antiarrítmicos ur ii 2014

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  • FARMACOTERAPIA DE LAS

    ARRITMIAS

    Carlos Alberto Caldern Ospina MD, MSc, PhD(c)

    Jefe Unidad de Farmacologa

    Departamento de Ciencias Bsicas

    Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

  • Arritmias - Introduccin

    Letales, sintomticas o asintomticas

    Compromiso hemodinmico

    Causas secundarias

    Tratamiento no farmacolgico

    Tratamiento farmacolgico efecto

    proarrtmico

  • Electrofisiologa normal (1)

  • Electrofisiologa normal (2)

    Clulas marcapasos

    Automaticidad

    Nodo SA, nodo AV, sistema

    de conduccin ventricular

    Clulas no marcapasos

    Miocitos auriculares y

    ventriculares

    Se contraen en respuesta a la

    despolarizacin

  • Potencial de accin clulas

    marcapasos Vs. No marcapasos

  • Potencial de accin clulas

    marcapasos

  • Potencial de accin clulas no

    marcapasos

  • Determinacin de la tasa de descarga

    (clulas marcapasos)

    Tasa de descarga aumenta si:

    > tasa despolarizacin en fase 4 que facilita alcanzar

    potencial umbral (potencial mnimo necesario para

    desencadenar un PA)

    > potencial umbral

    > potencial diastlico mximo (potencial de membrana

    en reposo)

    Nodo sinusal es marcapasos nativo (tasa ms

    rpida de descarga)

    Supresin por overdrive (fisiolgica)

  • Fisiopatologa de las arritmias

    Defectos en la formacin del impulso

    Automaticidad alterada

    Actividad gatillo

    Defectos en la conduccin del impulso

    Reentrada

    Bloqueo de la conduccin

    Vas de conduccin accesorias

  • Automaticidad alterada (1)

    Influencia SNAS y SNAP

    Sistema de conduccin ventricular menos

    sensible a estimulacin vagal

    Ritmo de escape cuando conduccin nodo

    SA patolgicamente lenta o alterada

    Latido ectpico cuando clulas

    marcapasos latentes desarrollan frecuencia

    intrnseca de descarga > nodo SA

  • Ritmo de la unin

  • Automaticidad alterada (2)

    Isquemia, desequilibrios electrolticos,

    tono simptico

    Dao tisular directo

    potencial reposo clulas no marcapasos (> -

    60 mV) despolarizacin espontnea

    Prdida de uniones gap

  • Actividad gatillo

    Post despolarizaciones

    Tempranas: por prolongacin

    potencial de accin

    (p. ej. frmacos que

    QT)

    Fase 2 o 3

    Torsades de pointes

    Tardas

  • Reentrada

    Patrn sostenido de

    despolarizaciones

    rpidas que

    desencadenan

    taquiarritmias

  • Bloqueo de la conduccin

    Impulso falla en propagarse por la

    presencia de tejido cardiaco no excitable

    Tejido normal refractario, dao por trauma,

    isquemia o cicatrizacin

    Miocitos laten a frecuencia intrnseca ms

    baja

  • Vas de conduccin accesorias

    Vas elctricas accesorias que

    sobrepasan el nodo

    AV

    Haz de Kent

    QRS ensanchados

    Asa de reentrada y predisposicin a

    taquiarritmias

  • Farmacodinamia antiarrtmicos

    1. Alteracin potencial diastlico mximo

    en clulas marcapasos (y/o potencial de

    reposo en clulas ventriculares)

    2. Cambio tasa de despolarizacin en la

    fase 4

    3. Cambio duracin del potencial de accin

  • Antiarrtmicos Clasificacin de Vaughan Williams

    Clase I

    Bloqueo canales Na+

    Clase II

    Antagonistas

    Clase III

    potencial de accin periodo refractario

    actividad ectpica y de reentrada

    Clase IV

    Antagonistas canales Ca++

  • Clase I - Farmacodinamia

    Nodo SA

    automaticidad en nodo SA por:

    potencial umbral

    pendiente fase 4

    fase 4 y FC

    Miocitos ventriculares

    pendiente fase 0 y prolongacin repolarizacin por bloqueo canales K+

    (clase Ia) periodo refractario efectivo

    Supresin arritmias por reentrada

  • Efecto sobre el potencial de accin cl.

    marcapasos antiarrtmicos clase I

  • Antiarrtmicos de la clase IA

  • Quinidina PD y PK

    Farmacodinamia

    Efecto vagoltico (anticolinrgico)

    velocidad de conduccin en nodo AV

    Prdida de la relacin 2:1 en flutter auricular

    Adicin de un bloqueador o verapamilo

    Farmacocintica

    Metabolismo por CYP

    Cp digoxina

  • Quinidina RAM y Contraindicaciones

    RAM Nuseas, diarrea, cefalea, vrtigo

    Prolongacin QT torsades de pointes

    Reacciones de hipersensibilidad

    Contraindicaciones QT prolongado

    Precauciones Hipokalemia

    Sndrome del nodo sinusal enfermo

    Bloqueos de rama

    Miastenia gravis

    Falla heptica

  • Quinidina - Precauciones

  • Procainamida

    Farmacodinamia

    Tambin efectos de clase III periodo refractario QT

    Pocos efectos anticolinrgicos

    neurotransmisin en ganglios simpticos (vasodilatacin perifrica)

    Farmacocintica

    Acetilada a N-acetil-procainamida

    RAM

    Sndrome similar a LES

  • Disopiramida

    RAM

    Efectos anticolinrgicos marcados

    Efecto inotrpico negativo

    Contraindicaciones

    Bloqueo AV

    Disfuncin nodo sinusal

    Uropata obstrutiva

    Glaucoma

    Falla cardiaca descompensada

  • Indicaciones clase IA

    Conversion de flutter auricular o fibrilacin auricular y mantenimiento ritmo sinusal

    normal

    Taquicardia supraventricular paroxstica

    Contracciones auriculares o ventriculares prematuras

    Taquicardia auricular o ventricular

  • Antiarrtmicos de la clase IB

  • Farmacodinamia

    Acortamiento pequeo repolarizacin

    Unin preferencial a canales de Na+ en estado abierto e inactivado

    Disociacin rpida de los canales Bloqueo tejidos despolarizados o rpidamente

    conductores

    Relativamente poco efecto sobre miocardio normal

    Efecto preferencial sobre miocardio isqumico

  • Estadios conformacionales canal de Na+

  • Lidocana - PD y PK

    Farmacodinamia

    Bloqueo canales Na+ que se inactivan

    tardamente en fase II PA

    No prolonga intervalo QT

    Farmacocintica

    Metabolismo por CYP

    T 20 (determinada por tasa de actividad

    metablica y flujo sanguneo heptico)

  • Lidocana - RAM

    RAM

    Confusin, vrtigo, convulsiones

    Indicaciones (usar slo en pacientes

    hemodinmicamente estables)

    Taquiarritmias ventriculares

    Contracciones ventriculares prematuras

    frecuentes

  • Antiarrtmicos de la clase IC

    Poco o ningn efecto sobre duracin PA

    Reduccin marcada pendiente fase 0

    miocitos ventriculares

    Taquicardia de re-entrada nodal AV

    Cardiac Arrythmia Supression Trial (CAST)

    mortalidad

    Flecainida y Propafenona

  • Clase

    Depresin de la

    fase 0 Repolarizacin

    Duracin del

    Potencial de accin

    IA Moderada Prolongada Incrementada

    IB Dbil Acortada Disminuida

    IC Fuerte Sin efecto Sin efecto

    Efectos de los antiarrtmicos de clase I sobre

    el potencial de accin

  • Antiarrtmicos de clase II

  • Farmacodinamia

    SNAS

    tasa despolarizacin fase 4 nodo SA

    corrientes Ca++ y K+ nodo AV periodo

    refractario

    bloqueadores

    tasa despolarizacin fase 4 y repolarizacin

    cl. marcapasos (excepto propranolol)

    automaticidad y reentrada

    A altas concentraciones bloqueo canales Na+

  • Efecto sobre el potencial de accin cl.

    marcapasos antiarrtmicos clase II

  • Clase II - Indicaciones

    Prevencin arritmias en post IM

    Taquiarritmias durante ejercicio o estrs

    Propranolol es seguro en prolongacin QT

  • Antiarrtmicos de clase III

  • Clase III - Farmacodinamia

    Bloqueo canales de K+

    Menor corriente hiperpolarizante

    Prolongacin fases 2 y 3 PA (mayor a frecuencias bajas)

    periodo refractario efectivo reentrada

    post despolarizaciones tempranas torsades de pointes

    Efecto ms pronunciado a frecuencias bajas

    Poco efecto sobre fase 0 o velocidad de conduccin del impulso

  • Efecto sobre el potencial de accin cl.

    marcapasos antiarrtmicos clase III

  • Ibutilide

    Indicaciones

    Infusin rpida IV para conversin inmediata de

    flutter o fibrilacin auricular a ritmo sinusal

    RAM

    QT torsades de pointes (6%)

  • Sotalol

    Farmacodinamia

    L ismero con actividad bloqueante

    Indicaciones

    Arritmias ventriculares severas en intolerantes

    a amiodarona

    Prevencin flutter o fibrilacin auricular

    recurrentes altamente sintomticas

    RAM

    Comunes con antiarrtmicos grupos II y III

  • Amiodarona - Farmacodinamia

    Tambin clase I, II y IV

    Bloqueo canal de Na+ (estado

    inactivado)

    Bloqueo de receptores y

    Bloqueo de canales de Ca++ bloqueo

    nodo AV y bradicardia

    Baja incidencia de torsades de pointes

  • Amiodarona PK y RAM

    Farmacocintica absorcin con los alimentos Alto Vd dosis de carga IV por vena central T 10 100 das

    RAM Disfuncin nodo sinusal o bloqueo AV Hipotensin Neumonitis y fibrosis pu