DANIEL LANDEO DE LA CRUZRESIDENTE DE PEDIATRIA

FIEBRE EN PEDIATRIA

Annals of Emergency Medicine. Dec-2000 Management of Fever Without Source. Larry Baraff.

Julio 1993

1.

2.

DEFINICIONES PATOFISIOLOGIA: Elevación DEL PUNTO DE AJUSTE

del centro termorregulador hipotalamico por interleucina-1 (IL-1). Mec. reduciendo al mínimo la pérdida de calor con vasoconstricción y por la producción de calor con estremecimientos.

CLINICA: Fiebre es una temperatura corporal de 1 ° C (1,8 ° F) o mayor por encima de la media en el sitio de registro de la temperatura. Por ejemplo, el rango de la temperatura corporal en la axila es 34.7-37.4 ° C, con una media de 36,5 ° C; 1 ° C por encima de la media es de 37,5 ° C.

DEFINICIONES La temperatura corporal varía 0.5 ° C

respecto a la media, siendo más bajo en la mañana (entre las 4:00 am y 8:00 am) y alcanzando el máximo por la tarde (16:00-18:00 ).

La temperatura corporal mayor precisión en la AP, aproximación se puede determinar en otros puntos del tejido profundo, como el esófago inferior o la nasofaringe

La temperatura rectal aceptado como estándar de oro de la medición indirecta porque hay menos desviación por factores ambientales.

Pediatrics in Review Vol.30 No.1 January 2009

DEFINICIONES Axilar: 97.5°F (36.4°C) (range, 94.5° to

99.1°F) [34.7° to 37.3°C]) Oral: 97.9°F (36.6°C) (range, 95.9° to

99.5°F [35.5° to 37.5°C]) Rectal: 98.6°F (37.0°C) (range, 97.9° to

100.2°F [36.6° to 37.9°C]) Infrared tympanic: 97.9°F (36.6°C)

(range, 96.3° to 99.5°F [35.7° to 37.5°C])

Pediatrics in Review Vol.30 No.1 January 2009

FIEBRE EN PEDIATRÍA

La fiebre es uno de los síntomas más frecuentes que motivan la consulta pediátrica: 20% de los niños que acuden a emergencia

Es una respuesta adaptativa compleja frente a la infección y se define como la elevación de la temperatura por encima del rango normal: Temperatura oral < 37.2 temprano por la mañana y < 37.7 el resto del día

Mackowiak P. Fever basic mechanism. 1997

TOMA DE TEMPERATURA. IESN. N=206

Rectal por 2 min tiene una sensibilidad del 98% respecto a 3 min rectal

La témperatura axilar por 5 min tuvo una sensibilidad de 91% respecto al estándar rectal para determinar fiebre

En cuanto a determinar fiebre alta, la rectal por 2 min (sen 87%, esp 93%) y axilar por 5 min (sens 75%, esp 91%)

Chaparro Aida. Tesis UPCH. 1996

¿QUE FOCO EXPLICA FIEBRE ? DIAGNOSTICO CON HC Y EXAMEN

1. .2. .3. .4. .5. .6. .7. .8. .

¿FOCO?

1. IRA, RFA (RESFRIO), “GRIPE”, SOBA2. Complicaciones de IRA: OMA,

SINUSITIS Y NEUMONIA3. DAI ACUOSA o DISENTERIA4. MEC5. ADENITIS6. CELULITIS7. ERUPTIVASi no tiene nada de esto entonces ¿Qué

tiene?

FIEBRE SIN FOCOEN NIÑOS < DE 3 MESES

T > 38 °C

IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES DE BAJO RIESGO PARA IBS (EXAMEN Y LAB)

Criterios de Baskin (29-89 días): < 20,000 Leu, < 10 leu LCR, estear orina neg, todos Ceftriax IM, 27/503 alto riesgo con SBI, todos OK

Criterios CHOP (29-56 dias): < 15,000 leuco, < 10 leu en orina, < 8 leu LCR, Rx torax neg. 64/65 SBI-alto riesgo (sen 98%, 92-100). 286/287 no SBI-bajo riesgo (VPN 99.7%, 98-100)

Criterios de Rochester ( 0-60 días): NO PL. Tres estudios prospectivos VPN de 98.7% (97.2-99.6) para IBS y 99.5% (98.2-99.9) para bacteremia

IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES DE BAJO RIESGO PARA IBS

AAP 1993 (Niño de Bajo Riesgo): Previamente sano No luce tóxico Sin focalización al examen Laboratorio “normal”: 5-15,000

leucocitos, < 1500 abastonados, < 5 leuc/campo en orina y en heces.

PROBABILIDAD DE INFECCIÓN BACTERIANA EN LACTANTES < 90 DÍAS DE VIDA

Lactante < 90 díasBajo Riesgo No-tóxico

TóxicoSBI (%) 1.4 8.6 17.3Bacteremia 1.1 2.0 10.7Meningitis 0.5 1.0 3.9

Baraff L . Meta-análisis. PIDJ. 1992

VER RECOMENDACIONES DEL PANEL DE CONSENSO 28-90 DÍAS DE VIDA

Si Temperatura rectal > de 38.0º Usar criterios de Rochester para

identificar grupo de bajo riesgo La PL en todos los casos de alto riesgo

y en aquellos de bajo riesgo en los que el médico decide iniciar tratamiento presuntivo

Todos hemocultivo (Baraff 2000)

RECOMENDACIONES DEL PANEL DE CONSENSO 28-90 DÍAS DE VIDA

Niños con seguimiento confiable pueden ser enviados a casa si tienen un examen clínico normal y lab “normal”: leucocitos entre 5000 y 15000 con < de 1500 abastonados, orina normal con < de 10 leuc /c, < de 5 leuc/c en heces

Usar el protocolo como guía e individualizar cada caso

AAP. Pediatrics 1993

RECOMENDACIONES DEL PANEL DE CONSENSO 28-90 DÍAS DE VIDA

El seguimiento de estos pacientes debe ser a las 24 horas para evaluar la fiebre y la evolución de la infección

Es razonable dejar al médico la opción de tratar a estos niños de bajo riesgo

En caso de tratamiento TOMAR cultivos

CASO CLÍNICO DE FIEBRE

Maria de 6 meses de edad con un día de fiebre de 39 °C en casa. Por lo demás ha sido sana y luce bien. Con fiebre esta llorosa y fastidiada, pero se le ve mejor luego de recibir paracetamol.

Si al examen no luce en distress, luce bien y no se evidencia un foco que explique la fiebre, La mandaría usted a casa?

FIEBRE (T>39°) SIN FOCO EN EL NIÑO DE 3 MESES A 36 MESES

Se considera fiebre sin foco cuando existe una enfermedad febril aguda en la que no es posible esclarecer la etiología luego de anamnesis y examen clínico completo (20%)

La mayoría de episodios son debidos a infecciones víricas benignas y autolimitadas

Es un reto diagnóstico y terapéutico por la posibilidad de una infección bacteriana seria subyacente ( IBS) ¿Cuáles?

INFECCIÓN BACTERIANA SERIA ( IBS) ¿CUÁLES EN FIEBRE SIN FOCO 3 M A 3 A?

1. .2. .3. .4. .5. .

INFECCIÓN BACTERIANA SERIA ( IBS) ¿CUÁLES EN FIEBRE SIN FOCO 3 M A 3 A?

1. ITU2. NEUMONIA (OCULTA)3. MEC (OCULTA)4. BACTEREMIA (OCULTA)5. OTRAS

PREGUNTAS

1. ¿Cuáles son las chances que Maria tenga: ITU, neumonía oculta, MEC, Bacteremia?

2. ¿Cuáles son las pruebas auxiliares que necesita?

3. ¿OMA o disentería descarta Bacteremia?

4. ¿Cuál es el rol de los antibióticos?

FIEBRE SIN FOCO VARIABILIDAD EN EL MANEJO

Green et al 1981: Observó grandes diferencias en el manejo de casos entre residentes y asistentes

De Angelis et al 1983 : Hospitalización vs tratamiento ambulatorio de lactantes febriles

Baraff et al 1991 Manejo ambulatorio vs hospitalización en niños 1 a 3 meses

FIEBRE SIN FOCO

Si se sospecha sepsis se realizan todas la pruebas necesarias y se toman todos los cultivos e inmediatamente se inician antibióticos IM o EV

IBS en infantes febriles incluye: ITU, bacteriemia oculta, MEC bacteriana, neumonía oculta, enteritis bacteriana, infecciones óseas y articulaciones

¿CUÁL ES LA PREVALENCIA DE IBS EN INFANTES FEBRILES: ITU, BACTERIEMIA OCULTA, MEC BACTERIANA, NEUMONÍA OCULTA, ENTERITIS, INFECCIONES ÓSEAS Y ARTICULACIONES?

SERÁ CIERTO QUE:

Hay una alta prevalencia de IBS en lactantes febriles

El examen físico y exámenes auxiliares no identifican a todos los casos de IBS

Infecciones bacteriana no detectadas son probablemente de resultados catastróficos

El tratamiento ambulatorio con antibióticos no es seguro¿Qué hacer?

ETIOLOGÍA DE FIEBRE EN INFANTES

Desconocido 29% Enterovirus 33% VSR 15% Influenza 6% Otros virus 7% Bacterias 10%

( ITU 41% , GE 19%. Bacteremia 17%, MEC 13%, celulitis 9%)

J Pediatr 1989;115: 351 / NEJM 1993; 329:1437

FRECUENCIA DE INFECCIONES BACTERIANAS SERIAS EN FIEBRE SIN FOCO

Autor/año N IBS(%) MEC BacOcRoberts 1977 61 14.8 3.3 11.5Caspe 1983 305 8 0.7 3Baker 1993 747 8.7 1.2 1.6Baker 1999 422 10.2 1.2 2.1

Neumococo, H. influenza, meningococo, salmonella, Staph aureus

FIEBRE SIN FOCOEN NIÑOS DE 3 MESES A 3 AÑOS

T > 39 °C

¿Y EN NIÑOS MAYORES?EDAD COMO FACTOR DE RIESGO PARA IBS

Pacientes con bacteremia (%)Edad Mc Gowan Edad Bass(meses) (N=708) (meses) (N=519)< 6 1.4 3-12 10.27-12 9.5 13-24 11.813-243.8 25-36 15.625-481.9> 48 2.5

GRADO DE FIEBRE COMO FACTOR DE RIESGO PARA IBS

Pacientes con bacteremia (%)Temp Mc Gowan Teele Bass( °C ) (N=708) (N=600) (N=519)

< 38.91.3 0.9 N/A38.9-39.4 4.0 4.1 N/A39.4-39.9 8.1 8.7 11.2> 40 6.2 8.0 17.0

RECUENTO DE LEUCOCITOS COMO FACTOR DE RIESGO PARA IBS

Pacientes con bacteremia (%)LeucocMc Gowan Teele Bass(cel/mm3) (N=708) (N=600) (N=519)

< 10,000 1.2 0.5 0.010-20,000 6.7 6.3 12.7> 20,000 23.99.8 26.4

COMBINANDO GRADO DE FIEBRE Y RECUENTO DE LEUCOCITOS COMO RIESGO PARA CULTIVOS POSITIVOS

Temp Leucoc Tasa de pos(%)Tasa(+/-) (°C) (1,000/mm3)

> 39.5 >15, 55/330 (16.7) 1 en 6.0>20, 39/148 (26.4) 1 en 3.8>25, 18/ 58 (31.0) 1 en 3.2 >30, 9/

21 (42.9) 1 en 2.3

>40 <10, 0/ 99 (0.0) > 1 en 99<15, 5/182 (2.7) 1 en 37>15, 34/161 (21.1) 1 en 4.7>20, 20/ 76 (26.3) 1 en 3.8>25, 13/ 33 (39.4) 1 en 2.4

>30, 5/ 12 (41.7) 1 en 2.4Bass et al

1 VERSUS 2 HEMOCULTIVOS

Estudio prospectivo evalúa el efecto del volumen vs número de cultivos en detectar bacteriemias en 300 niños

Incrementar de 1 a 3 ml. de sangre por botella incrementa la sensibilidad sin necesitar mas de 1 hemocultivo

Isaccman et al. Pediatric Infectious Diseases Journal 1996

CEFTRIAXONA PROFILAXIS ES DECIR “POR SIACA” - DESVENTAJAS

Tratamiento innecesario en la mayoría de casos

Selecciona resistencia a antibióticos Efecto rápido en la flora intestinal “Enturbia el agua” en caso los

cultivos iniciales no son diagnósticos Tratamiento parcial hace que el

examen de seguimiento no sea confiable

RIESGO DE MEC EN BACTEREMIA POR H. INFLUENZA Y USO DE ANTIBIOTICOS

“Todos los 20 casos de MEC bacteriana ocurridos en niños con bacteremia oculta tratados con antibioticos orales fueron por H. influenza. Ninguno de los 135 niños con bacteremia por Neumococo tratados con antibioticos orales desarrollo subsecuente MEC (0-1.8%)”Baraff L. et al. Effect of ATB on the risk of MEC in occult bacteremia. Pediatrics 1993.

RIESGO DE MEC EN BACTEREMIA POR NEUMOCOCO

Streptococcus pneumoniaeMeningitisBacteremia

No Antibióticos 10 2534% (1.9-7.1)

Antib. Orales 4 489Antib. IM 1 (cult neg) 259Antib. Oral/IM 5 748

0.7% (0.1-1.5)Meta-análisis de 12 estudios. Baraff

2000.

RECOMENDACIONES DEL PANEL DE CONSENSO EN NIÑOS DE 3 M-36M

Baraff 1993 vs Baraff 2000

¿Deficiencias de la guía del ´93?

DEFICIENCIAS DE LA GUÍA DEL ´93

No pediatras no universitarios en el panel de “expertos”

Poco caso a la guía por ser cara y muy conservadora

En caso de faltar información se “adivinó”

El factor de seguimiento no se considera

Preferencias de los padres no se consideraComparemos las guías ...

FIEBRE MEDLINEPLUS ENCICLOPEDIA MÉDICA.MHT

INSTITUTOS NACIONALES DE LA SALUD (NIH)

La enfermedad probablemente NO ES SERIA si su hijo(a):

Todavía está interesado en jugar Está comiendo y bebiendo bien Está despierto y le sonríe Tiene un color de piel normal Luce bien cuando le baja la

temperatura

FIEBRE MEDLINEPLUS ENCICLOPEDIA MÉDICA.MHT

INSTITUTOS NACIONALES DE LA SALUD (NIH)

Al intentar bajar la fiebre: NO envuelva a alguien que tenga

escalofríos. Quite el exceso de ropa o de frazadas. El cuarto debe estar cómodo, ni caluroso ni

frío. Un baño tibio o un baño de esponja es

eficaz después de suministrar antipiretico No use baños fríos, hielo que empeoran la

situación causando estremecimiento o escalofríos, lo cual eleva la temperatura

No use fricciones alcohol porque se absorve

MUCHAS GRACIAS

¿PREGUNTAS?