fichas atención prehospitalaria abril (permiso de funcionamiento)
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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD
NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO
FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN
VEHÍCULO DE INTERVENCIÓN RÁPIDA
ENTIDAD DEL SISTEMA CODIGO:
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTOZONA:
CLASE DE RIESGO:
NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL NÚMERO DE RUC:
NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO FECHA DE INSPECCIÓN:
TELÉFONO:
DIRECCIÓN
ACTIVIDAD/ES
Establecimiento exclusivo
TRÁMITE R
Nuevo Permiso de Funcionamiento
Renovación de Permiso de Funcionamiento
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO
AMBIENTES Si No Observaciones
Extintor PQS (mínimo 5 lb.)
Comunicación
Sistema de sirena
Visibilidad
EQUIPAMIENTO MÉDICO
EQUIPOS Si No Observaciones
Equipo de succión portátil manual
Desfibrilador externo automático -DEA-
Mascarilla de RCP
Tensiómetro con brazalete de adulto y pediátrico
Fonendoscopio
Sistema BVM - Bolsa de resucitación cardio pulmonar (adulto y pediátrico)
Set de diagnóstico
Set de collarines cervicales (mínimo 3 tallas; S, M, L)
Cilindro de oxígeno medicinal tipo M (portátil )
Oxímetro de pulso (portátil)
Kit de férulas para extremidades superiores e inferiores (mínimo 3 piezas)
Maleta botiquín
Glucómetro
Termómetro digital
Equipo de sutura
Equipo de curación
Informe N°:
Equipo portátil de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado (para responsable médico)
Aparatos sonoros y visuales Baliza intermitente de color blanco, azul, rojo o
amarillo
Frontal, costados y parte posterior:Logo y/o nombre de la institución a la que pertenece (tamaño por definir)
DOCUMENTOS Sí No NORMAS DE BIOSEGURIDAD Si No
Copia de RUC
Certificados de vacunas obligatorias (hepatitis B y tétanos)
Licencia tipo A de los operadores del vehículo de emergencia
Documento que certifique que el vehículo tiene menos de 10 años (***)
CUMPLESi No
COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA
LIDER DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INPECCIONADONOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
***Documento que certifique el año de fabricación del vehículo (RAMV emitido por la CAE o matrícula, etc).
Equipos de Protección (gafas, calzado con planta antideslizantes, tapones auditivos, guantes de manejo, mascarilla, etc)
Copia de los títulos profesionales del/los responsable/s técnico/s registrados en el SENESCYT y MSP
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD
NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO
FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN
VEHÍCULO DE INTERVENCIÓN RÁPIDA
CLASE DE RIESGO: A
NÚMERO DE RUC:
FECHA DE INSPECCIÓN:
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO
Observaciones
EQUIPAMIENTO MÉDICO
Observaciones
Observaciomes
COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
***Documento que certifique el año de fabricación del vehículo (RAMV emitido por la CAE o matrícula, etc).
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD
NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO
FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN
TRANSPORTE SIMPRE
ENTIDAD DEL SISTEMA CODIGO:
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTOZONA:
CLASE DE RIESGO:
NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL NÚMERO DE RUC:
NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO FECHA DE INSPECCIÓN:
TELÉFONO:
DIRECCIÓN
ACTIVIDAD/ES
Establecimiento exclusivo
TRÁMITE R
Nuevo Permiso de Funcionamiento
Renovación de Permiso de Funcionamiento
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO
AMBIENTES Si No Observaciones
Airbag (doble en vehículos 2014 en adelante)
Extintor PQS (mínimo 5 lb.)
Puerta lateral de acceso funcional
Puerta posterior rebatible funcional
Soporte para equipamiento médico
Gabinetes con seguro
Iluminación artificial en el techo
Aire acondicionado
Ventilador
Sistema extractor de olores
Set de desechos
Soporte para fluidoterapia en el techo
Informe N°:
Compartimiento para el operador del vehículo de emergencia
Asiento para operador (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)
Asiento para acompañante (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)
Compartimiento para paciente
Extintor CO2 (mínimo 5 lb.)
Asientos para paramédico y acompañante (mínimo para dos personas, sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)
Altura habitáculo (mínima 1,52 metros, medidos desde el piso hasta el cielo raso)
Comunicación
Sistema eléctrico
Convertidor de energía de 12 V a 110 AC
Diagrama (gráfico de conexiones eléctricas)
Sirena con sistema de altavoces (4 tonos)
Visibilidad
EQUIPAMIENTO MÉDICO
EQUIPOS Si No Observaciones
Desfibrilador externo automático -DEA-
Tensiómetro con brazalete de adulto y pediátrico
Fonendoscopio
Sistema BVM - Bolsa de resucitación cardio pulmonar (adulto y pediátrico)
Set de diagnóstico
Tabla espinal larga adulto con soporte de fijación
Inmovilizadores de cabeza
Cilindro de oxígeno medicinal fijo mínimo tipo E (600 litros)
Cilindro de oxígeno medicinal tipo D (portátil 400 litros)
Maleta botiquín
Oxímetro de pulso (portátil)
Termómetro digital
Equipo de sutura
Equipo de curación
CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
Estructura General Si No Observaciones
Compartimiento para paciente
Sistema de oxígeno (incluya soporte y seguro para tanque, manómetro, vaso humidificador, flujómetro y llave)
Equipo portátil de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado
Tomas eléctricas para conexión de equipo biomédico (compartimento paciente)
Aparatos sonoros y visuales Balizas intermitentes de color blanco, azul, rojo o
amarillo
Parte frontal. Palabra AMBULANCIA reflectiva (para ser leída al derecho en los espejos, letras de bloque, no menor a 10,2 cm de altura)
A los costados y parte posterior:Estrella de la vida reflectiva (no menor a 40,6 cm, azul). La palabra AMBULANCIA reflectiva (letras de bloque, no menor a 15,2 cm de altura).Logo y/o nombre de la institución a la que pertenece (mínimo 15,2 cm de altura)
Camilla telescópica con patas revatibles, sistema de fijación corporal y seguros antideslizamiento
Pisos: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza
Techo: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza, colores claros
DOCUMENTOS Sí No NORMAS DE BIOSEGURIDAD Si No
Copia de RUC
Certificados de vacunas obligatorias (hepatitis B y tétanos)
Licencia tipo E de los operadores del vehículo de emergencia
Certificado del fabricante original (*)
Certificado del constructor etapa final (**)
Documento que certifique que el vehículo tiene menos de 10 años (***)
CUMPLESi No
COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA
LIDER DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INPECCIONADONOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Paredes: Impermeables, sin óxido, acabado liso de fácil limpieza, colores claros, anclajes fijos para equipos
Puertas y Ventanas: Con superficies lisas de fácil limpieza. Estructura y materiales resistentes. Vidrios de Seguridad. Puertas con protecciones anti-choque (topacamillas)
Equipos de Protección (gafas, calzado con planta antideslizantes, tapones auditivos, guantes de manejo, mascarilla, etc)
Copia de los títulos profesionales del/los responsable/s técnico/s registrados en el SENESCYT y MSP
*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son preparados para el uso como ambulancia. ***Documento que certifique el año de fabricación del vehículo (RAMV emitido por la CAE o matrícula, etc).
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD
NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO
FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN
TRANSPORTE SIMPRE
CLASE DE RIESGO: A
NÚMERO DE RUC:
FECHA DE INSPECCIÓN:
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO
Observaciones
EQUIPAMIENTO MÉDICO
Observaciones
CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
Observaciones
Observaciomes
COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD
NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO
FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN
AMBULANCIA PARA SOPORTE VITAL BÁSICO
ENTIDAD DEL SISTEMA CODIGO:
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTOZONA:
CLASE DE RIESGO:
NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL NÚMERO DE RUC:
NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO FECHA DE INSPECCIÓN:
TELÉFONO:
DIRECCIÓN
ACTIVIDAD/ES
Establecimiento exclusivo
TRÁMITE R
Nuevo Permiso de Funcionamiento
Renovación de Permiso de Funcionamiento
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO
AMBIENTES Si No Observaciones
Airbag (doble en vehículos 2014 en adelante)
Extintor PQS (mínimo 5 lb.)
Puerta lateral de acceso funcional
Puerta posterior rebatible funcional
Soporte para equipamiento médico
Gabinetes con seguro
Iluminación artificial en el techo
Aire acondicionado
Ventilador
Sistema extractor de olores
Set de desechos
Soporte para fluidoterapia en el techo
Informe N°:
Compartimiento para el operador del vehículo de emergencia
Asiento para operador (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)
Asiento para acompañante (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)
Compartimiento para paciente
Extintor CO2 (mínimo 5 lb.)
Asientos para paramédico y acompañante (mínimo para dos personas, sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)
Altura habitáculo (mínima 1,52 metros, medidos desde el piso hasta el cielo raso)
Comunicación
Sistema eléctrico
Convertidor de energía de 12 V a 110 AC
Diagrama (gráfico de conexiones eléctricas)
Sirena con sistema de altavoces (4 tonos)
Visibilidad
EQUIPAMIENTO MÉDICO
EQUIPOS Si No Observaciones
Equipo de succión eléctrico
Tensiómetro con brazalete de adulto y pediátrico
Fonendoscopio
Sistema BVM - Bolsa de resucitación cardio pulmonar (adulto y pediátrico)
Set de diagnóstico
Tabla espinal larga adulto con soporte de fijación
Inmovilizadores de cabeza
Set de collarines cervicales (mínimo 3 tallas; S, M, L) o 3 regulables
Cilindro de oxígeno medicinal fijo mínimo tipo E (600 litros)
Cilindro de oxígeno medicinal tipo D (portátil 400 litros)
Oxímetro de pulso (portátil)
Chaleco de extricación
Kit de férulas para extremidades superiores e inferiores (mínimo 3 piezas)
Compartimiento para paciente
Sistema de oxígeno (incluya soporte y seguro para tanque, manómetro, vaso humidificador, flujómetro y llave)
Radio base de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado (fijo en la cabina del operador)
Equipo portátil de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado (para responsable médico)
Tomas eléctricas para conexión de equipo biomédico (compartimento paciente)
Aparatos sonoros y visuales Balizas intermitentes de color blanco, azul, rojo o
amarillo
Parte frontal. Palabra AMBULANCIA reflectiva (para ser leída al derecho en los espejos, letras de bloque, no menor a 10,2 cm de altura)
A los costados y parte posterior:Estrella de la vida reflectiva (no menor a 40,6 cm, azul). La palabra AMBULANCIA reflectiva (letras de bloque, no menor a 15,2 cm de altura).Logo y/o nombre de la institución a la que pertenece (mínimo 15,2 cm de altura)
Camilla telescópica con patas revatibles, sistema de fijación corporal y seguros antideslizamiento
Maleta botiquín
Glucómetro
Desbifrilidor externo automático -DEA-
Campana de Pinar o Doppler Fetal
Termómetro digital
Equipo de sutura
Equipo de curación
CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
Estructura General Si No Observaciones
Pisos: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza
Techo: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza, colores claros
DOCUMENTOS Sí No NORMAS DE BIOSEGURIDAD Si No
Copia de RUC
Certificados de vacunas obligatorias (hepatitis B y tétanos)
Licencia tipo E de los operadores del vehículo de emergencia
Certificado del fabricante original (*)
Certificado del constructor etapa final (**)
Documento que certifique que el vehículo tiene menos de 10 años (***)
CUMPLESi No
COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA
LIDER DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INPECCIONADONOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Paredes: Impermeables, sin óxido, acabado liso de fácil limpieza, colores claros, anclajes fijos para equipos
Puertas y Ventanas: Con superficies lisas de fácil limpieza. Estructura y materiales resistentes. Vidrios de Seguridad. Puertas con protecciones anti-choque (topacamillas)
Equipos de Protección (gafas, calzado con planta antideslizantes, tapones auditivos, guantes de manejo, mascarilla, etc)
Copia de los títulos profesionales del/los responsable/s técnico/s registrados en el SENESCYT y MSP
*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son preparados para el uso como ambulancia. ***Documento que certifique el año de fabricación del vehículo (RAMV emitido por la CAE o matrícula, etc).
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD
NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO
FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN
AMBULANCIA PARA SOPORTE VITAL BÁSICO
CLASE DE RIESGO: A
NÚMERO DE RUC:
FECHA DE INSPECCIÓN:
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO
Observaciones
EQUIPAMIENTO MÉDICO
Observaciones
CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
Observaciones
Observaciomes
COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD
NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO
FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN
AMBULANCIA PARA SOPORTE VITAL AVANZADO
ENTIDAD DEL SISTEMA CODIGO:
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTOZONA:
CLASE DE RIESGO:
NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL NÚMERO DE RUC:
NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO FECHA DE INSPECCIÓN:
TELÉFONO:
DIRECCIÓN
ACTIVIDAD/ES
Establecimiento exclusivo
TRÁMITE R
Nuevo Permiso de Funcionamiento
Renovación de Permiso de Funcionamiento
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO
AMBIENTES Si No Observaciones
Airbag (doble en vehículos 2014 en adelante)
Extintor PQS (mínimo 5 lb.)
Puerta lateral de acceso funcional
Puerta posterior rebatible funcional
Soporte para equipamiento médico
Gabinetes con seguro
Iluminación artificial en el techo
Aire acondicionado
Ventilador
Sistema extractor de olores
Set de desechos
Soporte para fluidoterapia en el techo
Informe N°:
Compartimiento para el operador del vehículo de emergencia
Asiento para operador (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)
Asiento para acompañante (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)
Compartimiento para paciente
Extintor CO2 (mínimo 5 lb.)
Asientos para paramédico y acompañante (mínimo para dos personas, sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)
Altura habitáculo (mínima 1,52 metros, medidos desde el piso hasta el cielo raso)
Comunicación
Sistema eléctrico
Convertidor de energía de 12 V a 110 AC
Diagrama (gráfico de conexiones eléctricas)
Sirena con sistema de altavoces (4 tonos)
Visibilidad
EQUIPAMIENTO MÉDICO
EQUIPOS Si No Observaciones
Equipo de succión eléctrico
Tensiómetro adulto y pediátrico
Estetoscopio
Sistema BVM - Bolsa de resucitación cardio pulmonar (adulto y pediátrico)
Set de diagnóstico
Tabla espinal larga adulto con soporte de fijación
Inmovilizadores de cabeza
Set de collarines cervicales (mínimo 3 tallas; S, M, L) o 3 regulables
Cilindro de oxígeno medicinal fijo mínimo tipo E (600 litros)
Cilindro de oxígeno medicinal tipo D (portátil 400 litros)
Oxímetro de pulso (portátil)
Chaleco de extricación
Kit de férulas para extremidades superiores e inferiores (mínimo 3 piezas)
Compartimiento para paciente
Sistema de oxígeno (incluya soporte y seguro para tanque, manómetro, vaso humidificador, flujómetro y llave)
Radio base de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado (fijo en la cabina del operador)
Equipo portátil de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado (para responsable médico)
Tomas eléctricas para conexión de equipo biomédico (compartimento paciente)
Aparatos sonoros y visuales Balizas intermitentes de color blanco, azul, rojo o
amarillo
Parte frontal. Palabra AMBULANCIA reflectiva (para ser leída al derecho en los espejos, letras de bloque, no menor a 10,2 cm de altura)
A los costados y parte posterior:Estrella de la vida reflectiva (no menor a 40,6 cm, azul). La palabra AMBULANCIA reflectiva (letras de bloque, no menor a 15,2 cm de altura).Logo y/o nombre de la institución a la que pertenece (mínimo 15,2 cm de altura)
Camilla telescópica con patas revatibles, sistema de fijación corporal y seguros antideslizamiento
Glucómetro
Laringoscopio (mango, hojas rectas y curvas)
Desfibrilador monitor
Maleta botiquín
Ventilador mecánico portátil (presión/volumen)
Campana de Pinar o Doppler Fetal
Termómetro digital
Equipo de sutura
Equipo de curación
CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
Estructura General Si No Observaciones
Pisos: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza
Techo: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza, colores claros
DOCUMENTOS Sí No NORMAS DE BIOSEGURIDAD Si No
Copia de RUC
Certificados de vacunas obligatorias (hepatitis B y tétanos)
Licencia tipo E de los operadores del vehículo de emergencia
Certificado del fabricante original (*)
Certificado del constructor etapa final (**)
Documento que certifique que el vehículo tiene menos de 10 años (***)
CUMPLESi No
COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA
LIDER DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INPECCIONADONOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Paredes: Impermeables, sin óxido, acabado liso de fácil limpieza, colores claros, anclajes fijos para equipos
Puertas y Ventanas: Con superficies lisas de fácil limpieza. Estructura y materiales resistentes. Vidrios de Seguridad. Puertas con protecciones anti-choque (topacamillas)
Equipos de Protección (gafas, calzado con planta antideslizantes, tapones auditivos, guantes de manejo, mascarilla, etc)
Copia de los títulos profesionales del/los responsable/s técnico/s registrados en el SENESCYT y MSP
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son preparados para el uso como ambulancia. ***Documento que certifique el año de fabricación del vehículo (RAMV emitido por la CAE o matrícula, etc).
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD
NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO
FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN
AMBULANCIA PARA SOPORTE VITAL AVANZADO
CLASE DE RIESGO: A
NÚMERO DE RUC:
FECHA DE INSPECCIÓN:
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO
Observaciones
EQUIPAMIENTO MÉDICO
Observaciones
CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
Observaciones
Observaciomes
COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD
NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO
FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN
AMBULANCIA PARA SOPORTE VITAL ESPECIALIZADO EN CUIDADOS INTENSIVOS
ENTIDAD DEL SISTEMA CODIGO:
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTOZONA:
CLASE DE RIESGO:
NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL NÚMERO DE RUC:
NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO FECHA DE INSPECCIÓN:
TELÉFONO:
DIRECCIÓN
ACTIVIDAD/ES
Establecimiento exclusivo
TRÁMITE R
Nuevo Permiso de Funcionamiento
Renovación de Permiso de Funcionamiento
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO
AMBIENTES Si No Observaciones
Airbag (doble en vehículos 2014 en adelante)
Extintor PQS (mínimo 5 lb.)
Puerta lateral de acceso funcional
Puerta posterior rebatible funcional
Soporte para equipamiento médico
Gabinetes con seguro
Iluminación artificial en el techo
Aire acondicionado
Ventilador
Sistema extractor de olores
Set de desechos
Soporte para fluidoterapia en el techo
Informe N°:
Compartimiento para el operador del vehículo de emergencia
Asiento para operador (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)
Asiento para acompañante (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)
Compartimiento para paciente
Extintor CO2 (mínimo 5 lb.)
Asientos para paramédico y acompañante (mínimo para dos personas, sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)
Altura habitáculo (mínima 1,52 metros, medidos desde el piso hasta el cielo raso)
Comunicación
Sistema eléctrico
Convertidor de energía de 12 V a 110 AC
Diagrama (gráfico de conexiones eléctricas)
Sirena con sistema de altavoces (4 tonos)
Visibilidad
EQUIPAMIENTO MÉDICO
EQUIPOS Si No Observaciones
Equipo de succión eléctrico
Tensiómetro adulto y pediátrico
Estetoscopio
Sistema BVM - Bolsa de resucitación cardio pulmonar (adulto y pediátrico)
Set de diagnóstico
Tabla espinal larga adulto con soporte de fijación
Inmovilizadores de cabeza
Set de collarines cervicales (mínimo 3 tallas; S, M, L)
Cilindro de oxígeno medicinal fijo mínimo tipo E (600 litros)
Cilindro de oxígeno medicinal tipo D (portátil 400 litros)
Oxímetro de pulso (portátil)
Glucómetro
Laringoscopio (mango, hojas rectas y curvas)
Compartimiento para paciente
Sistema de oxígeno (incluya soporte y seguro para tanque, manómetro, vaso humidificador, flujómetro y llave)
Radio base de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado (fijo en la cabina del operador)
Equipo portátil de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado (para responsable médico)
Tomas eléctricas para conexión de equipo biomédico (compartimento paciente)
Aparatos sonoros y visuales Balizas intermitentes de color blanco, azul, rojo o
amarillo
Parte frontal. Palabra AMBULANCIA reflectiva (para ser leída al derecho en los espejos, letras de bloque, no menor a 10,2 cm de altura)
A los costados y parte posterior:Estrella de la vida reflectiva (no menor a 40,6 cm, azul). La palabra AMBULANCIA reflectiva (letras de bloque, no menor a 15,2 cm de altura).Logo y/o nombre de la institución a la que pertenece (mínimo 15,2 cm de altura)
Camilla telescópica con patas revatibles, sistema de fijación corporal y seguros antideslizamiento
Desfibrilador monitor
Ventilador mecánico portátil (presión/volumen)
Bomba de infusión adulto
Maleta botiquín
Campana de Pinar o Doppler Fetal
Monitor multi-parámetro
Termómetro digital
Equipo de sutura
Equipo de curación
CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
Estructura General Si No Observaciones
Pisos: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza
Techo: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza, colores claros
DOCUMENTOS Sí No NORMAS DE BIOSEGURIDAD Si No
Copia de RUC
Certificados de vacunas obligatorias (hepatitis B y tétanos)
Licencia tipo E de los operadores del vehículo de emergencia
Certificado del fabricante original (*)
Certificado del constructor etapa final (**)
Documento que certifique que el vehículo tiene menos de 10 años (***)
CUMPLESi No
COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA
LIDER DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INPECCIONADONOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Paredes: Impermeables, sin óxido, acabado liso de fácil limpieza, colores claros, anclajes fijos para equipos
Puertas y Ventanas: Con superficies lisas de fácil limpieza. Estructura y materiales resistentes. Vidrios de Seguridad. Puertas con protecciones anti-choque (topacamillas)
Equipos de Protección (gafas, calzado con planta antideslizantes, tapones auditivos, guantes de manejo, mascarilla, etc)
Copia de los títulos profesionales del/los responsable/s técnico/s registrados en el SENESCYT y MSP
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son preparados para el uso como ambulancia. ***Documento que certifique el año de fabricación del vehículo (RAMV emitido por la CAE o matrícula, etc).
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD
NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO
FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN
AMBULANCIA PARA SOPORTE VITAL ESPECIALIZADO EN CUIDADOS INTENSIVOS
CLASE DE RIESGO: A
NÚMERO DE RUC:
FECHA DE INSPECCIÓN:
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO
Observaciones
EQUIPAMIENTO MÉDICO
Observaciones
CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
Observaciones
Observaciomes
COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD
NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO
FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN
AMBULANCIA PARA SOPORTE VITAL ESPECIALIZADO NEONATAL
ENTIDAD DEL SISTEMA CODIGO:
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTOZONA:
CLASE DE RIESGO:
NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL NÚMERO DE RUC:
NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO FECHA DE INSPECCIÓN:
TELÉFONO:
DIRECCIÓN
ACTIVIDAD/ES
Establecimiento exclusivo
Transporte secundario de paciente neonatos.
TRÁMITE R
Nuevo Permiso de Funcionamiento
Renovación de Permiso de Funcionamiento
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO
AMBIENTES Si No Observaciones
Airbag (doble en vehículos 2014 en adelante)
Extintor PQS (mínimo 5 lb.)
Puerta lateral de acceso funcional
Puerta posterior rebatible funcional
Soporte para equipamiento médico
Gabinetes con seguro
Iluminación artificial en el techo
Aire acondicionado
Ventilador
Sistema extractor de olores
Set de desechos
Soporte para fluidoterapia en el techo
Informe N°:
Compartimiento para el operador del vehículo de emergencia
Asiento para operador (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)
Asiento para acompañante (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)
Compartimiento para paciente
Extintor CO2 (mínimo 5 lb.)
Asientos para paramédico y acompañante (mínimo para dos personas, sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)
Altura habitáculo (mínima 1,52 metros, medidos desde el piso hasta el cielo raso)
Comunicación
Sistema eléctrico
Convertidor de energía de 12 V a 110 AC
Diagrama (gráfico de conexiones eléctricas)
Sirena con sistema de altavoces (4 tonos)
Visibilidad
EQUIPAMIENTO MÉDICO
EQUIPOS Si No Observaciones
Equipo de succión eléctrico
Tensiómetro y brazalete neonatal
Fonendoscopio neonatal
Set de diagnóstico
Cilindro de oxígeno medicinal fijo mínimo tipo E (600 litros)
Cilindro de oxígeno medicinal tipo D (portátil 400 litros)
Oxímetro de pulso neonatal
Glucómetro
Laringoscopio neonatal (mango, hojas rectas y curvas)
Ventilador mecánico portátil neonatal (presión/volumen)
Bomba de infusión neonatal
Compartimiento para paciente
Sistema de oxígeno (incluya soporte y seguro para tanque, manómetro, vaso humidificador, flujómetro y llave)
Radio base de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado (fijo en la cabina del operador)
Equipo portátil de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado (para responsable médico)
Tomas eléctricas para conexión de equipo biomédico (compartimento paciente)
Aparatos sonoros y visuales Balizas intermitentes de color blanco, azul, rojo o
amarillo
Parte frontal. Palabra AMBULANCIA reflectiva (para ser leída al derecho en los espejos, letras de bloque, no menor a 10,2 cm de altura)
A los costados y parte posterior:Estrella de la vida reflectiva (no menor a 40,6 cm, azul). La palabra AMBULANCIA reflectiva (letras de bloque, no menor a 15,2 cm de altura).Logo y/o nombre de la institución a la que pertenece (mínimo 15,2 cm de altura)
Camilla telescópica con patas revatibles, sistema de fijación corporal y seguros antideslizamiento
Sistema BVM - Bolsa de resucitación cardio pulmonar (adulto, pediátrico y neonatal)
Maleta botiquín
Minitor multi-parámetro neonatal
Termómetro digital
Equipo de sutura
Equipo de curación
CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
Estructura General Si No Observaciones
Pisos: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza
Techo: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza, colores claros
DOCUMENTOS Sí No NORMAS DE BIOSEGURIDAD Si No
Copia de RUC
Certificados de vacunas obligatorias (hepatitis B y tétanos)
Licencia tipo E de los operadores del vehículo de emergencia
Certificado del fabricante original (*)
Certificado del constructor etapa final (**)
Documento que certifique que el vehículo tiene menos de 10 años (***)
CUMPLESi No
COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA
LIDER DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INPECCIONADONOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Incubadora de transporte neonatal (incluye soporte para cilindros de oxígeno)
Paredes: Impermeables, sin óxido, acabado liso de fácil limpieza, colores claros, anclajes fijos para equipos
Puertas y Ventanas: Con superficies lisas de fácil limpieza. Estructura y materiales resistentes. Vidrios de Seguridad. Puertas con protecciones anti-choque (topacamillas)
Equipos de Protección (gafas, calzado con planta antideslizantes, tapones auditivos, guantes de manejo, mascarilla, etc)
Copia de los títulos profesionales del/los responsable/s técnico/s registrados en el SENESCYT y MSP
*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son preparados para el uso como ambulancia. ***Documento que certifique el año de fabricación del vehículo (RAMV emitido por la CAE o matrícula, etc).
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD
NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO
FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN
AMBULANCIA PARA SOPORTE VITAL ESPECIALIZADO NEONATAL
CLASE DE RIESGO: A
NÚMERO DE RUC:
FECHA DE INSPECCIÓN:
Transporte secundario de paciente neonatos.
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO
Observaciones
EQUIPAMIENTO MÉDICO
Observaciones
CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
Observaciones
Observaciomes
COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son