).

46

Kuzey enlemlerdeki kış aylarındaki maternal hipovitaminozis D’nin yüksek

prevalansının fetal iskelet gelişimi üzerine zararlı etkileri mevcuttur. Beslenme alımları ile

serum 25 (OH) vitamin D seviyeleri üzerine veriler etkilenen toplumlarda hamilelik

esnasında vitamin D destek tedavisine gereksinimi vurgulamaktadır.

Vitamin A

Vitamin A görme ve bağışıklık sistemlerinin uygun çalışmasının sağlanması için kadın

sağlığında önemlidir ve üreme fonksiyonu için de çok önemlidir. Hamilelik esnasında yeterli

vitamin A düzeyi fetal büyüme ve gelişim için gereklidir. Hamilelik esnasında, vitamin A’nın

eksikliği veya fazlalığı tipik olarak gözlerin, kafatasının, akciğerlerin ve kalbin anormal

gelişiminin bulunduğu doğum defektlerine neden olabilmektedir (172). Hamilelik esnasındaki

Vitamin A eksikliği annede gece körlüğüne ve artmış anne ölümlerine neden olabilmektedir

ve erken doğum, intrauterin gelişme geriliği ve düşük doğum ağırlığı gibi olumsuz hamilelik

sonuçları ile ilişkilidir. Beslenmedeki pro-vitamin A karotenoidleri koyu renkli meyve ve

sebzelerde, yağlı meyvelerde, kırmızı palmiye yağında bulunurken öncü vitamin A türevleri

(retinol ve retinil esterler) hayvansal ürünlerdeki yağ asitlerinde bulunur. Yüksek gelir

düzeyine sahip ülkelerde vitamin A kullanımı önerilen düzeylerin üzerinde olma

eğilimindedir (114), ancak süt ürünleri ile karotenden zengin meyve ve sebzelerin az

tüketilmesine bağlı olarak bazı düşük ve orta gelir düzeyine sahip ülkelerde eksikliği sık

görülmektedir. Hamile kadınlar arasında Vitamin A eksikliğinin (serum retinol <0,7 μmol/L)

en sık görüldüğü bölgeler Batı Pasifik (prevalans % 21,5), Güneydoğu Asya (% 17,3), Doğu

Akdeniz (% 16,1) ve Afrika’dır (% 13,5) (44) ve buralarda endemik olarak vitamin A

eksikliği olan topluluklarda geç hamilelik döneminde destek tedavisi önerilmektedir. Bununla

birlikte, vitamin A erken hamilelikte yüksek anne alımlarında teratojeniktir, bu nedenle

yetersizliğin endemik olmadığı bölgelerde destek tedavisine karşı özellikle dikkat edilmelidir

ve aynı durum, içerisinde yüksek miktarda öncü vitamin A türevleri içeren karaciğerin yüksek

miktarlarda tüketimi için de geçerlidir.

Demir

Demir eksikliği birçok doğumda ölüm riskini artıran maternal anemiye neden olur.

Maternal demir düzeyi suboptimal iken fetal demir ihtiyacı belirginleşir (173). Gebelikteki

demir eksikliği ileriki yaşlarda da büyüme ve gelişmeyi etkileyen düşük doğum ağırlığı ve

erken doğum risklerinin artmasıyla alakalıdır. Gebelikteki demir ihtiyacının düzeyi diğer

gereksinimlere göre daha fazladır. Fetus demir depolarının büyük bölümünü gebeliğin üçüncü

trimesterinde biriktirir ve bu süreç boyunca toplam gebelik ihtiyaçlarının dışında ek olarak 9-

12 mg demir gereklidir, totalde ise gebelik boyunca 1000-1240 mg’dır (174). Homeostatik

regülatör mekanizmaların orta ve geç gebelik dönemlerinde demir emilimini artırmasına

karşın, demir eksikliği ve demir eksikliği anemisi prevalansı oldukça yüksek olup, dünya

genelinde % 38’in üzerinde etkilenmiş gebe ve totalde 32 milyon kadın bulunmaktadır.

Özellikle adölesan gebeler, çoğul gebeliği olan kadınlar ya da kısa interpartum aralıklardan

sonra gebe kalan kadınlar demir eksikliği anemisi için yüksek risk altındadırlar. Demir

eksikliği annelerde postpartum hemorajinin kötü sonuçları için davetiye çıkarır. Son bir

çalışma gebe kadınlarda demir alımının Birleşik Krallık hariç tüm yüksek gelire sahip

ülkelerde önerilen seviyelerin altında olduğunu göstermiştir (114). Hayvansal gıda

beslenemeyen ya da yetersiz beslenen kadınlarda demir depoları azalmış olup, düşük doz

47

demir desteği faydalı olacaktır. Anemi prevalansının yüksek olduğu (>% 20) bölgelerde,

günlük demir takviyesi 60 mg elementer demirden oluşmalı ve folik asitle kombine

edilmelidir (47). Prevelansın düşük olduğu bölgelerde ise aralıklı demir takviyesi (120 mg,

haftada bir) gestasyonel sonuçları iyileştirir ve annede anemi gelişimini önler(175). Sıtmanın

endemik olduğu bölgelerde demir takviyesi sıtmadan korunma ile birlikte ve tedavi dozunda

verilmelidir. Çoklu mikro besin eksikliği olan kadınlarda tek başına demir takviyesi, bakır,

çinko gibi diğer besinlerin emilimini negatif etkileyebileceğinden ek gıda desteği faydalı

olabilir (176).

İyot

İyot maternal ve fetal tiroid fonksiyonları ve fetal nörolojik gelişim için kritik önemde

olup, tuz iyotlamasının yapılmadığı, iyotlu tuzun kullanılmadığı ya da iyot eksikliğinin

bilindiği bölgelerde gebeliğin erken döneminde takviye edilmelidir. Bir kadının

konsepsiyondan önce yeterli iyot desteği (ortalama 150 µg günlük) alması tiroid bezinin

salgısıyla homeostatik dengeyi sağlayan artmış tiroid hormonu talebini gebelik süresince

karşılar, fakat bir kadın gebeliğe düşük iyot seviyesi ile girerse hipotiroidizm gelişebilir (177).

Nörokortikal proliferasyonun büyük bir kısmı erken gebelikte olduğu için, gebeliğin

başlangıcında düşük iyot seviyeleri nedeniyle hipotiroksinemik olan kadınlarda, bebeğin nöral

gelişiminde aksama riski vardır (129). İyotlu tuz kullanımı ve haftada 2-3 kez deniz

ürünlerinin tüketilmesi yeterli olup bir kadının günlük iyot ihtiyacı 100-150 µg’dır ki bu

miktar gebelikte ve laktasyonda önerilen miktarın yaklaşık yarısı kadardır (178). Endemik

iyot eksikliğinin olduğu ya da toprakta iyodun bulunmadığı ve iyotlu tuz kullanımının

olmadığı bölgelerde, iyot takviyesi gebelikte mümkün olduğunca erken ve günlük oral doz

olarak (200-250 µg günlük) ya da oral tek doz olarak iyodize yağ ile (400 mg yıllık)

yapılmalıdır (45). FIGO’nun Maternal- Fetal Tıp Best Practice Çalışma Grubu'nun önerisi;

(Grubun bu önerisi halen çalışma aşamasındadır) semptomatik hastalarda ve diyetlerinde

yetersiz iyot bulunan ülkelerdeki kadınlarda tiroid fonksiyon tarama testlerinin ilk trimesterde

yapılmasıdır.

Kalsiyum

Kalsiyum takviyesinin bebek ve anne ölümü ile bağlantılı olan gebelikteki hipertansif

hastalıkların meydana getirdiği kötü gebelik sonuçlarını azaltıcı etkisi vardır. Gelişmiş

ülkelerde kalsiyum takviyesi gebelik süresince gerekli değildir, ancak düşük kalsiyum alan

adölesanlarda prenatal kalsiyum takviyesi kemik sağlığı için faydalı olabilir. Hipertansif

hastalıklar için yüksek riski olan kadınlarda ilave kalsiyum tedavisinin preeklampsiden

koruyucu etkisi olduğu, düşük kalsiyum alımı olan populasyonlarda belirlenmiştir (179, 180).

Referans değerden düşük miktarlarda kalsiyum alan gebe kadınlarda kalsiyum takviyesinin

(1500-2000 mg günlük) tüm gestasyonel hipertansif hastalıkların riskini düşürdüğü görülmüş

ve bu nedenle WHO tarafından söz konusu bölgelerde 20. gebelik haftasından gebeliğin

sonuna kadar takviyenin alınması önerilmiştir (181). Bununla birlikte önceden düşük

kalsiyumlu diyete alışık olan kadınların gebeliklerinde aşırı kalsiyum replasmanı maternal

kemik mineral içeriğinde uzun zamanlı defisit yaratabilir (182). Yüksek doz takviyelerin

uygulanamadığı yerlerde düşük doz takviyeler (500-600 mg günlük) efektif ve ihtiyacı

48

FIGO sağlık hizmeti çalışanları uygun gestasyonel kilo artışını gebelik öncesi dönemde

BMI ile ilişkilendirerek takip etmeyi önerir. Kaynakların sınırlı olduğu bölgelerde

gebelikte kilo artışının takibi, kan basıncı ölçümü idrarda protein bakılması ve abdominal

muayene gibi değerlendirmelerin yapılamaması pahasına yapılmamalıdır.

karşılar özelliktedir (183). Düşük dozların kemik mineral yoğunluğuna etkileri henüz

tanımlanmamıştır.

Selenyum

Selenyum fetal gelişim ve tiroid metabolizması için gebelikte önemlidir, eksikliğinde

erken gebelik kayıpları, preeklampsi, gestasyonel diyabet riskleri artar (137, 184). Selenyum

oksidatif stresten korunmada glutatyon peroksidaz gibi selenoproteinler üzerinden önemli rol

oynar ve bu rolü nedeniyle eksikliği suboptimal gebelik sonuçlarına neden olur. The Institute

of Medicine RDA’ya göre gebelikte günlük selenyum miktarı 65 µg olmalıdır (145).

Çinko

Çinko fetal büyüme, immün fonksiyon ve nörolojik gelişimde rol alır ve günlük çinko

gereksinimi gebelik süresince % 40 artar. Çinko emilim eksikliği genellikle protein kalori

malnütrisyonlarına eşlik etse de, düşük kalitede tek yönlü diyet de etken olabilir. Çinkodan

zengin ya da çinko ile zenginleştirilmiş besinlerin gebelik süresince düzenli tüketimi önemli

ihtiyaçlardandır. Dünyanın büyük bölümü çinkodan fakir besin içeriği nedeniyle çinko

eksikliği riski altındadır. Eksiklik özellikle Sahra altı Afrika ülkeleri ve Güney Asya’da

belirgindir (138). Yüksek riskli popülasyonlarda çinko takviyesi preterm doğum, bebek ve

çocuklarda kilo azlığı ve gelişim geriliğini önler (185, 186). Bazı bölgelerde unun çinko ile

zenginleştirilmesi gündeme gelmiştir (187).

4.4.2 Gestasyonel Kilo Artışı

Gelişmiş ülkelerde kadınların önemli bir bölümü gebeliklerinde kılavuzlarda önerilen

kilo artışı sınırlarını aşmışlardır. Aşırı kilo alımı, fetal ağırlığın fazla olmasıyla ve üçüncü

trimesterde yüksek fetal adipoziteyle, infantın yüksek doğum ağırlığıyla ve normal

gestasyonel ağırlık artışına sahip bir kadına göre artmış maternal insülin direnciyle

ilişkilidir(191). Gestasyonel ağırlık artışı özellikle gebeliğin başlangıcında obez olan kadınlar

için önemlidir. Gebelik öncesi BMI gebelik sonuçları için majör belirleyici iken, obez olup

gebelik süresince aşırı kilo almaya devam eden gebe kadınlar ise daha fazla riske sahiptir ve

bu kiloların büyük kısmını postpartum döneme taşırlar öyle ki bir sonraki gebelik de daha

yüksek BMI ile başlar. Danışmanlık girişimlerinin obez kadınlarda gestasyonel ağırlığın

azaltılmasında kısmen önemli olduğu gösterilmiştir, ancak yaşam tarzına müdahalelerin tek

başına olumsuz sonuçları önlediğine dair kanıt şu anda yoktur (192). Gebelik dışı kilo kontrol

programlarındaki eğitimler gebelikte kilo kontrolünü daha olumlu etkileyebilirler (193).

49

FIGO gebe kadınlara düzenli olarak her gün en az 30 dakika egzersiz önerir. Çoğu kadın

ikinci ve üçüncü trimesterde diyetlerindeki enerji alımını ortalama 340-450 kcal artırmak

zorundadır. Aşırı egzersizler ve ağır fiziksel aktiviteler gebeliğin son zamanlarında

engellenmelidir.

Aynı zamanda gebelik BMI’i düşük olan yetersiz beslenmiş kadınlarda ağırlık artışı

önemle takip edilmelidir. Gebelikte yeterli kilo artışı olmayan zayıf kadınları kötü obstetrik

sonuçlar (194) ve büyük olasılıkla fetal büyüme kısıtlılığından etkilenmiş bebekler ve

gelişmenin engellenmesi (195), metabolik bozukluk riskinde artışa ve geriye kalan

hayatlarında dezavantajlara yol açmaktadır.

Gestasyonel ağırlık artışı için şu an en çok kabul gören kılavuz US Institute of

Medicine’e (Tablo 3) ait, ABD ile benzer ortalama maternal boya sahip gelişmiş ülkelerde

yapılan çalışmaları temel alan kılavuzdur. Diğer bölgeler için bu kılavuzlar çok kullanışlı

olmayabilir (196). Anne boyunun orantılı olarak ağırlık artışına etkisini içeren kılavuzlar az

ve orta düzey gelişmiş ülkeler için kabul edilebilir. Ağırlık-boy oranını gebelik haftalarında

referans alan tablo teorik olarak planlanmış olup, ağırlık artışının % 20’sinin gebelik

öncesinden kaynaklandığını temel alır (197). Ancak, tablo obezitenin epidemik olduğu az ve

orta düzey gelişmiş ülkelerde aşırı kilo alımını önlemek için üst cut-off sınırları saptamaz.

Burada Rosso ve Mardones (RM) olarak isimlendirilen grafiği kullanmanız önerilir, bu

gestasyonel yaşa göre küçük veya büyük bebekler doğuracak anneleri tanılayabilir ve her bir

anne için kilo hedefleri tespit edebilir (198). RM grafik az ve orta düzey gelişmiş ülkelerdeki

boy uzunluğunu dikkate alır ve birçok Latin Amerika ülkeleri tarafından halen

kullanılmaktadır (196). Düşük kaynaklı ortamlarda, kadınların gebelik boyunca rutin ağırlık

ölçümü kan basıncı ölçümü, idrarda protein testi ve karın muayenesi gibi diğer ölçümlerin

yürütülmesi pahasına yapılmamalıdır.

Tablo 3

Gestasyonel ağırlık artışı için revize edilmiş US Institute of Medicine kılavuzunun önerileri.ª

Ağırlık Artışı

Vücut

kompozisyonu

BMI 1. trimester

(total)

2. ve 3.

trimesterler

Total GAA

Normalden zayıf <18,5 1,0-3,0 kg 0,44-0,58 kg/hf 12,5-18,0 kg

Normal ağırlıkta 18,5-25 1,0-3,0 kg 0,35-0,5 kg/hf 11,5-16,0 kg

Fazla Kilolu 25-30 1,0-3,0 kg 0,23-0,33 kg/hf 7,0-11,5 kg

Obez ≥30 0,2-2,0 kg 0,17-0,27 kg/hf 5,0-9,0 kg

Kısaltmalar: BMI, vücut kitle indeksi (kg olarak ağırlığın metre olarak boyun karesine

bölünmesiyle hesaplanır) GAA: Gestasyonel ağırlık artışı

ªSource: Institute of Medicine (199)

4.4.2.1. Enerji alımı ve fiziksel aktivite

Sağlıklı bir vücut ağırlığı ve kardiyovasküler sağlığın devamı diyet yoluyla enerji

alımının bazal metabolizma, fiziksel aktivite, büyüme ve onarım yoluyla harcanması

50

FIGO ergenlerde ve gebe kadınlarda yemek ve su ile sindirilen cıva, arsenik, kurşun ve

kadmiyuma maruz kalmayı azaltmak için eyleme çağırmaktadır. Bu ağır metallerin fetal

büyüme ve gelişme üzerine olumsuz etkileri olabilir.

arasındaki uygun bir enerji dengesine dayanır. Orta ve geç gebelik döneminde ekstra diyetle

alınan enerji sadece fetal ve maternal doku büyümesi için değil, ayrıca bazal metabolizmadaki

artış ve gebelerin fiziksel aktivitede daha fazla enerji ihtiyacı olduğu için de gereklidir.

Toplam gebelik enerji miktarı, ortalama 12 kg gebelik ağırlık artışına dayalı olarak, sırasıyla

birinci, ikinci ve üçüncü trimesterde günde 374, 1200 ve 1950 kJ olarak hesaplanmıştır (200).

Fiziksel aktivite ve enerji alımı için önerilerde bulunulurken yaşam tarzı ve vücut

boyutlarındaki popülasyona özgü farklılıkların hesaba katılması gerekir ama genel olarak 340-

450 kcal ikinci ve üçüncü trimesterde gereklidir. Günlük otuz dakika veya daha fazla ılımlı

fiziksel aktivite (örneğin tempolu yürüyüş, yüzme, yoga, düşük etkili aerobik, bisiklet)

haftanın her günü değilse de arzu edilen günlerinde yapılabilir. Geç gebelikte ağır egzersizler

düşük doğum ağırlığı ve çocuklarda uzun süreli olumsuz sonuçların meydana gelme olasılığı

ile ilişkilidir. Kadınlara gebeliğin sonraki aşamalarında bu tür ağır egzersiz şekillerinden

kaçınmaları ve daha ılımlı egzersiz şekillerine geçmeleri için danışmanlık verilmelidir. Uzun

süreli çömelme (örn. otların toplanması) gibi zor fiziksel uğraşların zararlı olması

muhtemeldir (201) ve bu faaliyetler azaltılmalı veya mümkünse özellikle geç gebelik

döneminde kaçınılmalıdır. Bu uğraşla geçimini sağlayan kadınlarda bu talep zor olabilir. Aile

ve toplumun bu konuda eğitimi çok önemlidir.

4.4.2.2. Obez gebe kadınlar için özel öneriler

Obez gebe bir kadının, kendisine ve aynı zamanda doğmamış çocuğuna gebelik

sırasında yarar sağlayacak ayrıca doğumdan sonra sağlıklı bir kiloya ulaşabilmesi için

yardımcı olacak, sağlıklı bir diyet ve fiziksel olarak aktif olması tavsiye edilmelidir. Diyet ve

aktivite hakkında doğru kaynaktan bilgi ve tavsiye alması önerilmelidir. Gebelik sırasında

yemekle ilgili bilinmeyenlerle ilgili "neyi" ve "ne kadar" gibi sorular cevaplanmalıdır örneğin,

tüm kadınlar gibi obez kadınlar için de “iki kişi için” yemek yemeye ya da tam yağlı süt

içmeye gerek olmadığı tavsiye edilmelidir. Gebeliğin ilk 6 ayında enerji ihtiyaçlarında büyük

bir değişiklik olmadığı ve son 3 ay içinde sadece biraz arttığı açıklanmalıdır. GDM için

tarama ve gebelik hipertansiyonu riski için kan basıncı ölçümü rutin olarak tüm obez gebe

kadınlarda yapılmalıdır ve tek başına diyet ve/veya hipoglisemik ajanlarla (ör insülin) uygun

tedavi başlatılmalıdır. GDM olan tüm kadınlar için olduğu gibi obez kadınlar için de (GDM

olan ya da olmayan) kalori alımını kısıtlamak için kg başına günde 25 kcal veya daha az ve

günde en az 30 dakika orta ağırlıkta egzersiz tavsiye edilmelidir. Obez kadınlara (özellikle

GDM ile komplike olan) karbonhidrat seçiminde düşük Gİ kaynakları, yağlı balık içeren

yağsız protein ve çoklu doymamış yağların ve tekli doymamış yağların dengeli bir hali tavsiye

edilmelidir. Günde 1800 ve 2000 kcal arasında enerji alımının kısıtlanması için karbonhidrat

alımının günde 150 ve 180 g arasında olmasının, gebelik sonrası tip 2 diyabet gelişebilecek

obez kadınlarda gebeliğin geç dönemlerinde açlık insülin düzeylerini ve glikoz

metabolizmasının bozulmasını azalttığı gösterilmiştir (201, 202). Ayrıca American College of

Obstetricians and Gynecologists fazla kilolu ve obez kadınlarda gebelik yönetimi için

önerilerde bulunmuştur (202).

4.4.3. Maruziyeti önleme

51

Gebe kadınlarda gıda ile ilgili konularda bazı sorunlar vardır. Fetusa zarar verebilecek

patojenler (örn. Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, Salmonella enterica) ile olası

enfeksiyonu önlemek için tüm gebelere diyetlerindeki yiyeceklerin yıkanmış, pişmiş ve iyi

saklanmış olması konusunda dikkatli olmaları tavsiye edilir. Bu kirletici maddelerin

muhtemel kaynakları olan ve gebelik sırasında kaçınılması gereken gıdalar Tablo 4'te

listelenmektedir.

Gıdaların mantar ile kontaminasyonu işleme, depolama veya taşıma sırasında uygun

koşullarda küf gelişimi ile olabilir, kadınlarda teratojenik mikotoksinlerden olan aflatoksin

açığa çıkabilir (203). Kontaminasyon için en yaygın kaynaklar pirinç, mısır, buğday ve yer

fıstığıdır. Maruziyet Sahraaltı Afrika ve Doğu ve Güneydoğu Asya’da yaygındır (204).

Erken gebelik döneminde A vitamini ya da retinoik asidin aşırı alımının insanlarda

teratojenik olduğu bilinmektedir, fetusda kraniofasyal, merkezi sinir sistemi, timus ve kalp

kusurlarına neden olabilir (172). A vitamini hayvanların karaciğerinde depolanır, özellikle

erken gebelik döneminde fazla miktarda karaciğer yemekten kaçınılmalıdır.

Hamilelik sırasında balık tüketimi omega-3 ÇDYA ve diğer besinlerin sağlanması için tavsiye

edilir olsa da, bazı balık türlerinde fetusun özellikle hassas olduğu metilciva-a nörotoksin gibi

kirleticiler yüksek miktarda bulunur (205). Az da olsa civa ihtiva eden balıkların (örn. levrek,

sazan, Alaska morinası, pisi balığı, Mahi Mahi, tatlı su levreği, maymunbalığı, deniz alabalığı,

kapan levrek) tüketimi haftada 1-2 öğün ile sınırlı olmalıdır (206). Balık aynı zamanda

poliklorlu bifeniller (PCB) gibi nörolojik gelişimi etkileyen çevresel kirleticilere maruz

kalabilir (207), bu yüzden balığın yakalandığı yerle ilgili yerel koşullar önemlidir (208).

Kadın tarafından tüketilen kahve içindeki kafein ve alkolsüz içecekler fetusa plasenta yoluyla

geçer ve burada birikebilir (209, 210). Annenin yüksek miktarda kafein tüketimi (günde > 300 mg)

fetal büyüme geriliği riski ile ilişkilidir (211-214) ve spontan abortus (215, 216) ve ölü doğum (217)

riskini artırdığı düşünülmektedir. Gebelik sırasında kafeini sınırlamak için ortak tavsiye mevcut

verilere dayalı olarak halen günlük 200 mg’dır (yaklaşık iki orta boy fincan filtre kahve). Gebeliğin geç

dönemlerinde kadınlar prostaglandin sentezini inhibe ederek fetal duktus arteriozus üzerine etkili

olan bitkisel çay ve polifenol açısından zengin gıdaların fazla miktarda tüketiminden kaçınmalıdır

(218).

Gebelikte gıdaların saklanma ve pişirilmesinde bisfenol A içeren ve fetusun endokrin

fonksiyonları üzerine potansiyel etkisi olabilecek plastik kapların (polikarbonat plastik) kullanımından

kaçınılmalıdır (219-221).

52

Tablo 4

Gebelikte tüketilmemesi gereken yiyecekler

Yiyecek Gebelikteki risk Tavsiye/Öneri

Karaciğer Vitamin A içerir-teratojenik Tüketimi sınırlanmalı,

özellikle erken gebelik

döneminde

Civalı balıkª Fetal beyin hasarı/gelişimsel

gecikme

Büyük yaban balıklarından

kaçınılmalı

Kirleticilere maruz kalmış

balık (PCB)b

Doğum defektleri Balığın yerel yakalanmış

olup olmadığını yerel sağlık

yetkilileri ile kontrol edip

yemek güvenlidir

Soğuk etli meze Listeriyozis Sıcak buharda soğuk etler

ısıtılmalı

Soğuk füme balık c Listeriyozis Sıcak buharda ısıtılmalı

Yumuşak peynir d Listeriyozis Pastörize sütten

yapılmamışsa kaçınılmalı

Păté (sebze içerikli) Listeryozis Tüm dondurulmuş pătélerden

kaçınılmalı. Konserve ya da

uzun ömürlü pătéler yenebilir

Yıkanmamış meyve ve

sebzeler

Toxoplazmozis Meyve ve sebzeler

yenilmeden önce etraflıca

yıkanmalı ya da mümkünse

soyulmalıdır

Pişmemiş veya çiğ kırmızı-

beyaz et ve deniz ürünleri

Toxoplazmozis, Salmonella Yiyecekler iyice pişirilmeli

ve sıcakken tüketilmelidir

Çiğ yumurta e Salmonella Kaçınılmalı

Kısaltmalar: PCB, polikorlu bifenil

a Yaban balık: kılıç, atlantik kılıçbalığı, ton balığı, köpekbalığı, turuncu imparator balığı, kral

uskumru, irigözorkinoz, tilefish

b Kirlenmiş nehirleri ve göllerden (yerel yakalanan süpermarketten değil):lüfer, çizgili levrek,

somon, turna, alabalık, alaska kömür balığı

c Meze olarak veya soğuk paketlenmiş. Konserve ya da uzun ömürlü füme balık yemek

güvenlidir.

d Pastörize edilmemiş sütten yapılan peynirler: krem peynir, kamembert, rokfor, beyaz peynir,

gorgonzola, meksika tarzı peynir (queso blanco ve queso fresk)

e Ev yapımı krema veya soslar sezar, hollandez gibi ve ayrıca ev yapımı dondurmalar çiğ

yumurta içerir. Ticari olarak temin edilebilen soslar, krema ve dondurmalar pastörize yumurta

ile yapılır ve yenilmesi güvenli olarak kabul edilir.

53

FIGO doğumu takip eden dönemde hem anne hem de bebek için beslenme durumunun

iyileştirilmesini önerir. FIGO; WHO’nun infant yaşamının ilk 6 ayında sadece anne

sütüyle beslenme önerisini destekler.

4.5. Gebelik sonrası dönem için önerilerde bulunmak

Bir anne gebelikte tükenen vücut depolarını yerine koymak için, doğumdan sonra ve

emzirme boyunca, sağlıklı yeme alışkanlığını sürdürmeye ihtiyaç duyar. Emzirme süreci

boyunca bu depolar korunmalı ve yenilenmelidir. Eğer laktasyondaki annenin diyeti

yetersizse, maternal tüketime göre gıdalar rezerve edilerek öncelik anne sütü üretimine verilir.

Bir kadının sağlığı ve iyi beslenmesi, bebeğinin bakımı ve yeterli anne sütü üretim

yeteneği için hayatidir ve kaynakları tükenirse etkileri bir sonraki gebelikte de görülebilir.

Bazı kültürlerde doğumdan sonraki bir ay oldukça belirgin sıkı diyetlerin örnek olması gibi

durumlar zorluk yaratabilir. Bu zaman boyunca, en iyi diyeti devam ettirmek yeni anneler

onların bebekleri ve daha sonraki gebelikleri için üstün yarar sağlar. (Bakınız Bölgesel Durum

Çalışma 6: Doğu Asya)

Eğer anne beslenmesi iyiyse, bebek hayatının ilk altı ayında anne sütü dışında gıdaya

çok az ihtiyaç duyar. Yetersiz temizlik kültürü olan düşük gelirli ülkelerde, emzirme hem

anne sütü içinde laktoferrin ve sekretuar IgA antikorları içeren koruyucu ürünleri sağlayarak,

hem de kontamine su ve yiyeceklerden kaçınarak enfeksiyonu önleyen en güvenli beslenme

yoludur (222). Yüksek gelirli ülkelerde, emzirme; orta kulak iltihabı, gastroenterit gibi

enfeksiyonları azaltmaya yardımcı olur (223). Emzirmenin ayrıca hayatın ileriki döneminde

kardiometabolik risk faktörlerine olumlu yararları olabilir (224).

Emzirme sadece memede herpes simplex lezyonları veya maternal HIV-1 ya da HTLV

(human T-cell lymphotropic virüs) tip 1 ve 2 enfeksiyonlarını içeren birkaç durumda

kontraendikedir(225). Malnutrisyonun veya diğer enfeksiyonların mortalite ve morbidite riski

bebeğe HIV geçişi riskinden önemli olmasından ötürü bazı düşük olanaklı durumlarda HIV

ile enfekte kadınların emzirmeye devam etmesi önerilir (226).

Emzirmeyen kadınlara sağlıklı diyet ile beslenmelerine devam etmeleri için yol

gösterilmelidir, ancak postpartum kilo verilmesini kolaylaştırmak için geç gebelik

seviyelerine kıyasla enerji alımlarını azaltmalıdırlar.

54

Bölgesel Vaka Çalışması 6: Doğu Asya’da Beslenmenin öncelik olarak düşünülmesi

Anne beslenmesi ve bakımı ile ilgili kültürel inançların yönetimi Bir kadının gebelik öncesi, sırası ve emzirme dönemindeki diyet alımı, sosyal ve kültürel

çevresinden etkilenir. Doğu Asya, güçlü kültürel inançların gebe kadınların davranışlarını belirgin bir

şekilde etkilediği yerlere bir örnektir ve bunlardan bazılar optimal anne beslenmesini engellemektedir.

Bazı Doğu Asya ülkelerindeki anneler yüksek doğum yaşı ve düşük doğum oranı ile karakterizedir ve

bu nedenle ilk doğumunu yapan annelerin oranı nispeten yüksektir. Gebe kadınları etkileyen kültürel

bir konu birçok kadının beslenme konusundaki tavsiyelerini yakın çevrelerinde yaşayan ve yakın

iletişimde bulundukları akrabalarından almalarıdır. Çin’i de içeren Doğu Asya ülkelerinde son birkaç

on yılda keskin bir ekonomik gelişme yaşandığı bir gerçektir ve yaşlı kuşak geçmişte uygun beslenme

şartları sağlanamadığından ciddi zorluklara katlanmış insanlar olarak kendi gebe çocuklarına “iki

kişilik yiyin” diyerek gebelik döneminde aşırı kilo alımına götürebilecek tavsiyelerde

bulunmaktadırlar. Bebek mamalarının daha iyi olduğu yanlış inancına sahip olan eski jenerasyon, anne

sütü ile emzirme konusunda destekleyici olmayabilirler. Ek olarak, geleneksel ve kültürel inançlar

gebe bir kadının neyin uygun bir diyet olarak düşünebileceği, doğum sonrası ve emzirme

periyotlarında farklı “lohusalık diyetleri”ni belirlemede majör bir rol oynamaktadır.

Bazı Çin topluluklarında anne sütü ile emzirmeyi desteklemeyebilecek doğum sonrası bakıcıları

tutmak çok yaygındır. Bakıcı, tipik olarak bebeği biberonlar hazırlayıp beslemek suretiyle anneye

yardımcı olur ve doğumdan sonraki 1-2 ay boyunca annenin bütün yiyeceklerini kültürel inançlarına

temelinde en doğru beslenme tarzını katı bir şekilde uygulayarak hazırlar. Bu yüzden daha dengeli bir

beslenme düzeni beklentisi içerisinde olan anneleri sağlamak önemlidir. Bu, anne çocuk sağlığı

merkezleri topluluğunun doğum öncesinden çocukluk dönemine kadar olan süreçle ilgili annelere

entegre eğitim ve bakım verdikleri Hong Kong’da yerel seviyede başarılmıştır. Buradaki gibi bu tür

bir eğitim, anne beslenme bilgisinin sağlanması, doğum öncesi bakım, anne sütü ile besleme desteği

ve bilgisi, bebek beslenmesi ve çocukluk dönemi aşılama ve sağlık bakımı sorunlarına birinci

basamakta çözüm sunar.

Anne çocuk sağlığı merkezlerince gebelik üzerine hazırlanan materyaller, yöresel topluluklar

için uygun gebelik dönemi kilo artışlarını da bildiren gebelik dönemi diyet tavsiyeleri içerir böylece

kadınları erken gebelik döneminde bu konularda aydınlatmış olur.

Doğu Asya’nın farklı bölümlerinde, genç kadınları doğurganlık sağlığı, aile planlaması ve doğum

kontrolü gibi konularda bilgilendiren toplum sağlığı merkezleri vardır. Bu durum, gebelik bekleyen

genç kadınlar için optimal beslenme ve sağlık eğitimini karşılamada anahtar bir fırsat sunar.

Şekil 7: Anne çocuk sağlığı merkezleri

ve sağlıklı kadın/aile planlaması

kliniklerini beslenme bilgisi ve gözlemi

sağlamakta kullanmak. Toplum tabanlı

anne çocuk sağlığı merkezleri, gelişen

bir fetusun, bebeğin ve genç çocuğun

besin ihtiyaçlarını vurgulayarak bebek

bekleyen annelere gebelik döneminde

beslenme bilgileri vermede kullanışlı bir

modeldir. Bu toplum tabanlı servisler

anne ve erken dönem eğitiminin hayat

boyu doğru beslenmenin altyapısını

oluşturduğu mesajını vermede kilit rol

üstlenen uzmanlar, çocuk doktorları ve

doğum uzmanlarıyla tamamlanır. Bu

servisler beslenme ve gebelik üzerinde

bağlı ve tutarlı mesajlar vermek için

sağlıklı kadın/aile planlaması klinikleri ile yakın çalışmalıdırlar.

55

4.5.1. Emzirme boyunca ihtiyaç duyulan besin maddeleri

4.5.1.1. Enerji, makro besinler ve lif

Süt üretimi emzirme boyunca harcanan enerjiyi artmış bir ihtiyaca dönüştürür ve

bunun bir kısmı gebelik boyunca depolanmış yağ kaynaklarının harekete geçmesiyle

karşılanır (200). Gebelikte az kilo alan veya gebeliğin başlangıcında zayıf olan kadınlar,

emzirmenin ihtiyacını karşılamak için, gebelikte gerekenin üzerinde ek enerji alımına

gereksinim duyarlar (yaklaşık olarak günde 500 kcal). Fazla kilolu veya obez kadınlar ekstra

enerjiye ihtiyaç duymazlar ve bebeklerinin gelişimini etkilemeksizin enerji alımlarını güvenle

aynı miktarlarda sınırlayabilirler.

Laktasyon süresince gerekli makro besinlerin oranları emzirmeyen kadınlarınkinden

farklı değildir. Emziren kadınlar tüm hayati aminoasitleri et, balık, yumurta ve süt gibi yüksek

kaliteli protein kaynaklarından edinebilir. Vejetaryen kadınlarsa baklagiller, fındıklar,

meyveler, nişasta köklü sebzeler ve tahıllar dahil bitki protein kaynaklarını, bütün hayati

aminoasitlerin tamamen vücuda alındığını garantilemek için kombine ederek tüketmelidirler.

Kompleks karbonhidratlar ve lifler gebelik diyetindeki benzer oranlarda tüketilmelidir.

Anne sütünün yağ içeriği maternal diyetteki yağın miktarı ve cinsinden yoğun olarak

etkilenir. Docosahexaenoic asit (DHA) gibi uzun zincirli ÇDYA’lar bebek beyin ve görsel

gelişimi için önemlidir ve bu maddelerin anne sütündeki seviyeleri yüksek oranda annenin

diyetle alımına bağlıdır. Normalde geç gebelik boyunca oluştuğundan dolayı, preterm

bebekler, DHA’nın gelişimini kaçırırlar; böyle preterm bebeği olan annelere sütlerindeki

DHA seviyelerini arttırmak için destek gerekebilir (227). Kadınlar temel yağ asitlerine yeterli

bir destek sağlamak için emzirme boyunca düzenli olarak haftada 2-3 porsiyon yağlı balık

yemeğe teşvik edilmelidirler.

Emziren kadınlar postpartum kilo kaybını hızlandırmak, metabolik hastalık ve

kardiyovasküler riskleri azaltmak için lif oranı yüksek gıdalar seçmeye devam etmeli, rafine

şeker alımını azaltmalıdır.

4.5.1.2. Mikro besinler

Anne sütünün içeriğindeki bazı gıdalar alım ile değişebilirken, anne sütünün maternal alım ile

değişmeyen belli mikro besinlerini ihtiva ettiğine dair oldukça açık kanıtlar vardır (228).

Özellikle vitamin A, vitamin D ve iyot yanısıra B vitaminleri tiamin, riboflavin, vitamin B6,

vitamin B12 ve kolin anne sütü içeriği maternal tüketimle belirgin olarak azalır ve destek ile

artabilir. Bu gıdaların çoğunun fetal depolanması nispeten düşüktür ve bebeğin gerekli

miktarları alabilmesi anne sütüne bağlıdır. Laktasyon boyunca multivitamin desteğinin

devamlı kullanımı yeterli alımın amacına ulaşmasını sağlayabilir. Folat, kalsiyum, demir,

bakır, çinko gibi diğer mikro besinlerin konsantrasyonları maternal beslenme durumundan

nispeten etkilenmezler. Maternal destek ya da bu besinlerin artmış alımı anne sütünü

etkilemez ancak destek, annenin beslenme durumu azalırsa anneye fayda sağlar (229).

Folat

Annenin depolarından karşılandığından dolayı anne sütünde folat yoğundur bu yüzden

ileri derecede maternal folat eksikliği olan vakalar dışında çoğu emen bebekler yeterli folat

56

alırlar. Tekrar gebe kalan kadınlar destek olarak her gün 400 mikrogram folik asit tüketmeye

devam etmelidir bununla birlikte nörolojik hasarla ilişkisi mümkün olduğundan ve bu

vitaminin eksikliğini maskeleme riskinden kaçınmak için yeterli B12 vitamin alımını

sağlamalıdırlar (230).

Vitamin B6

Bebeğin büyümesi ve kilo alımı anne sütünden alınan vitamin B6 miktarı ile

ilişkilendirilir, anne sütünün niteliği annelikte alınan vitamin B6 miktarına göre değişir (231,

232). Çok düşük alınan miktar bebekleri atak tehlikesine sokabilir. Çeşitli diyet ile beslenen

kadınlarda ek besin genellikle gerekli değildir, ama düşük alım riskinde olanlara, emzirilme

dönemindeki bebeklerinin büyümesini desteklemek için, anne sütü içinde yeterli vitamin B6

değerlerini sağlayan günlük 2,5 mg piridoksin hidroklorid eklenebilir (232).

Vitamin B12

Anne sütündeki vitamin B12 annenin hayvansal gıdalar almasıyla (et, balık) temin

edilir (233). Emziren vejetaryen ya da vegan anneler kendi sütlerindeki vitamin B12

seviyesinin yeterli olduğundan emin olmak için destek tedaviye ihtiyaç duyarlar, ya da farklı

bir seçenek olarak emzirme dönemindeki bebekler eksiklikten oluşacak şiddetli etkilerden

kaçınmak için vitamin B12 desteği almalıdırlar.

Vitamin D

Vitamin D, muhtemel olarak çoğu kadının anne sütünde, eğer gebelik süresince yeterli

destek almadılarsa az miktarda olarak bulunur. Günlük sıklıkla önerilen 400 IU seviyesinde

ek gıda anne kanındaki vitamin D seviyesinde sadece makul bir etkiye sahiptir ve Endokrin

Derneği emziren kadınlar için daha da fazla destek seviyelerinin (Günlük ≥1000 IU)

gerektiğini öneriyor ancak bu hala tartışılır bir konudur(234). Günlük 400 IU olarak ağız yolu

ile alınan bebek desteği önerilen bir alternatiftir çünkü yüksek doz anne ek gıdası olmaması

durumunda anne sütündeki yeterli miktarda vitamin D garanti edilemez (235).

Vitamin A

Anne sütündeki vitamin A, asıl olarak anneye ait yağ depolarından elde edilir, ayrıca

beslenmeyle ilgili alıma da duyarlıdır. Süt çocuklarının vitamin A alımı gebelik süresince

olandan çok daha fazladır ve bu sebeple kadınların pro vitamin A karotenoidleri açısından

zengin besinleri (koyu renkli sebze ve meyveler) ya da önceden oluşmuş vitamin A ürünlerini

(karaciğer, süt ürünleri, yumurta) diyetlerinde az tüketmeleriyle, emzirme esnasında vücut

depolarında eksilme riski olabilir. Vitamin A ile postpartum destek anne ve bebek

morbiditesinde minimal etkiye sahip göründüğü için emziren kadınlarda bu besinlerin

tüketimi teşvik edilmelidir(236).

57

Demir

Demir gereksinimi kansızlık yaşamayan kadınlarda doğumdan sonra azalır, çünkü çok

az kısmı anne sütüne transfer edilir ancak düşük demir depolarıyla gebe kalan kadınlar ya da

gebelik esnasında gelişen kansızlık durumunda, gebelik sonrası demir depolarının

yenilenmesini sağlamak için aynı seviyede demir alımını sürdürmeye ihtiyaç vardır. Bebekler,

doğum sonrasında anne sütünden az miktarda demir alımlarına rağmen kendilerini 4-6 ay

idare edecek miktarda demiri gebeliğin son dönemlerinde biriktirirler (237). Göbek bağını

kesmeyi geciktirmek (doğumdan sonraki ilk bir dakikada kesmemek), anne bebek sağlığı ve

beslenmesinde daha iyi sonuçlar elde etmek adına tavsiye edilir(238). Erken, düşük kilolu

doğmuş bebeklerde ve diabet veya obez annelerden doğmuş bebeklerde düşük demir değerleri

gözlenebilir bu nedenle destek gerekebilir (239, 240).

İyot

İyot, anne sütünde bebeğin optimal tiroid fonksiyonları ve nörolojik gelişimi için

gereklidir. Çinkoda olduğu gibi iyot da anne kaynaklı olarak sütün içerisinde bulunur. Bu

durum anneyi iyot tükenmesinden korunmak için gebelik döneminde ihtiyacı olan günlük

200-220 µg üzerine ek olarak 50-70 µg alınmasını gerektirir (241). İyot seviyesi, yüksek

oranda bulunulan bölgeye ve iyotlu tuzun bulunabilirliğine göre değişir. İyotlu tuz kullanan

kadınların büyük bir bölümü emzirme dönemi için yeterli iyot seviyesine sahiptir. Son veriler,

aşırı ve orta derecede iyot eksikliği olan bölgelerde bebeğin iyot seviyesine, doğrudan bebeğin

desteklenmesine nazaran annenin desteklenmesinin daha fazla fayda elde ettiğini

göstermektedir (242).

Kalsiyum

Emzirme döneminde annenin plazmasındaki kalsiyum konsantrasyonu hassas bir

şekilde annenin homeostatik mekanizması ile ayarlanır ve besin alımıyla ilişkili değildir.

Plazma seviyelerini sabit tutmak için kemiklerden salınan maternal plazma konsantrasyonu

toplam vücut kalsiyumunu yansıtmaz. Eğer kalsiyum kaynakları çok düşük değilse emzirme

dönemi boyunca anne iskeletinden bebeğe geçen kalsiyum sütten kesme işleminden sonra

yeterli şekilde geri alınır ancak kendi kemikleri de hala büyümekte olan adölesanlar

emzirmeden sonra zayıf kemik mineral yoğunluğu ile karşı karşıya kalabilirler. Genç emziren

anneler günlük 1300 mg kalsiyum desteğine ihtiyaç duyarlar ve kendi uzun vadeli kemik

gelişimleri için bu desteği diyet yoluyla nasıl alacakları konusunda tavsiyelerle

yönlendirilmelidirler (136).

Çinko

Emzirme döneminde annede çinko eksikliği protein-enerji beslenme bozukluğu olan

yerlerde yaygındır ve annenin sağlığını özellikle enfeksiyon anlamında riske atar. Emziren

kadınlara diyetlerinde yeterli miktarda çinko tüketmeleri veya çinko içeren bir multivitamin

almaları tavsiye edilir. 5 yaş altı çocuklardaki büyüme kısıtlılığı prevalansı ile çinko eksikliği

prevelansının ilişkili olması çinkonun bebek ve çocuk gelişimi için hayati olduğu gerçeğini

yansıtır (139). Bebeğin çinko talebini karşılamak için eser element tercihen anne dokularından

anne sütüne aktarılır. Diyetten ya da destekten gelen çinko annenin tüketimine bakılmaksızın

emzirme döneminde azalır ve anne sütündeki seviyeyi ciddi bir oranda etkilemez (243).

58

4.5.2 Sütten Kesme/ Tamamlayıcı Yiyecekler

Anne sütü ile beslenme hem anne hem de bebek için en sağlıklı seçenek olduğundan

mümkün olabildiğince uzun olacak şekilde desteklenmelidir. Emzirmenin süresi diğer

faktörlerin yanında annenin ve bebeğin beslenme durumlarına bağlıdır: İyi beslenen kadınlar

daha uzun süre emzirebilirler ve sütleri kötü beslenen kadınlara oranla daha besleyicidir.

Bununla birlikte, emzirmenin 6-12 aylık dönemlerinde anne sütündeki bazı besinlerin

konsantrasyonları hızlıca düşer ve insan sütü büyüyen bebeğin artan ihtiyaçlarını karşılamakta

yetersiz kalabilir. Tamamlayıcı beslenme olarak adlandırılan sadece anne sütü ile

beslenmeden ev yiyeceklerine geçiş tipik olarak 6 ile 18-24 aylık bir süreci kapsar ve çok

hassas bir süreçtir. Dünya çapında 5 yaş altı çocuklarda malnutrisyonun yüksek prevalansına

anlamlı bir şekilde katkıda bulunan, çoğu çocukta malnutrisyonun başladığı bir zaman

aralığıdır. Aynı zamanda çocukların yiyecek tercihlerine karşı –örneğin tatlı yiyecekler- bakış

açılarının oluştuğu dönemdir. Bebeğin ihtiyacı olan demir zengini yiyeceklere ek olarak

çeşitli besleyici besinler -doğru bir yapılandırma ile- sütten kesilen bebeğin diyetine bu

süreçte eklenmelidir. Eğer tipik diyet vitamin ve mineraller açısından sınırlı ise çocuklar

diyetlerini desteklemek için takviye edilmiş gıdalara ve çoklu mikro besin tozlarına ihtiyaç

duyabilirler (244). Emzirme dönemindeki kadınların yediği bazı yiyecekler anne sütünün

tadını etkiler ve tamamlayıcı yiyecekler verilmeye başlandığı zaman bebeğin yeni tatları kabul

etme durumunu da etkiler bu yüzden emzirme sürecinde sağlıklı ve değişken bir diyet teşvik

edilmelidir. Gebelik dönemi öncesi, gebelik boyunca ve sonrasında doğru bir yeme alışkanlığı

edinen kadınların bebeklerinde ve çocuklarında aynı başarıyı elde etme ihtimali daha

yüksektir.

4.5.3 Gebelikler arası Dönemin Önemi

Emzirme döneminin kadınlar için kritik bir dönem olmasının yanı sıra gebelikler

arasındaki zaman da hem kendi hem de gelecekte doğacak çocuğun sağlığı için gerekli olacak

depoların dolması için önemlidir. Bu zaman – gebelikler arası dönem olarak adlandırılır ve

bebeğin doğumundan bir sonraki bebeğe gebe kalıncaya kadar geçen süredir. Kısa bir

aralıktan sonra tekrar gebe kalmak, gebelik ve emzirme süreçlerini optimal sağlık seviyesinde

sürdürme kabiliyetini sınırlar ve bebeğin sağlığına önemli etkiler yapar. Yetersiz beslenme

durumunda annenin besin depolarının doluluğu kritiktir ve emzirme bittikten sonra yeterli

miktarda zamanı gerektirir. Folat ve demir ile ilgili besin eksiklikleri özel bir öneme sahiptir

ve anne ve bebek anemisine, düşük doğum ağırlığına, kongenital malformasyonlara ve anne

ve bebek ölümlerine katkıda bulunmaktadır. Eğer gebe kadınlar folik asit desteği almazlarsa

folat seviyeleri gebeliğin orta dönemlerinde düşmeye başlar ve anne sütüne folat sağlamak

için annenin kaynakları kullanıldıkça emzirme döneminde de düşük kalır (245). Bundan

dolayı kadınlar, özellikle başka bir bebeğe gebe kalma durumu olanlar folik asit desteği

almaya ve/ya da takviye edilmiş yiyecekler tüketmeye teşvik edilmelidir.

Gebelik döneminde fazla kilo alan kadınlar için gebelikler arası kısa aralık, vücudun

normal metabolik seviyeye dönmesi için gerekli zamanı sağlamaz ve diğer risklerin yanında

sonraki gebelikte daha yüksek anne obezitesi riskiyle birliktelik gösterir (246). Bu durumlarda

aşırı kilo alımına sınır koymak ve gebelikler arası periyodu uzatmak önerilir. WHO, en iyi

anne ve bebek sonuçlarını elde etmek için gebelikler arasında en az 24 aylık süre

önermektedir (247). Doğum aralığı ile anne ve doğum sonuçları arasında U şekilli bir bağ

vardır. Kısa ve uzun aralıkların her ikisi de bazı olumsuz sonuçlarla ilişkilidirler. Prematüre

59

doğum, düşük doğum ağırlığı ve doğum yaşına göre küçük doğmak gibi olumsuz perinatal

sonuçların riski, doğum-gebelik aralığı 18 aydan kısa olanlarda en yüksek seviyededir.

4.6. Adölesanlar için önemli hususlar

Günümüzde dünyada 10-24 yaş arası 1.8 milyar kişi olduğu tahmin edilmektedir. Bu

popülasyon toplam dünya nüfusunun yaklaşık dörtte birini oluşturmaktadır. Adölesans,

bebeklik döneminden sonra yaşam döngüsünün en kritik ikinci dönemidir. Erişkin dönem

nihai boy uzunluğunun % 20-% 25’i 10-19 yaş arasında kazanılır.

Adölesanlar kötü sağlık durumu için genellikle düşük riskli grup kabul edilir. Ancak

bu görüş, bu dönemde sağlık, beslenme ve yaşam tarzına odaklanarak sonraki dönemlerdeki

sağlık problemlerinin önlenebileceği gerçeğini göz ardı etmektedir. Adölesanlar, sağlıksız

davranışlar, kazalar, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar, kilolu veya obez olma riski ile karşı

karşıyadırlar. Adölesan kızların sağlık, esenlik ve beslenme durumuna dikkat etmesi; kendi

optimum fiziksel büyümelerinin sağlanması, bilişsel fonksiyonları, okul performansları ve

genel yaşam kaliteleri için şarttır ve aynı zamanda kronik hastalık gelişmesini engeller,

gelecekteki doğurganlık olasılığına kişiyi hazırlar. Adölesan kızlar, çocuk ve yetişkinlerden

farklı olarak özgün sağlık ihtiyaçlarına sahiptirler. Bu bireylere cinsel sağlık ve üreme sağlığı

eğitimi-danışmanlığı, beslenme eğitimi ve pozitif yaşam tarzı seçimleri için destek

gerekmektedir. Yaşam boyu sürecek olan alışkanlıklar bu dönemde kazanıldığı için erken

adölesanstaki bu girişimler uzun dönem sonuçlara sahip olabilir. Adölesan kızlar, yeterli

desteklenip ve beslendiğinde, gelecekteki aileler ve toplumlar için pozitif değişim faktörleri

olabilirler (248) .

4.6.1 Adölesan kızların üreme sağlığındaki sosyal faktörler

Adölesan kızların genel sağlığı ve üreme sağlığı sadece kötü beslenme, besin için

maternal-fetal rekabet gibi fizyolojik faktörler tarafından etkilenmemektedir. Aynı zamanda

sosyoekonomik ve yaşam tarzı risk faktörleri bu yaş grubunda yaygındır. Yüksek riskli yaşam

tarzı; uyuşturucu madde kullanımı, aşırı alkol kullanımı ve sigara tüketimini içerir. Bazı

toplumlarda, erken evlilik ve adölesan gebelikleri normal karşılanır. Düşük-orta gelirli

ülkelerde kızların % 30'u 18, % 14’ü 15 yaşından önce evlenmektedir. Hindistan'da yapılan

yeni bir çalışmada tüm evli kadınların % 60’ı 18 yaşından önce evlenmiş ve % 34’ü 18

yaşından önce doğum yapmıştır (249). Hint nüfusu erken evlilik ve erken doğumun yaygın

olduğu diğer düşük-orta gelirli ülkeleri yansıtmaktadır.

Erken evlilik ve erken doğum maternal ve yenidoğan sağkalımı ve sağlığı üzerinde

negatif etkilere sahiptir. 15-19 yaş arasında gebelikle alakalı nedenlerle ölüm riski 20’li

yaşlarındaki bir kadına göre iki kat daha fazladır. Bu ölümlerin çoğu düşük-orta gelirli

ülkelerde olmaktadır. Her yıl yaklaşık 16 milyon adölesan kadın 15-19 yaş arasında doğum

yapmaktadır. En yüksek oranlarla Sahra-altı Afrika’da karşılaşılmaktadır (250). Eğitim

seviyesini yükselmesi ve okul çağı yıllarının artması evlilik ve çocuk sahibi olmayı

ertelemeye yardımcı olur.

60

4.6.2. Diyet

Adölesans, yeme davranışı ve fiziksel aktivitelerdeki değişiklikler ve ebeveynlerin

gıda seçimlerine olan daha az itimat ile birlikte kilo alma açısından yüksek riskli bir

dönemdir. Adölesanlar erişkinlere göre mikro-elementlerden fakir ve enerjiden zengin diyetle

beslenme eğilimindedirler. Gebe adölesanların diyette fazla şeker alımı yenidoğanlarda artmış

adiposite ile ilişkilidir (251). Adölesan kızlar yüksek yağlı diyetlerle fazla kilo alımının

etkilerinin farkında olmalılar ve sebze ve meyve ağırlıklı diyetlerle beslenmelidirler.

Gebelikte obezitenin ve yenidoğandaki adipozitenin iyi bilinen olumsuz etkileri kuşaklar arası

döngüyü azaltmak adına mümkün olduğunca erken vurgulanmalıdır (252).

Öte yandan, adölesansda beden imajına karşı artan odaklanma zayıflamak için sürekli

bir dürtü halini alabilir ki bu fiziksel aktivitenin arttırılmasından ziyade daha çok besin

alımının azaltılmasıyla gerçekleştirilir. Bu durum aşırı bir hal alıp anorexia nervosa gibi yeme

bozukluklarına dönüşebilir. Adölesan gebelerde beslenme yetersizliği fetal gelişimi etkiler.

Bu durum özellikle adölesan kızda gelişme geriliği ve esansiyel besinlerin diyette eksikliği

varsa söz konusudur. Gebelik ve laktasyon besin stoklarını daha da azaltır ve beslenme

yetersizliği olan adölesanlarda lineer büyümenin durmasına neden olur(253).

4.6.3. Adölesan kızlarda yaygın besin yetersizlikleri

Gebe adölesanlardaki besin yetersizlikleri gelişen fetus için zararlı olabilir. Gebe

adölesanlar bazı esansiyel besinlerin sadece diyetle alımı yetersiz olabilir (254).

Demir

Gebe adölesan kızlarda demir gereksinimi erişkin gebe kadınlara nazaran daha fazladır

(255). Düşük demir stokları daha yaygın görülür. Anemi özellikle gebe adölesanlarda yaygın

olarak görülmekle birlikte abort, ölü doğum, prematür doğum, düşük doğum ağırlığı ve

perinatal mortaliteyi arttırır. Demir eksikliği açısından hassas olan bu dönem dünyanın çoğu

bölgesinde kritik öneme sahiptir. Adölesan kızlar demirden zengin yiyeceklerle beslenmenin

önemi hakkında bilgilendirilmeli ve eksiklik açısından risk altında ise demir desteği

önerilmelidir(256).

Folat

Adölesan anneler genellikle prenatal dönemde folik asit desteği almazlar. Bu gebeler bir

an önce erken gebelik döneminde almaları önerilmelidir. Folat eksikliği nöral tüp defeklerine

ek olarak düşük doğum ağırlıklı bebek açısından da risk taşımaktadır(257).

Kalsiyum ve D vitamini

Gebe adölesanlar bu dönemde genellikle önerilen miktarlarda kalsiyum almazlar.

Ancak bu dönemde hem kendi hem de fetal kemik gelişimi için iki kat kalsiyuma ihtiyaç

duyarlar. Düşük kalsiyum alımı kültürel olabilir (166). Sağlıklı bir diyet alan gebe kadınlar

için kalsiyum desteği genelde gerekmemesine rağmen, kemikleri hala gelişmekte olan genç

kadınlar ek kalsiyum ve D vitamini desteğinden faydalanabilirler (258). Adölesan dönem

gebelikleri gestasyonel hipertansif hastalıklar açısından risk faktörüdür ve kalsiyum desteği

bu bakımdan yardımcı olabilir (181).

Magnezyum

Adölesan gebelik zayıf kemik mineralizasyonu için risk faktörüdür ve yetişkin

annelerin sütüne göre adölesan gebelerde daha az magnezyum bulunur (259). Ancak prenatal

magnezyum desteği gebe adölesanlara yeterli magnezyum sağlayamaz (254).

61

Çinko

Çinko özellikle fetusun hızlı büyüme yaptığı geç gebelikte gereklidir ve hayati önem

taşır. Bu grupta çinko desteği önerilebilir.

4.6.4. Adölesanlarda emzirme konusu

Yüksek gelirli ülkelerde adölesan anneler yetişkinlere nazaran emzirmeye başlama

konusunda daha az hevesli olup, daha erken bırakma eğilimindedirler (260). USA’de 20

yaşından genç kadınların % 60’ı, 30 yaşın üzerinde % 80’i emzirmeye başlamaktadır ve genç

annelerin sadece % 20’si 6 ay boyunca emzirmeye devam etmektedirler. Sosyoekonomik

seviyesi ve eğitim düzeyi düşük olan genç anneler uygunsuz ek gıda başlamaktadırlar.

Adölesanları emzirmeye başlama ve devamı konusunda cesaretlendirecek,

emzirmenin anne için gebelik öncesi kilolara erkenden dönmeyi kolaylaştırmak ve bebek

sağlığına olan katkıları gibi avantajlarına dikkat çeken girişimlerde bulunmak gereklidir.

Benlik saygısı, özgüven ve arkadaş çevresine tekrar entegre olabilme konuları göz önünde

bulundurulmalıdır.

5. Bölgesel hususlar

Kötü maternal beslenme, bölge ve ülkelere, kaynaklara ve nüfusun ihtiyaçlarına göre

değişen zorluklarla global bir problemdir. Yerel hedefli çözümler gereklidir ve sağlık

çalışanlarının toplumdaki ortak beslenme problemlerini belirlemesi önemlidir. Örneğin süt

ürünlerinin tüketiminin az olduğu yerlerde kalsiyum ihtiyacının karşılanması zor olacaktır.

Temel gıdalar gibi rafine tahıllar üzerine kurulu diyet B vitamininden eksik olabilir. Diğer

bölgelerdeki nutrisyonel problemler, mikronutrisyonel eksiklikleri içine alır (Örneğin; demir,

iyot, vitamin A, Vitamin D, Selenyum), protein enerji malnutrisyonu, batının obezojenik

diyetlerine geçişi ve kültürel inanışlar, ki bunlar optimal maternal beslenme ve sağlığı

engeller. Bu sorunlardan bazıları bölgesel vaka çalışmalarından bazıları bölgesel vaka

çalışmalarında gösterilmiştir. Örneğin, şekil 8-11’de, retinol, vitamin A ve iyot için spesifik

nutrisyonel eksiklikleri kapsayan bölgesel özgüllükleri ve obezite sıklığını yansıtıyor.

62

Şekil 8: 18 yaş üstü kadınlarda obezitenin yaygınlığı, 2014 (tahmini yaşları

standardize).WHO (261) izni ile yeniden basılmıştır. Telif hakkı WHO (2015).

Şekil 9: 15-49 yaşlar arasındaki gebe kadınlarda anemi sıklığının global tahmini, 2011. WHO

(262) izni ile yeniden basılmıştır. Telif hakkı WHO (2015).

M.A Hanson ve arkadaşları / International Journal of Gynecologyand obstetrics 131 S4 (2015)

S213-S253

63

Şekil 10. Serum retinol < 0.7 mmol/L olan gebe kadın sıklığı. Ülkelere ve bölgelere göre

anket verileri ve gerileme tabanlı tahminleri. WHO (263) izni ile yeniden basılmıştır. Telif

hakkı WHO (2009).

Şekil 11. Halk sağlığı değerlendirilmesinde, beslenme temelli orta akım idrardaki üriner iyot:

1993-2006 WHO (264) izni ile yeniden basılmıştır. Telif hakkı WHO (2009).

64

FIGO (Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu) kızlar, ergenler ve kadınların

yeterli ve besin değeri yüksek gıdalara erişimini arttırmak amacıyla cinsiyete duyarlı

politikaların benimsenmesini destekler.

6. Engeller ve fırsatlar

6.1. Diyet değişiminin önündeki engellere atıfta bulunmak

Maternal beslenme, Birleşmiş Milletler destekli “Beslenmenin Geliştirilmesi”

inisiyatifinde (http://scalingupnutrition.org/), İkinci Uluslararası Beslenme Konferansı Roma

Bildirisi’nde (20) ve her çocuğun optimal gelişimi için “İlk 1000 gün”ün (konsepsiyondan

yaşamın ilk iki yılına kadar olan zaman dilimi) esas öneminin farkına varılmasında

(http://www.thousanddays.org) belirtildiği gibi şimdilerde uluslararası gündemde önem

kazanmaktadır. Kadınların ve ergenlerin beslenme durumunun iyileştirilmesindeki

yaklaşımlar düşünüldüğünde, genel durumu da göz önünde bulundurmak önemlidir ve pek

çok çevrede kabul edilmesi için beslenmenin sağlık ve gelişime tam etkisini elde etmek çok

sektörlü bir yaklaşım gerektirecektir. Tarım, eğitim, sosyal refah, halk sağlığı (güvenli su,

aşıya erişim, vb.) ve kadınların güçlendirilmesi gibi sadece beslenme değişikliğinin/

takviyesinin uygulanmasına kıyasla beslenmenin geliştirilmesinde birlikte daha büyük bir

etkiye sahip olabilecek bazı “beslenmeye duyarlı” girişimler bulunmaktadır. Dolayısıyla,

geliştirilmiş beslenmenin önündeki olası engelleri anlamak ve etkin yaklaşımlar için fırsatları

tespit etmek kritik öneme sahiptir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) üyesi ülkeler, 2025 küresel

beslenme hedeflerine (5) ulaşmak için, bir dizi öncelikli eylemin (265) uluslararası partnerler

ile ortaklaşa uygulanması üzerine anlaşmaya vardılar ve bu durum doğurganlık çağındaki

kadınların beslenme durumunun geliştirilmesinin önemini vurgulamaktadır.

6.2. Kadınların iyi beslenmeye hak ve erişimine atıfta bulunmak

Kadınların ve ergenlerin beslenme durumunu dünya çapında geliştirme yeterliği,

kızlara ve kadınlara karşı özellikle gıda güvenliği hususunda toplumsal cinsiyete dayalı belirli

kısıtlamaları azaltmaya bağlıdır. Dünyanın pek çok bölümünde, kültürel normlar erkeklere

daha fazla güç tahsis eder ve bu durum, erkek evlatları, oğlanı kıza yeğleyen farklı bakıcı

uygulamalarını gerçekleştirmeyi, kızları ve kadınları dezavantajlı konuma getirebilecek hane-

halkı yiyecek paylaşımı uygulamalarını kapsar. Böylelikle kadınlar yetersiz beslenmeden ve

mikro besin yetersizliğinden özellikle gıda mevcudiyeti ya da erişimi seyrek olduğunda

orantısız bir biçimde etkilenmektedir.

Yetersiz gıda erişimi şartlarındaki kadınlar çoğu zaman anemiktir ve mikro besin

yetersizliklerinden sıkıntı çekmektedirler; bu durum kendi yaşamlarını ve hamilelikle baş

edebilme durumlarını fazlasıyla etkiler. Örneğin, gebelikte anne ölümünün en büyük

sebeplerinden biri, yani postpartum hemoraji (doğum sonrası kanama) genellikle katastrofik

kan kaybından ötürü değil, annenin altta yatan anemisi yüzündendir ki anemi anneyi

doğumdan sonra küçük bir kan kaybı ile bile başa çıkamayacak kadar az bir kaynak ile

bırakır. İnsan hakları meselesi üzerine ergen ve kadın sağlığına ilişkin hazırlanmış bir dizi

rapor bulunmaktadır (266-269), fakat bu hususta yapılması gereken hala çok şey

bulunmaktadır.

65

6.3. Sağlık politika yapıcıları için önerilerde bulunmak

Ergenler ve kadınlar için iyi beslenme, gıda güvenliği, gıda mevcudiyeti ve eğitim ile

başlamaktadır. FIGO sağlık politikasında karar vericilere şunları tavsiye etmektedir:

• Ergenlerde ve genç kadınlarda hamilelik öncesinden, hamileliğe ve doğuma kadar ve

bebeğin ve çocuğun bakımı boyunca sağlıklı beslenmeyi teşvik etme üzerine yatırım

yapmak

• Kadınları ve ailelerini daha iyi beslenmeye erişmeleri ve sağlıklı davranışlar

benimsemeleri konusunda desteklemek için uygulanabilir politikalar geliştirmek

• Beslenme ile ilgili eğitim kaynakları üzerine yatırım yapmak ve sağlığı koruma

hizmeti verenlere, öğretmenlere, eczanelere ve sosyal kültürel kurumlara tüm toplumu

kapsayan girişimleri sağlamaları için – özellikle hamilelik öncesinde genç kadınlara

ulaşmak için - destek vermek

• Belirli durumlarda gıdanın zenginleştirilmesi ya da belirli besinlerin takviyesini teşvik

etmek: Çünkü takviye planlarını başlatmak uzun bir süreçtir, kamu ve özel kurumlar

arasında planlama ve entegrasyon gerekmektedir. Takviye etme durumu hassas

gruplar için gerekli olabilir.

-İyotlu tuz kullanımını teşvik etmek

-Demir ve folik asit takviyesini teşvik etmek

-Çoklu mikro besin takviyesini uygun olduğu zaman teşvik etmek

-Kullanıma hazır terapötik besinleri (dengeli protein enerji takviyesi) gerekli

olarak görmek

-Ergenlerde ve kadınlarda yeterli kalsiyum seviyesini desteklemek

-Ergenlerde ve kadınlarda yeterli D vitamini seviyesini desteklemek

• Kadınların besin alımındaki eksikliği gidermek amacıyla, devlet destekli besin ve

beslenme programları geliştirmek ve uygulamak

• Ergen kızlar ve kadınların iyi beslenmeye erişimi önündeki engelleri azaltacak,

ortadan kaldıracak programları uygulamak ve izlemek:

-Kadınların güçlendirilmesini arttırmak amacıyla, ayrıcalık yapan kanunlara ve

sosyal ve kültürel normlara değinerek

-Eğitim ve iş fırsatlarına erişimi geliştirerek

-Okul beslenme programlarının, açlığı ve mikro besin yetersizliklerini

azaltmasını sağlayarak (bu tür programlar özellikle kızlarda okula devamlılığı

arttırmaktadır)

• Küresel beslenme ve bulaşıcı olmayan hastalıklar (NCD) eylem hedeflerinin

başarılması hususunda ilerlemeyi takip etmek için işlevsel izleme sistemleri kurmak

• Anne sütü ile beslenmeyi teşvik etmek ve desteklemek amacıyla devlet girişimleri

uygulamak

66

FIGO bu amaca ulaşmak için belirli tavsiyelerde bulunur ve bunların uygulanması için

bağışta bulunan kişi ve uluslararası organizasyonları içeren bir grup destekleyici

vasıtasıyla kararlaştırılmış eylemleri destekler. FIGO şunu vurgular ki ÖNCE

BESLENMEYİ DÜŞÜNMEK tüm ülkelerde bir öncelik olmalıdır.

6.4. Sağlık hizmeti için önerilerde bulunmak

FIGO şunları tavsiye etmektedir:

• Tüm sağlık koruma hizmeti verenler annenin beslenme sorunlarının farkında

olmalıdır ve bunları hastalar/kamu üyeleri ile tartışma fırsatını her durumda

elde etmelidir. Önce Beslenmeyi Düşün.

• Beslenme eğitimi, danışmanlığı ve taraması erken ergenlik döneminde başlar:

- Okul sağlık kliniği beslenme taraması

- Okul dışındaki gençlik için toplum programları

- Demir eksikliğinin ve diğer mikro besin yetersizliklerinin tespit

edilmesi

• Gebe olmayan kadınların, ki onların koruma ve sağlık eğitimi için düzenli

olarak bir doktora görünmesi daha az olasıdır, sağlıklı besin aldıklarından emin

olmak için ergenlik, gebelik öncesi ve gebelik dönemlerinde danışma ve sağlık

hizmetlerine erişimini sağlamak amacıyla süreçler planlanır ve uygulanır.

• Yeterli mikro besin alımı sıklıkla gıda temelli yaklaşımlar ile elde

edilmediğinden sağlık koruma hizmeti verenlerin takviyenin ne zaman

gerekeceğini bilmesi gerekir.

7. Özet ve sonuçlar

7.1. Daha iyi bir gelecek için kadın beslenmesine odaklan

Herhangi bir topluma en iyi olası geleceği garanti etmek için adölesan kızlara ve üreme

çağındaki kadınlara sağlıklı beslenme sağlamak esastır. Öyle ki bir kadın üremeye hazır

hissettiğinde kendisinin sağlıklı oluşu ve iyi beslenmiş olması onun gelecek bebeklerinin

gelişimi için uygun bir çevre sağlayacaktır.

Kadının beslenmesi ve sağlığı gelecekteki sağlık, mutluluk, uzun ömürlü olma ve

ekonomik gelişmeyi sağlayarak insan sağlığı sermayesinin kuşaklararası geçişinde bir rol

oynayabilir. Adölesan, gebelik öncesi ve maternal beslenmeye yatırım yapmak toplumun

çeşitli alanları arasında sağlıkta iyileştirmeler sağlayıp bir dizi kümülatif yararlar getirecektir.

67

8. Referanslar

[1] World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010.

Geneva, Switerland: WHO; 2011.

[2] World Health Organization. Noncommunicable diseases country profiles 2014. Geneva,

Switzerland: WHO; 2014.

[3] United Nations. Millenium Development Goals and Beyond 2015. http://

www.un.org/millenniumgoals/.

[4] World Health Organization. Global action plan for the prevention and control of

noncommunicable diseases 2013–2020. Geneva, Switzerland: WHO; 2013. [5] World Health

Organization. Global Targets 2025. http://www.who.int/ nutrition/global-target-2025/en/

[6] Morton SB. Maternal nutrition and fetal growth and development. In: Gluckman PD,

Hanson MA, eds. Developmental Origins of Health and Disease. Cambridge, UK: Cambridge

University Press; 2006:98–129.

[7] Scholl TO. Perinatal nutrition: Maternal nutrition and pregnancy outcome. In: Duggan C,

Watkins JB, Walker WA, eds. Nutrition in pediatrics basic science, clinical applications.

Hamilton, Ontario, Canada; and Lewiston, NY, USA: B.C.Decker; 2008.

[8] Velazquez MA, Fleming TP. Maternal diet, oocyte nutrition and metabolism and offspring

health. In: Coticchio G, Albertini DF, De Santis L, eds. Oogenesis. New York, USA:

Springer; 2013.

[9] West-Eberhard MJ. Phenotypic plasticity and the origins of diversity. Annu. Rev. Ecol.

Syst 1989;20:249–78.

[10] Gluckman PD, Hanson MA, Low FM. The role of developmental plasticity and

epigenetics in human health. Birth Defects Res C Embryo Today 2011;93(1):12–18.

[11] Waterland RA, Kellermayer R, Laritsky E, Rayco-Solon P, Harris RA, Travisano M, et

al. Season of conception in rural gambia affects DNA methylation at putative human

metastable epialleles. PLoS Genet 2010;6(12):e1001252.

[12] Dominguez-Salas P, Moore SE, Baker MS, Bergen AW, Cox SE, Dyer RA, et al.

Maternal nutrition at conception modulates DNA methylation of human metastable epialleles.

Nat Commun 2014;5:3746.

[13] Drake AJ, Reynolds RM. Impact of maternal obesity on offspring obesity and

cardiometabolic disease risk. Reproduction 2010;140(3):387–98.

[14] Purcell SH, Moley KH. The impact of obesity on egg quality. J Assist Reprod Genet

2011;28(6):517–24.

68

[15] Radford EJ, Ito M, Shi H, Corish JA, Yamazawa K, Isganaitis E, et al. In utero effects. In

utero undernourishment perturbs the adult sperm methylome and intergenerational

metabolism. Science 2014;345(6198):1255903.

[16] Young SS, Eskenazi B, Marchetti FM, Block G, Wyrobek AJ. The association of folate,

zinc and antioxidant intake with sperm aneuploidy in healthy non- smoking men. Hum

Reprod 2008;23(5):1014–22.

[17] Colagar AH, Marzony ET, Chaichi MJ. Zinc levels in seminal plasma are associated with

sperm quality in fertile and infertile men. Nutr Res 2009;29(2):82–8.

[18] Hammiche F, Laven JS, Twigt JM, Boellaard WP, Steegers EA, Steegers- Theunissen

RP. Body mass index and central adiposity are associated with sperm quality in men of

subfertile couples. Hum Reprod 2012;27(8):2365–72. [19] World Health Organization. Health

topics: Nutrition. http://www.who.int/ topics/nutrition/en/

[20] Food and Agriculture Organization, World Health Organization. Second International

Conference on Nutrition. Conference Outcome Document: Rome Declaration on Nutrition.

ICN2 2014/2. October 2014. http://www.fao. org/3/a-ml542e.pdf

[21] Misra A, Vikram NK. Insulin resistance syndrome (metabolic syndrome) and obesity in

Asian Indians: evidence and implications. Nutrition 2004;20(5):482–91.

[22] Yajnik CS, Deshmukh US. Maternal nutrition, intrauterine programming and

consequential risks in the offspring. Rev Endocr Metab Disord 2008;9(3):203–11.

[23] Misra A, Singhal N, Sivakumar B, Bhagat N, Jaiswal A, Khurana L. Nutrition transition

in India: secular trends in dietary intake and their relationship to diet-related non-

communicable diseases. J Diabetes 2011;3(4):278–92.

[24] Victora CG, Adair L, Fall C, Hallal PC, Martorell R, Richter L, et al. Maternal and child

undernutrition: consequences for adult health and human capital. Lancet

2008;371(9609):340–57.

[25] Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, de Onis M, Ezzati M, et al. Maternal and

child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet

2008;371(9608):243–60.

[26] Oken E, Gillman MW. Fetal origins of obesity. Obes Res. 2003;11(4):496–506.

[27] Gluckman PD, Seng CY, Fukuoka H, Beedle AS, Hanson MA. Low birthweight

and subsequent obesity in Japan. Lancet 2007;369(9567):1081–2.

[28] Painter RC, Osmond C, Gluckman P, Hanson M, Phillips DI, Roseboom TJ.

Transgenerational effects of prenatal exposure to the Dutch famine on neonatal adiposity and

health in later life. BJOG 2008;115(10):1243–9.

69

[29] Freedman DS, Khan LK, Serdula MK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The

relation of childhood BMI to adult adiposity: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics

2005;115(1):22–7.

[30] Maffeis C, Tato L. Long-term effects of childhood obesity on morbidity and mortality.

Horm Res 2001;55(Suppl 1):42–5.

[31] Reilly JJ, Kelly J. Long-term impact of overweight and obesity in childhood and

adolescence on morbidity and premature mortality in adulthood: systematic review. Int J Obes

(Lond) 2011;35(7):891–8.

[32] Popkin BM. Global nutrition dynamics: the world is shifting rapidly toward a diet linked

with noncommunicable diseases. Am J Clin Nutr 2006;84(2):289–98.

[33] Antony AC. Vegetarianism and vitamin B-12 (cobalamin) deficiency. Am J Clin Nutr

2003;78(1):3–6.

[34] Craig WJ. Nutrition concerns and health effects of vegetarian diets. Nutr Clin Pract

2010;25(6):613–20.

[35] Combs GFJr. Selenium in global food systems. Br J Nutr 2001;85(5):517–47.

[36] Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Health Organization.

Human vitamin and mineral requirements. Report of a joint FAO/WHO expert consulation,

Bangkok, Thailand. Rome, Italy: FAO; 2001.

[37] Pearce EN, Andersson M, Zimmermann MB. Global iodine nutrition: Where do we stand

in 2013? Thyroid 2013;23(5):523–8.

[38] Andrieu E, Darmon N, Drewnowski A. Low-cost diets: more energy, fewer nutrients.

Eur J Clin Nutr 2006;60(3):434–6.

[39] Townsend MS, Peerson J, Love B, Achterberg C, Murphy SP. Food insecurity is

positively related to overweight in women. J Nutr 2001;131(6):1738–45.

[40] Scheier LM. What is the hunger-obesity paradox? J Am Diet Assoc 2005;105(6):883–4,

886.

[41] Laraia BA, Bodnar LM, Siega-Riz AM. Pregravid body mass index is negatively

associated with diet quality during pregnancy. Public Health Nutr 2007;10(9):920–6.

[42] Rifas-Shiman SL, Rich-Edwards JW, Kleinman KP, Oken E, Gillman MW. Dietary

quality during pregnancy varies by maternal characteristics in Project Viva: a US cohort. J

Am Diet Assoc 2009;109(6):1004–11.

[43] Stevens GA, Finucane MM, De-Regil LM, Paciorek CJ, Flaxman SR, Branca F, et al.

Global, regional, and national trends in haemoglobin concentration and prevalence of total

and severe anaemia in children and pregnant and non-pregnant women for 1995–2011: a

systematic analysis of population- representative data. Lancet Glob Health 2013;1(1):e16–25.

70

[44] World Health Organization. Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at

risk 1995–2005. WHO Global Database on Vitamin A Deficiency.

http://www.who.int/vmnis/database/vitamina/table4/en/

[45] World Health Organization, UNICEF, ICCIDD. Assessment of iodine deficiency

disorders and monitoring their elimination: A guide for programme managers, Third edition,

2007 (updated 1st September 2008). Geneva, Switzerland: WHO; 2007.

[46] von Grebmer K, Saltzman A, Birol E, Wiesmann D, Prasai N, Yin S, et al. Global

Hunger Index: The Challenge of Hidden Hunger. Bonn, Washington, D.C, USA and Dublin:

International Food Policy Research Institute, and Concern Worldwide; 2014.

[47] World Health Organization. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in

pregnant women. Geneva, Switzerland: WHO; 2012.

[48] Bhutta ZA, Haider BA. Maternal micronutrient deficiencies in developing countries.

Lancet 2008;371(9608):186–7.

[49] UNICEF, World Health Organization, United Nations University. Composition of a

multi-micronutrient supplement to be used in pilot programmes among pregnant women in

developing countries: report of a United Nations Children’s Fund (UNICEF), World Health

Organization (WHO) and United Nations University workshop.

http://www.who.int/iris/handle/10665/75358 - sthash.z47fFqPF.dpuf

[50] World Health Organization, World Food Programme, United Nations Children’s Fund.

Preventing and controlling micronutrient deficiencies in populations affected by an

emergency: Multiple vitamin and mineral sup- plements for pregnant and lactating women,

and for children aged 6 to 59 months. Geneva, Switzerland: WHO, WFP, UNICEF; 2006.

[51] World Health Organization. United Nations Children’s Fund, Reaching optimal iodine

nutrition in pregnant and lactating women and young children. Geneva, Switzerland: WHO,

UNICEF; 2007.

[52] Public Health Committee of the American Thyroid Association, Becker DV, Braverman

LE, Delange F, Dunn JT, Franklyn JA, et al. Iodine supplementation for pregnancy and

lactation-United States and Canada: recommendations of the American Thyroid Association.

Thyroid 2006;16(10):949–51.

[53] National Health and Medical Research Council. NHMRC Public Statement: Iodine

Supplementation for Pregnant and Breastfeeding Women. Canberra, Australia: Australian

Government; 2010.

[54] World Health Organization. WHO Guideline: Intermittent iron and folic acid

supplementation in menstruating women. Geneva, Switzerland: WHO; 2011.

[55] Codex Alimentarius Commission. General Principles for the Addition of Essential

Nutrients to Foods, CAC/GL 09-1987 (amended 1989, 1991). Rome, Italy: FAO/WHO; 1994.

[56] Horton S, Shekar M, McDonald C, Mahal A, Krystene Brooks J, et al. Scaling up

nutrition: what will it cost? Washington, D.C, USA: World Bank; 2010.

71

[57] Martorell R, Ascencio M, Tacsan L, Alfaro T, Young MF, Yaw Addo O, et al.

Effectiveness evaluation of the food fortification program of Costa Rica: impact on anemia

prevalence and hemoglobin concentrations in women achildren. Am J Clin Nutr

2015;101(1):210–7.

[58] Blencowe H, Cousens S, Modell B, Lawn J. Folic acid to reduce neonatal mortality from

neural tube disorders. Int J Epidemiol 2010;39(Suppl 1):i110–i121.

[59] Williams J, Mai CT, Mulinare J, Isenburg J, Flood TJ, Ethen M, et al. Updated estimates

of neural tube defects prevented by mandatory folic Acid fortification - United States, 1995–

2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015;64(1):1–5.

[60] World Health Organization. Guideline: fortification of food-grade salt with iodine for the

prevention and control of iodine deficiency disorders. Geneva, Switzerland: WHO; 2014.

[61] De-Regil L, Jefferds MD, Pena-Rosas JP. Point-of-use fortification of foods with

micronutrient powders containing iron in children of preschool and school age (Protocol).

Cochrane Database Syst Rev 2012;(2):CD009666.

[62] Home Fortification Technical Advisory Group. http://www.hftag.org

[63] MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the

Medical Research Council Vitamin Study. Lancet 1991;338(8760):131–7.

[64] Lopez-Camelo JS, Castilla EE, Orioli IM, INAGEMP (Instituto Nacional de Genética

Médica Populacional), ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino Americano de

Malformaciones Congénitas), Folic acid flour fortification: impact on the frequencies of 52

congenital anomaly types in three South American countries. Am J Med Genet A

2010;152A(10):2444–58.

[65] Hertrampf E, Cortes F. National food-fortification program with folic acid in Chile. Food

Nutr Bull 2008;29(2 Suppl):S231–7.

[66] World Health Organization. Recommendations on Wheat and Maize Flour Fortification

Meeting Report: Interim Consensus Statement. Geneva, Switerland: WHO; 2009.

[67] Fardet A, Boirie Y. Associations between food and beverage groups and major diet-

related chronic diseases: an exhaustive review of pooled/meta-analyses and systematic

reviews. Nutr Rev 2014;72(12):741–62.

[68] Newby PK, Tucker KL. Empirically derived eating patterns using factor or cluster

analysis: a review. Nutr Rev 2004;62(5):177–203.

[69] Skerrett PJ, Willett WC. Essentials of healthy eating: a guide. J Midwifery Womens

Health 2010;55(6):492–501.

[70] Heidemann C, Schulze MB, Franco OH, van Dam RM, Mantzoros CS, Hu FB. Dietary

patterns and risk of mortality from cardiovascular disease, cancer, and all causes in a

prospective cohort of women. Circulation 2008;118(3):230–7.

72

[71] McGowan CA, McAuliffe FM. Maternal dietary patterns and associated nutrient intakes

during each trimester of pregnancy. Public Health Nutr 2013;16(1):97–107.

[72] World Health Organization and Food and Agriculture Organization of the United

Nations. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases, in WHO Technical Report

Series. Geneva, Switzerland: WHO; 2003.

[73] Monteagudo C, Mariscal-Arcas M, Palacin A, Lopez M, Lorenzo ML, Olea- Serrano F.

Estimation of dietary folic acid intake in three generations of females in Southern Spain.

Appetite 2013;67:114–8.

[74] Castro-Quezada I, Roman-Vinas B, Serra-Majem L. The Mediterranean diet and

nutritional adequacy: a review. Nutrients 2014;6(1):231–48.

[75] Silva-del Valle MA, Sanchez-Villegas A, Serra-Majem L. Association between the

adherence to the Mediterranean diet and overweight and obesity in pregnant women in Gran

Canaria. Nutr Hosp 2013;28(3):654–9.

[76] Knudsen VK, Orozova-Bekkevold IM, Mikkelsen TB, Wolff S, Olsen SF. Major dietary

patterns in pregnancy and fetal growth. Eur J Clin Nutr 2008;62(4):463–70.

[77] Timmermans S, Steegers-Theunissen RP, Vujkovic M, den Breeijen H, Russcher H,

Lindemans J. The Mediterranean diet and fetal size parameters: the Generation R Study. Br J

Nutr 2012;108(8):1399–409.

[78] Gesteiro E, Rodríguez Bernal B, Bastida S, Sánchez-Muniz FJ. Maternal diets with low

healthy eating index or Mediterranean diet adherence scores are associated with high cord-

blood insulin levels and insulin resistance markers at birth. Eur J Clin Nutr 2012;66(9):1008–

15.

[79] Foote JA, Murphy SP, Wilkens LR, Basiotis PP, Carlson A. Dietary variety increases the

probability of nutrient adequacy among adults. J Nutr 2004;134(7):1779–85.

[80] Arimond M, Wiesmann D, Becquey E, Carriquiry A, Daniels MC, Deitchler M, et al.

Simple food group diversity indicators predict micronutrient adequacy of women’s diets in 5

diverse, resource-poor settings. J Nutr 2010;140(11):2059S–69S.

[81] Dodd JM. Dietary and Lifestyle Advice for Pregnant Women Who Are Overweight or

Obese: The LIMIT Randomized Trial. Ann Nutr Metab 2014;64(3–4):197–202.

[82] Frisch RE. Body fat, menarche, fitness and fertility. Hum Reprod 1987;2(6):521–33.

[83] Jensen TK, Andersson AM, Jørgensen N, Andersen AG, Carlsen E, Petersen JH, et al.

Body mass index in relation to semen quality and reproductive hormones among 1,558

Danish men. Fertil Steril 2004;82(4):863–70.

[84] Sallmen M, Sandler DP, Hoppin JA, Blair A, Baird DD. Reduced fertility among

overweight and obese men. Epidemiology 2006; 17(5):520–3.

73

[85] Balen AH, Anderson RA. Impact of obesity on female reproductive health: British

Fertility Society, Policy and Practice Guidelines. Hum Fertil (Camb) 2007;10(4):195–206.

[86] Jokela M, Elovainio M, Kivimaki M. Lower fertility associated with obesity and

underweight: the US National Longitudinal Survey of Youth. Am J Clin Nutr

2008;88(4):886–93.

[87] Ehrenberg HM, Dierker L, Milluzzi C, Mercer BM. Low maternal weight, failure to

thrive in pregnancy, and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol

2003;189(6):1726–30.

[88] Dean SV, Lassi ZS, Imam AM, Bhutta ZA. Preconception care: nutritional risks and

interventions. Reprod Health 2014;11(Suppl 3):S3.

[89] Ronnenberg AG, Wang X, Xing H, Chen C, Chen D, Guang W, et al. Low preconception

body mass index is associated with birth outcome in a prospective cohort of Chinese women.

J Nutr 2003;133(11):3449–55.

[90] Stein AD, Kahn HS, Rundle A, Zybert PA, van der Pal-de Bruin K, Lumey LH.

Anthropometric measures in middle age after exposure to famine during gestation: evidence

from the Dutch famine. Am J Clin Nutr 2007;85(3):869–76.

[91] Hult M, Tornhammar P, Ueda P, Chima C, Bonamy AK, Ozumba B, et al. Hypertension,

diabetes and overweight: looming legacies of the Biafran famine. PLoS One

2010;5(10):e13582.

[92] Zheng X, Wang Y, Ren W, Luo R, Zhang S, Zhang JH, et al. Risk of metabolic

syndrome in adults exposed to the great Chinese famine during the fetal life and early

childhood. Eur J Clin Nutr 2012;66(2):231–6.

[93] Murthy AS. Obesity and contraception: emerging issues. Semin Reprod Med

2010;28(2):156–63.

[94] The American College of Obstetricians and Gynecologists, Obesity in pregnancy. ACOG

Committee opinion 549. Washington, D.C.: ACOG; 2013.

[95] Chu SY, Callaghan WM, Kim SY, Schmid CH, Lau J, England LJ, et al. Maternal

obesity and risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30(8):2070–6.

[96] Yu CK, Teoh TG, Robinson S. Obesity in pregnancy. BJOG 2006;113(10):1117–25.

[97] Nohr EA, Vaeth M, Baker JL, Sørensen TIa, Olsen J, Rasmussen KM. Combined

associations of prepregnancy body mass index and gestational weight gain with the outcome

of pregnancy. Am J Clin Nutr 2008;87(6):1750–9.

[98] Meehan S, Beck CR, Mair-Jenkins J, Leonardi-Bee J, Puleston R. Maternal obesity and

infant mortality: a meta-analysis. Pediatrics 2014;133(5):863–871.

74

[99] Perng W, Gillman MW, Mantzoros CS, Oken E. A prospective study of maternal

prenatal weight and offspring cardiometabolic health in midchildhood. Ann Epidemiol

2014;24(11):793–800

[100] Hill JO, Peters JC. Environmental contributions to the obesity epidemic. Science

1998;280(5368):1371–4.

[101] American Nutrition Association, USDA defines food deserts. Nutrition Digest

2010;37(2).

[102] Thangaratinam S, Rogozinska E, Jolly K, Glinkowski S, Roseboom T, Tomlinson JW,

et al. Effects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes: meta-

analysis of randomised evidence. BMJ 2012;344:e2088.

[103] Nicklas JM, Zera CA, England LJ, Rosner BA, Horton E, Levkoff SE, et al. A web-

based lifestyle intervention for women with recent gestational diabetes mellitus: a randomized

controlled trial. Obstet Gynecol 2014;124(3):563–70.

[104] Blumfield ML, Hure AJ, MacDonald-Wicks LK, Smith R, Simpson SJ, Giles WB, et al.

Dietary balance during pregnancy is associated with fetal adiposity and fat distribution. Am J

Clin Nutr 2012;96(5):1032–41.

[105] Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for energy,

carboyhdrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington, D.C.

USA: Institute of Medicine; 2005.

[106] Sanders TA, Roshanai F. Platelet phospholipid fatty acid composition and function in

vegans compared with age- and sex-matched omnivore controls. Eur J Clin Nutr

1992;46(11):823–31.

[107] Clapp JF 3rd. Maternal carbohydrate intake and pregnancy outcome. Proc Nutr Soc

2002;61(1):45–50.

[108] Weickert MO, Pfeiffer AF. Metabolic effects of dietary fiber consumption and

prevention of diabetes. J Nutr 2008;138(3):439–42.

[109] Threapleton DE, Greenwood DC, Evans CE, Cleghorn CL, Nykjaer C, Woodhead C, et

al. Dietary fibre intake and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-

analysis. BMJ 2013;347:f6879.

[110] Threapleton DE, Greenwood DC, Evans CE, Cleghorn CL, Nykjaer C, Woodhead C, et

al. Dietary fiber intake and risk of first stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke

2013;44(5):1360–8.

[111] Liu L, Wang S, Liu J. Fiber consumption and all-cause, cardiovascular, and cancer

mortalities: A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Mol Nutr Food Res

2015;59(1):139–46.

[112] Champ M, Hoebler C. Functional food for pregnant, lactating women and in perinatal

nutrition: a role for dietary fibres? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009;12(6):565–74.

75

[113] World Health Organization. Optimal serum and red blood cell folate concentrations in

women of reproductive age for prevention of neural tube defects: Guideline. Geneva,

Switzerland: WHO; 2015.

[114] Blumfield ML, Hure AJ, Macdonald-Wicks L, Smith R, Collins CE. A systematic

review and meta-analysis of micronutrient intakes during pregnancy in developed countries.

Nutr Rev 2013;71(2):118–32.

[115] Wang M, Wang ZP, Gao LJ, Gong R, Sun XH, Zhao ZT. Maternal body mass index

and the association between folic acid supplements and neural tube defects. Acta Paediatr

2013;102(9):908–13.

[116] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Diabetes in pregnancy:

management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period.

http://www.nice.org.uk/guidance/ng3/chapter/1-recommendations. February 2015.

[117] Blumer I, Hadar E, Hadden DR, Jovanovič L, Mestman JH, Murad MH, et al. Diabetes

and pregnancy: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab

2013;98(11):4227–49.

[118] Dali-Youcef N, Andres E. An update on cobalamin deficiency in adults. QJM

2009;102(1):17–28.

[119] Institute of Medicine (US) Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary

Reference Intakes and its Panel on Folate, Other B Vitamins, and Choline. Dietary Reference

Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid,

Biotin, and Choline. Washington, D.C, USA: National Academies Press; 1998.

[120] Schorah CJ, Smithells RW, Scott J. Vitamin B12 and anencephaly. Lancet

1980;1(8173):880.

[121] Furness D, Fenech M, Dekker G, Khong TY, Roberts C, Hague W. Folate, Vitamin

B12, Vitamin B6 and homocysteine: impact on pregnancy outcome. Matern Child Nutr

2013;9(2):155–166.

[122] Koebnick C, Hoffmann I, Dagnelie PC, Heins UA, Wickramasinghe SN, Ratnayaka ID,

et al. Long-term ovo-lacto vegetarian diet impairs vitamin B-12 status in pregnant women. J

Nutr 2004;134(12):3319–26.

[123] Elmadfa I, Singer I. Vitamin B-12 and homocysteine status among vegetarians: a global

perspective. Am J Clin Nutr 2009;89(5):1693S–1698S.

[124] Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health

consequences. Am J Clin Nutr 2008:87(4):1080S–6S.

[125] Boeke CE, Gillman MW, Hughes MD, Rifas-Shiman SL, Villamor E, Oken E. Choline

intake during pregnancy and child cognition at age 7 years. Am J Epidemiol

2013;177(12):1338–47.

76

[126] Shaw GM, Carmichael SL, Yang W, Selvin S, Schaffer DM. Periconceptional dietary

intake of choline and betaine and neural tube defects in offspring. Am J Epidemiol

2004;160(2):102–9.

[127] Shaw JG, Friedman JF. Iron deficiency anemia: focus on infectious diseases in lesser

developed countries. Anemia 2011;2011:260380.

[128] Prentice AM. Iron metabolism, malaria, and other infections: what is all the fuss about?

J Nutr 2008;138(12):2537–41.

[129] Berbel P, Mestre JL, Santamaría A, Palazón I, Franco A, Graells M, et al. Delayed

neurobehavioral development in children born to pregnant women with mild

hypothyroxinemia during the first month of gestation: the importance of early iodine

supplementation. Thyroid 2009;19(5):511–9.

[130] World Health Organization. Iodine deficiency in Europe: a continuing public health

problem. Geneva, Switzerland: WHO and UNICEF; 2007.

[131] Torheim LE, Oshaug A, Barikmo I, Dahl L, Henjum S. Environmental implication of

iodine in water, milk and other foods used in Saharawi refugees camps in Tindouf, Algeria. J

Food Comp Anal 2011;24(4–5):637–41.

[132] Institute of Medicine (US) Panel on Micronutrients. Dietary Reference Intakes for

vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese,

molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. Washington, D.C. USA: The National

Academies Press; 2001.

[133] Nordin BEC. Calcium in health and disease. Food, Nutrition and Agriculture, 1997.

http://www.fao.org/3/a-w7336t/W7336t05.pdf

[134] Ho SC, Leung PC, Swaminathan R, Chan C, Chan SS, Fan YK, et al. Determinants of

bone mass in Chinese women aged 21–40 years. II. Pattern of dietary calcium intake and

association with bone mineral density. Osteoporos Int 1994;4(3):167–75.

[135] Weaver CM, Heaney RP, Nickel KP, Packard PI. Calcium bioavailability from high

oxalate vegetables: Chinese vegetables, sweet potatoes and rhubarb. J Food Sci 1997;62:524–

5.

[136] Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin

D and Calcium. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, D.C.

USA: The National Academies Press; 2011.

[137] Mistry HD, Broughton Pipkin F, Redman CW, Poston L. Selenium in reproductive

health. Am J Obstet Gynecol 2012;206(1):21–30.

[138] Wessells KR, Brown KH. Estimating the global prevalence of zinc deficiency: results

based on zinc availability in national food supplies and the prevalence of stunting. PLoS One

2012;7(11):e50568.

77

[139] Sandstrom B. Micronutrient interactions: effects on absorption and bioavailability. Br J

Nutr 2001;85 Suppl 2:S181–5.

[140] Ota E, Middleton P, Tobe-Gai R, Mahomed K, Bhutta ZA. Zinc supplementation for

improving pregnancy and infant outcome. Cochrane Database Syst Rev 2015;2:CD000230.

[141] Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Vitamin

C, Vitamin E, Selenium and Carotenoids. Washington, D.C, USA: The National Academies

Press; 2000.

[142] O’Leary CM, Nassar N, Kurinczuk JJ, de Klerk N, Geelhoed E, Elliott EJ, et al.

Prenatal alcohol exposure and risk of birth defects. Pediatrics 2010;126(4):e843–50.

[143] Shea AK, Steiner M. Cigarette smoking during pregnancy. Nicotine Tob Res

2008;10(2):267–78.

[144] Mattsson K, Källén K, Longnecker MP, Rignell-Hydbom A, Rylander L. Maternal

smoking during pregnancy and daughters’ risk of gestational diabetes and obesity.

Diabetologia 2013;56(8):1689–95.

[145] FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Human energy requirements, in FAO Food and

Nutrition Technical Report Series 1. Rome, Italy: Food and Agriculture Organization, World

Health Organization, and United Nations University; 2001.

[146] World Health Organization. Protein and amino acid requirements in human nutrition:

Report of a Joint WHO/FAO/UNU Expert Consultation, in WHO Technical Report Series

935. Geneva, Switzerland: WHO; 2007.

[147] Ota E, Tobe-Gai R, Mori R, Farrar D. Antenatal dietary advice and supplementation to

increase energy and protein intake. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD000032.

[148] Carlson SE. Docosahexaenoic acid supplementation in pregnancy and lactation. Am J

Clin Nutr 2009;89(2):678S–84S.

[149] Walsh JM, McGowan CA, Mahony R, Foley ME, McAuliffe FM. Low glycaemic index

diet in pregnancy to prevent macrosomia (ROLO study): randomised control trial. BMJ

2012;345:e5605.

[150] Walsh JM, Mahony RM, Culliton M, Foley ME, McAuliffe FM. Impact of a low

glycemic index diet in pregnancy on markers of maternal and fetal metabolism and

inflammation. Reprod Sci 2014;21(11):1378–81.

[151] Viana LV, Gross JL, Azevedo MJ. Dietary intervention in patients with gestational

diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of ran- domized clinical trials on

maternal and newborn outcomes. Diabetes Care 2014;37(12):3345–55.

[152] Donnelly JM, Walsh JM, Byrne J, Molloy EJ, McAuliffe FM. Impact of maternal diet

on neonatal anthropometry: a randomized controlled trial. Pediatr Obes 2015;10(1):52–6.

78

[153] Zhang C, Liu S, Solomon CG, Hu FB. Dietary fiber intake, dietary glycemic load, and

the risk for gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2006;29(10):2223–30.

[154] Qiu C, Coughlin KB, Frederick IO, Sorensen TK, Williams MA. Dietary fiber intake in

early pregnancy and risk of subsequent preeclampsia. Am J Hypertens 2008;21(8):903–9.

[155] Hogeveen M, Blom HJ, den Heijer M. Maternal homocysteine and small-for-

gestational-age offspring: systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr

2012;95(1):130–6.

[156] Bergen NE, Jaddoe VW, Timmermans S, Hofman A, Lindemans J, Russcher H, et al.

Homocysteine and folate concentrations in early pregnancy and the risk of adverse pregnancy

outcomes: the Generation R Study. BJOG 2012;119(6):739–51.

[157] Mason JB, Miller JW. The effects of vitamins B12, B6, and folate on blood

homocysteine levels. Ann N Y Acad Sci 1992;669:197–203;discussion 203–4.

[158] McNulty B, McNulty H, Marshall B, Ward M, Molloy AM, Scott JM, et al. Impact of

continuing folic acid after the first trimester of pregnancy: findings of a randomized trial of

Folic Acid Supplementation in the Second and Third Trimesters. Am J Clin Nutr

2013;98(1):92–8.

[159] Deshmukh U, Katre P, Yajnik CS. Influence of maternal vitamin B12 and folate on

growth and insulin resistance in the offspring. Nestle Nutr Inst Workshop Ser 2013;74:145–

54;discussion 154–6.

[160] Kim YI, Miller JW, da Costa KA, Nadeau M, Smith D, Selhub J, et al. Severe folate

deficiency causes secondary depletion of choline and phosphocholine in rat liver. J Nutr

1994;124(11):2197–203.

[161] Jacob RA, Jenden DJ, Allman-Farinelli MA, Swendseid ME. Folate nutriture alters

choline status of women and men fed low choline diets. J Nutr 1999;129(3):712–7.

[162] U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Second National Report on

Biochemical Indicators of Diet and Nutrition in the U.S. Population 2012. Atlanta (GA) USA:

National Center for Environmental Health; 2012.

[163] Perry CA, West AA, Gayle A, Lucas LK, Yan J, Jiang X, et al. Pregnancy and

Lactation Alter Biomarkers of Biotin Metabolism in Women Consuming a Controlled Diet. J

Nutr 2014; 144(12):1977–84.

[164] Rosen CJ, Adams JS, Bikle DD, Black DM, Demay MB, Manson JE, et al. The

nonskeletal effects of vitamin D: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev

2012;33(3):456–92.

[165] Ritchie LD, Fung EB, Halloran BP, Turnlund JR, Van Loan MD, Cann CE, et al. A

longitudinal study of calcium homeostasis during human pregnancy and lactation and after

resumption of menses. Am J Clin Nutr 1998;67(4):693–701.

79

[166] Institute of Medicine (US) Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary

Reference Intakes. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin

D, and Fluoride. Washington, D.C. USA: The National Academies Press; 1997.

[167] Lucas RM, Ponsonby AL, Pasco JA, Morley R. Future health implications of prenatal

and early-life vitamin D status. Nutr Rev 2008;66(12):710–20.

[168] Leffelaar ER, Vrijkotte TG, van Eijsden M. Maternal early pregnancy vitamin D status

in relation to fetal and neonatal growth: results of the multi-ethnic Amsterdam Born Children

and their Development cohort. Br J Nutr 2010;104(1):108–17.

[169] Gernand AD, Simhan HN, Klebanoff MA, Bodnar LM. Maternal Serum 25-

Hydroxyvitamin D and Measures of Newborn and Placental Weight in a U.S. Multicenter

Cohort Study. J Clin Endocrinol Metab 2013;98(1):398–404.

[170] Maiya S,Sullivan I, Allgrove J, Yates R, Malone M, Brain C, et al. Hypocalcaemia and

vitamin D deficiency: an important, but preventable, cause of life-threatening infant heart

failure. Heart 2008;94(5):581–4.

[171] Mulligan ML, Felton SK, Riek AE, Bernal-Mizrachi C. Implications of vitamin D

deficiency in pregnancy and lactation. Am J Obstet Gynecol 2010;202(5):429 e1–9.

[172] Rothman KJ, Moore LL, Singer MR, Nguyen US, Mannino S, Milunsky A. Teratogenicity of high vitamin A intake. N Engl J Med 1995;333(21):1369–73.

[173] Scholl TO. Maternal iron status: relation to fetal growth, length of gestation, and iron

endowment of the neonate. Nutr Rev 2011;69 Suppl 1:S23–9.

[174] Bothwell TH. Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them. Am J Clin

Nutr 2000;72(1 Suppl):257S–264S.

[175] World Health Organization. WHO Guideline: Intermittent iron and folic acid

supplementation to non-anaemic pregnant women. Geneva, Switzerland: WHO; 2012.

[176] Shah PS, Ohlsson A. Knowledge Synthesis Group on Determinants of Low Birth

Weight and Preterm Births, Effects of prenatal multimicronutrient supplementation on

pregnancy outcomes: a meta-analysis. CMAJ 2009;180(12):E99–108.

[177] Liberman CS, Pino SC, Fang SL, Braverman LE, Emerson CH. Circulating iodide

concentrations during and after pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1998;83(10):3545–9.

[178] Glinoer D. The importance of iodine nutrition during pregnancy. Public Health Nutr

2007;10(12A):1542–6.

[179] Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during

pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database

Syst Rev 2010;(8):CD001059.

80

[180] Imdad A, Jabeen A, Bhutta ZA. Role of calcium supplementation during pregnancy in

reducing risk of developing gestational hypertensive disorders: a meta-analysis of studies

from developing countries. BMC Public Health 2011;11 Suppl 3:S18.

[181] World Health Organization. Guideline: Calcium supplementation in pregnant women.

Geneva, Switzerland: WHO; 2013.

[182] Jarjou LM, Sawo Y, Goldberg GR, Laskey MA, Cole TJ, Prentice A. Unexpected long-

term effects of calcium supplementation in pregnancy on maternal bone outcomes in women

with a low calcium intake: a follow-up study. Am J Clin Nutr 2013;98(3):723–30.

[183] Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L, Torloni MR. Calcium supplementation

during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane

Database Syst Rev 2014;6:CD001059.

[184] Mistry HD, Wilson V, Ramsay MM, Symonds ME, Broughton Pipkin F. Reduced

selenium concentrations and glutathione peroxidase activity in preeclamptic pregnancies.

Hypertension 2008;52(5):881–8.

[185] Brown KH, Peerson JM, Baker SK, Hess SY. Preventive zinc supplementation among

infants, preschoolers, and older prepubertal children. Food Nutr Bull 2009;30(1 Suppl):S12–

40.

[186] Hess SY, King JC. Effects of maternal zinc supplementation on pregnancy and lactation

outcomes. Food Nutr Bull 2009;30(1 Suppl):S60–78.

[187] Brown KH, Hambidge KM, Ranum P, Zinc Fortification Working Group. Zinc

fortification of cereal flours: current recommendations and research needs. Food Nutr Bull

2010;31(1 Suppl):S62–74.

[188] McGowan CA, Byrne J, Walsh J, McAuliffe FM. Insufficient vitamin D intakes among

pregnant women. Eur J Clin Nutr 2011;65(9):1076–8.

[189] Walsh JM, Kilbane M, McGowan CA, McKenna MJ, McAuliffe FM. Pregnancy in

dark winters: implications for fetal bone growth? Fertil Steril 2013;99(1):206–11.

[190] Toher C, Lindsay K, McKenna M, Kilbane M, Curran S, Harrington L, et al.

Relationship between vitamin D knowledge and 25-hydroxyvitamin D levels amongst

pregnant women. J Hum Nutr Diet 2014;27(3):261–9.

[191] Walsh JM, McGowan CA, Mahony RM, Foley ME, McAuliffe FM. Obstetric and

metabolic implications of excessive gestational weight gain in pregnancy. Obesity (Silver

Spring) 2014;22(7):1594–600.

[192] Phelan S, Phipps MG, Abrams B, Darroch F, Schaffner A, Wing RR. Randomized trial

of a behavioral intervention to prevent excessive gestational weight gain: the Fit for Delivery

Study. Am J Clin Nutr 2011;93(4):772–9.

81

[193] Phelan S, Jankovitz K, Hagobian T, Abrams B. Reducing excessive gestational weight

gain: lessons from the weight control literature and avenues for future research. Womens

Health (Lond Engl) 2011;7(6):641–61.

[194] Triunfo S, Lanzone A. Impact of maternal under nutrition on obstetric outcomes. J

Endocrinol Invest 2014 [Epub ahead of print].

[195] Neumann CG, Harrison GG. Onset and evolution of stunting in infants and children.

Examples from the Human Nutrition Collaborative Research Support Program. Kenya and

Egypt studies. Eur J Clin Nutr 1994;48 Suppl 1:S90–102.

[196] Scott C, Andersen CT, Valdez N, Mardones F, Nohr EA, Poston L, et al. No global

consensus: a cross-sectional survey of maternal weight policies. BMC Pregnancy Childbirth

2014;14:167.

[197] Gueri M, Jutsum P, Sorhaindo B. Anthropometric assessment of nutritional status in

pregnant women: a reference table of weight-for-height by week of pregnancy. Am J Clin

Nutr 1982;35(3):609–16.

[198] Mardones F, Rosso P. A weight gain chart for pregnant women designed in Chile.

Matern Child Nutr 2005;1(2):77–90.

[199] Institute of Medicine and National Research Council Committee to Reexamine IOM

Pregnancy Weight Gain Guidelines. Weight gain during pregnancy: reexamining the

guidelines. Rasmussen KM, Yaktine AL, eds. Washington, DC, USA: National Academies

Press; 2009.

[200] Butte NF, King JC. Energy requirements during pregnancy and lactation. Public Health

Nutr 2005;8(7A):1010–27.

[201] Tafari N, Naeye RL, Gobezie A. Effects of maternal undernutrition and heavy physical

work during pregnancy on birth weight. Br J Obstet Gynaecol 1980;87(3):222–6.

[202] American College of Obstetricians and Gynecologists, Obesity in pregnancy.

Committee Opinion No. 549. Obstet Gynecol 2013;121:213–17.

[203] Denning DW, Allen R, Wilkinson AP, Morgan MR. Transplacental transfer of aflatoxin

in humans. Carcinogenesis 1990;11(6):1033–5.

[204] Yu MC, Yuan JM. Environmental factors and risk for hepatocellular carcinoma.

Gastroenterology 2004;127(5 Suppl 1):S72–8.

[205] Harada M, Congenital Minamata disease: intrauterine methylmercury poisoning.

Teratology 1978;18(2):285–8. [206] American Pregnancy Association. Mercury levels in fish.

http://american- pregnancy.org/pregnancyhealth/fishmercury.htm

[207] Stewart P, Reihman J, Gump B, Lonky E, Darvill T, Pagano J. Response inhibition at 8

and 9 1/2 years of age in children prenatally exposed to PCBs. Neurotoxicol Teratol

2005;27(6):771–80.

82

[208] Stewart P, Darvill T, Lonky E, Reihman J, Pagano J, Bush B. Assessment of prenatal

exposure to PCBs from maternal consumption of Great Lakes fish: an analysis of PCB pattern

and concentration. Environ Res 1999;80(2 Pt 2):S87–S96.

[209] Eteng MU, Eyong EU, Eka OU, Umoh IB, Ebong PE, Ettarh RR. Caffeine and

theobromine levels in selected Nigerian beverages. Plant Foods Hum Nutr 1999;54(4):337–

44.

[210] Aden U. Methylxanthines during pregnancy and early postnatal life. Handb Exp

Pharmacol 2011;(200):373–89.

[211] Klebanoff MA, Levine RJ, Clemens JD, Wilkins DG. Maternal serum caffeine

metabolites and small-for-gestational age birth. Am J Epidemiol 2002;155(1):32–7.

[212] Vlajinac HD, Petrović RR, Marinković JM, Sipetić SB, Adanja BJ. Effect of caffeine

intake during pregnancy on birth weight. Am J Epidemiol 1997;145(4):335–8.

[213] Bracken MB, Triche EW, Belanger K, Hellenbrand K, Leaderer BP. Association of

maternal caffeine consumption with decrements in fetal growth. Am J Epidemiol

2003;157(5):456–66.

[214] Care Study Group, Maternal caffeine intake during pregnancy and risk of fetal growth

restriction: a large prospective observational study. BMJ 2008;337:a2332.

[215] Klebanoff MA, Levine RJ, DerSimonian R, Clemens JD, Wilkins DG. Maternal serum

paraxanthine, a caffeine metabolite, and the risk of spontaneous abortion. N Engl J Med

1999;341(22):1639–44.

[216] Cnattingius S, Signorello LB, Annerén G, Clausson B, Ekbom A, Ljunger E, et al.

Caffeine intake and the risk of first-trimester spontaneous abortion. N Engl J Med

2000;343(25):1839–45.

[217] Wisborg K, Kesmodel U, Bech BH, Hedegaard M, Henriksen TB. Maternal con-

sumption of coffee during pregnancy and stillbirth and infant death in first year of life:

prospective study. BMJ 2003;326(7386):420.

[218] Zielinsky P, Busato S. Prenatal effects of maternal consumption of polyphenol-rich

foods in late pregnancy upon fetal ductus arteriosus. Birth Defects Res C Embryo Today

2013;99(4):256–74.

[219] Braun JM, Yolton K, Dietrich KN, Hornung R, Ye X, Calafat AM, et al. Prenatal

bisphenol A exposure and early childhood behavior. Environ Health Perspect

2009;117(12):1945–52.

[220] Donohue KM, Miller RL, Perzanowski MS, Just AC, Hoepner LA, Arunajadai S, et al.

Prenatal and postnatal bisphenol A exposure and asthma development among inner-city

children. J Allergy Clin Immunol 2013;131(3):736–42.

83

[221] Veiga-Lopez A, Luense LJ, Christenson LK, Padmanabhan V. Developmental

programming: Gestational bisphenol-A treatment alters trajectory of fetal ovarian gene

expression. Endocrinology 2013;154(5):1873–1884

[222] Hanson LA, Korotkova M, Lundin S, Håversen L, Silfverdal SA, Mattsby-Baltzer I, et

al. The transfer of immunity from mother to child. Ann N Y Acad Sci 2003;987:199–206.

[223] Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, et al. Breastfeeding and

maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full

Rep) 2007;(153):1–186.

[224] Owen CG, Whincup PH, Cook DG. Breast-feeding and cardiovascular risk factors and

outcomes in later life: evidence from epidemiological studies. Proc Nutr Soc 2011;70(4):478–

84.

[225] Lawrence RM. Circumstances when breastfeeding is contraindicated. Pediatr Clin

North Am 2013;60(1):295–318.

[226] Coutsoudis A. Breastfeeding and HIV. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol

2005;19(2):185–96.

[227] Lapillonne A, Jensen CL. Reevaluation of the DHA requirement for the premature

infant. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2009;81(2–3):143–50.

[228] Allen LH. B vitamins in breast milk: relative importance of maternal status and intake,

and effects on infant status and function. Adv Nutr 2012;3(3):362–9.

[229] Allen LH. Maternal micronutrient malnutrition: effects on breast milk and infant

nutrition, and priorities for intervention. SCN News 1994;(11):21–4.

[230] Scientific Committee for Food. Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals.

Brussels, Belgium: European Food Safety Authority; 2006.

[231] Kang-Yoon SA, Kirksey A, Giacoia G, West K. Vitamin B-6 status of breast-fed

neonates: influence of pyridoxine supplementation on mothers and neonates. Am J Clin Nutr

1992;56(3):548–58.

[232] Chang SJ, Kirksey A. Vitamin B6 status of breast-fed infants in relation to pyridoxine

HCl supplementation of mothers. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo) 2002;48(1):10–7.

[233] Emmett PM, Rogers IS. Properties of human milk and their relationship with maternal

nutrition. Early Hum Dev 1997;49 Suppl:S7–28.

[234] Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et

al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society

clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(7):1911–30.

[235] Braegger C, Campoy C, Colomb V, Decsi T, Domellof M, Fewtrell M, et al. Vitamin D

in the healthy European paediatric population. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;56(6):692–

701.

84

[236] Oliveira-Menegozzo JM, Bergamaschi DP, Middleton P, East CE. Vitamin A

supplementation for postpartum women. Cochrane Database Syst Rev 2010;(10):CD005944.

[237] McMillan JA, Landaw SA, Oski FA. Iron sufficiency in breast-fed infants and the

availability of iron from human milk. Pediatrics 1976;58(5):686–91.

[238] World Health Organization. Guideline: Delayed umbilical cord clamping for improved

maternal and infant health and nutrition outcomes. Geneva, Switzerland: WHO; 2014.

[239] Baker RD, Greer FR. Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics,

Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young

children (0–3 years of age). Pediatrics 2010;126(5):1040–50.

[240] Phillips AK, Roy SC, Lundberg R, Guilbert TW, Auger AP, Blohowiak SE, et al.

Neonatal iron status is impaired by maternal obesity and excessive weight gain during

pregnancy. J Perinatol 2014;34(7):513–8.

[241] WHO Secretariat, Andersson M, de Benoist B, Delange F, Zupan J. Prevention and

control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-

years-old: conclusions and recommendations of the Technical Consultation. Public Health

Nutr 2007;10(12A):1606–11.

[242] Bouhouch RR, Bouhouch S, Cherkaoui M, Aboussad A, Stinca S, Haldimann M, et al.

Direct iodine supplementation of infants versus supplementation of their breastfeeding

mothers: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol

2014;2(3):197–209.

[243] Donangelo CM, King JC. Maternal zinc intakes and homeostatic adjustments during

pregnancy and lactation. Nutrients 2012;4(7):782–98.

[244] World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and

Development (CAH). Guiding principles for feeding non-breastfed children 6–24 months of

age. Geneva, Switzerland: WHO; 2005.

[245] Conde-Agudelo A, Rosas-Bermudez A, Castaño F, Norton MH. Effects of birth spacing

on maternal, perinatal, infant, and child health: a systematic review of causal mechanisms.

Stud Fam Plann 2012;43(2):93–114.

[246] Davis EM,Babineau DC, Wang X, Zyzanski S, Abrams B, Bodnar LM, et al. Short

inter-pregnancy intervals, parity, excessive pregnancy weight gain and risk of maternal

obesity. Matern Child Health J 2014;18(3):554–62.

[247] World Health Organization. Report of a WHO Technical Consultation on Birth

Spacing. Geneva, Switzerland: WHO; 2006.

[248] Temin M, Levine R. Start with a girl: A new agenda for global health. Washington,

D.C., USA: Center for Global Development; 2009.

85

[249] Goli S, Rammohan A, Singh D. The Effect of Early Marriages and Early Childbearing

on Women’s Nutritional Status in India. Matern Child Health J 2015;[Epub ahead of print].

[250] World Health Organization. Adolescent pregnancy, Fact sheet No.364. http://

www.who.int/mediacentre/factsheets/fs364/en

[251] Whisner CM, Young BE, Pressman EK, Queenan RA, Cooper EM, O’Brien KO.

Maternal diet but not gestational weight gain predicts central adiposity accretion in utero

among pregnant adolescents. Int J Obes (Lond) 2015;39(4):565−70.

[252] Todd AS, Street SJ, Ziviani J, Byrne NM, Hills AP. Overweight and obese adolescent

girls: the importance of promoting sensible eating and activity behaviors from the start of the

adolescent period. Int J Environ Res Public Health 2015;12(2):2306–29.

[253] Rah JH, Christian P, Shamim AA, Arju UT, Labrique AB, Rashid M. Pregnancy and

lactation hinder growth and nutritional status of adolescent girls in rural Bangladesh. J Nutr

2008;138(8):1505–11.

[254] Lee S, Young BE, Cooper EM, Pressman E, Queenan RA, Guillet R, et al. Nutrient

inadequacy is prevalent in pregnant adolescents, and prenatal supplement use may not fully

compensate for dietary deficiencies. ICAN: Infant, Child, & Adolescent Nutrition

2014;6(3):152–159.

[255] Soares NN, Mattar R, Camano L, Torloni MR. Iron deficiency anemia and iron stores in

adult and adolescent women in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89(3):343–9.

[256] Kurz KM, Galloway R. Improving adolescent iron status before childbearing. J Nutr

2000;130(2S Suppl):437S–439S.

[257] Baker PN, Wheeler SJ, Sanders TA, Thomas JE, Hutchinson CJ, Clarke K, et al. A

prospective study of micronutrient status in adolescent pregnancy. Am J Clin Nutr

2009;89(4):1114–24.

[258] Diogenes ME, Bezerra FF, Rezende EP, Taveira MF, Pinhal I, Donangelo CM. Effect

of calcium plus vitamin D supplementation during pregnancy in Brazilian adolescent mothers:

a randomized, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr 2013; 98(1):82−91.

[259] Lipsman S, Dewey KG, Lonnerdal B. Breast-feeding among teenage mothers: milk

composition, infant growth, and maternal dietary intake. J Pediatr Gastroenterol Nutr

1985;4(3):426–34.

[260] Sipsma HL, Magriples U, Divney A, Gordon D, Gabzdyl E, Kershaw T. Breastfeeding

Behavior Among Adolescents: Initiation, Duration, and Exclusivity. J Adolesc Health

2013;53(3):394–400.

[261] World Health Organization. Health Statistics and Information Systems.

http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Obesity_2014_ Female.png.

Published 2015.

86

[262] World Health Organization. The Global Prevalence of Anaemia in 2011. Geneva:

WHO; 2015.

[263] World Health Organization. Global prevalence of vitamin A deficiency in populations

at risk 1995–2005. WHO Global Database on Vitamin A Deficiency. Geneva: WHO; 2009.

[264] World Health Organization. Vitamin and Mineral Nutrition Information System

(VMNIS). Micronutrients Database. Database on Iodine Deficiency.

http://www.who.int/vmnis/iodine/status/summary/median_ui_2007_color. pdf. Published

2009.

[265] World Health Organization. Comprehensive implementation plan on maternal, infant,

and young child nutrition. Geneva, Switzerland: WHO; 2014.

[266] Viner RM, Ozer EM, Denny S, Marmot M, Resnick M, Fatusi A, et al. Adolescence and

the social determinants of health. Lancet 2012;379(9826):1641–52.

[267] World Health Organization. Health for the world’s adolescents: a second chance in the

second decade: summary. http://apps.who.int/adolescent/ second

decade/files/1612_MNCAH_HWA_Executive_Summary.pdf

[268] World Health Organization. Every Woman, Every Child: A Post-2015 Vision: 3rd

Report of the Expert Review Group on Information and Accountability for Women’s and

Children’s Health. http://apps.who.int/iris/bitstr

eam/10665/132673/1/9789241507523_eng.pdf

[269] Bustreo F, Hunt P. Women’s and children’s health: evidence of impact of human rights.

Geneva, Switzerland: WHO; 2013