fiebre icterica

Instituto Nacional de Salud Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú

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Instituto Nacional de Salud

MANUAL DE PROCEDIMIENTOSENFOQUE SINDRÓMICO

PARA EL DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DURANTE BROTES

Lima, 2005

Tumbes

09/02/99

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1 LAB. DE REFERENCIA NACIONAL

24 LAB. DE REFERENCIA REGIONAL

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RED NACIONAL DE LABORATORIOS EN SALUD PUBLICA

1

24

04

MINISTERIO DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Instituto Nacional de Salud

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SERIE DE NORMAS TÉCNICAS Nº 42

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ELABORACIÓN:

Blgo. Manuel Céspedes ZambranoDra. Rosa Mostorino ElgueraBlga. Magna Suárez JaraCentro Nacional de Salud PúblicaInstituto Nacional de Salud

MANUAL DE PROCEDIMIENTOSENFOQUE SINDRÓMICO PARA EL

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DURANTEBROTES

Serie de Normas Técnicas Nº 42

Lima, Perú2005

MINISTERIO DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Ministerio de Salud

Catalogación hecha por el Centro de Información y Documentacióndel Instituto Nacional de Salud (INS)

ISBN 9972 – 857 – 26 – 3 (O.C.)ISBN 9972 – 857 – 49 – 2 (N° 42)ISSN 1607 – 4904Hecho el Depósito Legal Nº 1501012005-1348

© Ministerio de Salud, 2005Av. Salaverry, cuadra 8 s/n, Jesús María, Lima, PerúTeléfono: (511) 431-0410

© Instituto Nacional de Salud, 2005Cápac Yupanqui 1400, Jesús María, Lima, PerúTeléfono: (511) 471-9920 Fax: (511) 471-0179Correo electrónico: [email protected]ágina web: www.ins.gob.pePublicación aprobada con R.J. Nº 458-2005-OPD/INS

Portada: Collage de los diferentes aspectos involucrados en el manejo de brotes en el Perú.

Se autoriza su reproducción total o parcial, siempre y cuando se cite la fuente.

Revisado por:Blga. Elizabeth Anaya Blgo. José Casquero Blgo. Walter LeónBlga. Isabel Arias Blga. Susana Díaz Blga. Sara MoralesBlgo. Eduardo Ayala Blga. Martha Glenny Blga. Ana Cecilia OrtizDra. Patricia Caballero Blga. Sonia Gutiérrez Blgo. Carlos PadillaBlgo. Edwin Cabezudo Blga. Victoria Gutiérrez Blga. Yvonne TorresBlgo. Abraham Cáceres Blga. Blanca Huapaya Dr. Víctor SuárezBlgo. Omar Cáceres Blgo. Enrique Mamani Blga. María Luz Zamudio

Céspedes Zambrano, Manuel; Mostorino Elguera, Rosa; Suárez Jara, MagnaEnfoque sindrómico para el diagnóstico de laboratorio durante brotes / Elaborado porManuel Céspedes Zambrano, Rosa Mostorino Elguera y Magna Suárez Jara. — Lima:Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, 2005.64 p.: 15 cm.— (Serie de Normas Técnicas; 42)

1. BROTES DE ENFERMEDADES 2. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES /etiología 3. CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES 4. VIGILANCIAEPIDEMIOLÓGICA 5. PERÚ

I. Céspedes Zambrano, Manuel II. Mostorino Elguera, Rosa III. Suárez Jara, Magna IV. Instituto Nacional de Salud (Perú) V. Perú. Ministerio de Salud

INSTITUTO NACIONAL DE SALUDMPR-CNSP-003 3

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ENFOQUE SINDRÓMICO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DURANTE BROTES

CONTENIDO

RESOLUCIÓN JEFATURAL 5

INTRODUCCIÓN 7

SECCIÓN UNO: Generalidades

1.1. Objetivo 11

1.2. Campo de aplicación 11

1.3. Responsabilidades 11

1.4. Documentos de referencia 12

SECCIÓN DOS: Aspecto básicos en la investigación de un brote

2.1. Principios generales 14

2.2. Flujo de notificación del brote 15

2.3. Flujo de muestras en un laboratoriode referencia nacional y regional 16

2.4. Consideraciones para el personal de laboratorio 18

SECCIÓN TRES: Estudio de brote con enfoque sindrómico

3.1. Síndrome febril 20

3.2. Síndrome febril ictérico agudo 24

3.3. Síndrome febril con manifestaciones hemorrágicas 28

3.4. Síndrome febril respiratorio agudo 32

3.5. Síndrome febril con manifestaciones neurológicas 36

3.6. Síndrome febril con erupción dérmica 39

3.7. Síndrome diarreico agudo 43


4 INSTITUTO NACIONAL DE SALUDMPR-CNSP-003

3.8. Síndrome úlcera cutánea necrótica 44

3.9. Síndrome febril anémico agudo 46

3.10. Cuadro resumen 48

SECCIÓN CUATRO: Plan de Intervención de Brotes4.1. Definición y conformación 55

REFERENCIAS 57

ANEXOS

Anexo 1. Materiales e insumos para toma y transporte de muestras(100 personas) 59

Anexo 2. Materiales e insumos para toma y transporte de muestras(100 reservorios y sus vectores) 60

Anexo 3. Materiales y equipos de protección, bioseguridad y personalpara cada equipo de investigación 61

Anexo 4. Ficha para diagnóstico de laboratorio 62



INTRODUCCIÓN

El crecimiento de la población mundial y la globalización generan cambiosen los escenarios epidemiológicos, permitiendo un aumento en latransmisión de enfermedades infecciosas. La expansión de la poblaciónhacia nuevos nichos ecológicos, aumenta el riesgo de contacto con nuevosmicroorganismos potencialmente patógenos, además puede provocar elresurgimiento de enfermedades ya conocidas.

La Organización Mundial de Salud ha recomendado vigilar cinco síndromes:el síndrome febril indiferenciado, el síndrome febril hemorrágico, el síndromefebril ictérico, el síndrome respiratorio agudo y la muerte repentina. A travésde los cuales se desea incrementar la sensibilidad de los sistemas desalud y permitir identificar rápidamente los brotes o enfermedades quepongan en riesgo la salud de la población1.

En este contexto, es importante contar con un sistema organizado delaboratorios especializados para la vigilancia de enfermedades de impactoen la salud pública del país que permita estudiar los brotes, ya que nosayudará a identificar oportunamente al agente etiológico incriminado.

El Instituto Nacional de Salud, acorde con su misión y visión dentro deltrabajo por la salud pública del país, desarrolló el presente manual técnicopara fortalecer las actividades de identificación etiológica de enfermedades,para la prevención y control de enfermedades transmisibles en el ámbitonacional.



SECCIÓN 1

GENERALIDADES

1.1. OBJETIVO

Establecer las actividades y procesos para el apoyo en la organización,intervención y respuesta de los laboratorios frente a brotes y epidemiasa nivel nacional.

1.2. CAMPO DE APLICACIÓN

El presente manual está dirigido a todas las personas que realizanactividades de laboratorio dentro del Sistema Nacional de Laborato-rios de Referencia en Salud Pública.

1.3. RESPONSABILIDADES

1.3.1. El INS, a través de sus Direcciones Generales, participará en lacapacitación para el diagnóstico laboratorial de brotes.

1.3.2. El INS apoya en la investigación, obtención, envío y procesamientode muestras en el ámbito nacional de los diferentes síndromesenfocados en el presente documento técnico.

1.3.3. El INS realizará la confirmación diagnóstica y el control de calidadde las muestras captadas dentro de un brote.

1.3.4. El INS, a través de la Dirección General del Centro Nacional deSalud Pública, es responsable de la coordinación con otrasoficinas del MINSA a nivel central y regional, así como de laimplementación de los procedimientos de laboratorio para elapoyo en la intervención de un brote.

1.3.5. Las Direcciones Ejecutivas de Enfermedades Trasmisibles yNo Trasmisibles apoyarán con recursos y medios necesariospara el cumplimiento de los procedimientos de laboratorio deser pertinente.

1.3.6. Los laboratorios de referencia regional son responsables delmanejo, conservación y transporte de las muestras en casosque la situación lo requiera.



1.4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

1.4.1. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos para eldiagnóstico de enfermedades febriles eruptivas. Lima: INS;1995. Serie de Normas Técnicas Nº 11.

1.4.2. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos técnicospara el diagnóstico de malaria. Lima: INS; 1995. Serie de NormasTécnicas Nº 14.

1.4.3. Oficina General de Epidemiología. Sistema de VigilanciaSindrómica (Alerta-respuesta). Directiva N° 065-MINSA / OGE -V01. Lima: MINSA/OGE; 2005.

1.4.4. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos delaboratorio para el diagnóstico de arbovirosis. Lima: INS; 1996.Normas Técnicas Nº 16.

1.4.5. Instituto Nacional de Salud. Manual de laboratorio cólera. Seriede Normas Técnicas Nº 2. 3.a edición. Lima: INS; 1997.

1.4.6. Instituto Nacional de Salud. Guía práctica para la identificaciónde Aedes aegypti. Lima: INS; 1997. Serie de GuíasEntomológicas Nº 2.

1.4.7. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos delaboratorio para el diagnóstico de peste. 2.a edición. Lima: INS;1997. Serie de Normas Técnicas Nº 12.

1.4.8. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos delaboratorio para la obtención y envío de muestras (I). 2.a edición.Lima: INS; 1997. Serie de Normas Técnicas Nº 15.

1.4.9. Instituto Nacional de Salud. Establecimiento y procedimientosde los Grupos de Intervención Rápida (GIR). Lima: INS, Directiva006-97-IPD/INS; 1997.

1.4.10. Perú, Ministerio de Salud. Manual de procedimientos deobtención de muestras para el diagnóstico bacteriológico eninfecciones intrahospitalarias. Lima: MINSA; 2002.

1.4.11. Instituto Nacional de Salud. Manual de normas de bioseguridad.2.a edición. Lima: INS; 2002. Serie de Normas Técnicas Nº 18.

1.4.12. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos para eldiagnóstico serológico de las zoonosis parasitarias. Lima: INS;2002. Serie de Normas Técnicas Nº 32.

1.4.13. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientosbacteriológico y serológico para el diagnóstico de la leptospirosis.Lima: INS; 2002. Serie de Normas Técnicas Nº 34.



1.4.14. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos para lainvestigación de brotes de infecciones intrahospitalariasproducidas por bacterias mediante métodos de biologíamolecular. Lima: INS; 2002. Serie de Normas Técnicas Nº 35.

1.4.15. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos deidentificación de vectores de leishmaniosis y enfermedad deCarrión. Lima: INS; 2002. Serie de Normas Técnicas Nº 36.



SECCIÓN 2

ASPECTOS BÁSICOS EN LA INVESTIGACIÓN DE UN BROTE

2.1. PRINCIPIOS GENERALES2-4

Brote se considera a una situación epidémica localizada y que se ca-racteriza por la existencia de un número de personas afectadas porsignos y síntomas o que presentan hábitos específicos, con una fre-cuencia superior a la esperada en condiciones normales, en un ámbi-to geográfico, y periodo determinado.

El número de casos que indica la existencia de un brote depende de:- La naturaleza de la enfermedad.- Tamaño y estructura de la población en la que se produce.- Exposición previa a antecedentes de casos de la enfermedad en la

población.- El tiempo en que se produce.

Así por ejemplo, la ocurrencia de un caso único de polio, es sospecho-sa de un brote, no por el número de casos en sí, sino por su rápidapropagación, la cual afectaría a un gran número de personas y por seruna enfermedad en vías de erradicación.

2.1.1. La investigación etiológica de un brote permite:2.1.1.1. Estimar las necesidades de recursos humanos y económicas

para el control del brote a nivel local.2.1.1.2.Organizar las actividades destinadas al control del brote desde

el nivel local al nivel central y viceversa.2.1.1.3.Recibir asesoramiento de laboratorios especializados sobre

toma, envío y transporte de las muestras clínicas o ambientalesen caso de enfermedades emergentes.

2.1.1.4.Recibir asesoramiento epidemiológico sobre la enfermedad,para implementar acciones de promoción y prevención.

2.1.2. Acciones frente a la sospecha de brote:Ante la sospecha de un brote en la comunidad es necesaria lanotificación inmediata al nivel superior e iniciar la investigación.La información disponible en los primeros momentos es



probable que sea mínima e inconclusa pero servirá deorientación acerca de la magnitud y etiología del problema. Sedeben obtener la siguiente información básica:

2.1.2.1. Información general (nombre, edad, sexo, domicilio, estadocivil, ocupación, raza y dirección exacta).

2.1.2.2. Información demográfica (información sobre distribución dela población, por grupos etarios y áreas geográficas).

2.1.2.3. Características clínicas y gravedad de la enfermedad.2.1.2.4. Fecha de aparición de los primeros síntomas.2.1.2.5. Número de personas afectadas y expuestas.2.1.2.6. Características personales de los afectados.2.1.2.7. Localización geográfica del brote.2.1.2.8. Información socioeconómica y cultural (conocer en lo posible

la existencia de situaciones de marginación, hábitos socialesasí como estructura productiva y otras, que implicarían unriesgo para la salud).

2.1.2.9. Saneamiento básico.2.1.2.10. Distribución manipulación y consumo de alimentos.2.1.2.11. Contaminación ambiental e industrial.2.1.2.12. Sanidad ambiental.2.1.2.13. Identificar el probable origen del agente y su modo de

transmisión, incluyendo los reservorios, vectores y fuentes queestarían involucrados.

2.1.2.14. Identificar a la población que podría ser afectada por el agente.2.1.2.15. Hipótesis causales iniciales.

2.2. FLUJO DE NOTIFICACIÓN DEL BROTE

La notificación de los casos será realizada de acuerdo con lo estable-cido en la RENACE / OGE.• Los puestos, centros u hospitales de salud enterados de un brote,

harán la primera evaluación e informarán mediante comunicaciónrápida (radio, teléfono, correo electrónico) a su respectiva Direcciónde Salud (DISA), así mismo harán un informe amplio describiendola zona, accesibilidad, casos y sus principales características(signos, síntomas y la cronología de la aparición de casos)mencionados anteriormente.



• La DISA realizará las primeras evaluaciones, así como preparará laprimera intervención.

• La DISA, a través de las unidades de epidemiología y laboratorioreferencial regional, evaluará las características del brote, así mismoserá la encargada de intervenir en el brote; en caso de requerirapoyo, se hará la intervención en conjunto con el personal del nivelcentral.

• El jefe del laboratorio de referencia coordinará con el personalencargado del INS (coordinador de brotes) sobre la característicadel brote y realizará la solicitud para el apoyo en la intervención.

• El jefe de laboratorio referencial coordinará la toma de muestra ycondiciones de traslado de la muestra dependiendo del brote (viral,bacteriano, parasitario o enfermedades trasmitidas por alimentos).

• En caso se requiera la intervención, el INS, la OGE, otras direccio-nes del MINSA, coordinarán actividades con la DISA, para una rápi-da intervención del brote, para lo cual conformarán un equipomultidiciplinario.

• Todas las intervenciones serán coordinadas con la DirecciónGeneral de Salud de las Personas para los fines pertinentes.

2.3. FLUJO DE MUESTRAS EN UN LABORATORIO DE REFERENCIA NACIO-NAL Y REGIONAL

2.3.1. Condiciones generales de flujo de muestras y documentosanexos:

2.3.1.1. InstrumentosEl flujo de muestras y documentos anexos en la red delaboratorios se sustenta en la utilización de:• La ficha para diagnóstico de laboratorio contenida en el

anexo A de la Directiva 003-INS-2000 "Envío de muestrasbiológicas en la Red Nacional de Laboratorios deReferencia en Salud Pública" (Anexo 4).

• Fichas clínico-epidemiológicas diseñadas en consensocon otros organismos del sector (OGE, Programas, DISAs,etc.) para cada uno de los síndromes o enfermedades.

• El documento de referencia que acompaña a la muestra yque especifica el motivo por el cual se remite la muestra(oficio, carta, etc.).



2.3.1.2.El flujo de las muestras• Las muestras serán recepcionadas en la Unidad de Admi-

sión de Muestras y Entrega de Resultados, establecida porcada laboratorio nacional o referencial.

• En esta unidad, se verificará si la muestra cuenta con laficha clínico-epidemiológica adecuadamente llenada juntoal documento de referencia; se debe verificar las condicio-nes de calidad de la muestra, de acuerdo con las normastécnicas para el procedimiento de cada examen.

• En ningún caso se aceptarán muestras no rotuladas o sinla correspondiente ficha epidemiológica y la rotulación res-pectiva que correlaciona con la ficha.

• En cada institución o laboratorio habrá un coordinador debrotes quien facilitará el ingreso de la muestra y posteriorevaluación.

• Si la muestra no cuenta con las condiciones mínimas decalidad o si los documentos tienen errores de origen, seelaborará una ficha de reporte de recepción de muestrasinadecuadas y se remite al solicitante a través de las Direc-ciones para su conocimiento y aplicación de medidascorrectivas.

• Si la muestra cumple con las condiciones mínimas de ca-lidad, éstas se deberán codificar y almacenar temporal-mente para su envío a los laboratorios correspondientes.Seguidamente se registrará la información de la ficha clíni-co epidemiológica o de diagnóstico para el laboratorio enun sistema información.

• En caso de ser un número elevado de muestras, el registrode las fichas clínico epidemiológicas en el sistema de in-formación, se podrá realizar en simultáneo con el procesa-miento de las muestras.

• Es responsabilidad de la Unidad de Admisión de Muestrasy Entrega de Resultados el registro correcto de:- Los datos generales del paciente.- Los datos de la muestra.- El registro de los documentos de referencia.

• La Unidad de Admisión de Muestras y Entrega de Resulta-dos deberá trabajar con el coordinador de brotes (profe-sional de la salud designado por el director o jefe de loscentros o laboratorios nacionales o regionales), quien rea-lizará la evaluación de las fichas y designará el flujo basado



en el manejo sindrómico. Las muestras registradas debenser enviadas a los laboratorios correspondientes.

• Los Laboratorios de Referencia Regional y Nacional, reci-ben las muestras y las fichas clínico-epidemiológicas, co-difican y consignan los datos en los libros de registro. Pro-cesan las muestras e ingresan los resultados en sistemainformático.

• Las personas responsables del ingreso de los resultadosdeben verificar la coherencia en el registro de los datosgenerales y en caso de detectar errores comunicarlo alcoordinador de brotes.

• Después de verificar los resultados, el responsable delexamen procede a firmarlos. El plazo máximo entre la emi-sión del resultado y las firmas respectivas será menor a 24horas, dependiendo del agente por evaluar.

2.4. CONSIDERACIONES PARA EL PERSONAL DE LABORATORIO5, 6, 8

Las personas que participan en las intervenciones de los brotes,tendrán en cuenta estas consideraciones respecto al manejo de lasmuestras:• Seleccionar al paciente, animal u objeto a partir del cual se obtendrá

la muestra para la posterior identificación o aislamiento del agenteinfeccioso.

• El paciente debe ser informado en forma clara y sencilla, de acuerdocon su grado de instrucción sobre los procedimientos por realizar.

• Seleccionar adecuadamente el órgano o área correcta a partir delcual se obtendrá la muestra, empleando la técnica apropiada.

• Verificar que cada muestra sea rotulada y cuente con su respectivaficha clínico-epidemiológica.

• Obtener suficiente cantidad de muestra para asegurar la identificacióndel agente patógeno.

• Obtener la muestra antes del inicio de cualquier terapia específica.Si el paciente hubiera recibido alguna dosis antes de obtener lamuestra, el laboratorio debe ser informado al respecto.

• Asegurar la integridad y la calidad de la muestra.• Asegurar el transporte de la muestra obtenida hacia el laboratorio

con la finalidad de prevenir riesgos que de ello derive.• Asegurar el envío oportuno de las muestras.



Con respecto a las medidas de bioseguridad, el personal involucradoen los diferentes procesos para el diagnóstico serológico, por cultivoy anátomo patológico, debe ceñirse a las medidas de bioseguridadestablecidas en las normas de bioseguridad (Serie Normas Técni-cas N° 18 - 2002)5,6,8.

Se deben controlar las medidas necesarias aplicables a:• El personal.• La vestimenta.• Los ambientes.• La obtención de muestras.• El envío de muestras al laboratorio.• Los casos de accidentes.• Los niveles de bioseguridad.• Protección personal (vacunas).



SECCIÓN 3

ESTUDIO DE BROTE CON ENFOQUE SINDRÓMICO

La OMS ha recomendado vigilar cinco síndromes ya mencionadosanteriormente, a través de los cuales se desea incrementar la sensibilidadde los sistemas de salud y permitir identificar rápidamente los brotes oenfermedades que pongan en riesgo la salud de la población1.

La aproximación sindrómica acelera la aproximación y confirmaciónetiológica; sin embargo, el manejo diagnóstico se evaluará de acuerdocon el área geográfica y la evolución del paciente.

Las definiciones operativas de cada síndrome, así como las recomen-daciones generales de notificación, están acordes con la Directiva delSistema de Vigilancia Sindrómica (Alerta-Respuesta) de la OficinaGeneral de Epidemiología / Ministerio de Salud del Perú.

3.1. SÍNDROME FEBRIL

Entre las enfermedades infecciosas que producen un síndromefebril tenemos, malaria, enfermedad de Carrión, dengue, Mayaro,Oropuche, encefalitis equina, arbovirosis grupo C, influenza,rickettsiosis, leptospirosis, brucellosis, fiebre tifoidea, peste,Ehrlichiosis, fiebre Q, otros arbovirus, hepatitis A, B, C,sarampión, rubéola y enfermedad de Lyme12-14.A. Definición de caso: Todo paciente con inicio brusco de fiebre

(temperatura axilar = 38 ºC) y menos de 7 días de evolución,que tenga entre 5 y 65 años de edad.

• Se considerará de notificación inmediata obligatoria a losconglomerados de febriles sin foco infeccioso evidente(Paciente febril en el cual no se ha identificado signos osíntomas relacionados con un foco infeccioso).

B. Toma, transporte y envío de muestras: Las consideracio-nes para cada agente se muestran en la tabla 1 para elcaso de personas.

C. Toma, transporte y envío de muestras (En reservorios yvectores): Las consideraciones para cada agente semuestran en la tabla 2.

D. Flujograma de procesamiento de muestras para el estudiode un brote síndrome febril. Ver figura 1.



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* Fiebre amarilla, dengue, Oropuche, Mayaro, encefalitis equina venezolana y grupo C.

Figura 1. Procesamiento de muestras en el laboratorio en un brote desíndrome febril.



3.2. SÍNDROME FEBRIL ICTÉRICO AGUDO

Las enfermedades infecciosas en nuestro medio, asociadasal síndrome ictérico agudo son: malaria, leptospirosis,enfermedad de Carrión, fiebre amarilla, hepatitis B, hepatitisdelta9-11,17,18.

A. Definición de caso: Todo paciente que presente fiebre enforma brusca, ictericia y ausencia de factores predis-ponentes conocidos en el paciente (p. ej. hepatopatíacrónica, hepatopatía inducida por fármacos y autoinmunes).

Todos los casos deben ser notificados de inmediato, yasea que ocurran en forma aislada o en conglomerados.

B. Toma, transporte y envío de muestras: Las conside-raciones para cada agente se muestran en la tabla 3 parael caso de personas.

C. Toma, transporte y envío de muestras (reservorios yvectores): Las consideraciones para cada agente se mues-tran en la tabla 4.

D. Flujograma de procesamiento de muestras. Ver figura 2.



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Figura 2. Procesamiento de muestras en el laboratorio en un brote desíndrome febril ictérico agudo.

* Fiebre amarilla y arenavirus.



3.3. SÍNDROME FEBRIL CON MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS

Las enfermedades infecciosas en nuestro medio, asociadas alsíndrome febril con manifestaciones hemorrágicas: son malaria,leptospirosis, enfermedad de Carrión, fiebre amarilla, denguehemorrágico, e infecciones por arenavirus y hantavirus9-14,18.

A. Definición de caso: Paciente con inicio brusco de fiebrecuya duración es menor de tres semanas y presenta dosde los siguientes sucesos:• Erupción cutánea hemorrágica o purpúrica.• Epistaxis.• Hemoptisis.• Sangre en las heces.• Otras manifestaciones hemorrágicas.Y ausencia de factores predisponentes para hemorragia co-nocidos en el paciente. Se considerará factor predisponentepara hemorragia a lo siguiente (criterios de exclusión):

- Hepatopatía crónica.- Síndrome hemorragíparo de etiología no infecciosa

como: intoxicaciones agudas, neoplasias, efectosadversos a medicamentos, enfermedades hema-tológicas o autoinmunes y accidentes por animalesponzoñosos.



C. Toma, transporte y envío de muestras (reservorios yvectores): Las consideraciones para cada agente se mues-tran en la tabla 6.




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Figura 3. Procesamiento de muestras en el laboratorio en un brote desíndrome febril con manifestaciones hemorrágicas.

* Dengue, fiebre amarilla, arenavirus y hantavirus.



3.4. SÍNDROME FEBRIL RESPIRATORIO AGUDO

Las enfermedades que producen un síndrome respiratorioagudo son: tos ferina, Streptococo pneumoniae, Haemophilusinfluenza, virus respiratorios, hantavirus, Legionella, psitacosis,fiebre Q y leptospirosis9,18.

A. Definición de caso: Todo paciente mayor de 5 años con ini-cio brusco de fiebre, acompañado de tos o dificultad respira-toria y ausencia de factores predisponentes conocidos.

Sólo los conglomerados de importancia urgente para lasalud pública deben ser notificados de inmediato.

B. Toma, conservación y transporte de muestras: Las consi-deraciones para cada agente se muestran en la tabla 7para el caso de personas.

C. Toma, transporte y envío de muestras (en reservorios yvectores): Las consideraciones para cada agente se mues-tran en la tabla 8.




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Figura 4. Procesamiento de muestras en el laboratorio en un brote desíndrome respiratorio agudo.



3.5. SÍNDROME FEBRIL CON MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

Las enfermedades infecciosas en nuestro medio que produ-cen un brote de síndrome meníngeo agudo son: meningitis pormeningococo, Streptococo pneumoniae, Haemophilus influen-zae, rabia, virus encefalito equino, echo y coxsackie virus.

A. Definición de caso: Todo paciente febril, con inicio agudode alteración del sistema neurológico definida con la pre-sencia de uno o varios de los siguientes signos:• Deterioro agudo de la función mental (por ejemplo, pér-

dida de la memoria, comportamiento anormal, altera-ción de la conciencia).

• Aparición aguda de parálisis o convulsiones.• Signos meníngeos.• Movimientos involuntarios (por ejemplo: corea, temblor,

mioclonus).• Otro síntoma grave que se crea es una disfunción del

sistema neurológico y enfermedad grave.• Ausencia de factores predisponentes conocidos del

paciente.Y ausencia de factores predisponentes conocidos en el pa-ciente (alteraciones metabólicas, insuficiencia renal cróni-ca, hepatopatía crónica, diabetes mellitus, tirotoxicosis)







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Figura 5. Procesamiento de muestras en el laboratorio en un brote desíndrome febril con manifestaciones neurológicas.

Tabla 10. Condiciones de toma y envío de muestra de reservorios y vectores parael diagnóstico de patógenos que producen un síndrome febril respiratorio agudo.

* Pool: aproximadamente 25 mosquitos hembras o machos de iguales características taxonómicas.

* Encefalitis equina venezolana.



3.6. SÍNDROME FEBRIL CON ERUPCIÓN DÉRMICA

Entre las enfermedades infecciosas que producen un síndromefebril exantemático se encuentran: la enfermedad de Carrión,sarampión, rubéola, dengue, Mayaro, Oropuche, rickettsiosis,Erlichiosis, fiebre Q, escarlatina bacteriana, enfermedad deLyme e infecciones por herpes virus 6, Epstein Barr, parvovirusB199,12-15.

A. Definición de caso: Todo paciente con cuadro febril demenos de 7 días de duración acompañado de erupcióndérmica (exantemática, papular o vesicular).







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Figura 6. Procesamiento de muestras en el laboratorio en un brote desíndrome febril con erupción dérmica.

* Dengue, Mayaro y Oropuche.



3.7. SÍNDROME DIARREICO AGUDO

La diarrea es un síndrome clínico de etiología diversa, que seacompaña de la expulsión frecuente de heces laxas o acuosas ya menudo vómitos y fiebre. Es un síntoma de infección por muydiversos patógenos bacterianos o víricos y puede producirse porel cólera, shigelosis, salmonelosis, infecciones por Escherichiacoli, Yersinia, (Campilobacter) y gastroenteropatía vírica (rotavirusy adenovirus 4041)16.

A. Definición de caso: Todo paciente mayor de 5 años coninicio brusco de diarrea, enfermedad grave y ausencia defactores predisponentes conocidos del paciente.



C. Flujograma de procesamiento de muestras. Ver figura 7.

Tabla 13. Condiciones de toma, conservación y envío de muestras para eldiagnóstico de patógenos que producen un brote de síndrome diarreico

agudo.

TA: Temperatura Ambiente.



3.8. SÍNDROME ÚLCERA CUTÁNEA NECRÓTICA

Entre las enfermedades infecciosas que producen un síndromeulcera cutánea son: Ántrax o carbunco, chancro sifilítico,erisipela, úlcera tropical, celulitis, dacrocistitis, gangrenagaseosa; además infección por estreptococos y estafilococos,loxocelismo, leishmaniasis cutánea y esporotricosis18.

A. Definición de caso: Todo paciente con lesión ulcerosa enpiel, con signos de necrosis, de menos de 2 semanas deevolución y ausencia de factores predisponentes (enferme-dad vascular, neuropatías, inducido por fármacos y enfer-medades inflamatorias).

Figura 7. Procesamiento de muestras en el laboratorio en un brote desíndrome diarreico agudo.






Tabla 14. Condiciones de toma, conservación y envío de muestras para eldiagnóstico de patógenos que producen una úlcera cutánea necrótica.

* Se puede enviar también los hisopos con la muestra en medio de transporte Amies o Stuart concarbón.

** Si se cuenta con medio agar Sabouraud glucosado; si es que no se tuviere, pasar a un tubocon suero fisiológico y transportar a temperatura ambiente.

TA: Temperatura Ambiente.



3.9. SÍNDROME FEBRIL ANÉMICO AGUDO

Entre las enfermedades infecciosas que producen un síndromefebril anémico son: malaria, enfermedad de Carrión, leptospirosis,rickettsiosis.

A. Definición de caso: Paciente de cualquier edad o sexo yque presente al examen clínico fiebre y palidez aguda depiel o mucosas o hematocrito < 30%.

B. Toma, transporte y envío de muestras: Las conside-raciones para cada agente se muestran en la tabla 15 parael caso de personas.


Figura 8. Procesamiento de muestras en el laboratorio en un brote desíndrome úlcera cutánea necrótica.



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3.10. CUADRO RESUMENEn esta parte se considera los aspectos generales de manejode muestras según síndrome. Si se desea investigar algúnagente en especial tomar las consideraciones mostradas enlas tablas anteriores.

Figura 9. Procesamiento de muestras en el laboratorio en un brote desíndrome febril anémico agudo.



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SECCIÓN 4

PLAN DE INTERVENCIÓN DE BROTESCENTRO NACIONAL EN SALUD PÚBLICA

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

4.1. DEFINICIÓN Y CONFORMACIÓN

4.1.1. Coordinador de brotes• Designado por la Jefatura, coordina con jefes de labo-

ratorios implicados en la presentación del síndrome, paraverificar la capacidad de respuesta inmediata de loslaboratorios ante la presencia de un brote (insumos, mediosde cultivo, medios de transporte de muestras, personaresponsable de diagnóstico).

• Coordina con la Oficina General de Epidemiología paraactividades conjuntas.

• Coordina con el jefe del laboratorio regional para definiractividades.

• Coordina y consolida la lista de requerimientos de cadalaboratorio, para asegurar insumos y material biológico enla intervención de brotes.

• Coordina la conformación de los grupos de intervenciónrápida.

• Responsable de elaborar un informe conjunto con loslaboratorios participantes en el brote y elevarlo a la direccióngeneral de los centros participantes y a la Jefatura del INS.

4.1.2. Personal de Intervención• El personal de intervención estará conformado como mínimo

por dos personas (médico o biólogo, tecnólogo médico ytécnico de laboratorio) trabajadores especializados que secomplementarán de acuerdo con sus actividades, para actuarante un brote que ponga en peligro la salud de las personas.

• El equipo que participa en el brote, necesariamente tendráque conocer sobre toma, conservación y transporte demuestras bacterianas, virológicas, micológicas, patológicasy parasitarias.



• Una vez conformado el equipo y definido su papel en elbrote, se trasladará al lugar del brote en el plazo más corto.

• La misión que se le encomiende al grupo participante en elbrote es irrenunciable y sus miembros tienen el deber decumplir con el mandato dentro del marco de responsabilidadque acarrea el servicio público en el cumplimiento de lasobligaciones.

• De acuerdo con la urgencia y necesidad, estos grupospueden dar recomendaciones preliminares a lasautoridades regionales de salud donde intervengan y luegodando cuenta a su dirección general respectiva.

• Los responsables de la intervención se mantendrán enpermanente contacto con el coordinador de brotes, parainformar las incidencias y avances de las acciones queejecutan, formulando informes parciales de la intervención.

• Los grupos de intervención formularán al término de sumisión (24 horas) el informe correspondiente, el cualcontendrá: antecedentes de los casos, acciones ejecutadas,análisis de los hechos, aspectos detectados, conclusionesy recomendaciones e información gráfica, fotográfica ofílmica.



REFERENCIAS

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3. Reingold A. Investigación de Brotes una perspectiva. OPS BoletínEpidemiológico 2000; 21(2):1-7.

4. Oficina General de Epidemiología. Investigación y control de brotes deemergencias sanitarias. Lima: OC, G; 1999.

5. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos de laboratoriopara la obtención y envío de muestras (I). 2da. edición. Lima: INS; 1997.Serie de Normas Técnicas N.º 15.

6. Instituto Nacional de Salud. Manual de normas de bioseguridad. 2da.edición. Lima: INS; 2002. Serie de Normas Técnicas N.º 18.

7. Instituto Nacional de Salud. Establecimiento y procedimientos de losGrupos de Intervención Rápida (GIR). Lima: INS / Directiva 006-97-IPD/INS; 1997.

8. Dunsmore D. Medidas de Bioseguridad aplicables en epidemias deenfermedades Trasmisibles. OPS-OMS; 1987.

9. Michail LS, Apostolos IH, Melina CA, Evangelos NT, Dimitra K, KaliopiDM. Acute renal failure caused by leptospirosis and Hantavirus infectionin an urban hospital. Eur Jour Interl Med 13 (2002) 264-268.

10. Salas R, de Manzione N, Tesh RB, Rico-Hesse R, Shope RE, BetancourtA, et al. Venezuelan haemorrhagic fever. Lancet 1991; 338(8774):1033-36.

11. Bryant J, Wang H, Cabezas C, Ramirez G, Watts D, Russell K, BarrettA. Enzootic transmission of yellow fever virus in Peru. Emerg Infect Dis2003; 9(8): 926-33.

12. Hayes C, Phillips I, Callahan J, Griebenow W, Hyams K, Wu S, Watts D.The epidemiology of dengue virus infection among urban, jungle, andrural populations in the Amazon region of Peru. Am J Trop Med Hyg1996; 55(4): 459-63.

13. Blair P, Schoeler G, Moron C, Anaya E, Caceda R, Cespedes M, et al.Evidence of rickettsial and leptospira infections in Andean northern Peru.Am J Trop Med Hyg 2004; 70(4): 357-63.

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15. Davalos V, Torres M, Mauricci C, Laguna A, Chinarro M. Outbreak ofbubonic plague in Jacocha, Huancabamba, Peru. Rev Soc Bras MedTrop 2001; 34(1): 87-90.

16. Seas C, Miranda J, Gil AI, Leon-Barua R, Patz J, Huq A, Colwell R. Newinsights on the emergence of cholera in Latin America during 1991: thePeruvian experience. Am J Trop Med Hyg 2000; 62(4): 513-17.

17. Ellis B, Rotz L, Leake J, Samalvides F, Bernable J, Ventura G. Anoutbreak of acute bartonellosis (Oroya fever) in the Urubamba region ofPeru, 1998. Am J Trop Med Hyg 1999; 61(2): 344-49.

18. Benenson A. Manual para el control de las enfermedades transmisi-bles, 16th ed., OPS; 1997.



(*) Se compra el día del viaje.

ANEXO 1

MATERIALES E INSUMOS PARA TOMA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS(100 PERSONAS)



(*) Se compra el día del viaje.

ANEXO 2

MATERIALES E INSUMOS PARA TOMA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS(100 RESERVORIOS Y SUS VECTORES)



ANEXO 3

MATERIALES Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN, BIOSEGURIDAD Y PERSONALPARA CADA EQUIPO DE INVESTIGACIÓN

Nota: El personal participante en la investigación obligatoriamente tiene que tener vacuna contrala fiebre amarilla, la hepatitis B, el tétano, la influenza y alternativamente contra la rabia.



ANEXO 4

FICHA PARA DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

SE TERMINÓ DE IMPRIMIR

POR ENCARGO DEL INSEN EL MES DE OCTUBRE DE 2005,

EN LOS TALLERES GRÁFICOS DEL

CENTRO DE PRODUCCIÓN EDITORIAL E IMPRENTA DE

LA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

JR. PARURO 119. LIMA 1. TELEFAX: 428-5210CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]

TIRAJE: 1000 EJEMPLARES

CEPREDIM

fiebre icterica

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