fármacos antiarrítmicos

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  • Frmacos antiarrtmicos

    Gua deutilizacin clnica

    Con la colaboracin de:

    Editor:Dr. Aurelio Quesada Dorador

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    -II/

    02-C

    R1

  • Frmacos antiarrtmicos

    Gua deutilizacin clnica

    Editor:Dr. Aurelio Quesada Dorador

    Coordinador de Electrofisiloga cardiacaHospital General Universitario. Valencia

    Director de la Unidad de ArritmiasCasa de Salud. Valencia

  • 31. Introduccin .............................................................................................................................. 42. Normas generales de tratamiento de las arritmias ........ 63. Clasificacin de los frmacos antiarrtmicos ........................... 84. Frmacos .................................................................................................................................... 10

    Procainamida .................................................................................................................... 10

    Lidocana............................................................................................................................... 12

    Flecainida ............................................................................................................................ 14

    Propafenona ..................................................................................................................... 16

    Propranolol ........................................................................................................................ 18

    Esmolol ................................................................................................................................. 20

    Atenolol ............................................................................................................................... 22

    Metoprolol ......................................................................................................................... 24

    Amiodarona ....................................................................................................................... 26

    Sotalol ................................................................................................................................... 28

    Bretilio .................................................................................................................................. 30

    Ibutilide ................................................................................................................................. 31

    Verapamilo .......................................................................................................................... 32

    Diltiazem ............................................................................................................................. 34

    Sulfato de magnesio...................................................................................................... 35

    ATP .......................................................................................................................................... 36

    Adenosina ............................................................................................................................ 38

    Digoxina ............................................................................................................................... 40

    Isoproterenol .................................................................................................................... 42

    Propofol ............................................................................................................................... 44

    Atropina ............................................................................................................................... 46

    5. Pautas de tratamiento ................................................................................... 486. Abreviaturas. Bibliografa recomendada ............................. 54

    1 ndice

  • 54

    Nuestra visin de las arritmias cardiacas ha experimentado un cambio sinprecedentes en la ltima dcada. Han aparecido nuevas opciones diagnsticas yteraputicas, han cambiado pautas de tratamiento y ha cambiado la idea sobre elcurso clnico de muchos de los trastornos del ritmo. Sin embargo, una cuestin noha variado, los pacientes siguen teniendo los problemas arritmolgicos de formaimprevisible, demandando con suma frecuencia la asistencia urgente.

    As, diariamente, todos los mdicos que hacen guardias en los Servicios deUrgencias han de enfrentarse a pacientes con arritmias cardiacas, controlando elepisodio agudo y debiendo decidir qu tratamiento prescribir hasta que elpaciente sea atendido por el Cardilogo. Los frmacos siguen siendo los pilaresindispensables en este punto crucial de la asistencia de estos pacientes, requiriendotomas de decisiones muy rpidas sobre cul y cmo usar.

    Los peligros potenciales de no emplear el frmaco, la dosis o la pauta adecuadosobligan a manejar una gran cantidad de informacin, cambiante, sobreindicaciones, contraindicaciones, interacciones, efectos secundarios, posologa, etc,difcil de memorizar. Ello conduce unas veces a la seleccin de un frmaco o pautaconsiderado ms seguro en detrimento de otro que se considera ms indicado,otras veces a retrasos en la resolucin de la crisis, e incluso puede exponer alpaciente a un riesgo de complicaciones graves.

    Por ello, aunque existen en nuestro pas muy buenos manuales generales deUrgencias donde se abordan estas cuestiones, creemos que puede resultar til eldisponer de una gua, de acceso rpido a la informacin precisa, detallada paso apaso, para el manejo correcto de estas situaciones. Desde este enfoqueabsolutamente pensado para la prctica diaria en las guardias, hemos intentadosuprimir todo aquello no estrictamente necesario, eligiendo slo los frmacos (y la presentacin) tiles en Urgencias y resumiendo para cada uno de ellos:

    En qu situaciones est indicado

    Dosis para cada indicacin y cmo se ajusta

    Situaciones en las que est limitado o contraindicado su uso

    Efectos secundarios

    Tratamiento concomitante para contrarrestar los efectos secundarios

    Interacciones con otros frmacos

    Algunos trucos para mejorar su eficacia o seguridad

    Hemos incluido tambin una descripcin del uso del propofol, el frmaco del quenosotros tenemos experiencia para la sedacin en cardioversin elctrica yventilacin mecnica, y los dos frmacos antibradicardia principales, atropina eisoproterenol, intentando completar el armamentarium arritmolgico bsico.

    Al final se han incluido unas guas sobre los frmacos con los que habitualmentetratamos cada presentacin clnica. Evidentemente otros centros, por suscaractersticas y experiencia, pueden correctamente preferir iniciar el tratamientode una arritmia con otro frmaco diferente del aqu reflejado. Las pautas reflejansimplemente las preferencias personales del autor, intentando basarse en lasnormas de actuacin actuales.

    Asimismo, se han incluido los nombres comerciales de los frmacos que disponende presentacin intravenosa, segn la denominacin otorgada por el Ministerio deSanidad y Consumo, con el fin de facilitar la labor a los lectores.

    Dr. Aurelio Quesada

    1 Introduccin

  • 76

    1. Valorar riesgo vital mediante una rpida inspeccin de la situacin clnicay constantes del paciente.

    2. Canalizar va venosa.

    3. Monitorizacin continua ECG (SIEMPRE!) y si es posible colocarpulsioxmetro para saturacin O2.

    4. Si el estado del paciente lo permite obtener ECG de 12 derivaciones de lataquicardia (con la mejor calidad posible).

    5. Recoger en la anamnesis si existe:

    Enfermedad cardiaca sospechada o conocida.

    Documentacin sobre la funcin sistlica ventricular izquierda.

    Ingesta previa de frmacos antiarrtmicos, cardiovasculares, diurticos y(posibilidad de proarritmia) ciertos antibiticos (especialmente macrlidos).

    6. Evaluar si existen causas corregibles que hayan favorecido la aparicinde la arritmia: hipopotasemia, hipoxemia.

    7. No iniciar tratamientos si no est disponible el material para reanimacincardiopulmonar.

    8. Vigilar estrechamente los efectos del tratamiento instaurado (se puedenadministrar casi todos los frmacos en casi todos los pacientes siempreque sepamos que efecto adverso puede ocurrir y estemos preparadospara detectarlo y tratarlo de forma adecuada).

    9. Todos pueden provocar:

    Disfuncin sinusal, bloqueo AV o asistolia.

    Depresin de la funcin ventricular izquierda.

    Proarritmia.

    Hipotensin y colapso cardiovascular.

    10. Intentar no combinar antiarrtmicos. Estos peligros son ms frecuentes sise administra un frmaco, luego otro y an un tercero (elegir el frmacoapropiado y aumentar la dosis si no hace efecto).

    11. Si repercusin hemodinmica severa, sedar al paciente y efectuarcardioversin elctrica.

    12. Tras el paso a ritmo sinusal, practicar nuevo ECG de 12 derivaciones,fijndonos especialmente en:

    Taquicardias de QRS estrecho: existencia de ondas delta. Es normal lapresencia durante e inmediatamente despus de la taquicardia de descensosdel ST y no debe sugerir origen isqumico.

    Taquicardias de QRS ancho: presencia de ondas Q de necrosis (infartoantiguo), hipertrofias ventriculares (miocardiopatas), ondas T negativas enV1-V3 (displasia arritmognica ventricular derecha), bloqueo de rama conmorfologa similar al QRS de la taquicardia (probable taquicardiasupraventricular conducida con bloqueo de rama).

    Nota: Se recomienda consultar la ficha tcnica de los frmacos antiarrtmicos antes de su utilizacin.

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