FRMACOS DIURTICOSDr. JUAN CARLOS CASTRO VARGAS Universidad Csar Vallejo Sede Lima Norte Escuela de Enfermera

FISIOLOGIA RENAL

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EL NEFRN

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TBULO PROXIMAL

Se reabsorbe el 65% del lquido filtrado en el glomrulo. Absorcin de glucosa, aminocidos y sustancias orgnicas. Secrecin de sustancias orgnicas. La bomba de Na-K ATPasa de la M. Basolateral favorece el gradiente de Na. El H+ se secreta por contratransporte con Na y forma H2CO3. Junto con el HCO3- pasa agua al intersticio, esto hace que se concentre Cl- en la luz tubular difundiendo a favor de un gradiente de concentracin. Al final del TCP sale orina isotnica.4

ASA DE HENLE

DESCENDENTE: Es permeable al agua por lo que la orina que llega isotnica se hace hipertnica al descender por la mdula. Carece de sistemas de transporte activo. ASCENDENTE: (segmentos diluyentes) Formada por la porcin cortical y medular del Asa de Henle ascendente. Se absorbe el 25% del Na filtrado. Es impermeable al agua. Absorbe Na+ y Cl- por un cotransportador Na-K-2Cl. Cl- sale al espacio intersticial por canales propios. K+: sale al intersticio o regresa a la luz tubular. Se crea una mdula hipertnica. Se forma una Orina Hipotnica.5

TBULO CONTORNEADO DISTAL

Se absorbe al 5-10% del Na filtrado. Cotransportador Na+/ClAlgunas de las clulas epiteliales del tubo contorneado distal y tubo colector (clulas principales) poseen en su membrana luminal canales de Na+ que provocan despolarizacin de la membrana. El K+ sale por canales debido a la despolarizacin (secrecin de K+, Ca+2, Mg+2 y H+.

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TBULO CONTORNEADO DISTAL Y TUBO COLECTOR

Idem anterior Posee R para Aldosterona

Aumenta la sntesis de canales de Na+. Activacin de la Na-K ATPasa Aumento de la actividad mitocondrial

T. Colector:

Posee R para la ADH que por via del AMPc estimula la formacin de acuosporinas7

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

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HORMONA ANTIDIURETICA (ADH) O VASOPRESINA

La NICOTINA y el ETANOL disminuyen la liberacin de Vasopresina por lo que aumenta la diuresis. La Vasopresina provoca: Vasoconstriccin. Aumento de la permeabilidad al H2O en el Tbulo Colector.

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MECANISMO DE ACCIN DE LA ALDOSTERONA

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ACCIONES DE LOS MINERALOCORTICOIDES

La ALDOSTERONA induce la sntesis de una PERMEASA (ENaC) (transportador de Na+) Induce enzimas del Ciclo de Krebs y Fosforilacin oxidativa que proveen de ATP para el funcionamiento de la ATPasa que crea el gradiente para que el Na+ pueda ingresar. La aldosterona retiene Na+ en los tbulos renales (TCD y porcin cortical de T. Colectores)

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DEFINICIN

Son frmacos que estimulan la excrecin renal de agua y electrolitos, por alterar el transporte inico a lo largo de la nefrona. El objetivo principal es conseguir un balance negativo de agua; pero los diurticos no actan directamente sobre el agua, sino a travs del sodio (diurticos natriurticos) o de la osmolaridad (diurticos osmticos).

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INDICACIONES CLINICAS DE LOS DIURETICOSAnuria Hipertensin arterial. Edema: Edema

pulmonar. Cirrosis heptica. Glaucoma. Nefritis.

CLASIFICACIN DE LOS DIURTICOS1.

DE MAXIMA EFICACIA

Diurticos del asa. Segmento diluyente cortical (porcin gruesa del asa de Henle ascendente) y 1er segmento del TC distal

2.

DE EFICACIA MEDIA

3.

DE EFICACIA LIGERA

Sitio de accin variable:

Ahorradores de K (al final del T.C. Distal) Inhibidores de la AC (T.C. Proximal) Diurticos Osmticos (T.C. Proximal)

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1.

DIURETICOS DE ASADe mxima eficacia: eliminan mas del 15% del Na filtrado. Furosemida/Bumetanida/Piretanida.

Torasemida. cido

etacrnico. Etozolina.

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2. DIURTICOS DE EFICACIA MEDIA

Eliminan 5-10% del Na filtrado. TIAZIDAS Altizida. Bendroflumetiazida.

E HIDROTIAZIDAS

Hidroclorotiazida.

Mebutizida.

DERIVADOS Clortalidona. Clopamida. Indapamida.

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3. DIURTICOS DE EFICACIA LIGERA

Eliminan menos del 5% del Na filtrado.3. AHORRADORES DE KESPIRONOLACTONA Y CANREONATO (antagonistas de Aldosterona). AMILORIDA Y TRIAMTERENO (independientes de Aldosterona).

4. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICAACETAZOLAMIDA. DICLORFENAMIDA.

5. OSMTICOSMANITOL. ISOSORBIDA.

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Furosemida/Bumetanida/Piretanida Torasemida cido etacrnico Etozolina

1.DIURTICOS DEL ASA19

SITIO Y MECANISMO DE ACCIN

Inhiben el cotransporte Na+/K+/2Clde manera reversible. Se inhibe la absorcin de NaCl. El acceso del F se produce por secrecin tubular, llegando a concentraciones mayores que en el plasma.

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ASA DE HENLE ASCENDENTE (CORTICAL Y MEDULAR)

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ACCIN FARMACOLGICA

EXCRESIN DE ELECTROLITOS: Aumentan K+.

la excrecin urinaria de Na+, Cl- y

Inhiben la de Ca+2 y

resorcin (aumentan la excresin) Mg+2 en la porcin ascendente del Asa de Henle.inhibirse la reabsorcin de NaCl, disminuye la osmolaridad de la mdula y se absorbe menos agua.21

DIURESIS: Al

INDICACIONES TERAPUTICAS

EDEMA PULMONAR AGUDO. INSUFICIENCIA CARDACA. HIPERTENSIN: solo en urgencias como coadyuvantes.. SINDROME NEFRTICO: son de utilidad en el estado edematoso de sndrome nefrtico. HIPERCALCEMIA

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EFECTOS ADVERSOS

OTOTOXICIDAD: reversible, mayor con aminoglucsidos. Se modifica el voltaje de la endolinfa por bloqueo del cotransportador. Cuidado al administrar con Aminoglucsidos!! HIPOCALIEMIA: se puede prevenir combinando con otros diurticos. Cuidado con digitlicos: aumenta riesgo de produccin de arritmias. HIPERURICEMIA: disminuyen la eliminacin de ac. rico por bloqueo de su secrecin activa el el TCP. HIPERGLUCEMIA:

Inhiben la secrecin de insulina. Inhiben la captacin de glucosa. + glucogenolisis y gluconeogenesis heptica.

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2. DIURETICOS TIAZIDICOS

TIAZIDAS E HIDROTIAZIDAS HIDROCLOROTIAZIDA ALTIZIDA BENDROFLUMETIAZIDA MEBUTIZIDA

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MECANISMO DE ACCIN

Bloquean el cotransportador Na+/Cl-. El F llega al sitio de accin por secrecin en el TCP. No modifican la osmolaridad de la mdula. Tienen capacidad de () la AC por lo que el Na+ no se intercambia con H+ y llega mas Na+ al TCD: Se excreta K+.

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PORCION FINAL DEL ASA DE HENLE ASCENDENTE Y PORCIN INICIAL DEL TBULO CONTORNEADO DISTAL

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ACCIN FARMACOLGICAEXCRESIN DE Na+ y Cl-: se () la resorcin y se produce orina hiperosmolar. EXCRECIN DE K+: la mayor cantidad de Na que llega al TCD estimula el intercambio Na+/K+ (-) LA EXCRECIN RENAL DE Ca+2: (+) la absorcin de Ca en el TCD. Se usan en hipercalciuria.

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INDICACIONES TERAPUTICASHIPERTENSIN ICC DIABETES INSIPIDA: efecto antidiuretico. NEFROLITIASIS: reducen la hipercaliuria y los clculos renales de CaC2O4.

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EFECTOS ADVERSOS

Idem anterior: Ototoxicidad Hipocaliemia

Hiperuricemia Hiperglicemia

ADEMAS: hiperlipidemia

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USOSDOSIS: 50-100 mg en pequeas especies. Edemas por ICC Edemas por enfermedades renales o hepticas. Diabetes inspida (mecanismo desconocido)

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3. DIURETICOS AHORRADORES DE K+30

3. DIURETICOS AHORRADORES DE K+

Son diurticos que, al inhibir la reabsorcin de Na+ por el TCD y la porcin inicial del T Col, reducen su intercambio con el K+ y, de este modo, disminuyen su eliminacin. La accin diurtica es escasa, ya que el aumento de la fraccin de eliminacin de Na+ que provocan no supera el 5 %. Existen dos clases de ahorradores de potasio:

los inhibidores de la aldosterona y los inhibidores directos del transporte de Na+

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A. ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA32

ESPIRONOLACTONAMECANISMO DE ACCION: Acta a nivel del TCD compitiendo con la Aldosterona por los R citoplasmticos. Se producen Prot. que estimulan la absorcin de Na+ y secrecin de K+ y H+. impiden que la aldosterona promueva la sntesis de protenas necesarias para facilitar la reabsorcin de sodio. Como slo son activos si existe aldosterona, su eficacia diurtica depender de la intensidad con que la aldosterona est contribuyendo a la retencin de sodio y de agua, y a la prdida de potasio.33

ACCIN FARMACOLGICAExcrecin de Na+ y retencin de K+, se requiere que haya aldosterona. Por eso es poco eficaz en insuficiencia adrenal (enf. de Addison) Vasodilatacin directa y central. (disminucin de la PA) Accin antiandrognica.

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INDICACIONES TERAPUTICASDOSIS: 0.5-1.5 mg/kg Se usa combinada a otros diurticos por su ligera eficacia. Tratamiento de edemas refractarios a otros tratamientos.

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EFECTOS ADVERSOSContraindicada en hipercalemia porque aumenta mas los niveles de K. Efectos andrognicos, trastornos en el ciclo estral.

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TRIAMTERENO AMILORIDA

B. INHIBIDORES DEL TRANSPORTE DE NA+37

AMILORIDA Y TRIAMTERENO

MECANISMO DE ACCIN: bloquean los canales de Na+ epiteliales del TCD y T. Colector.(-) la resorcin de Na+ (natriuretico) Disminuye la secrecin de K+ (anticaliurtico)

REACCIONES ADVERSAS:

Hipercalemia, contraindicados en insuficiencia renal.

TUBULO CONTORNEADO DISTAL Y TUBULO COLECTOR

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4. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA39

(-) la AC del TCP principalmente. Provoca una mayor eliminacin de Na+ y HCO3La mayor eliminacin de NaCl se absorbe en el ASA DE HENLE (eficacia ligera: 5%) Se produce orina alcalina. Efectos adversos:

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Acidosis metablica Hipopotasemia glaucoma

TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL

Usos:

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5. DIURETICOS OSMOTICOS41

5. DIURETICOS OSMOTICOS

Son sust. de bajo PM que debido a su reabsorcin limitada crean un gradiente osmtico en la luz tubular. Al permanecer mas agua en el tbulo, se evita la difusin pasiva de ciertos iones (Ca, P y Mg) como de cido rico y urea. USOS: pueden ser tiles para forzar la diuresis en la intoxicacin barbitrica, produciendo una gran diuresis diaria, que favorece la eliminacin del agente txico. Se utilizan para mantener la diuresis y evitar la anuria en politraumatismos, operaciones cardiovasculares, etc. DOSIS:

MANITOL:10% 1 a 2 ml/kg.

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