Facteurs associés au sepsis sévère et au choc septiqueFacteurs associés au sepsis sévère et au choc septique

Dr Ramzi JeddiDr Ramzi Jeddi

Etudes antérieures réalisées Etudes antérieures réalisées

facteurs prédictifs de choc septiquefacteurs prédictifs de choc septique

Factors Univariate analysisFactors Univariate analysis

p ORp OR

Pulmonary infection 0.001 17Pulmonary infection 0.001 17

Pseudomonas species 0.014 13Pseudomonas species 0.014 13

Serum Bicarbonate< 17 <0.001 68Serum Bicarbonate< 17 <0.001 68

Serum lactate > 3 <0.001 63Serum lactate > 3 <0.001 63

facteurs prédictifs de choc septiquefacteurs prédictifs de choc septique

Factors Mulitivariate analysisFactors Mulitivariate analysis

p ORp OR

Pulmonary infection 0.043 5Pulmonary infection 0.043 5

Serum lactate 0.003 10Serum lactate 0.003 10

- Incidence élevée d’ infection due au - Incidence élevée d’ infection due au PseudomonasPseudomonas

--Mortalité à j 28 = 35% (par choc septique)Mortalité à j 28 = 35% (par choc septique)

Monitoring: lactate & bicarbonateMonitoring: lactate & bicarbonate

Colistin + Colistin + ββ-lactamin-lactamin

Utilisation de colistin IV?Utilisation de colistin IV?

3 études du 43rd ICAAC (USA) 20033 études du 43rd ICAAC (USA) 2003

1-Polymixin B in the treatment of multidrug resistant Gram-negative 1-Polymixin B in the treatment of multidrug resistant Gram-negative infection . infection . ALH KWA et al.Singapore General HospitalALH KWA et al.Singapore General Hospital

2-Efficacy and safety of polymixin B in the treatment of infection caused by 2-Efficacy and safety of polymixin B in the treatment of infection caused by multidrug resistant Gram-negative organisms. multidrug resistant Gram-negative organisms. Sobieszczyk ME et al ,NY.Sobieszczyk ME et al ,NY.

3-Treatment of nosocomial infections caused by multidrug-resistant 3-Treatment of nosocomial infections caused by multidrug-resistant Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa with Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa with intravenous colistin. intravenous colistin. Siddiqui TJ et al. Loyola UniversitySiddiqui TJ et al. Loyola University..

Utilisation de colistin IV?Utilisation de colistin IV?

Efficacité de la colistine iv : Pseudomonas & Acinetobacter multirésistantsEfficacité de la colistine iv : Pseudomonas & Acinetobacter multirésistants

faible incidence d’insuffisance rénalefaible incidence d’insuffisance rénale

Utilisation de Colistine IV?Utilisation de Colistine IV?

Profil de résistance dans notre serviceProfil de résistance dans notre service

Fréquence (%) Résistance (%)Fréquence (%) Résistance (%)

IMP IMP CTZ CIP AMK CTZ CIP AMK

E Coli 14 - 45 26.3 21.3E Coli 14 - 45 26.3 21.3

Klebsiella 9.1 - 84.8 - -Klebsiella 9.1 - 84.8 - -

PseudomonasPseudomonas 7.5 7.5 50 50 50.6 51.5 54.5 50.6 51.5 54.5

Valeur pronostiqueValeur pronostique de PCT semi-quantitative : de PCT semi-quantitative : Etude prospective de 50 épsodes Etude prospective de 50 épsodes

PCT > 0.5ng/ml (p=0.004)PCT > 0.5ng/ml (p=0.004)

CRP > 100 mg/ml (p=0.008)CRP > 100 mg/ml (p=0.008)

PCT > 10 ng/ml (p=0.017)PCT > 10 ng/ml (p=0.017)

Lactate > 3 mmol/L (p=0.04)Lactate > 3 mmol/L (p=0.04)

Infection documentée

Choc septique

Facteurs associés au sepsis sévèreFacteurs associés au sepsis sévèreEtude prospective de 95 épisodes neutropéniques fébrilesEtude prospective de 95 épisodes neutropéniques fébriles

score radiologique Hb score radiologique Hb

HR/SBP LactateHR/SBP Lactate

RR BicarbonateRR Bicarbonate

SaO2 PCTSaO2 PCT

BilirubineBilirubine

CRPCRP

Antibiotherapie PhosphatémieAntibiotherapie Phosphatémie

HypocalcémieHypocalcémie

FibrinémieFibrinémie

Severe sepsis

Episode neutropénique fébrile et état septiqueEpisode neutropénique fébrile et état septique

24H

Neutropenic febrile episode

1 2

1

°C

°C

ANC<0.5

ANC<0.5

Episode neutropénique fébrile et état septiqueEpisode neutropénique fébrile et état septique

24H

1 2

1

°C

°C

D(ANC<0.5)

D(ANC< 0.5)

Severe sepsis

Caractéristiques de l’étudeCaractéristiques de l’étude

PatientsPatients n 41n 41 age,median,range 28 (3-58yr)age,median,range 28 (3-58yr) sex,M,F 25,16sex,M,F 25,16underlying diseaseunderlying disease AML,n 21AML,n 21 ALL,n 19ALL,n 19 MCL,n 1MCL,n 1ChemotherapyChemotherapy MRC 10 21MRC 10 21 Hyper CVAD 10Hyper CVAD 10 EORTC 58951 9EORTC 58951 9 BEAM 1BEAM 1 NeutropeniaNeutropenia Episodes,n 95Episodes,n 95 Duration,median,range 12 (7-28 d)Duration,median,range 12 (7-28 d)

22 severe sepsis

Protocole d’antibiothérapieProtocole d’antibiothérapie

Piperacillin/Tazobactam + ColistinPiperacillin/Tazobactam + Colistin

48-72h48-72h

Amphotericin BAmphotericin B

ImipenemImipenem

48-72h48-72h

Vancomycin,Teicoplanin (IDSA* criteria)Vancomycin,Teicoplanin (IDSA* criteria)

Severe Sepsis

*Hughes WT et al.Clin Infect Dis. 2002 Mar 15;34(6):730-51

Décontaminationdigestive

Colimycin+Gentamycin

17/41 compliant

Caractéristiques de 95 épisodesCaractéristiques de 95 épisodes

Documentés microbiologiquement,n (%) 27 (28.7)Documentés microbiologiquement,n (%) 27 (28.7) Gram- ,n (%) 13 (48.1)Gram- ,n (%) 13 (48.1)

Pseudomonas Pseudomonas 11

Klebsiella Klebsiella 55 Acinetobacter Acinetobacter 11 Alcaligenes Alcaligenes 22 Ochtrobacterium Ochtrobacterium 22 Stenotrophomonas Stenotrophomonas 1 1 E.Coli E.Coli 11

Gram+ ,n (%)Gram+ ,n (%) 11(40.7)11(40.7)

Staphylococcus Staphylococcus 1010 streptococcus streptococcus 11

Mixed,n (%) 3 (11.1)Mixed,n (%) 3 (11.1)

Documenté cliniquement,n (%) 5 (5.3)Documenté cliniquement,n (%) 5 (5.3) cutaneous 1cutaneous 1 Pulmonary 2Pulmonary 2 Typhlitis 1Typhlitis 1 Sinusitis 1Sinusitis 1

Non Documenté,n (%) 62 (65.9)Non Documenté,n (%) 62 (65.9)

profil de résistance aux antibiotiques

N.of isolates tested (16)

Antibiotic resistant (%)

Piperacillin/tazobactam 62.5

Imipenem 6.3

Ciprofloxacin 6.3

Ceftazidim 50

Amikacin 25

Colistin 0

Susceptibility of infecting agentsSusceptibility of infecting agents

species,n Resistance to (%)species,n Resistance to (%)

OxacillinOxacillin

Staphylococcus Staphylococcus 13 13 83.983.9

AmoxicillinAmoxicillin

Streptococcus Streptococcus 1 1/1 1 1/1

Facteurs associés au sepsis sévèreFacteurs associés au sepsis sévère

Facteurs Facteurs pp* odds ratio* odds ratio (95% CI)(95% CI)

Hypophosphatémie < 0.8 mmol/l 0.05 3.9Hypophosphatémie < 0.8 mmol/l 0.05 3.9 (1.3-45.7)(1.3-45.7)

Hypoproteinémie< 62g/L 0.006 4.1Hypoproteinémie< 62g/L 0.006 4.1 (1.4-11.4)(1.4-11.4)

Antibiothérapie non adaptée 0.019 2.7Antibiothérapie non adaptée 0.019 2.7 (1.0-7.3)(1.0-7.3)

*Fisher exact test*Fisher exact test

Hypophosphatemia?Hypophosphatemia?

incidence of Hypophosphatemia (%)incidence of Hypophosphatemia (%)

Hospitalized patients 2.2 – 3.1Hospitalized patients 2.2 – 3.1

Admitted to ICU 28.8 – 33.9 Admitted to ICU 28.8 – 33.9

Sepsis 65- 80Sepsis 65- 80

Chronic alcoholism 2.5- 30.4Chronic alcoholism 2.5- 30.4

Major trauma 75Major trauma 75

Etiology of hypophosphtemia in septic shockEtiology of hypophosphtemia in septic shock

.Previous phosphate depletion.Previous phosphate depletion

.Transcellular shifts in relation to glucose,insulin .Transcellular shifts in relation to glucose,insulin

and cathecholamin infusionsand cathecholamin infusions

.Increased anaerobic glycolysis.Increased anaerobic glycolysis

Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be

of primary importance in sepsisof primary importance in sepsis

Decreased myocardialDecreased myocardial

contractilitycontractility

1

Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be

of primary importance in sepsisof primary importance in sepsis

Decreased myocardial Impaired response toDecreased myocardial Impaired response to

contractility vasopressor agentscontractility vasopressor agents

21

Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be

of primary importance in sepsisof primary importance in sepsis

Decreased myocardial Impaired response to Decreased OxygenDecreased myocardial Impaired response to Decreased Oxygen

contractility vasopressor agents delivery to tissuescontractility vasopressor agents delivery to tissues

21 3

HypophosphatémieHypophosphatémie

mécanisme de survenue dans le sepsis?mécanisme de survenue dans le sepsis?

Quel est l’effet d’une correction sur Quel est l’effet d’une correction sur

l’évolution?l’évolution?

Hypoproteinemia?Hypoproteinemia?

..

Intensive cytotoxic treatment

Highest energy Expenditure at d14

Negligible oral intakeMalnutrution

Protein-losingEnteropathy

HypoproteinemiaSerum Albumin <2.5/L

Hypoproteinemia?Hypoproteinemia?

critical illnesscritical illness

Increased microvascular permeability to proteinsIncreased microvascular permeability to proteins

Increased transcapillary escape of serum proteinIncreased transcapillary escape of serum protein

Albumin ++Albumin ++

Shift of fluid from intrvascular into interstitial compartmentShift of fluid from intrvascular into interstitial compartment

hypovolemia=major component of hypotension seen in sepsishypovolemia=major component of hypotension seen in sepsis

Albumin supplementation sufficient to nearly double serum concentrations in profoundly hypoalbuminemic septic patients

Had no clinically significant effect in reducing microvascular permeability

Pas d’effet de l’apport d’albumine

Antibiothérapie adaptéeAntibiothérapie adaptée

Antibiothérapie adaptéeAntibiothérapie adaptée

Antibiothérapie adaptéeAntibiothérapie adaptée??

2154 hypotensive Septic shock patientsReceived effective

antibiotherapy

Survival

1H

2H

3H

4H

5H

6H

80%

42%

- 7.

6%

Golden Hour Silver day

Facteurs non associés au sepsis sévèreFacteurs non associés au sepsis sévère

Facteurs Facteurs p p odds ratio odds ratio

(95%CI)(95%CI)

Rythme Cardiaque/ PA systolique < 1.1Rythme Cardiaque/ PA systolique < 1.1 0.0010.001 0.10.1

( 0.03-0.31)( 0.03-0.31)

C reactive protein < 80 mgC reactive protein < 80 mg 0.001 0.14 0.001 0.14

(0.04-0.54)(0.04-0.54)

Heart rate/Systolic blood pressure< 1.1 ?Heart rate/Systolic blood pressure< 1.1 ?

Heart rate/Systolic blood pressure< 1.1 ?Heart rate/Systolic blood pressure< 1.1 ?

C-reactive proteinC-reactive protein

The test for CRP is a simple and effective screening test

for occult bacterial infection or tissue injury

Young B, Gleeson M, Cripps AW. C-reactive protein: a critical review.Pathology 1991;23:118–24.

Hb< 8g/dl and Gram -?Hb< 8g/dl and Gram -?

The PIRO conceptThe PIRO concept

HypophosphatemiaHypoproteinemia

CONCLUSIONCONCLUSION

1-1- Critères de Bone et al. Chez le neutropénique? Critères de Bone et al. Chez le neutropénique?

Besoin de critères spécifiques pour ces patients?Besoin de critères spécifiques pour ces patients?Management of sepsis in neutropenia: guidelines of the infectious diseases working party (AGIHO) of the Management of sepsis in neutropenia: guidelines of the infectious diseases working party (AGIHO) of the

German Society of Hematology and Oncology (DGHO).German Society of Hematology and Oncology (DGHO).

Penack OPenack O, et al., et al. German Society of Hematology and Oncology German Society of Hematology and Oncology ..

2-Applicabilité pour définir le sepsis chez une population pédiatrique?2-Applicabilité pour définir le sepsis chez une population pédiatrique?

3-L’utilsation de colistine IV =bon profil de tolérance 3-L’utilsation de colistine IV =bon profil de tolérance

Dommages collatéraux ? =Pression de séléctionDommages collatéraux ? =Pression de séléction

Pas de réponse?

Après cette étude la colistine n’ai plus utilisée systématiquement

RemerciementsRemerciements

Personnels médical HAOPersonnels médical HAO

B.MeddebB.Meddeb

Z;BelhajZ;Belhaj

H.Ben AbidH.Ben Abid

R.Ben LakhalR.Ben Lakhal

L.AissaouiL.Aissaoui

R.Ben AmorR.Ben Amor

K.KacemK.Kacem

Y.AbdennebiY.Abdennebi

W.BouteraaW.Bouteraa

S.AyariS.Ayari

Y.HicheriY.Hicheri

M.AchourM.Achour

H.GhédiraH.Ghédira

R.MansouriR.Mansouri

Personnels para-médical HAOPersonnels para-médical HAO

Pr Zouari pour l’analyse statistique